normas para realizaÇÃo de curativos

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TURNO: ___________ TURMA: _______________

NORMAS PARA REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

1- INTRODUÇÃO

2- CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

3- FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

4- TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

5- FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

6- TÉCNICAS DE CURATIVOS, CICATRIZAÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO

7- CURATIVO

8- TIPOS DE CURATIVOS

9- CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS

10- DEGERMAÇÃO DAS MÃOS

11- CALÇAMENTO DE LUVAS

12- CONCLUSÃO

13- RESUMO SOBRE CURATIVOS

NOVA ABORDAGEM NO TRATAMENTO DE FERIDAS: PROFESSOR ERICK RICCELY E GETULIO PORTELA 2

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1- INTRODUÇÃO

A pele constitui uma barreira mecânica de proteção ao corpo, além de participar da termorregulação, da excreção de água e eletrólitos e das

percepções táteis de pressão, dor e temperatura. Ela apresenta três camadas: epiderme, derme e tecido conjuntivo subcutâneo.

Qualquer interrupção na continuidade da pele representa uma ferida. As feridas podem variar em espessura, pois algumas lesam a pele apenas

superficialmente e outras podem até atingir tecidos profundos. A cicatrização da ferida consiste na restauração da continuidade.

O tratamento de uma ferida e a assepsia cuidadosa têm como objetivo evitar ou diminuir os riscos de complicações decorrentes, bem como

facilitar o processo de cicatrização.

A preocupação com os curativos das feridas é antiga e vários agentes podem ser utilizados, no entanto é fundamental uma análise detalhada da ferida

para a escolha do curativo adequado.

2) CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS

As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com a maneira como foram produzidas, de acordo com o grau de

contaminação e de acordo com o comprometimento tecidual.

Quanto ao mecanismo de lesão as feridas podem ser descritas como incisas, contusas, lacerantes ou perfurantes.

As feridas incisas ou cirúrgicas são aquelas produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas geralmente são fechadas por suturas.

As feridas contusas são produzidas por objeto rombo e são caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.

As feridas laceradas são aquelas com margens irregulares como as produzidas por vidro ou arame farpado.

As feridas perfurantes são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Um exemplo são as feridas feitas por bala ou ponta de faca.

Quanto ao grau de contaminação, as feridas podem ser limpas, limpas-contaminadas, contaminadas ou sujas e infectadas.

Feridas limpas são aquelas que não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário.

Feridas limpas-contaminadas são aquelas nas quais os tratos respiratório, alimentar ou urinário são atingidos, porém em condições controladas.

As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, recentes e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente.

Feridas infectadas ou sujas são aquelas nas quais os microorganismos já estavam presentes antes da lesão.

De acordo com o comprometimento tecidual as feridas são classificadas em quatro estágios.


Estágio I - caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual.

Estágio II - caracteriza-se por abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas.

Estágio III - caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não

se estende até a fáscia muscular.

Estágio IV - caracteriza-se por extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular.

3) FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Vários processos celulares contínuos contribuem para a restauração da ferida: regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno.

A resposta do tecido às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos:

fase inflamatória ou exsudativa;

fase proliferativa ou regenerativa;

fase reparativa ou de maturação.

I) FASE INFLAMATÓRIA OU EXUDATIVA

Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de

ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema,

vermelhidão e dor.

II) FASE PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA

Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido

conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.

III) FASE REPARATIVA OU DE MATURAÇÃO

Durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas.

Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a

resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.


4) TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

A maneira pela qual uma ferida é fechada ou " deixada" fechar é essencial para o processo de cicatrização. Existem três formas pelas quais uma

ferida pode cicatrizar que dependem da quantidade de tecido perdido ou danificado e da presença ou não de infecção, são elas:

Primeira intenção

Segunda intenção

Terceira intenção

- Primeira intenção ( união primária ) - este tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima

de tecido, ausência de infecção e edema mínimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira intenção, a formação de tecido de granulação não é

visível.

- Segunda intenção (granulação ) - Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de reparo, neste caso,

é mais complicado e demorado. Esse método de reparo é também denominado cicatrização por granulação, pois no abscesso formam-se brotos

minúsculos chamados granulações.

- Terceira intenção (sutura secundária ) - caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser

novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.

5) FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

I) Perfusão de Tecidos e Oxigenação

Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema

imune do corpo. Essas condições prejudicam a capacidade do organismo em transportar células de defesa e antibióticos administrados, o que dificulta o

processo de cicatrização. O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar o que reduz a aporte de oxigênio para as células e

dificulta a cura da ferida.

II) Localização da Ferida

Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou

áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos).

III) Corpo Estranho na Ferida


Implantes de silicone, válvulas cardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por

serem inertes.

IV) Medicamentos

Os corticosteróides, os quimioterápicos e os radioterápicos podem reduzir a cicatrização de feridas, pois diminuem a resposta imune normal à lesão.

Eles podem interferir na síntese protéica ou divisão celular, agindo, diretamente na produção de colágeno. Além disso podem tornar a cicatriz mais

frágil, aumentando a atividade da colagenase.

Deve-se também evitar o uso de antimicrobianos nas feridas.

V) Nutrição

Uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. As

carências de proteína e de vitamina C são as mais importantes pois afetam diretamente a síntese do colágeno.

VI) Hemorragia

O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso

provoca dor e lentifica o processo de cicatrização.

VII) Edema e Obstrução Linfática

Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação.

