curso de atualização em curativos - hrt bom

Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Diretoria de Saúde de Taguatinga Hospital de Taguatinga

I CURSO DE ATUALIZAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA (HRT) EM CURATIVOS –

Material Didático

Organização: Ambulatório de Curativos e Ostomias do HRT

Apoio:

NETS/Educação Continuada do HRT Ambulatório de Diabetes do HRT

Núcleo Infecção Hospitalar do HRT

SES / DRST / HRT / Ambulatório de Curativos e Ostomias

Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 20 de maio de 2007”

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Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Diretoria de Saúde de Taguatinga Hospital de Taguatinga

I CURSO DE ATUALIZAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA (HRT) EM CURATIVOS –

Material Didático

Taguatinga, DF - 2007



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Grupo de Trabalho e Organização do Curso

CACILDA TIEKO SUZUKI FELICIANO

ELISANGELA ANDRADE SILVA MOTTA KEDMA REGO OLIVEIRA

LEILA MARIA SALES SOUSA WYLLIENE BARROS CAVALCANTE

Patrocínio: Senai

Dr. Marcos Belarmino da Silva (NCIH) LF (Coloplast) NETS/DRST



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1. RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

INTRODUÇÃO O curativo é uma terapêutica que consiste na limpeza e quando necessário, na aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida com a finalidade de protegê-la contra infecções e traumas, mantendo-a limpa, proporcionando conforto para o paciente. O curativo deve ser o mais fisiológico possível e o aspecto mais importante do curativo é a limpeza. O tratamento adequado da ferida, não significa apenas utilizar uma tecnologia moderna de coberturas, pois não existe tratamento de lesão ideal. Este assunto é muito complexo e necessita de uma boa avaliação do paciente, da lesão e fazer um diagnóstico correto e daí discernir como, quando e por que utilizar determinado tratamento. ANATOMIA DA PELE

Figura 1: www.clinicacide.com.br/anatomia_pele.htm acessado em 26/04/07 às 16 horas. A pele é composta de três camadas superpostas e de estruturas especializadas anexais. a) Epiderme Camada mais externa – camada basal Composta de quatro estratos de epitélio escamoso:



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Córneo – mais externo Granuloso – mais espesso Basal – mais interno Compõe–se de queratinócitos Sua espessura varia com a localização, idade ou sexo Período de regeneração é de, aproximadamente, 4 semanas É uma camada isolante à água e protetora das radiações ultravioletas devido a pigmentos como a melanina e o caroteno. Derme 1. Camada intermediária 2. Também conhecida como cório ou pele verdadeira. 3. Composta de dois estratos: Papilar – mais próximo à epiderme. Reticular 4. Sua espessura varia com a localização - é mais espessa nos cotovelos e nos joelhos 5. Compõe-se de células de tecido conjuntivo - histiócitos, fibroblastos, mastócitos e as fibras colágenos, reticulares e elásticas 6. Nela se encontram as fibras nervosas, vasos sangüíneos e linfáticos, pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas. 7. Oferece estrutura e força de sustentação à pele c) Tecido adiposo subcutâneo

Compõe-se de fibras de tecido conjuntivo que sustentam o tecido adiposo É atravessada por vasos sangüíneos mais calibrosos É onde ocorre o metabolismo dos carboidratos e a lipogênese É uma camada de ligação e acolchoamento entre as camadas da pele e outras estruturas como músculos e ossos Permite a mobilidade da pele e é isolante do frio e calor exacerbados A quantidade de tecido adiposo varia de acordo com o sexo e o status nutricional ESTRUTURAS ESPECIALIZADAS DA PELE

Anexos Principais funções Pêlos Proteção contra o frio e o atrito Unhas Proteção da função ultra-sensorial dos dedos Glândulas sebáceas Impermeabiliza e dá elasticidade a pele Glândulas sudoríparas

Diminui temperatura corporal Ação bactericida e umectante

FUNÇÕES DA PELE A pele, órgão mais extenso do corpo humano, é fundamental para manutenção da vida. Ela forma uma barreira entre o corpo e as agressões do ambiente externo. A seguir, estão relacionadas suas principais funções. Proteção A pele é uma efetiva barreira contra fatores ambientais, como a invasão microbiana, agentes químicos, corpos estranhos e raio ultravioleta.



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Sensação Através das terminações receptoras dos nervos cutâneos torna-se

possível a vigilância constante do ambiente ao redor. Sensações como a dor, o calor e o frio, o toque e a pressão, ou o prurido nos alerta quanto ao perigo. Regulação da água A pele não é totalmente impermeável a água, de forma a evitar perda ou absorção excessiva de líquidos e eletrólitos. Por outro lado, através da perspiração insensível é permitida a evaporação contínua de água promovendo o equilíbrio hídrico. Regulação térmica A manutenção ou a diminuição da temperatura corporal é realizada primeiramente pela pele, através de mecanismos como a vasoconstrição periférica ou a sudorese. Produção de vitamina É na pele exposta ao sol que realiza a síntese de vitamina D, tão importante na prevenção de doenças como o raquitismo. Resposta imune A pele tem importante função imunológica, principalmente através das células de Langherans que tem grande atuação na resposta cutânea antígeno-anticorpo. CONCEITO DE FERIDA

Figura 2: www.forp.usp.br/.../Luciana/fibroblasto.html acessado 26/04/07.

Ferida é toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme, que é a camada mais externa da pele, até estruturas mais profundas, como fáscias, músculos, aponeuroses e órgãos cavitários. CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS Existem muitas classificações, porém citaremos as mais usadas. As lesões devem ser classificadas pela causa, pelo agente e pelo conteúdo microbiano. Estas formas de classificação não são excludentes, mas complementares, e devem ser usadas, concomitantes, para a descrição e registro de qualquer tipo de lesão. a) Causa (origem da lesão) Intencional ou cirúrgica Acidental ou traumática



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Aberta ou fechada que se apresenta em ambos os casos anteriores b) Agente produtor (forma como as feridas ocorrem) Cortante ou incisiva Perfurante ou puntiforme Contusa Abrasiva Penetrante Térmica c) Potencial de infecção (ferida cirúrgica) c.1) Limpa – incisão realizada em tecidos estéreis ou de fácil descontaminação, sem patógenos, falhas técnicas e indícios de inflamação. Potencialmente contaminada – é a que ocorre em tecidos de baixa colonização, sem contaminação significativa prévia ou durante o ato operatório. c.2) Contaminada - é a realizada em tecidos altamente colonizados ou quando há contaminações grosseiras, resultando na presença de patógenos e detritos. c.3) Infectada – ocorre quando há manipulação de sítios com evidências de processo infeccioso instalado (secreção purulenta) ou por meio da presença de tecido desvitalizado ou sujidade prévia ao ato cirúrgico. d) Quanto à profundidade da ferida d.1) Superficial ou parcial – atinge apenas a epiderme, podendo chegar à superfície da derme. d.2) Profunda ou total - estende-se além da pele, para dentro do tecido subcutâneo, músculos ou tecido ósseo. e) Comprometimento tecidual As feridas denominadas úlceras por pressão têm classificação própria, baseada no comprometimento tecidual, e se dividem em quatro estágios, de acordo com a sua profundidade. Estágio I – a pele se encontra íntegra, não há perda tecidual, ocorre comprometimento apenas da epiderme, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento, com presença de eritema em pele intacta. Estágio II – perda parciais de tecido envolvendo a epiderme, a derme ou ambas (a úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão, flictema ou úlcera “cratera” rasa). Estágio III – perda total da pele, com ou sem necrose de tecido subcutâneo, sem comprometimento da fáscia muscular subjacente (a ferida apresenta-se clinicamente como uma úlcera “cratera” profunda). Estágio IV – ocorre destruição extensa de tecido, necrose tissular ou lesão de osso, músculo ou estrutura de suporte (tendões, articulações, cápsula articular). Neste estágio, assim como no III, pode haver o aparecimento de cavernas, túneis ou trajetos sinuosos.



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FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Compreender o processo cicatricial é de grande importância para a avaliação evolutiva da ferida. A lesão tissular estimula imediatamente uma série de processos metabólicos, visando o restabelecimento dos tecidos lesados. A cicatrização envolve processos catabólicos de degradação, limpeza e digestão enzimática e processos anabólicos de proliferação e reparação. As respostas metabólicas do organismo compreendem fatores celulares e bioquímicos de tecido agredido. A cicatrização é a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases diferenciadas e que se sobrepõem. a) Fase Exsudativa ou Inflamatória (reativa ou defensiva) Tem as funções de ativar o sistema de coagulação, promover o desbridamento da ferida e a defesa contra microrganismos. É composta por 3 fases que acontecem quase simultaneamente: b) Fase Trombocítica A hemostasia é a primeira resposta à lesão e se caracteriza pela vasoconstrição. Os trombócitos são responsáveis pela agregação plaquetária e ativação da cascata de coagulação. c) Fase Granulocítica Nesta fase os granulócitos liberam enzimas proteolíticas mediadoras (colagenase, elastases e hidrolises ácidas); há aumento do fluxo sangüíneo (vasodilatação); perda de líquidos, proteínas, e células dos capilares devido ao aumento da permeabilidade capilar (produção de exsudato); ocorre a quimiotaxia (atração dos fagócitos pelos mediadores, primeiro neutrófilos e depois macrófagos) e a fagocitose (os neutrófilos e macrófagos digerem as bactérias e restos celulares). d) Fase Macrofágica Nesta fase há o início da reparação, onde os macrófagos secretam proteases, fatores de crescimento e substâncias vasoativas que dão continuidade ao processo de desbridamento e exercem a função de controle central das fases de cicatrização subseqüentes. e) Fase Proliferativa (regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica) 1º - Granulação: É a formação de um tecido novo (tecido de granulação) composto de capilares, colágeno e proteoglicanos. A formação neocapilar nesta fase, resulta da liberação de fatores angiogênicos secretados pelos macrófagos, que estimulam a proliferação das células endoteliais dos vasos sangüíneos. Nesta fase há produção de colágeno pelos fibroblastos. 2º - Epitelização: Nesta fase as principais prioridades são a formação de um tecido conjuntivo novo e epitelização. Ela caracteriza-se pela redução da capilarização e aumento do colágeno. As principais características da epitelização são a migração e divisão mitótica das células basais iniciando nas bordas das feridas. Durante o processo de maturação do epitélio as células basais se dividem e se deslocam para cima. 3º - Contração: Redução do tamanho da lesão pela ação especializada dos fibroblastos. f) Fase de maturação (reparadora ou remodelação)



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Nesta fase ocorre a remodelação do colágeno e redução da capilarização. A cicatriz torna-se mais clara. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

Cicatrização primária ou de primeira intenção: Ocorre quando há perda mínima de tecido e as bordas são passíveis de

ajuste por sutura. Neste tipo de lesão, o curativo é utilizado apenas para proteção não havendo necessidade de manutenção do meio úmido. O curativo pode ser removido após 24 a 48 horas. Mínimo de perda tecidual Bordos regulares, geralmente produzidos por instrumento cortante. União feita por sutura Resposta inflamatória rápida Redução de incidência de complicações Cicatriz com menor índice de defeitos Cicatrização por segunda e terceira intenção:

Figura 3: www.forp.usp.br/.../Luciana/fibroblasto.html acessado 26/04/07.

Cicatrização secundária ou por granulação: Ocorre quando há perda acentuada do tecido e não há possibilidade de

fechamento dos bordos. O tempo de cicatrização será invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado como tratamento da lesão, havendo necessidade de manutenção do meio úmido.

É conseqüência de complicações (infecção ou grande perda tecidual) Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa. Processo de difícil manejo devido a falta de barreira epidérmica. Maior incidência de defeitos cicatriciais tipo retração, quelóides, etc...

