FACULDADE SANTA MARIACURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM

Reconhecido pela Port. 939 de 20 de novembro de 2006BR 230, Km 504, Cx. Postal 30 - CEP: 58.900-000

Fone (083) 3531-2848 Fone/Fax: 3531-1365

CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM

CUIDADO DE FERIDAS E

CURATIVOS

MINISTRANTE: Enfª. Mestranda Aliny de Lima santos

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Mandaguari-PR

2010

“Todos nós temos problemas que não gostamos delembrar, que achamos feios, doloridos, sujos, e os escondemos

dos outros como feridas feias e infectadas. Alguns colocamataduras que envolvem as estruturas vizinhas para camuflálas,

tal como um tornozelo enfaixado...”“...Também estas feridas necessitam de tratamento,

embora o tempo se comprometa, na maioria das vezes, acicatrizá-las por segunda intenção. Se expusermos nossas

feridas, realizaremos as limpezas necessárias em nossas mentese em nosso interior, poderemos abreviar o tempo do sofrimento.

Algumas vezes ficarão cicatrizes, que irão para sempre noslembrar as lições que a vida nos ofertou...”

“... Para o tratamento de feridas alguns requisitos básicossão necessários: conhecimento, dedicação, paciência,

determinação, carinho e amor...”

Prof. Dr. Jamiro da Silva Wanderleydo livro “Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas” - São Paulo / 2003.

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CONTEÚDO PROGRAMÁTICO :

História e evolução no tratamento de feridas; Anatomia e fisiologia da pele; Feridas; Tipos de Avaliação das Feridas;

1. Classificação das Feridas pelo grau de lesão tissular 2. Classificação das Feridas quanto à profundidade 3. Classificação das Feridas quanto às cores que o leito apresenta 4. Classificação das Feridas quanto ao aspecto do exsudato 5. Classificação das Feridas de acordo com a dimensão

Fisiologia da cicatrização; Tipos de Cicatrização;

1. Primeira Intenção 2. Segunda Intenção 3. Terceira Intenção

Tipos de Desbridamento; Técnicas Básicas para a Realização de Curativos; Alguns Produtos e Técnicas Utilizadas em Curativo;

1. Solução de Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) + Cobertura Seca 2. Curativo Úmido com Solução Fisiológica a 0,9% 3. Membranas ou Filmes Semipermeáveis (Curativo de Filme Transparente

Adesivo) 4. Ácidos Graxos Essenciais (AGE) 5. Hidrogel 6. Alginato de Cálcio 7. Placa de Hidrocolóide 8. Colagenase 9. Sulfadiazina de Prata 10.Bota de Unna 11.Papaína

Aspectos Éticos no Tratamento de Feridas

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INTRODUÇÃO

As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em 400 a.C.; a sutura é documentada desde o terceiro século a.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.

O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto à necessidade de desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-séptico. No século XX, vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

A ferida é um problema sócio-econômico e educacional, pois para a cicatrização das lesões são importantes a boa nutrição, assiduidade corporal e higiene da área afetada. Na condição de miséria e fome, que grande parte da população mundial está sujeita, o “viver da doença” passa a ser um aspecto comum.

Devemos aprender a valorizar os aspectos psicológicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importância da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da intervenção do psicólogo.

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ANATOMIA DA PELE

A pele é constituída de duas camadas principais – a epiderme e a derme. Cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferente e tem funções distintas.

A epiderme é a camada mais externa da pele é fina, avascular e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funções básicas são manter a integridade da pele e atuar como barreira física. Constituída por várias camadas de células, a epiderme contém cinco subcamadas – o estrato córneo, mais externo; o estrato lúcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de células basais.

O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme. A função da derme é oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. Essa camada contém vasos sanguíneos, folículos pilosos, vasos linfáticos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. A derme é composta de fibroblastos, colágeno e fibras elásticas.

Os fibroblastos são responsáveis pela formação de colágeno, substância matricial, e proteínas de elastina. O colágeno dá resistência à pele e a elastina é responsável pelo rechaço cutâneo.

Espessos feixes de colágeno ligam a derme ao tecido subcutâneo e às estruturas de suporte subjacentes, como fáscia, músculo e ossos. O tecido subcutâneo é composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, além de grandes vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos.

