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OBESIDADE MÓRBIDA
e
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Análise da deficiência de ferro e
anemia
Marco Aurelio Santo
Unidade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo
Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo
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OBESIDADE MÓRBIDA
CONCEITO EPIDEMIOLOGIA
e
PREVALÊNCIA
QUEM É O
PACIENTE
QUE OPERA?
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OMS – Organização Mundial da Saúde
Obesidade e sobrepeso são definidos como um
acúmulo de excesso de gordura corporal, em tal
proporção que possa comprometer a saúde....
Uma medida simples e genérica do acúmulo de
gordura é IMC ( Índice de Massa Corporal )
OBESIDADE
conceito
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OBESIDADE
IMC - índice de massa corporal
é medida para diagnosticar e
classificar a obesidade
Tornou-se globalizada a partir da déc.
80 quando passou a ser o padrão
referencial adotado pela OMS para
avaliação em âmbito individual e
populacional, substituindo as tabelas
peso/altura
foi desenvolvido em
meados do séc. XIX pelo
matemático belga
Lambert Quetelet
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35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40
NORMAL SOBREPESO OBESIDADE
GRAU I
OBESIDADE
GRAU II
OBESIDADE
GRAU III
IMC é um - certamente o mais importante pela
sua simplicidade e praticidade - dentre vários
outros fatores antropométricos e mesmo clínico-
laboratoriais indicativos de obesidade e risco para
doenças associadas
OBESIDADE
IMC - índice de massa corporal
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IMC - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
PESO (Kg)
Divisão de Nutrição e Dietética – Instituto Central - FMUSP
Adaptado de: World Health Organization Obesity: Preventing and monitoring the global epidemic: Geneve,June,1997 (OMS) e
de Egger G &Swinburn B. The fat loss handbook. A guide for professionals. Allen & Unwin 1996.
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PREVALÊNCIA DE DOENÇAS CRÔNICAS
CONFORME VARIAÇÃO DO IMC
0
10
20
30
40
50
60
normal
< 25
sobrepeso
25 < 29,9
obeso
> 30
homens
mulheres
%
The Metabolic Syndrome: Prevalence and associated risk factor findings in the US
population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey
Arch Intern Med. 2003; 163: 427-36.
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0
5
10
20
25
30
40
45
50
1960-62 1963-65
1966-70 1971-74
1976-80 1988-94 1999-2004
Obeso e sobrepeso 20-74 anos
Obeso 20-74 anos Sobrepeso 6-11 anos
Sobrepeso 12-19 anos
Po
rcen
tag
em
%
Obesity: preventing and managing the global epidemic
WHO Technical Report Series. Geneva
TAXA MUNDIAL DE OBESIDADE E SOBREPESO
OMS / WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION
(1960-2004)
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IMC > 30
OBESIDADE
epidemiologia
EUA – POPULAÇÃO ADULTA
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Fonte: IBGE, Comunicação Social / Agosto 2010. Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, realizada em parceria
entre o IBGE e o Ministério da Saúde, analisando dados de 188 mil pessoas
brasileiras em todas as idades
PREVALÊNCIA DE
DÉFICIT DE PESO, EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
BRASIL
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OBESIDADE
epidemiologia
•custo do tratamento das enfermidades relacionadas com a
obesidade: 51,6 bilhões de dólares
• custo de programas de perda de peso: 30 bilhões de dólares
MacDonald, Arch Surg 2003
OMS – Organização Mundial da Saúde, 2012