Cicatrização primária retardada ou por terceira intenção: Ocorre quando há fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intenção e há necessidade de deixar a lesão aberta para drenagem ou para debelar uma infecção. Posterior ao tratamento, a lesão poderá ser fechada por primeira intenção.



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É a união de duas superfícies de granulação Utilizada sempre que se deseja a drenagem ou a vigilância de algum processo infeccioso Envolve maior perda tecidual Resulta em dificuldade cicatricial devido ao processo inflamatório prolongado É programada a união primária assim que cessa o problema FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Relacionados ao agente lesivo: a) Extensão da lesão: Tamanho, quantidade, penetração e potencial de produção de doença do agente invasor b) Duração e persistência da lesão: Duração de exposição ao agente lesivo e corpos estranhos resistentes a digestão pelas enzimas orgânicas Relacionados ao hospedeiro: a) Fatores locais Pressão contínua Desvitalização e necrose tecidual Infecção – prolonga a fase inflamatória Isquemia Corpo estranho Hematoma, edema, seroma Tensão na linha de sutura b) Fatores sistêmicos Ambiente seco (leito da lesão) Má oxigenação e baixo suprimento sangüíneo Doenças metabólicas Desnutrição Deficiências de vitaminas C, A e K Deficiência protéica Drogas citotóxicas, anti-coagulante, corticóides ou anti-inflamatórios Idade avançada – mais suscetíveis às lesões e retarda as fases de cicatrização. Doenças crônicas (diabetes, insuficiência vascular) - retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização Tratamento do câncer (radioterapia e quimioterapia) Estados de choque (má perfusão, desequilíbrio ácido-básico) Depressão do sistema imunológico c) Relacionados ao tratamento tópico inadequado de feridas abertas: Utilização de tensoativos (sabões) para limpeza: estas substâncias possuem grupos hidrofílicos e lipofílicos que diminuem a tenção superficial das células e afetam a permeabilidade da membrana celular podendo ter ação citolítica. Utilização de soluções anti-sépticas: nas concentrações clínicas, estas soluções são tóxicas para as células envolvidas no processo de cicatrização Indicação de coberturas inadequadas Técnica incorreta para execução de curativos



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2. AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES NO TRATAMENTO DE FERIDAS Para determinação de qual o tratamento é ideal para as feridas é necessário que se tenha em mente alguns aspectos prioritários. Avaliação da ferida

Ao realizar a avaliação da ferida, o profissional deve estar preocupado em responder as seguintes questões:

o Qual condições da pele ao redor da ferida (normal, hipertrófica, calosidade, espessada, macerada, úmida, desnudada, bordas de feridas enroladas)

o Qual o tamanho? Qual a profundidade? (medir sempre nos maiores diâmetros)

o Qual a localização? o Em que fase do processo de cicatrização se encontra? o Há quanto tempo ela existe? o Tem exsudato? Que tipo (seroso, sanguinolento, purulento)? e qual a

quantidade presente (nenhum, pouco, moderado, intenso)? o Qual o odor do exsudato ? (nenhum, desagradável, adocicado, pútrido) o Necessita de desbridamento? Que tipo? o É infectada ou colonizada? o Qual o microrganismo infectante? o Qual o tipo de cobertura deve-se utilizar? Primária? Secundária? o Qual fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho da ferida?

Avaliação da cobertura Atualmente, para o tratamento ótimo de uma ferida, é necessário que se considere o seguinte:

o Perfil bacteriano da ferida o Capacidade imunológica do hospedeiro o Número de trocas que serão necessárias (relação custo X benefício) o Efeitos dos diversos agentes tópicos em relação a: efeito bactericida e

viabilidade celular Avaliação do agente infeccioso

Algumas dificuldades são encontradas pelo profissional frente a avaliação de feridas, principalmente quando estão infectadas e sem monitorização biológica. Entre elas:

o Os sintomas de inflamação de fase inicial podem ser confundidos com sintomas de infecção;

o Paciente imunossupressor pode não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou infecção;

o Algumas infecções são silenciosas ou com sintomatologia atípica; o Pode ocorrer má interpretação ou desprezo dos resultados

microbiológicos; o Pode ocorrer desvalorização ou mesmo super valorização da

presença ou ausência de alguns sinais, por exemplo, o exsudato purulento.



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TRATAMENTO

Os curativos convencionais são os de utilização mais ampla e têm como princípio a limpeza mecânica diária do leito da lesão, propiciando assim uma menor concentração bacteriana local e, conseqüente manutenção da cicatrização. Sempre lembrar que o tecido de granulação é muito sensível ao trauma, sendo assim a limpeza com o emprego de muita força pode levar a lesão do tecido de granulação com retardo da cicatrização. Nas situações com grande quantidade de debris sobre a área ulcerada está justificada a limpeza com mais força, mas nas situações com tecido de granulação róseo e limpo, deve-se ser o mais suave possível, limpar com jato de S.F. 0,9%. Medidas sistêmicas: Vitamina C (ácido ascórbico) – estimulador e mantenedor da atividade fibroblástica nos vasos. Vitamina A – restauração e manutenção dos micro e macro elementos essenciais Zinco - restauração e manutenção dos micro e macro elementos essenciais Antibióticoterapia intravenosa – indicado para as úlceras estágios III e IV e presença de bacteremia ou sepsis (uso de acordo com agente identificado). FINALIDADES DO CURATIVO Proporcionar um ambiente adequado à cicatrização (umidade e calor) Limpar a ferida Proteger de traumatismo mecânico Prevenir contaminação exógena Absorver secreções Minimizar acúmulo de fluidos por compressão Imobilizar ou isolar a ferida Manter medicamento no leito da lesão, quando prescrito. Promover o conforto físico e emocional do paciente CUIDADOS GERAIS Técnica asséptica

o Lavar as mãos a antes e após o procedimento; o Manipular o material esterilizado sempre com o auxílio de pinças, as

mãos não devem entrar em contato direto com a ferida, exceto com luva estéril;

o No caso de ausência de pinças, calçar luvas de procedimento não estéril, para retirar o curativo sujo, procedimento estéril, quando for tocar no material estéril;

o Procurar reduzir o tempo de exposição da ferida e do material estéril;

o Evitar conversar durante o procedimento;



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Limpeza o Limpar a ferida iniciando da área menos contaminada para a mais

contaminada; o Desengordurar a pele em volta da ferida; o A limpeza poderá ser realizada: o Limpar usando jatos de solução salina ou Ringer simples,

preferencialmente morno; o Não usar soluções anti-sépticas por causar lesões no tecido de

granulação com retardo da cicatrização. Desbridamento

Fazer remoção de crostas, corpos estranhos, secreções e tecido necrosado, o desbridamento pode ser:

o mecânico (leve ou cirúrgico), o enzimático (colagenase, fibrinolisina, papaína) o autolítico (hidrogel, alginato de cálcio, hidrocolóide)

Coberturas

o Coberturas convencionais: proteger a ferida com gaze estéril e fixar o curativo com esparadrapo ou ataduras. Não fazer compressão demasiada com ataduras e esparadrapos no local da ferida para garantir uma boa circulação;

o Coberturas modernas: existem vários tipos com características próprias que são usadas conforme a indicação,1 algumas necessitam de cobertura secundária.

Intervalo de troca do curativo

Trocar o curativo todas as vezes que se apresentarem sujos ou úmidos;

As coberturas modernas devem seguir o princípio acima e observar a recomendação do fabricante; Vigilância quanto à infecção

o Inspecionar o local quanto aos sinais de infecção (hiperemia, edema, calor local, dor, secreção purulenta);

o Colher amostra de secreção ou fragmento da ferida com suspeita de infecção, enviar amostra à bacteriologia para cultura e antibiograma (colher conforme manual da microbiologia);

o Em presença de um foco infeccioso nas proximidades da ferida cirúrgica (colostomia, infecção de pele circunvizinha) manter curativo oclusivo.

Anotação de enfermagem

Anotar as condições da ferida, (pele e adjacência, sinais de sangramento, presença de tecido necrosado, tecido de granulação), localização, tamanho, profundidade, sinais de infecção e se colheu material

1 ver anexo 2



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para cultura, material e medicamento utilizado no curativo. Usar impresso padronizado. Risco de exposição de fluidos

Se houver exposição com RISCO de contaminação, usar luvas, avental, máscara e óculos protetores, de acordo com a necessidade.

O profissional que apresentar infecção de vias aéreas deverá utilizar máscara. Carro de curativo O carrinho de curativo não deverá entrar no quarto / enfermaria, servirá apenas como suporte para o transporte do material e bandejas. Fazer a desinfecção do carrinho no final de cada período, limpando com água e sabão, secar e passar álcool 70% e deixar secar espontaneamente, se entrar no quarto / enfermaria fazer a desinfecção após o curativo. A umidade que não dispuser de bancada, deverá providenciar carrinhos, de acordo com a demanda da unidade. Soluções do carro de curativo

o Os recipientes das soluções do carrinho de curativo devem permanecer tampados, devendo seu conteúdo ser renovado periodicamente;

o Não completar as soluções; o A limpeza / desinfecção e a troca da solução da almotolia devem ser

feitas a cada dia (principalmente, se solução alcoólica) ou, no máximo, a cada dois dias.

Observar a seqüência do processamento: o Desprezar a solução do recipiente, lavar com água e sabão, e secar; o Fazer a desinfecção com hipoclorito de sódio 0,02%, por 60 minutos, e

secar antes de reutilizá-lo; o A cada troca de solução e limpeza da almotolia, identificar o frasco com o

nome da solução, data de envasamento e o nome da pessoa que preparou (evitar o uso de esparadrapo, usar marcador);

o As soluções fotossensíveis (ex. PVP-I, óleo mineral, TCM, vaselina líquida, éter, benzina) devem ser acondicionados em recipientes para produtos fotossensíveis (escuros);

o A S.F. 0,9% deverá ser desprezada após cada curativo, ou cada série de curativos;

o Preferir almotolias que evitem a contaminação e evaporação das soluções, feitas com material apropriado, resistente, em tamanho pequeno e com tampa protetora, evitando exposição inadequada da borda à poeira e microorganismos;

o Evitar a contaminação da borda da almotolia quando em uso, protegendo-a do contato direto com a pele, mucosa e instrumental cirúrgico;

o Se possível, usar soluções em dose individualizada.



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Instrumental usado no curativo: o Desprezar as pinças e cuba rim em solução desinfetante na sala de

expurgo; o Os resíduos dos curativos devem ser colocados em sacos plásticos

(dupla embalagem, se necessário) e desprezado no lixo do expurgo (nunca deixar na enfermaria).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS BRUNNER LS,Suddart DS. Tratado Médico Cirúrgico.7°. ed . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. CCIH, Hospital das Clínicas da UFMG - Manual de Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle - MEDS, 1993. CONVATEC, O uso de Duoderm no tratamento de diabetes. Série de monografias COUTO, Renato Camargos - Infecção Hospitalar - Epidemiologia e Controle. MEDS,1997. DEALEY, Carol – Cuidados de feridas. ATHENEU Editora São Paulo, 1996. FERNANDES, Antonio Tadeu – Infecção Hospitalar e suas Interfases na Área da Saúde. Vol.2 – São Paulo: Editora Atheneu, 2000. FERRAZ, Eduardo Machado - Infecção em Cirurgia - MEDS, 1997. GERONTOLOGIA 3, Úlcera por pressão – artigo de revisão. 193-200,1995. GOLDMEIER, Sílvia. Os triglicerídios de cadeia média com ácidos graxos essenciais no tratamento das úlceras de decúbitos em pacientes cardiopatas. Revista de Nutrição Enteral , 1996. GUEDES, M. Teresa dos Santos – Feridas: princípios básicos para avaliação e tratamento – Rio de Janeiro, 1998. LARSON, Elaine - Diretrizes para o uso de agentes antimicrobianos tópicos. APIC, 1995. MERCK, Prezatim, acetato de prezatina de cobre – MONOGRAFIA MODOLIN, Miguel - Aspectos biológicos da cicatrização. Pelle Sana, 1997. NURSING, Tratamento e cicatrização de feridas – Parte I – 2000. OLIVEIRA, Carlos Alberto - Úlceras de perna uma alternativa de curativo .1991. RODRIGUES, Edwal A. Campos - Infecções Hospitalares : Prevenção Controle. Sarvier, 1997. ROGANTE, Maria Marilene – Procedimentos especializados de enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu , 1994. SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, HRT - Programa de Educação e Controle do Diabetes – Projeto Salvando o pé diabético STAUT, Naína da Silva - Manual de Drogas e Soluções. E.P.U.,1986. TIAGO, Francisco. Feridas: etiologia e tratamento. 3° ed.,1996; SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, HRT – NCIH, Manual do Controle de Infecção Hospitalar – Módulo de Enfermagem, Brasília, 2006.



