curativos

CURATIVOS Marilú Barbieri Victoria

“Tendo em mente que é da vitalidade das partículas atmosféricas que toda desfortuna surge,parece que o mais importante é cobrir as feridas com algum material capaz de matar estes germes

sépticos, …”Joseph Lister (1867)

INTRODUÇÃO

No momento do trauma são interrompidas as conexões vasculares e nervosas, sendo que, quantomais extenso o traumatismo, maior é o número de elementos lesados. Podem ser encontrados nasferidas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, comoterra, fragmento de madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal.

Após lesão tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrização, consideradoum processo extremamente complexo, composto de uma série de estádios, interdependentes esimultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos.

Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas asestruturas de superfície, ou grave, envolvendo vasos sangüíneos mais calibrosos, músculos,nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.

Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo,sendo dividida didaticamente em três fases (fase inflamatória, fase proliferativa e fase dematuração).

O cuidado com feridas traumáticas é determinado pela forma como são tratadas. Cada tipo defechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrização. Pode ocorrer cicatrização por primeira,segunda ou terceira intenção.

Os objetivos do curativo são a proteção da ferida, prevenção de infecção em caso de fechamentopor segunda intenção ou uso de dreno e facilitação do processo de cicatrização.

A escolha do curativo irá depender do tipo de procedimento, tamanho da ferida, presença dedrenagem ou sinais de infecção do sítio cirúrgico (ISC).

FERIDAS LIMPAS: nas feridas limpas, não drenadas, recomenda-se o uso decurativos nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se a incisão estiver seca,recomenda-se limpeza com água e sabão e secagem com gaze estéril. Não érecomendado uso de PVP-I nestas feridas. Não há evidências de prejuízo àcicatrização e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver saída desecreção serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com SF0,9% estéril,repetindo-se quantas vezes for necessário, até interrupção da drenagem. Coberturada incisão é recomendável para evitar que a secreção suje a roupa de cama e dopaciente. Esta cobertura pode ser feita com uma única compressa de gaze estéril,com o mínimo de fita adesiva ou curativo adesivo sintético. Em caso de indicação decobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca eesparadrapo, quando comparada com materiais sintéticos. As coberturas devem serlimitadas somente ao local da incisão. Coberturas semi-oclusivas (filmes plásticos) sãoparcialmente permeáveis e impedem o contato com substâncias contaminadas,podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando é utilizada suturaintradérmica. Seu fator limitante é o aumento de custos.

FERIDAS INFECTADAS: o processo de cicatrização só será iniciado quando o agenteagressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados. Fundamentalnesta situação é a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser removido,juntamente com exotoxinas e debris, pois a presença desses componentes poderetardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatória, o que prejudica aformação do tecido de granulação. A limpeza pode ser realizada com SF0,9% estéril

10/03/2011 Curativos

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com auxílio de gaze ou seringa, até o final do processo infeccioso, e os curativosdeverão ser trocados sempre que saturados. O uso da SF0,9% limpa e umedece aferida, favorecendo a formação do tecido de granulação, amolecendo os tecidosdesvitalizados e favorecendo o debridamento autolítico. As soluções anti-sépticas, emsua maioria, não são indicadas para feridas abertas, por apresentar aumento dasreações inflamatórias e dificultar o processo de cicatrização. Existem alguns fatoresque interferem no processo de cicatrização. Alguns fatores sistêmicos são:oxigenação e perfusão tecidual deficientes; distúrbios nutricionais; presença deinfecção; distúrbios do sistema hematopoiético; distúrbios metabólicos ehidroeletrolíticos; distúrbios neurológicos; tabagismo; distúrbios de coagulação;distúrbios vasculares; imunossupressão; falência renal; uso de corticosteróides;radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenças crônicas. Fatores locaistambém são importantes: presença de infecção; presença de corpos estranhos,tecidos necróticos e crostas; ressecamento; edema; pressão, fricção e cisalhamento;localização da ferida.

TRATAMENTO

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano tópico é muito restrito edeve ser indicado mediante avaliação criteriosa de sua toxicidade celular.

Vários antimicrobianos tópicos já foram e ainda são utilizados na prática médica de forma ritual emuitas vezes irracional. Drogas como aminoglicosídeos, polimixina, clindamicina, eritromicina,cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina são disponíveis em apresentações tópicas em diversosveículos isolados ou combinados. Os aminoglicosídeos têm baixa penetração nos tecidos, nãoagem em metabolismo anaeróbico e podem levar a dermatite de contato. Existem poucos dadossobre o uso de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada,apresenta o inconveniente de alterar a coloração dos tecidos, dificultando o acompanhamento einduzindo a resistência rapidamente.

