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5/13/2018 ICC - slidepdf.com

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TRATAMENTO DATRATAMENTO DA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACACRÔNICACRÔNICA

TRATAMENTO DATRATAMENTO DA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACAINSUFICIÊNCIA CARDÍACACRÔNICACRÔNICA

Murilo Guérios BittencourtMurilo Guérios Bittencourt

20102010

Murilo Guérios BittencourtMurilo Guérios Bittencourt

20102010



ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO

ESTÁGIOS DA IC DESCRIÇÃO FATORES ETIOLÓGICOS(EXEMPLOS)

A(Paciente de alto risco)

Pacientes com alto risco de desenvolver IC pelapresença de fatores de risco.

Estes pacientes não apresentam nenhumaalteração funcional ou estrutural do pericárdio,miocárdio ou de valvas cardíacas e nuncaapresentaram sinais ou sintomas de IC

Hipertensão arterial, coronariopatia,diabetes, abuso de álcool

B(Disfunção ventricular

assintomática)

C(IC sintomática)

Pacientes que já desenvolveram cardiopatiaestrutural sabidamente associada à IC, mas quenunca exibiram sinais ou sintomas de IC.

Pacientes com sintomas prévios ou presentesde IC associados com cardiopatia estruturalsubjacente

Hipertrofia ventricular esquerda;dilatação ventricular esquerda ouhipocontratilidade; valvulopatia ou IAM

Dispnéia ou fadiga por disfunçãoventricular esquerda sistólica;pacientes assintomáticos sobtratamento para prevenção de IC

D(IC Refratária)

Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas

acentuados de IC em repouso, apesar da terapiaclínica máxima, e que requerem intervençõesespecializadas

Pacientes hospitalizados por IC ou que

não podem receber alta; pacienteshospitalizados esperando transplante;pacientes em casa sob tratamento desuporte IV ou sob circulação assistida.



Intervenções que Modificam aIntervenções que Modificam a

Evolução da Insuficiência CardíacaEvolução da Insuficiência Cardíaca

Intervenções que Modificam aIntervenções que Modificam a

Evolução da Insuficiência CardíacaEvolução da Insuficiência CardíacaFatores de riscoFatores de riscoFatores de riscoFatores de risco

Lesão MiocárdicaLesão MiocárdicaLesão MiocárdicaLesão Miocárdica

Disfunção do VEDisfunção do VEDisfunção do VEDisfunção do VE

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

ÓbitoÓbitoÓbitoÓbito

Agentes hipolipemiantesAgentes hipolipemiantesAntiAnti--hipertensivoshipertensivosAgentes hipolipemiantesAgentes hipolipemiantesAntiAnti--hipertensivoshipertensivos

AngioplastiaAngioplastiaTrombolíticosTrombolíticosMedicamentos antiplaquetáriosMedicamentos antiplaquetários

AngioplastiaAngioplastiaTrombolíticosTrombolíticosMedicamentos antiplaquetáriosMedicamentos antiplaquetários

BetabloqueadoresBetabloqueadoresInibidores da ECAInibidores da ECABetabloqueadoresBetabloqueadoresInibidores da ECAInibidores da ECA

BetabloqueadoresBetabloqueadoresInibidores da ECAInibidores da ECAAntagonistas da AldosteronaAntagonistas da AldosteronaRessincronizaçãoRessincronização

BetabloqueadoresBetabloqueadoresInibidores da ECAInibidores da ECAAntagonistas da AldosteronaAntagonistas da AldosteronaRessincronizaçãoRessincronização

Fase agudaFase agudado IAMdo IAMFase agudaFase agudado IAMdo IAM



Tratamento dos PacientesTratamento dos PacientesEstágio AEstágio ATratamento dos PacientesTratamento dos PacientesEstágio AEstágio A

PREVENIR O REMODELAMENTO Controlar H.A.

O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50% Especial atenção aos pacientes diabéticos

Corrigir os demais fatores de risco Abolição do fumo Controle do diabetes Correção de dislipidemais Manutenção do peso ideal (IMC<25)

PREVENIR O REMODELAMENTO Controlar H.A.

O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50% Especial atenção aos pacientes diabéticos

Corrigir os demais fatores de risco Abolição do fumo Controle do diabetes Correção de dislipidemais Manutenção do peso ideal (IMC<25)



Tratamento dos PacientesTratamento dos PacientesEstágios B,C e DEstágios B,C e D

Tratamento dos PacientesTratamento dos PacientesEstágios B,C e DEstágios B,C e D

Determinar a etiologiaAfastar sempre isquemia (DAC)

Corrigir a causaNem sempre é possível

Determinar a etiologiaAfastar sempre isquemia (DAC)

Corrigir a causaNem sempre é possível



Avaliação Inicial dos PacientesAvaliação Inicial dos Pacientescom Insuficiência Cardíacacom Insuficiência Cardíaca

Usar a classificação da NYH Determinar a presença de retenção

hídrica Identificar hipotensão postural Determinar a fração de ejeção de VE

(Ecocardiograma)



Classificação Funcional daClassificação Funcional da

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca

Classificação Funcional daClassificação Funcional da

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCLASSE ICLASSE ICLASSE ICLASSE I Assintomático em atividades habituais.Assintomático em atividades habituais.Assintomático em atividades habituais.Assintomático em atividades habituais.