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3. O Controle de Infecção Hospitalar e o Tratamento de Feridas Biossegurança Conceito: “Procedimentos adotados para evitar os riscos das atividades da biologia” Objetivo:

Criar um ambiente de trabalho onde se promova o controle do risco de exposição a agentes potencialmente nocivos ao profissional, pacientes e o meio ambiente, de modo que este risco seja minimizado ou eliminada. Precauções básicas: Introdução

Os riscos ocupacionais devidos aos agentes biológicos estão universalmente distribuídos na estrutura de um hospital, sofrendo variações, principalmente no que se refere a excreções, secreções, sangue e outros fluidos corporais As vias de eliminação desses materiais são basicamente os orifícios naturais do corpo humano.

Mesmo as pessoas saudáveis podem transmitir ou adquirir de pacientes, familiares e colegas os agentes patogênicos modificados ou adquiridos no ambiente hospitalar. A principal forma de transmissão dos agentes infecciosos é através do contato direto ou com materiais sujos com as eliminações de pacientes e de outras pessoas que possam ter agido inadequadamente após tocar no material biológico. Equipamentos de Proteção Individual

Para evitar a propagação de agentes infecciosos, uma barreira física entre a fonte de microrganismos e o hospedeiro suscetível (no caso, o profissional de saúde) pode ser estabelecida através de artigos de uso individual.

Esses artigos, neste sentido, são considerados equipamentos de proteção individual (EPI), porque visam a proteção do profissional de saúde. Por outro lado, em algumas circunstâncias, esses EPIs também cumprem o objetivo de proteger o paciente. Luvas: Tipo:

o Luva de procedimento não estéril o Luva de Procedimento estéril o Luva cirúrgica



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Finalidade: o Protege as mãos do profissional de saúde contra patógenos aos quais ele

é suscetível, presentes no sangue, secreções, excreções, líquidos corporais, pele não-íntegra, mucosas e objetos ou superfícies contaminados e/ou (luvas de procedimentos não esterilizadas);

o Protege as mãos contra a aquisição de microbiota transitória de importância na transmissão de doenças entre os pacientes e/ou (luvas de procedimentos não esterilizadas);

o Protege os pacientes durante a realização de procedimentos invasivos contra a microbiota das mãos do profissional de saúde (luvas cirúrgicas ou de procedimento estéreis).

Atenção !

o O uso de luvas não protege o profissional de saúde contra acidente pérfuro-cortante, o qual representa um dos maiores riscos de exposição a agentes infecciosos;

o As luvas devem ser retiradas assim que terminar o procedimento para o qual foram indicadas para evitar a transferência de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente;

o Devem ser trocadas entre um paciente e outro, ou ainda, durante o cuidado com o mesmo paciente, se houver contaminação com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreção purulenta, etc.);

o O uso de luvas não dispensa a limpeza das mãos antes e após o seu uso. Avental: Tipo: Mangas compridas Cobrindo a roupa e/ou uniforme do profissional de saúde Limpo / esterilizado / impermeável Finalidade:

o Protege a pele e o uniforme / roupa do profissional de saúde, durante procedimentos ou em situações que possam sujá-los, através do respingo ou do contato com sangue e outras substâncias corporais (avental limpo e, se necessário, impermeável);

o Protege a pele e a roupa contra a aquisição de microbiota ou contaminação por microrganismos importantes na transmissão de doenças entre os pacientes (avental limpo e, se necessário, impermeável);

o Protege o paciente durante a realização de procedimentos invasivos contra a microbiota da pele ou contaminantes da roupa (avental esterilizado e, se necessário, impermeável);

Atenção! o Vestir e retirar o avental dentro de técnica adequada; o O avental deve ser retirado assim que terminar o procedimento para o

qual foi indicado para evitar a transferência de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente.



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Máscara: Tipo: Máscara comum Máscara com filtro Finalidade:

o Protege as mucosas (nasal e oral) do profissional de saúde contra o respingo de sangue e outros líquidos orgânicos (máscara comum);

o Protege o profissional de saúde contra microrganismos transmitidos por gotículas (máscara comum);

o Protege o profissional de saúde contra microrganismos transmitidos por via aérea e/ou (máscara com filtro N952);

o Protege o paciente durante a realização de procedimentos invasivos (máscara comum).

Atenção !

o Usar a máscara dentro da técnica adequada, cobrindo a boca e o nariz e amarrando-a adequadamente de forma a não ficar caindo durante o uso;

o Substituir a máscara se durante o procedimento essa se tornar úmida; o Não tocar a máscara durante o seu uso; o As máscaras com filtro N95 devem ser bem ajustadas à face.

Óculos Protetores: Tipo: Óculos especiais com vedação lateral Viseiras protetoras Finalidade:

o Protege os olhos e a conjuntiva do profissional de saúde contra o respingo de sangue e outros líquidos orgânicos.

Atenção ! Os óculos comuns conferem alguma proteção, porém não eliminam a necessidade de óculos especial com proteção late Atitudes Precauções Básicas As precauções básicas fundamentam-se em 3 atitudes:

o Lavar as mãos; o Usar equipamentos de proteção individual (EPI); o Evitar acidentes com materiais perfurocortantes.

2 Máscara N95 filtra 95% das partículas com diâmetro de 0,3 mícron



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Limpeza e desinfecção hospitalar:

Aplicar os procedimentos de rotina para limpeza e desinfecção das superfícies e equipamentos, sobretudo após a contaminação com sangue, líquidos orgânicos, secreções, excreções (quando deve obrigatoriamente ser feita a desinfecção). Roupa hospitalar:

Manipular (evitando agitação), acondicionar, transportar e processar as roupas usadas (de qualquer paciente), principalmente se suja, de sangue, líquidos orgânicos, secreções, excreções de forma a prevenir a exposição da pele e das membranas mucosas, a contaminação das roupas pessoais e a transmissão de agentes infecciosos para o ambiente e outras pessoas. Situações especiais de acomodação do paciente:

Acomodar em quarto privativo o paciente que contamina o ambiente ou do qual não se pode esperar cooperação para a manutenção de ambiente ordenado e limpo. As doenças do profissional de saúde e as precauções básicas:

Certas situações ou problemas de saúde do profissional podem predispor os pacientes ou o próprio profissional a situações de risco de transmissão de agentes infecciosos e de infecção.

Entre as orientações sobre este cuidado, são particularmente importantes para as precauções universais:

o Os profissionais de saúde, com lesões da pele ou dermatites exsudativas das mãos, devem evitar a prestação de cuidados diretos a pacientes, bem como a manipulação de equipamentos e artigos contaminados, até a resolução das lesões;

o Os profissionais de saúde com doenças, transmissíveis ou não, devem ser avaliados, caso a caso, quanto à prestação de serviços aos pacientes;

o Os profissionais de saúde devem cumprir um programa de vacinação, especialmente o da hepatite B, que está indicado para todos.

Precauções adicionais de biosseguranaça

o Prender cabelos longos ou gorro; o Manter unhas aparadas; o Evitar levar as mãos à boca; o Evitar colocar caneta na boca; o Usar uniformes e calçados adequados; o Evitar guardar aventais usados no armário; o Evitar uso de enfeites no pescoço, braços, mãos e dedos; o Evitar comer, beber, mascar chicletes no local de realização de

“procedimentos”; o Evitar colocar prontuário no leito e/ ou local de procedimento;



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o Evitar transportar material biológico sem o acondicionamento adequado; o Habilidade de reconhecer riscos e ter hábitos defensivos; o Organização, limpeza e desinfecção do ambiente, equipamentos e

materiais; o Técnica adequada – conhecimento e habilidade; o Programa de educação permanente.

Limpeza das Mãos

A limpeza das mãos pelos profissionais de saúde é procedimento fundamental para a prevenção e controle da infecção hospitalar além de ser importante na biossegurança.

A eficácia da limpeza das mãos depende da duração e de técnica adequada.

As técnicas de limpeza das mãos são: lavagem básica das mãos, anti-sepsia das mãos, anti-sepsia cirúrgica das mãos e fricção higiênica das mãos. Definição de Termos:

o Flora residente ou colonizadora: é composta mais comumente por microorganismos gram positivos que se multiplicam na pele, ficando estáveis e viáveis por longo período de tempo. Não são facilmente removíveis por escovação, mas são inativados por anti-sépticos;

o Flora transitória ou concomitante: é composta por microorganismos considerados os principais causadores das infecções hospitalares. São microorganismos caracterizados pela inabilidade de se multiplicarem na pele, viáveis por curto período de tempo, facilmente removíveis pele simples limpeza com água e sabão ou destruídos pela aplicação de anti-sépticos;

o Lavagem básica das mãos: é o ato de lavar as mãos com água e sabão, através de técnica adequada, com o objetivo de remover mecanicamente a sujidade e a maioria da flora transitória das mãos;

o Antissepsia das mãos: Processo de remoção e destruição dos microorganismos da flora transitória;

o Antissepsia cirúrgica das mãos: É o processo que remove e destrói microorganismos transitórios, e reduz a flora residente;

o Fricção higiênica das mãos: Processo que substitui a lavagem básica das mãos quando não houver sujidade aparente. É a aplicação de anti-séptico nas mãos sem a lavagem prévia com água e sabão.

Para a escolha da técnica adequada de limpeza das mãos, levar em

consideração, sobretudo, a duração e o grau de invisibilidade de determinado procedimento, a suscetibilidade do paciente e a possibilidade de transmissão de microrganismos epidemiologicamente importantes. Lavagem básica das mãos

Quando lavar as mãos (e antebraços)? o Antes e após a realização de cuidados ou exames em cada paciente e

entre os procedimentos realizados no mesmo paciente se, neste caso,



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houver contato com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreção purulenta, etc.);

o Antes e após o manuseio de cateteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos invasivos;

o Antes e após o uso de luvas, dentro das rotinas definidas para cada procedimento;

o Antes do preparo de medicação; o Ao iniciar o turno de trabalho e, sempre, antes e após a higiene pessoal

(assuar o nariz, usar sanitários, etc.). O quê usar?

o Água e sabão. Regras básicas:

o Retirar anéis, relógios e pulseiras; o As unhas devem estar aparadas; o Não deve haver lesões de pele nas mãos.