A espessura da epiderme, da derme e do tecido subcutâneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

FISIOLOGIA DA PELE

A pele é o maior órgão do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Está constantemente exposta a agressões físicas, químicas e mecânicas, que podem ter conseqüências físicas permanentes ou não.

AS FUNÇÕES DA PELE SÃO:

1. Proteção: a pele atua como barreira física contra microrganismos e outras substâncias estranhas, protegendo contra infecções e perda excessiva de líquidos.

2. Sensibilidade: as terminações nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, pressão, calor e frio.

3. Termorregulação: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrição, vasodilatação e sudorese.

4. Excreção: a pele ajuda na termorregulação, mediante a excreção de resíduos, como eletrólitos e água.

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5. Metabolismo: a síntese de vitamina D na pele exposta à luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de cálcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formação óssea.

6. Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparência, identificando de modo único cada indivíduo.

CLASSIFICAÇÃO E TIPOS DE FERIDAS;

O termo ferida é utilizado como sinônimo de lesão tecidual, deformidade ou solução de continuidade, que pode atingir desde a epiderme, até estruturas profundas, como fáscias, músculos, aponeuroses, articulações, cartilagens, tendões, ossos, órgãos cavitários e qualquer outra estrutura do corpo. Desenvolvem-se como conseqüência de uma agressão ao tecido vivo por agentes físicos, químicos, térmicos ou biológicos. Também, podem ocorre devido a distúrbios clínicos ou fisiológicos. As feridas podem ser causadas por fatores extrínsecos; como incisão cirúrgica e lesões acidentais por corte ou trauma; ou intrínsecos; como feridas produzidas por infecção, úlceras crônicas e vasculares, defeitos metabólicos e neoplasias. Existem diferentes tipos de feridas, de acordo com a sua classificação.

As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação e pelo tempo de traumatismo, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.

2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.

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3. Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.

4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.

5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.

7. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.

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7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.

8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância pois orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção.

1. limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.

2. limpas-contaminadas – também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.

3. contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.

4. infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

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TIPOS DE AVALIAÇÃO DAS FERIDAS

Avaliar e documentar a evolução da ferida é imprescindível para se determinar o tratamento apropriado para cada caso. Esta avaliação e documentação deve ser feita de forma SISTEMÁTICA, desde a ocorrência da lesão até sua completa resolução. Existem alguns tipos de abordagens para se avaliar uma lesão, tornando a sistematização mais eficaz. Seguem abaixo alguns dos mais utilizados e conhecidos:

Classificação das feridas pelo Grau de Lesão Tissular

As ulceras de pressão são classificadas por ESTÁGIOS:

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Outra nomenclatura para classificar o grau de lesão diz respeito à Profundidade da Ferida, que pode ser superficial ou parcial, quando atinge apenas a epiderme, podendo chegar à derme sem, no entanto atravessá-la; e profunda ou total quando, além das camadas superiores pode envolver,também, o subcutâneo, músculo e ossos.

Existe também uma classificação para lesões abertas baseadas nas Cores que o Leito da Ferida apresenta:

Categoriza o ferimento por meio da observação das cores Vermelha, Amarela ou Preta e suas variações.

Classificação quanto ao Aspecto do Exsudato

Exsudato seroso _ é plasmático;

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Aquoso, transparente _ normalmente presente em lesões limpas;Exsudato sanguinolento _ lesão vascular;Exsudato purulento, espesso _ é o resultado de leucócitos e microorganismos vivos ou mortos, apresentando coloração que pode variar entre amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso.

Classificação de acordo com a Dimensão da Ferida

Assim pode-se documentar com maior fidelidade a evolução do processo cicatricial e adequação do tratamento

Mensurar:Comprimento, largura, circunferência e profundidade da lesão

Instrumentos a serem utilizados para tal mensuração:

Réguas, papel milimetrado, swab estéril (colocado verticalmente na região mais profunda da lesão e, em seguida, confirmar a medida com uma régua ou escala milimetrada).

O ideal é que estas medidas sejam tomadas por uma mesma pessoa, com os mesmos instrumentos e técnicas, mantendo o cliente na mesma posição para que os dados sejam os mais fidedignos possíveis

* Ainda se possível e com autorização do cliente, a evolução da ferida pode e deve ser documentada por meio de fotografias *

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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

1. Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.

Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.

2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de queratinização.

3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos.