VIII) Infecção

A infecção é definida como uma concentração bacteriana superior a 105. Colonização da ferida não deve ser confundida com infecção. A colonização

ocorre quando a ferida é mantida livre de tecido necrótico e/ ou material estranho e é controlada pela ação de neutrófilos e macrófagos. Já a infecção

ocorre quando há uma alta concentração bacteriana, tecido local comprometido (escara, necrose ou corpo estranho) é comprometimento generalizado

do paciente.

IX) Idade do Paciente

O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida.

X) Hiperatividade do Paciente

A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização.


6) TÉCNICAS DE CURATIVOS, CICATRIZAÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÃO

Um bom curativo começa com uma boa preparação do carro de curativos. Este deve ser completamente limpo. Deve-se verificar a validade de

todo o material a ser utilizado. Quando houver suspeita sobre a esterilidade do material que deve ser estéril, este deve ser considerado não estéril e ser

descartado. Deve verificar ainda se os pacotes estão bem lacrados e dobrados corretamente.

O próximo passo é um preparo adequado do paciente. Este deve ser avisado previamente que o curativo será trocado, sendo a troca um

procedimento simples e que pode causar pequeno desconforto. Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições. Se o paciente estiver

numa enfermaria, deve-se usar cortinas para garantir a privacidade do paciente. Este deve ser informado da melhora da ferida. Esse métodos melhoram

a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente.

A lavação das mãos com água e sabão, que deve ser feita antes e depois de cada curativo. O instrumental a ser utilizado deve ser esterilizado;

deve ser composto de pelo menos uma pinça anatômica, duas hemostáticas e um pacote de gazina; e toda a manipulação deve ser feita através de pinças

e gazes, evitando o contato direto e consequentemente menor risco de infecção.

Deve ser feita uma limpeza da pele adjacente à ferida, utilizando uma solução que contenha sabão, para desengordurar a área, o que removerá

alguns patógenos e vai também melhorar a fixação do curativo à pele. A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais

contaminada, evitando-se movimentos de vaivém Nas feridas cirúrgicas, a área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que

nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida.

Deve-se remover as crostas e os detritos com cuidado; lavar a ferida com soro fisiológico em jato, ou com PVPI aquoso (em feridas infectadas,

quando houver sujidade e no local de inserção dos cateteres centrais); por fim fixar o curativo com atadura ou esparadrapo.

Em certos locais o esparadrapo não deve ser utilizado, devido à motilidade (articulações), presença de pêlos (couro cabeludo) ou secreções.

Nesses locais deve-se utilizar ataduras. Esta vede ser colocada de maneira que não afrouxe nem comprima em demasia. O enfaixamento dos membros

deve iniciar-se da região dista para a proximal e não deve trazer nenhum tipo de desconforto ao paciente.

O esparadrapo deve ser inicialmente colocado sobre o centro do curativo e, então, pressionando suavemente para baixo em ambas as direções.

Com isso evita-se o tracionamento excessivo da pele e futuras lesões.


O esparadrapo deve ser fixado sobre uma área limpa, isenta de pêlos, desengordurada e seca; deve-se pincelar a pele com tintura de benjoim

antes de colocar o esparadrapo. As bordas do esparadrapo devem ultrapassar a borda livre do curativo em 3 a 5 cm; a aderência do curativo à pele deve

ser completa e sem dobras. Nas articulações o esparadrapo deve ser colocado em ângulos retos, em direção ao movimento.

Durante a execução do curativo, as pinças devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação; deve-se usar cada gaze uma só

vez e evitar conversar durante o procedimento técnico.

Os procedimentos para realização do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a função do curativo e o grau de contaminação do local.

Obedecendo as características acima descritas, existem os seguintes tipos de curativos padronizados:

CURATIVO LIMPO

a) Ferida limpa e fechada

b) o curativo limpo e seco deve ser mantido oclusivo por 24 horas.

c) após este período, a incisão pode ser exposta e lavada com água e sabão.

d) utilizar PVP-I tópico somente para ablação dos pontos.

CURATIVO COM DRENO

a) O curativo do dreno deve ser realizado separado do da incisão e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado.

b) O curativo com drenos deve ser mantido limpo e seco. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado com a quantidade de

drenagem.

c) Se houver incisão limpa e fechada, o curativo deve ser mantido oclusivo por 24 horas e após este período poderá permanecer exposta e lavada com

água e sabão.

d) Sistemas de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubulares), devem ser mantidos ocluídos com bolsa estéril ou com gaze estéril por 72 horas. Após este

período, a manutenção da bolsa estéril fica a critério médico.

e) Alfinetes não são indicados como meio de evitar mobilização dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonização do local.

f) A mobilização do dreno fica a critério médico.


g) Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos durante o banho.

CURATIVO CONTAMINADO

Estas normas são para feridas infectadas e feridas abertas ou com perda de substância, com ou sem infecção. Por estarem abertas, estas lesões são

altamente susceptíveis à contaminação exógena.

a) O curativo deve ser oclusivo e mantido limpo e seco.

b) O número de trocas do curativo está diretamente relacionado à quantidade de drenagem, devendo ser trocado sempre que úmido para evitar

colonização.

c) O curativo deve ser protegido durante o banho.

d) A limpeza da ferida deve ser mecânica com solução fisiológica estéril.

e) A anti-sepsia deve ser realizada com PVP-I tópico.

f) As soluções anti-sépticas degermantes são contra-indicadas em feridas abertas, pois os tensoativos afetam a permeabilidade das membranas

celulares, produzem hemólise e são absorvidos pelas proteínas, interferindo prejudicialmente no processo cicatricial.

g) Gaze vaselinada estéril é recomendada nos casos em que há necessidade de prevenir aderência nos tecidos.

h) Em feridas com drenagem purulenta deve ser coletada cultura semanal (swab), para monitorização microbiológica.