Como lavar as mãos?

o Abrir a torneira3 e molhar as mãos, sem encostar na pia; o Ensaboar as mãos. Use sabonete líquido (± 2 ml ) ou sabonete em barra

(neste caso, enxaguá-lo antes do uso ); o Friccionar todas as superfícies das mãos (e antebraços) por cerca de 15

segundos, com particular atenção para as extremidades dos dedos, unhas e espaços interdigitais (não esquecer o dorso da mão e o punho);

o Enxaguar as mãos, retirando totalmente o resíduo do sabonete; o Enxugar com papel-toalha; o Fechar a torneira utilizando o papel-toalha, sem encostar-se à pia ou

torneira. Antissepsia das mãos Quando fazer antissepsia ?

o Antes da realização de cuidados ou exames em pacientes com maior suscetibilidade a desenvolver infecção (Ex.: pacientes imunossuprimidos, agranulocitose, transplantados, queimados, pacientes em unidades de terapia intensiva e berçário de alto risco);

o Após examinar pacientes colonizados/infectados por bactérias multirresistentes ( isolamento de contato);

o Antes de realizar pequenas cirurgias (retirada de verrugas, suturas de pele, etc.) ou procedimentos invasivos não-cirúrgicos (inserção de cateteres vasculares profundos, punção lombar, toracocentese, etc.);

3 As torneiras acionadas com dispositivos que não provocam contato com as mãos são as mais indicadas. No caso de pia com torneira de alavanca, abrir e fechar a mesma com o braço. No caso de torneira comum, usar papel toalha para fechá-la.



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o Antes de realizar procedimentos do tipo: preparo de nutrição parenteral ou enteral, instalação de hemodiálise;

o Após contato inadvertido das mãos com sangue, secreções, excreções, mucosas, pele não-íntegra de qualquer paciente ou com artigos e superfícies contaminados.

O que usar para antissepsia das mãos? Álcool 70% glicerinado e soluções degermantes à base de PVP-I a 10%, clorexidina a 4%. Como fazer a antissepsia?

1ª opção : Antissepsia com álcool 70 % glicerinado o Lavar as mãos (e antebraços) com água e sabão neutro por, no mínimo,

15 segundos, observando a rotina de lavagem das mãos; o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Enxugar com papel-toalha (fechar a torneira com papel-toalha); o Aplicar álcool 70% glicerinado; o Friccionar por, no mínimo, 15 segundos, reaplicando o álcool quantas

vezes forem necessárias, até completar os 15 segundos; o Aguardar secar naturalmente sem o uso de toalha.

2ª opção: Anti-sepsia com anti-séptico degermante (PVP-I e clorexidina)

o Lavar as mãos ( e antebraços ) com água e sabão neutro por, no mínimo, 15 segundos, observando a rotina de lavagem das mãos;

o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Aplicar anti-séptico degermante e friccionar por, no mínimo, 30

segundos, com particular atenção com as extremidades dos dedos, unhas e espaços interdigitais;

o Enxaguar em água corrente, a partir das mãos, mantendo-as elevadas; o Enxugar com papel-toalha; o Fechar a torneira com papel-toalha.

Fricção Higiênica das Mãos Quando realizar?

Quando da estrutura física das instituições de saúde não houver unidades de limpeza das mãos em locais de fácil acesso, ou quando existem situações em que se faz necessária a aplicação de anti-sépticos, mesmo sem a lavagem prévia das mãos com água e sabão.

Antes e após cuidados rotineiros com os pacientes. O quê utilizar? Álcool a 70% com emoliente (Ex.: álcool glicerinado)



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Atenção: O álcool não tem o objetivo de remover sujidade e/ou matéria

orgânica, portanto, se as mãos estiverem sujas deverão ser lavadas com água e sabão. Como fazer?

o Aplicar álcool a 70% com emoliente; o Friccionar vigorosamente cobrindo todas as partes das mãos, até secar

naturalmente (por 30 segundos). Evitando acidentes com materiais perfurocortantes

Os profissionais de saúde devem tomar cuidado no sentido de evitar ferimentos causados por agulhas, bisturis e outros equipamentos pontiagudos ou cortantes. Esta determinação é válida durante os procedimentos junto ao paciente e também no pós-procedimento.

As principais recomendações são: o Realizar os procedimentos que envolvam a manipulação de material

perfurocortante com a máxima atenção; o Nunca utilizar os dedos como anteparo durante a realização de

procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes; o As agulhas, mesmo descartáveis, não devem ser reencapadas,

entortadas ou quebradas ou retiradas das seringas com as mãos; o As agulhas, seringas de vidro e outros artigos reutilizáveis devem ser

acondicionados e transportados para esterilização nas mesmas condições de segurança, em recipientes resistentes à perfuração e com tampa;

o Os artigos e instrumentos perfurocortantes descartáveis devem ser sempre desprezados em recipientes especiais de paredes rígidas (resistentes à perfuração) e impermeáveis. Os coletores para descarte de material perfurocortante não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o procedimento.

Recomendações frente às exposições ocupacionais a material

biológico4(sangue e outras substâncias corporais potencialmente contaminados)

o Exposições de risco para o profissional de saúde; o Exposição parenteral (Ex.: picadas de agulhas ou cortes); o Exposição de mucosa e da pele não-íntegra com sangue e outras

substâncias corporais; o Exposição de pele íntegra: Contato com pele íntegra usualmente não é

considerado como um risco de transmissão do HIV. Entretanto, o risco de transmissão deverá ser considerado quando envolver exposição com volume elevado de material biológico (contato prolongado, superfície extensa de pele exposta). Nestas situações, há necessidade de discussão

4 Adaptado de Manual de Condutas Exposição Ocupacional a Material Biológico: Hepatite e HIV, Ministério da Saúde, 1999.



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para avaliação da necessidade ou não de quimioprofilaxia e acompanhamento.

Conduta pós-exposição:

Os procedimentos recomendados em casos de exposição o material biológico incluem cuidados locais na área exposta, recomendações específicas para profilaxia contra tétano, hepatite e HIV, acompanhamento sorológico e clínico, investigação sorológica do paciente-fonte e procedimentos administrativos de comunicação da exposição (acidente). Cuidados locais:

o Lavar cuidadosa e imediatamente as mãos e outras áreas da pele expostas com água e sabão5;

o Se houver exposição de mucosas, lavar imediatamente com soro fisiológico, repetindo a operação por várias vezes, até sentir que o local esteja limpo;

o Procurar imediatamente o Serviço de Emergência para avaliação quanto ao uso de agentes anti-retrovirais (iniciar o uso idealmente dentro de uma a duas horas após a exposição);

o Adicionalmente, deve ser avaliado o uso de gamaglobulina hiperimune para hepatite B (dentro de 24 a 48 horas após a exposição), vacina contra hepatite B e tétano;

o O acompanhamento sorológico para HIV e hepatite viral deve ser iniciado no momento da exposição (realizar exames sorológicos logo que possível);

o É indicada a investigação sorológica do paciente-fonte, recordando que esta investigação deve ser feita com aconselhamento pré e pós-teste com informações sobre a natureza do teste e o significado dos seus resultados;

o Comunicar a exposição à chefia imediata e ao Serviço de Engenharia, Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) ou setor equivalente, dentro do prazo legalmente definido (variável conforme o regime jurídico que rege a categoria profissional).

A seqüência do atendimento será feita em ambulatório de referência.

5 O uso de solução anti-séptica degermante à base de clorexidina ou polivinilpirrolidona–iodo (PVP-I) pode ser feito, porém sem nenhuma evidência de vantagem em relação ao sabão comum.



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O laboratório de microbiologia e o controle de infecção hospitalar Introdução

O setor de microbiologia da Unidade de Patologia Clínica do HRT oferece recursos na área de microbiologia suficientes para a recuperação da maioria das bactérias envolvidas nas infecções hospitalares6.

As orientações a seguir são importantes para uma melhor utilização dos recursos do laboratório de microbiologia e foram extraídas das Recomendações técnicas para a colheita, conservação e transporte de material para exame microbiológico7. Solicitação de exame

É imprescindível a correta identificação da amostra (rótulo) e o preenchimento completo do formulário: Pedido / Resposta de Exame Microbiológico, que contém campos específicos para as informações:

o Nome completo, sexo e data de nascimento; o Registro do paciente; o Clínica, enfermaria, setor; o Dados clínicos, hipótese diagnóstica; o Uso de antimicrobianos nos últimos dez dias (especificar quais); o Material (precisar o tipo e a técnica e/ou o local da colheita); o Especificar os exames: Bacterioscopia8 (Gram, etc.), Cultura e TSA (para

bactérias), cultura e pesquisas especiais (anaeróbio, fungo, micobactéria, etc.);

o Data da solicitação e assinatura e nome legível do requisitante; o Essas informações são indispensáveis para o controle de qualidade das

amostras recebidas pelo Laboratório. Colheita do material

Para obtenção de uma amostra de qualidade devem-se observar alguns cuidados como: quantidade suficiente, recipiente adequado, boa identificação e correto transporte.

A colheita deve ser realizada, sempre que possível, antes do início ou modificação da antibioticoterapia.

O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão. As crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra (fragmento de tecido viável) vai localizar-se abaixo desta crosta.

A colheita deve ser feita dentro de técnica asséptica, utilizando recipientes e materiais estéreis e evitando ou diminuindo ao máximo a contaminação com a microbiota não representativa do processo infeccioso. 6 Algumas espécies bacterianas e fúngicas são identificadas através de técnicas especiais no Laboratório Central de Saúde Pública do DF (LACEN). A cultura de líquor é feita rotineiramente no LACEN. 7 Elaboradas pelo Laboratório de Microbiologia e NCIH do HRT. 8 A bacterioscopia pode fornecer orientações importantes sobre a etiologia do processo infeccioso e, em muitos casos, deve ser solicitada junto com a cultura.



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Acondicionamento, conservação e transporte do material

Todo material deve ser enviado ao laboratório em recipiente apropriado (recipiente plástico ou saco plástico) e no menor tempo possível.

Para maior segurança no transporte do material, os coletores devem ser devidamente acondicionados para evitar acidentes ou extravasamento do material durante o transporte (em geral, são envolvidos em saco plástico transparente, com os tubos em pé, protegido com papel toalha e colocado em recipiente que acomode o material sem risco de contaminação). Entrega do material no Laboratório

A colheita de material para exame microbiológico deve ser feita e encaminhada a qualquer momento do dia ou da noite, inclusive feriados e finais de semana.

Preferencialmente, a entrega do material deve ser feita diretamente no Laboratório de Microbiologia; no período das 7 às 18 horas, de 2 ª a 6 ª feira. No sábado, a Microbiologia funciona no turno da tarde.

Estando o Laboratório de Microbiologia fechado, o material deve ser entregue no Laboratório da Emergência, que está capacitado para os primeiros passos do processamento das amostras, sem nenhuma exceção. Técnica de coleta de material

o Lesões superficiais – fungos; o Limpar a superfície com S.F. 0,9%; o Raspar usando um bisturi as bordas da lesão; o Amostra do couro cabeludo inclui cabelo; o Acondicionar em placa de Petri.

Abscesso / material de fístula, gangrena, celulite / Secreção de ferida cutânea ou cirúrgica:

o Descontaminar as margens e superfície da lesão (PVP-I e retirar com a solução fisiológica);

o O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da lesão;

o As crostas das feridas devem ser removidas.Desbridar tecidos necrosados;

o Evitar coletar pus; o Coletar exsudato mais profundo da ferida, aspirando com agulha e

seringa; o A escarificação pode produzir material seroso; o A biópsia da pele é a técnica mais recomendada.



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Aspirado (abscesso fechado):


o Aspirar com agulha e seringa; o O material deve ser transportado na própria seringa, com eliminação do

ar e vedação. Aspirado

o As coleções drenadas podem ser aspiradas diretamente na seringa ou através de um pequeno cateter;

o Quando não houver secreção suficiente, injetar pequena quantidade de salina estéril e aspirar com a mesma seringa.