A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto

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tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na cicatrização.Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do número dos fibroblastos.

4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.

São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário de uma ferida, com utilização de sutura.

Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração, sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é um fenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele.

Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal: idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros. Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colágeno. Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional adequado. Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária. Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor força mecânica.

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Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes. Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-inflamatório retardam e alteram a cicatrização. Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese protêica. Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno. Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes. Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização. Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a boa cicatrização das feridas

A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os Locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. Gerais: que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

O fechamento de uma ferida pode ocorrer por primeira, segunda ou terceira intenção.

(A) Primeira Intenção É a situação ideal para o fechamento das lesões e está associada a feridas limpas, ocorrendo quando há perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção dos bordos da lesão por meio de sutura ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial para infecção. O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiológico esperado e, como conseqüência, deixa cicatriz mínima.

(B) Segunda Intenção Está relacionada a ferimentos infectados e a lesões com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção das bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Tal processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e, também requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa.

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(C) Terceira Intenção Ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação acontece quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.

TIPOS DE DESBRIDAMENTO

Tecidos desvitalizados favorecem o crescimento de bactérias patológicas, assim, a remoção de tal tecido altera favoravelmente o ambiente de cicatrização de uma ferida.

1-Remoção de tecidos desvitalizados: remova os tecidos desvitalizados da ferida, quando for apropriado pelas condições do paciente e consistente com as metas de seu tratamento.

2-Seleção de um método: selecione um método de desbridamento mais apropriado para as condições e metas do tratamento do paciente.As técnicas de desbridamento cirúrgico, mecânico, enzimático ou autolítico podem ser usadas quando não existe uma necessidade clínica urgente de drenagem ou remoção de tecido desvitalizado.

3. A técnica de desbridamento cirúrgico envolve o uso de bisturi, tesoura ou qualquer outro instrumento afiado para remover tecido desvitalizado. Este método é a forma mais rápida de desbridamento nas urgências e pode ser a técnica mais apropriada em situações de celulite avançada ou septicemia. Aqueles que fazem este tipo de desbridamento devem demonstrar habilidades clínicas e atender a requerimentos de licenciamento (a pessoa tem que ser especialista). Apesar de pequenas feridas poderem ser desbridadas no próprio leito do paciente, as feridas mais extensas são geralmente desbridadas na sala de cirurgia ou em salas especiais de procedimento.Quando forem feitos desbridamento de Úlceras extensas de estágio IV na sala de cirurgia, o cirurgião deve considerar uma biópsia óssea, para detectar presença de osteomielite.

4.Use um curativo seco por 8 a 24 horas após o desbridamento cirúrgico quando houver sangramento associado, depois retorne ao uso de curativo úmido.

5.A técnica de desbridamento mecânico inclui o uso de gazes úmidas com soro fisiológico que são retirados quando secos,a hidroterapia, a irrigação do ferimento.

6.O desbridamento enzimático é conseguido aplicando agentes químicos que irão retirar os tecidos desvitalizados da superfície do ferimento.

7.O desbridamento autolítico envolve o uso de curativos sintéticos ou coberturas para cobrir a ferida e permitir que o tecido desvitalizado se auto destrua com o auxílio das enzimas que normalmente estão presentes nos fluidos da ferida. Esta técnica não deve ser usada se o ferimento estiver infectado.

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TÉCNICAS BÁSICAS PARA A REALIZAÇÃO DE CURATIVOS

“Curativo é o procedimento de limpeza e cobertura de uma lesão, com o objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonização dos locais de inserção de dispositivos invasivos, diagnósticos ou terapêuticos” (Jorge & Dantas,2003:69).

Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente. Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos tem por finalidade: reduzir o processo inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele do exudato, crostas e escamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células. A lesão deve ser mantida úmida quando o objetivo é o tratamento e o auxílio no processo de cicatrização; entretanto, nos locais de inserção de dispositivos invasivos a umidade é um fator de risco para a colonização ou infecção bacteriana.