CLASSE IICLASSE IICLASSE IICLASSE II Assintomático em repouso. SintomasAssintomático em repouso. SintomasAssintomático em repouso. SintomasAssintomático em repouso. Sintomasnas atividades habituais.nas atividades habituais.nas atividades habituais.nas atividades habituais.

CLASSE IIICLASSE IIICLASSE IIICLASSE III Assintomático em repouso.Assintomático em repouso.Assintomático em repouso.Assintomático em repouso.Sintomas nas atividades menores queSintomas nas atividades menores queSintomas nas atividades menores queSintomas nas atividades menores que

as habituais.as habituais.as habituais.as habituais.CLASSE IVCLASSE IVCLASSE IVCLASSE IV Sintomas em repouso exacerbadosSintomas em repouso exacerbadosSintomas em repouso exacerbadosSintomas em repouso exacerbados

pelas menores atividades.pelas menores atividades.pelas menores atividades.pelas menores atividades.



Tratamento da ICTratamento da ICTratamento da ICTratamento da IC Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes Falta de aderência do paciente

Dieta Medicamentos

H.A. não controlada Administração de medicamentos

Antiinflamatórios não hormonais

Arritmias cardíacas FA

Infecção Pulmonar ?

I.A.M. Hipertireoidismo Endocardite infecciosa Gestação

Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes Falta de aderência do paciente

Dieta Medicamentos

H.A. não controlada Administração de medicamentos

Antiinflamatórios não hormonais

Arritmias cardíacas FA

Infecção Pulmonar ?

I.A.M. Hipertireoidismo Endocardite infecciosa Gestação



Objetivos do Tratamento da ICObjetivos do Tratamento da IC

Cardíaca Sistólica SintomáticaCardíaca Sistólica Sintomática

Objetivos do Tratamento da ICObjetivos do Tratamento da IC

Cardíaca Sistólica SintomáticaCardíaca Sistólica Sintomática

Controlar a retenção hídrica Controlar a ativação neuro-hormonal

Para q a morbidade e mortalidade Controlar os sintomas

Para melhorar a qualidade de vida

Controlar a retenção hídrica Controlar a ativação neuro-hormonal

Para q a morbidade e mortalidade Controlar os sintomas

Para melhorar a qualidade de vida



Tratamento dos PacientesTratamento dos Pacientes

Estágios B, C ou DEstágios B, C ou D

Tratamento dos PacientesTratamento dos Pacientes

Estágios B, C ou DEstágios B, C ou D Medidas gerais

Correção dos fatores de risco Moderação no uso de álcool Manutenção do peso ideal (IMC<25) Evitar antiinflamatórios

Fazem retenção de sódio

Exercícios regulares Não limitar a atividade física Fazer exercícios moderados para prevenir o

descondicionamento físico

Controlar a retenção de sódio e água Restrição moderada de sal (e3 g./dia )

Não adicionar sal aos alimentos Evitar comidas salgadas

Controlar o peso diariamente

Medidas gerais Correção dos fatores de risco Moderação no uso de álcool Manutenção do peso ideal (IMC<25) Evitar antiinflamatórios

Fazem retenção de sódio

Exercícios regulares Não limitar a atividade física Fazer exercícios moderados para prevenir o

descondicionamento físico

Controlar a retenção de sódio e água Restrição moderada de sal (e3 g./dia )

Não adicionar sal aos alimentos Evitar comidas salgadas

Controlar o peso diariamente



3 g. de sal

(NaCl)50mEq Na

1,2 g.

de Sódio



Restrição de Sódio e ÁguaRestrição de Sódio e ÁguaRestrição de Sódio e ÁguaRestrição de Sódio e Água Não adicionar sal aos alimentos Evitar

Alimentos industrializados e conservas Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...) Condimentos como Ketchup, Shoyo

Picles, azeitonas Aditivos (glutamato monosódico)

Restaurantes Escolher o tipo Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo,

brodo etc...

Substitutos do sal Contém Cloreto de Potássio

Restrição de água Somente em casos graves

1 a 1,5 l/dia

Não adicionar sal aos alimentos Evitar

Alimentos industrializados e conservas Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...) Condimentos como Ketchup, Shoyo

Picles, azeitonas Aditivos (glutamato monosódico)

Restaurantes Escolher o tipo Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo,

brodo etc...

Substitutos do sal Contém Cloreto de Potássio

Restrição de água Somente em casos graves

1 a 1,5 l/dia



Alimento Sódio (mg)

Caldo de carne em cubos 16.982

Ketchup 1.186

Extrato de tomate 640

Molho de soja 6.670

Molho de tomate 326

Molho de mostarda 1.252

Quantidade de Sódio nos TemperosQuantidade de Sódio nos Temperos(100g.)(100g.)

Quantidade de Sódio nos TemperosQuantidade de Sódio nos Temperos(100g.)(100g.)



Alimento Sódio (mg)

Aspargo em conserva 390

Atum em azeite 100

Azeitona verde 2.400

Champignon em conserva 425

Ervilha em conserva 425

Milho verde em conserva 323Purê de tomate 280

Quantidade de Sódio nos EnlatadosQuantidade de Sódio nos Enlatados(100g.)(100g.)