7) CURATIVO

É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com finalidade de promover a rápida

cicatrização e prevenir contaminação e infecção.

1. Objetivos:

Tratar e prevenir infecções; eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescência, aumentando os custos do

tratamento; diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos

2. Finalidades:

Remover corpos estranhos


Reaproximar bordas separadas

Proteger a ferida contra contaminação e infecções

Promover hemostasia

Preencher espaço morto e evitar a formação de sero-hematomas

Favorecer a aplicação de medicação tópica

Fazer desbridamento mecânico e remover tecido necrótico

Reduzir o edema

Absorver exsudato e edema

Manter a umidade da superfície da ferida

Fornecer isolamento térmico

Proteger a cicatrização da ferida

Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida

Dar conforto psicológico

Diminuir a intensidade da dor.

Para que se faça a escolha de um curativo adequado é essencial uma avaliação criteriosa da ferida. Essa análise deve incluir : condições físicas,

idade e medicamentos; localização anatômica da ferida; forma, tamanho, profundidade , bordas, presença de tecido de granulação, presença e

quantidade de tecido necrótico e presença de drenagem na ferida.

8)TIPOS DE CURATIVOS

O tipo de curativo varia com a natureza, a localização e o tamanho da ferida. Em alguns casos é necessária compressão; em outros, lavagem

com soluções fisiológicas ou anti-sépticos. Alguns exigem imobilização com faixas elásticas ou mesmo gesso. Nos curativos de orifícios de drenagem

de fístulas entéricas, a proteção da pele sã em torno da ferida é o objetivo principal.

A seleção de um curativo é feita com base em suas propriedades físicas de proteção e manutenção de medicamentos e/ou enzimas em contato

com a ferida.

Ainda não surgiu o curativo ideal, mas um curativo bem feito pode resultar em uma cicatrização melhor, tanto estática como funcional


1. Semi-Oclusivo

Este tipo de curativo é absorvente e comumente é utilizado em feridas cirúrgicas. Ele tem várias vantagens

permite a exposição da ferida ao ar;

absorve exsudato da ferida;

isola o exsudato da pele saudável adjacente

2. Oclusivo

Não permite a passagem de ar ou fluidos, seno uma barreira contra bactérias. Tem como vantagens:

vedar a ferida, a fim de impedir pneumotórax;

impede a perda de fluidos

promove o isolamento térmico e de terminações nervosas

impede a formação de crostas

3. Compressivo

É utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, ou promover estase, e ajudar na aproximação das extremidades do ferimento.

4. Sutura com fita adesiva

Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva, Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e

de pequena extensão.

5. Curativos Abertos

São realizados em ferimentos descobertos e que não tem necessidade de serem ocluídos. Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas), cortes

pequenos ou escoriações, queimaduras etc. são exemplos deste tipo de curativo.

9) CLASSIFICAÇÃO DOS CURATIVOS

Os curativos são classificados de acordo com suas características e propriedades. Curativos mais usados:

I) Alginatos


São sais de polímero natural, a ácido algínico, derivado da alga marrom. Suas fibras têm a capacidade de absorver a exsudação de feridas e convertê-las

em gel. Sua capacidade de absorção é muito superior à do gel tradicional.

A) Características:

conseguem absorver até 20 vezes o seu peso em fluidos – uma gaze absorve apenas de 3 a 4 vezes o seu peso.

Promovem ambientes úmidos, favoráveis à cicatrização – o gel se amolda ao contorno da ferida;

auxiliam o desbridamento e ajudam a proteger o tecido novo;

fazem o desbridamento autolítico do tecido macio ou crosta, mas não desbridam a ferida com excesso de tecido necrótico;

propiciam a hemostase em feridas hemorrágicas;

reduzem as trocas de curativos, são fáceis de aplicar e remover e preenchem o espaço morto.

B) Indicações

Os alginatos tem as seguinte indicações: 1 úlceras de pressão de estágios II a IV; 2 úlceras venosas; 3 feridas cirúrgicas ; 4 úlceras de diabetes ; 5

queimaduras ; 6 escoriações e lacerações e escaras.

Antes de aplicar o curativo com alginatos, deve-se lavar a ferida com soro fisiológico. Secar a pele ao redor, mas não secar o leito da ferida. Adequar o

curativo ao tamanho da ferida e aparar, quando necessário. Cobrir o alginato como curativo adequado e fixar no local. Não deixar por mais de sete dias.

Trocar quando o exsudato atingir o curativo secundário. Limpar a ferida com soro fisiológico 0,9% antes de aplicar um novo curativo.

O curativo com alginatos pode ser usado em feridas infectadas, desde que seja trocado pelo menos uma vez ao dia, enquanto a infecção estiver

presente. A freqüência da troca do curativo deve ser avaliada de acordo com a evolução da ferida.

II) Hidrocolóide

Formado por uma placa de espuma de poliuretano e /ou partículas de polímero que vão constituir os grânulos ou pasta e uma matriz adesiva de

polímeros elastoméricos, na qual estão imersos três hidrocolóides (gelatina, pectina e carboximetil-celulose sódica).