Não existe hoje consenso quanto à indicação de profilaxia ou tratamento tópico de ISC.Combinação de esquemas tópicos com orais ou parenterais não é desejada. Discussão maior é ouso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia, que possui indicações rigorosas.

POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (PVP-I): PVP-I aquoso é um composto orgânico de iodo,atualmente não indicado para tratamento de feridas, considerando que não reduz a incidência deinfecção nas feridas, não age na presença de materiais orgânicos e eleva o nível sérico de iodo;PVP-I degermante só deve ser usado em pele íntegra, com a finalidade de remover sujidade ereduzir a flora transitória e residente, devendo ser retirado após o uso. Tem indicação também nadegermação da pele, mãos, área cirúrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcoólico é indicadopara uso em pele íntegra, após degermação das mãos, com a finalidade de fazer luva química edemarcar a área operatória, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% é utilizada para limpeza de todosos tipos de feridas e inserção de cateteres venosos e arteriais, por ser inócua.

CLOREXIDINA: não é inativada na presença de matéria orgânica, porém, existem poucos dadosdisponíveis para uso em feridas abertas, e o risco de sensibilização não deve ser esquecido.

COLAGENASE: é uma das enzimas utilizadas no debridamento químico. Ela decompõe as fibras decolágeno natural que constituem o fundo da lesão, por meio das quais os detritos permanecemaderidos aos tecidos. A eficácia demonstrada pela colagenase no debridamento pode ser explicadapor sua exclusiva capacidade de digerir as fibras de colágeno natural, as quais estão envolvidasna retenção de tecidos necrosados. Alguns autores citam que, além do caráter enzimático, acolagenase demonstra uma ação excitadora para o tecido de granulação, com aceleração do seucrescimento e enchimento do vazio da lesão, bem como sua epitelização. O ensaio clínico destaenzima demonstra ainda que está indicada exclusivamente nas feridas com tecido necrótico.

PROFILAXIA DO TÉTANO: além destes cuidados, é sempre importante lembrar da profilaxia dotétano quando as feridas forem consideradas tetanogênicas. Não se deve perder a oportunidadede vacinar as crianças (verificar sempre o cartão de vacinação) ou fazer a dose de reforço nosadultos. Avaliar inclusive a necessidade de soro anti-tetânico, a depender da característica daferida.



CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

Manter a umidade no leito da ferida;

Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;

Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;

Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias;

Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado;

Não deixar resíduos no leito da ferida;

Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida;

Proteger contra traumas mecânicos.

Curativos que utilizam coberturas auto-aderentes (à base de hidrocolóides, filme transparente)dispensam o uso de instrumental (pacote de curativo). Recomendam-se luvas de procedimento,uma vez que o leito da ferida não vai ser tocado. Após a limpeza da lesão com SF0,9% em jato,secar a pele em volta da ferida e aplicar a cobertura que deverá cobrir 2 cm de pele íntegra emtorno da lesão.

Curativos primários (alginato de cálcio, carvão ativado) ficam em contato direto com a lesão eexigem uma cobertura. Deve-se usar obrigatoriamente luvas estéreis no momento da manipulaçãoda placa e da adaptação dela no leito da ferida.

PROCEDIMENTO:

Lavar as mãos com a técnica correta e fazer antissepsia com álcool glicerinado antes e após

o procedimento;

As pinças usadas durante o curativo devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a

contaminação;

Usar gaze uma só vez;

Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de 250 ml furado com

uma agulha 25/8, a fim de promover pressão suficiente para remover o exsudato da ferida e

eventuais corpos estranhos;

Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta;

Adequar o curativo ao tamanho da ferida;

Remover ao máximo as secreções, corpo estranho e tecido necrótico;

Fechar os curativos primários cobertos com gaze ou compressa, fazendo uma proteção da

pele do paciente com adesivo microporoso e vedar com esparadrapo comum, para manter o

meio úmido;

Observar e anotar o aspecto da lesão e o curativo realizado, na papeleta e no instrumento

de evolução de feridas.

