2 anemias - visão geral
DESCRIPTION
Aula 2 Hematologia Anemias Visão Geral Revisada Curso Medicina Faculdades Ingá UningáTRANSCRIPT
HEMATOLOGIA - AULA 2:
ANEMIAS(VISÃO GERAL)
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uningá
O que é Anemia?
• Não é doença (como a febre...)
• É um sinal de doença (sintomas)
• É fundamental buscar a causa da anemia
• O tratamento depende da causa
• Muito frequente e importante na prática
Definição de Anemia
• Redução da quantidade de hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2
• Mais comum das desordens hematológicas
• Quase sempre secundária
• Fundamental:
– Confirmar, buscar causa e tratar conforme
Definição de Anemia
• Quantificar a massa eritrocitária é difícil
• Na prática, anemia é a queda da contagem de hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos valores normais
• Atentar para fatores interferentes, como a hidratação do paciente
Hematopoese:Medula Óssea
• Bacia, esterno, vértebras, ossos longos, crânio
• Células pluripotentes
• Relação E/L é de 1/3
• Gordura medular
www.drsarma.in
Eritropoese1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias
• 1
Hemácia Normal
• Disco bicôncavo anucleado
• Membrana lipídica com carga negativa
• Citoplasma róseo (Hb fluida), com palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5/2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km
Hemoglobina (Hb)
www.drsarma.in
Anemia:Abordagem Prática
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)
Abordagem Adicional
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST, EHb
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?
História da Anemia:O que está sentindo?
Cançado RD.Mieloma Múltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.2007;29(1):67-76.
• Aguda?– Geralmente sintomática
– Sintomas/sinais recentes/súbitos
– Alteração dos dados vitais
• Crônica?– Às vezes assintomática (compensação),
mesmo com anemia “intensa”
História da Anemia:Há quanto tempo?
• Anemia/Doença (qualquer)
• Sangramentos (menstrual, doações etc.)
• Hábitos alimentares/de vida
• Icterícia/Urina escura (Hemólise)
• Cirurgias/Transfusão de sangue
• Uso de Drogas/Medicações
• Último Hemograma/Exames
História da Anemia:E o passado (HPP/HF)?
Anemia:Exame Físico
SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de
hemoglobina. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.
Anemia:Exame Físico
medicina.ufmg.br
Dados Clínicos Importantes
www.drsarma.in
Avaliar Sempre
Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos
Anemia:Documente!
www.drsarma.in
• Composição do sangue:
– Plasma (57%)
– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)
– Hemácias/Hematócrito (42%)
– Hemoglobina (Hb; g/dL)– EUA <13,5/12,5/11,5» OMS <13/12/11» Índia <12/11?
Anemia: Documente – Eritrograma!
• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A)
• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)
• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)
Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
Próximo Passo:Caracterizar Hemácias
• Hemograma/ Eritrograma:– VCM: Tamanho
– HCM/CHCM: Conteúdo Hb
– RDW: Anisocitose
Próximo Passo:Caracterizar “Hemácias”
Eritrograma
Caracterizar Hemácias:VCM
<80fL 80-100fL >100fL
<6,5µm 6,5-9µm >9µm
Microcitose
Normocitose
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Caracterizar Hemácias:VCM
<80fL
<6,5µm
Microcitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Causa da Anemia Microcítica?
www.drsarma.in
Anemia MicrocíticaDiferencial
VCM <80fL Ferritina ISTFerro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +
Anemia Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
< 20 20-100 > 100
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA
Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia
Caracterizar Hemácias:VCM
>100fL
>9µm
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático
Anemias Macrocíticas
• VCM >110fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110fL
– Investigar Outras Possíveis Causas
• Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb
Anemia Macrocítica
Anemias Macrocíticas
• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos
• Não-Megaloblástica:
– Hepatopatia/Etilismo
– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias
– Mielodisplasia/Outras Medulopatias
– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)
– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)
Anemia Megaloblástica
• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9
Neutrófilo Hipersegmentado
Megaloblastose (MO)
Macrocitose do Etilismo
• 25-96% dos Alcoólatras
• VCM até 110fL
• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)
• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”
• Anemia Habitualmente Discreta
• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária
Anemia: Reticulócitos?
• Coloração Supravital
• Cerca de 10µm
• Citoplasma azul claro
• Retículo azul escuro (RNA)
• Sem núcleo definido
www.drsarma.in
Anemia: Reticulócitos
• Retículo: Restos nucleares/organelas (RNA corado)
• Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)
• Resposta medular–Baixa (<0,5%): Hipoproliferação–Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento
Outra Classificação das Anemias - Reticulócitos
Redução da Produção de Hemácias(Hipoprodução)Hipoproliferação
Aumento da Destruição de Hemácias(Redução da Sobrevida de Hemácias)
Hemólise
Perda de Hemácias(Aguda ou Crônica)
Sangramento
Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)
Anemias Normocíticas
• Fase Inicial da Anemia Ferropênica
• Doenças Crônicas
• Policarências (Dimórficas etc.)
• Hemoglobinopatias
• Hemólise
• Desordens Primárias da Medula Óssea
• Iatrogenia (UTI)
Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias
• Doenças Tireoideanas
• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.)
• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)
• Doenças Renais Crônicas
• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)
• Deficiência de Fe e Hemólise
• Talassemia + Anemia Megaloblástica
• Anemia Sideroblástica
• RDW muito aumentado
• Exame do SP é fundamental
Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes
Testes para DiagnosticarHemólise
1. Hemograma Seriado2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas4. DHL Sérica5. Haptoglobina Sérica6. Hemosiderinúria7. Hemoglobinúria
AnemiaHemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
Testes para Definir aCausa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)4. Crioaglutininas (AHC)5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
Anemia Hemolítica Microangiopática
Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia Cardíaca
Uremia
Hipertermia Maligna
www.drsarma.in
Target Cells (Células Alvo)
Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia
Drepanócitos (SS)Anemia Falciforme
www.drsarma.in
Esferocitose
Esferocitose Hereditária
Acantocitose
“Spur Cells”
5-8 Espículas Irregulares
AHA
Artefato
www.drsarma.in
Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12; Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU
AnemiaResumo
• NÃO dê ferro sem investigar!• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)• Se há Reticulocitose:– Procure por Sangramentos (Ocultos)– Investigue possível Hemólise
AnemiaResumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)• Microcítica–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica–Megaloblástica: B12, Folatos–Normoblástica: MO
• Normocítica–Anemia de Doença Crônica etc.
AnemiaResumo
Trate a anemia:(1) Ferropenia→ Dê ferro(2) Falta de B12→ Dê B12(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor Trate a causa da anemia:(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.
Obrigado!