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Definições (krause 2013)

Hematócrito: porcentagem do volume deeritrócitos no sangue

Plasma: porção líquida do sangue COM fatores decoagulação

Soro: porção líquida do sangue SEM fatores decoagulação

A anemia caracteriza-se por uma deficiência notamanho e número de eritrócitos (hemácias) (fig.1), ou naquantidade de hemoglobina que eles contém. Estadeficiência prejudica a função básica dos eritrócitos que é atroca gasosa (entrega de O2 e retirada de CO2) deles comos tecidos corporais.

Para classificar uma anemia deve-se observar otamanho e o conteúdo de hemoglobina do eritrócito,conforme descrito abaixo:

VCM = volume corpuscular médio

CHCM = conteúdo de hemoglobina corpuscular médio

Fig.1: Classificação da anemia segundo tamanho econteúdo de hemoglobina do eritrócito

As anemias podem resultar da deficiência de nutriente(anemias nutricionais), sendo o ferro, B12 e ácido fólico osprincipais envolvidos, ou de condições como hemorragias,

anormalidades genéticas, doenças crônicas ou intoxicaçãopor drogas (anemias não nutricionais).

ANEMIAS NUTRICIONAIS

DISTÚRBIOS RELACIONADOS AO FERRO

Anemia FerroprivaÈ caracterizada pela produção de eritrócitos pequenos

(microcítica) e com menos hemoglobina (hipocrômica) erepresenta o último estágio de um período prolongado deprivação de ferro.

Fig. 2: Note como os eritrócitos normais apresentam umauniformidade de tamanho e coloração. Já os hipocrômicos emicrocíticos, apresentam-se bem menores, de tamanhosirregulares (anisocitose) e com o centro da célula hipocorado.

anemia ferropriva = microcitose + hipocromia

Fisiopatologia

As 6 principais causas para deficiência de ferro são:

1. ingestão inadequada: dieta pobre (vegetarianos que nãoconsomem ferro-heme, melhor absorvido)

2. absorção inadequada:- diarréia- acloridria (o meio ácido é importante para

transformar o ferro na sua forma absorvível, ferrosa)- doença intestinal- gastrite atrófica- gastrectomia parcial ou total (menor produção deácido)- interferência medicamentosa (antiácidos,cimetidina, tetraciclina e colestiramina)

3. utilização inadequada pelo organismo4. aumento da necessidade: para expansão do volumesanguíneo (infância, adolescência, gravidez e lactação)5. maior excreção: menstruação excessiva, hemorragias,úlceras hemorrágicas, hemorróidas sangrantes, varizesesofagianas, enterite, colite, ancilostomíase e câncer.6. defeito na liberação das reservas: inflamação crônica edoença crônica

TAMANHO

NORMOcíticaVCM = 82 - 92

MICROcíticaVCM < 80

MACROcíticaVCM > 94

CONTEÚDO DEHEMOGLOBINA

HIPOcrômicaCHCM < 31

NORMOcrômicaCHCM >30

Eritrócitos normais Eritrócitos hipocrômicos emicrocíticos

ANEMIAS Prof. Fernanda Ossofernandaosso@nutmed.com.br

2

Geralmente anemia ferropriva em homens = hemorragia

Estágios da deficiência ou sobrecarga

O estado de ferro no indivíduo pode variar de

anemia(equilíbrio -) a sobrecarga (equilíbrio ). O

equilíbrio – pode ser dividido em 4 estágios, ao passo queo equilíbrio pode ser dividido em 2, conforme abaixo:

Equilíbrio (-)Estágio I: depleção moderada das reservas de ferro semdisfunção orgânica.

Estágio II: depleção grave das reservas, mas ainda semdisfunção orgânica. Este estágio compreende mais de 50%dos casos.

Estágio III: deficiência de ferro com disfunção, mas aindasem anemia. Atenção: Chemin,2010 diz que no estágio IIIjá é anemia!

Estágio IV: deficiência de ferro com disfunção + anemia(Krauses + Chemin 2007)

A anemia só ocorre no estágio IV de equilíbrio (-)

Em cada estágio do equilíbrio (-), ocorrem alteraçõesnos valores de parâmetros bioquímicos relacionados àanemia ferropriva, como TIBC(capacidade total de ligaçãodo ferro), ferritina, absorção do ferro, ferro plasmático esaturação de transferrina (Tab. 1).

Equilíbrio ()Estágio I: dura vários anos sem nenhuma disfunção. Aprogressão para o estágio II (doença) se dá porsuplementos de ferro e Vit. C

Estágio II: Neste estágio ocorre de fato a doença desobrecarga, após anos de sobrecarga de ferro ter causadodano progressivo aos tecidos e órgãos.

Nos 2 estágios a remoção do ferro interrompe a progressãoda doença

Manifestações Clínicas da Anemia Ferropriva

Manifestações iniciais- Função muscular inadequada: desempenho ocupacionale tolerância à exercícios- envolvimento neurológico: fadiga, anorexia e pica(principalmente pagofagia – ingestão de gelo)- anormalidades de crescimento em crianças- alteração cognitiva em crianças: essa alteração podepreceder a anemia evidente- distúrbios epiteliais- redução na acidez gástrica- redução da imunocompetência: especialmente prejuízo nafunção de células fagocitárias (neutrófilos), que podem induzirinfecção.

Manifestações finais (anemia mais grave)

- Defeitos nos tecidos epiteliais:1. língua: atrofia das papilas, queimação, rubor,

glossite(em casos mais graves)2. unhas: coiloníquias (em forma de colher)3. boca: estomatite angular4. estômago: gastrite e acloridria5. pele e conjuntiva: palidez6. disfagia (krause 2010)

- alterações respiratórias- insuficiência cardíaca

Manifestações na infância (Chemin,10)

Os efeitos mais evidentes são:

o Retardo no desenvolvimentoo Redução de aprendizadoo Perda cognitiva significativao Apatia e anorexia

Tab.1: Comportamento dos parâmetros bioquímicos relacionados à anemia ferropriva nos estágios de equilíbrio (–)Parâmetro Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV comentário

TIBC 300-360 360 390 410 De forma adaptativa, a capacidade de ligação doferro vai aumentando na medida que a depleçãopiora.