COLETA DE CULTURA:

Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF0,9%, coletar o material purulento

na parte mais profunda da ferida, aspirando com seringa ou agulha. A escarificação das

bordas é o material adequado para cultura. Swabs são menos recomendados;

Lesões abertas úmidas e úlceras: limpar ao redor da ferida com gaze embebida em álcool

a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab na base e bordas, colocá-lo em meio

de cultura e enviar imediatamente ao laboratório. Não coletar pus emergente;

Espécime cirúrgico (biópsias e secreções): técnica de coleta asséptica, deverá ser

coletada pelo médico. Enviar o fragmento imediatamente ao laboratório;

Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em frasco estéril ou

contendo SF0,9% estéril.



NOMES INDICAÇÕES OBSERVAÇÕES

ALGINATO

Indicado em lesões infectadas ou não,com média ou alta excudação, comsangramento ou em presença denecrose e fibrina.

Usado como curativo primário, por seraplicado sobre o leito da ferida,necessitando de um curativosecundário para ocluir ou fixá-lo. Afrequência de troca deve ser avaliadade acordo com a quantidade deexsudato presente na ferida, podendopermanecer até 4 dias.

HIDROCOLÓIDE

Indicado em feridas não infectadas,com médio e baixo volumes deexsudação. Pode ser usado empresença de tecido necrótico e fibrina.

A troca do curativo deve ser realizadasempre que ocorrer vazamento do gel.Poderá permanecer por até 7 dias. Ogel formado com o exsudato da feridatem cor amarelada e odordesagradável que desaparece após alimpeza da ferida.

HIDROCOLÓIDEEM GRÂNULOS

Indicado para feridas profundas ealtamente exsudativas. São associadosao uso das placas.

Os grânulos preenchem o espaçomorto no leito da ferida, aumentem aabsorção do exsudato, ampliando otempo de permanência das placas.

PAPAÍNA (1%,5% OU 10%)

Indicada para feridas necróticas e napresença de fibrina, sendo contra-indicada em casos de lesão isquêmica.

Não deve ser usada ou misturada comsubstâncias derivadas ou compostasde ferro ou iodo, pois é facilemnteoxidada.

COLAGENASE A10% SEMCLORANFENICOL

Indicada em lesões isquêmicas e feridasnecróticas.

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CARVÃOATIVADO COMPRATA

Indicado para lesões infectadas, commédia e alta exsudação, com ou semodor.

Curativo primário, exigindo sempre acobertura com um secundário. Deveser trocado sempre que estiversaturado, podendo permanecer por até7 dias.

CURATIVOS DEFILMESTRANSPARENTES

Indicado para locais de inserção decateteres periféricos, cateterescentrais tunelizados ou não, cateteresde pressão intracraniana, cateteresumbilicais e para proteção de áreas deproeminências ósseas em pacientes dealto risco para desenvolvimento deúlcera de pressão.

Em cateteres, deve ser trocado acada 72 horas; nas áreas de pressão,pode permanecer por 7 dias.

ESPUMA DEPOLIURETANO

É indicada para feridas com perdatecidual profunda, parcial ou total,sendo que nas cavitárias é utilizad anaforma de enchimento. Em feridas comperda tecidual superficial ou onde hápredomínio de tecido necrótico, estácontraindicado.

A frequência de troca dessa coberturadepende do volume de exsudatodrenado, podendo permanecer no leitoda ferida por até 5 dias. Naapresentação de envoltório, faz-senecessária a utilização de coberturasecundária, como gaze dupla estéril oufilme poliuretano.

AÇUCAR Feridas infectadas

Por ser um produto de fácil acesso ebaixo custo, é amplamente difundido.Apresenta inúmeros inconvenientescomo: necessidade de trocasfrequentes a cada 2 ou 4 horas, dorintensa pela acidificaçãoi do meio.

TRIGLICERÍDEOSDE CADEIA

Indicados para o tratamento de feridas,infectadas ou não, debridadaspreviamente, médio ou pouco



MÉDIA E ÁCIDOSGRAXOSESSENCIAIS

exsudativas. A ferida deve ser irrigadacom a solução e coberta com umcurativo oclusivo.

As trocas devem ser diárias.

LEITURA SUGERIDA

1. APECIH. Prevenção da infecção de sítio cirúrgico. São Paulo: 2001.

2. BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.

3. FERNANDES, A. T. et al. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo:Atheneu, 2000.

4. MARTINS, M. A. Manual de infecção hospitalar epidemiologia, prevenção e controle. 2a.ed. BeloHorizonte: Medsi Editora Médica Científica, 2001.

5. MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiológica. Manaus: GráficaMáxima, 2002.



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