Para a realização de um curativo devemos seguir algumas orientações: Lavar as mãos; Reunir o material e levá-lo para próximo do leito do paciente; Explicar ao paciente o que será feito; Colocar o paciente na posição adequada, expondo apenas a área a ser tratada; Abrir o material a ser utilizado, com técnica asséptica, sobre campo estéril; Remover o curativo anterior, utilizando solução fisiológica se houver aderência, e

luva de procedimentos; Inspecionar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente; Limpar a lesão, utilizando as duas faces da gaze, em um único sentido; Realizar o curativo da área menos contaminada, para a mais contaminada; Aplicar o anti-séptico ou o curativo selecionado; Datar e assinar o curativo; Evoluir em prontuário ou impresso próprio. Obs.: quando o paciente apresentar mais de uma lesão, a realização dos curativos

deve seguir a mesma orientação para o potencial de contaminação: do menos contaminado, para o mais contaminado.

CARACTERÍSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL: Manter a umidade no leito da ferida; Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida; Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal; Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias; Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado; Não deixar resíduos no leito da ferida;

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Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida; Proteger contra traumas mecânicos.

TIPOS DE CURATIVOS:Aberto - É aquele no qual utiliza-se apenas o anti-séptico, mantendo a ferida exposta. Ex: Curativo de intracath, ferida cirúrgica limpa.Oclusivo - Curativo que após a limpeza da ferida e aplicação do medicamento é fechado ou ocluído com gaze ou atadura.Seco - Fechado com gaze ou compressa seca (não se usa nada na gaze)Úmido - Fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou soluções prescritas.Compressivo - É aquele no qual é mantida compressão sobre a ferida para estancar hemorragias, eviscerações, etc.Drenagens - Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

ALGUNS PRODUTOS E TÉCNICAS UTILIZADAS EM CURATIVO

A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e maneira de utilização.

SOLUÇÃO DE SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%)

ComposiçãoCloreto de Sódio a 0,9%;

Mecanismo de Ação:Limpeza mecânica ou hidrolítica da ferida;

Indicação:Incisões e locais de inserção de drenos;

Tipos de feridas:- Suturadas;- Inserção de drenos;

Contra – Indicação:Feridas abertas de qualquer etiologia;

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Modo de Usar:Limpeza de incisões:- Limpar a incisão com gaze e SF 0,9%;- Secar com gaze;- Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada;-Fixar.

Periodicidade de Troca:De acordo com a saturação do curativo, isto é, de acordo com o volume deexsudato drenado ou no máximo a cada 24 horas. Os curativos semcomplicações podem ser removidos após 24 ou 48 horas;

Observações:- As incisões necessitam de técnica estéril para troca do curativo nasprimeiras 24 – 48 horas;- Após o período preconizado, a incisão se limpa e seca, sem saída desecreção, pode permanecer aberta e ser limpa com água tratada (chuveiro);- Para melhor estética da cicatriz, recomenda-se a utilização de tiras demicropore entrelaçadas sobre a incisão para evitar a tração dos bordos daferida;

CURATIVO ÚMIDO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA A 0,9%

Composição:- Cloreto de Sódio a 0,9%.

Mecanismo de Ação:- Limpa e umedece a ferida;- Favorece a formação de tecido de granulação;- Amolece os tecidos desvitalizados;- Favorece o desbridamento autolítico.

Indicação:- Manutenção da ferida úmida.Tipos de Feridas:- Feridas com cicatrização por 2ª ou 3ª intenção.Contra - indicação:- Feridas com cicatrização por 1ª intenção e locais de inserção de cateteres,introdutores, fixadores externos e drenos.

Modo de usar:- (A) Deiscência de Sutura:• Lavar a ferida com jatos de SF 0,9%;• Manter gaze de contato úmida com SF 0,9% no local;• Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze, chumaço ou compressa seca);• Fixar;-(B) Feridas Abertas:

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• Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%;• Remover exsudatos limpando a ferida com gazes embebidas em soluçãofisiológica com movimentos leves e lentos, para não prejudicar o processocicatricial.• Remover tecidos desvitalizados com auxílio de gaze, pinça ou bisturi;• Colocar gazes de contato úmidas com SF 0,9% o suficiente para manter oleito da ferida úmido até a próxima troca;• Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze, chumaço ou compressa seca);• Fixar.

Periodicidade de Troca:- De acordo com a saturação do curativo secundário ou no máximo a cada 24horas:• Pouco exsudato: a cada 24 horas;• Moderado exsudato: a cada 12 horas;•Intenso exsudato: entre 6 e 8 horas, ou sempre que necessário.

