Icterícia Neonatal

Pherla Cristina F. Chandelier.

Generalidades Definição de icterícia:coloração amarelada de

pele e mucosas, provocada por um aumento da fração indireta (geralmente > que 7mg/dL) ou da fração direta de bilirrubina.

Icterícia fisiológica: RN a termo - aumento progressivo da BI, com pico entre 60 e 72h de vida, seguido de um declínio rápido até o 5º dia de vida. RN pré-termo – pico entre 4º e 6º dia de vida, e duração até o 10º e 14º dia de vida.

Observamos icterícia em 60% dos RN a termo e 80% dos RN pré-termo em sua primeira semana de vida.

Metabolismo da Bilirrubina-Icterícia fisiológica

Ht aumentado; tempo de vida das hemácias diminuido

Captação, conjugação e excreção deficientes

Microbiota intestinal praticamente ausente até a 1ª sem. de vida

Atividade aumentada da enzima beta-glicuronidase, que converte a BD em BI no intestino, sendo esta ultima reabsorvida

Icterícia FisiológicaRN a termo BI no cordão umbilical encontra-se entre 1-

3mg/dl. Pico entre 2º e 4º dias com 5-6 mg/dl,

podendo chegar até 12mg/dl. Diminui para < 2 mg/dl entre 5º-7º dias

Icterícia FisiológicaRN pré-termo Pico entre 4º e 7º dias, com 5-6 mg/dl,

podendo chegar até 15mg/dl. Diminui para < 2 mg/dl entre 10º e 14º dias.

Icterícia PatológicaCritérios para inicio de investigação de hiperbilirrubinemia neonatal: Icterícia iniciada nas primeiras 24h de vida; RN a termo – bilirrubina > 12mg/dL ou zona 3

de Kramer; RN prematuro – bilirrubina > 15mg/dL Aumento de bilirrubina > 5mg/dia; Icterícia persistente além da 1ª sem. de vida

no RN a termo e além da 2ª sem. no RN pré-termo;

Icterícia com BD aumentada.

Classificação etiopatogênica das Icterícias Patológicas Distúrbios hemolíticos Sangue extravascular Policitemia Circulação entero-hepática aumentada

Diminuição da captação hepática da bilirrubina

Diminuição da conjugação da bilirrubina

Distúrbios mistos

incompatibilidade ABO, Rh; defeitos enzimáticos; galactosemia; esferocitose; hemoglobonopatias; hemólise induzida por drogasHematomas, petéquias, sangue deglutido, hemorragiasHipóxia fetal crônica; transfusão materno fetal ou

fetofetal; transfusão placentária

Atresias; estenoses; ileo meconial; sd da rolha meconial; dç de Hirschsprung; diminuição da peristalse; jejum ou baixa oferta; drogar; estenose de piloroShunt por persistência de ducto venoso; bloqueio da prot. Y por drogas

Diminuição congênita da atividade da glicuroniltransferase; inibição enzimática

infecção intra uterina (TORCHS); infecção pós-natal; prematuridade; Rn de mãe diabética, eritroblastose grave

Incompatibilidade Rh Mãe Rh negativa com filho Rh positivo, podem

desenvolver anticorpos devido a hemorragias transplacentárias. Estes anticorpos podem passar para o feto e causar destruição dos eritrócitos fetais Rh+. Com isso, há aumento do nível de eritropoetina, eritropoiese extramedular e aumento de eritroblastos e reticulócitos em sangue periférico.

Se a destruição for mais intensa do que a produção, desenvolve-se anemia.

A icterícia hemolítica é quase sempre precoce (primeiras 6h) e acentua-se rapidamente atingindo níveis indicativos de exsanguineotransfusão.

Incompatibilidade ABO Ocorre quase exclusivamente quando as mães são do

grupo sanguíneo O, e o RN, do A ou B. Há produção de anticorpos IgG anti A ou B, que invadem a circulação fetal e reagem com os eritrócitos. As hemácias perdem parte de suas membranas e assumem a forma esférica.

RN do grupo B ou A com mães do grupo A ou B, respectivamente, podem apresentar DHRN, mas a incidência é rara. E, além disso, os anticorpos são da classe IgM.

Clínica: hiperbilirrubinemia de pequena intensidade, que é evidente a partir do 2º dia de vida; ausencia de grau importante de anemia;

Diagnóstico: reticulocitose, esferocitose, anemia leve, hiperbilirrubinemia precoce, tipo sanguíneo, Rh, Coombs

Abordagem do RN ictérico Anamnese (história familiar; doenças de base;

parto; eliminação de mecônio; vomitos; nº de evacuações...);

Exame físico(hepatoesplenomegalia; hematomas; ...)

