UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFACULDADE DE FÁRMACIA

DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS

JÉSSICA MACHADO FERREIRA

DIABETES MELLITUS

SALVADOR2013

JÉSSICA MACHADO FERREIRA

DIABETES MELITTUS

Trabalho apresentada à Universidade Federal da Bahia, como critério de avaliação da matéria Imunologia Aplicada à Farmácia, para o curso de Farmácia, sob orientação do docente Ajax Atta.

SALVADOR2013

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO.............................................................................................................4

Diabetes Mellitus.........................................................................................................4

OS TIPOS DE DIABETES...........................................................................................5

Diabete Mellitus Tipo I – DM 1.................................................................................5

Diabete Mellitus tipo II – DM 2.................................................................................6

Diabete gestacional..................................................................................................7

EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................8

A DOENÇA AUTO-IMUNE DIABETE MELLITUS TIPO I:...........................................8

Patogênese e a Imunopatogenia:............................................................................8

Marcadores Humorais:...........................................................................................10

ICA – Anticorpos Anticélulas da Ilhota................................................................10

ANTI GAD – Anticorpos anti ácido glutâmico Carboxilase.................................11

IAA- ANTICORPOS ANTI-INSULINA.................................................................11

Diagnóstico da diabete mellitus tipo I.....................................................................11

Tratamento.............................................................................................................12

REFERÊNCIAS.........................................................................................................13

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INTRODUÇÃO

Diabetes Mellitus

A Diabete Mellitus é uma doença que se caracteriza pela disfunção do

metabolismo da glicose, onde pode ser provocada pela deficiência da produção de

insulina pelas células beta do pâncreas, ou por defeito nos receptores de insulina,

ocasionando resistência a sua ação. Esta doença está associada a complicações,

disfunções e insuficiência de vários órgãos, como olhos, rins, cérebro, sistema

cardiovascular e nervos.

Nos dias atuais a diabete se tornou um problema de saúde pública, e

configurou-se como uma epidemia mundial, devido ao número de indivíduos que

obtém a doença, atingindo a população em todas as faixas etárias. Segundo a

Organização Mundial da Saúde, a grande incidência e prevalência desta patogenia,

é devido ao envelhecimento da população, a urbanização crescente, a má

alimentação e o sedentarismo, além dos fatores genéticos. No Brasil, em 2006, o

diabete juntamente com a hipertensão arterial, foram as principais causas de

mortalidade, hospitalizações e amputações de membros inferiores (TEMPORÃO,

2006) .

Existem dois tipos da doença, a diabete mellitus tipo I, e a diabete mellitus

tipo II. O tipo I, que também era conhecido como diabete juvenil, este é ocasionado

pela destruição da célula beta do pâncreas, desencadeando a uma deficiência

absoluta da insulina. O tipo II, conhecido como diabetes de adulto, configura-se

como uma resistência a ação da insulina, sendo a deficiência da insulina relativa.

Ainda existe a diabete gestacional, que é um quadro de hiperglicemia diagnostica na

gravidez, na maioria dos casos é resolvido após o parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2006).

Os sintomas mais comuns da diabete de uma maneira geral são poliúria,

polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso, fadiga, fraqueza, letargia, prurido

cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Em alguns casos o

diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou

doença cardiovascular aterosclerótica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

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Como a Diabetes Mellitus é uma patogenia de grande incidência na

população, e devido aos inúmeros fatores de risco que podem desencadear esta

doença, este trabalho tem como objetivo elucidar não só as causas e os

mecanismos patogênicos, mas como também a participação do sistema

imunológico, já que o tipo que mais prevalece é o diabates tipo I, caracterizado como

uma doença auto-imune.

OS TIPOS DE DIABETES

Diabete Mellitus Tipo I – DM 1

Esta é considerada a doença crônica mais comum, em todas as faixas

etárias da população, sendo mais expressa em indivíduos com idade em torno dos

20 anos e atingindo ambos os sexos de maneira igual ( FERNANDES et al, 2005).