Ferritina(armazena)

< 25 20 10 < 10 A medida que a depleção aumenta, a ferritina, queé uma PTN de armazenamento de ferro, vaidiminuindo, na tentativa de manter o suprimento deferro orgânico

Absorção deferro

10 – 15 10-15 10-20 10- 20 De forma adaptativa, a capacidade de absorção deferro vai aumentando na medida que a depleçãopiora.

Ferroplasmático

< 120 115 < 60 < 40 Quanto maior o estágio, menor é o conteúdo deferro sérico.

Saturação deTransferrina*(transporte)

30 30 < 15 < 10Se a saturação de transferrina = ferro/ TIBC, se amedida que evolui o estágio, o ferro (numerador)e a TIBC (denominador) , a saturação só pode

*saturação de transferrina = ferro sérico => valores < 16 significa eritropoiese ineficazTIBC

.

3

Diagnóstico da Anemia Ferropriva

Para realizar o diagnóstico da anemia ferropriva énecessária a associação de parâmetros bioquímicos e demorfologia celular (tamanho e coloração). Os principaisparâmetros bioquímicos utilizados são:

1. Ferritina: avalia as reservas de ferro. È oparâmetro mais sensível já que se altera antes dasaturação de transferrina (Krauses) X possuibaixa especificidade, ou seja valor normal nãoexclui deficiência em ferro.(Chemin,10).

Atenção: segundo OMS, maiores de 5 anos com ferritinasérica < 15ng/dl = esgotamento dos estoques de ferro.

2. Saturação da transferrina: (krause) medida padrão do suprimento de ferro

para os tecidos, já que é uma PTN detransporte

(Chemin)

3. conteúdo total de transferrina4. conteúdo de ferro sérico5. hemoglobina e hematócrito:

(Krause 2005) valores baixos em conjunto,podem significar anemia. Os sintomasnormalmente surgem com uma Hb de 8-11mg/dl. Deve-se ressaltar que a Hbsozinha é inadequada como ferramentadiagnóstica por 3 motivos: só é afetada nadoença tardia; não identifica o tipo deanemia; seus valores em indivíduosnormais são amplamente variáveis.

(Chemin) Segundo OMS:

É o indicador recomendado pela OMSpara diagnóstico de anemia (Chemin, 10)

(Chemin,07)Hemoglobina < 11 = anemia

<9,5= anemia grave

6. receptor de transferrina solúvel no soro: suapresença no plasma é uma medida inicial dodesenvolvimento de deficiência de ferro e não émascarado por inflamação (Krause,2005 eChemin 10).

Tratamento da Anemia FerroprivaDeve ser focado no tratamento da doença de base ou

na extinção da causa da anemia, devendo ser o principalobjetivo a repleção das reservas de ferro.

O tratamento consiste de suplementaçãomedicamentosa de ferro + intervenção nutricional.

Suplementação medicamentosa

Compreende administração oral de ferro inorgânico, naforma ferrosa (melhor absorvida),sendo o sulfato ferroso apreparação de uso mais amplo.

A absorção é melhor com o estômago vazio, porém háuma maior tendência aos efeitos colaterais (náusea,desconforto e distensão epigástrica, azia, diarréia ouconstipação [Krause] atenção: A Chemin considera APENASdesconforto abdominal e constipação como efeitos colateraise não cita os outros!) que podem ser minimizados adotando-se algumas medidas como:

1. aumento lento e progressivo da dose até dose plena2. dividir a dose em pelo menos 3x/dia3. usar forma de ferro quelada à aminoácidos (a absorção

inclusive é melhor)4. pode-se optar por preparações de liberação contínua

os efeitos colaterais são dose-dependentes, logo, recomenda-se menor dose e tratamento mais prolongado (Krauses)

5. (krause 2013) Ferro quelado com aminoácidos sãoMAIS biodisponíiveis e provocam menos perturbaçõesgastrointestinais.

Os níveis de hemoglobina começam a crescer por volta doquarto dia de tratamento, porém a terapia deve ser continuadapor vários meses, a fim de repletar as reservas corporais.

Dose recomendada:adultos- (Krause) 50 a 200mg/dia (depende da gravidade da anemiae tolerância individual)- (Chemin) - sulfato ferroso - 200 mg (0,2g) 3x/dia ougluconato ferroso - 0,3g 3x/dia após refeições-

Crianças – 6mg/dia (Krause)5mg Fe elementar/kg peso/dia com ferro quelado

glicinato (não se observou efeitos colaterais) – (Chemin,10)

O tratamento deve continuar por mais 3 meses (Chemin)Por mais 4 a 5 meses,

mesmo após normalização da Hb.(krause 2010)

O ácido ascórbico melhora ainda mais sua absorção, poismantém o ferro na sua forma reduzida, melhor absorvida.Sabe-se que a absorção de 10 a 20mg/dia de ferro já eleva aprodução de hemácias em 3x a taxa normal (0,2g/dl/dia).

Caso a suplementação medicamentosa não resolva aanemia, deve-se considerar as seguintes possibilidades:

1. paciente pode não estar tomando adequadamente amedicação

2. presença de sangramento mais rápido que areposição de hemácias pela medula óssea

3. ferro suplementar não está sendo absorvido(esteatorréia?; doença celíaca?; hemodiálise?)

Se condições citadas acima estiverem presentes, pode sernecessária a administração de ferro parenteral (ferro-dextrano), que apresenta a vantagem de repor mais rápido asreservas de ferro, e a desvantagem de ser uma via menossegura, comparada à via oral.

< 20% = ferro insuficiente para eritropoiese< 16% = ferro insuficiente na medula

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Intervenção Nutricional

Estima-se que 1,8 mg/dia de ferro deva ser absorvidopara atender às necessidades de 80 – 90% de indivíduosadolescentes e adultos e sabe-se que as dietas ocidentaistípicas contém geralmente 6mg/1000kcal. Ao analisarmosestes dados, fica clara a importância da biodisponibilidadedo ferro consumido e não apenas a quantidade.