Observações:- A Solução Fisiológica pode ser substituída por Solução de Ringer Simples;- A Solução de Ringer possui composição eletrolítica isotônica, com quantidadede potássio e cálcio semelhante as do plasma sanguíneo.

MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEÁVEIS(Curativo de Filme Transparente Adesivo)

Composição:- Filme de poliuretano, transparente, elástico, semipermeável, aderente asuperfícies secas.

Mecanismo de Ação:- Proporciona ambiente úmido, favorável a cicatrização;- Possui permeabilidade seletiva, permitindo a difusão gasosa e evaporação de água;- Impermeável a fluidos e microorganismos.

Indicação:- Fixação de cateteres vasculares;- Proteção de pele íntegra;- Prevenção de ulcera de pressão;- Cobertura deincisões cirúrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato.

Tipos de Feridas:- Incisões cirúrgicas;- Inserções de cateteres vasculares.

Contra - indicação:- Feridas com muito exsudato;- Feridas infectadas.

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Modo de usar:- Limpar a pele, ferida ou inserção do cateter com gaze e SF 0,9% e ou álcool a 70%;- Secar com gaze;- Escolher o Filme Transparente do tamanho adequado, com diâmetro queultrapasse a borda;- Aplicar o Filme Transparente sobre a ferida;- Datar.

Periodicidade de Troca:- Trocar quando perder a transparência, descolar da pele ou se houver sinais deinfecção.

Observações:Ao contato direto com lesão, dispensa curativo secundário.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

Composição:- Óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácidocáprico, vitamina A, E e lecitina de soja.

Mecanismo de Ação:- Promove a quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese(formação de novos vasos), mantém o meio úmido e acelera oprocesso de granulação tecidual;- A aplicação tópica em pele íntegra tem grande absorção, formauma película protetora na pele, previne escoriações devido à sua altacapacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local.

Indicação:- Prevenção de úlceras de pressão;- Tratamento de feridas abertas.

Tipos de Feridas:- Lesões abertas.

Contra - indicação:- Feridas com cicatrização por 1ª intenção.

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Modo de usar:- Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%;- Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessário;- Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis decontato o suficiente para manter o leito da ferida úmida até a próximatroca;- Em feridas extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da feridae utilizar como cobertura primária gazes embebidas em soluçãofisiológicas a 0,9%;- Ocluir com cobertura secundária estéril (gaze, chumaço, compressaseca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada);- Fixar.

Periodicidade de Troca:- Trocar o curativo sempre que a cobertura secundária estiver saturadaou no máximo a cada 24 horas.

Observações:- O AGE pode ser associado ao alginato de cálcio ou carvão ativadoe diversos tipos de cobertura.

HIDROGEL

Composição:- Gel transparente, incolor, composto por:• Água (77,7%); - Carboximetilcelulose - CMC (2,3%);• Propilenoglicol – PPG (20%);• Pectina;Podemos encontrar o hidrogel com os quatro componentes,ou com apenas alguns deles.

Mecanismo de Ação:- Amolece e remove o tecido desvitalizado através de desbridamentoautolítico;- Água: mantém o meio úmido;- CMC: facilita a reidratação celular e o desbridamento;- PPG: estimula a liberação de exsudato;- Pectina: absorve a água formando soluções coloidais viscosas eopalescentes (gel) com propriedades protetoras sobre as mucosas.

Indicação:- Remover crosta e tecidos desvitalizados de feridas abertas.

Tipos de Feridas:- Feridas com crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e necrosados.

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Contra - indicação:- Utilizar em pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas.

Modo de usar:- Lavar o leito da ferida com SF a 0,9%;- Espalhar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidadeassepticamente;- Em feridas extensas pode-se espalhar o gel sobre o leito da feridae utilizar como cobertura primária gazes embebidas em soluçãofisiológicas a 0,9%;- Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril.

Periodicidade de Troca:- Feridas infectadas: no máximo a cada 24 horas ou de acordo coma saturação da cobertura secundária.

ALGINATO DE CÁLCIO

Composição:- Fibras de não-tecido, derivados de algas marinhas, composto pelos ácidosgulurônico e manurônico, com íons cálcio e sódio incorporados em suas fibras.

Mecanismo de Ação:- O sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente nocurativo de alginato, a troca iônica:• Auxilia no desbridamento autolítico;• Tem alta capacidade de absorção;• Resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para cicatrização;• Induz a hemostasia.

