UniFMU - FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

THAÍS BARBARA LICCA

ESTUDO DE CASO: HAS, DM2, ICC

Trabalho apresentado como fechamento

de estágio em nutrição clínica

no Hospital SEPACO,

sob supervisão da Profª Sílvia Calil.

São Paulo

2009

1. INTRODUÇÃO

O presente estudo de caso foi realizado no Hospital Sepaco, no período

que compreende a 26 de setembro à 02 de outubro, com a supervisão da

nutricionista Adriana A. C. S. Camargo e supervisão da professora responsável

pela entidade Sílvia Calil.

O que justifica a escolha do paciente são suas patologias e o interesse em

contribuir para prevenção e tratamento das mesmas, sendo elas: Insuficiência

Cardíaca Congestiva (ICC), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes

Mellitus tipo 2 (DM2). Sabe-se que doenças como essas, consideradas como

não transmissíveis e crônicas (DCNT), tem tido aumento considerável e, vale

lembrar que a ocorrência destas, em grande parte se deve a falta de qualidade

de vida e alimentação saudável.

Também motivou o presente estudo o fato do paciente ser idoso, pois

observa-se em todo o mundo, o Brasil incluído, um envelhecimento

populacional que certamente causa impacto na política e nos orçamentos da

seguridade social, voltada particularmente para os estratos demográficos de

mais idade e para os incapacitados. Se a ocorrência das DCNT aumenta com o

envelhecimento da população, cada vez mais deverá aumentar o ônus delas

decorrente entre os beneficiários do seguro social (ACHUTTI & AZAMBUJA,

2004).

Além disso, nota-se crescente aumento na quantidade de pessoas

portadoras de diabetes associadas à hipertensão, sendo a população idosa a

mais atingida, o que aumenta o custo em saúde pública com esse paciente.

Portanto tornado importante estudo acerca do assunto para encontrar-se as

melhores formas de tratamento, bem como de prevenção.

2. OBJETIVOS

Geral

Identificar a melhor terapia nutricional para casos iguais ao do paciente

estudado.

Específicos

1. Caracterizar cada patologia apresentada pelo paciente;

2. Realizar diagnóstico nutricional;

3. Avaliar a ingestão alimentar habitual do paciente, tanto no hospital

quanto em casa;

4. Determinar as necessidades nutricionais específicas à esse paciente;

5. Indicar a melhor terapia nutricional adequada ao conjunto de patologias.

3. METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica descritiva. A pesquisa bibliográfica é

desenvolvida a partir de material já elaborado, constituído principalmente de

livros e artigos científicos. Embora em quase todos os estudos seja exigido

algum tipo de trabalho desta natureza, há pesquisas desenvolvidas

exclusivamente a partir de fontes bibliográficas. Boas partes dos estudos

exploratórios podem ser definidas como pesquisas bibliográficas (GIL, 1996).

Na qual foram analisadas as patologias descritas utilizando as seguintes

palavras-chave: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Hipertensão Arterial

Sistêmica e Diabetes Mellitus tipo 2.

4. Identificação do paciente

Nome: A. V. J.;

Naturalidade: Paulistana;

Nacionalidade: Brasileira;

Bairro: Jardim São Paulo – Zona Norte;

Estado civil: viúvo;

Sexo: masculino

Idade: 69 anos;

Grau de instrução: Superior completo (Administração);

Profissão: Administrador aposentado;

Queixa principal: inchaço nas pernas.

5. Antecedentes médicos

Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensão arterial.

6. Antecedentes familiares

Pai – Diabetes Mellitus tipo 2 e má circulação;

Mãe – Diabetes Mellitus.

7. Histórico social

Apresenta certa tranquilidade ao falar do lado social de sua vida, mora

sozinho em apartamento próprio. Em frente ao à seu apartamento mora seu

filho com dois netos, o que o deixa bem confortável e feliz.

Trabalhou em indústria de papel como administrados durante muito tempo,

no momento encontra-se aposentado por essa empresa. Atualmente recebe

acima de 5 salários mínimos.

Quem faz as compras é o próprio paciente e quem prepara as refeições é

sua empregada doméstica.

8. Exame físico

No momento da admissão paciente encontrava-se com a mobilidade física

prejudicada devido ao edema dos membros anteriores. Estava aferil, com a

pressão elevada.

Dia PA

(mmHg)

Tº (ºC) FC

(bpm)

FR Diurese Evacuação Observações

25/09 160 x 80 36 80 20 Ok Ok Paciente estável, sem queixas,

corado, afebril.

26/09 150 x 80 36 89 19 Ok Ok

Paciente estável, sem queixas,

não aceita dieta pastosa,

corado, afebril e hidratado.

27/09 130 x 80 35 86 20 Ok Ok

Houve aumento no inchaço

das pernas, mobilidade física

prejudicada.

28/09 140 x 80 36 80 19 Ok Ok Mobilidade física prejudicada.

Corado, hidratado.

29/09 130 x 70 35 81 20 Ok Ok

Diminuição do inchaço nas

pernas, o que melhorou

mobilidade física.

Corado e hidratado.

30/09 160 x 80 35 62 19 Ok Ok

Passou por cateterismo,

encontrava-se abatido e

pálido.

Houve aumento no edema nos

membros inferiores.

01/10 130 x 70 36 89 21 Ok Ok

Diminuição do edema e com

mobilidade física restaurada.

Corado e hidratado.

Previsão de alta para dia

03/10.

02/10 140 x 80 35 82 19 Ok Ok Paciente corado, hidratado.

Recebeu alta.

PA = pressão arterial; Tº = temperatura; FC = freqüência cardíaca; FR = freqüência respiratória.

9. Medicamentos

Medicamentos utilizados

Medicamento Indicação Efeitos colaterais

Posologia

utilizada

no

Hospital

ASS

Para o alívio sintomático

da cefaléia, odontalgia, dor de

garganta, dismenorréia, mialgia ou

artralgia, lombalgia e dor artrítica

de pequena intensidade.

No resfriado comum ou na gripe,

para o alívio sintomático da dor e

da febre.

O ácido acetilsalicílico pode provocar

irritação da mucosa gástrica e sangramento

digestivo, sobretudo em dose alta e

tratamento prolongado.

Embora pouco comuns, podem ocorrer casos

de hipersensibilidade manifestada por

broncoespasmo, asma, rinite, urticária e

outras manifestações cutâneas.

O uso prolongado do ácido acetilsalicílico em

altas doses tem sido associado com

diminuição da função renal.

200mg 1x

ao dia, VO

Clorana

Edemas renais, hepáticos, por

insuficiência cardíaca e devidos a

corticóides e estrógenos.

Hipertensão arterial, isoladamente

ou associada a outros

medicamentos.

Possibilidade de hiperuricemia, hiperglicemia,

glicosúria, depleção

potássica, alcalose metabólica, distúrbios do

ritmo cardíaco; desidratação

com hipovolemia, hiponatremia e hipotensão

ortostática;

náuseas,vertigens, parestesias, astenia,

cefaléias, manifestações alérgicas, distúrbios

hematológico, e

fotossensibilização; anorexia, náuseas,

vômitos, icterícia colestática, pancreatite.

