i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias em pacientes internados

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Aglaêrton Silva Pinheiro, médico do HGF e HGWA

Pancreatite aguda

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Em

erg

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Introdução• Pâncreas órgão endódrino e exócrino

• Função pancreática

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Introdução

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Introdução• Ativação de enzimas pancreaticas

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Introdução• Quadro inflamatório sistêmico

• Foco inflamatório local leva a ativação do sistema imune

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Introdução • 20% tem um curso severo

• 10 a 30% destes morrem

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Introdução• 50% dos paciente graves são admitidos na UTI no

primeiro dia de internamento

• 75% nas primeiras 72 horas

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Introdução • Outro trabalho:• Incidência de insuficiência de órgão no primeiro dia

• 17%

• 2º dia: 5%• 3º dia: 2%

• Ou seja...

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• A avaliação nas primeiras 24 h da internação

• Define local de tratamento

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• Buscar sinais de gravidade

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• Identificar complicações sistêmicas

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• Identificar complicações sistêmicas

• Implementar suportes necessários

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Critérios de gravidade• Criterios de Ranson

• APACHE II

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Critério de ranson

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Critério menos complicado

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Mortalidade com um único dado

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Doença sistêmica...

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Risco de mortalidade

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Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar...

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Quando vejo uma pancreatite com que órgãos me preocupar...

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Diagnóstico • Dor abdominal e náuseas combinado a elevação

de enzimas pancreaticas

• Dor epigástrica repentina que pode irradiar para as costas

• Dor presente em 95% das vezes

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Diagnóstico• Parte superior do abdome

• Pode ser mais localizada• Hipocondrio direito, epigástrio

• Mais raramente hipocôndrio esquerdo

• Dor geralmente de forma aguda, atinge rapidamente sua intensidade máxima

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Diagnóstico• Dor profunda e contínua

• Associação com vômitos, independente de ingestão alimentar

• Paciente posição antálgica, inquieto...

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Exame físico• Abdome flácido ou levemente tenso, sem sinais

de peritonite

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de peritonite

• Ruidos hidroaéreos diminuídos ou ausentes

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de peritonite


• Frequencia cardíaca elevada, hipotensão

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de peritonite


• Frequencia cardíaca elevada, hipotensão

• Frequencia respiratória, ausculta pulmonar

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Exame físico• Sinais de sangramento retroperitonial

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Avaliação laboratorial• Amilase• Usado para diagnostico

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• Muitas causas para seu aumento 21

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• Muitas causas para seu aumento

• Amilase três vezes acima do normal é específico de pancreatite

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Avaliação laboratorial• Lipase• Alta sensibilidade e especificidade

• Poucas causas aumentam seu valor(ins renal)

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Avaliação laboratorial• Outras alterãções

• Leucocitose

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Avaliação laboratorial• Outras alterações

• Leucocitose

• Hiperglicemia 21

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Avaliação laboratorial• Outras alterãções

• Leucocitose

• Hiperglicemia

• Aumento de TGO (AST) e TGP (ALT)

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• Leucocitose

• Hiperglicemia


• Ureia e creatinina

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• Leucocitose

• Hiperglicemia



• Gasometria arterial

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• Leucocitose

• Hiperglicemia




• Tap e ttpa

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• Leucocitose

• Hiperglicemia




• Tap e ttpa

• Calcio

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Avaliação laboratorial• PCR• > 150

• Sensbilidade 80%

• Especificidade: 76%

• Para definir gravidade

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Manejo – o que fazer• Enquanto penso...

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Manejo – o que fazer

•ReposiçãoVolêmica rigorosa

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manejo• 20ml por Kg 60 a 90 min

• 250 a 300ml por hora nas primeiras 48h

• 1200ml na primeira hora

• 6000ml a 7200ml por dia nos primeiros dois dias

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manejo• Quantidade e composição de líquido ainda não

definida• Hematócrito, ureia e diurese

• Repor líquido desnecessário pode ser prejudicial

• Um estudo favorecendo uso de ringer lactato

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Manejo

Cuidado com quantidade...

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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos...

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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos

• Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h

...