Apresenta-se sob três formas:

placa de poliuretano

pasta

grânulos


A placa de poliuretano, a pasta e os grânulos conferem ao curativo a propriedade de atuar como uma barreira oclusiva frente aos gases, líquidos e

bactérias. Promovem proteção mecânica à ferida. Ao entrarem em contato com o exsudato da ferida, absorvem e convertem a estrutura em gel. Esse gel

apresenta um pH ligeiramente ácido, com caráter bacteriostático. A presença do hidrocolóide cria um meio úmido que facilita a cicatrização e o

umedecimento das terminações nervosas levando a um alívio da dor. Ele acelera a reepitelização e evita as possíveis lesões dos tecidos nas trocas de

curativos. Também estimula a ação de enzimas desbridantes do organismo e facilita o desenvolvimento do tecido de granulação.

III) Placa de Poliuretano

prevenção de escara de decúbito;

úlceras de decúbito – estágios I e II;

úlceras com estase venosa;

úlceras arteriais e diabéticas;

queimaduras;

feridas sem infecção; e

abrasões e esfolados superficiais.

Placa: é utilizada em feridas não-infectadas profundas e altamente exsudativas.

A) Cuidados na sua Utilização:

Devem ser observados os seguinte cuidados em relação ao hidrocolóide:

Antes de aplicar o curativo, lavar a ferida com soro fisiológico 0,9%;

O tamanho do curativo deve se adequar à ferida; e

A freqüência da troca deve ser avaliada acordo com a evolução da ferida, podendo permanecer por até sete dias.

IV) Papaína

Pode ser encontrada na forma de pasta, pó e na forma líquida. Possui ação bactericida e desbridante através de enzima proteolítica.

A) Indicações

A papaína é utilizada em feridas necróticas e na presença de fibrina


B) Cuidados na sua Utilização

Devem ser observados os seguintes cuidados em relação em relação à papaína:

antes de aplicar, lavar a ferida com soro fisiológico 0,9%, em jato;

a papaína possui característica de preservação dos capilares, através da angeogênese, preservando também o tecido de granulação;

está contra-indicada em casos de lesão isquêmica, levando à dor por irritação das terminações nervosas

o período de ação do pó sobre a lesão é em média de 20 minutos, levando a freqüentes trocas do curativo, porém a pasta tem ação de 24 horas.

V) Colagenase 10% se Clorafenicol

Possui ação desbridante e fibrinolítica, porém não tem ação bactericida

A) Indicações

A colagenase é indicada em lesões isquêmicas e feridas necróticas

VI) Carvão Ativado Com Prata

Possui ação bactericida, com alto grau de absorção do exsudato. Sua ação de limpeza do leito da ferida se dá pela remoção de moléculas do exsudato e

das bactérias. Não é aderente à pele, preserva tecido epitelial e elimina o odor de feridas infectadas.

A) Indicações

O carvão ativado com prata é utilizado em lesões infectadas. Pode ser usado de três a cindo dias, sendo um curativo primário.

A cicatrização da ferida torna-se acelerada pela função bactericida exercida pela prata, complementando a ação do carvão como estimulante do tecido

de granulação.

VII) Açúcar

Tem poder bactericida quando usado puro ou em pasta, porém não atua sobre bactérias esporuladas. O mecanismo mais aceito é o da ação

hiperosmolar.

A) Características e Ações

Diminui o edema local;

Reduz a congestão vascular dos tecidos perilesionais, melhorando sua oxigenação e irrigação;

Desbrida os tecidos mortos e desvitalizados, através da degradação de fibrinas


Estimulação de macrófagos

Desenvolve a maturação do tecido de granulação – mecanismo desconhecido

Não tem ação residual

Não é absorvido pela lesão

O açúcar como agente tópico em feridas infectadas, tem sido usado para qualquer tipo de lesão da pele, desde pequenas perdas de substâncias à

gangrena. É contra –indicado em lesões isquêmicas, devido a irritação dos terminais nervosos.

O uso do açúcar parece superar todos os agentes tópicos no tratamento das feridas, considerando-se eficácia, inocuidade, tempo de tratamento,

tolerância, baixo custo tanto para o paciente quanto para os hospitais, técnica de fácil assimilação e execução em ambiente domiciliar. Apesar de seus

inúmeros efeito benéficos, assim como nos demais tratamentos, não se dispensa o trabalho do cirurgião para limpeza, o desbridamento e a boa

hemostasia. O uso deve ser criterioso com relação à freqüência de troca do curativo, de 6/6 ou de 8/8h, até que as feridas não sejam mais secretantes,

aumentando-se os intervalos de troca para de 12/12 ou de 24/24 h.

A troca mais freqüente do curativo visa manter a osmolaridade elevada na superfície da lesão, o que é fundamental para que ocorram seus

efeitos terapêuticos.

A ferida deve ser lavada com soro fisiológico e depois coberta com uma camada de açúcar, até não se visualizar mais o leito da mesma; ocular

com gaze e esparadrapo, de acordo com a necessidade.

VIII) Biofill

Trata-se de uma película de celulose pura microfibrilar biossintética, não oriunda de árvores ou plantas, obtida por biossíntese de bactérias do

gênero Acetobacter. BioFill é utilizado na substituição de peles com lesão, e é o único curativo biossintético produzido no mundo. É um ideal

substituto temporário de pele porque sua estrutura fisiológica é semelhante à pele humana.

O material foi descoberto em 1984, contando com tecnologia puramente nacional. Através de pesquisas com celulose bacteriana, chegou-se a

um produto final semelhante à pele humana. Após a descoberta, o produto passou por ensaios clínicos e comprovaram-se as vantagens clínicas do uso

da película, logo chamada de BioFill.

