atualização em curativos e exercício

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1. Apresentação

A saúde é uma área de trabalho no qual a pesquisa científica é sempre ativa; os constantes progressos permitem melhorar a conduta clínico-cirúrgica e conseqüentemente a possibilidade de reparação dos clientes. Portanto, o crescente avanço científico na área de curativos tem favorecido o processo cicatricial e melhorado a qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas.

1.2. Objetivos

Atualizar o profissional de enfermagem e estudantes de enfermagem acerca dos mecanismos de cicatrização das feridas e sobre os curativos mais modernos utilizado no tratamento de feridas. Possibilitar ao aluno o conhecimento teórico sobre os estágios da cicatrização de feridas permitindo-o selecionar o curativo adequado. Esclarecer dúvidas a cerca dos produtos mais utilizados no tratamento de feridas, seus benefícios, mecanismo de ação e contra-indicações.

1.3. Premissas

Historicamente, o tratamento de feridas tem como filosofia, a proteção das lesões contra a ação de agentes externos físicos, mecânicos ou biológicos. A preocupação com a contaminação exógena por microrganismos fez com que fossem instituídas técnicas de curativo, onde o princípio básico era a manutenção do curativo limpo e seco. Atualmente, após a realização de estudos científicos que comprovaram os benefícios do meio úmido para a cicatrização das feridas, foram desenvolvidos diversos curativos biocompatíveis que possibilitam a cicatrização da ferida de maneira mais rápida e eficiente. Nos últimos anos houve uma explosão na quantidade de novos produtos de tratamento das feridas. Estes produtos foram elaborados para ter um efeito funcional.

2. O Histórico dos Curativos

Desde a era pré-histórica eram preparadas cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. Com o passar do tempo e evolução das civilizações foram aperfeiçoados vários métodos como emplastros de ervas, mel, cauterização das feridas com óleos ferventes ou ferro quente, desinfecção com álcool proveniente do vinho,

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utilização de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra dentre outros. Os egípcios eram habilidosos no processo de embalsamento, para o tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilização de óleos vegetais, e ocluída com cataplasmas e faixas de algodão. Winter em 1962 demonstrou que o meio úmido, enzimas como as colagenases e proteinases capacitam as células para migrarem através da ferida para as áreas úmidas onde há fibrina. Como a epitelização significa migração celular, o meio úmido favorece condições fisiológicas para a cicatrização. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as células epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesão para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferação. Assim sendo, uma ferida seca exigirá maior atividade metabólica e necessitará de mais tempo para a cura. A crosta também é um fator que prejudica a visualização da evolução do processo cicatricial e muitas vezes impedem o diagnóstico precoce de complicações infecciosas.

3. A importância da abordagem interdisciplinar no tratamento das feridas

A formação de um grupo interdisciplinar para avaliar as feridas é importante, pois cada profissional abordará uma área específica e ao mesmo tempo se preocupará com a outra área que paralelamente está sendo tratada por outro profissional, de forma que o tratamento seja integral, global, possibilitando a troca de informações entre os profissionais.

É necessária a avaliação inicial abrangente com todos os profissionais para traçarem um plano de cuidado adequado a esse paciente portador de ferida, compreendendo assim as questões biopsicossociais da doença.

4. A Pele

Definição A pele ou cútis é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida e que isola os componentes orgânicos do meio externo. A pele apresenta grandes variações ao longo de sua extensão, sendo ora mais elástica e flexível, ora mais rígida.

Anatomia da Pele

Camadas da pele

• Epiderme: é um epitélio

estratificado pavimentoso queratinizado de origem ectodérmica. Composta por cinco camadas:

• Camada Basal: É também chamada germinativa, apresenta intensa atividade mitótica, sendo responsável pela constante renovação da epiderme. Forma uma membrana que separa a epiderme da derme.

• Camada Espinhosa: Suas células possuem ramificações que saem do citoplasma. Possui tonofibrilas e

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desmossomas que tem função de na manutenção da coesão das células da epiderme e conseqüentemente na sua resistência ao atrito. Quanto maior a exposição ao atrito maior será esta camada.

• Camada granulosa: Célula em cujo citoplasma são observados os grânulos grosseiros e basófilos (grânulos de querato-hialina que vão contribuir para a constituição do material interfilamento da camada córnea.

• Camada Lúcida: Células achatadas, hialinas e eosinófilos, cujo núcleo e organelas desapareceram. O citoplasma consiste em numerosos filamentos compactados e envolvidos por material elétron denso. Ainda se podem ver desmossomas entre as células.

• Camada Córnea: Constituída por células achatadas mortas e sem núcleo. Citoplasma com grande quantidade de substâncias córnea, uma escleroproteína chamada queratina.

Derme: É o tecido conjuntivo sobre o qual se apóia a epiderme. Espessura máxima de 3 mm na região plantar.

Camada Papilar: Delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, ela penetra nas papilas dérmicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colágeno, que se inserem na membrana basal e penetra

profundamente na derme com a função de prender a derme a epiderme.

