fertilidade e reprodução na beta talassemia -...
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Cirrose/fibro
se/câncer de
fígado
Diabetes
melito
Endocrinopa
tias e baixo
crescimento
ICC Infertilida
de
Acúmulo de ferro em vários órgãos
Aumento da saturação da Transferrina
NTBI/LPI no plasma
Geração de radicais livres Complexos insolúveis
Qual o efeito do acúmulo de ferro sobre a maturação sexual?
• Ferritina baixa = puberdade normal • Ferro hepático x puberdade – sem dados. Entre 9 e 30 mg/g
= insuficiência hipófise • Redução do acúmulo de ferro não se acompanha de
melhoria da potência , fertilidade, testosterona e contagens esperma (ao contrário da hemocromatose hered.)
• Últimos 10 anos: aumento da fertilidade, mas amenorréia sec. persiste em 25%
• Pacientes aderentes: hipogonadismo central • Pacientes não aderentes: anemia, deficit IGF-1, cirrose
hepática, diabetes, baixa produção adrenal de andrógenos
Introdução
• Sequelas endócrinas do acúmulo de ferro – Atrazo/ausência da puberdade 50% ou 16% F
13% M; amenorréia sec. 23%; oligo, ciclos irregulares 13%
– Hipotireoidismo e Diabetes • Mau funcionamento do pulso do GnRH (eixo
Hipotálamo-Hipófise) em 50%; irreversível, levando a infantilismo sexual, ausência de puberdade e retardo do crescimento
• Falência gonadal parece ser pouco importante (resposta ao HCG e ao FSH)
Função da hipófise e gônadas
• Teste com GnRH: pouco ou nenhum resultado
• Teste com HCG/HMG: normal ou quase normal para testosterona/estradiol
• Puberdade induzida: substituição hormonal indicada até eclosão (Tanner), investigar trombofilia e hepatopatia crônica
Pediatr Radiol. 2007 December; 37(12): 1191–1200.
Am J Pathol. 1978 November; 93(2): 295–309
Fertilidade
• Melhora da sobrevida e qualidade de vida e o desejo de ter filhos
• Planejamento é essencial, inclui cônjuge
• Pode ocorrer fertilidade espontânea em pacientes bem quelados com puberdade normal, e na Tal Intermediária
• Indução da ovulação e da espermatogênese
• Multidisciplinaridade
Copyright ©2010 Ferrata Storti Foundation
Borgna-Pignatti, C. Haematologica 2010;95:345-348
Figure 1. Survival in 2009 of Italian patients included in the Seven Centers Study, according to birth cohort
Sexo F RR 0.65
Condutas
• Masculino: hipogona tardio após puberdade levando a anormalidades no espermograma (azoospermia, astenospermia), indicado estimulação com HCG/HMG. No insucesso, congelamento de esperma para técnicas de micromanipulação (controverso)
• Feminino: amenorréia primária ou secundária com anovulação crônica, indicado estimulação por gonadotrofinas. Perigo: síndrome da hiperestimulação ovariana (SHEO), alto número de gravidezes múltiplas, ectópicas e abortamentos espontâneos
Situações especiais
• Ambos tem Tal maior: doador em banco de esperma ou adoção
• Cônjuge é heterozigoto: seleção de embriões
• Lesão orgânica grave: adoção
• Lesão do endométrio: fertilização in vitro
Cuidados pré-indução
• Coração: avaliação cardiológica da função e complicações (ideal FEV% > 65, T2* > 20 ms)
• Fígado: avaliado por testes bioquímicos, concentração de ferro e biópsia (fibrose e cirrose)
• Vírus: HIV, HBV, HCV e rubéola. Vacinas. • Osteoporose: DMO • Diabetes, hipotireo • Aloimunização • Trombofilia • Eletroforese de hemoglobina do cônjuge • Multidisciplinaridade
Casos clínicos ref. 4
Bibliografia
• 1. Thalassemia International Federation. Guidelines for the Clinical Management of Thalassemia. 2nd Ed., 2007.Disponível em www.thalassaemia.org.cy, acessado 06/02/2013.
• 2. Galanello R, Origa R. Management of thalassemia.In Beaumont C, Beris P, Beuzard Y, Brugnara C (ed.). Disorders of erythropoiesis, erythrocytes and iron metabolism. ESH/Club du Globule Rouge et du Fer, 2009. Ch 11.
• 3. Martins WP, Nastri CO, Rocha IA, Navarro PAAS, Ferriani RA. Alternativas de prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana. FEMINA vol 38 (2): 83-87, 2010.
• 4. Mancuso A, Giacobbe A, De Vivo A, Ardita FV, Meo A. Pregnancy in Patients with Beta-Thalassaemia Major: Maternal and Foetal Outcome. Acta Haematol 2008;119:15–17.
• 5. Borgna-Pignatti C. The life of patients with thalassemia major. Haematologica 95(3):345-348, 2010.
Visão geral
• Hipogonadismo por acúmulo de ferro limita a fertilidade em 60%
• Cenário ruim: 6,9% mortalidade cardiovascular pós-parto havendo disfunção por acúmulo de ferro - alterações ECO
• Cenário bom: sem ferro cardíaco pré gravidez, sem mortalidade, mas 15% diabetes, piora anemia e aumento da ferritina; baixo peso 40% crianças; forma Intermediária 7,2% trombose
Condutas
• Pré gravidez – Evitar, se ferro cardíaco alto – Intensificar quelação
• Na gravidez – Monitorar ECO na primeira consulta – Monitorar diabetes e hipotireodismo – Manter Hb 9 a 10 g/dl – Monitorar desenvolvimento fetal – Parto normal preferível – Aleitamento: níveis dos medicamentos no leite – Multidisciplinaridade: gestação de risco + hemato + cardio
etc
Teratogenicidade dos medicamentos
• Quelantes: DFO suspender no trimestre 1, liberada no 2 e 3 havendo forte indicação (complicação hemosiderótica), somente SC. Orais: totalmente contraindicados, pelo menos por enquanto, gravidez e lactação
• Hidroxiuréia (Tal Intermediária): suspensos toda a gravidez e lactação
• Outras suspensões: fumo e álcool, bifosfonatos (inclui lactação), hormônios exceto tireoidianos, interferon e ribavirina
• Folato, cálcio e Vit. D são recomendados, cuidado com ferro oral.
Experiência italiana multicêntrica
Talassemia Intermediária
Bibliografia
• 1. Cunningham MJ, Macklin EA, Neufeld EJ, Cohen AR, Thalassemia Clinical Research Network. Complications of betathalassemia major in North America. Blood. 2004;104(1):34-39.
• 2. Tuck SM. Fertility and pregnancy in Thalassemia major. Ann N Y Acad Sci. 2005;1054:300-307.
• 3. Naik RP, Lanzkron S. Baby on board: what you need to know about pregnancy in the hemoglobinopathies. In Hematologic diseases of Pregnancy. Hematology 2012 2012:208-214; doi:10.1182/ asheducation-2012.1.208
• 4. Origa R, Piga A, Quarta G, Forni GL, Longo F, Melpignano A, and Galanello R. Pregnancy and b-thalassemia: an Italian multicenter experience. Haematologica. 2010; 95:376-381. doi:10.3324/haematol.2009.012393
• 5. Nassar AH, Naja M, Cesaretti C, Eprassi B, Cappellini MD, Taher A. Pregnancy outcome in patients with b-thalassemia intermedia at two tertiary care centers, in Beirut and Milan. Haematologica 2008; 93:1586-1587.doi: 10.3324/haematol.13152