Fragmento de tecido (pele, tecido subcutâneo, lesão, queimadura):

No caso de ferida ou lesão cutânea, a cultura de pequeno fragmento de tecido (4 mm) fornece resultado mais representativo do processo infeccioso em relação ao swab\:

o Realizar a técnica do curativo até a limpeza com soro fisiológico e secagem com gaze esterilizada;


o Com o bisturi ou tesoura estéril (se necessário fazer anestesia local) retirar pequeno fragmento de tecido do local onde houver maior suspeita de infecção;

o Inserir o fragmento no frasco estéril e seco; o Inserir o fragmento, sempre que possível, em meio de transporte para

anaeróbios, se não, acrescentar algumas gotas de salina estéril para evitar ressecamento no frasco estéril e concluir o curativo;

o Anotar o horário da colheita, identificar o material e encaminhar imediatamente ao laboratório.

Microbiologia dos fragmentos de tecidos colhidos no HRT

Microbiota normal da pele

o Staphylococcus epidermidis – 90% o Staphylococcus aureus – 10% o Micrococcus o Corynebacterium o Streptococcus

Agentes microbiológicos comuns de Infecção hospitalar de acordo com a etiologia do GRAM

Agentes comuns de IH de etiologia Gram-positivas

Agentes comuns de IH de etiologia Gram-negativas



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Streptococcus sp S. aureus S. Epidermidis

Escherichi coli Pseudomonas sp Klebsiella sp Proteus sp Enterobacter sp Serratia sp

Agentes comuns de IH em pele e tecido subcutâneo doente

Erisipela Estrepto B

Celulite / diabetes Estrepto B Enterococo S. Aureus Enterobactérias Anaeróbicos

Celulite / imunodeficiente

Pseudomonas aeruginosa

Celulite / síndrome de fournier

Anaeróbicos Enterobactérias S. aureus

Celulite / facial e extremidades

Estrepto A S. aureus

Furunculose Estrepto A S. aureus



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Referências Bibliográficas: BRUNNER LS,Suddart DS. Tratado Médico Cirúrgico. 7°. ed . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. CCIH, Hospital das Clínicas da UFMG - Manual de Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle - MEDS, 1993. CONVATEC, O uso de Duoderm no tratamento de diabetes. Série de monografias COUTO, Renato Camargos - Infecção Hospitalar - Epidemiologia e Controle. MEDS,1997. DEALEY, Carol – Cuidados de feridas. ATHENEU Editora São Paulo, 1996. FERNANDES, Antonio Tadeu – Infecção Hospitalar e suas Interfases na Área da Saúde. Vol.2 – São Paulo: Editora Atheneu, 2000. FERRAZ, Eduardo Machado - Infecção em Cirurgia - MEDS, 1997. GERONTOLOGIA 3, Úlcera por pressão – artigo de revisão. 193-200,1995. GOLDMEIER, Sílvia. Os triglicerídios de cadeia média com ácidos graxos essenciais no tratamento das úlceras de decúbitos em pacientes cardiopatas. Revista de Nutrição Enteral , 1996. GUEDES, M. Teresa dos Santos – Feridas: princípios básicos para avaliação e tratamento – Rio de Janeiro, 1998. LARSON, Elaine - Diretrizes para o uso de agentes antimicrobianos tópicos. APIC, 1995. MERCK, Prezatim, acetato de prezatina de cobre – MONOGRAFIA MODOLIN, Miguel - Aspectos biológicos da cicatrização. Pelle Sana, 1997. NURSING, Tratamento e cicatrização de feridas – Parte I – 2000. OLIVEIRA, Carlos Alberto - Úlceras de perna uma alternativa de curativo, 1991. RODRIGUES, Edwal A. Campos - Infecções Hospitalares: Prevenção Controle. Sarvier, 1997. ROGANTE, Maria Marilene – Procedimentos especializados de enfermagem. São Paulo:Editora Atheneu , 1994. SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL, HRT - Programa de Educação e Controle do Diabetes – Projeto Salvando o pé diabético. STAUT, Naína da Silva - Manual de Drogas e Soluções. E.P.U., 1986. TIAGO, Francisco. Feridas: etiologia e tratamento. 3° ed.,1996 SES-DF/HRT/NCIH, Recomendações de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar – Módulo de Enfermagem, Brasília, 2005, cap. IV, p.35-44 . SES-DF/HRT/NCIH – Recomendações de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar - Módulo Básico, Brasília, 2005, cap. X, p.55-61. SES-DF/HRT/NCIH, Recomendações Básicas para o Tratamento de Feridas, Brasília, 2005. BRASIL, Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, Brasília, 2000. BRASIL, Procedimentos Laboratoriais: da Requisição do Exame à Análise Microbiológica, Brasília, 2004.



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Sistematização da Assistência de Enfermagem ao Portador de Feridas

Ferida: É definida como qualquer lesão do tecido corpóreo (quebra da continuidade) com prejuízo de suas funções básicas

Histórico da SAE: Florence Nighingale

Figura 4: www.andrewspages.dial.pipex.com

– Prática baseada em conhecimento científico, abandonando a postura de atividade caritativa, intuitiva e empírica.

Processo de enfermagem (George, 1993) o nome surgiu em 1961, publicação de Orlando como proposta de sistematizar a assistência de enfermagem, tendo como fator principal o relacionamento interpessoal enfermeiro-paciente. Wanda Aguiar Horta (1979),

Figura 5: www.joaopossari.hpg.ig.com.br

- Processo de enfermagem: dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência ao ser humano. SAE: trabalho científico que realiza a identificação das situações de saúde, subsidiando a prescrição e implementação das ações de Assistência de Enfermagem, que possam contribuir para promoção, prevenção, recuperação e reabilitação em saúde do indivíduo, família e comunidade. Desde 21 de janeiro de 2000 o COREN - SP através da DECISÃO DIR/-008/99 - tornou obrigatória a implementação da SAE



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SAE: passos

o Histórico de enfermagem (entrevista); o Exame Físico; o Diagnóstico de Enfermagem; o Prescrição da Assistência de Enfermagem; o Implementação da Assistência (Anotação de Enfermagem); o Evolução da Assistência de Enfermagem; o Avaliação de Enfermagem.

Histórico de enfermagem (entrevista)

Roteiro sistematizado para coleta e análise de dados significativos do ser humano, com identificação de seus problemas.

Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente (facilitar a adaptação) do mesmo a unidade e ao tratamento; Identificar os problemas possíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem;

Único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e / ou seu parente. Exame Físico

Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas valida as informações obtidas no Histórico de Enf; Serve como subsídio para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem;

O enfermeiro deverá realizar de forma criteriosa as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão (complemento no item critérios de avaliação). Diagnóstico de Enfermagem

o 1950 Mac Manus; o Déc. 60 Wanda Aguiar Horta; o 1986 NANDA (Associação Norte Americana de Diagnósticos de

Enfermagem) publicou a primeira classificação Internacional - Taxonomia I;

o 1995 - Taxonomia II. o O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame

físico fará o diagnóstico de enfermagem: Identificando os problemas de enfermagem; As necessidades básicas afetadas; O grau de dependência; Fazendo o julgamento clínico sobre as respostas do individuo, da

família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.



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Prescrição da Assistência de Enfermagem É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e

coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

Resulta da análise do diagnóstico de enfermagem, examinado-se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência. Implementação da Assistência

Plano de cuidados e Anotação de Enfermagem

o Anotação dos cuidados prestados; o dados subjetivos e objetivos, problemas/preocupações do cliente; o sinais e sintomas ou mudança do estado de saúde; o facilita e baseia as outras etapas do processo de enfermagem - alimenta

o mesmo; o Verificar o tipo de impresso; o Verificar o cabeçalho; o Toda anotação deve ser precedida de data e horário; o Anotar de maneira incisiva, precisa, concisa, objetiva e clara; o Usar frases curtas o Não rasurar devido valor legal; o Em caso de engano, usar a palavra “digo”, entre vírgulas; o Evitar o uso de abreviaturas; o Assinatura legível de quem anota; o Não deixar espaço entre a anotação e a assinatura (lacunas); o Não pular linhas; o Sobrando espaço entre a anotação e a assinatura, preencher com um

traço contínuo; o Não repetir anotações checadas; o Toda anotação deve ser feita depois de verificado a ocorrência do fato; o Cor de caneta para anotação; o Evitar o uso do termo pcte ao iniciar as anotações, haja vista a

individualidade de cada prescrição; o Valorizar a informação do pcte; o Evitar expressões: hábitos fisiológicos; o Anotar Número do Coren, matrícula e rubricar.

Evolução da Assistência de Enfermagem

É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. Avaliação de Enfermagem: deve ser feita cada vez que o paciente recebe atendimento.



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Critérios de Avaliação Usar quatro dos cinco sentidos:

o ouvir, ver, tocar, cheirar; o Mensurar;

Anotar: o localização, características, tipo de tratamento aplicado, evolução da

lesão. o Registrar por imagem o Acompanhar com uma equipe multiprofissional a evolução da lesão o Condições da pele ao redor da ferida (normal, hipertrófica, calosidade,

espessada, macerada, úmida, desnudada, bordas de feridas enroladas); o Tamanho o Profundidade (medir sempre nos maiores diâmetros) o A localização o Em que fase do processo de cicatrização se encontra. o Há quanto tempo ela existe. o Tem exsudato? Que tipo (seroso, sanguinolento, purulento)? e qual a

quantidade presente (nenhum, pouco, moderado, intenso)? o Possui odor o exsudato ? (nenhum, desagradável, adocicado, pútrido) o Necessita de desbridamento? Que tipo? o É infectada ou colonizada? o Qual o microrganismo infectante? o Qual o tipo de cobertura deve-se utilizar? Primária? Secundária? o Qual fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho da ferida?



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Histórico de Enfermagem Nome______________________________________________data de Nasc.___/___/______ Unidade de procedência: ( ) PS ( ) ambulatório __________ Clínica ____________ CS__ Outros:_________________________________________________________________ Diagnóstico Clínico:______________________________________________________

Antecedentes Clínicos Doenças pré-existentes:

Tratamentos regulares

Medicamentos regulares

Cirurgias já realizadas

Antecedentes familiares

Necessidades Humanas Básicas Psico-espirituais Gregária Segurança física Segurança psicológica

Segurança social Aprendizagem Comunicação Recreação Regulação imunológica

Percepção dolorosa

Cuidado corporal Integridade cutâneo-mucosa

Integridade física

Exame físico Temperatura Respiração Frequência cardíaca

Pressão arterial sistólica

Pressão arterial diastólica

Nível de consciência / hidratação

Cabeça e pescoço Tórax Abdôme MMSS e MMII Genitália



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Localização da ferida

Figura 6: www.ufrrj.br acessada em 20/04/07 ás 20h

Mensuração da (s) lesão (ões) Cultura de Secreção Medidas em cm2

Comprimento Largura Profundidade Tipo de cultura

Resultado

1 ° dia / / 2 ° dia / / 3 ° dia / / 4 ° dia / / 5 ° dia / /

OBS: a mensuração é realizada a cada 15 dias.

Classificação da ferida Causas Extrínsecas

( ) incisões cirúrgicas ( ) lesões acidentais por corte /trauma

Intrínsecas ( ) infecções ( ) úlceras crônicas ( ) neoplasias ( ) deficiência metabólica

Etiologia ( ) Aguda ( ) Crônica Outros: Potencial de contaminação:

( ) Limpa ( ) Contaminada

( ) Infectada Outros:

Agente causador ( ) Incisa ou cortante (objetos perfurantes:lanças /arma de fogo e/ou branca) ( ) Contusa( objeto rombo) ( ) Escoriação Venenosa ( ) Térmicas – queimaduras ( ) Patológica ( )Iatrogênica (procedimentos / radioterapia) ( ) Amputação

À presença de: À presença de: Exsudato ( ) Não ( ) Sim.