Quantidade de Sódio nos EnlatadosQuantidade de Sódio nos Enlatados(100g.)(100g.)



Tratamento da ICTratamento da ICMedidas geraisMedidas gerais

Tratamento da ICTratamento da ICMedidas geraisMedidas gerais

Medidas recomendadas em pacientes selecionados Controle da frequência ventricular em FA. Anticoagulação

Fibrilação atrial Episódio embólico prévio Pacientes de alto risco

Revascularização coronária Pacientes com angina Pacientes com miocardio hibernante

Miocárdio isquêmico, porém, viável

Recomendações gerais Vacinas

Gripe e Pneumonia

Vigilância cuidadosa e frequente

Medidas recomendadas em pacientes selecionados Controle da frequência ventricular em FA. Anticoagulação

Fibrilação atrial Episódio embólico prévio Pacientes de alto risco

Revascularização coronária Pacientes com angina Pacientes com miocardio hibernante

Miocárdio isquêmico, porém, viável

Recomendações gerais Vacinas

Gripe e Pneumonia

Vigilância cuidadosa e frequente



Mecanismos responsáveisMecanismos responsáveis

pela ICpela IC

Mecanismos responsáveisMecanismos responsáveis

pela ICpela IC

ATIVAÇÃO NEURO-HORMONALATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL

RETENÇÃO DE SÓDIORETENÇÃO DE SÓDIORETENÇÃO DE SÓDIORETENÇÃO DE SÓDIO

VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOPERIFÉRICAPERIFÉRICA

VASOCONSTRICÇÃOVASOCONSTRICÇÃOPERIFÉRICAPERIFÉRICA

FALHA DEFALHA DEBOMBABOMBA

FALHA DEFALHA DEBOMBABOMBA

Disfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomáticaDisfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomática

IC Classe funcionalIC Classe funcional

II II III IVII III IV



HipoperfusãoHipoperfusãosistêmicasistêmica




Estratégia terapêutica naEstratégia terapêutica na

ICIC


ICICDisfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomáticaDisfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomática







INIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECA

BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES

ANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONA

DIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOS

DIGITALDIGITALDIGITALDIGITAL

RESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃO

SUPORTE HEMODINÂMICOSUPORTE HEMODINÂMICOE MECÂNICOE MECÂNICOSUPORTE HEMODINÂMICOSUPORTE HEMODINÂMICOE MECÂNICOE MECÂNICO



Tratamento da ICTratamento da ICMedicamentos que antagonizamMedicamentos que antagonizam

os mecanismos neuroos mecanismos neuro--hormonaishormonais

Tratamento da ICTratamento da ICMedicamentos que antagonizamMedicamentos que antagonizam

os mecanismos neuroos mecanismos neuro--hormonaishormonais

Inibidores da enzima de conversão daangiotensina (Inibidores da ECA) Bloqueadores do receptor da angiotensina II

(BRA)

Antagonistas da aldosterona Espironolactona Eplerenona

Betabloqueadores

Inibidores da enzima de conversão daangiotensina (Inibidores da ECA) Bloqueadores do receptor da angiotensina II

(BRA)

Antagonistas da aldosterona Espironolactona Eplerenona

Betabloqueadores



Tratamento da ICTratamento da ICInibidores da ECAInibidores da ECA


Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

O grau de ativação está relacionado ao prognóstico Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina

II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos ecélulas endoteliais, levando ao remodelamentoventricular adverso

Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*

Na IC há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona

O grau de ativação está relacionado ao prognóstico Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina

II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos ecélulas endoteliais, levando ao remodelamentoventricular adverso

Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*

* Yusuf GR: JAMA.* Yusuf GR: JAMA. 19951995;;273273::14501450--66* Yusuf GR: JAMA.* Yusuf GR: JAMA. 19951995;;273273::14501450--66



Ação dos Inibidores da ECAAção dos Inibidores da ECAAção dos Inibidores da ECAAção dos Inibidores da ECA

Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for ClinicalUse, 2o edição, Wiley-Liss/Authors¶Publishing House, New York.Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for ClinicalUse, 2o edição, Wiley-Liss/Authors¶Publishing House, New York.

SISTEMA DA BRADICININASISTEMA DA BRADICININA SISTEMA DA ANGIOTENSINASISTEMA DA ANGIOTENSINA

Fator XIIFator XIIAtivadoAtivado

CininogênioCininogênio

PréPré--calicreínacalicreína calicreínacalicreína ----

EndotélioEndotélio

ProsraglandinasProsraglandinasÓxidoÓxido nítriconítrico

VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃO

PéptidePéptideinativoinativo

ReninaRenina

Angiotensina IAngiotensina I(decapéptide)(decapéptide)BradicininaBradicinina

EnzimaEnzimaconversoraconversora

PotencializaçãoPotencializaçãoda atividadeda atividade

simpáticasimpática

AngiotensinogênioAngiotensinogênio((22--globulina, deglobulina, de origemorigem hepáticahepática))