Fatores que influenciam a biodisponibilidade do ferro

1.Forma do ferro na dieta: O ferro heme (carne, peixe eaves) é muito melhor absorvido do que o ferro não-heme(ovos, grãos, vegetais e frutas). A absorção do ferro não-heme é em torno de 3 a 8%, dependendo da presença nadieta, de agentes que intensificam sua absorção como:

- Vit. C: potente agente redutor, além de se ligar aoferro formando um complexo de fácil absorção

- ferro heme: produtos da digestão de fontes deferro heme (carne, peixe e aves) formam complexo solúvelcom ferro não-heme, facilitando sua absorção.

2.Quelantes de ferro: carbonatos, oxalatos, fosfatos efitatos (pão não fermentado, cereais integrais e soja)formam complexos não absorvíveis com o ferro inibindo suaabsorção.

3.EDTA e taninos: o EDTA é um conservante de alimentose os taninos estão presentes no chá e café. Ambosreduzem a absorção do ferro em 50% pela formação dequelato.

4. Fosvitina: presente no ovo, inibe absorção do ferro dagema do ovo.

Tab.2: diretrizes para maximizar a absorção de ferro-Aumentar ingestão total deferro

-Evitar chá e café com asrefeições

-Incluir 1 fonte de VIT C emcada refeição

-Evitar consumo de EDTA,verificando sua presençanos rótulos

-Incluir fonte de ferro não-heme em cada refeição

-Limitar consumo de leitepara 3x/dia

Concluindo, as Características da dieta para anemiaferropriva são: hiperférrica, hiperproteica, rica em vitaminaC e isenta de alimentos de dificil digestão e flatulentos(Chemin)

Fortificação de alimentos (Chemin,10)Os principais alimentos usados como veículo te sido: Cereais Sal Açúcar Leite condimentos

Hemocromatose

É definida por uma sobrecarga, geneticamentedeterminada, de ferro. Ela pode se apresentar na formaheterozigótica ou homozigótica, sendo que nesta última os

indivíduos morrem de sobrecarga de ferro, a menos que doemsangue com muita freqüência.

Fisiopatologia

Na hemocromatose, a absorção de ferro é potencializada,resultando em um acúmulo gradual e progressivo. Isto ocorre,porque indivíduos com hemocromatose possuem um geneque sintetiza a proteína FHP (ferro hereditário protéico), quepor sua vez, interage com os receptores de transferrina nasuperfície das células, regulando a capacidade de captaçãocelular do ferro.

O excesso de ferro é armazenado como ferritina ehemossiderina nos macrófagos do fígado, baço e medulaóssea. Na tentativa de compensar, em parte, o acúmulo deferro, esses indivíduos o excretam em maiores quantidades,especialmente nas fezes.

Os homens são particularmente suscetíveis àhemocromatose por não terem mecanismos perdedores deferro como menstruação, gravidez ou lactação.

Sabe-se que em países desenvolvidos, a ingestãoexcessiva de ferro e conseqüente sobrecarga, nos indivíduospredispostos geneticamente, pode resultar da ingestão dealimentos cozidos em panelas de ferro ou solos contaminadospor ferro.

Manifestações clínicasINICIAIS TARDIAS

FadigaFraquezaDor abdominal crônicaDores articularesImpotênciaIrregularidades menstruais

HepatomegaliaPigmentação cutâneaDiabetes MelitoArtriteCâncerDoença cardíacahipogonadismo

DiagnósticoEm caso de suspeita, a triagem é feita utilizando-se

ferritina sérica, ferro sérico, TIBC e saturação de transferrina.A sobrecarga pode estar presente se:

Ferro sérico > 180 mg/dl + sat. transferrina > 50 em M

Sat. Tranferrina > 60 em H

ATENÇÃO: Os indivíduos com hemocromatose, podem seranêmicos devido à lesão na medula óssea ou à distúrbioinflamatório, câncer, sangramento interno ou infecção crônica.Portanto, nunca se deve suplementar ferro sem saber a causada anemia.

Tratamento Médico

Flebotomia: pode ser necessária 2 -3x/semana empacientes com sobrecarga significativa, antes que acirrose se desenvolva. Neste caso, a flebotomia consistena extração de sangue a partir da punção de uma veiaperiférica. È semelhante ao procedimento de transfusão,mas ao invés de infundir o sangue, ele é retirado. Comisso consegue-se reduzir o ferro sérico.

5

Desferrioxamina –B e EDTA sódico de cálcio: Sãosubstâncias que se quelam ao ferro e induzem suaexcreção.

Tratamento Nutricional

Reduzir ingestão de ferro heme Evitar álcool – intensifica absorção do ferro Evitar suplemento de Vit. C e de ferro

Intoxicação por ferroOutros distúrbios associados à sobrecarga por ferro

incluem talassemia menor, anemia sideroblástica, anemiahemolítica crônica, anemia aplástica, eritropoiese infeicaz,transfusões múltiplas, porfiria cutânea tardia e cirrosealcoólica.

A quantidade de ferro no CÉREBRO aumenta com aidade e é mais comum em homens. Foi observadaquantidade cerebral ANORMALMENTE elevada emdoentes com Alzheimer e Parkinson. (krause 2013)

Uma dose de ferro de 3 a 10g causa irritação namucosa gástrica com ulceração e sangramento, hipóxia,acidose metabólica, lesão alveolar e hepática e insuficiênciarenal. Pode ocorrer óbito em 12 a 48h.

DISTÚRBIOS RELACIONADOS ÀDEFICIÊNCIA DE B12 E ÁCIDO FÓLICO

HiperhomocisteinemiaA homocisteína é um intermediário formado quando da

metabolização do aminoácido essencial metionina, queapresenta efeito tóxico aos vasos sanguineos, quando emníveis elevados. Por este motivo, existem rotas deeliminação deste aminoácido, são elas:

1. excreção renal: esta via é regulada pela Vit. B6 evisa a diminuição sérica da homocisteina.