Em 1988, o BioFill foi patenteado no Brasil e em mais 19 países. Em 1995, o BioFill recebeu o certificado de liberação do FDA (Food and

Drug Administration) órgão americano que após testes rigorosos autoriza a venda de novos medicamentos em solo americano.


No Brasil, o BioFill é produzido pela FIBROCEL Prod. Biotecnológicos Ltda. - de Londrina. A distribuição do produto no mercado brasileiro é

feita pela Allvet Química Industrial Ltda.

A) Suas características são:

Hipoalergênico;

Não tóxico;

Não causa irritação;

Não pirogênico;

Biodegradável;

Biocompatível;

Adere firmemente ao local do ferimento;

Cria um microambiente que proporciona condições fisiológicas para uma rápida cura.

Permeabilidade Seletiva

Permite transpiração

Permite troca de gases

Proporciona termorregulação

Excelente aderência ao local do ferimento

Protege o local lesionado

Protege os terminais nervosos

Protege os Terminais nervosos

Reduz rapidamente a dor

É uma barreira bacteriana – previne contaminação de bactérias no local lesionado

Acelera a granulação – permite uma rápida e completa regeneração da pele

Fácil aplicação;

Aplicação única (na maioria dos casos);


Não requer proteção adicional como gaze e ataduras;

Sua forma transparente permite uma fácil observação da evolução do tratamento;

Reduz a necessidade de medicação( antibióticos e analgésicos);

Rápida regeneração da pele;

Reduz o tempo de internação nos hospitais.

B) Vantagens

BioFill age com rapidez nos diversos tratamentos de lesões cutâneas como queimaduras, úlceras isquêmicas, áreas doadoras de enxertos, cortes

profundos, entre outros. A película protege a região afetada como um verdadeiro substituto da pele, possibilitando a formação da pele natural do

paciente.

Os curativos tradicionais não são uma barreira bacteriana eficaz e necessitam de trocas diárias - quando arrancados acabam por remover a pele em

formação. O BioFill não precisa ser trocado, desde que não haja contaminação. O produto é uma eficiente barreira bacteriana, possibilitando a

recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambiente ideal para a regeneração da pele.

No Brasil já existem vários trabalhos médicos publicados a respeito da utilização do produto com sucesso, que podem ser encontrados na RBC -

Revista Brasileira de cirurgia.

C) Requer poucos cuidados :

BioFill é extremamente fino e flexível. Uma vez aplicado no ferimento, permite com facilidade que você vista suas roupas sem incômodo algum

BioFill adere firmemente à pele, permitindo que o paciente possa executar tarefas diárias sem problema de perder a aderência.

paciente pode até mesmo tomar banho com o BioFill, desde que não haja contato direto com a água.

Caso, ao tomar banho, o BioFill fique úmido, pode secá-lo logo em seguida com o uso de um simples secador de cabelo ou o calor de uma lâmpada.

D) Casos em que o Biofill age com eficácia (Indicações)

Úlceras crônicas em pé diabético

Úlceras Isquêmica

Queimaduras de 2º grau

Queimaduras de 3º grau


Área doadora de enxerto

Dermoabrasão/Peelling

O BioFill não tem contra-indicações, podendo ser aplicado pelo próprio paciente em casa. É indicado para qualquer caso de lesão da pele,

inclusive nas úlceras isquêmicas e em queimaduras. Nos casos de queimaduras de terceiro grau muito extensas, o produto pode ser usado para preparar

o leito destas queimaduras para receberem enxertos de pele do próprio paciente, além de ser utilizado nas áreas doadoras dos enxertos.

A estrutura de microfibra de celulose que isola a ferida do meio, possibilita o crescimento natural da pele do paciente e consequentemente a

cicatrização da ferida em curto espaço de tempo em relação aos tratamentos convencionais.

Mesmo em arranhões comuns, o BioFill pode ser usado como protetor da área afetada. A pele irá se regenerar deixando o mínimo de cicatriz.

E) Modo de aplicação

Observe rigorosamente todas as medidas de assepsia da área afetada, quando necessário desbride o ferimento retirando os tecidos desvitalizados. Só

então retire BioFill da embalagem.

Coloque BioFill sobre a lesão. A película deverá recobrir toda a área cruenta em aproximadamente 1 centímetro além de sua borda.

Em casos onde seja necessário o uso de duas ou mais unidades de BioFill, sobreponha com margem de 1 centímetro uma película sobre a outra.

Para obter completa aderência de BioFill, à lesão, remova eventuais bolhas de ar e secreções que ali permaneçam, através de suave compressão com

gaze umedecida em soro fisiológico.

Após obter completa aderência de BioFill à área cruenta, recorte as bordas livres da película.

É importante que o paciente permaneça em repouso por 20 a 30 minutos, para que a película fique seca.

11) CALÇAMENTO DE LUVAS

O calçamento correto de luvas esterilizadas apresenta importante fator no controle de infecções pois evita possíveis contaminações dessas luvas pelas

mãos do usuário. Consiste, basicamente em dois métodos. São eles :

Método fechado :

Com as mãos dentro da manga do avental cirúrgico, uma luva é apanhada e colocada sobre a palma da outra mão (os dedos da luva ficam apontados

para o ombro do usuário). A extremidade do punho da luva que está sobre a palma é fixa por um dedo dessa mão e extremidade superior do punho da

luva é colhida pelos dedos (cobertos pela manga do avental) da outra mão.