50mg 2x ao

dia, VO

Inderal

Controle da hipertensão

essencial, renal,

da angina pectoris, da maioria das

arritmias cardíacas, profilaxia

Podem ocorrer bradicardia, piora da

insuficiência cardíaca, hipotensão postural,

fenômeno de Raynaud, confusão, tontura,

alterações de humor, pesadelos, psicoses e

40mg 2x ao

dia, VO

daenxaqueca, controle do tremor

essencial, controle da ansiedade

e taquicardia por ansiedade,

controle adjuvante da

tireotoxicose e crise tireotóxica,

controle da cardiomiopatia

hipertrófica obstrutiva e controle

de feocromocitoma (com um

bloqueador dos receptores alfa-

adrenérgicos)

alucinações, distúrbios do

sono, hipoglicemiaem crianças, distúrbios

gastrintestinais, púrpura, trombocitopenia,

alopecia, olhos secos, reações cutâneas

semelhantes à psoríase, rashes

cutâneos, parestesia, broncoespasmo em

pacientes com asma brônquica ou história de

queixas asmáticas, distúrbios visuais e fadiga

Carvedilol

Insuficiência cardíaca congestiva

leve ou moderada (classe II ou III

de NYHA) de origem isquêmica ou

cardiomiopática, junto com

digitálicos, diuréticos e inibidor da

ECA, para reduzir a progressão

da doença, evidenciada pela

morte cardiovascular,

hospitalização cardiovascular ou a

necessidade de ajustar outros

medicamentos para a insuficiência

cardíaca. Pode ser usado em

pacientes incapazes de tolerar um

inibidor da ECA. Pode ser usado

em pacientes que estejam ou não

recebendo tratamento com

digitálicos, hidralazina ou nitratos.

Hipertensão: também é indicado

para o controle da hipertensão

essencial. Pode ser usado

isoladamente ou em combinação

com outros agentes anti-

hipertensivos, especialmente

diuréticos tiazídicos.

As seguintes reações adversas foram

relatadas mais freqüentemente em pacientes

com insuficiência cardíaca

congestiva: edema periférico, alergia, morte

súbita, mal- estar, hipovolemia.

Cardiovasculares: sobrecarga de fluidos,

hipotensão postural. Sistema nervoso central

e periférico: hipestesia, vertigem.

Gastrintestinais: melena, periodontite.

Sistema hepático e biliar: ALT aumentada,

AST aumentada. Metabólicas e nutricionais:

hiperuricemia, hipoglicemia, hiponatremia,

fosfatase alcalina aumentada, glicosuria.

Plaquetas, sangramento e coagulação:

protrombina reduzida, púrpura. Psiquiátricas:

sonolência. Reprodutivas, homens:

impotência. Sistema urinário:

função renal anormal, albuminúria.

Hipertensão: em geral, foi bem tolerado em

doses de até 50 mg ao dia. A maioria das

reações adversas relatadas durante o

tratamento foi de gravidade leve a moderada.

A incidência geral de reações adversas

aumentou com o aumento da dose. Para

reações adversas individuais, isto pode ser

percebido para vertigem, que aumentou na

freqüência de 2% a 5% quando a dose diária

total aumentou de 6,25 mg para 50 mg. Os

eventos adversos a seguir foram relatados

como possível ou provavelmente

relacionados com em pacientes com

hipertensão ou insuficiência cardíaca

congestiva:

cardiovasculares: isquemia periférica, taquica

rdia. Sistema nervoso central e periférico:

hipocinesia. Gastrintestinais: bilirrubinemia,

enzimas hepáticas aumentadas. Gerais: dor

no peito subesternal, edema. Psiquiátricos:

nervosismo, distúrbios do sono, depressão

25mg 2x ao

dia, VO

agravada, concentração prejudicada,

raciocínio anormal, paroníria, instabilidade

emocional. Sistema respiratório: asma.

Reprodutivos, homens: libido reduzida. Pele

e

anexos: prurido, rash eritematoso, rash macu

lopapular, rash psoriasiforme, reação de

fotossensibilidade. Sentidos

especiais: zumbido no ouvido. Sistema

urinário: freqüência de micção. Sistema

nervoso autônomo: boca

seca, sudorese aumentada. Metabólicos e

nutricionais: hipocalemia, diabetes mellitus,

hipertrigliceridemia.

Hematológicos: anemia, leucopenia. Os

eventos a seguir são potencialmente

importantes: bloqueio AV completo, bloqueio

de ramo, isquemia do miocárdio, distúrbio

cerebrovascular,

convulsões, enxaqueca, neuralgia, paresia,

reação anafilactóide,

alopecia, dermatite esfoliativa,

amnésia,hemorragia gastrintestinal,

broncospasmo, edema pulmonar, redução da

audição, alcalose respiratória, nitrogênio

uréico do sangue (BUN) aumentado,

lipoproteínas de alta densidade (HDL)

reduzidas,pancitopenia e linfócitos atípicos.

Fonte: BULAS DE MEDICAMENTO NA INTERNET (2009).

Interação fármaco-nutriente

A interação entre drogas e nutrientes é um evento que ocorre quanto se

produz um desequilíbrio de nutrientes por ação de um medicamento, ou

quando um efeito farmacológico é alterado pela ingestão de algum nutriente ou

pelo estado nutricional do paciente (CUPPARI, 2007).

Um maior conhecimento em relação a este processo conduz a um controle

mais efetivo da administração do medicamento e da ingestão de alimentos,

favorecendo, assim, a adoção de terapias mais eficazes. Portanto, o presente

artigo tem como objetivo apresentar os diversos aspectos envolvidos na

interação fármaco-nutriente (MOURA & REYES, 2002).

Assim sendo, é importante que, ao considerar uma terapia nutricional,

deve-se levar em conta qua a conduta abrange cada interação possível e que

esta pode variar de indivíduo para indivíduo. Dessa forma, de acordo com os

efeitos apresentados em cada um, modificações dietéticas podem apresentar-

se varias vezes repetidas ou contrárias no mesmo medicamento. Portanto, a

conduta deve ser priorizada de acordo com o estado do paciente (CUPPARI,

2007).

Interações dos medicamentos ingeridos pelo paciente

Ácido Acetilsalicílico 200mg (anti-inflamatório), v.o., 1 x ao dia: 90%

ligadas às proteínas plasmáticas, diminuição da vitamina C, potássio,

ácido fólico e tiamina (CUPPARI, 2007).

Clorana® 50mg (hidroclorotiazida), v.o., 2x ao dia: Queda do sódio,

cloretos, potássio, magnésio, zinco e riboflavina (CUPPARI, 2007).

Inderal® 40mg (Propanolol), v.o., 2x ao dia: 95% ligada às proteínas

plasmáticas; dieta hiperproteica ou hipoalbuminemia, por isso é

importante observar a dosagem de medicamento (CUPPARI, 2007).

