A disfunção respiratória aguda:

Reconhecimento clínico ou o resultado de uma combinação de dados clínicos, radiológicos, laboratoriais e gasométricos.

Do ponto de vista clínico:

Dificuldade respiratória:

• >freqüência respiratória (taquipnéia)

• Associação com esforço respiratório (taquidispnéia)

• <freqüência respiratória (bradipnéia)

• Pausas respiratórias (apnéia)

Do ponto de vista clínico:

Ponto de corte de gravidade da taquipnéia:

• RN e lactentes – 60 irpm

• Crianças maiores – 40 irpm

• Freqüências respiratórias acima desses limites indicam condição clínica que merece observação hospitalar e pronto reconhecimento diagnóstico.

Outros sinais – verificar presença e intensidade:

- tiragens intercostais

- retrações de fúrcula esternal

- retrações subcostais e de apêndice xifóide

- batimentos de aletas nasais

- movimentos de vai-e-vem da cabeça (gravidade crescente)

Tipo de dispnéia:

- Caráter obstrutivo ou não ?

- Obstrutivo alto ou baixo ?

- MV preservado ou com áreas de redução ou abolição ?

- Dispnéia pulmonar ou cardíaca ?

As respostas poderão conduzir a possibilidades etiológicas bastante distintas.

Bradipnéia ou períodos de Apnéia são quase sempre indicativos de patologias graves que necessitam de intervenção imediata.

Classificação da Insuficiência Respiratória

Fisiopatológica

Insuficiência respiratória hipoxêmica

Insuficiência respiratória ventilatória

Duração

Insuficiência respiratória aguda

Insuficiência respiratória crônica

Etiológica

Classificação Fisiopatológica da Insuficiência Respiratória

Insuficiência respiratória hipoxêmica

PaO² < 55-60mmHg

PaCO² < 40mmHg

P(A-a)O² aumentado

sinonímia: Insuficiência respiratória tipo |

Insuficiência respiratória não-ventilatória

Insuficiência respiratória ventilatória

PaO² < 55-60mmHg

PaCO² > 50mmHg

P(A-a)O² normal ou aumentado

sinonímia: Insuficiência respiratória tipo ||

Insuficiência respiratória hipoxêmica - hipercápnica

Tabela 1 – Sinais clínicos de hipoxia

Alterações do comportamento: agitação, euforia, choro incessante

Taquicardia

Taquipnéia, taquidispnéia

Cefaléia

Hipertensão arterial

Sudorese

Cianose

Depressão da consciência e coma

Evolução para parada cardiorrespiratória

Tabela 2 – Sinais clínicos de hipercapnia

Alterações no comportamento: obnubilação progressiva, torpor, coma

Taquicardia

Taquipnéia, taquidispnéia

Cefaléia

Hipertensão arterial

Sudorese

Pele quente

Pulsos amplos

ATENÇÃO

• A taquicardia está sempre presente, tanto na hipoxia como na hipercapnia.

• A bradicardia, por outro lado é sempre indicativa de hipoxia e constitui-se em sinal de mau prognóstico e parada cardiorrespiratória iminente.

Do ponto de vista laboratorial:

- Gasometria - a avaliação gasométrica é fundamental para caracterização da insuficiência respiratória aguda.

Insuficiência respiratória aguda – hipoxemia – PaO² < 60mmHg ou SaO² < 90% em ar ambiente.

Tabela 3 – Insuficiência respiratória aguda

Tipo1 (Hipoxêmica) PaO² baixa PaCO² normal ou baixaTipo 2 (Hipercápnica ou ventilatória) PaO² baixa PaCO² elevada

Tabela 4 - Indicação clássica de ventilação mecânica

PaO² < 50 mmHg com uma FiO² > 60%

PaCO² > 50 mmHg com um pH < 7, 25

O desejável é que o pediatra reconheça a insuficiência respiratória aguda em sua fase inicial e, portanto mais precoce (apenas hipoxemia em ar ambiente), para que medidas adequadas de diagnóstico e tratamento possam ser tomadas, de preferência evitando-se a ventilação artificial.

Exames complementares

- Investigação laboratorial

- Estudo radiológico

- Ultra sonografia

- Tomografia

- Cintilografia

- Ressonância nuclear magnética

Classificação da Insuficiência Respiratória pela Duração

Aguda

.Desenvolve em minutos a dias

.Hipoxêmica

.Tipo | associada com alcalose respiratória

.Tipo || associada com acidose respiratória

Crônica

.Desenvolve em meses a anos

.Hipoxêmica

.Tipo | associada com hipertensão pulmonar

.Tipo || associada com hipercapnia e alcalemia metabólica compensada

Classificação da Insuficiência respiratória :

a) IR por comprometimento do sistema nervoso (central ou periférico) ou do sistema muscular .

b) IR por comprometimento das vias aéreas superiores

c) IR por comprometimento das vias aéreas inferiores

d) IR por comprometimento do parênquima pulmonar

e) IR por comprometimento da pleura

f) IR por comprometimento da parede pulmonar

a) IR por comprometimento do sistema nervoso (central ou periférico) ou do sistema muscular:

Etiologias possíveis: Trauma, infecções – especialmente encefalites, depressão farmacológica, apnéia central, arritmia respiratória, etc.)

