Icterícia no Período Neonatal

                                             

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO• Situação clínica mais comum 1ª semana de vidaSituação clínica mais comum 1ª semana de vida• Acomete 50% dos termos e 80% dos pré termosAcomete 50% dos termos e 80% dos pré termos• Normalmente bilirrubina não conjugadaNormalmente bilirrubina não conjugada• 25-50% com níveis acima de 7mg%25-50% com níveis acima de 7mg%• 6,1% dos bebês a termo > que 12mg% 6,1% dos bebês a termo > que 12mg% • 3% dos bebês normais pode chegar a 15mg%3% dos bebês normais pode chegar a 15mg%• Início após 24hs de vidaInício após 24hs de vida• Aumento até 3º dia de vida e declínio até 5º dia Aumento até 3º dia de vida e declínio até 5º dia • Pré termo pico entre 5º e 7º dia e declínio em 2 semanas Pré termo pico entre 5º e 7º dia e declínio em 2 semanas

Causas da icterícia Causas da icterícia fisiológicafisiológica

• Maior velocidade de produção de bilirrubinaMaior velocidade de produção de bilirrubina• Hipoperfusão hepática devido à adaptação Hipoperfusão hepática devido à adaptação

circulatória após o nascimentocirculatória após o nascimento• Captação defeituosa da bilirrubina do plasma Captação defeituosa da bilirrubina do plasma

por ligandina diminuída ou ligada à outros por ligandina diminuída ou ligada à outros ânionsânions

• Conjugação defeituosa devido diminuição da Conjugação defeituosa devido diminuição da glicoruniltransferaseglicoruniltransferase

• Altos níveis circulantes de estrógeno no feto Altos níveis circulantes de estrógeno no feto deprimem a capacidade de glicuronização do deprimem a capacidade de glicuronização do fetofeto

• Aumento da circulação enterohepática por Aumento da circulação enterohepática por grande atividade da betaglicuronidasegrande atividade da betaglicuronidase

Zonas de krammer

Zona Localização anatômica da icterícia

Nível sérico de bilirrubina indireta (média – mínima e máxima)

Zona 1 Cabeça e pescoço 5,0 – de 4,3 a 7,8 mg/dl

Zona 2 Até cicatriz umbilical 8,9 – de 5,4 a 12,2 mg/dl

Zona 3 Até joelhos e cotovelos 11,8 – de 8,1 a 16,5 mg/dl

Zona 4 Até tornozelos e punhos 15 – de 11,1 a 18,8 mg/dl

Zona 5 Plantas dos pés e palmas das mãos > 15 mg/dl

ETIOPATOGENIA

A)             AUMENTO DA PRODUÇÃO

-    Isoimunização Rh, ABO e sub grupos;-    Esferocitose hereditária;-  Deficiência enzimática do eritócito: G-6 PD; piruvato-quinase e outras;-   Hematomas;-   Policitemia;-     Drogas ( Vitamina K 3) 

EtiopatogeniaEtiopatogenia

• AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-AUMENTO DA CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICAHEPÁTICA

• -         Jejum prolongado-         Jejum prolongado• -         Sangue deglutido-         Sangue deglutido• -         Obstrução intestinal-         Obstrução intestinal• -         Íleo paralítico ( induzido por -         Íleo paralítico ( induzido por

drogas)drogas)

etiopatogenetiopatogeniaia•                                     DIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃODIMINUIÇÃO DA CONJUGAÇÃO

• -         -         Deficiência congênita da glucoronil-transferase;Deficiência congênita da glucoronil-transferase;• -         Hipotireoidismo congênito;-         Hipotireoidismo congênito;• -         Inibição enzimática;-         Inibição enzimática;• -         Drogas e hormônios ( novobiocina e -         Drogas e hormônios ( novobiocina e

pregnanediol);pregnanediol);• -         Galactosemia ( inicial );-         Galactosemia ( inicial );• -         Síndrome de Lucey-Driscol;-         Síndrome de Lucey-Driscol;• -         Leite humano;-         Leite humano;• -         RN de diabética;-         RN de diabética;• -         Prematuridade;-         Prematuridade;• -         Síndrome de Down.-         Síndrome de Down.•   