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Manejo - analgesia• Não há dados sobre superioridade de analgésicos

• Buscopan composto 01 FA + 100ml de SF 0,9% EV 88h

• Tramal 100mg 01 FA em 100ml de SF 0,9% se dor não ceder com item acima]• Manter de horário

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Manejo - analgesia• Fazer morfina• Controverso se pode usar

• Apenas elevadas doses leva a hipertonia do esfincter de Oddi

• Nenhum trabalho mostra piora da pancreatite

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Manejo – dieta...

• Pancreatite leve

• Resposta a reposição de líquido, sem comprometimento nutricional

• Reiniciar a dieta oral após 24 a 48h sem dor, sem vômitos e com ruídos

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Manejo – dieta...

• Pancreatite grave• Quando...• Como... 2

1/0

4/2

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Manejo – dieta pancretite grave• Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias

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Manejo – dieta pancretite grave• Não retomará sua dieta oral 5 a 7 dias

• Sonda nasojejunal é a forma preferida

• Nutrição enteral precoce ( 24 a 48h)• Transferência para UTI

• Disfunção de órgão

• Resposta inflamatória sistêmica persistente

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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana...

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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana

• Menos complicações de punção de acesso central

...

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Manejo – dieta pancreatite grave• Preferência por enteral• Menos translocação bacteriana

• Menos complicações de punção de acesso central

• Menor mortalidade, menor disfunção múltipla de órgãos

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Manejo – dieta pancreatite grave• Dieta enteral• Elevação de enzimas e presença de coleções

líquidas não é contra-indicação a dieta enteral

...

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Manejo – dieta pancreatite grave

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59

Dieta pancreatite grave• NPT• Não suporta dieta enteral

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Dieta pancreatite grave• NPT• Não suporta dieta enteral

• Sem indicação de associação com enteral

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Avaliação de imagem• Raio x de abdome

• Rx de tórax

• Ultrasonografia abdominal• Baixo custo• Disponível• Não invasivo

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Avaliação de imagem• TC de abdome• Pancreatite grave

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• Pancreatite leve que não melhora após vários dias de suporte

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• Dúvida diagnóstica

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• Dúvida diagnóstica

• Avaliar complicações

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Avaliação de imagem

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• Infecção pancreática é a principal causa de morbidade e mortalidade no paciente

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• Um terço que tem necrose desenvolve infecção...

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• Um terço que tem necrose desenvolve infecção

• Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias

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• Um terço que tem necrose desenvolve infecção

• Embora possa ocorrer no início a infecção é mais comum após 10 dias

• Germes do TGI: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, e Enterococcus

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• 75% das infecções são monomicrobianas...

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• 75% das infecções são monomicrobianas...• Infecção por gram + ou fungos podem ocorrer, principalmente relacionada a uso de atb de largo

espectro

Quando fazer antibiótico

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• Profilático• > 30% de necrose em pâncreas identificado na TC

de abdome

• Fazer 7 a 10 dias

Quando fazer antibiótico• Uma revisão sistemática: antibióticos profiláticos

diminuiu a mortalidade na pancreatite grave, mas não a taxa de necrose pancreática infectada [51].

• Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis.Villatoro E, Bassi C, Larvin M Cochrane Database Syst Rev. 2006 2

1/0

4/2

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Quando fazer antibiótico• uma meta-análise subsequente: nenhum benefício mortalidade ou redução da

incidência de necrose infectada.Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute

necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS Am J Gastroenterol. 2008;103(1):104

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Quando fazer antibiótico• Guidelines from the American Gastroenterological

Association não tem recomendação quanto ao uso de antibiótico profilático, mas veja como escreve: "Antibiotic prophylaxis, if used, should be restricted to patients with substantial pancreatic necrosis (>30 porcento do pâncreas - CT criteria) e não deve continuar por mais de 14 dias.

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O que eu não posso esquecer...

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• Avaliar a causa e resolver...

O que eu não posso esquecer...

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• “não tem nenhum trabalho que mostre a diferença da atitude do médico na beira do leito, mas isso comprovadamente faz a diferença”

• Dra Penelope Witzbick

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i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias em pacientes internados

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