1 Thiago M. Zago medUnicamp XLVI

Anemias macrocíticas

As anemias macrocíticas, como o próprio nome diz, é um conjunto de anemias em que

a principal alteração morfológica dos eritrócitos é o aumento de seu tamanho (↑ VCM).

Dentre as anemias macrocíticas a anemia megaloblástica é a mais comum. O termo

“megaloblastose” se refere a uma anormalidade morfológica dos núcleos de seus

progenitores na medula óssea. Os eritroblastos que se desenvolvem com esta alteração

nuclear são reconhecidos como megaloblastos.

- ácido fólico

- megaloblásticas causas{ deficiência

- vitamina B12

- anemias macrocíticas

- alcoolismo

- não-megaloblásticascausas - doença hepática

- mielodisplasia

As anemias megaloblásticas ocorrem por uma alteração na síntese de DNA, que se

caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do

crescimento citoplasmático. Esta anormalidade nada mais é do que uma assincronia da

maturação do núcleo em relação ao citoplasma, as células se preparam para uma

divisão que não ocorre e, como resultado, acabam se tornando maiores.

Ácido fólico. O ácido fólico, encontrado principalmente em vegetais verdes e

frescos, é absorvido no jejuno e circula no plasma ligado a proteínas. Para adentrar o

citoplasma das células o folato precisa ser convertido por uma enzima dependente de

vitamina B12. Dessa forma, existe uma interdependência do metabolismo do ácido

fólico e da vitamina B12, uma vez que a vitamina B12 é necessária para a manutenção

do folato no meio intracelular.

O ácido fólico tem como principal função participar da síntese de precursores purínicos

de DNA. Por isso que deficiências dessa substância causam alterações no DNA dos

eritroblastos, o que ocasiona a anemia megaloblástica.

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Causas de deficiência de ácido fólico:

1- Dieta pobre em vegetais;

2- Alcoolismo;

3- Má-absorção (doença celíaca);

4- ↑ necessidades:

a. Gestação;

b. Hemólise.

5- Drogas:

a. Anticonvulsivantes;

b. Anticoncepcional;

c. Drogas citotóxicas.

Vitamina B12. A vitamina B12, encontrada principalmente em alimentos de

origem animal, é absorvida no íleo terminal quando está ligada ao Fator Intrínseco,

produzido pelas células parietais da mucosa gástrica, e transportada no plasma pela

transcobalamina. Como os estoques de vitamina B12 (cobalamina) no organismo são

muito duradouros, a deficiência dessa vitamina está mais relacionada com má-

absorção (anemia perniciosa, gastrite atrófica) do que com deficiência alimentar. A

deficiência de transcobalamina também causa anemia megaloblástica, apesar dos níveis

normais de vitamina B12.

Causas de deficiência de vitamina B12:

1- Má absorção:

a. Hipocloridria;

b. Gastrectomia total;

c. Anemia perniciosa (lembrar de associação com carcinoma de

estômago; pico de incidência 45-65 anos);

d. Gastrite por H. Pylori;

e. Insuficiência pancreática;

f. Doenças inflamatórias do íleo;

g. Crescimento bacteriano intestinal;

2- Dieta estritamente vegetariana.

A vitamina B12 tem como função participar de reações que permitem que o ácido

fólico entre no interior do citoplasma das células. Dessa forma, a deficiência de B12

provoca um estado celular de deficiência de folato. Tanto na ausência de vitamina B12

ou ácido fólico encontraremos aumento nos níveis séricos de homocisteína. O ácido

metilmalônico só estará elevado no plasma e na urina na deficiência de vitamina B12.

A principal causa de deficiência de vitamina B12 é a anemia perniciosa, doença auto-

imune em que há destruição das células parietais gástricas produtoras de Fator

Intrínseco.

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Manifestações clínicas:

1- Manifestações hematológicas:

a. Palpitações;

b. Fraqueza;

c. Cefaléia;

d. Irritabilidade;

e. Icterícia leve;

f. Palidez.

2- Manifestações digestivas mais exuberantes nas anemias megaloblásticas

por deficiência de folato.

a. Diarréia;

b. Perda ponderal;

c. Glossite;

3- Manifestações neurológicas podem ocorrer com o hemograma normal e

somente com a vitamina B12 baixa, uma vez que a deficiência de vitamina

B12 traz prejuízos na formação de bainha de mielina. Assim, manifestações

neurológicas só são encontradas em anemias megaloblásticas por

deficiência de vitamina B12:

a. Parestesia em extremidades (alteração mais precoce);

b. ↓ sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória);

c. Desequilíbrio sinal de Romberg positivo

d. Fraqueza;

e. Espasticidade nos membros inferiores com sinal de Babinski;

f. Hiperreflexia patelar;

g. Déficits cognitivos;

h. Demência;

i. Psicose;

j. Alterações de personalidade;

k. Má formação de tubo neural (espinha bífida).

Achados laboratoriais:

1- Hemograma:

a. ↑ VCM

b. CHCM normal (síntese de hemoglobina não se altera);

c. Contagem normal de reticulócitos (importante para diferenciar com

anemias hemolíticas).

2- Sangue periférico:

a. Hipersegmentação dos neutrófilos (quase patognomônico);

b. Anisocitose (variação no tamanho dos eritrócitos);

c. Poiquilocitose (variação na forma dos eritrócitos) com presença de

macroovalócitos (eritrócitos grandes e ovais);

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d. Hemácias com corpúsculos de Howell-Jolly;

e. Hemácias fragmentadas.

3- Mielograma:

a. Medula hipercelular

b. Eritroblastos com:

i. ↑ volume;

ii. Assincronia núcleo/citoplasma (atraso na maturação do

núcleo em relação ao citoplasma);

iii. Cromatina frouxa e citoplasma com hemoblobinização

normal.

4- ↓ vitamina B12 sérica. Deficiência isolada de vitamina B12 ocasiona um

aumento sérico de ácido fólico, uma vez que a cobalamina é a responsável

pela interiorização celular do folato.

5- ↑ sérico ou urinário de ácido metilmalônico (deficiência de vitamina B12);

6- ↑ homocisteína (deficiência de vitamina B12 ou folato);

7- ↓ haptoglobina

8- ↑ LDH, causado pelo aumento da eritropoiese ineficaz na medula óssea. A

anemia megaloblástica é a anemia que mais eleva os níveis séricos de LDH;

9- ↑ bilirrubina indireta, causado pelo aumento da eritropoiese ineficaz na

medula óssea.