2. Retorno da homocisteína a metionina: estatransformação novamente de homocisteína em metionina érealizada por enzimas que possuem como cofatores a B12 eo folato. Portanto, a ausência deles impede esta rota deeliminação da homocisteina, gerandohiperhomocisteinemia.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

A anemia megaloblástica é geralmente causadapor deficiência de B12 ou ácido fólico. Ambos são essenciaisà síntese de nucleoproteínas (DNA celular), de maneira quesua ausência gera distúrbios nesta sintese comconseqüente alteração morfológica e funcional emeritrócitos, leucócitos e plaquetas.

A alterações hematológicas são as mesmas paradeficiência de B12 ou folato.

Anemia Perniciosa

É uma doença genética onde o portador não produz oFator intrínseco (FI), uma glicoproteína secretada pelascélulas parietais da mucosa gástrica, necessária para aabsorção da B12 em íleo terminal. Logo, mesmo que aingestão dietética seja satisfatória, a anemia ocorrerá, pois aabsorção não ocorre. Como é uma anemia causada pela faltade B12, é macrocítica (hemácias grandes) e megaloblástica(hemácias imaturas)

Para que sejam compreendidos os estágios de equilíbrionegativo de deficiência de B12, é importante recapitularmosseu metabolismo.

Absorção e metabolismo da B12Ao chegar no estômago, a B12 se liga a uma proteína

chamada ligante R, que em pH ácido, possui maior afinidadecom ela do que o FI. Ao chegar no duodeno, a tripsinaliberada na secreção pancreática destrói o complexo B12 –ligante R tornando-a livre. Como no duodeno o pH já estáalcalino, o FI se liga a B12, formando o complexo B12 – FI queserá absorvido pela célula ileal. Ao cair na correntesanguínea, parte da B12 será transportada pelaholotranscobalamina II (holoTC II) que é a proteína detransporte da B12 e parte será ligada à holohaptocorrina(holohap) que é a proteína de armazenamento. A TC II éimportante na disponibilização de B12 para os tecidos, deforma que indivíduos que não a possuem desenvolvemanemia megaloblástica rapidamente.

Holotranscobalamina (holoTC II) = transporteHolohaptocorrina (holohap) = armazenamento

(Krause 2010) 10 a 30% dos pacientes diabéticos que utilizama metformina apresentam redução da absorção de B12. Omecanismo é que a metformina afeta de modo negativo amembrana dependente de cálcio e o complexo B12 – fatorintrínseco, o que gera menor absorção ileal. O aumento daingestão de cálcio reverte o processo.

Estágios de deficiência de B12

Devido à circulação entero-hepática, onde a B12 secretada nabile é reabsorvida no íleo, geralmente são necessáriasdécadas de alimentação pobre em B12 para que a deficiênciaocorra. Quando ocorre, ela é dada em 4 estágios, conformeabaixo:

Estágio I: é o equilíbri negativo, quando a ingestão ouabsorção são inadequadas. Neste estágio ocorre do níveisde holoTC II (< 40 pg/ml), que é o sinal mais precocedetectável da deficiência.

Estágio II: além de B12 e holoTC II , diminui também aholohap (< 150 pg/ml), que é a proteína de armazenamento.

Estágio III: neste estágio já há eritropoiese ineficaz ecomprometimento do metabolismo, inclusive do folato que temseus níveis reduzidos nas hemácias (140 pg/ml)

Estagio IV: somente neste estágio ocorrerá a anemiapropriamente dita, com comprometimento clínico, eritrócitosmacrocíticos e, quase sempre, comprometimento mielínico (aB12 é fundamental na formação da bainha de mielina dosnervos).

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Manifestações Clínicas

Apesar das manifestações hematológicas da anemia porB12 ou folato serem as mesmas, os sintomas neurológicosda anemia por deficiência de B12 a destinguem da anemiapor acido fólico. Os sintomas são fruto do acometimento dosistema nervoso periférico e central, devido à inadequadamielinização dos nervos. Dentre os mais evidentes estão: Parestesia (formigamento) em mão e pés Má coordenação muscular Memória precária Alucinações

Se a deficiência perdurar por muito tempo pode causarlesão irreversível no sistema nervoso, mesmo se repuser aB12

Diagnóstico

Kits de radioensaio: mede a concentração de B12 efolato séricos em um só teste. Diagnostica se hádeficiência, porém não distingue se é devido à ingestãoinadequada ou anemia perniciosa.

Avaliação do anticorpo do fator intrínseco (IFAB) eteste de Schilling: Estes testes servem para avaliar sea causa da deficiência de B12 é devido à ausência dofator intrínseco.

Tratamento médico da anemia perniciosa

Injeção intramuscular ou subcutânea de B12 : 100microgramas por semana. Posteriormente, a freqüênciade administração vai se reduzindo até chegar ainjeções mensais.

Administração oral: doses orais grandes (1000microgramas) de B12 são eficazes mesmo sem o FI,visto que 1% será absorvido por difusão.

Evidências de resposta ao tratamento: melhora do apetite,vigilância e cooperação, reticulocitose acentuada.

Tratamento Nutricional

Dieta hiperproteica (1,5g/kg/dia) Aumentar ingestão de vegetais verdes pois contem

ferro e ácido fólico Incluir fígado com freqüência, carnes bovina e suína Considerar maior ingestão de ovos, leite e derivados,

mas considerar o conteúdo de colesterol alto.

Anemia por deficiência de ÁcidoFólico

(Chemin,10) Os grupos de maior risco são adolescentes,grávidas, alto consumo de bebidas alcoólicas, terceiraidade, consumo crônico de anticonvulsivante econtraceptivos orais além de dieta inadequada.

Absorção e metabolismo do Ácido Fólico

A absorção do ácido fólico ocorre no intestino delgado.Após ser absorvido pelos enterócitos, o ácido fólico ganha acirculação sanguínea na forma de 5- metiltetrahidrofolato (5-metilTHFA), que é metabolicamente INATIVA. Para setransformar em THFA, sua forma ATIVA, o 5-metilTHFAprecisa perder o grupamento metila através de uma reaçãoque tem a B12 como fator chave. Portanto, fica clara anecessidade da B12 para a ativação e conseqüente utilizaçãodo ácido fólico pelo organismo.