Aumento daAumento daliberação deliberação dealdosteronaaldosterona++

Angiotensina IIAngiotensina II

++

++++

++



Vantagens dos IECAVantagens dos IECAVantagens dos IECAVantagens dos IECA

Inibem o remodelamento pós-IAM Modificam a progressão da ICC crônica

o sobrevida q hospitalizações Melhoram a qualidade de vida

Em contraste com outros vasodilatadores nãoproduzem ativação neuro-hormonal ou

taquicardia reflexa Não ocorre tolerância aos seus efeitos

Inibem o remodelamento pós-IAM Modificam a progressão da ICC crônica

o sobrevida q hospitalizações Melhoram a qualidade de vida

Em contraste com outros vasodilatadores nãoproduzem ativação neuro-hormonal ou

taquicardia reflexa Não ocorre tolerância aos seus efeitos





Medicamentos de primeira linha, consideradosobrigatórios (exceto contra-inidicações) para ospacientes com IC sistólica

Geralmente associados aos diuréticos Recomendados também para pacientes com disfunção

ventricular, sem sintomas de IC

Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente Objetivo (dose dos grandes estudos)

Captopril 50 mg 3 x dia Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia

Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC

Medicamentos de primeira linha, consideradosobrigatórios (exceto contra-inidicações) para ospacientes com IC sistólica

Geralmente associados aos diuréticos Recomendados também para pacientes com disfunção

ventricular, sem sintomas de IC

Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente Objetivo (dose dos grandes estudos)

Captopril 50 mg 3 x dia Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia

Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar na IC



I ECA NOMECOMERCIAL

APRESENTAÇÃO DOSE MÁXIMA

Captopril Capoten 12,5; 25; 50mg. 50MG 3XDIA

Enalapril Renitec 5; 10; 20mg 20MG 2XDIA

Lisinopril Zestril ,Prinivil 5; 10 e 20 mg 35MG 1XDIA

Ramipril Triatec, Naprix 2,5; 5 e 10 mg 5MG 2X DIA

Quinapril Accupril 10 e 20mg 40MG 2X DIA

Fosinopril Monopril 10 e 20mg. 20MG 1 X DIA

Trandolapril Gopten 0,5 e 2mg. 2MG 1 X DIA

Benazepril Lotensin 5 e 10 mg. 10MG/DIA

Perindopril Coversyl 4mg. 8MG/DIA

Inibidores da ECAInibidores da ECAInibidores da ECAInibidores da ECA





Hipotensão arterial pode ocorrer no início dotratamento, mas geralmente não impede suamanutenção

A melhora dos sintomas pode demorar semanas oumêses

Reduzem o risco de progressão da doença mesmose os sintomas não melhorarem com o tratamento

Podem fazer hiperpotassemia

Podem causa angioedema

Tosse seca em 10 a 20%

Hipotensão arterial pode ocorrer no início dotratamento, mas geralmente não impede suamanutenção

A melhora dos sintomas pode demorar semanas oumêses

Reduzem o risco de progressão da doença mesmose os sintomas não melhorarem com o tratamento

Podem fazer hiperpotassemia

Podem causa angioedema

Tosse seca em 10 a 20%



Bloqueio do sistemaBloqueio do sistema

reninarenina--angiotensinaangiotensina--aldosteronaaldosterona

Bloqueio do sistemaBloqueio do sistema

reninarenina--angiotensinaangiotensina--aldosteronaaldosteronaANGIOTENSINOGÊNIOANGIOTENSINOGÊNIO(fígado)(fígado)

ANGIOTENSINA IANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA IIANGIOTENSINA II

QUIMASEQUIMASEINIBIDOR DAINIBIDOR DA

RENINARENINA

INIBIDOR DAINIBIDOR DA

RENINARENINA

BRADICININABRADICININABRADICININABRADICININA

INIBIDOR DA ECAINIBIDOR DA ECAINIBIDOR DA ECAINIBIDOR DA ECA

PEPTÍDEOSPEPTÍDEOSPEPTÍDEOSPEPTÍDEOS

BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1

AT2AT2AT2AT2ATAT11ATAT11

VASOCONTRICÇÃOVASOCONTRICÇÃOVASOCONTRICÇÃOVASOCONTRICÇÃO AÇÃOAÇÃOPROLIFERATIVAPROLIFERATIVAAÇÃOAÇÃOPROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

VASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃOVASODILATAÇÃOAÇÃOAÇÃO

ANTIANTI--PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

AÇÃOAÇÃO

ANTIANTI--PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA



Tratamento da ICTratamento da IC

Bloqueadores dos receptoresBloqueadores dos receptoresda angiotensina II (BRA)da angiotensina II (BRA)


Bloqueadores dos receptoresBloqueadores dos receptoresda angiotensina II (BRA)da angiotensina II (BRA)

Não há evidência que sejam melhores que os

inibidores da ECA. Apresentam a mesma incidência de:

hipotensão insuficiência renal hiperpotassemia

Alternativa para os inibidores da ECA quandoocorrer: tosse intratável angioedema

Não há evidência que sejam melhores que os

inibidores da ECA. Apresentam a mesma incidência de:

hipotensão insuficiência renal hiperpotassemia

Alternativa para os inibidores da ECA quandoocorrer: tosse intratável angioedema



FÁRMACO NOMECOMERCIAL

APRESENTAÇÃO DOSE ALVO

Losartan Cozaar; Aradois 12,5 ; 50 e 100 MG 50 a 100 MG/DIA

Valsartan Diovan; Tareg 80 ; 160 MG 80 a 160 MG/DIAIrbersatan Aprovel; Ávapro 8 ; 16 MG 150 A 300 MG/DIA