Camada Reticular: Mais espessa constituída por tecido conjuntivo denso. Apresenta menos células e fibras colágenas mais abundantes e espessas do que a camada papilar.

Hipoderme: (camada subcutânea): É formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos órgãos subjacentes. A hipoderme poderá ter uma camada variável de tecido adiposo, dependendo da região e nutrição, formando uma camada chamada Panículo Adiposo o mesmo proporciona isolamento térmico, com isso confere proteção contra o frio.

5. Caracterização das Feridas

Definição de Ferida Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme até estruturas mais profundas como fáscias, músculos e órgãos cavitários.

Classificação de Feridas de Acordo Com a Etiologia Agudas: incisões cirúrgicas, traumas,

térmicas e infecciosas. Crônicas: Feridas ulcerativas (úlcera por

pressão). Enfermidades dermatológicas (psoríase)

Drenantes: fístulas, drenos e estomas.

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Classificação de Feridas Quanto ao Rompimento das Estruturas

Abertas: sem aproximação de bordas. Fechadas: com aproximação e sutura de

bordas.

Classificação de Feridas Quanto à

Profundidade / Comprometimento Estrutural

Superficial: até a derme Profunda Superficial: até o subcutâneo Profunda Total: músculo e estruturas

adjacentes Classificação Geral de Feridas

Feridas Abertas que cicatrizam por 2ª

intenção, são classificadas segundo aparência em:

Necrótica: presença de placa necrótica dura (escara) ou tecida necrosado.

Infectada: presença de processo inflamatório e exsudação supurativa.

Com crosta: exsudação que solidificou. Granulada: formação de tecido novo

(angiogênese) e matriz do colágeno. Epitelizada: formação e migração de

células epiteliais sobre a superfície durante o processo de cicatrização.

Classificação de Feridas: Presença ou

Ausência do Exsudato (Aspecto)

Exsudato fibrinoso: passagem de proteínas plasmática pela parede do vaso.

Fibrina: é uma proteína insolúvel, que se forma durante o processo de coagulação. Na ferida se apresenta aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarelada.

Padrões Mistos: sero-sanguinolento, seropurulento, serofibrinoso e fibrinopurulento.

Coloração: Esbranquiçada, amarelada e esverdeada.

Odor: Inodoro, fétido e pútrido. Derivados de fístulas: biliar,

entérica, urinária, pancreática e fecalóide.

Formato e Tamanho da Ferida

O formato e tamanho da ferida podem mudar durante o processo de cicatrização. No início quando retiram os tecidos necróticos e/ou desvitalizado, a ferida parece aumentar de tamanho. Isso ocorre porque a dimensão real da ferida era mascarada pelo tecido necrótico. É importante realizar a monitorização do formato e tamanho da ferida para definir o curativo ideal.

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Localização da Ferida No exame físico do paciente se identifica a localização da ferida e evidenciam-se áreas com grandes possibilidades para contaminação, por exemplo, em região sacra. Aparência da Ferida

A aparência da ferida está relacionada com a etapa de cicatrização ou com uma complicação. As feridas abertas podem ser classificadas como: necróticas, infectadas, com crosta, granuladas e epitelizadas. Ressalta-se que algumas feridas podem pertencer a mais de uma categoria denominada ferida mista. Estadiamento das Feridas

Estágio I: Inicio da Lesão Hiperemia Pele intacta com hiperemia de uma área localizada, geralmente sobre proeminência óssea.

Estágio II

Perda parcial de espessura da pele, envolvendo a epiderme, derme ou ambas. UP é superficial, pode ter forma de abrasão, bolha, vesícula ou cratera rasa.

Estágio III Perda de pele de espessura total envolvendo dano ou necrose do tecido subcutâneo que pode se estender para baixo mais fáscia do músculo é preservada. Apresenta-se como úlcera profunda, com ou sem comprometimento do tecido adjacente (túneis).

Estágio IV:

Perda de pele com destruição extensa envolvendo todos os tecidos, assim como danos e/ou necrose aos músculos, ossos e tendões Descolamentos, túneis e fistulas podem estar associados com UP de estágio IV.

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Requisitos para estadiar uma ferida

Enfermeiro deve saber avaliar: epiderme, derme, tecido subcutâneo. Enfermeiro deve saber diferenciar: tecido granulado, músculos, tendões e ossos. As características lesionais devem ser observadas, pois influenciam diretamente na conduta e escolha do tratamento adequado: localização, dimensões da ferida, tipo e quantidade de exsudatos, condições do leito da lesão (tipo de tecido), conteúdo microbiano, pele Perilesional.

6. Fisiologia da Cicatrização O processo de cicatrização de feridas é composto por várias etapas tais como: inflamação, reconstrução, epitelização e maturação. Inflamação: A reação inflamatória é uma

reação local não-especificada a danos no tecido e/ou invasão bacteriana. Ela é uma parte importante dos mecanismos de defesa do corpo e é a parte fundamental no processo de cicatrização. Os sinais de inflamação são: dor, rubor, calor e edema. Esta etapa dura de quatro a cinco dias e requer recursos energéticos e nutricionais.

