ANEMIAS NA INFNCIA

SEMIOLOGIA DAS ANEMIASAnamnese cuidadosa

Exame fsico completo

Exames complementares pertinentes

SNDROMES

Anamnese Queixa Principal

Histria da Doena Atual 1) Incio dos sintomasInsidiosoAgudo

2) Importante diferenciarAgudo x crnicoHereditrio x adquirido

Anamnese Histria Patolgica Pregressa 1) Uso de medicamentos2) Internaes anteriores3) Realizao de cirurgias4) Necessidades transfusionais

Histria Fisiolgica1) DNPM2) Histria alimentar detalhada3) Padro menstrual (adolescentes)

CLASSIFICAO FUNCIONALDEFEITOS NA PRODUO

CLASSIFICAO FUNCIONALQUADROS CARENCIAISINFILTRAO MEDULARDEFICINCIA DE ERITROPOETINA

CLASSIFICAO FUNCIONALDEFEITOS NA PRODUOEXCESSO NA DESTRUIO

CLASSIFICAO FUNCIONALEXCESSO NA DESTRUIOAGRESSO AO ERITROCITODEFEITO DO ERITROCITO

CLASSIFICAO FUNCIONALDEFEITOS NA PRODUOEXCESSO NA DESTRUIOEXCESSO DE PERDAS

CLASSIFICAO FUNCIONALEXCESSO DE PERDASAGUDASCRNICAS

SNDROMES ANMICAS CARENCIAISQueilite / glossitePerverso alimentarSintomas neurolgicos

HEMOLTICASIcterciaEsplenomegalia

INFILTRATIVASFebre e/ou linfonodos e/ou visceromegaliasManifestaes hemorrgicas

QUESTES NORTEADORASAVALIAO DE QUADROS CARENCIAISQuando os sintomas iniciaram?A criana (ou adolescente) sente cansao, tonturas, falta de ar, indisposio, falta de concentrao?Como a alimentao? Como foi o desmame?Apresenta menstruao excessiva?Como o funcionamento intestinal?Quando utilizou anti parasitrios?Fez cirurgias abdominais?

QUESTES NORTEADORASAVALIAO DE QUADROS HEMOLTICOSQuando o quadro iniciou?Sente cansao, tonturas, falta de ar, indisposio, falta de concentrao?Existem quadros semelhantes na famlia?J apresentou ictercia?J apresentou dores no corpo de grande intensidade e/ou frequentes?Utiliza alguma medicao em uso contnuo?Teve infeces recentes?J precisou ser transfundido?

QUESTES NORTEADORASAVALIAO DE QUADROS INFILTRATIVOSQuando o quadro iniciou?Sente cansao, tonturas, falta de ar, indisposio, falta de concentrao?J precisou ser transfundido?H relato de febre ou sangramentos ou perda de peso acentuada?Houve queda do estado geral?

DEFINIO a reduo abaixo do normal na concentrao de hemoglobina ou dos glbulos vermelhos no sangue.

No uma doena mas um sinal.

VALORES DE HEMOGLOBINA CONFORME IDADE

HEMOGLOBINASPerodo fetal : Hb F (99%)

Aps os 06 meses de idade:Hb A = em mdia, acima de 95%Hb A2 = at, no mximo 3,5%Outras hemoglobinas: patolgico

DIAGNSTICOExames iniciaisHemograma com plaquetasVCM HCM e RDW

Reticulcitos

Avaliao do esfregao da lmina

CASO 1MDS, 1ano e 6 meses, branco

Queixa : palidez h 6 meses, sem colria e ictercia. Est em tratamento com sulfato ferroso sem melhora. Toma 7 mamadeiras por dia.

Exame fsico: descorado ++/++++, bao no palpvel ou percutvel

CASO 1 HEMOGRAMAHb - 6,8 g/dlVCM - 50.9 (72 - 90)HCM - 14,7 (27-31)RDW - 19,9 (11,6-13.7)Leuccitos normais com eosinofiliaPlaquetas 500.000/mm

ANEMIA FERROPRIVAA ferropenia a deficincia nutricional mais comum nos pases em desenvolvimento, bem como nos pases industrializados.