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... further projects that by 2015, approximately 2.5 billion adults will be
overweight and obese
Once considered a problem only in high-income countries, overweight and
obesity are now dramatically on the rise in low- and middle-income
countries, particularly in urban setting
3% homens
5% mulheres
OBESIDADE
epidemiologia
The U.S. National Health and Nutrition Examination Survey
OMS / WHO
WORLD HEALTH ORGANIZATION
OBESIDADE MÓRBIDA COM IMC > 40kg/m²
2% homens
4% mulheres
SBCBM, 2007
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CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
obesidade
grave
Compulsão e
aumento da
ingesta calórica
Resistência aos
tratamentos
clínicos
Doenças associadas
inter – relacionadas
(comorbidades)
obesidade
progressiva
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RESISTÊNCIA AOS
TRATAMENTOS
CLÍNICOS
• AMBULATORIAL
• DIETAS , EXERCÍCIOS
• MEDICAMENTOS, PSICOTERAPIA
• 10 – 40 SEMANAS: 4,5 A 8,5 kg
• SEMI-JEJUM PROLONGADO (“SPAS”)
• 1 – 4 MESES: 30 kg
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
INSUCESSO
DO
TRATAMENTO
CLÍNICO
PERDA DE PESO
INSUFICIENTE
e/ou
NÃO SUSTENTADA
RECIDIVA
2 – 3 anos: 50%
5 anos: > 90%
obesidade
grave
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Seguimento Tardio
For the Swedish Obese Subjects Study Scientific Group
Sjostrom et al., NEJM, 2004
Tratamento
cirúrgico
Tratamento
clínico
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
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DOENÇAS ASSOCIADAS
INTER – RELACIONADAS
(COMORBIDADES)
DEFINIÇÃO de comorbidades ou
doenças associadas:
Doenças provocadas ou agravadas
pela obesidade e que
melhoram com o controle do peso
CARACTERIZAÇÃO DA GRAVIDADE E
MORBIDEZ DA OBESIDADE
obesidade
grave
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OBESIDADE MÓRBIDA
COMORBIDADES
HIPERTENSÃO
DIA
BE
TE
S
APNÉIA DO
SONO DISLIPIDEMIAS
INSUF. RENAL INCONTIN.
URINÁRIA A
RT
RO
PA
TIA
HÉ
RN
IAS
D
ER
MA
TIT
E
INS
UF.
VE
NO
SA
DIFICULDADE
DIAGNÓSTICA
RISCO
CIRÚRGICO
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OBESIDADE
MÓRBIDA
BASES DA INDICAÇÃO DO
TRATAMENTO CIRÚRGICO
COMORBIDADES
DIMINUIÇÃO
DAS RESERVAS
CLÍNICAS,
DA QUALIDADE E
EXPECTATIVA DE
VIDA
INSUCESSO
DO
TRATAMENTO
CLÍNICO
PERDA DE PESO
INSUFICIENTE E
NÃO SUSTENTADA
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•REUNIÃO DE CONSENSO – NIH / EUA , 1991
•RECOMENDAÇÕES DA IFSO = FEDERAÇÃO INTERNACIONAL
PARA CIRURGIA DA OBESIDADE, 1997
•MINISTÉRIO DA SAÚDE – BRASIL, 2000
- ROL DE PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS NO SUS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
grau de obesidade acentuado
resistência a tratamento clínico
presença de doenças associadas
risco cirúrgico aceitável
capacidade do paciente
de compreender
as implicações da operação
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35 A 40 20 A 25 25 A 30 30 A 35 > 40
NORMAL SOBREPESO OBESIDADE
GRAU I
OBESIDADE
GRAU II
OBESIDADE
GRAU III
INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO
OBESIDADE
GORDURA VISCERAL
RESISTÊNCIA À INSULINA
DIABETES / S.METABÓLICA
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![Page 23: Análise da deficiência de ferro e anemiabcf1.cdn.upx.net.br/ferro/pdf/mod5aula2.pdf · ANEMIAS Perda sanguínea Aumento da destruição dos glóbulos DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022022709/5be8552409d3f2f21b8d56f5/html5/thumbnails/23.jpg)
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS
ANEMIAS
Perda
sanguínea
Aumento da
destruição dos