Reconstrução: Nesta fase o oxigênio tecidual estimula os macrófagos para criar fatores de angiogênese que instiga o processo de angiogênese. Os capilares não danificados estimulam a germinação de células que crescem na direção da superfície formando uma rede dentro da ferida fornecendo nutrientes e oxigênio (tecido de granulação).

Epitelização: Trata-se da fase em que a ferida é coberta por células epiteliais. Nas feridas fechadas essa fase começa logo no segundo dia. No entanto, nas

feridas abertas, é necessário que a cavidade da ferida seja preenchida com tecido de granulação antes da epitelização poder começar.

Maturação: Durante a fase da maturação, a ferida se torna menos vascularizada. As fibras de colágeno são reorganizadas de forma que formam ângulos com as margens da ferida. O tecido da cicatriz presente é remodelado e lentamente fica igual ao tecido normal.

Tipos de Cicatrização: Dependendo da maneira com foi produzida a lesão, podemos classificar o processo cicatricial em: Cicatrização por primeira intenção:

Ocorre quando há perda mínima de tecido e as bordas são passiveis de ajuste por sutura. Neste tipo de lesão o curativo é utilizado apenas para proteção não havendo necessidade de manutenção do meio úmido. O curativo pode ser removido até após 48 horas.

Cicatrização por segunda intenção: Ocorre quando há perda acentuada do tecido e não há possibilidade de fechamento dos bordos. O tempo de cicatrização será invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado com tratamento da lesão, havendo necessidade de manutenção do meio úmido.

Cicatrização por terceira intenção ou mista: Ocorre quando há fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intenção e há necessidade de deixar a lesão aberta para drenagem ou para debelar uma Infecção. Posterior ao tratamento a lesão poderá ser fechada por primeira intenção.

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7. Tratamento de Pacientes com Feridas Na assistência ao paciente portador de feridas se faz necessário uma abordagem holística, com um levantamento do histórico do paciente e a avaliação das condições atuais, incluindo o físico, psicológico e o espiritual. Dentre os cuidados físicos estão: Idade Estado Nutricional Patologias de base: diabetes,

hipertensão arterial, dislipidemia Infecções Mobilidade no leito Duração da internação hospitalar Incontinência urinária Higiene

Dentre os cuidados psicológicos estão: Medo da morte Estresse Impotência Baixa auto-estima Desânimo

Cuidados espirituais: A espiritualidade tem conceitos divergentes no campo da saúde. Todavia ela pode ser compreendida com um sentido dentro de nós que responde a realidades infinitas da vida.

8. Prevenção da Úlcera por Pressão

É o melhor remédio para o problema da úlcera de pressão e deve ser

compartilhada entre os profissionais de saúde, pacientes e familiares.

Mudar de decúbito e redistribuir o peso a cada 2 horas.

Alivia a pressão e aumenta a resistência da pele a lesões.

Diminuir o tempo se houver hiperemia ou lesão instalada.

Elevar o decúbito em no máximo 30º. Evita a fricção e principalmente o

cisalhamento. Elevar o decúbito do cliente em mais de

30º somente por 2 horas, incluir esta posição na mudança rotineira de decúbito.

Solicitar avaliação nutricional Uma nutrição adequada aumenta a

tolerância dos tecidos à pressão. Prover líquidos e dieta conforme

prescrição médica Importante oferecer o aporte calórico

descrito pelo médico ou nutricionista para um melhor desempenho na prevenção da úlcera de pressão.

N u n c a!

• Utilize bóias, almofadas, luvas e colchões de água.

• Pastas e cremes que aderem à pele e que sejam de difícil remoção.

• Bóias com furo no centro. (exceto para proteger a cadeira higiênica)

• Panos juntamente com a fralda.

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• Deixe restos de alimentos caídos na cama do paciente.

• Deixe o lençol ou camisola do paciente dobrados sob a pele.

• Utilize placas hidrocolóides grossas e opacas.

• Deixe o paciente em uma posição que você não gostaria de estar.

9. O Ambiente Ideal para Cicatrização

Atualmente, há uma vasta gama de curativos utilizados no tratamento de feridas no mercado. Esses curativos foram elaborados para ter um efeito funcional possuindo algumas características tais como: manter a alta umidade da interface ferida/curativo, permitir trocas gasosas, remover o excesso de exsudato, impermeável a bactéria, fornecer isolamento pérvio, ser isento de partículas e tóxicos contaminadores das feridas e permitir sua remoção sem causar trauma na ferida.

1) Manter a umidade da ferida: Deve-se manter o leito da ferida úmido, permitindo assim que as células epiteliais deslizem pela superfície da ferida. Portanto na limpeza das feridas abertas, não há a necessidade de secar a superfície da ferida. Deve-se secar a pela ao redor da ferida para ajudar manter o novo curativo fixado.

2) Retirar o excesso de exsudato: O curativo deve ter um pouco de absorvência. Em algumas situações serão necessários a utilização de curativo secundário.