A deficiência de B12 gera deficiência funcional de ácido fólico,ou seja, mesmo se ele estiver em concentrações adequadas,não consegue se tornar ativo para exercer sua função.

Estágios da deficiência de Ácido Fólico(Krauses)

Pode ser dividido em 4 estágios, sendo os dois primeiroscaracterizados por depleção e os dois últimos já pordeficiência.

Estágio I: Redução das concentrações séricas de folato (<3ng/ml)

Estágio II: além da depleção sérica, já ocorre tambémdepleção do folato celular, com nível de folato nas hemáceas< 160 ng/ml

Estágio III: deficiência bioquímica com eritropoiese deficiente,síntese lenta de DNA e hemácias macrovalocíticas.

Estágio IV: deficiência bioquímica mais importante, valoresde VCM aumentados e anemia propriamente dita.

Os sinais hematológicos de deficiência se manifestaminicialmente nos neutrófilos e posteriormente noseritrócitos.(Chemin,10)

Manifestações Clínicas

Fadiga Dispnéia Ulceração na línguae glossite

Diarréia

Irritabilidade Anorexia Memória precária Dificuldade de

concentração

Perda de peso palpitações

Segundo Chemin,10 os sintomas aparecem em estágioavançado de anemia, exceto em idosos, que podemapresentá-los em anemia leve.(Chemin,10)

Diagnóstico

As reservas corporais de ácido fólico esgotam-se em 2 a 4meses, em oposto ao que se observa com a B12 , cujasreservas duram décadas. A anemia por deficiência de folato édiagnosticada por:

Folato sérico < 3ng/ml

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Folato nas hemácias (eritrocitário) < 140ng/ml =>reflete as reservas corporais de folato, sendo portantosuperior ao folato sérico para determinar o estadonutricional de folato. Segundo Chemin,10 é o indicadorPRÍMÁRIO DOS ESTOQUES NOS TECIDOS.

Homocisteína sérica > 16mcmol/l podem refletirinadequação de folato (Chemin,10)

Tratamento médico

(Krause 2005)Dose = 1mg de folato por via oral por 2 – 3 semanas repletaas reservas, que devem ser mantidas com uma dose de 50a 100 microgramas/dia.

(Chemin) 1 a 5mg via oral/dia por 2 a 3 semanas

A reposição de folato oculta uma possível deficiência de B12por corrigir a megaloblastose. Isto é prejudicial pois, se adeficiência de B12 persistir, pode ocorrer lesão neurológicairreversível.

Iniciado o tratamento, ocorre melhora sintomática em 24 a48h, pouco antes da normalização dos valoreshematológicos, que leva aproximadamente 1mês.

Tratamento Nutricional

(Krause) Instruir o paciente a consumir ao menos 1fruta crua, ou vegetal cozido ou 1 copo de suco de frutadiariamente.

.(Krause) As frutas e vegetais devem ser crus, já que ofolato é facilmente destruído pelo calor

(Chemin) dieta hiperproteica, hipervitamínica (pp folato,B12 e vit C), hiperférrica, hipercúprica (rica em cobre)com restante ajustado às necessidades.

Chemin,10

350mg/dia é necessário para manter homocisteínanormal

650mg/dia para homocisteína elevada 400mg/dia para mulheres que planejam engravidar 4.000mg/dia para mulheres com história de DTN na

gravidez

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE COBRE

Além de o cobre ser essencial na formação dahemoglobina, é também elemento integrante daceruloplasmina, necessária para mobilização do ferro dosseus sitios de armazenamento para o plasma. Na ausênciado cobre, o ferro não pode ser liberado, causando anemia ( Hb e ferro sérico), mesmo com os estoques de ferronormais.

Situações de risco para deficiência: Lactentes alimentados com leite de vaca ou fórmulas

pobres em cobre Má absorção

Nutrição parenteral prolongada sem cobre

ANEMIA DA DESNUTRIÇÃO

Em indivíduos com desnutrição protéico – energética ocorreredução da massa celular e conseqüente necessidade de umnúmero menor de hemácias e hemoglobina para oxigenar ostecidos. Desta forma o organismo reduz o numero dehemácias, de uma forma adaptativa, gerando uma anemiafisiológica não prejudicial. Como o que reduz é a hemoglobinana hemácia e a quantidade de hemácias, sem que hajaalteração no seu tamanho, a anemia da desnutrição éhipocrômica e normocítica.(Krause). Já a Chemin diz que éocasionada pela redução da ingestão e perda excessiva dePTN, sendo normalmente acompanhada por outrasdeficiências.

Conduta Nutricional (Chemin): a dieta deve ser hiperproteica,hipervitamínica e minerálica e ajustada às necessidades.

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA RESPONSIVAÀ PIRIDOXINA (B6)Esta anemia apresenta 4 características principais: Hemácias hipocrômicas e microcíticas Altos níveis de ferro sérico e tecidual Defeito hereditário na formação de uma enzima

importante para adequada síntese de hemoglobina, aácido D-aminolevulínico sintetase (o piridoxal fosfato, ummetabólito da piridoxina, é necessário nesta reação, poreste motivo quando se repõe a piridoxina, a síntese dehemoglobina passa a ser mais eficaz, melhorando aanemia).

Produção de hemáceas imaturas contendo ferro(sideroblastos)

Sintomassão os mesmo observado na anemia e sobrecarga de ferro.

TratamentoA anemia, como o próprio nome diz, responde à dosesfarmacológicas de piridoxina (50 a 200 mg/dia – 25 a 100x aRDA) por toda vida, muito embora um valor de hematócritonormal nunca seja recuperado.

ANEMIA RESPONSIVA À VITAMINA EÉ uma anemia hemolítica, ocorre quando defeitos nas

membranas das hemácias induzem lesão oxidativa e, àsvezes, lise celular. Como a Vit. E é um importante agenteantioxidante, participa da proteção da membrana contra lesãooxidativa.