Indicação:- Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infecção,até a redução do exsudato.

Tipos de Feridas:- Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infecção e lesões cavitáriascom necessidade de estímulo rápido do tecido de granulação.

Contra - indicação:- Utilizar em lesões superficiais ou feridas sem ou com pouca exsudação elesões por queimadura.

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Modo de usar:- Lavar a ferida com SF a 0,9%;- Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessário;- Escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor se adapte ao leito daferida;- Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com soluçãofisiológica. Não deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida, comrisco de prejudicar a epitelização.- Ocluir com cobertura secundária estéril.

Periodicidade de Troca:- Trocar a cobertura secundária sempre que estiver saturada;- Trocar o curativo de alginato:- Feridas infectadas: no máximo a cada 24 horas;- Feridas limpas com sangramento: a cada 48 horas;- Feridas limpas altamente exsudativas: quando saturada a cobertura secundária.

Observações:- Quando o exsudato diminuir e a freqüência das trocas estiverem sendo feitasa cada 3 ou 4 dias, significa que é hora de utilizar outro tipo de curativo.

PLACA DE HIDROCOLÓIDE

Composição:- Camada externa: espuma de poliuretano;- Camada interna: gelatina, pectina & carboximetilcelulose sódica.

Mecanismo de Ação:- Estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico;- Acelera o processo de granulação tecidual.

Indicação:- Prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas.

Tipos de Feridas:- Feridas abertas não infectadas, com leve a moderada exsudação;- Prevenção ou tratamento de úlceras de pressão não infectadas.

Contra - indicação:- Feridas infectadas;- Feridas com tecido desvitalizado e queimaduras de 3º grau.

Modo de usar:- Lavar o leito da ferida com jatos de SF a 0,9%;- Secar a pele ao redor da ferida;- Escolher o hidrocolóide ( com diâmetro que ultrapasse a borda daferida em pelo menos 3 cm);

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- Aplicar o hidrocolóide, segurando-o pelas bordas;- Pressionar firmemente as bordas do hidrocolóide e massagear aplaca para perfeita aderência. Se necessário reforçar as bordas commicropore;- Datar.

Periodicidade de Troca:- Trocar o hidrocolóide sempre que o gel extravasar ou o curativodescolar ou no máximo a cada 7 dias.

Observações:A interação do hidrocolóide produz um gel amarelo (semelhante àsecreção purulenta) e nas primeiras trocas poderá ocorrer um odordesagradável devido à remoção de tecidos desvitalizados.

COLAGENASE

Composição:- Colagenase costridiopeptidase A e enzimas proteolíticas.

Mecanismo de Ação:- Age seletivamente degradando o colágeno nativo da ferida.

Indicação:- Desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões.

Tipos de Feridas:- Feridas com tecido desvitalizado.

Contra – indicação:- Feridas com cicatrização por 1ª intenção;- Em indivíduos sensíveis às enzimas.

Modo de usar:- Lavar a ferida com SF 0,9%;- Aplicar +/- 2 mm da pomada sobre a área a ser tratada;- Colocar gaze de contato úmida;- Ocluir com gaze de cobertura seca;- Fixar.

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Periodicidade de Troca:- A cada 24 horas.

Observações:- Há controvérsias quanto a eficácia das pomadas enzimáticas comoestimulador da granulação e epitelização, visto que com o aumentodos níveis de ação das proteinases, temos a degradação dos fatoresde crescimento e dos receptores de membrana celular, que sãoimportantes para o processo de cicatrização...

SULFADIAZINA DE PRATA

Composição:- Sulfadiazina de Prata a 1% hidrofílica.

Mecanismo de Ação:- O íon de prata causa precipitação de proteínas e age diretamentena membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo açãobacteriana imediata e ação bacteriostática residual pela liberação depequenas quantidades de prata iônica.

Indicação:- Prevenção de colonização e tratamento da ferida queimada.

Tipos de Feridas:- Queimaduras.

Contra – indicação:- Hipersensibilidade ao produto.

Modo de usar:- Lavar a ferida com SF 0,9%;- Limpar e remover excesso de creme e tecido desvitalizado, senecessário;- Aplicar o creme assepticamente por toda extensão da lesão (+/- 5

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mm de espessura)- Colocar gaze de contato úmida;- Cobrir com cobertura secundária estéril.

