Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e

fatores prognósticos

Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury

Agenda: • Definição Incidência

• Clínica

• Exames diagnósticos

• Fisiopatologia

• História natural

• Fatores prognósticos

LMC

Definição:

Doença clonal de célula precursora pluripotente,

caracterizada por proliferação mieloide e pela

t(9;22) (Ph), que resulta na fusão dos genes BCR e

ABL com consequente expressão aumentada da

oncoproteína tirosinoquinase

LMC

Incidência:

• 1 a 2 casos/100.000 habitantes/ano

• 15-20% das leucemias em adultos

• Idade mediana ~50 anos

LMC Clínica:

– Fadiga

–Anorexia

–Desconforto abdominal

–Perda de peso

– Sudorese

– Febre

–20% são assintomáticos

LMC Manifestações mais raras:

- sangramentos

- trombose

- artrite gotosa

- priapismo

- hemorragia retiniana

- úlcera gástrica

LMC • História Clínica

• Exame Físico completo

LMC • Exame Físico

–Palidez

– Esplenomegalia

• tamanho médio = 5,8cm do RCE

• 15% sem esplenomegalia

- Hepatomegalia em 10 a 20%

LMC Manifestações de transformação:

- Linfonodomegalia

- Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor no baço

LMC Diagnóstico:

Baseia-se na demonstração da presença de cromossomo Philadelphia diante de quadro de

leucocitose não explicada e persistente

LMC • Exames diagnósticos:

–Hemograma

–Mielograma

–Biópsia de medula óssea

–Cariótipo

– FISH BCR/ABL1

–PCR BCR/ABL1

–HLA se considerar o TCTH

• Hemograma:

– Leucócitos = 155.800/μL (15.900 a 600.000)

– Hb = 10,5 g/dL (5,9 a 16)

– Plaquetas = 376.000/μL (50.000 a 1.600.000)

– Eosinófilos = 4,14% (0-27)

– Basófilos = 3,19% (0 -29)

– Blastos (SP) = 2,3% (0 -16)

( 3 casos > 25% , ou seja, em CB)

LMC

LMC

Mielograma

• Mielograma:

• Mielograma:

Medula hipercelular, relação G:E 20:1.

Série Granulocítica: intensamente hiperplasiada, com predomínio de células maduras, discreta eosinofilia e basofilia;

Série megacariocítica: normocelular com alguns elementos hipolobulados.

LMC

Biópsia de Medula óssea

LMC

Cariótipo de material aspirado de MO deve ser feito ao diagnóstico

- Demonstra o Philadelphia

- Alterações adicionais

- Outras anomalias

Cariótipo:

BCR

9q34.1 22q11.2

ABL

BCR/

ABL

ABL/

BCR

LMC

t(9;22)(q34.1;q11.2) > 90%

translocações variantes < 5%

Ph + adicionais < 5%

Ph - < 5%

LMC

Chauffaille et al, 1999

LMC

t(9;22)(q34.1;q11.2) 90%

translocações variantes/ outras < 5%

ausência da translocação < 5%

LMC

FISH

LMC

BCR/ABL1 E ABL1/BCR

BCR/ABL1 DF

LMC

LMC

• FISH pode ser feita em MO ou SP

• 1 a 10% de falso positivo, a depender do tipo e sonda usada

• RT-PCR

–Reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa

–Método molecular

–Qualitativo – diagnóstico

–Quantitativo - monitoramento

LMC

b3a2

b2a2

RT-PCR

LMC

Alberto, 2003

LMC

LMC

• Rq-PCR (quantitativo) feito de SP ou MO

• Pode haver falso positivo (RNA de má qualidade) e falso negativo (contaminação)

• Resultado deve ser emitido em conformidade com a escala internacional

(Escala internacional: garante comparação entre laboratórios)

e1 e13 a2 a11 b2a2

b3a2

b2a3 p210

2 1a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ABL

e1 2 3 4 12 13 14 15 8 7 6 5 BCR

Exon a2 ...a11

11 10 9 16 17 18 19 20 21 22 23

b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3

e1 e13 a3 a11

e1 e14 a3 a11 b3a3

e1 e14 a2 a11

Cromossomo Ph

e1

e1

e1 e2

p190

e1a2

e1a3

e2a2

2 1a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ABL1

e1 2 3 4 12 13 14 15 8 7 6 5

Exon a2 ...a11

11 10 9 16 17 18 19 20 21 22 23

b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3

M-bcr m-bcr

a2 a11

a3 a11

a2 a11

Cromossomo Ph

2 1a 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ABL1

e1 2 3 4 12 13 14 15 8 7 6 5

Exon a2 ...a11

11 10 9 16 17 18 19 20 21 22 23

b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3

μ-bcr

e1 e19 e19a2 p230 a2 a11

Cromossomo Ph

• p190 = contem 426 a 436 aa do bcr 5vz mais atividade tirosinoquinase

associada a leucemia aguda maior potencial transformante

• p210 = contem 902 a 927 aa do bcr associada a leucemia crônica

• p230 = 1082 aa do bcr associada a

leucemia com curso indolente

Cromossomo Ph

proteína tirosino quinase constitutivamente ativada

Função na leucemogênese

Impede resposta a controles normais

Libera a célula para a ação de citocinas para crescimento

Altera a adesão celular

Altera apoptose

P210 BCR/ABL proteína híbrida

Cromossomo Ph

Membrana celular

núcleo

citoplasma

SH1

P

SH SH2

SH1

P

SH SH2

DNA

SH1 SH2 PPD F-actina

FA

K

CCM Y177 STK

P210 BCR/ABL

Grb

m-SOS

RAS GTP

transformação

Cb Sbc Crk F-actina paxilina

JAK

STAT-1,5

proliferação

Membrana celular

núcleo

mitocôndria

PI(3)K

apoptose

p53

citoplasma

cFos,cJun,cMyc

Bcl 2,ciclina D e E

adesão

DNAPKcs= < reparo

RAC

P42

P38

MAPK

NF-Κβ

JNK/SAPK

• Exames complementares:

–Bioquímica

– Sorologias

–Demais exames gerais

– (HLA)

LMC

• Diagnóstico diferencial

–Outras neoplasias mieloproliferativas

– Síndromes mielodisplásicas

– SMD/NMP

–Reação leucemóide

–Cada vez mais raro LMC Ph- BCR/ABL-

LMC

História natural da doença:

Fase Crônica

Fase Acelerada

Fase Blástica

LMC

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos FA CB

4anos 3-9m 3-6m

Nú

mer

o d

e c

élu

las

tempo

LMC

– Alterações cromossômicas clonais

– Blastos 10-19% no SP ou MO

– Basofilia ≥ 20% no SP

– Trombocitopenia < 100.000/μL (Não relacionada a tratamento)

– Trombocitose > 1.000.000/ μL

– Aumento do baço (Não responsiva a tratamento)

– Leucometria

Fase acelerada pela OMS:

LMC

• Crise blástica:

LMC

OMS IBMTR

Blastos > 20% SP ou MO Blastos ≥ 30% no SP e/ou MO

Proliferação blastos extra MO Infiltrado extra MO de blastos

Grandes agrupamentos de blastos na MO pela BMO

LMC

Ph

30%

Rota menor 70%

Rota maior

+19 +Ph +8 i(17q)

i(17q),+19 i(17q),+Ph +Ph,+19 +Ph,+8 +8,+i(17q) +8,+19

+Ph,+8,i(17q),+19

i(17q),+19,+Ph +Ph,+8,+19 +Ph,+8,+i(17q) +8,i(17q),+19

LMC

• Feito o diagnóstico

–Qual o prognóstico?

–Quanto tempo vai permanecer em FC?

LMC

• Fatores prognósticos:

Variáveis associadas com a duração da fase crônica e sobrevida:

– Porcentagem de blastos no SP

– Tamanho do baço

– Idade

– Contagem de plaquetas

– Contagem de eosinófilos

– Contagem de basófilos

LMC

Escores de prognóstico: • Sokal (et al, 1984)- BU e HU

•Hasford (et al, 1996) – TMO

•Braga (et al, 1996) - HU

• Euro (Hasford et al, 1998) – IFN

•outros

LMC

• Sokal et al 1984:

Exp 0,0116 x (idade - 43,4) + (baço* – 7,51) + 0,188 x [(plaquetometria : 700)2 – 0,563] + 0,0887

x (blastos – 2,10)

• idade em anos

* baço em cm abaixo do RCE

Calculado antes de tratamento

LMC

• Definição de risco:

Baixo = 0,8 (i. é,estimativa de 90% sbv em 2a)

Intermediário = 0,8- 1,2

Alto - > 1,2 (estimativa de 65% sbv em 2ª)

http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp

Sokal

LMC

• Hasford et al 1998:

0,666 quando idade >50 + (0,042 x baço) + 1,0956 qdo plaq > 1500 x 109/L + (0,0584 x

blastos) + 0,20399 qdo basofilos > 3% + (0,0413 x eosinofilos) x 100

LMC

• Definição de risco:

Baixo ≤ 780

Intermediário 781 – 1480

Alto > 1480

http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp

LMC

Sokal Hasford UNIFESP MS

Alto risco 42

(42%)

66

(66,7%)

4

(5,1%)

11

(10,9%)

Risco

Intermediário

32

(32%)

12

(12,1%)

26

(33,3%)

38

(37,6%)

Baixo Risco 26

(26%)

21

(21,2%)

48

(61,5%)

52

(51,5%)

n 100 99 78 101

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Anos após diagnóstico

Pro

babili

dade d

e s

obre

vid

a 1,0

0,0

0,3

0,6

Probabilidade de sobrevida de 1300 pacientes com LMC categorizados

ao diagnóstico de acordo com o escore prognóstico Euro (Hasford et al, 1998)

Goldman,2001

Baixo risco: sbv =100m

Intermediário: sbv = 69m

Alto risco: sbv = 45m

LMC

• EUTOS

Tamanho do baço (em cm abaixo do RCE) e número de basófilos em %

Se ≤ 87 = baixo risco; se > 87 alto risco

Prevê a RCC e sobrevida livre de progressão em pacientes em uso de MI como primeira linha

LMC

LMC

• Indiscutivelmente, muito se avançou na LMC, mas progressos em farmacogenômica, no perfil de expressão gênica e no sequenciamento de todo o genoma, entre outros, em curso, ainda contribuirão para identificar a base da falha molecular e, espera-se, proporcionem uma abordagem personalizada para o tratamento.

LMC

Referências:

Sokal et al, Blood 1984, 63: 789-99

Hasford et al, 1998, 90:850-58

Hasford et al, Blood 2012

Jabbour &Kantarjian AJH 2012,87:1038-45

Hoffman et al, Blood 2012