3) Permitir trocas gasosas: A hipóxia do tecido é fundamental para estimular a angiogênese na ferida em processo de cicatrização. Pois, a falta de oxigênio estimula o crescimento de arcos capilares na ferida que trazem oxigênio com eles.

4) Isolamento térmico: Pesquisas evidenciaram que leva três horas para a

atividade mitótica retornar a sua velocidade normal. Portanto, as feridas não devem ser limpas com soluções frias e sim mornas.

5) Impermeável à bactéria: um dos objetivos do curativo é criar uma barreira entre a ferida e o ambiente.

6) Isento de partículas e tóxicos contaminadores de feridas: As partículas prolongam a reação inflamatória afetando a velocidade da cicatrização.

7) Retirar sem traumas: a utilização de curativos secos diretamente na superfície da ferida é a causa principal de trauma.

10. Princípios para Realização do Curativo

Atentar para a Dor: medicar se necessário. Curativo anterior: observar aspecto, quantidade do exsudato e odor. Limpeza Usar SF 0,9% morno Lavar sempre com seringa de 20 mL e

agulha 40x12 Irrigar a ferida de cima para baixo. Se houver necrose esfregar uma gaze

úmida ao mesmo tempo em que irrigamos.

Se houver granulação, nunca esfregamos.

Pele Íntegra Manter borda o mais íntegra possível. Realizar limpeza (clorexidina

degermante) Manter a pele seca Proteger efeitos danosos como

maceração, fitas adesivas, dermatites químicas.

Preencher espaços mortos

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11. Curativos

Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções, promoverem a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente. Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos têm por finalidade: reduzir o processo inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exsudatos, crostas e escamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação do movimento das células.

12. PRODUTOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS FERIDAS

As soluções mais utilizadas nos curativos

são:

- Soro fisiológico para limpeza e como emoliente;

- Soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI – Polivinilpirrolidona) ou clorexidina 4%;

- Álcool iodado com ação secante e cicatrizante;

- Éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada de esparadrapos e outros adesivos.

Alginatos

São sais de polímero natural acido algínico derivado de algas marinhas marrons. Estes curativos apresentam-se em embalagens individuais estéreis. Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo promovendo uma troca iônica que auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção e resulta na formação de um gel que mantêm o meio úmido para cicatrização. Indicações: feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infecção e lesões cavitárias com necessidade de estimulo rápido de do tecido de granulação.

Contra-indicações: lesões por queimaduras ou lesões superficiais e feridas sem ou com pouca exsudação.

alginatos hidrocolóides hidrogel espumas películas

exsudação; feridas contaminadas

exsudação; granulação; epitelização

granulação,feridas secas, epitelização

exsudação; granulação epitelização

curativo; tiras

curativo; pasta;

curativo; gel Curativo curativo

(secundário)

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Papaína

É uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya. Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta. Mecanismo de ação: ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante. Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze embebida na solução. Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas com exsudato purulento e 2% naquelas com pouco exsudato. Hidrocolóide

Partículas hidroativas em polímero inerte impermeável. Indicação - lesões não infectadas com ou sem exsudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas. Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido, prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização. Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e fixar o curativo à pele. Observações: não deve ser utilizado para feridas infectadas. Ácidos Graxos Essenciais (AGEs)

São óleos derivados dos vegetais poli-insaturados. A composição do produto comercializado para o tratamento de feridas e: Acido Linoléico, Acido Caprilíco, Ácido Capríco, Vitaminas A e E e Lecitina de Soja.

Indicações: Prevenção e tratamento de úlceras de pressão e tratamento de lesões abertas com ou sem infecção. Contra-Indicações: Lesões com necrose tecidual sem desbridamento. Mecanismo de ação: Os AGEs possuem ação quimiotática. São precursores de substâncias farmacologicamente ativas envolvidas no processo de divisão celular e diferenciação epidérmica (tromboxanes e prostaglandinas- e possui capacidade de modificar reações inflamatórias e imunológicas, alterando funções leucocitárias e acelerando o processo de granulação tecidual. Ácidos graxos essenciais lipídios insaturados ricos em ácido linoléico Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadas previamente. Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatores de crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da cicatrização. Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área da ferida e cobrir. Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico. Curativo de Carvão Ativado

Uma cobertura estéril para ferimentos, de baixa aderência, envolto por uma camada de tecido selado em toda sua extensão, com uma almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%.

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Mecanismo de Ação: o carvão ativado adsorve o exsudato e filtra o odor enquanto a prata exerce poder bactericida local pela liberação de prata. Contra-Indicações: Não deve ser utilizado em queimaduras, pois a prata pode provocar dor. O curativo não deve ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ativado na lesão. Sulfadiazina de Prata

É um composto solúvel e com ação adstringente derivado de sais de prata com propriedades anti-séptica local. Mecanismo de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na parede celular e membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. Indicações: prevenção de colonização e tratamento de queimaduras. Membranas ou Filmes Semipermeáveis

É um material estéril com possibilidade de uso como cobertura primária ou secundária indicado principalmente para oclusão de lesões planas pouco exsudativas. São transparentes, facilitando a visualização das características da lesão e permitindo maior mobilidade ao paciente. Composição: filme de poliuretano, transparente, elástico, semipermeável, aderente a superfícies secas.