Características – hipoventilação, retenção de CO² e hipoxemia, sem dispnéia correspondente ou outros sinais de disfunção respiratória. A ausculta pulmonar com diminuição simétrica do murmúrio vesicular. Respiração superficial, apnéia, bradpnéia, respiração paradoxal, esforço respiratório variável e sudorese intensa.

Gasometria – hipercapnia e hipoxemia ( responsiva à oxigenoterapia)

Rx de tórax – normal ou hipoexpansão pulmonar, tórax em sino, atelectasias, etc.

b) IR por comprometimento das vias aéreas superiores:

Qualquer obstrução desde a orofaringe e fossas nasais até a região subglótica e porção traqueal de localização extratorácica.

É uma situação freqüente em crianças.

EtiologiasFossas nasais (atresia de coanas, hipertrofia de adenóides);

Hipofaringe (amigdalas pedunculadas e/ou hipertróficas, abscesso periamigadaliano e de retrofaringe);

Região glótica (epiglotite, laringe viral aguda, laringomalácia) e;

Traquéia (traqueomalácia, corpo estranho, compressão extrínseca por tumores ou malformações vasculares).

Alguns sinais clássicos são estridor, cornagem, retração esternal, tiragem supraesternal e intercostal, hiperextensão da região cervical,

c) IR por comprometimento das vias aéreas inferiores:

Etiologia: asma, bronquiolite, mucoviscidose, pneumopatia do refluxo, síndromes aspirativas, displasia broncopulmonar, pertussis, bronquiectasias e compressões extrínsecas da via aérea (tumores, linfonodos, malformações vasculares).

Manifestações clínicas: taquipnéia por diminuição do volume corrente, tempo expiratório prolongado, tiragem subcostal, intercostal e supraesternal (aumento da força contrátil do diafrágma para vencer a resistência da via aérea), sibilância e/ou crepitação difusa.

Gasometria – dinâmica na asma e bronquiolite (fase inicial hipoxemia com pCO² normal ou < , fase posterior com > da hipoxemia e “ normalização “ do pCO², em seguida hipercapnia progressiva e aparecimento de acidose mista.

Rx de tórax – hiperinsuflação, massas, desvios de mediastino ou alteração de parênquima pulmonar

d) IR por comprometimento do parênquima:

Afecção do parênquima pulmonar: O achado comum a todas essas enfermidades traduz-se gasometricamente por hipoxemia. À medida que a hipoxemia progride, ocorre acidose metabólica e, posteriormente, acidose mista devido à evolução do comprometimento pulmonar e à diminuição da ventilação alveolar. Pode ocorrer em processos broncopneumônicos, síndrome da angústia respiratória, edema pulmonar, atelectasias, hemorragias e alveolite alérgica extrínseca. Pneumonias intersticiais,síndromes eosinofílicas e reações a drogas caracterizam comprometimento do interstício.

O quadro clínico: taquipnéia, uso de musculatura acessória com retrações intercostais e subcostais, batimentos de asa nasal e cianose; o murmúrio vesicular está diminuído, e, quando o alvéolo é afetado, a ausculta pulmonar é rica em ruídos adventícios.

Rx de tórax – extensão do processo

Exames laboratoriais

e) IR por comprometimento da pleura:

É de causa restritiva, secundária ou primária (pneumotórax, derrames pleurais, processos fibróticos). Clinicamente há taquipnéia, dor ventilatório-dependente, retrações intercostais e subcostais e MV diminuído ou ausente, localizado ou não. No pneumotórax há hiperressonância torácica à percussão no lado afetado e no derrame pleural há macicez.

Gasometria – hipoxemia e hipercapnia.

Estudo radiológico – extensão e características

Exames laboratoriais

f) IR por comprometimento da parede torácica:

Situações clínicas transitórias: hipofosfatemia, hipopotassemia, hipermagnesemia e níveis extracelulares de cálcio diminuídos. Medicamentos como aminoglicosídeos, clindamicina e bloqueadores de canais de cálcio. Clinicamente, isso pode ser expresso por modificações do padrão da respiração, com aumentos na freqüência respiratória e em volumes correntes subnormais.

Estudo Radiológico – deformidades, pulmões hipoexpandidos, atelectasias, pneumonias.

