condutas do enfermeiro no atendimento...
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
CAROLINE MEIRA SANDE
CONDUTAS DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Salvador 2010
CAROLINE MEIRA SANDE
CONDUTAS DO ENFERMEIRO NO ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Monografia apresentada à: Universidade Castelo Branco/ Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem em Emergência, sobre a orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo.
Salvador
2010
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado força e coragem para vencer mais uma etapa na minha
formação profissional.
Aos meus pais, irmãos e familiares pelo carinho, apoio e incentivo.
Aos meus amigos, em especial Ana Carolina, amiga que conheci durante a
especialização, uma bela amizade que nasceu a partir de propósitos comuns, por ter
estado sempre presente durante todo o curso incentivando e motivando.
A Todos que contribuíram direta ou indiretamente para a conclusão desse estudo.
Muito obrigada!
“... e para se chegar, onde quer que seja,
aprendi que não é preciso dominar a força,
mas a razão. É preciso, antes de mais nada
querer." Amyr Klink.
RESUMO
Este estudo trata das condutas do enfermeiro na assistência ao paciente politraumatizado
durante um atendimento emergencial. Tem como objetivo: identificar as condutas do
enfermeiro no atendimento emergencial ao politraumatizado. É uma pesquisa
bibliográfica, exploratória de natureza qualitativa sobre as condutas do enfermeiro no
atendimento emergencial ao politraumatizado. Os dados foram coletados a partir de
livros e artigos científicos selecionados contendo o conteúdo específico para o estudo,
adquiridos em bibliotecas convencionais e eletrônicas reconhecidas nacionalmente e
internacionalmente. A coleta de dados foi realizada durante os meses de agosto a
dezembro de 2009. O índice elevado de morbimortalidade e complexidade que envolve
o cuidado ao politraumatizado exigem da enfermagem uma sistematização da
assistência objetivando a minimização de seqüelas incapacitantes e ausência de
complicações que podem levar à vítima a letalidade. Após a análise dos dados verificou-
se que o enfermeiro é o principal gestor dos cuidados aos politraumatizados, tem a
função de coordenar e organizar toda a assistência, disponibilizar recursos materiais e
humanos, garantindo uma abordagem eficaz, rápida e de qualidade aos pacientes.
Verificou-se também o quanto é importante o conhecimento técnico científico para a
preservação da integridade física do indivíduo lesado e a necessidade de investimentos
educacionais e de conscientização da população referente ao trauma por este constituir
um problema social relevante.
PALAVRAS - CHAVE: Politraumatismo; Unidade de Emergência; Enfermeiro
Emergencista; Atendimento Emergencial ao Politraumatizado; Assistência de
Enfermagem ao Politraumatizado; Reabilitação do Politraumatizado.
ABSTRAT
This study deals with the conduct of nurses in patient care during a multiple trauma
emergency care. Aims: to identify the behaviors of nurses in emergency care to
polytrauma. It is a literature of exploratory qualitative nature on the behavior of nurses
in emergency care to polytrauma. Data were collected from books and scientific articles
containing the specific content selected for the study, acquired in conventional libraries
and electronic recognized nationally and internationally. Data collection was performed
during the months August to December 2009. The high morbidity and complexity
involved in the care of multiple trauma requiring a nursing care system aiming at the
minimization of disabling sequelae, and lack of complications that can lead to the
victim lethality. After analyzing the data it was found that the nurse is the principal
manager of care for the injuries, that serves to coordinate and organize all the assistance,
providing material and human resources, ensuring an effective approach, fast and
quality for patients. It was also noted how important the scientific expertise to preserve
the physical integrity of the individual victim and the need for investment education and
public awareness regarding the trauma this was an important social problem.
KEY - WORDS: Multiple Trauma; Emergency Unit; Nurse Emergency; Emergency
Service to Multiple Traumas; Nursing Care to Multiple Traumas; Multiple Traumas
Rehabilitation.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 UNIDADE DE EMERGÊNCIA ---------------------------------------11
2.2 ENFERMAGEM DE EMERGÊNCIA-------------------------------14
2.3 TRAUMA-------------------------------------------------------------------17
2.3.1 Contextualização do trauma---------------------------------------20
2.3.2 Mecanismo de lesão do trauma------------------------------------22
2.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO
POLITRAUMATIZADO-------------------------------------------------------23
2.4.1 Preparação-------------------------------------------------------------24
2.4.2 Triagem-----------------------------------------------------------------24
2.4.3 Exame primário-------------------------------------------------------25
2.4.4 Exame secundário----------------------------------------------------32
2.4.5 Reavaliação------------------------------------------------------------35
2.4.6 Cuidados definitivos-------------------------------------------------36
2.4.7 Registros e considerações legais-----------------------------------36
2.5 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
AO PACIENTE POLITRAUMATIZADO---------------------------------37
2.6 REABILITAÇÃO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO-38
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS------------------------------------------------41
4 REFERÊNCIAS
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1 INTRODUÇÃO
Apresentação do objeto de estudo
O crescimento da mortalidade por trauma é um fenômeno mundial. Em 2004 foram
notificados 127.470 óbitos causados por lesões externas no Brasil. Este número coloca o
trauma no terceiro lugar dentre as principais causas de mortalidade. Já em 2006, foram
internados 791.826 pacientes com o mesmo diagnóstico nos hospitais do Sistema Único de
Saúde (SUS). As repercussões do trauma nas condições físicas, psicológicas e sociais dos
sobreviventes têm implicações de grande magnitude na saúde pública (ALVES, A. L. et al,
2009; BAHIA, 2004).
O alto grau de morbimortalidade e seqüelas apresentadas pelos pacientes politraumatizados,
bem como, a complexidade e abrangência que envolve o cuidado a este tipo de paciente,
exigem da enfermagem ações articuladas, integradas e contínuas às vítimas.
Com o aumento da demanda e a complexidade dos atendimentos de saúde, deu-se a
necessidade de fracionar esse serviço em diversas áreas, surgindo assim, entre elas, a Unidade
de Urgência e Emergência e, consequentemente, o Enfermeiro Emergencista.
A Enfermagem é uma ciência humana com amplo campo de conhecimento, fundamentação e
prática de cuidar de seres humanos, que abrange do estado de saúde ao estado de doença,
dotada pela criatividade, sensibilidade, observação aguçada e improvisação.
O Enfermeiro Emergencista, mediante as situações muitas vezes críticas, deve usufruir de
conhecimentos técnicos - científicos para uma sistematização da assistência de enfermagem
rica, segura e eficaz, objetivando a minimização de seqüelas incapacitantes e a ausência de
complicações que podem levar à vítima a letalidade.
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Justificativa
O interesse pelo tema surgiu pelo crescimento do número de pacientes politraumatizados
internados no meu ambiente de trabalho, um hospital de grande porte da cidade de Salvador,
que como enfermeira, motivou-me a contribuir para uma assistência sistematizada de
enfermagem aos politraumatizados, proporcionando uma qualidade no atendimento, a fim de
diminuir os índices de incapacidades graves ou mesmo a morte desses clientes.
Problema
Quais as condutas do enfermeiro no atendimento emergencial ao paciente politraumatizado?
Objetivo
Identificar as condutas do enfermeiro no atendimento emergencial ao paciente
politraumatizado.
Metodologia
Este estudo é uma revisão bibliográfica sobre as condutas do enfermeiro no atendimento
emergencial ao paciente politraumatizado. Segundo Gil (2002), o estudo bibliográfico
exploratório permite uma maior familiaridade com o tema, com a pretensão de torná-lo mais
explícito.
A pesquisa bibliográfica possui como base material já elaborado, constituído principalmente
de livros e artigos científicos. A principal vantagem desse tipo de estudo é permitir ao
investigador a cobertura de uma variedade de fenômenos muito mais ampla do que aquela
que poderia pesquisar diretamente. No entanto, o pesquisador deve se assegurar dos dados
obtidos, analisar as informações, a fim de detectar possíveis incoerências ou contradições
(GIL, 2002).
Para Marconi e Lakatos (2002), a pesquisa bibliográfica é também denominada de pesquisa
de fonte secundária, pois abrange toda a bibliografia já publicada em relação ao tema de
9
estudo, desde jornais, revistas, teses, pesquisas, dentre outras fontes. É ressaltado que essa
pesquisa não é uma simples repetição do que já foi dito ou escrito sobre o assunto, porém
favorece um novo enfoque ou abordagem do tema, podendo chegar a conclusões
inovadoras.
Lubisco e cols (2008) ainda discutem que a essência da revisão bibliográfica é levantar
fundamentação teórica de uma forma minuciosa, identificando os autores que discutem
sobre o tema em questão, buscando compreender o assunto em diversos aspectos.