O DM 1 é uma doença considerada autoimune, resultante da destruição

gradual das células beta pancreáticas, envolvendo a participação de diversos

fatores, como predisposição imunogenética, fatores ambientais, resposta autoimune

como presença de autoanticorpos e linfócitos autorreativos, ocasionando em

disfunções metabólicas ( FERNANDES et al, 2005). É caracterizado pela deficiência

de insulina , devido aos danos ás células beta pancreática, desencadeando uma

hiperglicemia. Suas manifestações clínicas são poliúria, polidipsia, perda de peso,

polifagia e visão turva (GROSS et al,2002).

O DM 1 é subclassificado em diabetes tipo 1 autoimune ( tipo 1a), que

está associado aos anticorpos circulantes contra antígenos do soro para várias

células da ilhota, como a descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e a insulina; e

em diabetes tipo 1 idiopático ( 1b), onde suas causas são heterogêneas, incluindo

defeito na secreção de insulina ocasionada pela destruição das células beta do

pâncreas ou por disfunção celular ( KAWASAKI, et al, 2000).

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Diabete Mellitus tipo II – DM 2

No diabetes tipo 2, é uma síndrome heterogênea resultante dos defeitos

na secreção e na ação da insulina, por fatores genéticos e ambientais. O pâncreas

secreta insulina, mas sobra insulina e glicose no sangue. A liberação de muita

insulina leva as células betas a se deteriorarem, assim não havendo produção de

insulina e o indivíduo passa necessitar-se de tomar insulina de maneira exógena

para aumentar a sensibilidade ( GUYTON; HALL, 2002).

A causa da diabete tipo 2 é devido a redução da sensibilidade dos

tecidos-alvo ao efeito da insulina, ocasionando em resistência. Isto se deve ao fato

de fatores genéticos, e estudos revelaram que a obesidade também está

intimamente ligada a doença.

O estilo de vida do indivíduo é um importante parâmetro para o

desenvolvimento da DM 2. Os fatores de risco aumentam com a idade, obesidade,

falta de atividade física, hipertensão e doenças vasculares (MARTINEZ;

LATORRE,2006).

Os sintomas da DM 2, estão relacionados aos efeitos diretos da

concentração sérica alta de glicose, passando para urina quando acima de 160 a

180 mg/dl, e quando a concentraçao é mais alta ainda, os rins excretam maior

volume de água, caracterizando em poliúria e por conseqüência polidipsia (sede

excessiva), há sonolência, fadiga, entre outros sintomas, a cetoacidose é rara

(OLIVEIRA; et al, 2004).

Os indivíduos com diabetes tipo 2, podem permanecer assintomáticos por

anos, manifestando os sintomas só quando a deficiência de insulina é determinada.

Para o diagnóstico de diabetes tipo 2, os exames laboratorias envolvidos

são o colesterol total, onde os níveis elevados estão associados ao maior risco de

aterosclerose; exame de colesterol de HDL, LDL; uréia, creatina, em amostras de

urina; e os triglicérides (LUCENA, 2007).

O tratamento para o DM 2, é através de medicamentos hipoglicemiantes

orais, como as sulfoniluréias a exemplo da glipizida, gliburida, tolbutamida e

clorpromaziada, que reduzem a concentração sérica da glicose, e o tratamento não

medicamentoso, com uma dieta alimentar onde o açúcar e a gordura seja reduzido,

além de exercícios físicos (LUCENA, 2007).

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Diabete gestacional

Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina (2006), o diabete

gestacional é definido como uma intolerância a carboidrato resultando em

hiperglicemia, podendo ser diagnosticada no início ou durante a gestação. Sua

fisiopatologia é explicada pelo aumento dos hormônios contra-reguladores de

insulina, que ocorre devido ao estresse gerado na gravidez, fatores genéticos e

ambientais. Um dos principais hormônios ligado a este fato, é o lactogênico

placentário, mas existem outros hormônios hiperglicemiantes, como cortisol,

estrógeno, progesterona e prolactina.

Em 2006 no Brasil, foi estimado a prevalência desta patogenia de 2,4% a

7,2% dependendo do critério do diagnóstico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

MEDICINA, 2006).