glóbulos
DIMINUIÇÃO DA
PRODUÇÃO DOS
GLÓBULOS
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CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA DAS
ANEMIAS
COMPROMETIMENTO
DA MEDULA ÓSSEA
“FÁBRICA”
DOS GLÓBULOS
DIMINUIÇÃO DA
PRODUÇÃO DOS
GLÓBULOS
ANEMIAS
CARENCIAIS
ANEMIA DA
DOENÇA CRÔNICA
OU
DA INFLAMAÇÃO
DEFICIÊNCIA DE
FERRO, ÁCIDO FÓLICO e
VITAMINA B12
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ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
ANEMIA NO
PACIENTE
OBESO MÓRBIDO
DEFICIÊNCIA DE
FERRO, ÁCIDO
FÓLICO e
VITAMINA B12
ANEMIA DA
DOENÇA CRÔNICA
OU INFLAMAÇÃO
DISTORÇÕES
ALIMENTARES
ESTADO
INFLAMATÓRIO
PROVOCADO PELA
OBESIDADE
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Efeitos metabólicos adversos
dos produtos de adipócitos
Adipose
tissue
↑ IL-6
↓ Adiponectina
↑ Leptina
↑ TNFα
↑ Adipsina
(Complemento D)
↑ Plasminogen
activator inhibitor-1
(PAI-1)
↑ Resistina
↑ FFA
↑ Insulina
↑ Agiotensinogênio
↑ lipase lipoprotêica
↑ Lactato
Inflamação
Diabetes
Tipo 2
Hipertensão
dislipidemia
Tromboses
Aterosclerose
Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
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OBESIDADE VISCERAL
HISTÓRICO
1940 – Vague
descreve 2 tipos de
obesidade
Relação entre obesidade
abdominal e distúrbios
metabólicos
Diabete tipo2
Hiperlipidemia
hiperuricemia
Déc 80 – estudos destacando a
nocividade da obesidade central
Medida da cintura abdominal e
pélvica
relação cintura / quadril
Fujioka, Matsuzawa e col.
mensuração da gordura
abdominal / visceral por
tomografia
“Síndrome da Obesidade
Visceral”
risco para Síndrome
Metabólica
central x periférica andróde x ginóide
centrípeta x centrífuga “apple” x “pear”
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IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO
LABORATORIAL PRÉ-OPERATÓRIA
EM CIRURGIA BARIÁTRICA PARA
PESQUISA DE DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NA
OBESIDADE MÓRBIDA
Avaliação pré-operatória
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ANEMIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
Avaliação pré-operatória
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OBESIDADE MÓRBIDA
COMO É FEITA A
CIRURGIA
BARIÁTRICA?
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS RESTRITIVOS
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
RESTRINGIR A
CAPACIDADE
VOLUMÉTRICA DE
INGESTÃO ALIMENTAR
DIMINUIR A
CAPACIDADE
ABSORTIVA
INTESTINAL
MISTOS
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
CIRURGIA
SOMENTE
NO
ESTÔMAGO
CIRURGIA
COM
DESVIO
DO
INTESTINO
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ERITROPOESE
FORMAÇÃO DOS GLÓBULOS VERMELHOS
Importância da absorção dos micronutrientes
FERRO
Ac.
Fólico
Vitamina
B12
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
RESTRITIVOS
BANDA GÁSTRICA
AJUSTÁVEL
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
•Circunda porção proximal do estômago criando câmara gástrica de cerca de 20 ml • conexão ao reservatório fixo à parede abdominal - ajustes de insuflação
TÉCNICA
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL
• Simplicidade
• laparoscopia
• curta internação
• Sem ressecção ou
anastomose
•pouca deficiência de
micronutrientes
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
•da banda • deslizamento • erosão • obstáculo distal
• vômitos e regurgitação • obstrução com alimento • pseudomegaesôfago
VANTAGENS COMPLICAÇÕES E DESVANTAGENS
grande fator restritivo intolerância e desvio do perfil alimentar
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GASTRECTOMIA VERTICAL
bases fisiológicas
Restritiva ???