Exames laboratoriais

Gasometria – IR tipo || (hipercapnia) – PaCO² > 50

Tratamento

O tratamento baseia-se nos fatores etiológicos e na fisiopatologia da insuficiência respiratória aguda.

A terapêutica deve abordar os quatro pontos básicos:

1. Remoção do fator etiológico;

2. Medidas terapêuticas gerais;

3. Oxigenoterapia;

4. Suporte ventilatório mecânico.

Medidas Terapêuticas Gerais

• A permeabilidade das vias aéreas e a sua manutenção é o passo inicial e o mais importante no tratamento.

• Uma adequada hidratação é necessária para a fluidificação das secreções e para a sua eliminação.

• A monitorização funcional dos órgãos vitais é de fundamental importância, principalmente o cardiocirculatório e o renal, pois a falência destes sistemas constitui fator limitante na recuperação da insuficiência respiratória.

Medidas Terapêuticas Gerais

• Procedimentos como toracocentese, fisioterapia e farmacoterapia ( beta-adrenérgicos, brocodilatadores, antibióticos,etc) também têm o objetivo de normalizar as trocas gasosas.

• A umidificação do ar inspirado visa à prevenção do ressecamento da mucosa respiratória e das secreções.

• Medidas fisioterápicas são necessárias para a eliminação das secreções traqueobrônquicas.

• A transfusão de hemácias está indicada quando a taxa de hemoglobina for menor que 10g% ( > oxigenação).

Oxigenoterapia

É a base do tratamento da insuficiência respiratória aguda.

• Hipoxemia grave leva a lesões teciduais.

• A administração de O² visa assegurar uma oxigenação tecidual adequada e eliminar a necessidade dos mecanismos compensatórios da hipoxia, tais como, a hiperventilação alveolar, o aumento do débito cardíaco e o aumento da atividade simpática periférica.

• Objetivos: manter uma PaO² acima de 60 mmHg ou uma saturação próxima de 90-95%.

Oxigenoterapia

Deve ser sempre monitorizado - oxímetro de pulso; gasometria.

A oferta de oxigênio deve ser realizada da forma mais confortável possível ao paciente, podendo-se usar catéteres nasais, máscaras faciais com e sem reservatório, oxitendas, campânulas ou CPAP nasal.

CPAP nasal indicações:• Edema pulmonar• SARA• Pneumonias intersticiais• Comprometimento do SNC

Suporte Ventilatório Mecânico

Paciente com uma PO² inferior a 60 mmHg recebendo FiO² acima ou igual a 0,6 e/ou um pH inferior a 7,2 devido a elevação da pCO² ( não responsiva as medidas terapêuticas adotadas ) estaria fazendo um quadro de falência respiratória e teria a indicação de usar ventilação mecânica. Entretanto, é consenso que esses valores devem ser avaliados de acordo com a evolução clínica do paciente. Assim, poderíamos resumir a indicação de ventilação mecânica às seguintes situações:

a) apnéia e/ou parada cardiorrespiratória – indicação absoluta;

b) insuficiência respiratória evoluindo para falência respiratória;

c) profiláticas – pós operatório de grandes cirurgias ( neurológicas, cardíacas,etc)

d) promoção de trocas supranormais – hiperventilação no tratamento de hipertensão endocraniana, hipertensão pulmonar,etc.

Abordagem Sistematizada da Insuficiência Respiratória

Suspeita Diagnóstico

Parada cardiorrespiratória Reanimação cardiorrespiratória Confirmação Insuficiência respiratória Gasometria arterial, IRA tipo | ou ||

Avaliação Avaliação clínica, exames subsidiários (RX, ECG, cultura etc.) Diagnóstico clínico

da: oxigenação,

ventilação, ácido-básico

Tratamento Oxigênio, umidificação, aspiração das VAS, fisioterapia, fluidos,

tratamento da causa de base, monitorização, ventilação mecânica

Valores Normais de Índices da Função Cardiovascular

Parâmetro Recém-nascido Criança

Freqüência Respiratória 40-60 20-30 (<6 anos),

15-20(>6 anos)

Volume Coerente(ml/kl) 5-6 7-8

Sangue Arterial

pH 7,30-7,40 7,30-7,40(<2 anos)

7,35-7,45 (>2 anos)

PaCO² (mmHg) 30-35 30-35 (<2 anos)

35-45 (>2 anos)

HCO³ - (mEq/l) 20-22 20-22 (<2 anos)

22-24 (>2 anos)

PaO² (mmHg) 60-90 80-100

Freqüência cardíaca (bat./min.) 100-200 100-180 (<3 anos)

70-150 (>3 anos)

Pressão arterial (mmHg)

Sistólica 60-90 75- 130 (<3 anos)

90-140 (>3 anos)

Diastólica 30-60 45-80 (<3 anos)

50-80 (>3 anos) 00