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DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA

NO PACIENTE CIRÚRGICO

CLARISSE LOBO

[email protected]

ANEMIA E FERROPENIA CENÁRIO MUNDIAL

TRANSFUSÃO NO PACIENTE CIRÚRGICO MITOS E VERDADES

REPOSIÇÃO DE FERRO EM CIRURGIA COMO EU FAÇO

< 13 g∕dL homens

< 12 g ∕dL crianças > 12 anos e

mulheres não-gestantes < 11 g ∕dL crianças 6 meses - 5 anos

e mulheres gestantes

< 11,5 g ∕dL crianças 5 anos -11 anos

POPULAÇÃO ANEMIA

LEVE

ANEMIA

MODERADA

ANEMIA

GRAVE

CRIANÇAS 6 meses - 5 anos

10 - 10,9 7 - 9,9 < 7

CRIANÇAS 5 anos - 11 anos

11 - 11,4 8 - 10,9 < 8

CRIANÇAS 12 anos - 14 anos

10 - 11,9 8 - 10,9 < 8

MULHERES

Não gestantes 11 - 11,9 8 - 10,9 < 8

GESTANTES 10 - 10,9 7 - 9,9 < 7

HOMENS 11 - 12,9 8 - 10,9 < 8

5

GRUPO

POPULACIONAL

PREVALÊNCIA GLOBAL DE ANEMIA POPULAÇÃO AFETADA

% 95% CI NÚMERO

(milhões) 95% CI

Pré-escolares 47.4 45.7 - 49.1 293 283 – 303

Escolares 25.4 19.9 - 30.9 305 238 – 371

Gestantes 41.8 39.9 - 43.8 56 54 – 59

Mulheres 30.2 28.7 - 31.6 468 446 – 491

Homens 12.7 8.6 - 16.9 260 175 – 345

Idosos 23.9 18.3 - 29.4 164 126 – 202

TOTAL 24.8 22.9–26.7 1,620 1,500 – 1,740

WHO Global Database on Anaemia. 2008. Available at:

http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf.

http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf

¼ da população

mundial sofre de

ANEMIA

WHO, CDC. Assessing the iron status of populations, 2nd Edition. Geneva: WHO, CDC, 2007

60% dos óbitos de crianças de menos de cinco anos nos

países em desenvolvimento, são devidas à desnutrição;

50% de todas as crianças de idade pré-escolar do mundo

em desenvolvimento são anêmicas

A carência de ferro é a forma de desnutrição mais freqüente

no mundo, afetando cerca de 2 mil milhões de pessoas, ou

20% - 30% da população mundial.

A carência de ferro é especialmente preocupante nas

mulheres em idade reprodutiva e nas crianças, devido às suas

graves conseqüências para a saúde, produtividade e

aprendizagem.

WHO, CDC. Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005. / WHO global database on anaemia.

Geneva: WHO, CDC, 2008 / WHO, The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting

Healthy Life, WHO, Geneva, 2002

1. Gasche C et al. Gut 2004;53:1190–7 / / 2. Huch R, Schaefer R. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anaemia:

Pocket Atlas Special. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2006 / 3. Bruner AB et al. Lancet 1996;348:992–6