O punho da luva é, então, puxado sobre a manga do avental tendo-se o cuidado de não dobrar a manga do avental para trás ou de expor os dedos dentro

dela. À medida que a luva é colocada no punho os dedos são dirigidos para ela e essa é ajustada à mão.

A outra luva é colocada da mesma forma, usando-se a mão já coberta para segurá-la.

Método aberto :

Uma das luvas é segura em sua parte interna (dobra o punho) pela mão esquerda (fora da manga do avental do usuário). A mão direita é introduzida na

luva que é, então, puxada para o lugar com a mão esquerda (o punho é deixado voltado para baixo).

Agora a mão direita, já enluvada, pega a luva esquerda introduzida na luva que é colocada no lugar (o punho fica numa posição voltada para

baixo).

Após adaptar a manga ao punho, mantendo-se essa dobra no local com o polegar direito já coberto pela luva estéril, os dedos podem puxar com

segurança o punho estéril da luva sobre a manga do avental.

Obs : Outro método existente é aquele em que um enfermeiro segura a luva aberta para quem a irá utilizar. A luva é segura com o polegar voltado para

o receptor. A extremidade da luva é alargada de modo que a mão do usuário possa penetrar na mesma sem encostar na pessoa que a segura. O punho da

luva é, então, puxado para cima sobre a manga do avental.

12) CONCLUSÃO

A identificação dos diversos tipos de feridas quanto ao grau de acontecimento tecidual, possíveis complicações de correntes e processo de

cicatrização permite a análise e a escolha do tratamento e tipos de curativos que proporcionarão a cura mais rápida e menores danos ao paciente.

Na realização de todos os procedimentos que visam o tratamento das feridas, os profissionais da saúde devem sempre ter em mente que, com a

descontinuidade da pele, a barreira mecânica de proteção está rompida e, deste modo, o organismo encontra-se mais susceptível à infecções. Portanto,

as medidas de assepsia do local da lesão e a desinfecção ou esterilização dos instrumentos utilizados assumem um papel imprescindível no controle de

complicações futuras. Além disso, as técnicas de lavação das mãos, antissepsia e calçamento de luvas, devem ser realizadas de maneira correta, o que

também evita a infecção das feridas, bem como uma possível contaminação da equipe e de outros pacientes.


A escolha dos agentes adequados deve ser precedida da análise e caracterização de cada ferida. Devem ser considerados aspectos como o grau

de contaminação, presença e tipos de processos inflamatórios, localização da lesão e a modalidade de cicatrização que se desenvolverá. É ainda de

fundamental importância considerar qual o método curativo que trará o menor desconforto possível ao paciente e o menor custo para a unidade

hospitalar as quais podem se tornar sistêmicas.

A observação de vários desses aspectos teóricos pôde ser feita através do acompanhamento da realização de alguns curativos, durante a visita à

Enfermaria do Hospital das Clínicas. Foram acompanhados os tratamentos e curativos de feridas como escaras de decúbito e ulcerações decorrentes de

diabetes, dentre outros. Tivemos ainda a oportunidade de conhecer aspectos mais amplos do quadro de cada paciente, alguns dos quais estavam

relacionados com as lesões que eles apresentavam.

O estudo teórico e prático das técnicas de curativo nos proporcionou conhecimentos relevantes acerca dessas modalidades básicas da assistência

à saúde que são, no entanto, imprescindíveis ao bom andamento do processo clínico e à obtenção de uma cura mais rápida, objetivo maior da arte

médica. Não podemos ainda deixar de agradecer a competência e dedicação daqueles que nos auxiliaram nesses estudos, em especial à professora

Adriana que soube, de modo ímpar, despertar nossa curiosidade e interesse pelo assunto.

RESUMO SOBRE CURATIVOS

“Tendo em mente que é da vitalidade das partículas atmosféricas que toda desfortuna surge, parece que o mais importante é cobrir as feridas com

algum material capaz de matar estes germes sépticos, …”

Joseph Lister (1867).

INTRODUÇÃO

No momento do trauma são interrompidas as conexões vasculares e nervosas, sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior é o número

de elementos lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como

terra, fragmento de madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal.

Após lesão tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a cicatrização, considerado um processo extremamente complexo, composto

de uma série de estádios, interdependentes e simultâneos, envolvendo fenômenos químicos, físicos e biológicos.


Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial, afetando apenas as estruturas de superfície, ou grave, envolvendo

vasos sangüíneos mais calibrosos, músculos, nervos, fáscias, tendões, ligamentos ou ossos.

Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrização segue um curso previsível e contínuo, sendo dividida didaticamente em três fases (fase

inflamatória, fase proliferativa e fase de maturação).

O cuidado com feridas traumáticas é determinado pela forma como são tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a

cicatrização. Pode ocorrer cicatrização por primeira, segunda ou terceira intenção.

Os objetivos do curativo são a proteção da ferida, prevenção de infecção em caso de fechamento por segunda intenção ou uso de dreno e

facilitação do processo de cicatrização.

A escolha do curativo irá depender do tipo de procedimento, tamanho da ferida, presença de drenagem ou sinais de infecção do sítio cirúrgico

(ISC).

