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Hemofilias congênitas:

conceitos, herança e aspectos clínicos

Margareth Castro Ozelo

Hemocentro UNICAMP

2013

Sumário

• Definições e epidemiologia

• Estrutura e mutações FVIII e FIX

• Hereditariedade

– Diagnóstico de portadoras

• Aspectos gerais das hemofilias

– Classificação, diagnóstico, quadro clínico

• Complicações Crônicas

- Artropatias, Infecções e Inibidores

Coagulação

FT + VII

FT-VII

FT-VIIa

Ca/PL

Ca

Fibrina

estável

XIII

XIIIa

Ca

IX IXa

Ca/PL

VIIIa Ca/PL VIII

XI XIa Ca

XII

HMWK

Pré-calicreína

Superfície

X Xa

Trombina

Fibrinogênio Fibrina

V Va Ca/PL

Protrombina

via extrínseca

TPAP (RNI)

via final comum

via intrínseca

TTPa (R)

Hemofilia

Herança ligada ao cromossomo X

• Incidência igual independente da etnia

– Hemofilia A:

• def. fator VIII (70 - 85%)

• 1: 5.000 a 10.000 nascimentos masculinos

– Hemofilia B:

• def. fator IX (15 - 30%)

• 1: 30.000 nascimentos masculinos

gene fator VIII e fator IX - cromossomo X

30% casos mutações “de novo”

Mannucci and Tuddenham. NEJM, 2001 Jun; 344:1773-9.

Hemofilia: hereditariedade

Mãe

portadora

XY XXH

XXH XHY XX XY


Pai

hemofílico

XHY XX

XXH XXH XY XY


Mutação

“de novo”

XX XX XY XHY

XX XY

XXH ?

Fator VIII

• Gene FVIII: braço longo do cromossomo X (Xq28); 186kb, 26 éxons

• RNAm: 9 kb

• Proteína: 2351 amino ácidos (domínios: A1, A2, A3, B, C1 e C2)

Gene FVIII

RNAm

Proteína

Fator VIII

Proteína

Heterodímeros do FVIII

• sítios de clivagem pela proteína C ativada (PCA) e pelos FX, FIXa e FIIa

• sítio ligação ao FvW: resíduos 1670-1684

• sítio de ligação aos fosfolipídeos: resíduos 2303-2332

PCA FX FIXa

336

FIIa FX

372

PCA

562

FIIa PCA

740

FIIa FX

1689

FVW

1670-1684

PCA

2009-2018

fosfolipídeos

2303-2332

Cadeia pesada Cadeia leve

FVW

Mutações no gene FVIII

Hemofilia A: mutações no gene do FVIII que resultem na

deficiência ou alteração funcional do FVIII

– > 2100 mutações são descritas (HAMSTeRS 2012)

http://hadb.org.uk/

• mutações de ponto, deleções e inserções

• inversão:

– íntron 22 (40-50% dos casos de HA grave)

– íntron 1 (1-5% dos casos de HA grave)

Mutação INV22 no gene FVIII

Baseado em ilustração de Lalich et al. Nat Genet 5:236, 1993

Mutação INV1 no gene FVIII

Baseado em ilustração de Bagnall et al, Blood, 2002

Fator IX

• Gene FIX: braço longo do cromossomo X (Xq27); 33.5 Kb, 8 éxons

• RNAm: 2.8 Kb

• Proteína: 415 amino ácidos

• FIX: dependente da -carboxilação da vitamina K

Gene FIX

RNAm

Proteína

Mutações no gene FIX

Hemofilia B: mutações no gene do FIX que resultem na

deficiência ou alteração funcional do FIX.

– >1100 mutações descritas

Hemophilia B Mutation Database http://www.factorix.org/

• mutações de ponto envolvendo troca de CG para TG ou CA

• mutação na região promotora: hemofilia B Leyden

Mutações no gene FIX

Hemofilia B Leyden: mutações na região promotora do gene do FIX

– A partir da puberdade, ligação de elemento responsivo a andrógenos na

região promotora permite a produção de alguns transcritos

Veltkamp, et al. Scand J Haematol. 1970;7(2):82-90

Reitsma et al. Blood. 1988 Sep;72(3):1074-6

– 40 to – 9

Overlapping

HNF-4

Receptor andrógenos

Portadoras do gene da hemofilia

Normalmente assintomáticas

– 35% apresentam FVIII ou FIX < valores de referência

• Portadoras sintomáticas - possíveis mecanismos envolvidos:

– Inativação do cromossomo X (lyonização)

– Alteração numérica ou estrutural do cromossomo X (ex. Sd Turner)

– Homozygose ou dupla heterozigose para hemofilia

• Portadoras sintomáticas de hemofilia A

– Associação com DVW tipo N

– Podem responder ao uso DDAVP

Winikoff & Lee. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2010

Pavlova et al. J Thromb Haemost. 2009

Determinação do status de

portadora do gene da hemofilia

• Determinação da mutação envolvida

• Análise de linkage para identificação do alelo afetado:

–Análise de polimorfismos intra-gênicos (SNPs, repetições)

presentes em heterozigose nos familiares

• Tecnicamente mais simples que detecção da mutação direta

• Requer análise de vários membros da mesma família

• Depende da presença de heterozigose em mulheres

• Frequência de heterozigose para os marcadores varia entre as

populações

Polimorfismos mais usados no

gene do fator VIII

Polimorfismos mais usados no

gene do fator IX

Determinação do status de

portadora do gene da hemofilia

F8 intron 13

F8 intron 22

1

2

2

2

Homem com HA

Portadora gene HA

?