Estima-se que cerca de 2,15 bilhes de pessoas no mundo sejam anmicas por deficincia de ferro (OMS), tornando esta patologia um problema de sade pblica.

ANEMIA FERROPRIVAPrevalncia em crianas < 5 anos

12% pases desenvolvidos

51% pases em desenvolvimento

CONSEQUENCIAS DA FERROPENIA No sistema imune

Na funo endcrina

Na liberao de neurotransmissores

Desempenho cognitivo

No crescimento fsico de crianas e adolescentes

ANEMIA FERROPRIVA

As sequelas da deficincias de ferro no primeiro ano de vida no podem ser corrigidas com a suplementao posterior.

As crianas com deficincia de ferro no primeiro ano de vida tero atraso do DNPM.

Na fase escolar: baixo desempenho (perda de 5-10 pontos em testes de QI).

FAIXA ETRIA

Distribuio de anemia por faixa etria - Crianas

p < 0,001

Grf1

76.7

58.3

43.6

40.3

35.1

27.8

porcentagem

Prevalncia de Hemoglobina Inferior a 11 por Faixa Etria - Crianas

Sheet

Idade em anos * Hemoglobina inferior a 11 Crosstabulation

Count

Hemoglobina inferior a 11Total

1.002.00

Idade em anos18 a 23 meses797724103

24 a 35 meses1305893223

36 a 47 meses10644137243

48 a 59 meses10440154258

60 a 71 meses9735179276

72 meses ou mais4728122169

Total5637091,272

Sheet

porcentagem

Prevalncia de Hemoglobina Inferior a 11 por Faixa Etria - Crianas

Prevalncia de anemia por faixa etria, na populao de 1390 crianas testadas no estado. Como o organismo no dispe de meios para excretar o ferro, medida em que a taxa de crescimento diminue d mais tempo para o organismo acumular o on e, com isto a prevalncia de anemia diminui com a idade. Mas quase 30% das crianas ingressam no colgio ainda anmicas. 60% provavelmente ferropnicas.

FATORES DE RISCOFilhos de me com anemiaPrematuridadeBaixo peso ao nascerSangramento durante o partoNo amamentar ao seioDieta vegetarianaDieta lctea

QUADRO CLNICODficit de crescimento e desenvolvimentoAlteraes de pele e anexosAlteraes gastrointestinaisDistrbios do comportamentoDiminuio da capacidade de trabalhoAlteraes de imunidade

EXAMESHEMOGRAMAHemoglobina ()

Caractersticas das hemcias VCM ( microcitose) CHCM ( hipocromia) RDW ( anisocitose)

Ferritina srica ()

OUTROS EXAMESContagem de ReticulcitosPlaquetasFerro srico Saturao de transferrinaDepsito de ferro na MO (padro-ouro)Teste teraputico Hb 0,2-0,4g/dL/dia ou Ht 1%/dia Reticulcitos: pico 5-10 dia

TRATAMENTOOrientao nutricional

Profilaxia

Tratamento medicamentoso

TRATAMENTO1) Orientao Nutricional

Leite materno exclusivo at 6 mesesFrmulas fortificadas com ferro at 1 ano.Cereais/farinhas fortificados - 6 meses a 1 anoDieta com facilitadores (e sem inibidores) da absoro.

Plan1

ALIMENTOTEOR DE FERRO (mg/100g)

carne bovina3.2

figado bovino8.2

miudos de frango4, 3

ovo/gema3,2/5,5

feijao7

lentilha8.6

cereais matinais12.5

espinafre3.3

beterraba0.8

acucar mascavo4.2

Plan2

Plan3

TRATAMENTO MEDICAMENTOSOSulfato Ferroso ou outros sais ferrosos

Dose: 4 - 6 mg/Kg/dia

Durao: 3 - 4 meses aps normalizao da Hb, para reposio de estoques.

SUPLEMENTAO DE FERRO PROFILTICAAleitamento Exclusivoa partir do sexto ms:1 mg/kg/dia de ferro at os 2 anos de idade

Em aleitamento mistoa partir da introduo do outro leite: 1mg/kg/dia de ferro at 2 anos de idade.

