Icterícia Neonatal

O que é icterícia?

a) Cor amarelada nos olhos.b) Cor igual a “coca cola” na urina.c) Cor esbranquiçada das fezes.d) Cor amarelada em pele e mucosa

Qual a causa da icterícia?

a) Hipercarotenemiab) Hiperbilirrubinemiac) Coranted) Erro alimentar

Tipos de bilirrubina

Livre (bilirrubina indireta)

Conjugada– Albumina (bilirrubina indireta)– Ácido glicurônico (bilirrubina direta)

Icterícia fisiológica

Ao nascer , o nível sérico de bilirrubina do RN é igual ao do materno , no 3º dia atinge níveis próximos a 7,5 mg % e cai gradualmente para menos de 1,5 mg % no 10º dia de vida.

Concentração sérica da bilirrubina no RN termo

Nível máximo de hiperbilirrubinemia no RN termo

Fatores que levam à icterícia:

1. Policitemia na vida intra-uterina.2. Menor vida média da hemoglobina fetal 3. Menor concentração de proteínas intra-celular

hepática.4. Circulação entero-hepática da bilirrubina.

Risco da hiperbilirrubinemia

Impregnação do sistema nervoso central pela bilirrubina livre, provocando o quadro neurológico grave denominado de Kernicterus

Sequelas de Kernicterus– Convulsão– Retardo mental– Paralisia cerebral– Surdez

Evolução Sintomatologia

Fatores epidemiológicos riscoEtnia asiáticaIdade materna > 25 anosMãe diabéticaPrematuridadeSexoToco traumatismoSeio maternoExcesso de perda de pesoInternação hospitalar prolongada

Doenças hemolíticasIncompatibilidade sanguínea:

ABO Rh .

Defeitos enzimáticos deficiência de G6PD

Esferocitose hereditária

Destruição de sangue extravascularPetéquiasHematomasHemorragia pulmonarHemorragia intra-cranianaSangue deglutido

Destruição em situação de Policitemia

Hipoxia fetal crônicaTransfusão materno-fetal ou feto-fetalTransfusão placentária (asfixia perinatal)

Obstrução mecânica

Atresia e estenose intestinalDoença de HirschsprungÏleo meconialSíndrome do tampão meconial

Redução da peristalse

Jejum prolongadoDrogas (sedação, atropina)Estenose pilórica

Avaliação zonas de Kramer

Icterícia patológicaIcterícia detectável antes de 24 horas de vidaBT superior 4 mg/dl cordão umbilicalAumento de BI ≥ 0,5 mg/hora entre 4-8hAumento de nível sérico BT superior a 5mg%/diaNível sérico de BD superior a 2mg%Nível sérico de BT superior a 15mg%Persistência da icterícia superior a 10 dias no RN termo e

21 dias noRN prematuro

Fatores risco impregnação cerebralHipotermiaAcidoseHipoxemiaHipercapniaSepseMeningite Jejum prolongadoHemorragia intracranianaHiperosmolaridade (bicarbonato Na e glicose)

DiagnósticoClínicoLaboratorial

– Materno• Tipo sanguineo, fator Rh, coombs indireto• Uso de drogas

– Recém-nascido• Tipo sanguineo, fator Rh, coombs direto• Hematócrito• Bilirrubinas total e frações• Reticulócitos

• Caso clínico• DN: 11/11/2010 e DI: 14/11/2010• Problema: Icterícia• Historia materna: A Rh neg, 2° gesta; cerclagem 17

semanas gestação; cardiotoco N; leucorréia.• Historia RN: Cesáreo Peso 4010/53/36. Apgar 7/9

reanimado VPP sala parto. Alta com 36h vida com leve icterícia com a orientação banho de sol. RN O + CD -, peso 3275 (-18%). Seio materno. Ictérico 3+/4+. Leuco: 12800(0/3/6/37/52/6) PCR -, BT=16,4 I=11.8 D=4.6. TGO=56 TGP=25. Ht=60 Hgb=19

FototerapiaHora de vida Nível de Bilirrubina

RN < 35 semanasmg/dl

RN > 35 semanasmg/dl

Até 24 horas 4 5

25-48 horas 6 10

49-72 horas 8 12

Superior 72 horas 10 15

Exosanguíneo transfusão

Hora de vida Nível de Bilirrubina

RN < 35 semanasmg/dl

RN > 35 semanasmg/dl

Até 24 horas 8-10 1825-48 horas 10-15 2049-72 horas 15-17 20Superior 72 horas 17-20 20

Tratamento• A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica

mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal

• Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis.