Mecanismo de ação - Proporciona ambiente úmido, favorável a cicatrização permeabilidade seletiva, permitindo a difusão gasosa e evaporação de água. Impermeável a fluidos e microorganismos. Indicação - Fixação de cateteres vasculares; proteção de pele íntegra e escoriações; prevenção de úlceras de pressão por fricção, cobertura de incisões cirúrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato; cobertura de queimaduras de 1º e 2º grau; cobertura de áreas doadoras de enxerto.

Contra indicações - Feridas com muito exsudato; Feridas infectadas. Trocar quando perder a transparência.

HIDROGEL

É um composto de água, carboximetil-celulose (CMC) e propileno-glicol (PPG) que forma um hidrogel transparente e incolor com função de remover tecidos necróticos através do desbridamento autolítico. Mecanismo de ação: a água (77,7%)- mantém o meio úmido, a CMC (2,3%)- facilita as

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propriedades reidratantes e de desbridamento e o PPG (20%)- estimula a liberação do exsudato. Indicação: remoção de tecido necrótico em lesões cavitárias. Protetores Cutâneos para Ostomias

Descrição: São compostos de gelatina, pectina, carboximentilcelulose sódica e polisobutileno de uso tópico com a mesma função de proteger e regenerar a epiderme Peri-ostomias e Peri-fístulas. Apresentações: Pó - indicado em lesões úmidas e escoriado da pele Peri-ostomal. Sua função é secar e forma uma película protetora para fixação da placa. Pasta - indicada para correção de imperfeições do estoma. Sua função é de selante da pele com o estoma através da formação de um anel ao redor do estoma. Placa - indicada para a proteção e regeneração da pele Peri-ostomal e fixação da bolsa. Indicações: Peri-fístulas ou Peri-ostomias. Pomadas Enzimáticas

São compostos de enzimas especificas para determinados substratos com o objetivo de auxiliar no desbridamento da lesão, entretanto não ha dados conclusivos sobre sua ação como estimulador do processo cicatricial. Composição - colagenase lostridiopeptidase A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação - age seletivamente degradando o colágeno nativo da ferida. Indicação - desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões. Contra-Indicação - Feridas com cicatrização por primeira intenção. Não utilizar por mais de 15 dias. Trocar o curativo a cada 8 horas. Observações: há controvérsias quanto à eficácia das pomadas enzimáticas como estimulador da granulação e epitelização, visto que com o

aumento dos níveis de ação das proteinases, temos a degradação dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que são importantes para o processo de cicatrização. Curativo Adesivo com Hidropolimeros

É um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudação e que proporciona um ambiente úmido facilitador do processo de granulação. Este curativo é mais aderente devido à presença de uma camada de hidropolímero com capacidade de expansão e manutenção da adesão do curativo a lesão. Mecanismo de ação: Proporciona um ambiente úmido e estimula o desbridamento autolítico. Absorve o exsudato e expande-se delicadamente à medida que absorve o exsudato. Indicações: Tratamento de feridas abertas não infectadas. Contra-indicações: Queimadura de 3º grau; lesões com vasculite ativa; Feridas colonizadas e infectadas, com tecido desvitalizado. Curativos Impregnados com Prata

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Mecanismo de Ação: Os íons de prata destroem a parede celular da bactéria, interagem com o DNA inibindo a divisão celular e interferem na função celular da bactéria. Indicações: Feridas com risco ou sinais clínicos de infecção Feridas com retardo no processo de cicatrização. Observações:

- Curativos com prata não são eficazes contra biofilme.

- Necrose e película protegem a bactéria. A eficácia dos íons de prata por isto é altamente limitada.

- Curativos com prata não podem realizar a limpeza da ferida (desbridamento).

- A limpeza da ferida é necessária quando a ferida está coberta com necrose, fibrina e pus. Nestes casos é necessário uma limpeza cirúrgica, enzimática ou auto-lítica.

- Curativos contendo prata não podem ser considerados como terapia antibiótica, só podem ser considerados como terapia complementar.

12. Características Importantes dos

Curativos

Capacidade de absorção. Que permita intercâmbio gasoso e

passagem do vapor de água. Que seja uma barreira efetiva frente aos

microorganismos. Que seja um isolante térmico Que seja uma barreira mecânica. Capacidade de manter o meio úmido, de

forma adequada para o processo de epitelização.

Que não seja irritante e nocivo para a pele ao redor da lesão.

Que não seja aderente ao leito da ferida. Que seja estéril.

13. Cuidados Básicos de Assepsia no Curativo

Lavar as mãos com água e sabão antes e

após a realização do curativo. Utilizar instrumento estéril. Obedecer aos princípios da assepsia

para evitar a contaminação do material. Utilizar luvas estéreis (se for utilizar

pinças estéreis não é necessário). Curativos removidos para a inspeção da

lesão devem ser obrigatoriamente trocados.