Icterícia do leite Icterícia do leite maternomaterno• Icterícia mais frequente em Icterícia mais frequente em

amamentados ao seio que os com amamentados ao seio que os com mamadeiramamadeira

• Progressão lenta da icterícia com Progressão lenta da icterícia com valores máximos ocorrendo 2 a 3 valores máximos ocorrendo 2 a 3 semanas após nascimentosemanas após nascimento

• Mais cedo nos RNs com baixa ingesta Mais cedo nos RNs com baixa ingesta calórica ou hidratação inadequadacalórica ou hidratação inadequada

• Mecanismo desconhecidoMecanismo desconhecido• Breve interrupção do aleitamento é Breve interrupção do aleitamento é

suficiente para queda dos níveis e não suficiente para queda dos níveis e não voltam a subir aos níveis anteriores voltam a subir aos níveis anteriores

Síndrome De Crigler-NajjarSíndrome De Crigler-Najjar• Atividade ausente(tipo I) ou Atividade ausente(tipo I) ou

deficiente(tipo II) da deficiente(tipo II) da glicuroniltransferase hepáticaglicuroniltransferase hepática

• Níveis de bilirrubina não conjugada Níveis de bilirrubina não conjugada entre 20 e 40mg/dlentre 20 e 40mg/dl

• Risco de kernícterus se não tratado Risco de kernícterus se não tratado agressivamenteagressivamente

• Transplante de fígado pode ser Transplante de fígado pode ser necessário no tipo I necessário no tipo I

Síndrome de Síndrome de GilbertGilbert• Níveis de bilirrubina não conjugados levemente Níveis de bilirrubina não conjugados levemente

elevados secundário à uma redução da captação elevados secundário à uma redução da captação hepática de bilirrubina.hepática de bilirrubina.

• Níveis flutuantes de bilirrubina que aumentam Níveis flutuantes de bilirrubina que aumentam acentuadamente em em resposta à estímulos acentuadamente em em resposta à estímulos como doença e jejum.como doença e jejum.

• Freqüentemente o distúrbio é tão leve que não é Freqüentemente o distúrbio é tão leve que não é diagnosticado até a puberdade ou até mais tardediagnosticado até a puberdade ou até mais tarde

• Ùnico achado físico pode ser icterícia de escleraÙnico achado físico pode ser icterícia de esclera• Nenhum tratamento é necessárioNenhum tratamento é necessário

Síndrome de Lucey-Síndrome de Lucey-DriscollDriscoll • Hiperbilirrubinemia neonatal familiar Hiperbilirrubinemia neonatal familiar

transitória,distúrbio raro transitória,distúrbio raro caracterizado pela presença de caracterizado pela presença de hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia acentuada(>60mg/dl)acentuada(>60mg/dl)

• Geralmente começa no 1ºdia de vidaGeralmente começa no 1ºdia de vida• Presença transitória de um inibidor Presença transitória de um inibidor

da glicuroniltransferaseda glicuroniltransferase• Pode ocorrer kernícterusPode ocorrer kernícterus

DIAGNÓSTICO

• Tipagem mãe e RnTipagem mãe e Rn• Coombs direto e indiretoCoombs direto e indireto• Hb / Ht /reticulócitosHb / Ht /reticulócitos• BTFBTF• EluatoEluato• G6PDG6PD• PCR,hemograma,hemocultPCR,hemograma,hemocult

ura ura

Níveis de bilirrubina indireta Níveis de bilirrubina indireta sugestivos de fototerapia segundo sugestivos de fototerapia segundo peso de nascimento e idade pós natalpeso de nascimento e idade pós natalHoras de vidaHoras de vida 24- 48hs24- 48hs mais 48hsmais 48hsPeso ao Peso ao nascernascer

bilirrubina bilirrubina indiretaindireta

> 2500 g> 2500 g 10-12 mg%10-12 mg% 12-14mg%12-14mg%2000-2499 g2000-2499 g 8-10 mg%8-10 mg% 10-12mg%10-12mg%1500-1999 g1500-1999 g 8 mg%8 mg% 10mg%10mg%1000-1499 g1000-1499 g 6 mg%6 mg% 8mg%8mg%< 1000 g< 1000 g 5mg%5mg% 6mg%6mg%

tratamentotratamento• FototerapiaFototerapia• 1956 -Irmã J Ward1956 -Irmã J Ward• 1958-1ª fototerapia1958-1ª fototerapia• Fotoisomerização e Fotoisomerização e

fotooxidação da fotooxidação da molécula de bilirrubina molécula de bilirrubina indireta transformada indireta transformada em lumirrubinaem lumirrubina