ANEMIAS NÃO NUTRICIONAIS

Anemia Falciforme

È uma anemia hemolítica crônica, secundária a um defeitogenético, que resulta em síntese defeituosa de hemoglobina ehemácias em forma de foice com privação de oxigênio. (Fig.3)

É mais comum em negros e em geral, é diagnosticada nofinal do 1º ano de vida.

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Fig. 3: lâmina com esfregaço de sangue contendohemácias falciformes observadas por microscopia. Note asemelhança morfológica com uma foice.

Manifestações clínicas

Sintomas usuais de anemia Doença vasoclusiva => os eritrócitos de forma anormal

obstruem pequenos vasos sanguíneos Dor abdominal intensa=> causada pela freqüente

obstrução de vasos nesta região Comprometimento da função hepática Icterícia Cálculos biliares Deterioração da função renal Sobrecarga de ferro => principalmente em pacientes

multitransfundidos

Tratamento médico

Não há tratamento específico,apenas alívio da dor etransfusão sanguínea se necessária

Tratamento Nutricional Dieta pobre em ferro absorvível => priorizar proteína

vegetal, mas não excluir animal,apenas reduzir. Excluir alimentos ricos em ferro (fígado) e suplementos

que o contenha Evitar vit. C pois aumenta absorção do ferro Dieta com alto teor de folato, B6, B12, E, A e riboflavina Evitar álcool Suplementar zinco=> aumenta a afinidade do oxigênio

dos eritrócitos normais e falciformes Aumentar cobre da dieta => suplementos de zinco

podem reduzir absorção de cobre por competição pelomesmo sitio de ligação nas PTNs

Pacientes podem ter taxa metabólica aumentada,necessitando de > ingestão calórica. Krause 2010 dizque o aumento da TMB é da ordem de 16% emadolescentes e é decorrente da inflamação constante eestresse oxidativo.

Podem necessitar de ingestão protéica > RDA

A ingestão de 2 a 3 litros de água/dia é fundamental(krause 2010 + 2013)

Talassemia Menor

É uma anemia hemolítica, de etiologia genética, caracterizadapor hemácias hipocrômicas e microcíticas e de vida curta,devido à síntese defeituosa de hemoglobina. Apresenta: Ferro serico, TIBC e ferritina normais VCM muito baixo RDW normal a altoA eritropoiese ineficaz resulta em do volume plasmático,esplenomegalia, deformidades ósseas E MAIOR ABSORÇÃODE FERRO. o acúmulo de ferro causa disfunção cardíaca,hepática e endócrina.

Tratamento: baseado em múltiplas transfusões sanguíneasque precisam ser associadas à utilização de quelantes deferro, para reduzir a sua absorção.

A desnutrição é comum e causa importante do prejuízo decrescimento observado nessas crianças.

Anemia dos esportes (transitória)

Em estágios iniciais de um programa de treinamento vigoroso,pode ocorrer maior destruição de hemácias, juntamente comredução da hemoglobina, ferro sérico e ferritina, dando origema uma anemia microcítica e hipocrômica.

Conduta Nutricional Alimentos ricos em ferro Proteína adequada Evitar chá,café Evitar utilização de antiácidos e tetraciclina pois inibem

absorção de ferro

Anemia da doença crônicaÉ uma anemia normocrômica e normocílica suave, que ocorrepossivelmente como resultado da inflamação e conseqüentepresença de citocinas (IL-1 e TNF-alfa), que reduzem aabsorção de ferro e atividade dos eritroblastos.característica: ferritina com ferro e TIBC Tratamento: eritropoietina recombinante

Não repor ferro para estes pacientes pois os estoques estãonormais ou altos, como mostra a ferritina

Tab. 3: Resumo dos tipos de anemia

Macrocítica(VCM > 94 e CHCM > 31)

- Anemia perniciosa- Anemia por deficiência defolato- distúrbios hereditários dasíntese de DNA (aciduriaorótica)- distúrbios induzidos pordrogas da síntese de DNA(quimioterápicos,anticonvulsivantes e pilulas)

Microcítica/ Hipocrômica(VCM < 80 e CHCM < 31)

- ferropriva- anemia dos esportes- talassemia menor

Hemácias em forma defoice

foice

9

- responsiva à B6Normocítica/normocrômicaVCM = 82 – 92CHCM = >30

- perda aguda de sangue- gravidez- doença crônico- doença renal- cirrose hepática

Normocítica/ hipocrômicaVCM = 82 – 92CHCM < 31

- anemia da desnutrição

EXERCÍCIO

1) A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemianutricional em nosso meio. Sobre a instalação dessa anemia,avalie as sentenças abaixo e coloque V para as verdadeiras e Fpara as falsas. (IASC - Instituto de Assistência Social e Cidadania -UPE - Universidade de Pernambuco – 2006)

( ) Na fase inicial, a produção de células vermelhas não éprejudicada e o processo de carência é dado pela ferritina( ) No segundo estágio a anemia é normocítica enormocrômica, com Hb e Ht baixos.( ) No estágio seguinte a anemia é microcítica enormocrômica( ) No estágio final a anemia é microcítica e hipocrômica (HCM < 24pg ; VCM < 80ft)

Assinale a alternativa que contém a seqüência correta

(A) V,V,V,V(B) V,F,F,V(C) V,F,V,V(D) V,F,V,F(E) F,F,F,F

2) Pacientes com anemia por deficiência de ferro, tem como formade tratamento mais utilizada a ingestão de: (Prefeitura Municipal deCampinas - São Paulo - SP – 2002)

(A) sulfato ferroso(B) fumarato férrico(C) fumarato ferroso(D) sulfato férrico(E) sulfato fumarato

3) Dos itens abaixo o que intensifica a absorção de ferro é:(Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP – 2002)

(A) fosfato(B) tanino(C) oxalato(D) ácido ascórbico(E) tanino(F) oxalato

4) Assinale a opção que afirma corretamente a respeito daabsorção do ferro pelo organismo: (Prefeitura Municipal deCampo de Brito - SE – Sergipe – 2005)

(A) A sua absorção é dificultada pelos filatos e ácidoascórbico.(B) A sua absorção é a férrica.(C) É armazenado apenas como hemossiderina e não comoferritina(D) É armazenado como ferritina e hemossiderina.(E) É de 50 mg/dia o requerimento de ferro para mulheresentre 15 – 18 anos.