No caso de vários curativos, sempre realize o curativo menos contaminados antes do mais contaminado.

14. Curativos de Cateteres, Introdutores,

Fixadores Externos.

O processo de limpeza é fundamental na realização de qualquer curativo, entretanto nem todos os procedimentos de curativos visam à cicatrização da ferida, pois há lesões realizadas intencionalmente para inserções de dispositivos com fins diagnósticos e terapêuticos, cujo cuidado é o de manutenção do curativo seco, com a finalidade de prevenir a colonização. Estes dispositivos devem permanecer limpos e o uso de solução antisséptica de PVPI ou clorexidina, minimiza a colonização bacteriana. A área de inserção deve ser inspecionada diariamente para a detecção precoce de sinais de infecção.

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15. Curativos em Drenos

No curativo do dreno deve ser realizada limpeza com solução salina 0,9% separado do curativo da incisão cirúrgica, e o primeiro a ser realizado será sempre o do local menos contaminado. O curativo com dreno deve ser mantido limpo. Isto significa que o número de trocas está diretamente relacionado à quantidade de drenagem. Locais de inserção dos drenos devem ser protegidos no horário do banho. Devem ser utilizadas bolsas coletoras para controle de débito nos casos de drenagem aberta (penrose ou tubular).

16. Curativos em Feridas

Em feridas abertas o curativo deve ser mantido limpo, ocluído e com manutenção do meio úmido. Não é recomendado o uso de curativo seco. Deve-se umidificar a ferida com soro fisiológico a 0,9% e secar somente a bordas da ferida. Indica-se a limpeza de feridas por meio de irrigação com solução fisiológica morna e sob pressão. Essa irrigação é capaz de remover partículas, bactérias e exsudato. Não recomendar esfregar o leito da ferida, pois causa destruição do tecido neoformado. O tipo do tratamento local depende do tipo e das condições da ferida. O número de troca do curativo está relacionado à quantidade de drenagem e às características da secreção,

devendo ser trocado sempre que o curativo secundário estiver saturado. A troca de curativos pode baixar a temperatura da superfície em vários graus. Por isso, não se deve limpá-las com solução fria nem deixá-las expostas por períodos prolongados.

17. Desbridamento

Desbridamento é o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. Ele é essencial para o tratamento de feridas, pois para que haja reparação tecidual, o tecido necrótico deve ser removido.

SEMPRE antes de iniciar um desbridamento devemos:

- Avaliar se o paciente tem prognóstico - Avaliar condição vascular do paciente - Observar se há sinais flogísticos no local. - Somente o profissional ENFERMEIRO e

MÉDICO podem legalmente realizar um desbridamento mecânico com material pérfuro-cortante.

- Realizar cursos e praticar com um Enfermeiro que tenha prática antes de realizar um desbridamento

Deve-se desbridar a lesão sempre que esta apresentar tecido desvitalizado:

- Necrose de coagulação – caracterizada

pela presença de crosta preta e/ou escura.

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- Necrose de liquefação – caracterizada pelo tecido amarelo/esverdeado.

- Quando a lesão apresentar infecção e/ou presença de secreção purulenta.

Técnicas de desbridamento: - Mecânico - Cirúrgico - Químico

1. Desbridamento cirúrgico: consiste na

remoção do tecido necrótico através de procedimento cirúrgico. É a técnica mais rápida e efetiva para a remoção da necrose, principalmente quando o cliente necessita de intervenção urgente, como nos casos em que há presença de celulite ou sepse. O desbridamento cirúrgico deverá ser realizado como técnica rigorosa asséptica.

2. Desbridamento Mecânico: Consiste na aplicação de força mecânica diretamente sobre o tecido necrótico a fim de facilitar sua remoção, promovendo um meio ideal para a ação de coberturas primárias.

3. Desbridamento Enzimático: consiste na aplicação tópica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrótico. É um método prático, seguro e pode também ser associado ao desbridamento cirúrgico ou mecânico.

18. Laserterapia no Tratamento de Feridas

A partir da década de 1960 foram realizados estudos sobre os efeitos biológicos da laserterapia na reparação tecidual, sucessivamente outras pesquisas demonstraram a aplicabilidade clínica e hoje a laserterapia é aplicada no tratamento de feridas. Para ser utilizado na reparação tecidual o raio laser deve possuir ótima interação com o tecido cutâneo. O laser pode ser composto de vários

gases, tais como: CO2, Diodo, Neodímio (Nd) e Hélio- Neônio (HeNe). O laser HeNe é o mais empregado na reparação tecidual. Durante o tratamento da laserterapia, o leito da lesão deve ser úmido, como por exemplo, com ácido graxo essencial (AGE) e hidrogel. O curativo deve ser substituído, em média, a cada 12 ou 24 horas e toda vez que for contaminado.

Indicação

Atua como coadjuvante no tratamento de feridas superficiais e profundas, limpas ou infectadas.