Gil (2002) enfatiza que a qualidade da pesquisa pode ser comprometida caso as fontes
secundárias apresentam dados coletados ou processados de forma equivocada, portanto, é
imprescindível que os dados sejam coletados em fontes de dados confiáveis e de
reconhecimento nacional.
Os livros selecionados contendo o conteúdo específico para o estudo foram adquiridos em
bibliotecas convencionais. Os artigos específicos sobre o tema foram obtidos em bibliotecas
eletrônicas reconhecidos nacionalmente e internacionalmente. As bases de dados estão
disponíveis na Internet nos sites da PubMed, SciELO – Scientific Eletronic Library Online –
a busca foi feita através de links de sites acadêmicos.
A PubMed é um serviço de informações da U.S. National Library of Medicine (Livraria
Nacional de Medicina dos Estados Unidos) que abrange mais de 18 milhões de citações da
MEDLINE, jornais sobre ciências da vida e artigos biomédicos completos. (PUBMED,
2008)
SCIELO é uma livraria eletrônica online que engloba artigos em ciências da saúde
publicados em jornais e revistas científicos. Esta base de dados é um projeto desenvolvido
pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo) em conjunto com o
BIREME – Centro Latino americano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud.
Dispõe-se de acesso universal a artigos dentro dos países Ibero-americanos (SCIELO,
2008).
Além destas bases de dados, sites de revistas científicas brasileiras disponíveis online
também foram consultados. Salienta-se que os critérios de inclusão para os artigos foram:
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abordar o tema proposto para o estudo – Condutas do Enfermeiro no Atendimento
Emergencial ao Paciente Politraumatizado; estar disponível em formato integral; e estar no
idioma inglês ou português.
Para a busca dos artigos científicos foram utilizados os seguintes unitermos/descritores:
politraumatismo, atendimento emergencial ao politraumatizado, assistência de enfermagem
ao politraumatizado, unidade de emergência, enfermeiro emergencista e reabilitação do
politraumatizado.
Por se tratar de uma pesquisa bibliográfica não foi necessária a aprovação por um Comitê de
Ética em Pesquisa.
Apresentação da estrutura do trabalho
Este estudo está constituído em seis momentos. No primeiro momento, é caracterizada a
unidade de emergência, conceituando emergência e descrevendo a unidade de emergência. O
segundo momento enfatiza a enfermagem de emergência, enfoca o cuidado na emergência e a
importância da enfermeira especialista em emergência. No terceiro, aborda o trauma com todo
o seu contexto histórico e os mecanismos de lesões. O quarto momento é a descrição da
sistematização da assistência ao politraumatizado, evidencia todas as etapas (preparação,
triagem, exame primário, exame secundário, reavaliação, cuidados definitivos, registros e
considerações legais). No quinto momento, enfoca o cuidado do enfermeiro no processo de
atendimento ao politraumatizado. O sexto momento ressalta a importância da conscientização
da equipe de saúde no processo de reabilitação e melhoria da qualidade de vida do
politraumatizado.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 UNIDADE DE EMERGÊNCIA
O conceito de emergência pode ter duas conotações: o primeiro conceito refere-se aos
clientes em situação de emergência e o segundo conceito trata do local onde estes clientes são
atendidos:
1. Constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco
iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, intervenção imediata;
2. Unidade destinada à assistência de clientes em condições de emergência. (MS,
1995).
A unidade de emergência oferece serviços de alta complexidade e diversidade no atendimento
a pacientes em situação de risco iminente de vida. É um setor multidisciplinar composto por
diversas classes de profissionais da saúde com perícia para tratar pacientes em um estado
grave. Além da equipe de saúde especializada a Unidades de Emergência (UE) deve dispor de
uma organização física que atenda todas as necessidades de seus usuários (WEHBE E
GALVÃO, 2005).
Dessa forma, sua localização deve ser num local de melhor acesso do hospital, possibilitando
ao cliente externo e interno a fácil identificação e no caso de uma situação de caráter urgente
ou emergente. Alem disso, de acordo com Smeltzer e Bare (2002), Wehbe e Galvão (2005) e
Figueiredo (2005), no interior da UE devem conter repartições que atendam de forma
organizada o paciente como: a recepção, onde é feita a ficha de atendimento; sala de espera,
local que os usuários aguardam pelo atendimento; sala de pré-consulta ou triagem, composta
pelo enfermeiro para a realização da consulta de enfermagem e verificação das prioridades de
cada paciente da sala de espera. As enfermeiras na área de triagem coletam alguns tópicos
cruciais das informações: sinais vitais e história, achados da avaliação neurológica e nível
glicêmico, se necessário. Os protocolos podem ser seguidos para iniciar os exames
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laboratoriais ou radiográficos a partir da área de triagem, enquanto o paciente aguarda por um
leito na UE.
Os consultórios médicos, locais de consulta médica; sala de emergência, local de
atendimento a pacientes em situações críticas e que correm risco eminente de vida; sala de
observação, ambiente que o paciente repousa e recebe medicações e cuidados da equipe de
enfermagem; posto de enfermagem, sala de preparo de medicações e registros de enfermagem;
sala de traumas, local onde são atendidos os pacientes com traumas ortopédicos, ferimentos,
queimaduras, dentre outros; sala de gesso, local utilizado para confeccionar aparelho gessado;
sala de curativos, uma sala para realização de curativos contaminados e outra para não
contaminados; sala de isolamento, nesta são acomodados os pacientes imunodeprimidos ou
portadores de doenças infecto-contagiosas; salas ginecológicas, destinadas para realização de
consultas e exames ginecológicos; sala de parto, local reservado para realizar partos de
emergência; sala de pequena cirurgia, departamento para proceder pequenas cirurgias – por
exemplo, retirada de corpo estranho, pequenas amputações de extremidades distais; sala de
procedimentos especiais, utilizadas para lavagem intestinal, toque retal, banhos e etc.; sala de
coleta, onde são coletados materiais para exames laboratoriais; salas de diagnóstico por
imagem, localidades de realizações de exames radiológicos, tomografias computadorizadas e
ressonâncias magnéticas.
A UE ainda é composta por: sala de utilidades, lugar para armazenamentos de materiais de
apoio ao paciente e à equipe - por exemplo, papagaios, cadeira de rodas, macas, lençóis,
dentre outros; expurgo, local onde são depositados e processados os materiais contaminados,
sujos ou usados; sanitários, alguns para uso exclusivo dos pacientes e outros para uso da
equipe de profissionais; copa, local reservado para refeições e lanches; sala de reuniões,
espaço para treinamentos, mini-cursos, educação continuada e reuniões da equipe de
profissionais; sala do enfermeiro, destinado para o enfermeiro (a) responsável pela unidade de
emergência desenvolver sua função assistencial, administrativa e de pesquisa.
Segue abaixo um exemplo de uma planta da estrutura física da Unidade de Emergência
conforme os dados e autores citados.
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É ressaltado também que juntamente com a equipe de profissionais de saúde e as instalações
físicas, a equipe administrativa vem somar os fatores que a Unidade de Emergência e
Urgência necessita para seu funcionamento. Nesta parte burocrática, a equipe administrativa é
responsável pela operação cotidiana da unidade, da manutenção dos registros e de execução
de procedimentos da rotina administrativa.
Smeltzer e Bare (2002) enfatizam que devido à crescente quantidade de pessoas infectadas
com hepatite B e com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), os profissionais da saúde
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encontram-se em risco aumentado de exposição a doenças transmissíveis através do sangue ou
de outros líquidos corporais. Esse risco é ainda maior na Unidade de Emergência devido ao
uso comum de tratamento invasivos, além da ampla gama de distúrbios do paciente.
Sendo assim todos os profissionais de saúde em emergência devem aderir estritamente às
precauções padronizadas para minimizar a exposição.
2.2 ENFERMAGEM DE EMERGÊNCIA
O foco do cuidado de emergência é preservar a vida, evitar a deterioração, antes que o
tratamento definitivo possa ser fornecido, e restaurar o paciente a função ótima. Quando o
cuidado é fornecido para um paciente em uma situação de emergência, devem ser tomadas
muitas decisões vitais. Essas decisões exigem um julgamento razoável com base em uma
compreensão da condição que produziu a emergência e seu efeito sobre a pessoa.