Se sim, pode ser descrito como: ( ) Seroso ( ) Hemorrágico ( ) Supurativo ( ) Fibrinoso ( ) Coloração ( )Odor ( )

Tipos de feridas Feridas Necróticas ( ) Morte celular ( ) Desidratação – Crosta ( ) Hidratada – Esfacelo

Feridas Ulcerativas ( ) Úlcera de pressão ( ) Úlcera por estase venosa ( )Úlcera por insuficiência arterial crônica

Processo Cicatricial

Inflamação: ( ) Hemostasia / formação de coágulo ( ) Debridamento ( ) Sinais flogísticos

Granulação / Epitelização: ( ) Angiogênese ( ) Formação do tecido de granulação ( ) Migração de células epiteliais ( ) Bordas róseas

Maturação: Aumento da resistência do tecido ( ) não ( ) sim



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Problemas de Enfermagem

Problemas de Enfermagem Metas para resolução do problema

Diagnóstico de Enfermagem

Diagnóstico de enfermagem segundo NANDA

Prescrição da Assistência de Enfermagem Gel ( ) Pomadas ( ) Óleos ( ) Placas ( ) Outros

Data Prescrição de enfermagem

Implementação da Assistência

Problema Plano de cuidados


Data Evolução 1 ° dia / /

2 ° dia / /

3 ° dia / /

4 ° dia / /

5 ° dia / /



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Referências Bibliográficas: KOIZUM, M. S. et al. Educação Continuada da Equipe de Enfermagem nas UTIs do Município de São Paulo; Rev. Latino Americana de Enfermagem. Vol. 6, nº 3, Ribeirão Preto, 1998; HESS, C. T. Tratamentos de Feridas e Úlceras, 4ª edição, Editora Enfermagem Prática: Rio de Janeiro, 2002; Campedelli MC et al. Processo de Enfermagem na prática. São Paulo: Ática, 1989; Araújo IEM.. et al. Sistematização da assitência em unidade de internação: desenvolvimento e implantação de roteiro direcionador, relato de experiência. São Paulo: Acta Paul Enf. 1996:18-25.



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ANEXO I Características dos principais produtos e soluções utilizados no curativo

Agente Características Indicações Observações

Solução Fisiológica

Solução estéril, inócuo à ferida Cloreto de sódio 0,9%

Limpeza de todas as feridas e área adjacente Amolece os tecidos desvitalizados

Não irrita nem retarda a cicatrização das feridas.

Solução de Ringer

Solução estéril, inócuo à ferida

Limpeza de todas as feridas e área adjacente Amolece os tecidos desvitalizados

Não irrita nem retarda a cicatrização das feridas.

PVP -I Aquoso Tópico

Elimina um amplo espectro de bactérias, vírus e fungos ( ação anti-séptica) Penetra na parede celular alterando a síntese de ácido nucléico através da oxidação

Anti-sepsia da pele e mucosas peri-cateteres (vasculares, diálise), peri-introdutores e fixadores internos com a finalidade de prevenir a colonização.

Usar quando na inserção de cateteres vasculares, introdutores ou fixadores externos. É contra-indicado o uso em feridas abertas de qualquer etiologia, pois pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a força tensil do tecido. É citotóxico para os fibroblastos. Prejudica a microcirculação da ferida em processo de cicatrização.

PVP -I Degermante

Ação anti-séptica e detergente Remove sujidade e reduz a microbiota residente e transitória.

Degermação da pele íntegra Banho do paciente, exceto RN

Enxaguar após o uso. Utilizar somente em pele íntegra. Não usar em feridas .

Clorexidina

Antimicrobiano eficaz contra bactérias Gram negativos e positivos, leveduras, fungos e vírus .

Anti-séptico para as mãos Degermação da área cirúrgica e procedimentos invasivos. Banho do RN

Ação persiste mesmo em contato com matéria orgânica (sangue, urina, secreção purulenta) Álcool inativa a Clorexidina É incompatível com sabão e outros agentes aniônicos. Em lesões abertas, pode alterar o processo de cicatrização, danificando e reduzindo a força tensil do tecido.



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Ácido Graxo essencial

De ação emoliente, fornece ácido graxo. Composto de óleo vegetal composto por ácido linoléico, ácido caprílico, vitamina A e E, lecitina de soja Promove quimiotaxia (atração de leucócitos) e angiogênese (formação de novos vasos sangüíneos), mantêm o meio úmido e acelera o processo de granulação.

Lubrificação, hidratação e nutrição celular local Prevenção de úlceras de decúbito. Tratamento de lesões da pele, tais como: úlceras de pressão, isquêmicas e diabéticas, deiscências cirúrgicas e outros tipos de lesão, com ou sem presença de infecção. De grande absorção em uso tópico ( forma película protetora )

Usar após proceder limpeza da ferida. Cobrir o leito da ferida com gaze estéril e rriga-la com AGE. Necessita de curativo secundário. Troca diária e sempre que necessário. Saturado máximo 24 h. Após 24h de uso do produto, é possível o surgimento de tecido com aspecto vermelho vivo e sangramento local, devido a intensificação da angiogênese, porém isto faz parte do processo de aceleração da cicatrização. O AGE pode alterar sua coloração.

Colagenase sem cloranfenicol

Ação enzimática desbridante Age degradando o colágeno nativo da ferida

Desbridamento enzimático suave e não invasivo de lesões Tratamento de: úlceras vasculares, úlceras diabéticas, úlceras por pressão, feridas de cicatrização por 2ª intenção, áreas receptoras de transplantes cutâneo, queimaduras.

Interferem na eficácia do colagenase quando associado com alguns antibióticos: tirocina, garamicina, clortetraciclina, cloridrato de tetraciclina, sulfossalicilato de meclociclina, cloridrato de procaína. É inativado quando associado com mercúrio, prata (sulfadiazina de prata), sabões, detergentes, anti-sépticos (PVP-I, Clorexidina), peróxido de hidrogênio (água oxigenada), permanganato de potássio, cloreto de benzalcônio, lactado de etacridina. São afetadas por metais pesados (usar espátula de madeira). Não associar com açúcar. Não usar em feridas com cicatrização por primeira intenção. Existem controvérsias quanto a eficácia do colagenase como estimulador da granulação e epitelização, visto que com o aumento dos níveis de ação das proteinases, temos a degradação dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que são importantes para o processo de cicatrização.



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Sulfadiazina de prata

O íon prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica.

Prevenção de colonização e tratamento de queimaduras

Não usar quando paciente apresentar hipersensibilidade. Aplicar cerca de 5mm de espessura por toda extensão da lesão. Trocar no máximo a cada 12 horas ou quando cobertura secundária estiver saturada. Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo. Ocluir com cobertura secundária.

Papaína

Extraída do látex presente no mamão verde, possui enzimas proteolíticas e peroxidases. É desbridante atraumático, possui ação antiinflamatória, estimula a síntese do colágeno, acelera o processo de cicatrização, diminui o edema local e contribui positivamente para a estética da cicatriz.Possui propriedades nutricionais como vitaminas A, B, C, cálcio, ferro. Provoca dissociação das moléculas de proteína, resultando em desbridamento enzimático.

Tratamento de feridas abertas Desbridamento de tecidos desvitalizados, ou necrótica e infectadas.

É insolúvel em álcool éter e clorofórmio. É fotossensível São afetadas por metais pesados (usar espátula de madeira). Não deve ser usado junto com PVP- I Usar a concentração de 10% em ferida necrótica (por coagulação) Usar a concentração de 4 a 6% em ferida com exsudato purulento Usar a concentração de 2% em ferida com tecido de granulação Diluir papaína em pó em água bidestilada. Evitar tempo prolongado de preparo devido a instabilidade da enzima (que é de fácil deterioração)



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ANEXO II Coberturas

Curativo Característica Indicação Vantagens Desvantagens Troca Alginato de cálcio

Fibras de não-tecido derivados de algas marinhas, composto pelos ácidos gulorônico e manurônico, com íons cálcio e sódio incorporados em suas fibras

Feridas abertas, sangrentas, média ou muito exsudativas, ferida com cavidade

Auxilia no desbridamento autolítico Absorvente Propriedade hemostática Mantém meio úmido

Pode ter odor desagradável; Não são úteis para feridas secas; Requerem cobertura

Sempre que saturada; infectada: até 24h sangrenta: até 48h exsudativas: até quando saturar quando diminuir exsudato, não usar mais

Carvão ativado com prata

Cobertura de contato de baixa aderência e envolta por camada de não-tecido e almofada impregnada por carvão ativado e prata 0,15%

Feridas fétidas infectadas e exsudativas

Absorve exsudato e filtra o odor A prata exerce ação bactericida

Podem aderir, se o exsudato secar; Requer uma cobertura secundária

Muito exsudato: 48 a 72 h Usar no máximo até 5 dias

Hidro- polímero espumas

Almofada de espuma composta de camadas de não-tecido e hidropolímero e revestida por poliuretano

Feridas pouco exsudativas

Absorvente e oferece um meio úmido

Podem aderir, se o exsudato secar; São opacos e requerem uma cobertura secundária

Sempre que transbordar Máximo de 7 dias

Hidrogel

Gel transparente, incolor composto por água, carboximetilcelulose, propilenoglicol, acetato de prezatida de cobre – apresentação em bisnaga

Ferida com crostas, tecidos desvitalizados e necrose

Amolece e remove tecidos desvitalizados através de debridamento autolítico Semitransparente Ação calmante

Não aderentes e podem causar maceração da pele circundante

Infectadas: 24h Necrose: 72h



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Curativo Característica Indicação Vantagens Desvantagens Troca Hidrocolóide

Camada externa com espuma de poliuretano e a camada interna composta com gelatina, pectina, carboximetil Celulose sódica

Ferida pouco exsudativa Ferida pós-operatória Úlceras de pressão Manutenção de integridade da pele

Desbridamento autolítico, acelera granulação tecidual Tem elevada capacidade de absorção e retenção do exsudato da ferida que cria um meio úmido que facilita a regeneração tissular

Odor e cor desagradável, difícil uso em cavidades; pode estimular o excesso de tecido de granulação É contra indicado em feridas infectadas, ou que envolvem a exposição de estruturas como tendões, músculos e ossos

Sempre que o gel extravasar Usar 7 dias no máximo

Películas de filmes

Filme de poliuretano, elástico, transparente, semi-permeável, aderentes a superfícies secas

Cobertura de incisão cirúrgica Fixação de cateteres Curativo secundário Prevenção de úlceras Cobertura de queimadura de 1º e 2º grau Cobertura de áreas doadoras de enxerto

Proporciona ambiente úmido favorável à cicatrização Impermeável a fluidos e microrganismos Permite a evaporação normal da transpiração da pele Permite troca gasosas entre lesão e o meio ambiente

Causa a formação de coleções de fluídos; pode ser de difícil aplicação; Pode remover o novo epitélio; Não ideal em feridas muito exsudativas, por não serem absorventes

Até 7 dias e quando perder a transparência e deslocar da pele



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Curativo Característica Indicação Vantagens Desvantagens Troca Cobertura não aderente estéril

Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum, solúvel em água, não aderente e transparente.

Ferida superficiais limpas.

Proporciona a não aderência da ferida e permite o livre fluxo de exsudato.

Contra-indicação: feridas com cicatrização por primeira intenção e feridas infectadas

Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderência a lesão ou de acordo com saturação do curativo secundário.