RN pr-termo ou baixo pesoa partir de 30 dias de vida at o 20 ms: 2 mg/kg/diaA partir de ento, 1 mg/kg/dia at 2 anos de idade

CASO 2BGS, 2 anos, branca

Queixa: palidez sbita h 1 dia , acompanhada de febre h 3 dias. Refere colria com discreta ictercia.

Exame fsico: descorada +++/++++, ictrica +/++++ com bao palpvel a 3cm RCE.

CASO 2HemogramaHb - 2,8 g/dlVCM - 82 (nl)HCM - 28 (nl)RDW - 12 (nl)Srie branca: discreta leucocitose com distribuio normalPlaquetas normais

ESFREGAOTESTE DE COOMBS POSITIVO

DIAGNSTICO LABORATORIAL GERALQueda da hemoglobina

Reticulocitose

Aumento da DHL

Coombs direto positivo, se anemia hemoltica auto-imune

ANEMIAS HEMOLTICAS IMUNOLGICASSo causadas pela alterao dos eritrcitos causadas por anticorpos anti - eritrocitrios, que so sintetizados em resposta a um agente estimulante do sistema imune.

Tais anticorpos podem ser detectados no soro ou na membrana dos prprios eritrcitos, sendo geralmente de tipo IgG ou IgM.

TRATAMENTO Deve-se investigar sempre se houve uma causa base para desencadear a AHAI.

Corticides so os agentes imunossupresores de primeira linha. Se h falha, existem outros imunossupressores.

Quando h falha medicamentosa, a esplenectomia deve ser considerada.

O tratamento da doena de base muitas vezes tambm reverte o quadro de AHAI, devendo ser feito simultaneamente.

DOENA HEMOLTICA DO RECM-NASCIDOQUADRO CLNICOAnemia Presena de eritroblastos no sangueIcterciaHepatoesplenomegaliaNos casos severos - hidropsia fetal

TESTE DE COOMBS DIRETO

TESTE DE COOMBS INDIRETO

DIAGNSTICO Incompatibilidade materno-fetal

Coombs Indireto positivo na me

Coombs Direto positivo no recm-nascido

Anemia

Ictercia s custas de bilirrubina indireta

TRATAMENTO Dependente dos nveis de bilirrubina podem ser feitos:ObservaoFototerapiaExsangneotransfuso

A me deve receber profilaxia com injees IgG anti-D sempre aps partos de filhos Rh positivos, abortos e procedimentos obsttricos (tais como amniocentese).

CASO 03MSFA, 2 meses, parda

Av considera que criana est plida. Me refere que mama adequadamente, com bom ganho de peso, sem intercorrncias desde o nascimento.

Ao exame: BEG, descorada 1+, anictrica, eupneica, AC e AP normais, abdome sem alteraes.

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTEDiminuio gradual nos nveis de hemoglobina, at valores mnimos em torno de 8 a 12 semanas, evoluindo com recuperao espontnea.

Os prematuros apresentam essa alterao mais precocemente e com reduo mais acentuada nos nveis de hemoglobina.

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE - CAUSASInadequada produo de eritropoetina nas primeiras semanas

Menor vida mdia das hemceas

Alta taxa de ganho ponderal e de volume sanguneo circulante, com anemia dilucional

Espoliao por coleta de exames podem agravar o quadro

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE QUADRO CLNICOGeralmente assintomticos

Quando sintomticos:Baixo ganho ponderalEpisdios de apnia ou bradicardiaHipoatividade

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE LABORATRIOAnemia normoctica e normocrmica, com nveis de Hb at de 7g/dL

Ausncia de poiquilcitos

Reticulcitos diminudos e precursores medulares diminudos

Coombs negativo.

ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE - TRATAMENTOVigilncia clnica, na maioria dos casos.

Eritropoetina, em menor parte dos casos.

Concentrado de hemceas, nos casos mais graves, com sinais de descompensao hemodinmica.

CASO 4JSS, 1 anos 8 meses, pardo.

Queixa : palidez h 11 meses, que piora durante os processos infecciosos. Apresenta perodos de choro e irritao que pioram com a manipulao da criana. J recebeu 3 transfuses de sangue durante internaes por pneumonia.