Para o paciente que entra no Serviço de Emergência (SE), o cuidado enfoca a determinação da
extensão da lesão ou doença e o estabelecimento de prioridades para iniciar o tratamento. Essas
prioridades são determinadas por qualquer ameaça a vida da pessoa. As condições que
interferem com a função fisiológica vital (p.ex. via aérea obstruída, sangramento maciço) têm
prioridade. Em geral, as lesões de face, pescoço e tórax que comprometem a respiração são as
mais urgentes. As equipes de cuidado de saúde de emergência devem ser profissionais que
possuem habilidades altamente técnicas, conhecimento específico na área e práticas necessárias
para fornecer amplo cuidado individualizado ao paciente. (SMELTZER E BARE, 2002).
A enfermagem enquanto parte integrante do sistema de cuidados de saúde é uma ciência que
inclui a promoção de saúde, a prevenção da doença e a reabilitação, em todas as idades e em
qualquer fase do ciclo de vida do indivíduo.
No vasto ambiente de cuidados de saúde, a enfermagem partilha com outros profissionais de
saúde e outros setores do serviço público, as funções de planejamento, de realização e de
avaliação, a fim de garantirem um funcionamento satisfatório do sistema de saúde. (PINTO E
SARAIVA 2003).
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Lima apud Figueiredo (2005), conceitua que “a enfermagem é uma ciência humana, de pessoas
e experiências, com campo de conhecimento, fundamentação e prática de cuidar de seres
humanos, que abrange do estado de saúde ao estado de doença, mediado por transações
pessoais, profissionais, científicas, estéticas, éticas e políticas”. Dessa forma, a enfermagem
resume-se a “arte de cuidar”, no qual os profissionais criam as condições para que os clientes
se recuperem.
O executor da arte é um artista. Assim, como artista na assistência à saúde, o enfermeiro deve
se dispor de quatro características fundamentais: criatividade, sensibilidade, observação
aguçada e improvisação (ARNHEIN apud FIGUEIREDO, 2005). A criatividade é o processo
que resulta em um produto novo, que é aceito como útil, e/ou satisfatório por um número
significativo de pessoas em algum ponto no tempo. A sensibilidade corresponde à percepção
das influências emitidas pelo meio pela utilização de todos os sentidos. Já a observação
aguçada refere à capacidade de visão além daquilo que está sendo mostrado. E a improvisação
caminha junto com a criatividade, e se caracteriza pela capacidade de interpretação e
organização imediata através de recursos disponíveis, sem ônus para o indivíduo.
Pinto e Saraiva (2003) enfatizam que a enfermagem enquanto arte combina elementos de
conhecimento, de destreza, de saber ser, de intuição que permitem ajudar alguém na sua
situação singular. Esta perspectiva é, sobretudo, significativa em situações de emergências e
urgências, nomeadamente em traumatologia.
Os acidentes de várias ordens são uma realidade cotidiana que levam ao Serviço de
Emergência grande número de vítimas, em estados mais ou menos graves e são causa de morte
ou de incapacidades de um elevado número de indivíduos. As conseqüências imediatas de um
acidente podem refletir a vários níveis corporais, isoladamente ou em associação, pelo que os
profissionais devem estar preparados para agir adequadamente em cada situação, oferecendo
serviços de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo as incapacidades
residuais.
A enfermeira de emergência deve ter uma educação especializada, treinamento e experiência
para estar apta a avaliar e identificar problemas de cuidados de saúde de pacientes em situações
de crise. Além disso, a enfermeira de emergência estabelece prioridades, monitoriza e avalia
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continuamente os pacientes agudamente doentes e lesados, apóia e auxilia as famílias,
supervisiona o pessoal de saúde e ensina os pacientes e famílias dentro de um ambiente de
cuidado sob elevada pressão e tempo limitado (SMELTZER E BARE, 2002).
Baggio et al (2009) ressaltam que o profissional de enfermagem ao atuar em unidade crítica de
saúde deve demonstrar destreza, agilidade, habilidade, bem como, capacidade para estabelecer
prioridades e intervir de forma consciente e segura no atendimento ao ser humano, sem
esquecer que, mesmo na condição de emergência o cuidado é o elo de
interação/integração/relação entre profissional e cliente.
Dessa forma, percebe-se a necessidade de desenvolver o cuidado humano que possibilite a
visão individual e coletiva do ser humano e do ambiente que este co-habita, aspirando-se o
cuidado multidimensional, que concebe e integra as múltiplas dimensões do ser humano.
Para Wehbe e Galvão (2005), os profissionais que atuam em unidade de emergência (UE)
deveriam cada vez mais receber treinamento específico e aperfeiçoamento técnico-científico na
prática, pois é neste local que a equipe de enfermagem em conjunto com a equipe médica,
executa um atendimento sincronizado ao paciente vítima de trauma. A literatura indica que a
prática da enfermagem de emergência está inteiramente ligada a competência clínica,
desempenho, cuidado holístico e metodologia científica; assim, é salientada a importância da
capacitação do profissional para atuar nesta área de atendimento.
Neste cenário, o enfermeiro da unidade de emergência é elemento chave da equipe responsável
pelo atendimento ao paciente vítima de trauma durante cada fase do cuidado prestado neste
setor. Assim sendo, ele deve continuamente buscar seu aprimoramento em relação às
habilidades de liderança (relacionamento interpessoal, trabalho em equipe, comunicação,
motivação e a tomada de decisão), e ao mesmo tempo se atualizar nos moldes preconizados
pelos programas educativos específicos para atuação nesta área de atendimento.
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2.3 TRAUMA
O trauma é um importante problema de saúde pública em todo o mundo. É a terceira causa
global de mortalidade e a primeira na faixa etária de 5 a 40 anos no Brasil. Estima-se que, a
cada ano, mais de 100.000 brasileiros morrem devido ao trauma, que deixa aproximadamente
1.500.000 feridos (ATLS, 2000; DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
O trauma não descrimina idade, raça, sexo e nível econômico. É a principal causa de morte em
indivíduos com idade entre 1 e 44 anos na maioria dos países desenvolvidos e vem assumindo
uma posição mais proeminente em países com renda mais baixa, à medida que as doenças
infecciosas são erradicadas (ATLS, 2000).
Dacin e Cavazzola (2005) denominam o trauma em uma doença. Possui um hospedeiro (o
doente) e um vetor de transmissão (automóvel, arma de fogo etc.). Comparativamente a outras
doenças, apenas uma pequena quantidade de recursos e de esforços têm sido gastos no
combate desta doença que acomete os membros potencialmente mais produtivos de cada
sociedade e os seus recursos nacionais mais valiosos, as crianças. Além disso, o impacto
econômico é assustador, o atendimento a pacientes traumatizados consome uma proporção
significativa dos recursos de saúde em qualquer nação.
Os autores supracitados realizaram uma comparação sobre as principais ocorrências atendidas
por um atendimento pré-hospitalar, segundo tipo de causa e mês da ocorrência, em uma
grande capital do Brasil. Veja a tabela e a figura abaixo:
18
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Os custos decorrentes do trauma excedem anualmente 100 bilhões de dólares -
aproximadamente 40 % dos gastos em saúde. Esse custo é representado por salários não
recebidos, despesas médicas, custos administrativos, danos materiais e custos indiretos.
Mesmo assim com esse custo elevado, menos de quatro centavos de dólares são usados na
pesquisa do trauma. Infelizmente, o problema do trauma não chama a atenção do público e
dos legisladores da mesma forma que outros problemas de saúde. (ATLS, 2000; DACIN e
CAVAZZOLA, 2005).
Pires (2006) relata que a abordagem ao paciente politraumatizado é uma tarefa complexa que
requer da equipe de saúde um amplo conhecimento, habilidade técnica, capacidade de
julgamento e de liderança. O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de
doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de modo geral, era uma
pessoa hígida e com saúde, até que subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se
encontrar em estado grave, necessitando de assistência médica imediata, sem que se
encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação. Assim, as lesões traumáticas têm
um imenso impacto na sociedade. Tanto para a vítima como para seus familiares ocorrem
danos físicos e emocionais, além de prejuízos materiais e financeiros, que se prolongam pelo
período de recuperação.
É salientado por Dacin e Cavazzola (2005) que quanto mais precoce a idade do
politraumatizado ou mais avançada, mais susceptível a lesões graves que ameaçam a
sobrevida. É de máxima importância que todos os membros das equipes de urgência-
emergência estejam treinados em medidas de suporte avançado de vida, para assistir a esse
paciente que chega à emergência com sinais e sintomas muitas vezes mascarados, e que pode
evoluir para o óbito, por um ligeiro descuido de observação eficaz do profissional. As queixas
nunca devem ser subestimadas e, deve ser lembrado que o organismo tem mecanismos
compensatórios que, às vezes, mascaram o quadro e pode fazer com que o tempo se torne um
adversário da equipe na batalha que, a cada momento, se instala quando o traumatizado entra
na sala de emergência.