Carvedilol® 25mg (bloqueador beta): v.o., 2x ao dia: evitar consumir

alcaçuz natural (CUPPARI, 2007).

10. Histórico da moléstia atual

De acordo com o prontuário, o paciente encontra-se com inchaço nos

membros inferiores. Recebeu avaliação da médica Cardiologista que solicitou

exames de RX tórax, no qual não encontrou nada significativo. No entanto

demonstrou outros sintomas, tais como: hipertensão pulmonar, pulso fino e

disfunção sistólica que caracterizavam Insuficiência Cardíaca Congestiva

(ICC).

10.1. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

A ICC é um complexo de sintomas (fadiga, dispnéia e congestão) que

ocorre quando o ventrículo esquerdo deficiente não consegue suprir

adequadamente o fluxo sanguíneo par o restante do organismo. Muitas

doenças levam à ICC, especialmente doenças do coração (válvulas, músculo,

vasos, artérias) e vascular (hipertensão) podem levar à ICC (MAHAN &

SCOTT-STUMP, 2003).

Um dos grandes problemas relacionados à evolução da ICC refere-se às

elevadas taxas de readmissões hospitalares causadas por descompensação

do quadro clínico, que além de resultarem em custo econômico elevado, estão

relacionadas com a piora da função ventricular. Estudos têm demonstrado que

cada evento de descompensação clínica resulta em agravo adicional ao

miocárdio em remodelamento na ICC, resultando em piora funcional do

ventrículo e piora do quadro clínico (MARGOTO; et al., 2009).

A incidência da ICC está aumentando nas últimos décadas, devido a

população de idade mais avançada e ao aumento do número de pessoas

salvas de morte prematura secundária ao infarto do miocárdio.

Aproximadamente, 460.000 novos casos são diagnosticados a cada ano,

afetando homens mais frequentemente que mulheres e negros mais que os

brancos. Nas pessoas com mais de 65 anos de idade, a incidência de ICC

aproxima-se de 10 por 1.000 pessoas. A sobrevida a longo prazo após o

diagnóstico de ICC é precária tanto em homens como em mulheres, mas

somente 15% das mulheres afetadas vivem mais de 8 a 12 anos após o

diagnóstico (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).

Suporte nutricional

Os objetivos da terapia nutricional são proporcionar ótima nutrição com

menos estresse para o coração e reduzir e prevenir edema. Medicações

comumento utilizadas incluem diuréticos (exemplo, furosemida), vasodilatados

(exemplo, hidralazina) e glicosídeos (exemplo, digoxina). Basicamente, estas

drogas reduzem o excesso de líquidos, dilatam os vasos sanguíneos e

aumentam a força de contração do coração, respectivamente. Os inibidores de

ECA (exemplo, captopril, enalapril) melhoram os sintomas, a qualidade de vida

e a tolerância ao exercício e a sobrevida, e são considerados componentes

primários no tratamento da ICC. Muitas destas drogas podem afetar o estado

nutricional (MAHAN & SCOTT-STUMP, 2003).

Energia

As necessidades energéticas no paciente com ICC variam de acordo com o

estado nutricional atual, a atividade física, a atividade ocupacional e o grau da

doença. Para o cálculo do gasto energético basal (GEB) pode ser utilizada a

fórmula de Harris & Benedict, e para cálculo do valor energético total devem-se

considerar ainda o fator lesão e o fator atividade (CUPPARI, 2007).

Carboidratos

A recomendação de carboidratos em geral varia de 50 a 60%. Pode-se mesclar

carboidratos simples e complexos e alterar a proporção destes na dieta de

acordo com a presença, ou não de doenças associadas (CUPPARI, 2007).

Proteína

A recomendação protéica será estabelecida levando em conta o estado

nutricional atual, podendo variar de normo a hiperproteica. Pacientes com

graus de desnutrição avançadps necessitam de até 2g de proteína/kg peso/dia

para garantir a síntese protéica. Em indivíduos eutróficos um suporte protéico

não se faz necessário, devendo a ingestão ser em torno de 1g/kg peso/dia.

Quanto existir diminuição da função renal, a restrição protéica deverá ser de

0,8g/kg peso/dia; restrições maiores podem ocasionar catabolismo protéico

(CUPPARI, 2007).

Lipídios

A quantidade de gordura da dieta deve ser 25 a 30% do valor energético

total. Deve-se priorizar, na medida do possível, um maior consumo de gorduras

poliinsaturadas e monoinsaturadas e não mais do que 300mg de colesterol por

dia (CUPPARI, 2007).

Sódio

A restrição de sódio varia de acordo com o grau do ICC e balnço

hidroeletrolítico. A dieta hipossódica é indicada em pacientes assintomáticos

com o objetivo de prevenir a retenção hídrica. Nestes casos, a restrição leve de

sódio – 102 a 180 mEq – é suficiente para o bom controle (CUPPARI, 2007).

Potássio

O uso de diuréticos é bastante comum no controle da ICC, sendo alguns

deles espoliadores de potássio. A implementação de potássio na dieta

mediante ao aumento de consumo de frutas, legumes, verduras e leguminosas

pode ser suficiente, no entanto, em alguns casos, é necessária a

suplementação medicamentosa (CUPPARI, 2007).

Cálcio e magnésio

Alguns diuréticos também podem ser espoliadores desses eletrólitos. Níveis

plasmáticos devem ser bem controlados e a suplementação realizada, se

necessário (CUPPARI, 2007).

Líquidos

A restrição de líquidos, da mesma forma que restrição de sódio, é bastante

variável e será estabelecida de acordo com o balanço hidroeletrolítico. Dentro

do volume total estipulado devem-se computar como líquidos não apenas

bebidas, mas também preparações como mingaus, gelatinas, sorvetes e sopas.

Por apresentarem grande quantidade de líquidos, algumas frutas também

precisam ser consideradas, como abacaxi, melão, melancia, laranja e mexerica

(CUPPARI, 2007).

Outros nutrientes

É recomendada ingestão normal de outros nutrientes. Deve-se tomar

cuidado com a suplementação de vitaminas e minerais, especialmente cálcio e

magnésio, pois esses nutrientes podem agravar as arritimias (MAHAN &

SCOTT-STUMP, 2003).

10.2. Diabetes Mellitus tipo 2

É uma síndrome heterogênea decorrente da falta de insulina ou da sua

incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos metabólicos. É

considerado um problema de saúde universal, que engloba todas as classes

sociais e econômicas, tanto em países desenvolvidos como em

desenvolvimento. Diabetes Mellitus tipo 1 é ocasionado pela destruição da

célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune,

levando a deficiência absoluta de insulina. Diabetes Mellitus tipo 2: é provocado

predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado

a uma relativa deficiência de sua secreção (CASTRO & FRANCO, 2002;

CZEPIELEWSKI , 2001).