• Luz azul / 450 nmLuz azul / 450 nm• Efeitos colateraisEfeitos colaterais

                                                 

RadiômetroRadiômetro

Radiância deve ser acima de4mw/cm2Deve ser medida diáriamente

biliberçobiliberço

Bilitron (fototerapia por Bilitron (fototerapia por superLEDs)superLEDs)

Bilispot (fototerapia Bilispot (fototerapia halógena) halógena)

) EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

Os mecanismos responsáveis pela sua eficácia são:1.1) bilirrubina é removida da circulação e dos tecidos;2.2)o sangue removido do paciente está revestido de anticorpos maternos que tem possibilidade de ser hemolisado. A remoção dessas células remove a “bilirrubina potencial”;3.3)o sangue que retorna ao paciente é Rh negativo não será hemolisado e terá tempo de vida mais prolongado;4.4) durante o procedimento algum anticorpo materno é removido;5.5) outros subprodutos da hemólise, desconhecidos, podem também ser removidos;6.6) melhora do hematócrito em pacientes anêmicos;7.7)hemoglobina fetal substituída pela do adulto tem a vantagem de ter menor afinidade pelo oxigênio, aumentando a liberação da molécula ao nível dos tecidos 

exsangüíneotransfusãoexsangüíneotransfusão

Níveis de bilirrubina indireta Níveis de bilirrubina indireta sugestivos de exsangüíneotransfusão sugestivos de exsangüíneotransfusão segundo peso de nascimentosegundo peso de nascimentoPeso de nascimentoPeso de nascimento Níveis de bilirrubina Níveis de bilirrubina

indiretaindireta > 2500g> 2500g 20-22 mg%20-22 mg% 2000-2499 g2000-2499 g 18-20 mg%18-20 mg% 1500-1999 g1500-1999 g 16-18 mg%16-18 mg% 1200-1499 g1200-1499 g 14-15 mg%14-15 mg% 1000-1199 g1000-1199 g 12-13 mg% 12-13 mg% < 1000 g< 1000 g 10 mg%10 mg%

- Exsanguineotransfusão -- Exsanguineotransfusão -• Toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios Toxicidade da bilirrubina às células dos gânglios

da base e diversos núcleos do tronco cerebral da base e diversos núcleos do tronco cerebral – Gânglia BasalGânglia Basal– Núcleos TalâmicosNúcleos Talâmicos– Córtex Hipocampal Córtex Hipocampal

• Fatores que predispõem:Fatores que predispõem:– HipoglicemiaHipoglicemia - Acidose - Acidose – HipotermiaHipotermia - Hipoxia- Hipoxia– Infecção BacterianaInfecção Bacteriana - Hipoalbuminemia- Hipoalbuminemia– Drogas: Benzoatos, ceftriaxona, sulfixazol, ibuprofeno Drogas: Benzoatos, ceftriaxona, sulfixazol, ibuprofeno – (competição da alb/bil)(competição da alb/bil)

Áreas de maior uso de O2

- Exsanguineotransfusão -- Exsanguineotransfusão -•

Margotto, www.medico.org.br

Toxicidade bilirrubínicaToxicidade bilirrubínicacaracterísticas clínicascaracterísticas clínicas• 1ºs dias – 1ºs dias –

letárgico,hipotônico,sugando poucoletárgico,hipotônico,sugando pouco• 1ª semana-hipertonia(opistótono e 1ª semana-hipertonia(opistótono e

febre),choro agudo,arqueamento febre),choro agudo,arqueamento • Depois 1ª semana-hipertonia cede e Depois 1ª semana-hipertonia cede e

passa ter hipotoniapassa ter hipotonia• Hipertonia persistenteHipertonia persistente

Conseqüências Conseqüências • Demora do DNPMDemora do DNPM• Alterações neurológicas crônicasAlterações neurológicas crônicas• Distúrbios extrapiramidaisDistúrbios extrapiramidais• Anomalias auditivas e do olharAnomalias auditivas e do olhar• Displasias dentáriasDisplasias dentárias• Retardo mentalRetardo mental

Muito Obrigado pela Atenção Muito Obrigado pela Atenção Os Recém-Nascidos Agradecem !!!Os Recém-Nascidos Agradecem !!!