5) Em relação à anemia perniciosa é correto afirmar: (PrefeituraMunicipal de Carambeí - PR - Paraná- 2006)

(A) a anemia perniciosa é o resultado da ausência do fatorintrínseco, uma glicoproteína secretada pelo estômago

(B) a Vitamina B12 é necessária para maturação dos glóbulosbrancos do sangue; na sua ausência, os glóbulos brancosnão amadurecem e se desenvolve a anemia

(C) o fator intrínseco na precisa estar presente para aabsorção da vitamina B12, basta o estômago apresentar-seem meio básico

(D) a anemia perniciosa pode ser prevenida através de dietarica em ferro e piridoxina

(E) A vitamina B12 é comumente encontrada em alimentos deorigem vegetal

6) Nas recomendações que podem ser feitas para o indivíduo comanemia ferropriva, deve-se incluir: (Prefeirura Municipal Maricá -2003)

(A) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro não-heme, porque é a forma melhor utilizada; evitar ingerirgrandes quantidades de chá ou café com as refeições eevitar ingestão concomitante de vitamina C

(B) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme,porque é a forma melhor utilizada e evitar ingerir grandesquantidades de chá ou café com as refeições

(C) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro não-heme, porque ser a forma mais biodisponível e evitar aingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C

(D) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme eaumento da ingestão de alimentos ricos em tanino evitamina C

(E) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme,ricos em taninos, porém não ingerir concomitantementevitamina C

7) A anemia sideroblástica caracteriza-se por hemácias hipocrômicas,microcíticas e imaturas, cujo tratamento baseia-se na administraçãode ____________ em doses farmacológicas. (Mesquita - 2006)

(A) piridoxina(B) tiamina(C) cianocobalamina(D) ácido fólico(E) ácido fólico + cianocobalamina

8) Nos casos de anemia megaloblástica, o diagnóstico alternativo dadeficiência de cobalamina é a avaliação do estado nutricional defolato. O melhor indicador para essa avaliação é: (Mesquita - 2006)

(A) homocisteína sérica(B) folato em leucócitos(C) folato plasmático(D) absorção de folato(E) folato em eritrócitos

9) A conduta nutricional para indivíduos com anemia falciforme deveser: (Mesquita - 2006)

(A) rica nas vitaminas A, E e C(B) rica em tiamina, niacina e piridoxina(C) rica em proteínas e vitaminas lipossolúveis(D) rica em folato, zinco e cobre(E) rica em vitaminas hidrossolúveis e ferro

10) Mulher, 40 anos, apresenta como resultado do hemograma:eritrócitos – 4,97 milhões/ m3(4000 – 5,5 milhões/ m3); Hb – 10,3g/dl(12 - 16 g/100ml); hematócrito – 33,6% (37 – 42%); VCM – 67,6 fl (82– 93 fl); CHCM – 30,6% ( 33 – 38%); RDW – 20% (11 – 14%). Combase no hemograma, o diagnóstico mais provável é: (Prefeitura dePorto da Folha – sergipe- 2006)

10

(A) anemia sideroblástica(B) anemia por doenças crônicas(C) anemia ferropriva(D) talassemia(E) anemia perniciosa

11) A anemia ferropriva caracteriza-se por apresentar: (Prefeiturade Porto da Folha – sergipe- 2006)

(A) microcitose; hipocromia; RDW elevado, baixa saturação detransferrina, capacidade total de ligação co o ferro elevada, ferritinabaixa e reticulócitos normais(B) microcitose; hipocromia; RDW baixo, baixa saturação detransferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída,ferritina baixa e reticulócitos normais( C ) microcitose; hipocromia; RDW baixo, elevada saturação detransferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuida,ferritina baixa e reticulócitos normais(D) microcitose; hipocromia; RDW elevado, elevada saturação detransferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída,ferritina baixa e reticulócitos normais(E) N.R.A

12) Com relação ao metabolismo do ferro e a anemia ferropriva,qual destas afirmativas não está correta? (Secretaria Estadual deSaúde – PE – 2003)

(A) o ferro pode ser absorvido em qualquer parte do TGI,mas a maior parte é absorvida no íleo terminal

(B) as manifestações da carência de ferro incluemalterações neurológicas e comportamentais

(C) As manifestações clínicas na fase inicial da carência deferro são pobres

(D) As causas mais comuns na infância incluem ingestãoe/ou absorção ineficientes de ferro

(E) O íon ferroso é mais facilmente absorvido que o íonférrico

13) qual destes indivíduos terá, provavelmente, anemia porcarência de vitamina B12? (Secretaria Estadual de Saúde – PE –2003)

(A) um vegetariano estrito(B) um doente renal crônico em diálise(C) um paciente colostomizado(D) u portador de anemia falciforme(E) uma criança com anemia por carência de ferro

14) A anemia megaloblastica é causada pela deficiência de:(Secretaria Estadual de Saúde – PE – 2003)

(A) vitaminas B1 e E(B) B12 e ácido fólico(C) Vitaminas A e D(D) Vitaminas C e E(E) Biotina e B1

15) É imprescindível a atenção à biodisponiilidade do ferro paraevitar anemia. Para tal, recomenda-se o consumo de alimentosfonte de ferro combinado a: (Secretaria Estadual de Saúde – BA–2005)

(A) gema de ovo(B) leite(C) milho(D) trigo(E) frutas cítricas

16) Assinale (V) para a(s) afirmativa(s) verdadeira(s) e (F) para a(s)falsa(s): (Secretaria Estadual de Saúde – Acre –2006)