O tratamento da diabete gestacional é insuma importância, já que este

quadro traz conseqüências tanto para a gestante, quanto para o feto, como rotura

prematura de membranas, parto pré-termo, feto macrossômico e riscos elevados de

pré-eclâmpsia. Além das conseqüências já citadas, o feto também pode desenvolver

a síndrome da angústia respiratória, cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia,

hipocalcemia, hipomagnesia, entre outras manisfestações (SOCIEDADE

BRASILEIRA DE MEDICINA, 2006).

Segundo o Ministério da Saúde (2006), para o diagnóstico da doença o

teste inicial mais recomendado é a dosagem da glicemia plasmática 1h após teste

oral com 50 g de dextrosol, sendo realizado entre a 24ª e 28ª semana de gestação,

os valores de corte são 140 mg/dl e 130 mg/dl. Também pode ser utilizado a

glicemia plasmática em jejum associada ao fator de risco, onde valores acima de 85

mg/dl a partir da 24ª semana, pode ser considerada como rastreamento positivo.

O tratamento recomendado para DMG é dieta alimentar; atividade física

moderada, insulinoterapia, que é indicada quando após uma semana com a dieta

alimentar não se obteve melhora do quadro, e quando a ultrasonografia indica

macrossomia ou polidrâminio, deve ser usado de preferência a insulina humana, ao

invés da animal; e o uso de anti-hiperglicimiantes orais (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE MEDICINA, 2006).

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EPIDEMIOLOGIA

Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (2012), o número

de indivíduos portadores da doença a nível mundial, era de 177.000.000 em 2000,

com a expectativa de se chegar a 350.000.000 de pessoas em 2025. No Brasil em

2006 obteve-se 6.000.000 de portadores, e em 2010 atingiu cerca de 10.000.000 de

pessoas.

Um importante indicador macroeconômico é que a diabetes cresce mais

rapidamente em países subdesenvolvidos e emergentes impactando negativamente

na economia, já que morbimortalidade precoce, atinge pessoas ainda em vida

produtiva (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

No país o diabetes junto com a hipertensão arterial, é o maior responsável

por mortalidade, hospitalizações, amputações de membros e representa ainda

62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Em relação a aspectos étnicos, a diabetes tipo 1 apresenta uma

distribuição pouco uniforme, sendo mais prevalente em populaçao européia,

principalmente nas regiões do norte, do que em indivíduos negros e asiáticos

(ATKINSON; MACLAREN, 1994 apud BALDA; PACHECO, 1999).

Estudos recentes pela Organização Mundial da Saúde (OMS),

evidenciaram que em 2012 a prevalência de diabetes no mundo estava em 10% da

população, sendo que em algumas regiões, como as ilhas do Pacífico, esse valor

chagou a 33%.

Em relação a diabete tipo 2, no Brasil, a Sociedade Brasileira de Diabetes

(2012), considera que 12.054.824 é o número de indivíduos de diabéticos.

A DOENÇA AUTO-IMUNE DIABETE MELLITUS TIPO I:

Patogênese e a Imunopatogenia:

Este é o tipo de diabete mais agressivo, a qual causa destruição auto-

imune das células beta das ilhotas de Langerhans e produz auto-anticorpos contra a

insulina, os tecidos glutâmico descarboxilase e contra a tirosina fosfatase. Deste

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modo, o indíviduo não tem produção de insulina, a glicose não absorvida pelas

células e o nível glicêmico aumenta no sangue. (SMELTZER; BARE, 2002).

A DM 1 geralmente se desenvolve na segunda infância, manifestando-se

na puberdade. Este tipo também é conhecido por diabete mellitus insulino-

dependente, onde os portadores da doença dependem da insulina para que não se

desenvolva complicações metobólicas gravez, como cetoacidose aguda e coma

COTRAN; KUMAR; ROBBINS,1994).