Os tecidos serão incapazes de responder a insulina. Essa resistência à

insulina, presumivelmente, é resultado de um distúrbio na função dos

receptores de insulina na superfície das células-alvo, impedindo a penetração

da glicose. Em geral a manifestação é tardia, ocorrendo na meia idade ou

velhice (SILVA & MURA, 2007).

É parte fundamental do cuidado do diabetes mellitus, a terapia nutricional,

apesar da adesão aos princípios do plano alimentar ser um dos aspectos de

maior desafio do tratamento, a terapia nutricional é um componente essencial

para seu sucesso. Com a educação dos portadores de diabetes, é possível

conseguir reduções importantes das complicações e conseqüente melhoria da

qualidade de vida. A estreita relação da alimentação com o DM sempre existiu

e foi sendo modificada ao longo do tempo, conforme foram surgindo novas

descobertas sobre a doença. Houve momentos onde o carboidrato foi restrito, e

momentos onde a dieta apresentava altos teores de carboidratos para repor

sua perda na urina. Outros nutrientes, como as proteínas e os lipídeos também

foram envolvidos, porém relacionados à gênese das complicações crônicas da

doença (CUPPARI, 2005; CAZARINI et. al., 2002; CASTRO & FRANCO, 2002).

Além disso, a Associação Americana de Diabetes (ADA) não recomenda

mais dietas com porcentagens fixas de macronutrientes. É importante que o

plano alimentar tenha um acompanhamento nutricional baseado nos objetivos

do tratamento e individualizado. O tratamento atual do DM tem como objetivo

manter a glicemia próxima dos valores normais, levando em consideração a

atividade física, a dieta e a medicação, que pode ser a insulina, antidiabéticos

orais ou ambos (CASTRO & FRANCO, 2002).

Suporte Nutricional

A dieta deve ser hipocalórica (independente da perda de peso) está

associada com um aumento da sensibilidade à insulina e melhoria nos níveis

de glicose sanguínea (CUPPARI, 2007).

Energia

As dietas hipocalóricas e a perda de peso normalmente melhoram o

controle metabólico a longo prazo. Sugere-se uma restrição energética

moderada com ingestão diária de 250 a 500 Kcal a menos do que o usual e um

plano alimentar nutricionalmente adequado (CUPPARI, 2007).

Carboidratos

Segundo Cuppari (2007), os carboidratos devem ser ingeridos da seguinte

forma:

- 50% a 60% do VET, dando preferência para os açúcares complexos;

- 50g de fibras solúveis e insolúveis, para reduzir a glicemia em indivíduos

com diabetes tipo 2;

- consumo médio deve ser menor do que 130g/dia (AMERICAN DIABTES

ASSOCIATION, 2008).

Contagem de Carboidratos

Pode ser utilizada por diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. Os macronutrientes,

como geradores de energia, são fontes exógenas de glicose. Dessa forma,

influenciam diretamente na elevação da glicemia. Entre 35 a 60% das proteínas

são convertidas em glicose em 3 a 4 horas e somente 10% das gorduras

podem ser convertidas em glicose em aproximadamente 5 horas ou mais. Os

métodos mais utilizados para contagem de carboidratos são o da lista de

equivalentes e a da contagem, em gramas, de carboidratos. No primeiro,

utiliza-se uma lista (Tabela 1), no qual escolhe-se uma porção ou alimento que

equivale a 15g de carboidratos. No segundo método consiste em somar a

quantidade de carboidrato dos alimentos a partir de tabelas e rótulos de

alimentos, conforme exemplo na tabela 2 (CUPPARI, 2007).

Tabela 1 – Conteúdo nutricional para Substituições

GRUPOS CARBOIDRATOS (g) PROTEÍNAS (g) GORDURAS (g)

Amido 15 3 --

Carnes 0 7 5

Vegetais 5 2 0

Frutas 15 0 0

Leite e substitutos

(desnatado) 12 8 0

Gordura 0 0 5

Fonte: CUPPARI (2007).

Tabela 2 – Exemplo de Refeição com a Quantidade de Carboidratos Correspondente a cada Alimento.

ALIMENTO CARBOIDRATOS (g)

4 colheres de sopa de arroz 20

2 colheres de sopa de feijão 8

2 pires de verduras folhadas

cruas

0

1 bife pequeno (65g) 0

1 caqui pequeno 17

TOTAL 45

Fonte: CUPPARI (2007).

Gorduras

A quantidade de gorduras da dieta, de maneira resumida, de acordo com

Cuppari (2007) ocorre da seguinte forma:

30% VCT:

- Gordura saturada menos do que 10%;

- Colesterol até 300mg/dia;

LDL:

- Saturada: < 7 % VCT;

- Colesterol < 200mg;

Triglicérides: maior do que 1000mg/dL, que é igual a reduzir todos os

tipos de gordura a menos de 10% do VET.

Proteína

Dados sobre recomendações de proteínas para diabéticos ainda são

fracos. Até o momento, as evidências sobre quantidades maiores ou menores

do que as recomendadas à população geral são insuficientes. Aconselha-se,

então, um aporte de 10 a 20% de proteínas em relação ao valor energético

total da dieta diária, tanto de origem animal como vegetal (CUPPARI, 2007).

Segundo American Diabtes Association (2008), a recomendação é de 0,8 g

de proteína de boa qualidade por kg de peso/dia.

Vitaminas e minerais

A perda de potássio em pacientes que fazem uso de diuréticos pode

direcionar a sua suplementação. A hipercalemia que irá direcionar a restrição

desse nutriente pode ocorrer nos pacientes com insuficiência renal ou nos que

estão utilizando inibidores de enzimas conversoras da angiotensina

(CUPPARI, 2007).

Sódio

As recomendações de sódio para portadores de Diabetes Mellitus são

semelhantes à população em geral, em torno de 2.400 a 3.000 mg/dia, para

indivíduos com hipertensão leve a moderada não mais do que 2.400 mg/dia

(CUPPARI, 2007).

Cálcio

A ingestão diária de 1000-1500 mg de cálcio, principalmente em indivíduos

idosos com diabetes, é recomendado (AMERICAN DIABTES ASSOCIATION,

2008).

10.3. Hipertensão Arterial Sistêmica

É uma entidade multigênica, de etiologia múltipla, de fisiopatogenia

multifatorial, que causa lesão dos chamados órgãos-alvo (coração, cérebro,

vasos, rins e retina). Interfere na manutenção dos níveis pressóricos e são: o

débito cardíaco e a resistência periférica e qualquer alteração em um outro, ou

ainda em ambos (CUPPARI, 2007).

Entre os homens de meia idade, o acréscimo de 20 mmHg na pressão

sanguínea resulta em 60% de aumento na mortalidade por doenças

cardiovasculares (DCV), consequentemente, 50% dos pacientes com

hipertensão morrem por doença arterial coronariana (DAC) ou insuficiência

cardíaca congestiva (ICC), 33% de infarto e 10 a 15% por insuficiência renal.