Candesartan Atacand; Blopress 8 ; 16 MG 80 A 16 MG/DIA

Telmisartan Micardis; Pritor 40 ; 80 MG 20 a 160 MG/DIA

Olmesartan Benicar;Olmetec 20; 40 MG 20 a 40 MG/DIA

Eprosartan 600 a 800 MG/DIA

Bloqueadores dos Receptores daBloqueadores dos Receptores da


Bloqueadores dos Receptores daBloqueadores dos Receptores da




Tratamento da ICTratamento da ICFF bloqueadoresbloqueadores


A ativação do sistema nervoso simpático Inicialmente é um mecanismo de compensação

cardíaco A ativação cronicamente é deletéria

o o consumo de oxigênio pelo miocárdio o a pré e pós-carga o a retenção renal de sódio As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas

estimulando a necrose e apoptose dos miócitos

Em pacientes com IC os F bloqueadores induzemremodelamento reverso

q os volumes sistólico e diastólico o a fração de ejeção

A ativação do sistema nervoso simpático Inicialmente é um mecanismo de compensação

cardíaco A ativação cronicamente é deletéria

o o consumo de oxigênio pelo miocárdio o a pré e pós-carga o a retenção renal de sódio As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas

estimulando a necrose e apoptose dos miócitos

Em pacientes com IC os F bloqueadores induzemremodelamento reverso

q os volumes sistólico e diastólico o a fração de ejeção





Indicados para todos os pacientes com IC devida adisfunção sistólica de VE

Geralmente são associados aos diuréticos einibidores da ECA

Lembrar: Os efeitos colaterais iniciais geralmente

desaparecem com o tempo A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses Mesmo sem a melhora dos sintomas osF bloqueadores diminuem o risco de progressão da

doença Emprego cuidadoso em:

Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI

Indicados para todos os pacientes com IC devida adisfunção sistólica de VE

Geralmente são associados aos diuréticos einibidores da ECA

Lembrar: Os efeitos colaterais iniciais geralmente

desaparecem com o tempo A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses Mesmo sem a melhora dos sintomas osF bloqueadores diminuem o risco de progressão da

doença Emprego cuidadoso em:

Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI




FF bloqueadoresbloqueadores


FF bloqueadoresbloqueadores Carvedilol Bloqueador F não seletivo e bloqueador E1

Dose inicial 3,125mg 2 x dia Dose ideal 25mg 2 x dia

Cardilol (L. Libbs) Coreg (L. Roche) Divelol (L. Baldacci)

Metroprolol Bloqueador F seletivo

Dose inicial 12,5 ± 25 / dia Dose ideal 200mg / dia

Tartarato de Metroprolol ± Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.1 compr 2x ao dia

Succinato de Metroprolol ± Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d(compr de 25, 50 e 100mg.)

Carvedilol Bloqueador F não seletivo e bloqueador E1

Dose inicial 3,125mg 2 x dia Dose ideal 25mg 2 x dia

Cardilol (L. Libbs) Coreg (L. Roche) Divelol (L. Baldacci)

Metroprolol Bloqueador F seletivo

Dose inicial 12,5 ± 25 / dia Dose ideal 200mg / dia

Tartarato de Metroprolol ± Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.1 compr 2x ao dia

Succinato de Metroprolol ± Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d(compr de 25, 50 e 100mg.)



Tratamento da ICTratamento da ICDiuréticosDiuréticos


Indicados para todos os pacientes com IC e retençãohídrica. Geralmente devem ser associados cominibidores da ECA e F bloqueadores

Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retençãohidrica. Vigiar

Hipotensão arterial Insuficiência renal (o Creatinina)

O controle diário do peso é o melhor método deajuste da dose

Indicados para todos os pacientes com IC e retençãohídrica. Geralmente devem ser associados cominibidores da ECA e F bloqueadores

Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retençãohidrica. Vigiar

Hipotensão arterial Insuficiência renal (o Creatinina)

O controle diário do peso é o melhor método deajuste da dose



Efeitos dos DiuréticosEfeitos dos DiuréticosEfeitos dos DiuréticosEfeitos dos Diuréticos

Diminuem o volume e a pré-carga Melhoram os sintomas de congestão

Não tem ação direta no DC, porém, aredução excessiva da pré-carga podediminuir o DC

Não melhoram a sobrevida Exceção Espironolactona

Diminuem o volume e a pré-carga Melhoram os sintomas de congestão

Não tem ação direta no DC, porém, aredução excessiva da pré-carga podediminuir o DC

Não melhoram a sobrevida Exceção Espironolactona



CortexCortex

MedulaMedula

TiazidasInibem a troca ativa de Cl-Na

no segmento proximal do túbulocontornado distal

TiazidasInibem a troca ativa de Cl-Na

no segmento proximal do túbulocontornado distal

Poupadores de KInibem a reabsorção de Na nos

túbulos contornados distaise coletores

Poupadores de KInibem a reabsorção de Na nos

túbulos contornados distaise coletores

Diuréticos de AlçaInibem a troca de Cl-Na-K no

segmento espesso do ramo

ascendente da Alça de Henle

Diuréticos de AlçaInibem a troca de Cl-Na-K no

segmento espesso do ramo

ascendente da Alça de HenleAlça de HenleAlça de Henle

Túbulo Coletor Túbulo Coletor

DiuréticosDiuréticosDiuréticosDiuréticos



Diuréticos TiazídicosDiuréticos TiazídicosDiuréticos TiazídicosDiuréticos TiazídicosDIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICO NOMENOMENOMENOME