Periodicidade de Troca:- No máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundáriaestiver saturada.

Observações:- Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo.

BOTA DE UNNA

Composição:- O produto manipulado consiste de uma gaze elástica contendoóxido de zinco, glicerina, gelatina em pó e água;- O produto comercializado é acrescido de glicerina, acácia, óleo decastor e petrolato branco para evitar o endurecimento.

Mecanismo de Ação:- Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrização de úlceras;- Evita edema dos membros inferiores.

Indicação:- Tratamento ambulatorial e domiciliar de úlceras venosas de pernae edema linfático.

Tipos de Feridas:- Úlceras venosas e edema linfático.

Contra – indicação:- Úlceras arteriais e úlceras arteriovenosas;- Presença de infecção ou miíase.

Modo de usar:- Orientar o indivíduo a realizar repouso com os membros inferiores

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elevados na véspera;- Preparar a perna para a aplicação da bota com repouso e limpezada ferida;- Aplicar a bandagem pela base do pé envolvendo a perna semdeixar enrugar a pele;- Aplicar até a altura do joelho;- Colocar uma bandagem elástica para compressão.

Periodicidade de Troca:- Semanal.

Observações:- Devem ser observados sinais de infecção local ou sistêmica durantea utilização da bota.

PAPAÍNA

Composição:- Complexo de enzimas proteolíticas, retirado do látex do mamão papaia(Carica papaya).

Mecanismo de Ação:- Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando emdesbridamento químico;- É bactericida e bacteriostático;- Estimula a força tênsil das cicatrizes;- Acelera o processo cicatricial.

Indicação:- Tratamento de feridas aberta, limpas ou infectadas;- Desbridamento de tecidos desvitalizados.

Tipos de Feridas:Feridas abertas, desvitalizadas, necróticas ou infectadas.

Contra – indicação:- Contato com metais, devido ao poder de oxidação;- Tempo prolongado de preparo devido à instabilidade da enzima (que é defácil deterioração).

Modo de usar:

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- Lavar abundantemente o leito da ferida com jatos de solução de papaína;- Na presença de tecido necrosado, cobrir a área com fina cama de papaínaem pó;- Na presença de necrose espessa, riscar a crosta com bisturi para facilitara absorção do produto;- Remover o exsudato e tecido desvitalizado se necessário;- Colocar gaze de contato embebida com solução de papaína;- Ocluir com cobertura secundária;- Fixar.

Periodicidade de Troca:No máximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturação do curativosecundário.

Observações:- Diluir a papaína em pó em água bidestilada;- Se optar pela fruta, utilizar a polpa do mamão verde;- Pode ser associado ao carvão ativado ou hidrocolóide;- Requer cobertura secundária.com exsudato abundante com ou sem infecção.PROCEDIMENTOS PRÁTICOSCURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS

1. Lavar as mãos para evitar infecção2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade 3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar 4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar 5. Colocar o paciente em posição adequada 6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de

luvas 7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato 8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro

fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão

9. Secar a incisão de cima para baixo 10.Secar as laterais da incisão de cima para baixo 11.Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou 12.Retirar o excesso de medicação 13.Passar éter ao redor da incisão 14.Curativo quando necessário 15.Lavar as mãos 16.Recolher o material

CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS

As diferenças básicas, podem ser assim resumidas:

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1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro.

2. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%.

3. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%.

4. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral

5. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.

ASPECTOS ÉTICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPERÍCIAÉ execução de uma função sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ou profissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada.

IMPRUDÊNCIAÉ o erro cometido com conhecimento das regras, porém não executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, ou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.   NEGLIGÊNCIANão obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erro cometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ou indolência, não é realizado adequadamente.

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REFERENCIAS:

DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2 ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2001.

GEOVANINI, T. Et al. Manual de curativos. 1 ed. São Paulo:Corpus, 2007

HESS, C. T. Tratamento de feridas e úlceras. 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Reichmann & Affonso, 2002.

PARANHOS, W. Y. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo: Atheneu, 2003.

RIBEIRO, A. G. et al. Tratamento de feridas. 1 ed. Goiânia: AB, 2004.

SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: tratado enfermagem medico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro, RJ:v.1 Guanabara Koogan, 2005.

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