O tratamento da hipertensão arterial compreende 2 tipos de abordagem: o

farmacológico, com uso de drogas anti-hipertensivas, e o não-farmacológico,

que se fundamenta em mudanças de estilo de vida que favoreçam a redução

de pressão arterial (Tabela 3) (CUPPARI, 2007).

Tabela 3 – Medidas não-farmacológicas para controle da hipertensão e dos fatores de risco cardoivascular.

Medidas com maior

eficácia anti-

hipertensiva

Medidas sem avaliação

defensiva Medidas associadas

Redução de peso

corpóreo

Suplementação de

cálcio e magnésio Abandono do tabagismo

Redução do Consumo

de sódio Dietas ricas em fibras

Controle das

dislipidemias

Maior ingestão de

alimentos ricos em

potássio

Medidas antiestresse Controle da Diabetes

Mellitus

Redução do consumo

de bebidas alcoólicas --------------

Evitar drogas que

potencialmente elevem

a pressão

Exercícios físicos

regulares -------------- --------------

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002.

Suporte Nutricional

Energia

Deve ser adequada ao gasto energético e caso o paciente esteja acima do

peso, estabelecer uma planejamento de perda de peso (SILVA & MURA,

2007).

Sódio

Em termos práticos, temos que considerar como sal de adição 4 g, o que

corresponde a cerca de 70 mEq (sódio extrínseco) e o restante,

aproximadamente 26 a 30 mEq, deve ser proveniente do sódio intrínseco. Os

pacientes precisam evitar molhos prontos, caldos de carne, temperos prontos,

entre outros (tabela 4) (CUPPARI, 2007).

Tabela 4 – Alimentos com alto teor de sódio (Conteúdo para 100 g)

ALIMENTO QUANTIDADE DE SÓDIO (g)

Margarina cremosa com sal 1,08

Margarina cremosa sem sal 0,03

Salsicha 0,95

Presunto Defumado 1,28

Salame 1,06

Lingüiça Calabresa 2,04

Mortadela 1,24

Atum em conserva 0,32

Queijo mussarela 0,37

Queijo parmesão 1,69

Queijo gorgonzola 1,39

Catchup 1,04

Mostarda 1,25

Maionese 0,60

Azeitona 2,02

Sal 40,00

Sal light 20,00

Ervilha em conserva 0,48

Milho em conserva 0,32

Sopa pronta (carne ou galinha) 4,60

Caldo de carne/galinha (cubos) 16,98

Fonte: CUPPARI (2007).

Potássio

A recomendação de potássio é de 2 a 4 g/dia não sendo necessária a

suplementação deste eletrólito na dieta. Esta recomendação deve ser

alcançada mediante maior consumo de alimentos ricos em potássio como

frutas, leguminosas e vegetais (CUPPARI, 2007).

Cálcio e Magnésio

A recomendação desses eletrólitos devem seguir a Recommended Dietary

Allowances (RDA), o que é assegurado com o consumo de uma dieta variada e

equilibrada. Podem-se citar como fonte de cálcio: leite e derivados, vegetais

folhosos, sardinha e salmão; como fontes de magnésio tem-se: cereais

integrais, leguminosas e vegetais verde-escuros (CUPPARI, 2007).

Segundo Dietary Reference Intakes for Older Adults Table , a

recomendação é a seguinte: Cálcio: 1200 mg; Magnésio: 420 mg.

11. Exames Laboratoriais

ERITROGRAMA

Exames solicitados Valores de

Referência

27/09/2009

Eritrócitos (milhões/mm3) 4,5 – 5,9 3,96

Hemoglobina (g/dL) 13,5 – 17,5 12,9

Hematócrito (%) 41 – 53 36,9

V.C.M. (FL) 80 – 100 93,0

H.C.M. (pg) 26 – 34 32,5

C.H.C.M. (g/dL) 31 – 36 34,9

Potássio (mEq/L) 3,5 – 5,0 4,1

Sódio (mEq/L) 137 – 148 138

Glicose (mg/dL) 75 – 99 260

Creatinina (mg/dL) 0,6 – 1,2 1,4

Uréia (mg/dL) 10 – 50 48

Alterações

Creatinina: os valores alterados de creatinina se deve as alterações

ocasionadas pelo ICC, no entanto não é considerada uma alteração

significativa.

Glicose: o valor elevado de glicose se deve a DM2 descompensada.

URINA I

Exames solicitados Valores de

Referência

27/09/2009

Cor Amarelo citrino Amarelo citrino

Aspecto Límpido Ligeiramente turvo

Densidade 1,010 – 1,025 1,030

pH 5 – 7 6

Proteína Negativo Ausente

Glicose Negativo Ausente

Corpos cetônicos Negativo Ausente

Hemoglobina Negativo Ausente

Urobilinogênio < 1 mg/dL 0,1

Sedimentos na urina

Cilindros Ausente Ausente

Células epiteliais Raras Ausente

Leucócitos < 10.000/ml 8.000

Hemácias < 5.000/ml 2.000

Alterações

Células epiteliais: geralmente decorrente de processos inflamatórios.

Glicemia

É medida diariamente e três vezes ao dia, obtendo os seguintes resultados:

DATA MANHÃ TARDE NOITE

25/09 93 98 143

26/09 152 ------------ 125

27/09 126 118 114

28/09 189 126 126

29/09 110 130 155

30/09 100 119 115

01/10 110 117 101

02/10 98 100 97

Valores de referência da glicemia

Glicemia Normal:

- Jejum (8 horas) < 100 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose < 140 mg/dl (MILECH, 2002).

Tolerância A Glicose Diminuída:

- Jejum (* horas) > 110 a < 126 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 140 a < 200 mg/dl (MILECH,

2002).

Diabetes

- Jejum (* horas) ≥ 126 mg/dl;

- 2 horas após a ingestão de 75g de Glicose: ≥ 200 mg/dl;

- Casual ≥ 200 (Com sintomas clássicos) (MILECH, 2002).

Conclusões

Observa-se pelos exames de dextro realizados diariamente que a glicemia

sanguínea ficava elevada na maioria dos horários, afirmando a DM2 deste

paciente.

Raio X de tórax

Normal e sem modificações significativas.

Ecg

Houve realização de eletrocardiograma para elucidar seu diagnóstico de

ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva).

12. Tratamento Dietético

Análise qualitativa da alimentação usual do paciente

Carnes: uma ou duas vezes por semana;

Leite/Derivados: não consome;

Ovos: uma ou duas vezes por semana;

Verduras: não consome;

Legumes: uma vez por dia;

Arroz/angu/macarrão: duas vezes por dia;

Leguminosa: duas vezes por dia;

Frutas: Quinzenal;

Doces: não consome, pois não gosta, mas toma café com açúcar de 3 a 4

vezes por dia;

Pão/biscoito/farinhas: todos dos dias;

Fibras: não costuma ingerir.

Observações:

Paciente gosta muito de legumes (berinjela, abobrinha) e não consome

carne usualmente, somente no hospital. Além disso, gosta muito de pães.