A mortalidade decorrente do trauma é distribuída em um de três grandes momentos. O
primeiro pico, Morte imediata - ocorre nos 30 minutos subseqüentes à agressão. Durante esse
período inicial as mortes resultam em geral de apnéia, causada por lesões graves cerebrais ou
da medula espinhal alta; ou por lacerações do coração, da aorta e de outros grandes vasos
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sanguíneos. Pouquíssimos desses doentes podem ser salvos, devido à gravidade de suas
lesões. Somente a prevenção é capaz de reduzir, de modo significativo, este pico de
mortalidade.
O segundo pico, Morte precoce, corresponde àquelas que ocorrem nas primeiras duas horas
após o trauma em conseqüência de choque hemorrágico. O terceiro pico, Morte tardia, refere-
se às mortes após primeira semana do trauma, é devido, mais frequentemente, à sepse e a
insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. Os cuidados proporcionados durante cada uma
das fases precedentes influenciam no resultado final desta etapa. Assim, tanto a primeira
pessoa que atende a vítima como aquelas que acompanham durante sua evolução, têm um
papel direto no prognóstico final do politraumatizado (ATLS, 2000; DACIN e CAVAZZOLA,
2005).
ATLS (2000), Dacin e Cavazzola (2005) e Pires (2006) enfatizam que o tratamento de um
paciente seriamente traumatizado requer um acesso rápido às lesões e a instalação de medidas
terapêuticas de suporte de vida. Desde que o tempo é essencial no atendimento ao
traumatizado, é desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser revista, treinada e
aplicada. É importante que se estabeleçam prioridades de avaliação e condutas no atendimento
hospitalar e também no pré - hospitalar. Essas prioridades são estabelecidas nos sinais e nas
lesões que impedem a função vital.
2.3.1 Contextualização do Trauma
Antes de 1980 o atendimento aos pacientes traumatizados era considerado como superficial;
não existia um programa padronizado para a assistência ao traumatizado e nem um de
treinamento para os profissionais de saúde. Em fevereiro de 1976 ocorreu uma tragédia que
mudou a face do atendimento na “primeira hora” às vítimas de trauma nos Estados Unidos e
potencialmente em demais países. Um ortopedista, pilotando seu próprio avião, caiu em uma
plantação de milho, na zona rural de Nebraska. O cirurgião e seus filhos sofreram
traumatismos graves e sua esposa morreu no local. Reconhecendo que seu atendimento não
fora adequado, o cirurgião começou a questionar como poderia oferecer melhor atendimento
de emergência, concluiu então que o sistema deveria ser modificado (ATLS, 2000).
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Assim um grupo de cirurgiões e clínicos em Nebraska, juntamente com o Centro Médico da
Universidade de Nebraska, o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões do
Estado de Nebraska e os Serviços de Emergência Médica do Sudeste de Nebraska,
identificaram a necessidade de treinamento no atendimento à vítima de trauma, com uma
combinação de palestras, associada à demonstração de procedimentos de reanimação e
experiências práticas em laboratório, formaram o primeiro curso de trauma-ATLS/SAVT
(Suporte Avançado de Vida no Trauma/Advanced Trauma Life Support). Esse curso baseou-
se na premissa de que atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia
melhorar significamente o prognóstico de traumatizados graves (ATLS, 2000).
A proposta original do programa foi o de treinar médicos que não costumavam atender, de
forma rotineira, vítimas de traumas graves. Este objetivo inicial do curso mudou e,
atualmente, o método ATLS é aceito como padrão de cuidados a vítimas de traumatismos, na
primeira hora, por muitos profissionais da área, tanto em zona rural como nos centros (ATLS,
2000).
O ATLS enfoca que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível. Assim deve ser
realizada uma avaliação do doente de forma rápida e precisa, reanimando-o e estabilizando-o
de acordo com as prioridades. Deve determinar se as prioridades dos doentes excedem as
disponibilidades da instituição, providenciando, de forma adequada, a transferência inter e
intra hospitalar do doente assegurando que o atendimento seja o melhor possível. Sendo
assim, foi desenvolvido a abordagem dos “ABCDEs” para a avaliação e o tratamento das
vítimas de trauma (ATLS, 2000).
ATLS (2000) e Pires (2006) ressaltam que o método “ABCDE” define de modo seqüencial e
ordenado, as medidas específicas de avaliação e as intervenções correspondentes que devem
ser adotadas em todos os doentes politraumatizados. É bastante simples e objetivo
identificando as condições de risco de vida, segue a seguinte seqüência:
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A (airway) vias aéreas com proteção da coluna cervical;
B (breathing) respiração e ventilação;
C (circulation) circulação e controle de hemorragia;
D (disability) incapacidade: estado neurológico;
E (exposure) exposição/ controle ambiental: despir completamente o
paciente, mas prevenir a hipotermia.
2.3.2 Mecanismo de lesão do trauma
O trauma ocorre quando uma força energética externa atinge o corpo, causando alterações
estruturais ou fisiológicas e lesões diversas. Estas forças externas podem ser formas de energia
de radiação, elétrica, química ou mecânica. O conhecimento do mecanismo de lesão ajuda os
profissionais de saúde a antecipar e predizer potenciais lesões internas (BORGES, 2005).
Segundo American College of Surgeons (2000), o traumatismo por impacto, resulta na
maioria das vezes de acidentes motorizados, desportos de contato, pancadas ou quedas. As
lesões resultam de forças suportadas durante uma rápida mudança de velocidade
(desaceleração). Como o corpo pára subitamente, os tecidos e órgãos continua deslocar-se
para frente. Esta súbita mudança de velocidade causa lesões de que resultam lacerações ou
esmagamentos das estruturas internas do corpo.
Segundo Borges (2005), as lesões penetrantes resultam de agressões por armas brancas, de
fogo ou empalamento com objetos estranhos que penetram na pele, com prejuízo das
estruturas internas.
O mesmo autor diz ainda, que as lesões penetrantes podem ser ignoradas, o exterior da ferida
não determina a extensão da lesão interna. Os projéteis de alta velocidade, por exemplo,
podem criar cavidades interiores até 10 vezes superiores ao tamanho da bala. Vários fatores
determinam à extensão do prejuízo sofrido em conseqüência de um traumatismo penetrante.
Armas diferentes e objetos diferentes causam tipos de lesões distintas. A gravidade da ferida
depende do tipo de arma ou objeto, da distância e ângulo em que se insere no corpo.
23
Os mecanismos de lesão podem sugerir a intensidade das lesões, assim como alertar para a
ocorrência de traumas específicos, para os quais o doente deve ser avaliado. Deve-se dar
ênfase à obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao
hospital, como por exemplo, hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e história do
doente (ATLS, 2000).
2.4 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO
O tratamento de um doente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e
instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que o tempo é essencial, é
desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser facilmente revista e aplicada. Este
processo é denominado “avaliação inicial” e inclui atividades que devem ocorrer em paralelo
ou simultaneamente como: preparação; triagem; exame primário (ABCDE); exame secundário
(da cabeça aos pés) e história; reavaliação e monitoração contínuas após a reanimação;
cuidados definitivos; registros e considerações legais. Os exames primário e secundário devem
ser repetidos com freqüência, no intuito de detectar qualquer deterioração do estado do doente
e de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra à mudança
ocorrida (ATLS, 2000).
Dacin e Cavazzola (2005) enfatizam que diante de um politraumatizado, separar as medidas
diagnósticas das terapêuticas, com freqüência, é impraticável. A restrição do tempo oferecida
pela gravidade das lesões, às vezes, impede a utilização de recursos propedêuticos sofisticados
e as indicações dos procedimentos terapêuticos são baseadas no exame clínico inicial. Apesar
da complexidade do caso, o politraumatizado deve ser encarado como portador de uma
entidade única, e, portanto, atendido, examinado e tratado de forma global. Portanto, é
importante estabelecer prioridades as quais são estabelecidas pelos sinais e nas lesões que
impedem a função vital.
24
2.4.1 Preparação:
O atendimento ao paciente politraumatizado deve incluir duas diferentes situações: o
atendimento pré-hospitalar e o atendimento hospitalar. A fase pré-hospitalar onde deve existir
uma coordenação central na comunidade que receba o pedido de socorro e que envie a unidade
móvel, mais próxima para realizar o socorro emergencial. Uma central deve receber todas as
informações da unidade móvel a respeito das condições clínicas do doente e repassa-las ao
hospital que irá receber o paciente, antes de sua chegada. A ênfase deve ser centrada na
manutenção da vias aéreas, controle dos sangramentos externos, imobilização do paciente e
transporte imediato. Além de procurar diminuir o tempo de permanência no local do acidente e
agilizar o transporte, os socorristas devem obter dados referentes à hora do trauma, eventos
relacionados ao acidente e história pregressa do paciente (PIRES, 2006).