Contra-Indicação

- Tratamento de lesões neoplásicas, já

que pode estimular seu desenvolvimento.

- Clientes portadores de retinopatias

Efeitos Terapêuticos da Laserterapia

- Proliferativo: aumenta a neo-angiogênese, a síntese de fibroblastos, colágeno e ATP (adenosina Trifosfato).

- Fibrinolítico: facilita fibrinólise. - Anti-edematogênico: facilita o retorno

venoso linfático, devido à ação vasodilatadora dos capilares.

- Antiinflamatória: interfere na síntese de prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar.

- Analgésico: libera substâncias quimiotáxicas, que estimulam a liberação de endorfinas, normalizando o potencial elétrico da membrana celular.

- Bactericida: aumenta a quantidade de interferon, potente agente natural.

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Técnicas de aplicação

- Técnica Pontual: é aplicado em determinados pontos da borda da ferida.

- Técnica de varredura externa: é aplicada em toda a borda da ferida.

- Técnica de varredura interna: é aplicada dentro da própria lesão.

- Técnica de varredura mista: são aplicadas, de forma conjunta, as varreduras internas e externas.

- Técnica associada: são aplicadas, de forma conjunta, a pontual e a varredura mista.

19. Oxigenoterapia Hiperbárica no

Tratamento de Feridas A medicina hiperbárica possui dois grandes ramos de atividade: a- dedicado a atividade profissional de mergulhadores, aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, prevalecendo uma abordagem voltada à saúde ocupacional; b- referente às aplicações clinicas da oxigenoterapia hiperbárica (OHB). O tratamento é efetuado em varias sessões, cujo nível de pressão, duração, intervalos e número total de aplicações são variáveis de acordo com as enfermidades. A OHB consiste na inalação de oxigênio puro com a pressão do ambiente aumentada de duas a três vezes acima de seu valor normal, estando o cliente no interior de uma câmara hiperbárica. Durante as sessões ocorre um aumento de 10 a 20 vezes na quantidade de oxigênio dissolvido nos tecidos. Aplicações Clínicas Inúmeras são as indicações da OHB determinadas por vários protocolos aceitos internacionalmente:

1. Embolias gasosas. 2. Doença descompressiva.

3. Embolia traumática pelo ar. Envenenamento por monóxido de carbono ou intoxicação por fumaça. Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos.

4. Gangrena gasosa clostridiana. Doença de Fournier.

5. Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasceíte e miosites, deiscência de sutura.

6. Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, re-implante de extremidades amputadas e outras. Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco. Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos ofídios e insetos). Queimadura complexa.

7. Lesões refratárias: úlceras de pressão, vasculogênica, neuropática (pé diabético e outras).

8. Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actinicas de mucosas. Osteomielite crônica.

9. Hipoacusia por ototoxidade a agentes quimioterápicos.

10. Anemia aguda nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea.

Características do tratamento de feridas com oxigenoterapia hiperbárica

- Na OHB o cliente deve estar dentro da câmara hiperbárica. Estas podem ser multiclientes ou monoclientes. As multiclientes comportam simultaneamente várias pessoas. Ela é despressurizada com ar comprimido, sendo que nesta situação o oxigênio é respirado através das máscaras ou capuzes especiais.

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- As câmaras monoclientes permitem a acomodação apenas do próprio cliente, é pressurizada diretamente com oxigênio puro não havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalação deste gás.

- Antes de ser iniciada a terapia, o cliente deverá ser submetido à anamnese e exame clínico completo, com particular atenção ao tímpano e sistema pulmonar. Ele deverá ser informado sobre todas as medidas de segurança como: utilização de vestimenta adequada fornecida, retirar todo objeto de uso pessoal que possa originar fagulhas elétricas, pois o oxigênio é altamente inflamável.

- A OHB atua acelerando a formação do tecido de granulação e como coadjuvante no controle de infecção. Seus resultados são evidentes no tratamento de fascites necrotizantes extensas e síndrome de Fournier.

- Em condições hiperbáricas a ação do oxigênio possui alguns mecanismos de particular interesse fisiológico, como:

1. Efeito anti-edematogênico facilitando o

retorno venoso. 2. Ação microbicida através da inibição da

biossíntese de aminoácidos, do transporte através da membrana bacteriana e da síntese e degradação do DNA da bactéria.

3. Ação bioquímica oxidativa deslocando substâncias tóxicas.

4. Efeito sinérgico com outras drogas, como antibióticos sistêmicos.

5. Efeito regenerativo facilitando a neoangiogênese e a formação de colágeno.

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1) Assinale a alternativa errada com relação às indicações da Oxigenoterapia Hiperbárica.

a) Embolias gasosas. b) Doença descompressiva. c) Intoxicação alimentar d) Embolia traumática pelo ar.

2) As feridas podem ser classificadas de

acordo com profundidade / comprometimento estrutural, exceto em:

a) Aberta b) Profunda superficial c) Superficial d) Profunda total

3) Antes de iniciar um desbridamento

devemos realizar alguns procedimentos, exceto:

a) Avaliar se o paciente tem prognóstico. b) Avaliar condição neurológica do

paciente

c) Avaliar condição vascular do paciente d) Observar se há sinais flogísticos no local.