FADIGA CRÔNICA E

MENOR RENDIMENTO

LABORAL

NÁUSEAS

PERVERSÃO DO APETITE

CEFALÉIA

PERDA DA CONCENTRAÇÃO

SONOLÊNCIA

UNHAS QUEBRADIÇAS E

COILONÍQUEA

QUEILITE ANGULAR

ANOREXIA

DISTÚRBIOS

COGNITIVOS

REDUÇÃO DA LIBIDO

MENORRAGIA /

AMENORREIA

TAQUICARDIA

SUSCEPTIBILIDADE

A INFECÇÃO

QUEDA DE CABELOS

FE perdido por

sangramento

FE-RANSFERRINA

circula pelo sangue

Ferro se

LIGA à TRANSFERRINA

Absorção

céls intestinal

Média =1-2 mg/d

Ferro do

alimento

FERRO é armazenado

na ferritina

Ferro é perdido pela

descamação intestinal

FE é incorporado à MO

para a ERITROPOIESE

Hb carreia o FE, dentro

das hemácias

Estoque de

FE no fígado

Baço e fígado RECICLAM em

torno de 20 mg de FE/dia,

através da lise de hemácias

velhas. O FE se liga à

transferrina

FE perdido por

sangramento

FE-RANSFERRINA

circula pelo sangue

Ferro se


Absorção

céls intestinal

Média =1-2 mg/d

Ferro do

alimento

FERRO é armazenado

na ferritina




para a ERITROPOIESE


das hemácias

Estoque de

FE no fígado





transferrina

Ferro

alimento

Ferro perdido pela


Hb dentro das

hemácias = ANEMIA

Absorção

céls intestinal

FE perdido por

sangramento

FE-RANSFERRINA

circula pelo sangue

Ferro se


Absorção

céls intestinal

Média =1-2 mg/d

Ferro do

alimento

FERRO é armazenado

na ferritina




para a ERITROPOIESE


das hemácias

Estoque de

FE no fígado





transferrina

HEPCIDINA

Liberação FE

EPO

Estoque de

FE no fígado

FERRO é armazenado

na ferritina

FE incorporado à MO

para a ERITROPOIESE

Hb dentro das

hemácias = ANEMIA

ANEMIA FERROPRIVA (deficiência ABSOLUTA)

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO (deficiência FUNCIONAL)

1. Dieta Insuficiente

2. Absorção Deficiente

3. Sangramento

4. Crescimento

5. Lactação / Gestação

1. Doenças inflamatórias

2. Doenças Infecciosas

3. Doenças neoplásicas

4. Insuficiência Renal

TESTE ANEMIA FERROPRIVA (deficiência ABSOLUTA)

ANEMIA DA INFLAMAÇÃO (deficiência FUNCIONAL)

Saturação da

Transferrina (%) < 20 < 20

Ferritina (ng/ml) < 30 100

Proteína C

Reativa NORMAL AUMENTADA

A definição de critérios para transfundir o paciente

cirúrgico é particularmente difícil, pela

inexistência de estudos controlados sobre o efeito

da anemia na evolução do processo cirúrgico.

No entanto, há alguns consensos quanto a

MITOS e VERDADES.

Não melhora o estado geral;

Não auxilia a cicatrização;

Não corrige a hipovolemia;

Pode levar à imunomodulação.

Blood and the anaesthesist:redcell transfusion. September 2001; N Engl J Med 1999: 340: 409-17

Possible mechanisms of allogeneic blood transfusion-associated postoperative infection.

Transfus Med Rev. 2002 Apr;16(2):144-60.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11941576?dopt=Abstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11941576?dopt=Abstract

1. Hemoglobina isoladamente

não é suficiente para

indicar transfusão no pré-

operatório;

2. Exceto o limite de 5g/dl,

que isoladamente indica

reposição sanguínea;

Hb < 6g%

SEMPRE

Hb 6-10g%

ANALISAR

Hb >10g%

NUNCA

Idade > 65 anos isoladamente;

Pneumo/cardiopatia instáveis;

Hb <8 g/dL (evidência grau B)

Idade > 65 anos sintomático;

Uremia com sangramento;

Hb < 10 g/dL (evidência grau B)

Coronariopatia instável;

História de coronariopatia;

Hb < 11g/dL (evidência grau B)

INVESTIGANDO E TRATANDO A ANEMIA

REDUZINDO O RISCO DE SANGRAMENTO

PREVENDO A PERDA PERI-OPERATÓRIA

CALCULANDO A PERDA “ACEITÁVEL”

ANEMIA

PRODUÇÃO REDUZIDA 1 - Dieta Insuficiente

2 - Doença crônica 3 - Absorção Deficiente 4 - Medula alterada

DEMANDA ELEVADA 1 - Crescimento 2 - Lactação 3 - Gestação 4 - Neoplasia

PERDA AUMENTADA 1 - Sangramento 2 - Hipermenorréia

3 - Hiperesplenismo 4 - Hemólise

FE

FE

FE

FE

FE

FE

FE

FE

A deficiência de ferro e inflamação

crônica (incluindo leve a moderada

insuficiência renal), são as causas

mais comuns de anemia pré-

operatória, sobretudo nos pacientes

> 65 anos.

FE perdido por

sangramento

FE-RANSFERRINA

circula pelo sangue

Ferro se


Absorção

céls intestinal

Média =1-2 mg/d

Ferro do

alimento

FERRO é armazenado

na ferritina




para a ERITROPOIESE


das hemácias

Estoque de FE

no fígado





transferrina

Anemias

nutricionais

Anemias

por sangramento

Anemias

de inflamação

Anemias

da inflamação

Anemias por

sangramento Anemias

da inflamação

Anemias

por disabsorção

REDUÇÃO DE SANGRAMENTO

SUSPENDER

ANTIAGREGANTES

ANTIFIBRINOLÍTICOS

ANTICOAGULANTES

REVERTER

ANTICOAGULAÇÃO

CONSIDERAR ANTIFIBRINOLÍTICOS

APROTININA

ÁC TRANEXÂMICO

CIRURGIAS COM ALTO RISCO DE SANGRAMENTO INTENSO

Vasculares

Cardíacas

Ortopédicas

A ANEMIA no pré-operatório é um indicador

negativo para os resultados pós-operatórios,

com aumento da morbi-mortalidade e

diminuição dos resultados funcionais. Além

disso, também gera riscos transfusionais.