Segundo o autor supracitado, na fase hospitalar de posse das informações recebidas da central
de atendimento, deve ser feito o preparo para a chegada do doente, com equipamentos e
materiais necessários ao atendimento de urgência, soluções cristalóides e medicações, além
dos serviços de apoio (laboratório, Banco de sangue, centro cirúrgico e obstétrico, radiologia,
bio-imagem, etc.). A equipe deve ter treinamento específico em emergência e deve estar
preparada contra doenças infecto-contagiosa (precauções universais).
2.4.2 Triagem
A triagem é a classificação de clientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os
recursos disponíveis. A assistência deve enfocar nas prioridades ABC (Vias aéreas e controle
da coluna cervical, Respiração, Circulação e controle de hemorragias). É também aplicada a
classificação dos doentes no local e à escolha do hospital para o qual o doente deverá ser
transportado. A responsabilidade da remoção do paciente apropriado ao hospital apropriado é
da equipe do pré-hospitalar de seu diretor médico.
Devem sempre ser priorizados os clientes em risco iminente de vida e com traumatismos
multissistêmicos exceto em situações de desastre. Nesta situação, onde o número de doentes e
25
a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital e da equipe, os
clientes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto
de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
2.4.3 Exame primário
No exame primário, os clientes são avaliados e as prioridades de tratamento estabelecidas de
acordo com as lesões sofridas, sinais vitais e o mecanismo de lesão. A assistência ao cliente
deve consistir em um exame primário rápido e eficiente, reanimação das funções vitais, um
exame secundário pormenorizado e início do tratamento definitivo. Este processo é
constituído pelo método ABCDE dos cuidados de doente politraumatizado e identifica as
condições que implicam em risco de vida (ATLS, 2000).
A desobstrução das vias aéreas é a prioridade e deve ser assegurada sua permeabilidade,
observando sinais de obstrução, presença de corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares
ou traqueolaríngeas. As manobras para a desobstrução das vias aéreas devem ser realizadas
com proteção da coluna cervical, evitando movimentos excessivos nessa região (usar o colar
cervical), a cabeça e o pescoço não devem ser hiperestendidos ou hiperfletidos ou rodados
(DACIN E CAVAZZOOLA, 2005).
O objetivo do atendimento é restabelecer a passagem de ar pelas vias aéreas e ofertar
oxigênio, pois o que conduz o paciente à morte mais rapidamente é a impossibilidade de
oxigenação do sistema nervoso central. O oxigênio é fundamental na reanimação do
politraumatizado, e pode haver dois obstáculos que impeçam que ele seja aproveitado pelo
aparelho respiratório: 1- a obstrução das vias aéreas superiores, do nariz até a traquéia, por
qualquer causa; e 2- o impedimento do pulmão em aproveitar o oxigênio que penetra pelas
vias aéreas. Seja por lesão parenquimatosa, como ruptura ou contusão pulmonar, seja por
compressão visceral como pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço. (ALBINO e
RIGGENBACH, 2004).
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A obstrução das vias aéreas pode ser causada por: secreções, sangue, resíduos alimentares,
fragmentos de dentes, próteses, língua, mucosa bucal ou lábios lacerados. As medidas
recomendadas são a manobra de “levantamento do queixo” (“chin lift”) ou de “ anteriorização
da mandíbula” ( “jaw thrust”).
É enfatizado por ATLS (2000) que se o doente comunicar-se verbalmente, é pouco provável
que a obstrução das vias aéreas possa representar um risco imediato; entretanto, é prudente
que a permeabilidade das vias aéreas seja avaliada em curtos intervalos de tempo. Deve-se
também considerar a existência de uma lesão de coluna cervical em todo doente com
traumatismo multissêmicos, especialmente naqueles que apresentam nível de consciência
alterado ou traumatismos fechado acima da clavícula. A proteção da medula deve ser feita e
mantida com uso de dispositivos apropriados de imobilização e caso se faça necessária a
retirada temporária desse dispositivo, um dos membros da equipe de saúde deve ser
encarregado de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados. Esses
dispositivos devem ser mantidos até que seja excluída uma lesão de coluna cervical.
Dacin e Cavazzola (2005) salientam que a permeabilidade das vias aéreas por si só não
implica em uma ventilação adequada. Uma troca adequada de gases é necessária para que seja
possível a oxigenação e eliminação de dióxido de carbono num grau máximo.Uma boa
ventilação requer pulmões, parede torácica e diafragma com funcionamento adequado. Com
isso, deve ser realizado o exame físico do tórax (inspeção, palpação, percussão e ausculta
pulmonar) para identificar qualquer lesão que comprometa a ventilação.
Seguindo o método ABCDE após a manutenção de uma ventilação e perfusão adequadas
segue a avaliação da circulação e controle de hemorragias. O politraumatizado, pelas lesões
que sofre, perde sangue e apresenta choque. No trauma a hemorragia é a principal causa de
choque e de morte no período pós-traumático. A hipotensão em doentes traumatizados deve
ser considerada como hipovolêmia até que seja descartado esse diagnóstico. É essencial a
avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico do cliente. Os parâmetros que oferecem
informações importantes são: nível de consciência, quando há hipovolêmia, há redução da
perfusão cerebral alterando o nível de consciência; cor da pele, a coloração acinzentada e
esbranquiçada da pele e extremidades exsanguinadas são sinais de hipovolêmia; pulso, deve
sempre avaliar um pulso central (carotídeo ou femural) bilateralmente observando freqüência,
qualidade e regularidade. Pulsos rápidos e filiformes são sinais de hipovolêmia e pulsos
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irregulares são sinais de irregularidade cardíaca, ausência de pulsos centrais significa a
necessidade de intervenção imediata, reanimação para restaurar déficit sanguíneo e o débito
cardíaco evitando-se a morte do cliente. (ATLS, 2000; DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
Para reverter a hipovolêmia e estabilizar as funções hemodinâmicas cabe o enfermeiro
emergencista promover uma punção venosa com cateter periférico de grosso calibre,
administrar soluções para reposição da volemia corporal e medicamentos de acordo com a
prescrição médica; coletar sangue para exames laboratoriais; notificar banco de sangue;
controlar sangramento por compressão direta; realizar monitorização cardíaca dos sinais vitais
e se necessário inserir sonda vesical de foley para iniciar o balanço hídrico e notificar qualquer
alteração das condições do politraumatizado ao médico (PAVELQUEIRES, 1997).
Albino e Riggenbach (2004) relatam que quando há hemorragia externa, o tamponamento
local com auxílio de compressas é a medida inicial eficaz na maioria das vezes. Quando o
choque é grave, quem faz o primeiro socorro providencia a reposição inicial. No hospital,
frente a um caso de choque grave, e quando não existe sangramento externo, deve-se pensar
em 4 compartimentos para descobrir a sua origem: (1) tórax; (2) abdômen; (3) bacia e
retroperitônio; (4) extremidades. Quando se trata de ferida, deve-se pesquisar a possibilidade
de lesão de grandes vasos em tórax e abdômen, pois os projéteis de arma de fogo são
responsáveis por 90% delas. Quando o trauma é fechado, presume-se, caso se trate de
abdômen, ser lesão de víscera maciça; caso seja de tórax, lesão pulmonar primeiramente. A
bacia pode fraturar-se e, na maioria das vezes, o paciente responde ao tratamento inicial. A
gravidade é proporcional ao alargamento do anel pélvico. A imobilização provisória precoce
auxilia no tratamento inicial das fraturas até que sejam tratadas definitivamente. Mas graves
são as amputações e os esmagamentos, que requerem urgência na cirurgia.
Segundo Dacin e Cavazzola (2005), a monitorização eletrocardiográfica é necessária a todos
os traumatizados, a fim de avaliar a presença de arritmias. A introdução de sondas urinárias e
gástricas deve ser considerada como parte de reanimação. O débito urinário é um indicador
eficiente de volemia do cliente. A cateterização urinária está contra - indicada nos casos em
que se suspeita de secção uretral (suspeitar quando há sangramento no meato peniano, sangue
no escroto e a próstata está alta e não é palpada).Desta maneira só realizar o cateterismo após
exame do reto e genitália.