COMERCIALCOMERCIALCOMERCIALCOMERCIALAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO DOSE (mg)DOSE (mg)DOSE (mg)DOSE (mg)

HidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazida HidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaHidroclorotiazidaDrenolDrenolDrenolDrenolCloranaCloranaCloranaClorana

Comp. deComp. de25 e 50 mg.25 e 50 mg.Comp. deComp. de25 e 50 mg.25 e 50 mg.

25 a 10025 a 10025 a 10025 a 100

ClortalidonaClortalidonaClortalidonaClortalidona HigrotonHigrotonHigrotonHigroton Comp. deComp. deComp. deComp. de

12,5; 25; 50 mg.12,5; 25; 50 mg.12,5; 25; 50 mg.12,5; 25; 50 mg.

12,5 a 5012,5 a 5012,5 a 5012,5 a 50

IndapamidaIndapamidaIndapamidaIndapamidaNatrilixNatrilixNatrilix SRNatrilix SRNatrilixNatrilixNatrilix SRNatrilix SR

Drág. de 2,5 mgDrág. de 2,5 mgComp de 1,5 mg.Comp de 1,5 mg.Drág. de 2,5 mgDrág. de 2,5 mgComp de 1,5 mg.Comp de 1,5 mg.

2,5 a 52,5 a 52,5 a 52,5 a 5



Diuréticos de AlçaDiuréticos de AlçaDiuréticos de AlçaDiuréticos de AlçaDIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICO NOMENOMENOMENOME

COMERCIALCOMERCIALCOMERCIALCOMERCIALAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO DOSE (MG)DOSE (MG)DOSE (MG)DOSE (MG)

FurosemidaFurosemidaFurosemidaFurosemida LasixLasixLasixLasixFurosemidaFurosemidaFurosemidaFurosemida

Comp.de 40 mg.Comp.de 40 mg.Comp.de 40 mg.Comp.de 40 mg.Amp. de 20 mg.Amp. de 20 mg.Amp. de 20 mg.Amp. de 20 mg.

20 a 16020 a 16020 a 16020 a 160

BumetamidaBumetamidaBumetamidaBumetamida BurinaxBurinaxBurinaxBurinax Comp. de 1 mg.Comp. de 1 mg.Comp. de 1 mg.Comp. de 1 mg.Amp. de 0,5 mg.Amp. de 0,5 mg.Amp. de 0,5 mg.Amp. de 0,5 mg.

0,5 a 20,5 a 20,5 a 20,5 a 2



Efeitos adversos dosEfeitos adversos dos

Tiazídicos e D. de alçaTiazídicos e D. de alça

Efeitos adversos dosEfeitos adversos dos

Tiazídicos e D. de alçaTiazídicos e D. de alça Durético tiazídicos

Hipopotassemia Hiperuricemia Hipomagnesemia Hiperglicemia Hipertrigliceridemia

Diuréticos de alça Hipopotassemia Hipomagnesemia Surdez e nefrotoxicidade

Especialmente se associadoscom aminoglicosídeos

Durético tiazídicos Hipopotassemia Hiperuricemia Hipomagnesemia Hiperglicemia Hipertrigliceridemia

Diuréticos de alça Hipopotassemia Hipomagnesemia Surdez e nefrotoxicidade

Especialmente se associadoscom aminoglicosídeos



Diuréticos Poupadores deDiuréticos Poupadores de

PotássioPotássio

Diuréticos Poupadores deDiuréticos Poupadores de

PotássioPotássioDIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICODIURÉTICO NOMENOMENOMENOME

COMERCIALCOMERCIALCOMERCIALCOMERCIALAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃOAPRESENTAÇÃO DOSE (mg)DOSE (mg)DOSE (mg)DOSE (mg)

EspironolactonaEspironolactonaEspironolactonaEspironolactona AldactoneAldactoneAldactoneAldactone Comp. de 25 eComp. de 25 e100 mg.100 mg.Comp. de 25 eComp. de 25 e100 mg.100 mg.

25 a 20025 a 20025 a 20025 a 200

AmiloridaAmiloridaAmiloridaAmilorida 5 a 205 a 205 a 205 a 20

TrianterenoTrianterenoTrianterenoTriantereno 100 a 300100 a 300100 a 300100 a 300

Somente associaçõesSomente associaçõesSomente associaçõesSomente associações

Somente associaçõesSomente associaçõesSomente associaçõesSomente associações





Podem alterar a eficácia e toxicidade de quasetodos os outros medicamentos

Manejo da resistência aos diuréticos Administração endovenosa Associação de diuréticos

D. de alça e tiazídicos D. de alça e espironolactona Usar dopamina ou dobutamina

Evitar antiinflamatórios

A espironolactona reduz a mortalidade dospacientes em classe III e IV*

Randomized Aldactone Evaluation Study(RALES) N Engl J Med 2001; 344:1651-1658

Podem alterar a eficácia e toxicidade de quasetodos os outros medicamentos

Manejo da resistência aos diuréticos Administração endovenosa Associação de diuréticos