1

2

1

2 2

2

1

2

2

2 1

1

2

2

Hemofilia: Diagnóstico

Hemograma Normal

Tempo sangramento Normal

TP/AP Normal

TTPa

TTPa 50% Normal

FVIII:C ou FIX:C

FVW e/ou RiCof Normal

Hemofilia: Classificação

Classificação Fator:C Características clínicas

Grave 1 % sangramentos espontâneos desde infância

hemartroses espontâneas frequentes

Moderada 1-5% hemorragia secundária pequenos traumas

hemartrose espontânea pouco frequentes

Leve 5-40% hemorragia secundária a traumas e cirurgias

Incidência*

HA HB

70 %

15 %

15 %

50 %

30 %

20 %

Quadro clínico x atividade FVIII:C ou FIX:C

* Wintrobe´s Clinical Hematology, 10th ed 1 UI/mL = 100% = 100 UI/dL

(VN: 50 a 150% ou 0,5 a 1,5 UI/mL)

– Período neonatal (até 1 ano de idade) • Sangramento: 10-50% pacientes

• Hemorragia intracraniana (HIC): 1- 4%

• Lesões iatrogênicas frequentes – punção venosa

Hemofilia: Manifestações clínicas

– Após 1 ano • Sangramento de partes moles (marcha)

• Hemartroses e hematomas musculares ( atividade física)

– Adultos • Hemartroses (sangramentos articulares) e hematomas

• Hemofílicos leve e moderado: diagnóstico pode ser tardio

Complicações Agudas:

Episódios Hemorrágicos

joelho

cotovelo

tornozelo

quadril

ombro

punho

80% articulares

20% musculares

90% sistema

músculo-esquelético

10% outras regiões

• Episódios hemorrágicos

– Hemartroses em joelho, cotovelo, tornozelo:

• > 80% dos sangramentos

Complicações Agudas:

Episódios Hemorrágicos

Hemofilia: Complicações Crônicas

• Infecciosas transfusionais

• Artropatia Hemofílica

• Inibidores

• Infecções transmitidas por derivados do sangue

– HIV

– Hepatite C

– Hepatite B: vacinar!

– Outros:

• Hepatite A (vacinar),

• Parvovírus B19,

• doenças emergentes:

– Creutzfeldt-Jakob (“doença da vaca louca”)

Complicações Crônicas:

Infecções Transfusionais

• Artropatia hemofílica

– Hemartroses repetidas

• Hipertrofia da sinóvia

• Lesão da cartilagem

• Lesão óssea


Artropatia hemofílica

Hemartrose neutrófilos e macrófagos

Neoformação

vascular

Deposição de

hemossiderina

Hipertrofia e

Hiperplasia sinovial

alteração sinovial e destruição

da cartilagem articular Artropatia crônica



Adaptado de Silva et al WFH 2004

sinovite

rigidez articular +

hipotrofia muscular

hemartrose

deformidades

incapacitantes



• Inibidores

– Aloanticorpos neutralizadores da atividade

coagulante dos fatores da coagulação

• anti-FVIII ou anti-FIX

– ~ 30% HA grave

– 3-5% HB grave

– Aparece após tratamento de reposição com

concentrado de fator


Inibidores

Inibidores não aumentam o risco de sangramento, mas o controle

da hemostasia é mais difícil

Impacto dos inibidores

• Falha dos tratamentos habituais

• Dificuldade do controle da hemostasia

• Aumento da morbidade / mortalidade

• Dificuldade na realização de cirurgias eletivas

• Problemas específicos relacionados aos inibidores FIX (reações anafiláticas)

Referências

• Srivastava A, et al. Treatment Guidelines Working Group on Behalf

of The World Federation Of Hemophilia. Guidelines for the

management of hemophilia. Haemophilia. 2013 Jan;19(1):e1-47.

• Carcao MD. The diagnosis and management of congenital

hemophilia. Semin Thromb Hemost. 2012 Oct;38(7):727-34.

• Berntorp E, Shapiro AD. Modern haemophilia care. Lancet. 2012

Apr 14;379(9824):1447-56.

• Pavlova A, Brondke H, Müsebeck J, et al. Molecular mechanisms

underlying hemophilia A phenotype in seven females. J Thromb

Haemost. 2009 Jun;7(6):976-82.

• Mannucci PM, Tuddenham EG. The hemophilias--from royal genes

to gene therapy. N Engl J Med. 2001 Jun 7;344(23):1773-9.

conceitos, herança e aspectos clínicos margareth...

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