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ÍNDICE Recomendações para o tratamento de feridas..........................04 Avaliação e Intervenções no tratamento de Feridas...................11 O Controle de Infecção Hospitalar no tratamento de Feridas.......16 Sistematização da Assistência ao paciente portador de feridas................................................................................30 Anexo I: Características dos principais produtos e soluções utilizados no curativo........................................................................ 38 Anexo II: Coberturas..............................................................41

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TEXTOS DO CURSO DE ATUALIZAÇÃO DE CURATIVOS – HRT -2007 ÚLCERA VENOSA FISIOPATOLOGIA: O sistema venoso das extremidades inferiores é semelhante a uma escada composta por três seções: 1. sistema venoso profundo: veias femural, poplítea e tibial; 2. sistema venoso superficial: veia safena magna ou interna e veia safena parva ou externa; 3. veias perfurantes ou comunicantes: ligam o sistema profundo e o superficial. Veias são tubos que podem se romper. Seu formato e volume são determinados pela pressão transmural. A pressão transmural é a diferença de pressão entre a força intraluminal, que age para expandir as veias e as pressões externas, que as comprimem. Quando um indivíduo encontra-se em pé, sua hemodinâmica é complexa. Forças hidrostáticas adicionais impostas pela gravidade precisam ser superadas para que o sangue retorne ao coração. A força de condução é fornecida pelo mecanismo de impulso músculo-venoso, que é semelhante a uma bomba, e a energia é provida pela contração dos músculos da perna. Quando o músculo da perna contrai em volta das veias profundas, o sangue é pressionado das veias em direção ao coração. As válvulas venosas exercem um papel essencial juntamente com a bomba músculo-venosa. Elas evitam o fluxo retrógrado e direcionam o fluxo sangüíneo centralmente em direção ao coração. As válvulas das veias perfurantes permitem que o sangue realize o fluxo das veias superficiais para as profundas. As pressões venosas em indivíduos em pé e em repouso são de 80 a 90mmHg. As pressões venosas durante o exercício são de 20mmHg devido ao esvaziamento da circulação venosa. A pressão venosa sustentada é denominada hipertensão e é causada por: 1. disfunção nas válvulas; 2. obstrução devida ao entupimento parcial ou total das veias; 3. falha na função de bombeamento muscular da panturrilha da perna (atividade diminuída, paralisia, grau de movimento diminuído, deformidade da articulação do tornozelo).

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FATORES DE RISCO PARA INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA:

1. história de trombose venosa profunda; 2. história de cirurgia de varizes; 3. períodos longos na posição sentada ou de pé; 4. obesidade; 5. predominância nas pessoas do sexo feminino; 6. gestações múltiplas; 7. história de trauma sério nas pernas; 8. debilidade congênita nas válvulas das veias na parte inferior da

perna; 9. história de presença de veias varicosas; 10. massa tumoral que obstrui o fluxo sangüíneo; 11. radioterapia. EPIDEMIOLOGIA:

A maioria dos estudos epidemiológicos tem sido realizada no Reino Unido e na Suécia. As úlceras venosas são o tipo de úlcera mais comum encontrado nas extremidades inferiores e são responsáveis por aproximadamente 76% das úlceras nas pernas. Na maioria das pessoas, a primeira úlcera venosa aparece por volta dos 60 anos de idade. Com o envelhecimento da população, as úlceras se tornam mais comuns. As úlceras venosas apresentam um alto índice de recorrência (60 a 72%). Estima-se que o custo para o tratamento de úlceras venosas seja de 1 bilhão dólares/ano. TEORIAS SOBRE O DEVSENVOLVIMENTO DA DOENÇA VENOSA: Quando a pressão venosa excede o nível crítico, a pressão capilar também excede a capacidade de resistência das paredes e ocorre o estiramento capilar.

1. Teoria do “cuff” de fibrina: sugere que os “cuffs” são desenvolvidos como resultado da hipertensão venosa e da liberação de fibrinogênio que, ao ser polimerizado em fibrinas insolúveis, formam “cuffs” que atuam como barreira física à difusão de oxigênio e nutrientes para os tecidos ocasionando anóxia, morte celular e úlcera.

2. Teoria do “trapping” das células brancas do sangue: os leucócitos ficam presos em áreas de fluxo venoso reduzido. Ocorrem a oclusão capilar e a liberação de enzimas proteolíticas e metabólitos de oxigênio. A função capilar fica prejudicada. Ocorre o vazamento de fibrinogênio. Devido à

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resposta inflamatória resultante desse processo ocorrem a morte celular e a formação de úlcera.

ASPECTOS CLÍNICOS:

1. EDEMA: é a queixa inicial da maioria dos pacientes. Agrava-se durante o dia após permanência em pé. Queixa de peso nas pernas. Frequentemente mole.

2. VARIZES: frequentemente precedem o edema. Causam a sensação de peso nas pernas. Refletem o envolvimento do sistema venoso superficial. O “ankle flare” é uma explosão de pequenas vênulas dilatadas na área do tornozelo.

3. DOR NAS PERNAS: pode ser uma dor leve e permanente cujo alívio se dá com a elevação dos membros inferiores ou caminhadas. Pode ser severa e envolver o sistema venoso profundo (claudicação venosa, ruptura de tecido e liberação de enzimas). Frequentemente é aliviada ou reduzida com a elevação dos membros inferiores; é mais forte no final do dia, principalmente após longos períodos de permanência em pé ou na posição sentada. Úlceras dolorosas podem indicar a presença de infecção bacteriana. A dor deve ser diferenciada da dor relacionada à doença arterial (claudicação intermitente da panturrilha da perna ou constrição local ao caminhar).

4. HEMOSSIDEROSE: causada pelo derramamento de hemácias através dos poros capilares dilatados, o depósito de hemossiderina e a promoção da deposição de melanina. Eritema seguido por descoloração amarronzada mais profunda da pele. É geralmente observada na região do maléolo medial, mas pode aparecer em qualquer área abaixo do joelho.

5. LIPODERMATOESCLEROSE: endurecimento e aparência grosseira da pele. Descoloração da hemossiderose. Pode modificar o formato da perna, dando-lhe aparência de uma garrafa de champanhe invertida.

6. DERMATITE ESTÁTICA: pele seca crônica (descamando em partículas finas), coceira, arranhões e escoriações.

7. PERDA DE PÊLOS NAS EXTREMIDADES 8. ATROFIA BRANCA: percebida na forma de zonas

avasculares de pele esbranquiçada, rodeadas por pigmentação. Localizado no tornozelo ou no pé. Não é específico à doença venosa.

9. ÚLCERAS: surgimento de úlceras espontaneamente ou a partir de traumas. São secundárias à infecção ou resultantes de aumento do edema. Ocorre principalmente na região acima do maléolo medial. Tipicamente não são

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profundas, mas podem ocasionar perda de pele em sua espessura total. Borda bem marcada ou com aparência de mapa. Exsudação intensa. Tem geralmente uma base avermelhada. Podem estar localizadas em qualquer região abaixo do joelho, mas não na sola do pé. O fechamento da úlcera não significa que a doença esteja curada. A úlcera é somente uma manifestação clínica. A doença venosa permanece e 80% das úlceras são recorrentes.

AVALIAÇÃO: - Anamnese completa (história clínica, história familiar, história de cirurgias, história de edemas, história de gravidez, uso de drogas); - nutrição e peso corporal; - avaliação das pernas; - avaliação da úlcera; - avaliação da dor; - exames laboratoriais. TRATAMENTO:

1. Elevação da perna na posição sentada: - fazer um apoio com almofadas (uma embaixo da coxa e duas embaixo da panturrilha); - as pernas devem ser posicionadas acima do nível do coração; - as pernas devem permanecer elevadas por trinta minutos de cada vez. O paciente deve tentar fazê-lo pelo menos três vezes por dia. 2. Terapia de compressão: - proporciona resistência ao tecido que evita a secreção de fluidos para o seu interior; - eleva a pressão de tecidos moles para acima da pressão capilar; - comprime parcialmente as veias superficiais reduzindo seu tamanho e aumenta o fluxo sangüíneo através do vaso; - auxilia na prevenção do processo proposto pela teoria do “trapping” das células brancas do sangue; - a compressão, juntamente com o exercício, ajuda na drenagem das veias superficiais; - ela deve ser graduada, para haver maior pressão no tornozelo do que na panturrilha. Isso é obtido por meio de bandagens ou meias elásticas; - o sistema de múltiplas camadas é o método mais eficaz para obter a compressão. Consiste em 3 ou 4 camadas (algodão ortopédico, crepe, bandagem elástica e uma camada coesiva);

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- as meias elásticas podem ser encontradas com diferentes pressões e tipos. É importante determinar a necessidade de meias e consequentemente a pressão a ser indicada; - a bota de Unna é uma compressão inelástica. Ela oferece suporte para o bombeamento muscular da região da panturrilha durante o caminhar e promove o retorno venoso. É uma gaze impregnada com uma mistura de gelatina/óxido de zinco. Após a aplicação da bota Unna, cobre-se com uma faixa elástica ou bandagem auto-aderente. A EDUCAÇÃO DO PACIENTE DEVE INCLUIR: 1. Fisiopatologia da condição incluindo cronicidade; 2. Tipo de curativo (como cuidar do curativo e freqüência de

substituição do curativo); 3. Seguir tratamento para o controle de outros problemas de

saúde; 4. Manter o peso do corpo dentro de limites normais; 5. Proteger as pernas (evitar bater ou lesar as pernas, manter os

curativos limpos, comparecer as consultas, elevar as pernas quando estiver sentado, evitar permanecer em pé por longos períodos);

6. Uso adequado das meias elásticas; 7. Escute as preocupações do paciente e dê aconselhamento; 8. Tratamento cirúrgico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BORGES, E.L. SAAR, S.R.C. LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHÃES, M.B.B. Feridas: como tratar. Coopmed. Ed. Médica, 144p. Belo Horizonte,2001. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenação e revisão de Rúbia Aparecida Lacerda; tradução Merle Scoss. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2001. JORGE, S.A. DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo:Atheneu,2003. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Úlcera venosa. Ribeirão Preto, 2001. Disponível em: http//www.eerp.usp.br/projetos/ulcera. Acesso em:abril 2007.

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ÚLCERA POR PRESSÃO

DEFINIÇÃO: É uma área localizada de necrose celular que tende a se desenvolver quando o tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um período prolongado de tempo. Outros termos frequentemente usados são úlcera de decúbito, escara de decúbito, escara, porém, por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-se a adoção do termo úlcera por pressão (UP). O termo escara deve ser utilizado para designar a parte necrótica ou crosta da ferida e não como seu sinônimo. As localizações mais comuns das úlceras por pressão são a região sacral e os calcâneos. CLASSIFICAÇÃO DA ÚLCERA POR PRESSÃO: A úlcera é classificada do estágio I ao estágio IV em referência a profundidade de comprometimento tecidual e não a gravidade da lesão. ESTÁGIO I: É uma alteração da pele intacta relacionada à pressão cujos indicadores, comparados com os tecidos adjacentes ou área oposta do corpo podem incluir mudança na temperatura (calor ou frio), mudança na consistência do tecido (edema, endurecimento ou amolecimento) ou sensação de coceira ou queimação. Nas pessoas de pele clara pode se apresentar como um eritema que não embranquece após a remoção da pressão. Nas pessoas de pele escura pode se apresentar como descoloração, manchas roxas ou azuladas. ESTÁGIO II: É a perda parcial da pele envolvendo epiderme, derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como abrasão, bolha ou cratera rasa. ESTÁGIO III: É a perda de pele na sua espessura total envolvendo danos ou necrose do subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. Pode se apresentar como uma cratera profunda.