Não se alimenta de batata, mandioca, entre outros tubérculos.

Discussão:

Observa-se, pela freqüência dos alimentos que o paciente, quando em

casa, não tem dieta adequada em energia, macro e micronutrientes. Além de

ter excessos por conta de consumir muitos pães o que pode piorar o quadro de

diabetes.

12.1. Recordatório de 24 horas (costume alimentar em casa)

HORA REFEIÇÃO MEDIDA ALIMENTO

8:30 Desjejum Unidade

1 colher sopa

1 copo (200 ml)

Pão francês

Requeijão cremoso

Leite com café (com

adoçante)

13:30 Almoço 1 colher de servir cheia

1 concha média

1 prato de sobremesa

3 colheres sopa

2 unidades pequenas

1 unidade

1 unidade

1 copo (200 ml)

Arroz

Feijão

Salada de alface crespa

Salada de tomate

Filé frango à milanesa

Laranja

Banana

Suco de laranja natural

15:30 Lanche tarde 2 xícaras (300 ml) Café puro com

adoçante

19:30 Jantar 2 unidades

4 fatias

Pão francês

Presunto

4 fatias

1 copo (200 ml)

Mussarela

Suco de laranja

12.1.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no dia quando em

casa

Distribuição calórica

Total: 1662,62 Kcal/dia

Refeição % adequada % ingerida Kcal

adequada

Kcal ingeridas

Café da manhã 15 17,25 300 344,94

Lanche da

manhã

5 0 100 0

Almoço 30 31,66 600 633,25

Lanche da

tarde

15 1,46 300 29,1

Jantar 30 32,77 600 655,33

Observações

É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, pois ainda

é necessário acrescentar as refeições que faltam (lanche da manhã e ceia),

além de adequar a quantidade de calorias do lanche da tarde.

Adequação dos Nutrientes

Nutrientes Necessidades

nutricionais

Consumo

usual % adequação Diferença

Calorias 2000 Kcal/dia 1662 Kcal/dia Aumentar 20% 338

Proteínas (%) 15% 25,27% Diminuir 40,64% 10,27

Carboidrato (%) 55% 52,14% Aumentar 5,5% 2,86

Lipídios (%) 30% 22,60% Aumentar 32,74% 7,4

Colesterol 300mg 200,89mg Aumentar 49,3% 99,11

Fibras 30g 18,05g Aumentar 66,20% 11,95

Cálcio 1200mg 993,52mg Aumentar 20,78% 206,5

Ferro 8mg 7,16mg Aumentar 11,73% 0,84

Sódio 1300mg 2384,24mg Diminuir 45,47% 1084,24

Potássio 4,7g 3,6g Aumentar 30,5% 1,1

Vitamina A

(Retinol) 900mcg 49,78mcg Aumentar 1707% 850,22

Vitamina C

(ácido

ascórbico)

90mg 277,62mg Diminuir 67,58% 187,62

Vitamina E

(tocoferol) 15mg 0,24mg Aumentar 6150% 14,76

Observações

É possível verificar que, quase todos os nutrientes selecionados para

análise, tem que sofrer ajuste para que o paciente consiga atingir as

necessidades diárias, além das necessidades calórica, principalmente quanto a

qualidade.

12.3. Hábito alimentar X Patologia apresentada

Podemos notar, pelo recordatório de 24 horas e sua frequencia alimentar,

que o paciente do presente estudo de caso (A. V. J.), tem diversas

características alimentares que, provavelmente, o levaram a ter as doenças

que apresenta. De acordo com Mahan & Scott-Stump (2005), alguns fatores

relacionados a dieta são implicativos para ocorrência de hipertensão e

conseqüente ICC, são eles: sobrepeso, consumo excessivo de sal, consumo

de álcool e inatividade física.

No caso de A.V.J., teve sempre vida sedentária, além de consumo elevado

de sal, bem como açúcar, segundo informações dadas pelo próprio paciente.

Além disso, existe a predisposição genética, pois os pais do paciente eram

portadores de diabetes.

12.4. Avaliação dieta recebida no hospital

O paciente recebia dieta padronizada para pacientes diabéticos e com

hipertensão, portanto com restrição de sal e açúcar.

HORA REFEIÇÃO MEDIDA ALIMENTO

8:00 Desjejum

100 ml

300 ml

200 ml

Unidade

1 colher sobremesa

Café

Leite

Suco Laranja

Mini pão francês

Margarina sem sal

1 colher sobremesa

1 fatia média

4 sachês

1 fatia média

Requeijão

Ricota

Adoçante

Mamão

12:00 Almoço

½ escumadeira

½ concha

1 unidade

1 fatia

Prato sobremesa

Cumbuca (200ml)

Arroz

Feijão

Bife de panela

Torta de legumes

Salada de Catalonha

Sopa de feijão com

macarrão

15:00 Lanche da

tarde

300 ml

4 unidades

1 sache

1 sache

4 saches

1 fatia média

Chá

Biscoito água

Margarina

Geléia

Adoçante

Melão

18:00 Jantar

½ escumadeira

½ concha

1 unidade

1 fatia

Prato sobremesa

Cumbuca (200ml)

Arroz

Feijão

Bife de panela

Torta de legumes

Salada de Catalonha

Sopa de feijão com

macarrão

20:00 Ceia

100 ml

300 ml

4 unidades

1 sache

1 sache

4 saches

Café

Leite

Biscoito de água

Margarina

Geléia diet

Adoçante

12.4.1. Quantidade de Nutrientes e Calorias Ingeridas no Hospital

Distribuição calórica

Total: 2134,36 kcal

Refeição % adequada % ingerida Kcal

adequada

Kcal ingeridas

Café da manhã 15 19,22 300 410,42

Lanche da

manhã 5 - 100 -

Almoço 30 33,02 600 704,8

Lanche da

tarde 15 7,52 300 160,64

Jantar 30 29,68 600 633,5

Ceia 5 11,94 100 225

Observações

É possível observar que a distribuição calórica esta inadequada, seria

interessante acrescentar lanche da manhã, principalmente no caso de

pacientes com DM, tornando um padrão nesses casos. Além disso, é

importante adequar as calorias da ceia, pois está acima do recomendado.

Adequação dos nutrientes

Nutrientes Necessidades

nutricionais

Consumo

usual % adequação Diferença

Calorias 2000 Kcal/dia 2134,36 kcal/dia Diminuir 6,7% 134,36

Proteínas (%) 15% 14,2% Aumentar 5,33% 0,8

Carboidrato (%) 55% 58,1% Diminuir 5,6% 3,1

Lipídios (%) 30% 27,7% Aumentar 7,6% 2,3

Colesterol 300mg 216mg Aumentar 28% 84

Fibras 30g 23g Aumentar 23,3% 7

Cálcio 1200mg 947mg Aumentar 21,08% 253

Ferro 8mg 5,4mg Aumentar 32,5% 2,6

Sódio 1300mg 2023mg Diminuir 55,6% 723

Potássio 4,7g 4,3mg Aumentar 8,5% 0,4

Vitamina A

(Retinol) 900mcg 912mg Diminuir 1,3% 12

Vitamina C

(ácido

ascórbico)

90mg 92mg Diminuir 2,22% 2

Vitamina E

(tocoferol) 15mg 13,4mg Aumentar 10,6% 1,6

Observações

É possível verificar que, mesmo a dieta do hospital, não fornece os

nutrientes de maneira adequada, no entanto, está mais próxima das

recomendações nutricionais para a idade do paciente em questão.