4) Quanto à presença de exsudato assinale

a alternativa errada:

a) Fibrina é a passagem de proteína plasmática pela parede do vaso.

b) Exsudato fibrinoso é a passagem da proteína plasmática pela parede do vaso.

c) A fibrina na ferida se apresenta aderida aos tecidos e tem cor esbranquiçada ou amarelada.

d) Os padrões mistos incluem: serosanguinolenta, seropurulenta, serofibrinoso, fibrinopurulenta.

5) O processo de cicatrização de feridas é composto por várias etapas, assinale a alternativa errada:

a) Inflamação b) Reconstrução c) Derme d) Maturação

6) São características do curativo ideal,

exceto:

a) Capacidade de absorção. b) Que evite intercâmbio gasoso e

passagem do vapor de água. c) Que seja uma barreira efetiva frente aos

microorganismos. d) Que seja um isolante térmico

7) Na assistência ao paciente portador de

feridas se faz necessário uma abordagem holística, com um levantamento do histórico do paciente e a avaliação das condições atuais, incluindo o físico, psicológico e o espiritual. Sobre os cuidados físicos assinale a alternativa verdadeira:

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a) Incontinência urinária b) Estresse c) Impotência d) Medo

8) Sobre os produtos mais utilizados no

tratamento das feridas, assinale a alternativa errada:

a) Membranas ou Filme semipermeável:

são compostos de gelatina, pectina, carboximentilcelulose sódica e polisobutileno de uso tópico com a mesma função de proteger e regenerar a epiderme Peri-ostomias e Peri-fístulas.

b) Alginatos: são sais de polímero natural acido algínico derivado de algas marinhas marrons.

c) Hidrocolóides: Partículas hidroativas em polímero inerte impermeável. Indicado para lesões não infectadas com ou sem exsudato, áreas doadoras e incisões cirúrgicas.

d) Curativo de carvão ativado é uma cobertura estéril para ferimentos, de baixa aderência, envolto por uma camada de tecido selado em toda sua extensão, com uma almofada impregnada por carvão ativado e prata a 0,15%.

9) Com relação à Sulfadiazina de prata,

assinale a alternativa verdadeira:

a) Contra- Indicações: prevenção de colonização e tratamento de queimaduras.

b) É um composto insolúvel e com ação adstringente derivado de sais de prata com propriedades anti-séptica local.

c) Mecanismo de Ação: o carvão ativado adsorve o exsudato e filtra o odor enquanto a prata exerce poder bactericida local pela liberação de prata.

d) Mecanismo de ação: o íon prata causa precipitação de proteínas e age

diretamente na parede celular e membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica.

10) São efeitos Terapêuticos da Laserterapia, exceto:

a) Proliferativo: aumenta a neo-angiogênese, a síntese de fibroblastos, colágeno e ATP (adenosina Trifosfato).

b) Fibrinolítico: facilita fibrinólise. c) Inflamatória: interfere na síntese de

prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar.

d) Analgésico: libera substâncias quimiotáxicas, que estimulam a liberação de endorfinas, normalizando o potencial elétrico da membrana celular.

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REFERÊNCIAS

1- SILVA, R.C.L. da; FIGUEREDO, N.M.A. de; MEIRELLES, I.B. Feridas – Fundamentos e Atualizações em Enfermagem. 2 ed. São Caetano do Sul: Yendis, 2007.

2- DUARTE, Yeda Aparecida de Oliveira.

Atendimento Domiciliar: Um enfoque gerontológico. São Paulo: Atheneu, 2000.

3- FERREIRA, Verônica Resende; MADEIRA,

Lélia Maria. Lesões de Pele em Recém-nascidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e a Assistência de Enfermagem. REME – Revista Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte: UFMG, v.8, n.1, jan./mar. 2004.

4- BRUNNER/SUDDARTH. Tratado Médico-

Cirúrgico. Edição 1998, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

5- CARPENITO, Lynda Jual. Manual de

Diagnósticos de Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas Sul Ltda, 2000.

6- CIANCIARULLO, Tâmara Wanow.

Instrumento Básicos para o cuidar: Um desafio para a qualidade da assistência, São Paulo: Atheneu, 2006.

7- CINTRA, Eliane Araújo e Cols. Assistência

de Enfermagem ao paciente gravemente - enfermo. São Paulo: Athneu, 2001.

8- WALDOW, Vera Regina. Cuidado

Humano: o resgate necessário. Porto Alegre: Sagra Luzzato, 2007.

9- DEALEY, Carol. Cuidando de feridas: um

guia para as enfermeiras. Tradução:

Eliane Kanner. São Paulo: Atheneu Editora, 2006.

10- MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. Curitiba: Manual Real, 9ª Ed, 2007.

11- SMELTZER, Suzanne C.; BARE, BRENDA G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

atualização em curativos e exercício

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