( ) A deficiência de ferro dietético, especialmente do ferro-heme,constitui o principal fator determinante das anemias em escalamundial( ) O parâmetro mais sensível para avaliar a anemia ferropriva é ahemoglobina( ) O ferro não- heme apresenta menor biodisponibilidade que o ferro– heme. Porém, sua absorção pode ser melhorada quando seuconsumo está associado ao ácido ascórbico( ) No planejamento dietético para anemia ferropriva devem-seconsiderar o alimentos ovo, carne de vaca e soja porque são boasfontes de ferro disponível( ) o tamanho, forma e idade das hemácias, bem como sua carga dehemoglobina, são utilizados para indicar a etiopatogenia das anemias

A seqüência correta de cima para baixo é:(A) V; V; F; V; V(B) V; F; V; F; V(C) V;V; V; F; F(D) F; F; V; V; V(E) V; F; V; F; F

17) Na presença de anemia ferropriva, é importante lembrar que aabsorção de ferro da refeição pode ser reduzida sensivelmente casohaja ingestão concomitante de: (SESA – 2006)

(A) laranja e goiaba.(B) chá e café.(C) ovos.(D) pescados.

18) Sobre a hemocromatose é correto afirmar: (NutMed – 2007)

(A) é definida por uma sobrecarga de ferro passível de ocorrerem qualquer indivíduo com alto consumo de ferro heme

(B) os homens são particularmente suscetíveis(C) na tentativa de compensar o acúmulo de ferro os indivíduos

aumentam a excreção urinária do mineral(D) Na forma heterozigótica da doença os indivíduos morrem

19) Das manifestações clínicas abaixo, marque a que não ocorre nafase inicial da anemia. (NutMed- 2007)

(A) pica(B) menor tolerância à exercícios(C) prejuízo na função dos neutrófilos(D) palidez conjuntival(E) anorexia

20) Considerando a hemoglobina como ferramenta diagnóstica naanemia ferropriva, marque a alternativa correta. (NutMed – 2007)

(A) Os sintomas normalmente surgem com uma Hb de 10 mg/dl(B) Ela é um dos primeiros parâmetros a de alterar na

deficiência de ferro(C) Seus valores em indivíduos normais apresentam variação

mínima(D) Isoladamente não consegue diagnosticar o tipo de anemia

21) Marque a alternativa correta no que diz respeito ao tratamento daanemia perniciosa (NutMed -2007)

(A) consiste em injeções intramusculares de 10 microgramasde B12 por semana

(B) consiste em injeções intramusculares ou subcutâneas de100 microgramas de B12 3 x/ semana

(C) consiste em injeções subcutâneas de 10 microgramas deB12 por semana

(D) A administração por via oral, independente da dose, nãoresolve pois não tem fator intrínseco para absorver

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(E) A administração por via oral, em doses altas são eficazesmesmo sem fator intrínseco para absorver

22) Das anemias abaixo marque a que não apresentacaracterística normocítica e normocrômica (NutMed – 2007)

(A) Por perda aguda de sangue(B) Anemia da gravidez(C) Cirrose hepática(D) Anemia da desnutrição(E) Anemia da insuficiencia renal

23) Apesar de a fisiopatologia da anemia da doença crônica nãoestar totalmente esclarecida, acredita-se que seja devido à:(NutMed-2007)

(A) uso crônico de drogas inibidoras da absorção do ferro(B) lesão da medula óssea pelos radicais livres aumentados

que estes pacientes apresentam(C) elevação de IL-1 e TNF-alfa(D) Redução da albumina serica, prejudicando assim a

síntese do heme.

24) Paciente internado na enfermaria de clinica médica. Ao examefísico apresentou-se hipocorado, com xerose de córnea, unhasquebradiças e rugosas, coiloníquia. Ao quadro apresentado pelopaciente associa-se a deficiência do seguinte nutriente (Itatiaia –2007):

(A) Flúor.(B) Zinco.(C) Tiamina.(D) Ferro.(E) Ácido ascórbico

25) No diagnóstico coletivo da anemia ferropriva, o indicadorpreconizado é (Prefeitura de Vassouras – 2007):(A) Albumina férrica(B) Pigmentação da parte interna da pálpebra;(C) Hemoglobina sérica;(D) Ferritina;(E) Albumina.

26) O elemento da dieta que contribui para a melhor absorçãodo ferro é (Pref. do RJ – 2008):

(A) oxalato.(B) ácido ascórbico.(C) biotina.(D) polifenóis.(E) fitato.

27) A anemia por deficiência de ferro é caracterizada por hemáciasmicrocíticas, apresentando sinais e sintomas de diversos sistemascorporais, tais como (temporário Estado (FESPE) - 2008):

(A) Tolerância à exercícios(B) Pagofagia(C) Maior acidez gástrica(D) Melhor desempenho ocupacional(E) Pele desidratada

28) A suplementação dietética com ferro não-heme pode reduzir aabsorção de (EAOT – 2008):(A) Potássio.(B) Zinco.(C) Cobre.(D) Selênio.

29) A Biodisponibilidade dos nutrientes está relacionada àpossibilidade de aproveitamento após sua ingestão. Contudo,estudos científicos demonstram que a interação entre alimentos é

determinante na utilização orgânica de alguns nutrientes. Com basenestas informações, a sugestão adequada de um cardápio para umajovem que possui anemia ferropriva está apresentada em: (UNIRIO –2009)

(A) brócolis, arroz, feijão, carne bovina, cuscuz e mate.(B) alface, arroz, feijão, fígado bovino, pudim de leite e suco de caju.(C) cenoura, arroz, feijão, frango, iogurte com fruta e chá preto.(D) couve, arroz, feijão, carne bovina, goiabada e suco de laranja.(E) brócolis, arroz, feijão, fígado bovino, doce de figo com queijo emate.

30) Assinale a alternativa que apresenta o nutriente que merece maioratenção nos indivíduos vegetarianos do tipo veganos (adaptada deMarinha – 2011)(A) Proteinas(B) vitamina B12(C) ferro(D) cálcio(E) zinco

GABARITO

1A 2A 3D 4D 5A 6B7A 8E 9D 10C 11A 12A13A 14B 15E 16B 17B 18B19D 20D 21E 22D 23C 24D25C 26B 27B 28B 29D 30B

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