Estudos têm mostrado que a ANEMIA é um

fator de risco para resultados adversos nos

procedimentos eletivos de ortopedia,

cardiologia, ginecologia e cirurgia

gastrointestinal.

A FERROPENIA é a maior causa de anemia

nas cirurgias eletivas em geral.

1. Beattie AS et al. Anesthesiology 2009;110:574–81 / 2. Myers E et al. Arch Orthop Trauma Surg

2004;124:699–701 / 3. Gruson KI et al. J Ortho Trauma 2002;16:39–44 / 4. Wu W-C et al. JAMA

2007;297:2481–8

TRANSFUSÃO AUTÓLOGA

ESTIMULANTES ERITRÓIDES

REPOSIÇÃO DE FERRO

1. Ausência de Anemia

2. Previsão de grandes perdas

3. Grupos específicos de pacientes

Pacientes com anemia por INFLAMAÇÃO

(diabetes, doenças inflamatórias intestinais, etc)

1. Anemia +

2. Condições clínicas aceitáveis +

3. Tempo prévio de 3 semanas

VIA

ORAL

VANTAGENS

INDICAÇÕES

DESVANTAGENS

CONTRA-INDICAÇÕES

• Econômico

• Administração prática

• Inoperante em disabsorção

• Tratamento longo

• Pouca aderência

• Intolerância

• 3 meses para correção

• Em casos leves

• Com absorção OK

• Necessidade de altas doses

• Necessidade de rapidez

• Efeitos adversos

• Intolerância

VANTAGENS

INDICAÇÕES

DESVANTAGENS

CONTRA-INDICAÇÕES

• Tratamento mais rápido

• Operante em disabsorção

• Muito doloroso

• Pode deixar cicatriz

• Aplicação por técnico

• Necessidade de rapidez • Alterações da hemostasia

VIA IM

VANTAGENS

INDICAÇÕES

DESVANTAGENS

CONTRA-INDICAÇÕES

• Tratamento mais rápido

• Operante em disabsorção • Aplicação em centro de

infusão

• Necessidade de rapidez

(3 semanas)

• Aplicação de altas doses

• Idade gatilho para os novos

compostos

VIA EV

FERRO CARBOXIMALTOSE

Ferinject®

FERRO DEXTRAN

FERRO GLUCONATO

FERRO SUCROSE

Noripurum®

DOSE MÁXIMA

POR APLICAÇÃO

1.000 mg

15 mg/Kg

1.000 mg

20 mg/Kg 125 mg 200-500 mg

TEMPO TOTAL

DE

ADMINISTRAÇÃO

1 vez de

15 minutos

1 vez de

5 horas

8 vezes de

30 minutos

4 vezes de

90 minutos

INTERVALO DE

ADMINISTRAÇÃO

1 vez

por semana

2 - 3 vezes

por semana

2 - 3 vezes

por semana

Máx. 3 vezes

por semana

ESTABILIDADE

DO SAL ALTA ALTA BAIXA MÉDIA

NECESSITA

PRÉ-TESTE NÃO SIM NÃO NÃO

OBSOLETO

PELO

RISCO DE

ANAFILAXIA

INDISPONÍVEL

NO BRASIL

• O sacarato de hidróxido de ferro III (ferro

sucrose) é o hematínico de maior uso em

todo mundo.

• A administração IV é extremamente segura, sendo

incomuns os relatos de hipotensão arterial, náuseas e

exantema associados ao seu uso e raríssimos os casos

de reações anafiláticas.

• Tem sido utilizado por mais de cinco décadas.

• É o único disponível, no Brasil.

FERRO

ENDOVENOSO

SACARATO HIDRÓXIDO

DE FERRO III - NORIPURUM ®

Orientações

Práticas

• 1 - 2 vezes/semana

• Não diluir em soro glicosado !

• Diluir cada ampola em pelo menos 100 ml de salina !!