D. de alça e tiazídicos D. de alça e espironolactona Usar dopamina ou dobutamina

Evitar antiinflamatórios

A espironolactona reduz a mortalidade dospacientes em classe III e IV*

Randomized Aldactone Evaluation Study(RALES) N Engl J Med 2001; 344:1651-1658



Tratamento da ICTratamento da ICAntagonistas da AldosteronaAntagonistas da Aldosterona

Tratamento da ICTratamento da ICAntagonistas da AldosteronaAntagonistas da Aldosterona

Os níveis de Aldosterona estão

aumentados na IC ( até 20X) Estimulação suprarenal pela angiotensina

Diminuição da degradação da aldosteronapela hipoperfusão hepática

Produção de Aldosterona pelo coração evasos

Os níveis de Aldosterona estão

aumentados na IC ( até 20X) Estimulação suprarenal pela angiotensina

Diminuição da degradação da aldosteronapela hipoperfusão hepática

Produção de Aldosterona pelo coração evasos



ALDOSTERONAALDOSTERONA

Retenção de Na+

Retenção de H2O

Excreção de K+

Excreção de Mg2+

Retenção de Na+

Retenção de H2O

Excreção de K+

Excreção de Mg2+

Deposição

de colágeno

Fibrose- miocárdio- vasos

EspironolactonaEplerenona

EspironolactonaEplerenona

EdemaEdema

ArritmiasArritmias

Antagonistas competitivos do

receptor da Aldosterona(miocárdio, parede arterial, rim)

Antagonistas competitivos do

receptor da Aldosterona(miocárdio, parede arterial, rim)

Inibidores da AldosteronaInibidores da AldosteronaInibidores da AldosteronaInibidores da Aldosterona



Indicações deIndicações de

EspironololactonaEspironololactona

Indicações deIndicações de

EspironololactonaEspironololactona Pelo efeito diurético

Em ICC severa Geralmente associada a d. de alça

Pelos efeitos eletrolíticos o K+, o Mg++

Melhor que suplementação de K+

Pelos efeitos neuro-hormonais Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de

(25mg/dia) em pacientes com ICC severa*

Pelo efeito diurético Em ICC severa

Geralmente associada a d. de alça

Pelos efeitos eletrolíticos o K+, o Mg++

Melhor que suplementação de K+

Pelos efeitos neuro-hormonais Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de

(25mg/dia) em pacientes com ICC severa*

*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709



Tratamento da ICTratamento da ICAssociação HidralazinaAssociação Hidralazina--NitratosNitratos

Tratamento da ICTratamento da ICAssociação HidralazinaAssociação Hidralazina--NitratosNitratos Não deve ser empregada em pacientes que

toleram os inibidodres da ECA

São uma alternativa válida para quem nãotolera os inibidores da ECA especialmentedevido a:

Hipotensão Insuficiência renal

Não há evidência que o emprego deHidralazina ou Nitratos isolado seja benéfico

Não deve ser empregada em pacientes quetoleram os inibidodres da ECA

São uma alternativa válida para quem nãotolera os inibidores da ECA especialmentedevido a:

Hipotensão Insuficiência renal

Não há evidência que o emprego deHidralazina ou Nitratos isolado seja benéfico



Tratamento daTratamento da

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaDigitalDigital


Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaDigitalDigital

Empregada para aliviar ossintomas e melhorar a

qualidade de vida

Empregada para aliviar ossintomas e melhorar a

qualidade de vida



Na+Na+

K+K+

K+K+

Na+Na+

Na+Na+ Ca++Ca++

Ca++Ca++

Na-K ATPaseNa-K ATPase Troca Na-CaTroca Na-Ca

MiofilamentosMiofilamentos

DIGOXINADIGOXINA

CONTRATILIDADECONTRATILIDADE



DigoxinaDigoxinaEfeitos HemodinâmicosEfeitos Hemodinâmicos

DigoxinaDigoxinaEfeitos HemodinâmicosEfeitos Hemodinâmicos

o Débito cardíaco

o Fração de ejeção de VE

q Pressão capilar pulmonar o Tolerância ao exercício

o Natriurese q a reabsorção tubular de sódio

q Ativação neuro-hormonal

o Débito cardíaco

o Fração de ejeção de VE

q Pressão capilar pulmonar o Tolerância ao exercício

o Natriurese q a reabsorção tubular de sódio

q Ativação neuro-hormonal



DigoxinaDigoxina

Efeitos NeurohormonaisEfeitos Neurohormonais

DigoxinaDigoxina

Efeitos NeurohormonaisEfeitos Neurohormonais q Noradrenalina plasmática

q Atividade do sistema nervoso periférico q Atividade do sistema Renina-

Angiotensina-Aldosterona

o Tonus vagal Normaliza baroreceptores arteriais

q Noradrenalina plasmática

q Atividade do sistema nervoso periférico q Atividade do sistema Renina-

Angiotensina-Aldosterona

o Tonus vagal Normaliza baroreceptores arteriais




DigitalDigital


DigitalDigital Recomendada para melhorar a classe funcional de

todos os pacientes sintomáticos com IC por disfunção de VE

Deve ser associada com diuréticos,Inibidores da ECA e F bloqueadores

Indicada para controlar a freqüência ventricular

em pacientes com FA Não há evidência que a dose deva ser calculada

após determinação do nível plasmático da digital

Recomendada para melhorar a classe funcional detodos os pacientes sintomáticos com IC por disfunção de VE