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Já as sondas gástricas estão indicadas para reduzir a distensão gástrica e reduzir riscos de
aspiração. É contra-indicada a passagem de SNG quando há suspeita de Fratura de placa
crivosa (fratura de base de crânio), sendo que está deve ser passada oralmente, a fim de evitar
a passagem da sonda para o crânio.
Após o controle hemodinâmico, no final do exame primário, realiza-se uma avaliação
neurológica rápida. Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do doente,
assim como o tamanho da pupila e sua reação, sinais de lateralização e o nível de lesão da
medula espinhal.
A escala de Glasgow é um método rápido e simples para determinar o nível de consciência e
pode prognosticar a evolução do doente. Caso não realizada no exame primário, deve ser feita
como parte de uma avaliação neurológica quantitativa mais pormenorizada, no exame
secundário.
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O rebaixamento do nível de consciência pode representar a diminuição na oxigenação e/ou na
perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma direto ao cérebro. A alteração do nível de
consciência implica em necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da
perfusão. Hipoglicemia, álcool, narcóticos e/ou outras drogas podem também alterar o nível de
consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do
nível de consciência deve ser considerada como originária de um trauma ao sistema nervoso
central até que se prove o contrário (ATLS, 2000).
Para finalizar o exame primário, o paciente politraumatizado após a sua estabilização deve ser
totalmente despido, sendo minuciosamente examinado em busca de lesões associadas, quando
então será instituído o tratamento específico de cada uma delas. Esta é a etapa da Exposição
descrita no ATLS, e é o momento para a identificação de lesões no dorso, períneo ou outras
áreas que não sejam de identificação imediata à chegada do paciente. Orifícios de entrada e de
saída de projéteis, escoriações, hematomas, presença de otorragia, de hematúria, de
sangramento de aspecto arterial e outros sinais deverão ser valorizados. (PIRES, 2006)
O doente deve ser protegido com cobertores aquecidos ou com dispositivos de aquecimentos
externos para prevenir a ocorrência de hipotermia no serviço de emergência. Para tanto os
fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes da infusão e a temperatura ambiente deve ser
mantida em níveis adequados (SMELTZER E BARE, 2002).
Segue o esquema prático sobre a conduta imediata ao politraumatizado:
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31
32
2.4.4 Exame secundário
O exame secundário só deve ser iniciado depois de finalizado o exame primário (ABCDEs) e
quando as medidas indicadas de reanimação tiverem sidos adotadas e o doente demonstrar
tendência para normalização de suas funções vitais.
O exame secundário é um exame sistemático do doente traumatizado e deve ser feito da cabeça
aos pés do cliente, ou seja, crânio - caudal e cada região deve ser avaliada por completo. É
realizada uma história clínica, exame físico completo, incluindo a reavaliação de todos os
sinais vitais. Nessa fase deve também ser realizado um exame neurológico completo, incluindo
a determinação do escore na Escala de Coma de Glasgow, se não tiver sido calculado no exame
primário (ATLS, 2000; DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
Procedimentos especiais, como exames radiológicos específicos, tomografia computadorizada,
estudos laboratoriais entre outros são também providenciados durante esta fase. Uma avaliação
completa do cliente exige a realização de exames físicos repetidos (PIRES, 2006).
Na maioria das situações não se consegue obter uma história do próprio paciente. Nestes casos,
devem ser consultadas a família e a equipe do pré-hospitalar com o intuito de conseguir
informações que possam esclarecer melhor o estado fisiológico do traumatizado. A utilização
do código “AMPLA” é uma fórmula mnemônica útil para alcançar essa finalidade (ATLS,
2000; DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
Informações sobre A-alergias; M-usos de medicações habitualmente tomadas; P-antecedentes
mórbidos, prenhez e cirurgias anteriores; L-líquidos e alimentos ingeridos recentemente,
pesquisando ingesta de álcool ou drogas; A-ambiente relacionado ao trauma.
Segundo Pavelqueires (1997), as condições do doente são fortemente influenciadas pelo
mecanismo do trauma. A equipe de atendimento pré - hospitalar pode fornecer valiosas
informações quanto tais mecanismos e deve reportar os dados pertinentes a equipe hospitalar.
Alguns tipos de lesões podem ser suspeitados de acordo com a direção, da força e a quantidade
de energia transferida.
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Em casos de traumas contundentes, como costuma acontecer em acidentes automobilísticos,
são importantes as informações sobre o uso de cinto de segurança, deformação da direção ou
do painel, sinais de penetração contundente na compressão de passageiros ou evidências de
ejeção de dentro do veículo são fundamentais para determinar o tipo de mecanismo de ação do
trauma que nos dá indicações do padrão de lesão a ser encontrado.
Quando o paciente for atropelado, o padrão de lesão envolve TCE, lesões de tórax e abdome e
fraturas nos MMII. Quando as lesões são causadas por queimaduras, é importante saber se
houve associado qualquer tipo de trauma contundente. Outro fato importante a ser conhecido
em queimaduras é o tipo de material inflamado, para saber que tipo de substância poderia ter
sido inalado. Em acidentes com substâncias tóxicas, igualmente é necessário ter informações
do tipo de exposição ou ingestão, as quantidades e o tempo decorrido.
Nos traumas penetrantes, são importantes as informações do tipo do objeto penetrante e a
direção de penetração. Em casos de armas brancas, o tipo de lâmina e tamanho; em casos de
armas de fogo, o calibre, a distância da arma e o alvo também são relevantes.
De acordo com ATLS (2000); Dacin e Cavazzola (2005); Pavelqueires (1997), o exame
secundário inicia com a avaliação da cabeça e com a identificação de todas as lesões
neurológicas relacionadas e significativas. Toda a cabeça e o couro cabeludo devem ser
examinados à procura de lacerações, contusões ou evidências de fraturas. Os olhos devem ser
avaliados quanto à acuidade visual, tamanho das pupilas, hemorragias do fundo e da
conjuntiva, lesões penetrantes, lentes de contatos (remover antes que ocorra edema),
deslocamento de cristalino e encarceramento ocular.
Deve-se observar o terço médio da face para identificar presença de trauma maxilo-facial e
fraturas da placa crivosa (que são associadas à obstrução de vias aéreas). Os doentes com
trauma craniano e maxilo-facial devem ser considerados como portadores de lesão instável de
coluna cervical (fraturas e/ou lesões de ligamentos). Seu pescoço deve ser imobilizado até que
sua coluna cervical tenha sido estudada por completo e tenham sido excluídas possíveis lesões.
Ausência de défice neurológico não exclui lesão de coluna cervical. Um exame radiológico
completo é necessário para ajudar no diagnóstico.
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Procede-se o exame do pescoço que inclui inspeção, palpação e ausculta. Dor ao longo da
coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e fratura de laringe podem ser
evidenciados em um exame mais detalhado. As artérias carótidas devem ser palpadas e
auscultadas para verificar a presença de frêmitos e sopros.
A inspeção visual do tórax, em sua face anterior e posterior, permite identificar lesões como
pneumotórax aberto e grandes segmentos instáveis. Uma avaliação completa do tórax requer a
palpação de toda a caixa torácica incluindo clavículas, costelas e esterno. A pressão esternal é
dolorosa quando o tórax está fraturado e as contusões ou hematomas da parede torácica devem
alertar para possibilidade de lesões ocultas.
Lesões torácicas significativas podem manifestar-se por dor, dispnéia, ou hipóxia. A avaliação
inclui a ausculta e a radiografia do tórax. O murmúrio vesicular é auscultado para a
identificação de pneumotórax simples, pneumotórax hipertensivo, hemotórax e tamponamento
cardíaco.
As lesões abdominais são enfatizadas pelos autores supracitados os quais relatam que devem
ser identificadas e tratadas de maneira agressiva e com correção cirúrgica devido à
perigosidade das mesmas. Pacientes com hipotensão inexplicada, lesões neurológicas,
alteração do sensório decorrente do uso de álcool e drogas são candidatas a uma lavagem
peritonial. Fraturas da pelve e das últimas costelas dificultam a interpretação dos achados
abdominais.
Seguindo o exame físico, o períneo deve ser examinado a procura de contusões, hematomas,
lacerações e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da sonda vesical.
Especificamente, o médico deve avaliar a presença de sangue na luz intestinal, próstata alta
flutuante, fraturas pélvicas e a integridade da parede do reto e a tonicidade do esfíncter.
ATLS (2000) ressalta que os pacientes do sexo feminino, o toque vaginal é parte fundamental,
deve avaliar a presença de sangue na vagina e a existência de lacerações vaginais. Além disso,
um teste de gravidez deve ser realizado em todas as mulheres em idade fértil.