12.5. Avaliação do estado nutricional

Altura: 169 cm;

Peso Atual: 70 kg;

- IMC: 24,56 kg/m2;

- Classificação: de acordo com Rosa, et al (2008), encontra-se eutrófico.

História de perda de peso: 3 Kg, no entanto isso ocorreu devido a melhora

no edema.

Circunferência do braço (CB): 31,2 cm.

Encontra-se no percentil 50 e, assim, classificado como eutrófico.

Cálculo de porcentagem de adequação:

Fonte: CUPPARI (2007)

Adequação da CB (%) = 27 x 100/ 30,7 = 101,6

Com esse resultado é classificado como eutrófico (CUPPARI, 2007).

Cintura: 91 cm, não apresentando risco, de acordo com Cuppari (2007);

Quadril: 97 cm;

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100

CB p50

Razão cintura/quadril = 0,93, sendo indicativo de risco de desenvolvimento

de doenças (CUPPARI, 2007).

Mini Assessment Nestlé

Foi realizada a Mini Nutritional Assessment (MNA) da Nestlé (NAJAS &

YAMATTO, 2009), que consiste em um questionário que pode ser completado

em 10 minutos. Ele é dividido, além da triagem, em quatro partes: avaliação

antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e

perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida,

medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética

(perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e

autonomia na alimentação); e autoavaliação (a autopercepção da saúde e da

condição nutricional). A soma dos escores da MNA permite uma identificação

do estado nutricional além de identificar riscos. A sensibilidade desta escala é

96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%,

considerando o estado clínico como referência. Para a triagem o máximo de

pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o

idoso como normal, sendo desnecessária a aplicação de todo o questionário;

para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a

possibilidade de desnutrição e, portanto, o questionário deve ser continuado.

O paciente do presente estudo de caso apresentou 14 pontos em sua

triagem, não sendo necessária a continuação do questionário.

12.5. Diagnóstico nutricional

Houve perda significativa de massa muscular, de acordo com a

circunferência do braço e seu cálculo de adequação, representando risco

nutricional grave, uma vez que com o resultado obtido encontra-se em

desnutrição moderada, no entanto, não é factível que seja esse seu

diagnóstico, uma vez que nos outros índices encontra-se eutrófico e

considerando, que idosos apresentam perda de massa muscular, naturalmente,

por conta da idade.

Assim sendo é preciso elaborar terapia nutricional a fim de corrigir essas

alterações e contar com a motivação do paciente em realizar atividades físicas

para ganho de massa muscular.

12.6. Necessidades nutricionais

Calculo do GEB: TMB x FA x FT x FL, onde:

FA = fator atividade;

FT = fator temperatura;

FL = fator lesão.

De acordo com o calculo de Harris & Benedict, o cálculo é o seguinte:

TMB = 66 + (13,7xP) + (5xA) – (6,8xI)

TMB = 66 + (13,7x70) + (5x169) – (6,8x69) = 1400,8 kcal/dia

GEB = 1400,8 x 1,3 x 1,1 x 1 = 2003,1 kcal/dia

Necessidades adequadas às patologias e GEB do paciente:

Calorias totais: 2000 Kcal/dia;

Proteínas: 15% do gasto energético diário (GED) (300 kcal/dia);

Carboidratos: 55% do GED (1100 kcal/dia);

Lipídios: 30% do GED (600 kcal/dia);

Sódio: 1300mg/dia;

Cálcio: 1200mg/dia;

Ferro: 8mg/dia;

Magnésio: 420 mg/dia;

Potássio: 4,7 g/dia;

Vitamina A: 900 mcg/dia RE;

Vitamina C: 90mg/dia;

Vitamina E: 15mg.

12.7. Tratamento dietoterápico adequado

No hospital, recebe dieta especial hipossódica e para diabetes, sendo

importante que continue sendo seguida em casa.

Para que haja sucesso no tratamento dietoterápico é preciso motivar o

paciente e conscientizá-lo da importância das alterações em sua alimentação.

Existem algumas técnicas para promover a adesão às orientações nutricionais,

sendo elas:

Desenvolvimento de um relacionamento estreito, de confiança e de

longo prazo com o paciente;

Avaliar os pensamentos e sentimentos do indivíduo sobre as orientações

nutricionais;

Manter contato. Mudar hábitos alimentares requer continuidade;

Ser positivo;

Evitar sobrecarga de informações;

Estabelecer prioridades e ter objetivos claros, alcançáveis e de curto

prazo;

Praticar com o cliente;

Entregar materiais escritos simples e criativos já que estudos mostram

que os pacientes esquecem metade do que ouviram após alguns

minutos (MARTINS, 2005).

12.8. Objetivos da dietoterapia

É preciso realizar uma avaliação criteriosa e global não apenas do estado

nutricional, mas também das condições clínicas do paciente para que as

medidas dietoterápicas adotadas tragam os benefícios. A terapia nutricional

para esse tipo de paciente deve ser dirigida com o objetivo de corrigir as

alterações metabólicas encontradas mediante modificações de hábitos

alimentares e do estilo de vida e prevenir agravamento do ICC (CUPPARI,

2007).

12.9. Planejamento dietoterápico

A dieta deve ser hipossódica, tanto por causa da hipertensão, quanto pelo

ICC, e restrita em açúcares por conta da diabetes mellitus tipo 2. De acordo

com os cálculos, sua dieta deve conter 2000 Kcal/dia, sendo dividido em: 55%

de carboidratos, 15% de proteínas, 30% de lipídios.

Além das recomendações citadas no item 12.6 as seguintes

recomendações também devem ser seguidas:

Teor de fibras

A recomendação de ingestão de fibras é de 30g/dia, sendo que em caso de

diabetes, são de extrema importância, pois de acordo com Lottenberg (2008),

em relação à normalização da glicemia, sabe-se que as fibras retardam a

absorção da glicose melhorando a sua tolerância. Estudos mais recentes

mostram que a ingestão adequada de fibras na dieta eleva os níveis de

adiponectina, que resulta melhora da sensibilidade à insulina, redução de

inflamação e melhora da concentração plasmática de glicose em diabéticos.