Deve ser associada com diuréticos,Inibidores da ECA e F bloqueadores

Indicada para controlar a freqüência ventricular

em pacientes com FA Não há evidência que a dose deva ser calculada

após determinação do nível plasmático da digital



DigitalDigitalDigitalDigital

Hoje não se emprega mais uma ³dose dedigitalização´

A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina paraa maioria dos pacientes Menor em idosos e na insuf. renal

A dose terapêutica é próxima da dosetóxica

A intoxicação digitálica pode ser letal

Hoje não se emprega mais uma ³dose dedigitalização´

A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina paraa maioria dos pacientes Menor em idosos e na insuf. renal

A dose terapêutica é próxima da dosetóxica

A intoxicação digitálica pode ser letal




Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca


Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca Avaliar antes de iniciar digital

O paciente já toma digital? Há insuficiência renal? Quais os medicamentos associados?

Quinidina ? Verapamil ?

Amiodarona ? Espironolactona ?

Há fatores que predispõem à intoxicaçãodigitálica?

Avaliar antes de iniciar digital O paciente já toma digital? Há insuficiência renal? Quais os medicamentos associados?

Quinidina ? Verapamil ?

Amiodarona ? Espironolactona ?

Há fatores que predispõem à intoxicaçãodigitálica?



Intoxicação digitálicaIntoxicação digitálicaIntoxicação digitálicaIntoxicação digitálica Manifestações cardíacas

Arritmias Ventriculares

Extrassitoles p Bigeminismo Taquicardia ventricular Fibrilação ventricular

Bloqueios Vários graus até B A/V total

Exacerbação dos sintomas de ICC

Manifestações extra-cardíacas Gastrointestinais

Naúsea, vômitos, diarréia Neurológicas

Visão borrada, escotomas Mudanças na percepção das cores Desorientação e confusão

Manifestações cardíacas Arritmias

Ventriculares Extrassitoles p Bigeminismo Taquicardia ventricular Fibrilação ventricular

Bloqueios Vários graus até B A/V total

Exacerbação dos sintomas de ICC

Manifestações extra-cardíacas Gastrointestinais

Naúsea, vômitos, diarréia Neurológicas

Visão borrada, escotomas Mudanças na percepção das cores Desorientação e confusão



Tratamento da IntoxicaçãoTratamento da Intoxicação

DigitálicaDigitálica

Tratamento da IntoxicaçãoTratamento da Intoxicação

DigitálicaDigitálica Diagnóstico precoce Avaliar a gravidade do quadro Suspender a digital Corrigir hipopotassemia

Se presente, predispõe a arritmias graves

Tratar as arrimias ventriculares Bigeminismo ventricular

Monitorizar bloqueios cardíacos B A/V totalpmarca passo

Anticorpos específicos

Diagnóstico precoce Avaliar a gravidade do quadro Suspender a digital Corrigir hipopotassemia

Se presente, predispõe a arritmias graves

Tratar as arrimias ventriculares Bigeminismo ventricular

Monitorizar bloqueios cardíacos B A/V totalpmarca passo

Anticorpos específicos




RessincronizaçãoRessincronização


RessincronizaçãoRessincronização 30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação

ventricular (BRE) e assincronia da contração QRS largo no ECG

Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual Com isto o rendimento cardíaco é comprometido A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um

marca passo apresenta melhora dos sintomas e q damortalidade

Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) quepermanecem sintomáticos a despeito da terapêuticamedicamentosa plena

Procedimento de alto custo

30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativaçãoventricular (BRE) e assincronia da contração

QRS largo no ECG

Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual Com isto o rendimento cardíaco é comprometido A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um

marca passo apresenta melhora dos sintomas e q damortalidade

Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) quepermanecem sintomáticos a despeito da terapêuticamedicamentosa plena

Procedimento de alto custo




ICIC


ICICDisfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomáticaDisfunção de VEDisfunção de VEassintomáticaassintomática







INIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECAINIBIDORES DA ECA

BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES

ANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONAANTAG. ALDOSTERONADIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOS

DIGITALDIGITALDIGITALDIGITAL

RESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃORESSINCRONIZAÇÃO

SUPORTE HEMODINÂMICOSUPORTE HEMODINÂMICOE MECÂNICOE MECÂNICOSUPORTE HEMODINÂMICOSUPORTE HEMODINÂMICOE MECÂNICOE MECÂNICO



Terapêutica Atual daTerapêutica Atual da

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaBibliografia Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of

Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o

Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras Cardiol2002; 79, (supl IV) Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from

Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135 Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circu lat ion.

1999;100:999-1008 Jessup M; Brozena S; Heart Failure N E ng l J Med May 15,2003; 348;2007-18

Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004 Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart

Failure. Ann I ntern Med. 2005; 142:132-45 ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure

Circulation. April 14 2009 1978-2013.

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