Segundo Balda e Pacheco (1999) a evolução da doença não é um

processo agudo e sim de auto-agressão lento, desenvolvendo-se numa fase pré-

clínica. Na manifestação da doença com o quadro já de hiperglicemia e cetose, as

células secretoras de insulina já estão praticamente ausentes.

Histologicamente, a diabetes tipo 1 é caracterizada pela presença de

infiltrado inflamatório do tipo linfomononuclear e ausência de células beta

pancreáticas (BALDA E PACHECO, 1999).

A insulite, como é chamada o processo de destruição das células β

pancreáticas, é desencadeada pela agressão imunológica causada pelas células

linfocitárias, macrófagos e “natural killer”. Os linfócitos T CD8+ (citotóxicos), estão

predominantes no processo de insulite, podendo detectar também a presença de

linfócitos T CD4+ e linfócitos B (FOULIS et al, 1986 apud BALDA E PACHECO,

1999).

Acredita-se que três mecanismos mutuamente são responsáveis pela

destruição das ilhotas: suscetibilidade genética,onde vários genes de diferentes

locus foram estudados e destacam-se os genes do locus do complexo de

histocompatibilidade classe I, (MHC I - HLA locus A,B e C) q complexo de

histocompatibilidade maior classe II (MHC II- HLA locus DR,DQ e DP) e classe III,

além de genes não-MHC; auto-imunidade, onde os indivíduos com a diabete

produzem anticorpos contra as células das ilhotas do pâncreas ambiental (BALDA,

PACHECO-SILVA, 1999), e uma agressão ambiental, como exemplo vírus que

causam lesão nas células beta, seguida por uma reação auto-imune em casos de

pessoas com suscetibilidade relacionada ao HLA (COTRAN; KUMAR; ROBBINS,

1994).

Estudos previamente realizados com camundongos da linhagem NOD,

espontaneamente diabéticos, elucidou que o perfil de secreção de citocinas durante

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o desenvolvimento da DM 1, é de padrão Th 1, o qual possui a interleucina 2, o fator

de necrose tumoral (TNF) e os interferons, como principais constituintes

(PENNLINE, et al, 1994).

É relevante levar em consideração também, a participação dos radicais

livres na lesão do pâncreas, sendo o principal componente o Óxido Nítrico, uma

molécula que apresenta-se em uma forma constitutiva e de uma forma induzida,

onde óxido nítrico sintetase na forma induzida está presente nos macrófagos, e

parece ser estimulada por citocinas como o interferon-gama, que faz parte do perfil

Th 1 (RABINOVITCH et al, 1996).

Marcadores Humorais:

Os marcadores humorais mais freqüentes, são os anticorpos anti-insulina

(IAA), anti-ilhotas de Langerhans citoplasmatico (ICA) e antienzima descarboxilase

do ácido glutâmico 65 (anti-GAD65) (SILVA; MORY;DAVINI,2008).

ICA – Anticorpos Anticélulas da Ilhota

Esses anticorpos reagem com todas as células endócrinas das ilhotas,

representando um grupo heterogêneo de anticorpos, que reagem com antígenos

que são comuns a diversas células endócrinas do pâncreas (TSIROGIANNI et al,

2009).

O indício do ICA no soro do paciente, pode indicar uma contínua

destruição das células beta por células T. O ICA é considerado um marcador

produzido por autoantígenos que são apresentados nos linfonodos, como resposta a

destruição das células beta (HORIE et al 2010).

O ICA junto com o GAD, estão mutuamente ligados ao desenvolvimento

do DM1, onde o ICA é composto principalmente por GAD e proteína tirosina-

fosfatase

( IA2-ab). Esses anticorpos citoplasmáticos, podem resultar de uma resposta

policlonal, são da classe do IGg, onde a metade dos ICAs ativam o sistema

complemento, atingindo 78% quando diabéticos do tipo 1 (REPKA et al, 2006).

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ANTI GAD – Anticorpos anti ácido glutâmico Carboxilase

Este anticorpo é considerado o mais importante envolvido na patogenia

do Diabetes Mellitus tipo 1. O GAD é uma enzima catalisadora da formação do ácido

gama-amino-butírico (GABA), que é um neuroinibidor do sistema nervoso central.