Volume gástrico
Entero-hormonal
Papel na secreção de
grelina
X
GRELINA
Yehoshua et al., 2008 Braghetto et al., 2007
135±37 cc
(90–220) 786±281 cc
(400–1500)
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• DERIVAÇÃO
BILIO-PANCREÁTICA
- Técnica de Scopinaro
- duodenal “switch”
• “ bypass’ JEJUNO-ILEAL • 1954, Kremen, AJ, Linner JH • 1959, Payne e De Wind • abandonados na déc.70
• consequências: • síndrome de “alça cega”
•diarréia •graves deficiências
nutricionais e vitamínicas • insuf. hepática
“Alça-
Cega”
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO
BILIO-PANCREÁTICA
• 1976, Scopinaro
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
Alça
Alimentar
2m
Alça
Bilio-
pancreática
Alça
Comum
80 cm
1986
Dudodenal “Switch”
Hess e Marceau
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
MÁ-ABSORTIVOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• deficiências nutricionais
• desnutrição proteica
• deficiência de micronutrientes
•Ferro
•vitaminas lipossolúveis
• diarréia e flatulência fétida
• especialmente esteatorréia
• insuficiência hepática
• necessitam de seguimento
próximo
• mantêm grande capacidade
de ingestão
• grandes perdas de peso
mantidas ao longo do tempo
• grande efeitos metabólicos
sobre diabetes e dislipidemias
VANTAGENS DESVANTAGENS
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA
em Y de Roux
• bolsa gástrica proximal
• volume ~ 30 ml
• alça alimentar cerca de 1m
• alça bilio-pancreática de
50 cm a partir do < Treitz
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
TÉCNICA
Alça
Bilio-
pancreática
Alça
alimentar
Bolsa
gástrica
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• mantém reduzida capacidade
de ingestão
•melhora das comorbidades e
da qualidade de vida
• perda de peso sustentada
VANTAGENS
Gráfico da perda de peso
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DERIVAÇÃO GÁSTRICA EM Y DE ROUX
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
• complicações da presença do anel
• dificuldade de ingestão de carne
• deficiência proteica e ferro
• Vômitos e impactação alimentar
• erosão, deslocamento
• “dumping”
• necessitam de seguimento
próximo
DESVANTAGENS
• deficiência de micronutrientes
•Ca, Fe, Vit B1 e B12
• deficiências nutricionais
• desnutrição proteica
• alças longas
•dificuldade de ingestão
proteica
- condição social
- dentição incompleta
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA
•CAUSAS PARA ANEMIA
•EXCLUSÃO DUODENAL
•DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO
•PERDA CRÔNICA
•PERSPECTIVAS DE USO DE
FERRO INJETÁVEL DE BOA TOLERÂNCIA
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE MÓRBIDA
IMPLICAÇÕES GESTACIONAIS
•30 GESTANTES
•ANEMIA EM 86,7%
•3 REPOSIÇÃO PARENTERAL
•1 TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
NOMURA E COL, 2010
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TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
OBESIDADE MÓRBIDA
•PROBLEMAS COM O FERRO VIA ORAL
•INTOLERÂNCIA
•Efeitos adversos gastrointestinais
•FALHA DE RESPOSTA
•Absorção limitada
•BAIXA ADESÃO
•Dificuldade no uso crônico
REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL
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![Page 49: Análise da deficiência de ferro e anemiabcf1.cdn.upx.net.br/ferro/pdf/mod5aula2.pdf · ANEMIAS Perda sanguínea Aumento da destruição dos glóbulos DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO](https://reader031.vdocuments.com.br/reader031/viewer/2022022709/5be8552409d3f2f21b8d56f5/html5/thumbnails/49.jpg)
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA
OBESIDADE MÓRBIDA
FERRO ENDOVENOSO É MAIS EFETIVO
E
MELHOR TOLERADO QUE O FERRO ORAL
PERSPECTIVAS DA REPOSIÇÃO DE FERRO INJETÁVEL
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ANEMIA E CIRURGIA NA OBESIDADE MÓRBIDA
fisiopatologia
da anemia
DEFICIÊNCIA DE
INGESTÃO DE
ALIMENTOS RICOS EM
FERRO
MÁ ABSORÇÃO DE
MICRONUTRIENTES,
ESPECIALMENTE O
FERRO
Diminuição da
ingestão de carnes,
verduras, presença de
vômitos
Desvio
duodenal
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PANORAMA MUNDIAL DA CIRURGIA BARÁTRICA
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ANEMIA E DEFICIÊNCIA DE FERRO na
OBESIDADE MÓRBIDA e CIRURGIA BARIÁTRICA
Importância da
avaliação pré-
operatória
Importância do
seguimento pós-
operatório