Exames básicos (grupo sanguíneo; fator Rh; Coombs indireto da mãe e direto do RN; BTF; Hb e Ht; esfregaço de sangue periférico)

Avaliação da icterícia A icterícia é clinicamente detectável a partir

dos níveis séricos de 5mg/dL de bilirrubina indireta.

Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;  Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;  Zona 4: 9 a 17 mg/dl;  Zona 5: > de 15 mg/dl.

Tratamento de da Icterícia por aumento da BI Objetivo: impedir os efeitos tóxicos da BI

sobre o SNC do RN, prevenindo contra o Kernicterus.

Tipos: fototerapia; exsanguineotransfusão; farmacos.

Fototerapia Aplicação de luz de alta intensidade e com espectro

visível na cor azul; Seu efeito encontra-se em intima relação com a

energia de luz emitida, com a distância entre a lâmpada e o RN, com a área de pele exposta e com o espectro de luz.

Função: converte a bilirrubina tóxica em um isômero facilmente excretado pela bile e pela urina.

Uso clínico: tratar hiperbilirrubinemia moderada do RN; Princípios: quanto mais alto é o nível de bilirrubina,

maior e mais rápida é a queda; quanto maior a superfície iluminada, maior é a eficácia da fototerapia; a eficácia da fototerapia depende da irradiância.

A etiologia da icterícia deve ser obrigatoriamente investigada.

Fototerapia Tipos Fototerapia convencional: 6-7 lâmpadas

fluorescentes brancas de 20W, há 50cm do paciente.

Fototerapia Tipos Fototerapia “biliblanket”: o Rn é deitado sobre

um colchão luminoso, tem eficácia prejudicada devido a pouca superfície exposta a luz. É mais utilizada como coadjuvante em fototerapia dupla.

Fototerapia Tipos Fototerapia “bilispot”:luz é emitida em forma

de foco, há 50 cm do RN. Utiliza lâmpada de halogênio-tungstênio, que emite alta irradiância

Fototerapia

Fototerapia Cuidados Proteção ocular; Hidratação; Controle de temperatura; Mudar decúbito; Controlar bilirrubina a cada 6-8h; Monitorar a bilirrubina a cada 8-12h após 24h

da suspensão da fototerapia; Interromper a foto no período em q a mãe

possa estar com o RN e retirar a proteção ocular para permitir interação;

Exsanguineotransfusão Pode ser o tratamento de escolha em pacientes

com bilirrubina do funículo muito aumentada ou quando a velocidade de elevação de bilirrubina está muito alta.

É utilizada com o intuito: diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolítica, remover a BI e corrigir a anemia.

Tratamento de escolha quando a fototerapia e o tratamento farmacológico falharam.

Na incompatibilidade Rh é indicado o uso de sangue Rh- homólogo ao do RN no grupo ABO.

Na incompatibilidade ABO é indicado hemácias do grupo O (com testes negativos para anticorpos anti-A e anti-B) com plasma homólogo ao do RN.

Exsanguineotransfusão Técnica Troca de 2 volemias do RN (volemia gira

em torno de 80-85mL/Kg). Isso substitui 90% do plasma e das células circulantes do RN, 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina plasmática.

ExsanguineotransfusãoObjetivos Baixar o mais prontamente possível os níveis

de bilirrubina; Remover o excesso de bilirrubina do espaço

extravascular; Reduzir os níveis de anticorpos circulantes

pela troca pro plasma fresco; Substituir e repor as hemácias do RN.

ExsanguineotransfusãoIndicações

Critérios para exsanguineotransfusão precoce na doença hemolítica por Rh: Sinais de hidropsia ou anemia grave; Coombs direto + no sangue do funículo; Bilirrubina do funículo > 4,5mg/dL; Hb do funículo < 11g/dL; Reticulócitos acima de 7%;

Critérios para exsanguineotransfusão tardia na dç hemolítica por Rh: Bilirrubina > 20mg/dL em RN a termo de qualquer

idade portador de doença hemolítica;

Exsanguineotransfusão Critérios para uma 2ª

exsanguineotransfusão na dç hemolítica por Rh: BI > 3mg do que a bilirrubina anterior a primeira; Persistência de grave anemia hemolítica; BI>20mg/dL em RN a termo; BI>18 em prematuro; BI>15 em RN de peso menor que 1500g; BI>10 em RN com peso menor que 1000g.