• A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele (até 2 mm) será afetada diretamente pela luz

Tipos Fototerapia

ConvencionalBilispotBiliblanketAlta intensidade

Eficácia Fototerapia

Superficie exposta a luzDistancia entre a fonte luminosa e o pacienteDose irradiânciaTipo de luz

– Branca– Azul– Verde– Alta irradiância

Recomendações para crianças em fototerapia

Temperatura a cada 4 h. Pesar a cada 12h (observar perda de peso secundária a

evaporação ou diarréia, principalmente em pré- termos). Estabelecer hidratação adequada. Proteger olhos e gônadas da fonte de luz. Mudar decúbito a cada 6 h . Medir níveis séricos de bilirrubina a cada 6 a 8 horas (primeira

dosagem pelo laboratório central e bilitron, as seguintes pelo bilitron somente)

No dia seguinte a interrupção da fototerapia, dosar novamente bilirrubinas para detectar novo aumento (rebote)

Distância da luz: 30 cm , comprimento da onda: 440 mm (azul) e 50 cm no Bilispot

Fatores que aumentam o risco de hiperbilirrubinemia

Asfixia perinatalDesconforto respiratório Acidose metabólica (PH 7, 25)Hipotermia (inferior à 35º C)Proteínas plasmáticas menor 5g Peso nascimento menor 1,5 KgSinais de deterioração clínico ou neurológico

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA Revisão da história materna e infantil (medicação, alimentação, evacuações ...) Hemograma (hematócriticos seriados) Tipagem sanguínea (ABO, RH) Coombs direto (RN) e coombs indireto (mãe) Contagem de reticulócitos Esfregaço de sangue periférico Dosagem de bilirrubinas (BT, BD, BI) Investigação adicional quando se trata do aumento da fração direta da bilirrubina.

Investigação para infecções congênitas Icterícia prolongada - dosar T 4. Urinanálise: substâncias redutoras Proteínas séricas (eletroforese de proteínas) Transaminases séricas Antígenos associados a hepatite Dosagem de anti-tripsina Biópsia hepática

Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos 35 semanas

gestacionais.• Grandes fatores de risco

– Bilirrubina total na zona de risco elevado na pré-alta– Icterícia nas primeira 24h de vida.– Incompatibilidade sanguínea de coombs direto positivo– Prévio conhecimento de deficiência de G6PD.– Idade gestacional 36-36 semanas.– Realização de fototerapia em irmão anterior.– Cefalohematoma ou grandes equimoses.– Seio materno exclusivo com grande perda ponderal– Raça do leste da Ásia.

Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos 35 semanas

gestacionais.• Pequenos fatores de risco

– Bilirrubina total na zona de risco intermediário na pré-alta– Idade gestacional 37-38 semanas.– Icterícia observada após alta hospitalar.– Recém-nascid0s macrossomicos filhos de mães diabéticas– Irmãos anteriores com icterícia– Idade gestacional materna inferior 25 semanas– Sexo masculino.

Fatores de risco para o Hiperbilirrubinemia Severa em recém-nascidos 35 semanas

gestacionais.• Reduzidos fatores de risco

– Bilirrubina total na zona de risco baixo na pré-alta– Idade gestacional > 41 semanas.– Formula exclusivo.– Raça negra.– Alta hospitalar após 72h de vida.

Efeitos colaterais

BronzeamentoDiarréiaIntolerância a lactoseHemóliseQueimaduras cutâneasDesidrataçãoErupções cutâneas

Exosanguíneo transfusão Manter o RN em jejum num período de 3-6 h Aspirar o conteúdo gástrico dos RNs com gavage Cateterismo umbilical, deve ser feito em ambiente asséptico, a posição do

cateter deverá ser avaliada pelo RX (deverá estar em T 10 , evitando tronco celíaco).

Monitorizar: temperatura, FC, FR e PA durante o procedimento. Sangue deve ser aquecido (27- 37º C). Sangue fresco (com menos de 24 h, máximo de 4 dias). Incompatibilidade RH: células ABO compatíveis e RH negativos. Incompatibilidade ABO: hemácias O, Rh específicos. Volume a ser trocado corresponde a 2 vezes a volemia do RN=80ml x peso. O sangue é trocado em pequenos volumes 10 a 20ml dependendo da tolerância

individual e nunca ultrapassando 10% da volemia do RN (ex: RN com 1,5Kg - volume máximo de cada troca: 12ml).

Exosanguíneo transfusão Terminada a exosanguíneo transfusão avaliar: hemotócrito,

bilirrubina, glicemia , calcemia. O cateter umbilical deve ser removido logo que possível . Fototerapia deve ser instituída após exosanguíneo transfusão . A alimentação e/ou hidratação deve se seguir a exosanguíneo

transfusão, e o tipo de procedimento dependerá das condições do RN .

Aguardar rebote pós exosanguíneo transfusão . Iniciar antibioticoterapia? (ampicilina + aminoglicosídeo)

ComplicaçõesEmbolia e trombose;Arritmias, sobrecarga hidríca, parada cardíaca Hipercalemia, hipernatremia , hipocalcemia;Hiper ou hipoglicemia;AcidoseTrombocitopenia (sangue heparinizado)Perfuração de vasosEnterocoliteHipotermia Hemorragia intraventricular Infecção bacteriana