Dentre os inúmeros benefícios que a fibra traz para portadores de diabetes,

destacam-se: digestão e absorção lentas dos nutrientes, diminuição da glicose

plasmática pós-prandial, aumento da sensibilidade dos tecidos a insulina,

aumento do numero de receptores a insulina, estimulação do uso da glicose,

controle da produção hepática de glicose, diminuição da liberação de

hormônios contra-reguladores (glucagon), diminuição do colesterol sérico,

diminuição dos triacilgliceróis séricos em jejum e pós-prandiais, possível

atenuação da síntese de colesterol pelo fígado e pode aumentar a saciedade

entre as refeições (HENRIQUES et. al., 2008).

Segundo a American Diabetes Association (2008) a recomendação de

fibras para indivíduos diabéticos e a mesma que para indivíduos não

diabéticos, sendo de 20-35 g/dia, sendo 25% (6 g) de fibras solúveis.

O efeito das fibras solúveis (aveia, castanha, nozes, feijão, ervilha, soja e

lentilha) na redução da velocidade de absorção da glicose vem sendo atribuído

tanto ao retardo do esvaziamento gástrico como em decorrência da adsorção e

interação com os nutrientes, conferindo uma menor superfície de contato direto

com a parede do intestino delgado. A maior resistência à difusão através da

mucosa ocorre em virtude da viscosidade conferida ao bolo alimentar de uma

dieta rica em fibras (SARTORELLI & CARDOSO, 2006).

Líquidos

A recomendação de líquidos para o caso do paciente em questão deve

seguir a orientação das DRI’s, uma vez que não foi estabelecida pelo médico

restrição. Assim sendo, a ingestão deve ser 3,7 litros/dia, sendo inclusos nesse

valor, o líquido presente naturalmente nos alimentos e preparações.

12.10. Prática de atividade física

A atividade física desempenha importante papel na manutenção da

capacidade funcional dos idosos, aumentando a força e flexibilidade, reduzindo

o aparecimento de enfermidades crônicas, além de proporcionar benefícios no

tratamento e prevenção da osteoporose e contribuir para a ingestão adequada

de macro e micronutrientes provenientes da alimentação (FRANK & SOARES,

2004).

Os principais benefícios fisiológicos podem considerar aspectos

cardiovasculares e respiratórios, antropométricos, neuromusculares,

bioquímicos, entre outros. Em nível cardiovascular há aumento da freqüência

cardíaca em repouso, aumento do débito cardíaco, aumento do consumo

máximo de oxigênio, normalização mais rápida da freqüência cardíaca após o

exercício; melhora na circulação periférica; controle da pressão arterial, entre

outros (BUSNELLO, 2007).

O declínio da força muscular com o envelhecimento traz severas

conseqüências para o desenvolvimento das atividades diárias como, por

exemplo, a dificuldade de alguns idosos para subir no ônibus. Vale lembrar,

também que a perda constante de massa muscular, com o tempo, pode

ocasionar em problemas nutricionais graves, como desnutrição, assim sendo, é

importante a prática de exercício de força para idosos (FRANK & SOARES,

2004).

Antes de praticar exercícios é primordial que a pessoa tenha liberação de

seu médico de confiança, que lhe informará sua capacidade e a intensidade

quanto aos exercícios que poderá praticar.

12.11. Educação alimentar

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do

DM2, HAS e ICC. Não é possível controle metabólico sem uma alimentação

adequada. Planos alimentares baseados na avaliação nutricional do indivíduo e

no estabelecimento de objetivos terapêuticos específicos, levando em

consideração aspectos nutricionais clínicos e psicossociais, substituíram as

dietas com distribuição calórica padronizada dos macronutrientes (BUSNELLO,

2007).

Esse é um processo pelo qual os pacientes são efetivamente auxiliados a

selecionar e implementar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de

vida. Então, o resultado desse processo é a mudança de comportamento e não

somente a melhora do conhecimento sobre nutrição (CUPPARI, 2007).

No caso específico do paciente A.V.J., o aconselhamento nutricional, deve

ser claro e objetivo, uma vez que o paciente está prestes a ir para casa, assim

sendo é importante que as recomendações estejam impressas, escritas de

maneira fácil de entender, conforme segue:

12.12. Orientações de alta para Diabetes Mellitus e restrição de sódio

Realize seis refeições ao dia e evite ficar muito tempo sem se alimentar;

Consuma diariamente 3 colheres de sopa de farelo de trigo, aveia ou gérmen

de trigo em água, leite ou suco, distribuídas durante o dia. Poderá, também,

ser adicionado a preparações como: feijão, sopas, ensopados, mingaus,

farofas, pães, etc. As fibras auxiliarão no controle da glicemia;

Prepare todos os alimentos sem sal e sem temperos prontos salgados. Após o

alimento pronto, já no prato, distribuía um grama de sal (uma colher rasa de

café). Então será um grama no almoço e um grama no jantar;

Leia sempre o rótulo dos produtos industrializados, para garantir que o que

está comprando não tem sal e açúcar (observe, também, as palavras sódio e

sacarose);

Alimentos gordurosos podem aumentar o risco de descontrole da pressão

arterial;

Reduza o consumo de óleo. Dê preferência aos óleos vegetais;

Consuma com moderação alimentos como: arroz, macarrão, batata, mandioca,

polenta, farinha, pães, biscoitos;

Consuma até quatro porções de fruta (quando possível com casca) por dia,

porém devem ser distribuídas durante o dia todo. Consumir mais de uma

porção por vez pode aumentar a glicemia;

As verduras também são rica sem fibras, por isso prefira consumi-las cruas e

duas vezes ao dia;

Os produtos denominados light podem conter açúcar, portanto fique atento;

Controle seu peso, pois o excesso de peso altera os valores de glicemia e

pressão arterial;

Pratique atividades físicas regularmente, porém somente após orientação

médica (SANTOS, 2007).

13. CONCLUSÃO

O paciente do presente estudo apresenta as seguintes as seguintes

patologias: diabetes Mellitus tipo 2, insuficiência cardíaca congestiva e

hipertensão arterial sistêmica. Conforme estudado, essas doenças estão

relacionadas, dentre outros motivos, com a alimentação usual e estilo de vida

das pessoas e mesmo, este paciente sendo classificado como eutrófico e

alimentando-se com quantidade calórica abaixo do valor recomendado, não

tem uma alimentação e estilo de vida saudáveis.

É possível concluir que a terapia nutricional individualizada é de extrema

importância e deve ser introduzida o quanto antes, a fim de proporcionar

melhoria no estado nutricional, bem como em seus níveis séricos dos

biomarcadores. Nesse âmbito, o estagiário tem importante papel, pois é ele

que acompanha a evolução nutricional do paciente, enquanto está internado,

bem como informado as orientações a seguir quando em casa.

Anexo 1 – Mini Avaliação Nutricional Nestlé

REFERÊNCIAS

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Nutrition recommendations and

interventions for Diabetes. Diabetes Care. v. 31, suppl.1, jan., 2008.

ACHUTTI, A.; AZAMBUJA, M. I. R. Doenças crônicas não-transmissíveis no

Brasil: repercussões do modelo de atenção à saúde sobre a seguridade social.

Ciênc. saúde coletiva. v.9 n.4. Rio de Janeiro: out./dez., 2004.

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