FERIDAS LIMPAS: nas feridas limpas, não drenadas, recomenda-se o uso de curativos nas primeiras 24 horas após a cirurgia. Se a incisão estiver

seca, recomenda-se limpeza com água e sabão e secagem com gaze estéril. Não é recomendado uso de PVP-I nestas feridas. Não há evidências de

prejuízo à cicatrização e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver saída de secreção serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com

SF0,9% estéril, repetindo-se quantas vezes for necessário, até interrupção da drenagem. Cobertura da incisão é recomendável para evitar que a secreção

suje a roupa de cama e do paciente. Esta cobertura pode ser feita com uma única compressa de gaze estéril, com o mínimo de fita adesiva ou curativo

adesivo sintético. Em caso de indicação de cobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca e esparadrapo, quando

comparada com materiais sintéticos. As coberturas devem ser limitadas somente ao local da incisão. Coberturas semi-oclusivas (filmes plásticos) são

parcialmente permeáveis e impedem o contato com substâncias contaminadas, podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando é

utilizada sutura intradérmica. Seu fator limitante é o aumento de custos.

FERIDAS INFECTADAS: o processo de cicatrização só será iniciado quando o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados

retirados. Fundamental nesta situação é a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser removido, juntamente com exotoxinas e debris, pois a

presença desses componentes pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatória, o que prejudica a formação do tecido de granulação.

A limpeza pode ser realizada com SF0,9% estéril com auxílio de gaze ou seringa, até o final do processo infeccioso, e os curativos deverão ser trocados

sempre que saturados. O uso da SF0,9% limpa e umedece a ferida, favorecendo a formação do tecido de granulação, amolecendo os tecidos


desvitalizados e favorecendo o debridamento autolítico. As soluções anti-sépticas, em sua maioria, não são indicadas para feridas abertas, por

apresentar aumento das reações inflamatórias e dificultar o processo de cicatrização. Existem alguns fatores que interferem no processo de cicatrização.

Alguns fatores sistêmicos são: oxigenação e perfusão tecidual deficientes; distúrbios nutricionais; presença de infecção; distúrbios do sistema

hematopoiético; distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos; distúrbios neurológicos; tabagismo; distúrbios de coagulação; distúrbios vasculares;

imunossupressão; falência renal; uso de corticosteróides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenças crônicas. Fatores locais também são

importantes: presença de infecção; presença de corpos estranhos, tecidos necróticos e crostas; ressecamento; edema; pressão, fricção e cisalhamento;

localização da ferida.

TRATAMENTO

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano tópico é muito restrito e deve ser indicado mediante avaliação criteriosa

de sua toxicidade celular.

Vários antimicrobianos tópicos já foram e ainda são utilizados na prática médica de forma ritual e muitas vezes irracional. Drogas como

aminoglicosídeos, polimixina, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina são disponíveis em apresentações tópicas em diversos

veículos isolados ou combinados. Os aminoglicosídeos têm baixa penetração nos tecidos, não agem em metabolismo anaeróbico e podem levar a

dermatite de contato. Existem poucos dados sobre o uso de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada, apresenta o

inconveniente de alterar a coloração dos tecidos, dificultando o acompanhamento e induzindo a resistência rapidamente.

Não existe hoje consenso quanto à indicação de profilaxia ou tratamento tópico de ISC. Combinação de esquemas tópicos com orais ou parenterais não

é desejada. Discussão maior é o uso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia, que possui indicações rigorosas.

POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (PVP-I): PVP-I aquoso é um composto orgânico de iodo, atualmente não indicado para tratamento de feridas,

considerando que não reduz a incidência de infecção nas feridas, não age na presença de materiais orgânicos e eleva o nível sérico de iodo; PVP-I

degermante só deve ser usado em pele íntegra, com a finalidade de remover sujidade e reduzir a flora transitória e residente, devendo ser retirado após

o uso. Tem indicação também na degermação da pele, mãos, área cirúrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcoólico é indicado para uso em pele

íntegra, após degermação das mãos, com a finalidade de fazer luva química e demarcar a área operatória, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% é utilizada

para limpeza de todos os tipos de feridas e inserção de cateteres venosos e arteriais, por ser inócua.


CLOREXIDINA: não é inativada na presença de matéria orgânica, porém, existem poucos dados disponíveis para uso em feridas abertas, e o risco de

sensibilização não deve ser esquecido.

COLAGENASE: é uma das enzimas utilizadas no debridamento químico. Ela decompõe as fibras de colágeno natural que constituem o fundo da lesão,

por meio das quais os detritos permanecem aderidos aos tecidos. A eficácia demonstrada pela colagenase no debridamento pode ser explicada por sua

exclusiva capacidade de digerir as fibras de colágeno natural, as quais estão envolvidas na retenção de tecidos necrosados. Alguns autores citam que,

além do caráter enzimático, a colagenase demonstra uma ação excitadora para o tecido de granulação, com aceleração do seu crescimento e enchimento

do vazio da lesão, bem como sua epitelização. O ensaio clínico desta enzima demonstra ainda que está indicada exclusivamente nas feridas com tecido

necrótico.

PROFILAXIA DO TÉTANO: além destes cuidados, é sempre importante lembrar da profilaxia do tétano quando as feridas forem consideradas

tetanogênicas. Não se deve perder a oportunidade de vacinar as crianças (verificar sempre o cartão de vacinação) ou fazer a dose de reforço nos

adultos. Avaliar inclusive a necessidade de soro anti-tetânico, a depender da característica da ferida.

CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:

Manter a umidade no leito da ferida;

Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;

Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;

Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias;

Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado;

Não deixar resíduos no leito da ferida;

Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida;

Proteger contra traumas mecânicos.

Curativos que utilizam coberturas auto-aderentes (à base de hidrocolóides, filme transparente) dispensam o uso de instrumental (pacote de curativo).