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As extremidades devem ser inspecionadas para verificar a presença de contusões e
deformidades. A palpação dos ossos pesquisando as crepitações ou mobilidade anormal a fim
de identificar fraturas. Observar pulsos periféricos para identificar lesões vasculares.
Perdas de sensibilidade ou contratilidade muscular voluntária podem ser decorrentes de uma
lesão nervosa ou isquêmica, incluindo a síndrome comparti mental.
É salientado por ATLS (2000) que a avaliação músculo-esquelética não é completa sem o
exame do dorso do doente. Se o dorso do doente não for examinado, lesões significativas
podem passar despercebidas.
Finalizando o exame secundário, é realizado um exame neurológico abrangente o qual não
inclui apenas uma avaliação sensorial e motora das extremidades, mas também a reavaliação
do nível de consciência e do tamanho e da resposta da pupila do cliente. A escala de coma de
Glasgow facilita a identificação precoce de alterações no estado neurológico do cliente.
Qualquer evidência de paralisia ou paresia sugere lesão grave de coluna ou sistema nervoso
periférico. A imobilização do cliente com manta longa, colar cervical deve ser mantido até que
se excluam lesões de coluna.
As alterações do nível de consciência devem ser monitoradas, pois podem indicar progressão
de uma lesão intracraniana. Se um paciente com TCE piora do ponto de vista neurológico, a
oxigenação, a perfusão cerebral e a adequação de ventilação (ABCDEs) devem ser reavaliadas.
2.4.4 Reavaliação
O paciente traumatizado deve ser constantemente reavaliado assegurando que fatos novos não
passem despercebidos e para identificar o agravamento de sintomas já detectados. À medida
que as lesões graves são tratadas, outras lesões menos aparentes podem complicar. Patologias
pré existentes podem agravar o quadro do cliente e o prognóstico (DACIN e CAVAZZOLA,
2005; AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS ON TRAUMA, 2000).
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O alívio da dor é uma parte importante no manuseio do traumatizado. Muitas lesões,
especialmente as músculo-esqueléticas, produzem dor e ansiedade no doente consciente. A
analgesia para ser efetiva, requer geralmente a utilização de opiáceos intravenosos ou
ansiolíticos. Injeções intramusculares devem ser evitadas. Esses agentes devem ser
administrados cautelosamente e em pequenas doses para alcançar o nível desejado de conforto
para o doente e alívio da ansiedade evitando, ao mesmo tempo, a depressão respiratória e o
mascaramento de lesões sutis ou de mudança no estado do doente (ATLS, 2000).
Pavelqueires (1997) ressalta que deve existir uma monitorização contínua dos sinais vitais,
saturação de oxigênio, débito urinário, escala de Glasgow e hemogasometria.
2.4.5 Cuidados definitivos
Os critérios da triagem intra - hospitalar levam em consideração o estado fisiológico do
paciente, mecanismo do trauma, lesões evidentes, doença associada e fraturas que podem
alterar o prognóstico do cliente. A equipe de emergência deverá transferir o cliente para um
centro de trauma ou outro hospital mais especializado para tratar as lesões. O hospital
apropriado mais próximo deve ser escolhido com base na sua capacidade de tratar o cliente
politraumatizado, porém o cliente só deverá ser transferido após ser assistido no
ABCDEs.(ATLS,2000; DACIN e CAVAZZOLA, 2005; PIRES, 2006).
2.4.7 Registros e considerações legais
O registro meticuloso, como documentação cronológica de todos os eventos, é muito
importante. Frequentemente, vários profissionais de saúde assistem ao cliente. Um registro
preciso é fundamental para avaliar suas necessidades e seu estado clínico. Problemas éticos -
legais ocorrem e o registro preciso dos fatos ajuda em todos os aspectos (DACIN E
CAVAZZOLA, 2005).
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2.5 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Atualmente, o enfermeiro da unidade de emergência se tornou um profissional generalista,
especializado no atendimento e assistência a pacientes estáveis e instáveis, pacientes graves e
um profissional habilitado para atuar em situações de stress e caos, visto que a emergência é
uma unidade onde se destaca a imprevisibilidade e as flutuações de movimento são constante.
Esse enfermeiro é atualmente um profissional que tem necessidade de se especializar e de
buscar caminhos para o desenvolvimento técnico - científico, desenvolvendo, também, as
capacidades cognitivas, de intuição e altamente imbuído de valores humanos e habilidade de
“comandar” a equipe sem absorver o “stress” da situação e da unidade nos momentos difíceis.
(DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
De acordo com a Secretária da Saúde da Bahia (2004), o enfermeiro na unidade de
emergência, além de ser o coordenador de assistência ao politrauma, ao paciente grave,
orienta, delega, atua em situações de urgência /emergência, define prioridades e, por isso,
necessita de discernimento e habilidades para lidar com “pessoas”. Na verdade, é um
gerenciador da assistência que atua desde a montagem da unidade de emergência até a
assistência direta ao politrauma.
Dacin e Cavazzola (2005), Smeltzer e Bare (2002) e a Secretaria da Saúde da Bahia (2004)
relatam que todas as etapas do exame primário e secundário são acompanhadas e realizadas
também pelo enfermeiro que define as prioridades e atua na assistência.
O enfermeiro deve receber o paciente, avaliar as vias aéreas, imobilizar com auxilio a coluna
cervical, verificar circulação e respiração eficaz, providenciar o acesso venoso e conter
hemorragias, monitorizar dados vitais, oximetria, auxiliar e expor o paciente. Enfim, todas as
etapas do processo, sempre reavaliando o estado geral do cliente, suspeitando de lesões
ocultas e não substituindo as alterações percebidas, mesmo que mínimas; e também
gerenciando o registro em prontuário com a finalidade de ter um instrumento ético - legal para
proteção da equipe (BROWNER et. al,2000).
O enfermeiro tem papel relevante no processo de atendimento ao cliente politraumatizado
(porque assiste ao paciente, discernindo e avaliando as prioridades da assistência e conduzindo
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a correta freqüência do ABCDEs), juntamente com o médico. Deve priorizar desde o preparo
da sala de atendimento de emergência com materiais, medicações e equipamentos necessários,
até o final do atendimento como encaminhamento do paciente para o tratamento definitivo.
(DACIN e CAVAZZOLA, 2005).
Smeltzer e Bare (2002) enfatizam que o enfermeiro é um profissional que deve por si só
buscar o conhecimento, o aperfeiçoamento a cada dia. Lembra que, a cada emergência, uma
nova oportunidade de experiência, de aprendizado e de sabedoria.
2.6 REABILITAÇÃO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Alves et. al (2009) define reabilitação como um processo que busca o desenvolvimento das
capacidades remanescentes, permitindo que o indivíduo alcance sua independência nas
atividades físicas, profissionais e sociais, de acordo com o seu nível de lesão e incapacidade.
Browner (2000) destaca que por ordem das prioridades, em primeiro lugar é necessário que a
vida do paciente politraumatizado seja salva e tudo deve ser feito para tal. Para que se alcance
esse objetivo são essenciais: serviços de resgate eficientes, rede de referência de atendimento,
pronto-soccoros equipados com recursos humanos e hospitais e equipamentos capacitados
para o seguimento e acompanhamento do caso, de acordo com a sua complexidade.
A luta para se obter atendimento sistematizado e integrado ao politraumatizado grave vem
sendo gradualmente vencida, mormente na fase inicial, mas um dos custos do processo de
melhoria é o aumento do número de casos que evoluem com incapacidades graves que, por
sua vez, demandam atendimento de reabilitação mais eficiente.
Na elaboração de políticas públicas ou privadas de saúde do nosso país há uma tendência
generalizada em considerar o tratamento dos pacientes politraumatizados como
responsabilidade exclusiva das unidades de emergência e serviços de cirurgia e traumatologia,
inseridos dentro de um hospital geral, sem considerar a reabilitação como parte integrante do
tratamento. Normalmente, o tratamento básico cessa no momento da alta hospitalar. Nesse
modelo, praticado na maioria dos serviços de saúde brasileiros que atendem
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politraumatizados, cabe ao paciente e à sua família buscarem pelo tratamento de reabilitação
após a alta hospitalar.
Alves et. al (2009) ressalta que os pacientes politraumatizados mais graves podem apresentar
síndromes incapacitantes que comprometem várias funções corporais. As lesões neurológicas,
por exemplo, caracterizam-se por alterações da motricidade, da sensibilidade superficial e
profunda e distúrbios autonômicos dos segmentos e órgãos do corpo localizados abaixo da
lesão.