• Respeitar o tempo de administração (30 min - 2 h)

• Aguardar 24h no mínimo entre as aplicações

• Dose máxima semanal – 500 mg

Total de

ampolas EV

(Hb desejada - Hb atual ) X 200 + 500 / 100

(12 – 10 ) X 200 + 500 /100 = 09 ampolas

Doses

Máximas Diárias

Crianças até 5 kg: 1,25 ml (1/4 de ampola)

Crianças de 5 a 10 kg: 2,5 ml (1/2 ampola)

Adultos: 10,0 ml (2 ampolas)

Carboximaltose férrica (Ferinject)

Ferumoxytol (FeraHeme)

Ferro isomaltoside 1000 (Monofer)

Cançado RD & Muñoz M. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6):461-9 / Gozzard D. Drug Design, Develop therapy 2011; 5:51-60 / Aapro et al. Ann Oncol 2012 / Cançado RD & Muñoz M. TATM, 2012 / Lyseng-Williamson K et al. Drugs 2009; 69(6):739-756

FERRO

ENDOVENOSO

CARBOXIMALTOSE

FÉRRICA - FERINJECT®

Indicações

de Ferro EV

• Disaborção intestinal

• Rapidez na resposta

• Necessidade de altas doses

• Comodidade posológica

Posologia

Dose total

de tratamento

• 35 - 70 Kg - 1.000 mg (Hb>10) - 1.500 mg (Hb<10)

• > 70 Kg - 1.500 mg (Hb>10) – 2.000 mg (Hb<10)

Cuidados • 1.000 mg em 15 min. Cada 500 mg em 5 min.

• Sem necessidade de pré-teste

Doses Máximas

por semana • 1.000 mg/dia/semana

Muñoz M, García-Erce JA, Remacha AF. Disorders of iron metabolism. Part II:

Iron defi ciency and iron overload. J Clin Pathol 2011; 64: 287-96.

Hb < 12g/dL (mulher) e < 13g/dL (homem)

SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA < 20%

FERRITINA < 30g/L

+ HCM < 27 pg FERRITINA =

30 - 100 g/L

FERRITINA

> 100 g/L

PCR normal PCR alto

ADF ADF + ADC ADC

FERRO VO / EV EPO + FERRO EV (?) FERRO EV + EPO ?

ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante) + PCR normal

ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb entre 8 - 10g/dL + PCR normal

ANEMIA COM FERROPENIA FUNCIONAL: Ferritina 30 - 100 g/l + Sat Transferrina <20% + PCR alto

ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante) + PCR normal

ANEMIA LEVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 13g/dL (homen); 12g/dL (mulher) e 11g/dL (gestante)

ANEMIA MODERADA A GRAVE COM FERROPENIA ABSOLUTA: Hb < 8g/dL e 10g/dL

1. PRÉ-OPERATÓRIO FERRO VO: doses convencionais

FERRO EV (ferro sacarato) - se necessidade de rapidez ou altas doses

• 200 mg 1X por semana EV por 2 semanas antes da cirurgia / parto

• 200 mg EV no dia da cirurgia / parto

2. PÓS-OPERATÓRIO FERRO VO: doses convencionais

FERRO EV (ferro sacarato) - se necessidade de rapidez ou altas doses

• 1 dose de 200 mg EV para cada 500 ml de perda

• 2 doses de 200 mg EV para perdas entre 500 ml e 1000 ml

• 3 doses de 200 mg EV para perdas > 1000 ml

• Objetivo – ferritina > 30 ng/mL




1. PRÉ-OPERATÓRIO - FERRO EV (ferro sacarato)

considerar transfusão no pré-operatório

2. PÓS-OPERATÓRIO - FERRO EV (ferro sacarato)

considerar transfusão no pré-operatório

3. AVALIAR CASO A CASO, PRINCIPALMENTE O PERÍODO DE PRÉ-

OPERATÓRIO E NECESSIDADE DE REPOSIÇÃO DE FERRO, PARA

ESCOLHA DE FERRO ORAL OU VENOSO

ANEMIA COM FERROPENIA FUNCIONAL: Ferritina 30 - 100 g/l + Sat Transferrina <20% + PCR alto



1. ERITROPOIETINA

• 40.000 U/ semana por 4 semanas

• 60.000 U/semana se não houver resultado

• Aumento de Hb > 2g/dL - reduzir EPO em 25%

2. FERRO EV

• (Hb desejada - Hb atual ) X 200 + 500 / 100

• Exemplo: (12 – 10 ) X 200 + 500 /100 = 09 ampolas

MÉDICO

1 – Entre todas as anemias a mais frequente á a FERROPRIVA.

5 – Ferro EV é RÁPIDO e SEGURO.

4 – Ferro VO está indicado nas reposições leves.

6 – Ferro EV está indicado nas necessidades em altas doses .

O QUE SABER E FAZER EM CASOS DE ANEMIA

EM PACIENTES CIRÚRGICOS

2 – A anemia é o grau mais tardio da CARÊNCIA DE FERRO .

7 – Nos novos compostos 1 a 2 aplicações resolve a maioria dos casos.

3 – TRANSFUSÃO de sangue deve ser evitada.

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