Recomendam-se luvas de procedimento, uma vez que o leito da ferida não vai ser tocado. Após a limpeza da lesão com SF0,9% em jato, secar a pele

em volta da ferida e aplicar a cobertura que deverá cobrir 2 cm de pele íntegra em torno da lesão.


Curativos primários (alginato de cálcio, carvão ativado) ficam em contato direto com a lesão e exigem uma cobertura. Deve-se usar obrigatoriamente

luvas estéreis no momento da manipulação da placa e da adaptação dela no leito da ferida.

PROCEDIMENTO:

Lavar as mãos com a técnica correta e fazer antissepsia com álcool glicerinado antes e após o procedimento;

As pinças usadas durante o curativo devem estar com as pontas para baixo, prevenindo a contaminação;

Usar gaze uma só vez;

Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de 250 ml furado com uma agulha 25/8, a fim de promover pressão suficiente para

remover o exsudato da ferida e eventuais corpos estranhos;

Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta;

Adequar o curativo ao tamanho da ferida;

Remover ao máximo as secreções, corpo estranho e tecido necrótico;

Fechar os curativos primários cobertos com gaze ou compressa, fazendo uma proteção da pele do paciente com adesivo microporoso e vedar com

esparadrapo comum, para manter o meio úmido;

Observar e anotar o aspecto da lesão e o curativo realizado, na papeleta e no instrumento de evolução de feridas.

COLETA DE CULTURA:

Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF0,9%, coletar o material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com seringa ou

agulha. A escarificação das bordas é o material adequado para cultura. Swabs são menos recomendados;

Lesões abertas úmidas e úlceras: limpar ao redor da ferida com gaze embebida em álcool a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab na base e

bordas, colocá-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao laboratório. Não coletar pus emergente;

Espécime cirúrgico (biópsias e secreções): técnica de coleta asséptica, deverá ser coletada pelo médico. Enviar o fragmento imediatamente ao

laboratório;

Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em frasco estéril ou contendo SF0,9% estéril.

NOMES INDICAÇÕES OBSERVAÇÕES


ALGINATO

Indicado em lesões infectadas ou não, com média ou alta

excudação, com sangramento ou em presença de necrose e

fibrina.

Usado como curativo primário, por ser aplicado sobre o

leito da ferida, necessitando de um curativo secundário para

ocluir ou fixá-lo. A frequência de troca deve ser avaliada de

acordo com a quantidade de exsudato presente na ferida,

podendo permanecer até 4 dias.

HIDROCOLÓIDE

Indicado em feridas não infectadas, com médio e baixo

volumes de exsudação. Pode ser usado em presença de

tecido necrótico e fibrina.

A troca do curativo deve ser realizada sempre que ocorrer

vazamento do gel. Poderá permanecer por até 7 dias. O gel

formado com o exsudato da ferida tem cor amarelada e

odor desagradável que desaparece após a limpeza da ferida.

HIDROCOLÓIDE EM

GRÂNULOS

Indicado para feridas profundas e altamente exsudativas.

São associados ao uso das placas.

Os grânulos preenchem o espaço morto no leito da ferida,

aumentem a absorção do exsudato, ampliando o tempo de

permanência das placas.

PAPAÍNA (1%, 5% OU 10%)Indicada para feridas necróticas e na presença de fibrina,

sendo contra-indicada em casos de lesão isquêmica.

Não deve ser usada ou misturada com substâncias

derivadas ou compostas de ferro ou iodo, pois é facilemnte

oxidada.

COLAGENASE A 10% SEM

CLORANFENICOLIndicada em lesões isquêmicas e feridas necróticas. -

CARVÃO ATIVADO COM

PRATA

Indicado para lesões infectadas, com média e alta

exsudação, com ou sem odor.

Curativo primário, exigindo sempre a cobertura com um

secundário. Deve ser trocado sempre que estiver saturado,

podendo permanecer por até 7 dias.

CURATIVOS DE FILMES

TRANSPARENTES

Indicado para locais de inserção de cateteres periféricos,

cateteres centrais tunelizados ou não, cateteres de pressão

Em cateteres, deve ser trocado a cada 72 horas; nas áreas de

pressão, pode permanecer por 7 dias.


intracraniana, cateteres umbilicais e para proteção de áreas

de proeminências ósseas em pacientes de alto risco para

desenvolvimento de úlcera de pressão.

ESPUMA DE

POLIURETANO

É indicada para feridas com perda tecidual profunda,

parcial ou total, sendo que nas cavitárias é utilizad ana

forma de enchimento. Em feridas com perda tecidual

superficial ou onde há predomínio de tecido necrótico, está

contraindicado.

A frequência de troca dessa cobertura depende do volume

de exsudato drenado, podendo permanecer no leito da

ferida por até 5 dias. Na apresentação de envoltório, faz-se

necessária a utilização de cobertura secundária, como gaze

dupla estéril ou filme poliuretano.

AÇUCAR Feridas infectadas

Por ser um produto de fácil acesso e baixo custo, é

amplamente difundido. Apresenta inúmeros inconvenientes

como: necessidade de trocas frequentes a cada 2 ou 4 horas,

dor intensa pela acidificaçãoi do meio.

TRIGLICERÍDEOS DE

CADEIA MÉDIA E ÁCIDOS

GRAXOS ESSENCIAIS

Indicados para o tratamento de feridas, infectadas ou não,

debridadas previamente, médio ou pouco exsudativas. A

ferida deve ser irrigada com a solução e coberta com um

curativo oclusivo.

As trocas devem ser diárias.


normas para realizaÇÃo de curativos

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