Esse é expresso em duas formas em humanos: GAD65 e GAD67, o qual o primeiro

é frequentemente associado a doenças autoimunes (STERFATY et al, 2010).

O anti-GAD, não necessariamente é identificado no diagnostico inicial de

DM1, este pode der detectado vários anos depois, o que o torna um marcador de

autoimunidade ideal, para investigar indivíduos com diabetes mellitus de longa

duração (STERFATY et al, 2010).

IAA- ANTICORPOS ANTI-INSULINA

Os IAA estão presentes em 50% dos pacientes recém diagnosticados

com DM1, e a sua detecção é realizada por radioimunoensaio (RIE) de fase líquida,

obtendo melhores resultados do que o ELISA (enzimaimunoensaio). Sua prevalência

é relacionada a idade,onde quanto menor a idade do paciente no início da

patogenia, maior será a presença do IAA (MARASCHIN, 2010).

O IAA está ligado à queda da função da célula beta e indica a

necessidade de uso de insulina. Os IAAs são os únicos anticorpos específicos da

célula beta e devem ser detectados antes de começar o tratamento com insulina

(GROSS, 2002 apud MARASCHIN, 2007).

Diagnóstico da diabete mellitus tipo I

Segundo o Ministério da Saúde (2006), os testes laboratorias mais

utilizados para suspeita de diabetes são a glicemia de jejum, onde dosa o nivel de

glicose sanguinea após um jejum de 8 a 12 horas; teste oral de tolerância à glicose

(TTG-75g), onde o paciente recebe 75g de glicose, em jejum, e a glicemia é

mediada antes e 2 horas após a ingestão.

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Indivíduos cuja glicemia de jejum está entre 110 e 125 mg/dl, apresentam

alta probabilidade de ter diabetes, precisando da avaliação por TTG-75g em 2h

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Tratamento

O tratamento para Diabetes Mellitus tipo 1, pode ser por via médica

nutricional, onde vai existir uma dieta alimentar balanceada que paciente tem que

ingerir quantidades apropriadas de proteína, carboidrato e gordura, e não ficar

muitas horas sem comer. Deve ser associado a terapia nutricional a atividade física,

para evitar as complicações secundárias que a DM1 causa, como problemas

cardiovasculares e obesidade, mas sem ser excessivo (ECOLA MÉDICA VIRTUAL,

[20__]).

O tratamento farmacológico, consiste na insulinoterapia, onde precisa-se

aplicar doses diárias de insulina sintética no paciente. Pode ser insulina de ação

rápida, que geralmente é de origem humana, e podem ser aplicadas pelas vias

endovenosa, muscular e subcutânea. A primeira via é administrada em casos de

emergência, já na via subcutânea a insulina tem que ser aplicada 30 minutos antes

das refeições, para o controle glicêmico pós- prandial, sua ação dura de 4 a 6 horas.

A insulina de ação intermediaria ou lenta (NPH), só pode ser administrada pela via

subcutânea 2 vezes ao dia, a primeira 20 minutos depois do café da manhã, e a

segunda 20 minutos antes do jantar. A sua ação dura de 16-20 horas. A insulina de

ação prolongada ou ultralenta, é liberada lentamente pela via subcutânea, por causa

dos cristais formados são maiores. São poucos utilizadas, e mais indicadas para

pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente, sua duração é de 20-24

horas (ECOLA MÉDICA VIRTUAL, [20__]).

A forma de uso da insulinoterapia, vai depender de cada indivíduo, mas de

uma forma geral pode ser a convencional, onde o paciente aplica uma dose mais

elevada de NPH antes do café da manhã, e uma menor dose antes do jantar, ou

antes de se deitar, sendo aplicada subcutâneo, deve ser feito o controle glicêmico do

paciente, pois uns dos efeitos adversos do uso desta substância é a hipoglicemia,

podendo levar ao coma ou a morte (ECOLA MÉDICA VIRTUAL, [20__]).

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REFERÊNCIAS

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