A reabilitação desses pacientes se inicia na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma,
principalmente por meio de cuidados respiratórios, prevenção das úlceras de pressão e de
deformidades dos segmentos paralisados ou imobilizados; esvaziamento vesical e intestinal
realizados de maneira adequada e cuidados com os distúrbios vasomotores; prevenção dos
fenômenos tromboembólicos; cuidados com a formação de ossificações heterotópicas e
orientação familiar.
Browner (2000) informa que os programas de reabilitação são realizados nos chamados
centros ou hospitais de reabilitação, que funcionam, na maioria absoluta dos casos, de forma
autônoma, totalmente desvinculados do atendimento inicial dado ao paciente. Este modelo
hierarquizado e fragmentado desconsidera a importância dos cuidados de reabilitação
integrados ao atendimento inicial, para a prevenção das incapacidades secundárias, como
necessidade essencial no tratamento do politraumatizado.
Na maioria dos centros especializados para o atendimento de traumas prepondera o modelo
fragmentado de atendimento. É freqüente a participação de fisioterapeutas no atendimento
inicial dos pacientes politraumatizados e cabe a esses profissionais toda a responsabilidade
dos cuidados de reabilitação necessários, independente do diagnóstico e gravidade de cada
caso. Deve-se salientar que, embora importantes no tratamento dos pacientes
politraumatizados, os procedimentos fisioterápicos não preenchem todas as necessidades das
incapacidades secundárias que, na maioria das vezes, não se restringem ao sistema
musculoesquelético.
Não existe, na imensa maioria dos hospitais, uma equipe multiprofissional de reabilitação
treinada que possa atender e dar suporte ao paciente e sua família, desde o momento inicial do
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trauma até a fase final de alta hospitalar e reintegração do paciente ao seu ambiente familiar e
social. Tampouco existe uma rede de referência de atendimento ao paciente politraumatizado
que considere o tratamento de reabilitação como parte integrante no momento do
encaminhamento do paciente.
Alves et. al (2009) e Browner (2000) ressaltam que mais do que equipes multidisciplinares de
reabilitação atuantes no ambiente de emergência, ou uma infra-estrutura sofisticada e onerosa,
é preciso uma consciência ou preocupação coletiva de todos os membros de uma equipe de
tratamento com a reabilitação e qualidade futura de cada paciente atendido. É necessário
formar equipes coesas que possam aplicar e zelar pela aplicação de todos os cuidados
preventivos que evitem as complicações secundárias: deformidades osteoarticulares, úlceras
de pressão, complicações urinárias, ossificações heterotópicas e rigidez muscular. Essas
complicações são evitáveis e seu tratamento demanda um tempo precioso, o que agrava o
prognóstico e retarda o tratamento de reabilitação, e são um dos maiores fatores de custo no
tratamento desses pacientes.
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo demonstra que o trauma é a terceira causa de morte no Brasil, perdendo apenas para
as doenças cardiovasculares e neoplasias. Atualmente, o trauma merece destaque pelas
elevadas taxas de morbidade e mortalidade. Além da alta incidência de óbitos, o trauma,
também inativa ou incapacita grande parte da população economicamente ativa, gerando
gastos adicionais, diretos, provenientes do atendimento pré e intra - hospitalar e da
reabilitação da vítima, e indiretos em relação ao comprometimento da capacidade de trabalho.
A incidência está aumentando nos adultos com menos de 44 anos, tendo como principais
fatores o vício em álcool e drogas.
Percebe-se com a realização deste estudo que o tratamento de um paciente seriamente
traumatizado requer um acesso rápido às lesões e a instalação de medidas terapêuticas de
suporte de vida. Sendo que o tempo é essencial no atendimento ao politraumatizado, é
desejável uma abordagem sistematizada, que possa ser revista, treinada e aplicada.
Os autores pesquisados ressaltam que a melhoria da morbidade e a diminuição da mortalidade
do politraumatismo dependem diretamente da execução de um plano de assistência organizado
à vítima, desde o momento do acidente até a recuperação definitiva, por uma equipe de saúde
especializada, preparada e com disponibilidade de recursos adequados, ambos, sempre que
possível regionalmente centralizado. A base dessa assistência organizada repousa na tríade,
atendimento correto no local do acidente, transporte rápido e adequado para a unidade ou
centro hospitalar de emergência e assistência hospitalar ordenado por prioridades, praticadas
por pessoas especificamente preparadas.
As conseqüências imediatas de um acidente podem refletir-se a vários níveis corporais,
isoladamente ou em associação, pelo que os profissionais devem estar preparados para agir
adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de
morte e previnam o máximo as incapacidades residuais. A sua ação deve ser orientada
segundo prioridades de acordo com o grau de gravidade dos problemas, seguindo uma
abordagem/avaliação seqüenciada e pormenorizada.
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A enfermagem, enquanto parte integrante do sistema de cuidado de saúde é uma ciência que
inclui a promoção de saúde, a prevenção da doença e a reabilitação, em todas as idades e em
qualquer fase do ciclo da vida.
Essa pesquisa enfatiza a relevância do processo de enfermagem. Este é considerado a essência
da enfermagem e tem sido a principal ferramenta do enfermeiro para prestação qualitativa de
cuidados diretos e indiretos ao paciente. Na sua definição, trata-se de um sistema deliberado
para a identificação e evolução dos problemas de saúde no sentido de facilitar as condutas do
enfermeiro para que seja suprida a necessidade do paciente. Além disso, o processo de
enfermagem dinamiza as ações, sistematizando-as e relacionando-as, visando à assistência ao
ser humano. Suas principais etapas incluem: o histórico de enfermagem, o diagnóstico de
enfermagem, o planejamento das ações de enfermagem, a implementação das ações e a
evolução de enfermagem.
Na assistência ao politrauma, os profissionais devem usufruir conhecimentos que permite
visar situações que representam risco imediato de vida a vítima. Desse modo, vários sistemas
são desenvolvidos em uma tentativa de triar os pacientes portadores de trauma como a pré-
elaboração de protocolos destinados a anamnese do politraumatizado. Esses métodos
direcionam o enfermeiro e sua equipe na avaliação da gravidade das lesões, orientando-os
para as prioridades de condutas baseadas nas necessidades de cada politraumatizado.
É ressaltado pelos autores analisados que o politraumatizado deve ser avaliado e reavaliado
continuamente, pelo enfermeiro e pelo médico na unidade de urgência e emergência, na
possibilidade de se fazer novos achados que não foram detectados na avaliação inicial ou
secundária, ou ainda identificar problemas que possam surgir ao longo do período de
observação. Referem ainda, que para planejar o tratamento agudo do politraumatizado, os
efeitos do trauma sobre a fisiologia do paciente devem ser apreciados. O enfermeiro da
unidade de emergência e urgência deve possuir um conhecimento funcional dos efeitos
sistêmicos do trauma a fim de planejar com segurança a recuperação do paciente, evitando
complicações posteriores.
O estudo revela a enfermagem como parte integrante e fundamental da equipe de saúde, sendo
o enfermeiro, principal gestor de cuidados imediatos e qualitativos as vítimas de trauma, tem a
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função de coordenar e organizar toda assistência de enfermagem ao paciente politraumatizado
que chega ás unidades de emergência e urgência. Este também, deve disponibilizar todos os
recursos materiais e humanos necessários para um atendimento favorável, trazendo segurança
e informação à equipe de saúde e qualidade da assistência a população.
Atualmente observa-se que o aumento do índice de acidentes está relacionado com a
imprudência pessoal, o álcool e as drogas, que levam ao acometimento dos sistemas orgânicos
de indivíduos que são atendidos nas unidades de urgência e emergência. Para isso, os
profissionais devem usufruir conhecimentos que permitam visar situações que representem
risco imediato de vida a vítima. Desse modo, a elaboração de protocolos é essencial para
direcionar o enfermeiro e sua equipe na avaliação do politraumatizado, orientando-os para as
prioridades na assistência de cada cliente.
Diante destas considerações, verifica-se o quanto é importante o conhecimento técnico
científico na abordagem intra-hospitalar ao paciente politraumatizado e uma assistência rápida
e eficaz a fim de preservar a integridade física do indivíduo lesado.
Verifica-se também que paciente atendidos nas unidades de urgência e emergência vítimas de
trauma constituem um problema social importante, pois atingem na maioria das vezes os
indivíduos jovens e potencialmente produtivos, que na maioria das vezes apresentam lesões
graves levando ao afastamento no trabalho e perda da capacidade produtiva, um problema de
saúde pública. Isso demonstra a necessidade e importância de investimentos educacionais e de
conscientização da população nesse setor.
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4 REFERÊNCIAS
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Politraumatizado. Artigos Catarinenses de Medicina. v. 33 n. 3, 2004, p. 18-22
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