Exame fsico: descorado++/++++, ictrico + e bao percutvel

CASO 4HemogramaHb - 7,3 g/dlVCM - 83 (72 - 90)HCM - 30 (27-31)RDW - 28 (11,6-13,7)Leucocitose moderadaPlaquetas 600.000/mm

ESFREGAOELETROFORESE DE HEMOGLOBINA COM S DE 97%DIAGNSTICO DE DOENA FALCIFORME SS (homozigoto)

SNDROMES FALCMICASRepresentadas pela presena da hemoglobina S, que se origina da substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 do segmento A da cadeia polipeptdica .

A forma homozigtica chamada de anemia falciforme.

Esta modificao da cadeia polipeptdica faz com que esta hemoglobina se polimerize em situaes de baixa tenso de oxignio.

SNDROMES FALCMICASAs hemceas em foice ( polimerizadas) so mais rgidas e tendem a ficar estagnadas em orgos onde a circulao lenta.

Processo inflamatrio local.

Os fenmenos vaso-oclusivos podem formar trombos e levar ao enfarto do tecido adjacente, alm de causar fenmenos dolorosos intensos.

A VASO - OCLUSO

CRONOLOGIA DA EXPRESSO CLNICARecm nascidosSem evidncia clnica ou laboratorial de anemia hemoltica

Primeiros 03 anos de vida, a partir dos 6 mesesAnemia refratria ao ferroDactiliteHipofuno esplnica/sequestroInfeces: sepse, meningite, osteomielitePlaquetose

CRONOLOGIA DA EXPRESSO CLNICADos 03 aos 10 anosVasculopatia cerebralSndrome torcica agudaInfarto sseo / crises vaso oclusivas

10 anos at puberdadeDiminuio das hospitalizaesVasculopatia cerebralSndrome torcica agudaInfarto sseo / crises vaso - oclusivas

CRONOLOGIA DA EXPRESSO CLNICAAtraso para crescimento e desenvolvimento puberal: comum

Vida adultaOsteonecrose vertebral e da cabea do femurInsuficincia cardaca, pulmonar, renalRetinopatialcera em membros inferiores

IMPORTNCIA DA TRIAGEM NEONATALInstituir medidas preventivas Penicilina profiltica (2 meses at 5 anos) Vacinas contra pneumococo, meningococo, varicela, influenza e hepatite A Orientao aos pais quanto s intercorrncias clnicas.

Identificar outras hemoglobinopatias

Identificar os portadores do trao para orientao gentica.

DIAGNSTICO LABORATORIALAnemia do tipo hemolticaReduo de HbReticulocitoseDesidrogenase ltica e bilirrubinas elevadasHemcias em alvo, corpos de Howell Jolly, drepancitos

Prova de falcizao: baixa acurcia

Eletroforese da hemoglobina ou HPLC: ideais

ELETROFORESE DA HEMOGLOBINA

TRATAMENTO SuporteAntibioticoprofilaxia at os 5 anosAntibioticoterapia nas infecesHidratao nas crises falcmicasAnalgesia de horrioTransfuses conforme indicaoVacinascido flicoHidroxiuria com o intuito de aumentar a Hb FTMO nico mtodo curativo

CASO 5DTDF, 4 anos, branco

Queixa: h 3 semanas, notou palidez progressiva, acompanhada de dores e manchas roxas nas pernas. H 2 semanas com febre de 39 C uma vez por dia.

Exame fsico: descorada ++, alguns hematomas em coxas e petquias no tronco. Bao a 6 cm RCE e fgado a 4 cm RCD.

CASO 5 HemogramaHb - 7,7VCM - 87HCM - 27,6RDW - 13,5Leuccitos - 28.300/mm(neutrfilo de 3%)Plaquetas de 23.000/mm

ESFREGAO

MIELOGRAMA

CONCLUSOAnemia na infncia nem sempre caso para um hematologista, sendo responsabilidade do pediatra (ou do clnico) a conduta diagnstica e teraputica.

Na maioria absoluta dos casos, o diagnstico baseia-se no raciocnio clnico e na hematimetria.

Reavaliar o diagnstico aps terapia instituda, em 2 a 3 semanas.

Em caso de dvida, converse com o hematologista .

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