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ESTÁGIO IV: É a perda de pele na sua espessura total com destruição extensa ou danos nos músculos, ossos ou outras estruturas de suporte como tendões ou articulações. A classificação das úlceras em estágios é uma parte da avaliação. È importante avaliar a presença de inflamação/infecção, endurecimento e isquemia. As UP não devem ser classificadas na ordem reversa como forma de avaliar a cicatrização. As úlceras de estágio IV não se transformam em estágio III, II ou I até cicatrizarem. A cicatrização ocorrerá à custa de tecido de granulação por segunda intenção. Uma úlcera de estágio IV recebe esta mesma classificação até cicatrizar. A avaliação da melhora ou piora da úlcera é feita pela mensuração de sua dimensão. As úlceras que apresentam extensa região de necrose só podem ser classificadas após o desbridamento para identificação da profundidade do dano tecidual. EPIDEMIOLOGIA: A amplitude do problema da UP geralmente é examinada em termos de prevalência e incidência. Esta amplitude não é bem conhecida no Brasil, pois existem poucos estudos isolados. Um estudo realizado em um Hospital Universitário na cidade de São Paulo, com pacientes considerados em risco internados em unidades médico-cirúrgicas, cuidado semi-intensivo e intensivo encontrou incidências entre 29,63% a 42,64%. (ROGENSKI,2002). O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), órgão norte-americano que se reúne periodicamente para sistematizar, levantar dados estatísticos e estabelecer diretrizes para prevenção e tratamento de UP, menciona prevalências variáveis conforme a clientela, e o tipo de instituição, como de 3% a 14% em hospitais gerais, de 15% a 25% em serviços de pacientes crônicos e de 7% a 12% em atendimento domiciliário. (PARANHOS,2003) CAUSAS: A pressão nos tecidos é examinada em relação a 3 fatores, considerando a etiologia das úlceras: 1. intensidade da pressão: a pressão capilar desempenha um importante papel. É reportado que a pressão capilar no final arterial seja de 30 a 40mmHg, 10 a 14mmHg no final venoso e de 25mmHg na porção média capilar; a) a pressão de fechamento capilar é a quantidade mínima de pressão requerida para o colapso do capilar. Este colapso leva a

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anóxia tecidual. A pressão usual para este colapso é de 12 a 32mmHg; b) para quantificar a intensidade da pressão que é aplicada externamente na pele é medida a pressão interface corpo/colchão, com o paciente na posição sentada ou supina. Uma pessoa com diminuição da percepção sensorial, como um paciente com lesão da medula espinhal, pode não ser capaz de identificar ou responder ao desconforto do excesso de pressão; c) camas e colchões especiais assim como almofadas são baseados nos princípios da intensidade da pressão. Esses produtos tendem a diminuir a intensidade da pressão. 2. Duração da pressão: a) é um fator importante que precisa ser considerado em associação com a intensidade da pressão; b) existe um relacionamento inverso entre a duração e a intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com: pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo e pressão de intensidade elevada durante um curto período de tempo. c) Tolerância tecidual: é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de pressão e é influenciada pela capacidade da pele e estruturas adjacentes em trabalharem juntas para redistribuir a carga imposta ao tecido. IMPORTANTE: A isquemia tecidual profunda pode ocorrer sem a manifestação cutânea. A tolerância tecidual é influenciada por vários fatores: A. cisalhamento: exerce uma força paralela à pele e resulta da gravidade que empurra o corpo para baixo e da fricção ou resistência entre o paciente e a superfície de suporte. Os vasos sangüíneos são esticados ou acotovelados dificultando ou interrompendo o fluxo sangüíneo. O cisalhamento causa a maior parte do dano observado nas UP; B. fricção: se sua ação for isolada, a sua capacidade de danos está restrita a epiderme e derme. A forma mais grave de dano por fricção ocorre associada ao cisalhamento; C. umidade: altera a resistência da epiderme para forças externas; D. déficit nutricional: a alteração da nutrição pode afetar o desenvolvimento da UP, pois a hipoalbuminemia altera a pressão oncótica e causa a formação de edema. A difusão de oxigênio no tecido edemaciado fica comprometida. Há diminuição da resistência a infecção devido ao efeito no sistema imunológico. A anemia também afeta o transporte de oxigênio. As deficiências de vitaminas A, C e E também podem contribuir para o desenvolvimento da UP devido ao papel que estas vitaminas têm na síntese do colágeno, imunidade e integridade epitelial. Outros fatores importantes no desenvolvimento da UP: - idade avançada;

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- baixa pressão sangüínea: capilares podem ocluir-se com pressões menores; - estado psicológico; - fumo; - temperatura corporal elevada; - procedimentos cirúrgicos com duração de 4 horas ou mais; - incontinência urinária e fecal; - paralisia, lesão da medula espinhal, câncer, problemas ortopédicos, doença vascular, doença neurológica, diabetes; - medicações para sedação, narcóticos e analgésicos. TRATAMENTO: Quatro princípios precisam ser considerados no tratamento local das UP:

1. aliviar ou eliminar a fonte ou a causa da UP; 2. otimizar o micro-ambiente: a ferida precisa ser avaliada de

maneira apropriada e a melhor terapia tópica selecionada para permitir a cicatrização;

3. apoio ao paciente com feridas: o paciente precisa ser avaliado e monitorado quanto à nutrição adequada; infecções locais e sistêmicas precisam ser controladas ou eliminadas;

4. fornecimento de educação: a educação deve ser fornecida para os funcionários, pacientes e familiares.

PREVENÇÃO: A prevenção é a melhor solução para o problema da UP. Foram desenvolvidas várias ferramentas para medir o risco de desenvolvimento das UP. Nas escalas de risco são medidas: condição física, estado mental, atividade, mobilidade, nutrição, continência. As escalas de risco mais utilizadas são: Norton (1962, 1987), Gosnell (1973, 1988), Waterlow (1985), Braden (1987, 1997,1999). No Brasil, a escala de Braden foi validada e adaptada para a língua portuguesa por Paranhos, em 1999. É a mais conhecida no nosso meio e tem maior especificidade e sensibilidade do que outras escalas. Os indicadores são: percepção sensorial, umidade da pele, mobilidade, atividade, fricção e cisalhamento. Os indicadores são pontuados de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento, cuja pontuação varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6 a 23. Quanto menor o escore (<16) maior o risco para desenvolver UP tem o paciente.

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As medidas de prevenção têm como objetivos: 1. identificar indivíduos “em risco” e os fatores específicos que os

coloquem em risco; 2. manter e melhorar a tolerância dos tecidos à pressão, para

prevenir lesões; 3. proteger contra os efeitos adversos das forças mecânicas

externas (pressão, fricção e cisalhamento); 4. melhorar os resultados dos pacientes em risco de lesões

causadas pela pressão, por meio de programas educacionais. MEDIDAS DE PREVENÇÃO MAIS IMPORTANTES: - inspeção sistemática da pele uma vez ao dia (proeminências ósseas); - indivíduos restritos ao leito/cadeira têm prioridade na inspeção; - avaliar no momento da admissão e documentar no prontuário; - limpeza da pele de acordo com a necessidade de cada paciente; - evitar água quente; - tratar pele seca com hidratantes; - evitar massagens nas proeminências ósseas; - minimizar a exposição da pele a umidade (fraldas, forros, agentes tópicos); - uso de técnicas corretas para transferência e mudança de decúbito; - uso de lubrificantes e películas protetoras; - proporcionar um dispositivo (travesseiros,almofadas) para distribuir a pressão (leito/cadeira/cadeira de rodas); - reposicionar o paciente a cada 2 horas; - utilizar protetores nos calcanhares (não usar almofadas com orifício no meio-rodilhas, não usar luvas com água); - manter a cabeceira elevada a 30°; - usar colchão que reduza a pressão (piramidal, ar estático, ar alternado); - usar aparelhos como trapézio, forro de cama para movimentar o paciente; - programa educacional dirigido a todos os níveis de profissionais de saúde, pacientes, familiares e cuidadores.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: BORGES, E.L. SAAR, S.R.C. LIMA, V.L.A.N.; GOMES, F.S.L.; MAGALHÃES, M.B.B. Feridas: como tratar. Coopmed. Ed. Médica, 144p. Belo Horizonte,2001. DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. Coordenação e revisão de Rúbia Aparecida Lacerda; tradução Merle Scoss. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2001. JORGE, S.A. DANTAS, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. São Paulo:Atheneu,2003. ROGENSKI, N.M.B. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um Hospital Universitário. (Dissertação) São Paulo: escola de Enfermagem/USP; 2002. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Úlcera venosa. Ribeirão Preto, 2001. Disponível em: http//www.eerp.usp.br/projetos/ulcera. Acesso em:abril 2007. http//www.ahrq.gov.acesso em: abril/2007 http//www.npuap.org. acesso em: abril/2007

SES / DRST Hospital Regional de Taguatinga / Ambulatório de Feridas

Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 18 de maio de

2007”

Histórico de Enfermagem

Nome_______________________________________________________ data de Nasc.___/___/______

Unidade de procedência: ( ) PS ( ) ambulatório __________ Clínica ____________ CS___________

Outros:_______________________________________________________________________________

Diagnóstico Clínico:_____________________________________________________________________

Antecedentes Clínicos Doenças pré-existentes: Tratamentos regulares Medicamentos regulares Cirurgias já realizadas Antecedentes familiares

Necessidades Humanas Básicas Psico-espirituais Gregária Segurança física Segurança psicológica Segurança social Aprendizagem Comunicação Recreação Regulação imunológica Percepção dolorosa Cuidado corporal Integridade cutâneo-mucosa Integridade física

Exame físico Temperatura Respiração Frequência cardíaca Pressão arterial Nível de consciência / hidratação Cabeça e pescoço

Tórax Abdôme MMSS e MMII Genitália

Mensuração da (s) lesão (ões) Cultura de Secreção

Medidas em cm Comprimento Largura Profundidade Tipo de cultura Resultado

1 ° aval / /

2 ° aval / /

3 ° aval / /

4 ° aval / /

5 ° aval / /

Classificação da ferida

Causas Extrínsecas

( ) incisões cirúrgicas ( ) lesões acidentais por corte /trauma

Intrínsecas

( ) infecções ( ) úlceras crônicas ( ) neoplasias ( ) deficiência metabólica

Etiologia ( ) Aguda ( ) Crônica Outros:

Potencial de

contaminação:

( ) Limpa ( ) Contaminada ( ) Infectada Outros:

Agente causador ( ) Incisa ou cortante (objetos perfurantes:lanças /arma de fogo e/ou branca)

( ) Contusa( objeto rombo) ( ) Escoriação Venenosa ( ) Térmicas – queimaduras

( ) Patológica ( )Iatrogênica (procedimentos / radioterapia) ( ) Amputação

À presença de: Exsudato ( ) Não ( ) Sim. Se sim, pode ser descrito como: ( ) Seroso

( ) Hemorrágico ( ) Supurativo ( ) Fibrinoso ( )

Coloração ( )Odor ( )

SES / DRST Hospital Regional de Taguatinga / Ambulatório de Feridas

Curso de Curativo do HRT: “Parabéns equipe de enfermagem pela sua semana 12 a 18 de maio de

2007”

Tipos de feridas Feridas Necróticas

( ) Morte celular

( ) Desidratação – Crosta

( ) Hidratada – Esfacelo

Feridas Ulcerativas

( ) Úlcera de pressão

( ) Úlcera por estase venosa ( )Úlcera por

insuficiência arterial crônica

( ) úlcera neuropática

Processo Cicatricial Inflamação: ( ) Hemostasia / formação de coágulo

( ) Debridamento

( ) Sinais flogísticos

Granulação / Epitelização: ( ) Angiogênese

( ) Formação do tecido de

granulação ( ) Migração de

células epiteliais

( ) Bordas róseas

Maturação: Aumento da

resistência do

tecido

( ) não

( ) sim

Problemas de Enfermagem

Problemas de Enfermagem Metas para resolução do problema

Diagnóstico de Enfermagem

Diagnóstico de enfermagem segundo NANDA

Prescrição da Assistência de Enfermagem

Gel ( ) Pomadas ( ) Óleos ( ) Placas ( ) Outros

Data Prescrição de enfermagem

Implementação da Assistência

Problema Plano de cuidados


Data Evolução

1 ° dia / /

2 ° dia / /

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5 ° dia / /

6 ° dia / /

7 ° dia / /

curso de atualização em curativos - hrt bom

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