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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO

SOBRE ÀS CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS, EM CRIANÇAS

BRASILEIRAS COM 2 A 7 ANOS DE IDADE.

ANA MARIA DA SILVA

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para a obtenção do título de

Mestre em Ortodontia.

SÃO PAULO

2011

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO

SOBRE ÀS CARACTERÍSTICAS RESPIRATÓRIAS, EM CRIANÇAS

BRASILEIRAS COM 2 A 7 ANOS DE IDADE.

ANA MARIA DA SILVA

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para a obtenção do título de

Mestre em Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr.

SÃO PAULO

2011

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID

S586a

Silva, Ana Maria da. Avaliação da influência da duração da amamentação sobre às características respiratórias, em crianças brasileiras com 2 a 7 anos de idade. / Ana Maria da Silva. --- São Paulo, 2011. 148 p.; anexos, apêndices. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Prof. Dr. Helio Scavone Jr. 1. Aleitamento materno. 2. Alimentação artificial. 3. Respiração bucal. 4. Carcinoma adenóide cístico. I. Scavone Jr., Helio II. Título.

BLACK D27

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____ / ____/ _____

e-mail: [email protected] [email protected]

FOLHA DE APROVAÇÃO

Silva, AM. Avaliação da duração do aleitamento infantil em relação ao padrão respiratório observado em crianças de 2 A 7 anos de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.

São Paulo, ____/____/_______

Banca Examinadora 1) Prof. Dr. Helio Scavone Junior.

Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................

2) Prof. Dra Vânia C.S. Siqueira

Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................

3) Prof. Dra Rívea Inês Ferreira

Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................

Resultado: A P R O V A D A............................................................

Dedicatória

A DEUS, que é o meu sentido desta arte que é viver. A quem amo e venero

sobre todas as coisas e que suplico o auxílio, para que qualquer das nossas

atividades tenha em ti o seu início e o seu cumprimento.

Aos meus pais, Anésio (in memoriam) e Maria Helena, pelo exemplo de vida

eticamente correta. Muito obrigado pela incansável batalha de AMAR, o que foi

fundamental nesta jornada para realização de mais este sonho.

Aos meus irmãos Adilson e Cinira pelo amor, amizade e incentivo de colocar

em prática os meus sonhos e de acreditarem na nossa NOBRE profissão.

A todos os mestres que me guiaram para evolução e

Às pessoas que eu amo!

Agradecimentos Especiais

Ao mestre Helio Scavone Junior por me fazer crescer, meu eterno carinho,

À professora Dra. Rívea Inês Ferreira, pela dedicação de sempre e pelo

empenho,

À Dra. Vânia Celia Siqueira pelo incentivo e companheirismo sempre,

À professora Dra. Ana Carla Nahás pela compreensão e disponibilidade,

Ao Dr. Flávio Vellini Ferreira, pela oportunidade de poder participar desta

equipe.

Ao Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Prof. Paulo, Professora Dra.

Daniela Garib, Profa. Dra.Karina e Prof. Paulo Eduardo.

A Dra. Sulene pela colaboração e dedicação a esta pesquisa,

À toda equipe ORTOPRESS pelo apóio e incentivo nesta pesquisa, meu

eterno reconhecimento

À minha amada família

Ao amor de minha mãe

À Edna, admirável amiga e mestre espiritual

À luz do dia,

Aos meus colegas de Mestrado, pela amizade, apoio e conhecimentos

compartilhados, em especial ao Alessandro com sua participação fundamental

À DEUS pela vida!

Silva, AM. Avaliação da duração do aleitamento infantil em relação ao padrão respiratório observado em crianças de 2 A 7 anos de idade [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.

RESUMO

Investigar se a duração da amamentação, excluindo totalmente a utilização de

mamadeira, exerceu influências na tendência respiratória predominante. A amostra

englobou 505 crianças, sendo 255 do gênero masculino e 250 do feminino. A

duração da amamentação foi investigada mediante questionários respondidos pelas

mães, permitindo dividir a amostra em três grupos: A1 – amamentação natural

interrompida antes dos três meses (n=179), A2 – amamentação natural interrompida

entre o início do terceiro mês e o final do oitavo, (n=194) e A3 – amamentação

natural interrompida com nove meses ou mais (n =132). A avaliação da respiração

utilizou coleta de questionários respondidos pelas mães, à realização de exames

clínicos, em associação à nasofibroscopia, permitindo classificar as tendências

respiratórias preponderantes em bucais, mistas ou nasais. Os efeitos da duração da

amamentação natural exclusiva sobre as características relatadas na anamnese,

naquelas obtidas pelo exame clínico e pela nasofibroscopia, assim como na

classificação final da tendência respiratória preponderante, foram avaliados

estatisticamente pelo teste de regressão logística binária (α=0,05), juntamente com a

determinação da razão de chances (or). Os resultados revelaram comprovação

estatística para uma relação inversamente proporcional entre o tempo de

amamentação e a prevalência da tendência respiratória predominantemente bucal,

para a amostra total (p=0,000), assim como para os gêneros masculino (p=0,024) e

feminino (p=0,006). Conclui-se que as crianças amamentadas por menos de três

meses revelaram, aproximadamente, 2,3 vezes maior chance de exibir tendência

respiratória preponderantemente bucal, em relação ao grupo amamentado por mais

de nove meses. Além disso, neste último grupo, a tendência predominantemente

nasal manifestou-se com maior frequência na amostra total e no gênero feminino,

com razões de chances 3,6 e 5,6 vezes maiores, respectivamente. Finalmente,

verificou-se que as crianças amamentadas por três a oito meses também

demonstraram maior tendência para o padrão respiratório bucal, com razões de

chances 1,8 e 2 vezes maiores, para a amostra total e para o gênero masculino,

respectivamente.

Palavras-chave: Aleitamento Materno, Alimentação Artificial, Respiração Bucal,

Adenóide

Silva, AM. Evaluation of breast feeding duration related of breathing characteristics, in Brazilian children between 2 and 7 years of age [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2011.

ABSTRACT

This research has been done with the main purpose of investigating if the

breastfeeding duration, leaving out definitely the use of baby bottle, influenced in

predominant breathing tendencies between 2 and 7 years of age. The sample

comprised 505 children (255 males and 250 females). The breast feeding duration

was investigated by means of questionnaires answered by the mothers, permitting by

this way to divide the sample in three groups: A1 – breast feeding interrupted before

3 months of age (n=179), A2 – breast feeding interrupted between the beginning of

the third month and the end of the eighth (n=194) and A3 – breast feeding interrupted

with nine months of age or more (n=132). In respect to the evaluation of the

breathing characteristics, the methodology consisted in collecting questionnaires

answered by the mothers associated with clinical examinations and nasofibroscopy,

making possible to classify the preponderant breathing tendencies in buccal, mixed

or nasal. The effects of breath feeding duration over the combined above mentioned

characteristics were statistically evaluated by means of binary logistic regression test

and odds ratio (or). The results revealed an inversely proportional statistically

significant relationship between breast feeding duration and prevalence of buccal

breathing pattern for the entire sample (p=0.000), as well as for males (p=0.024) and

females (p=0.006). It was concluded that the children who were breast fed for less

than 3 months revealed, approximately, 2.3 times greater chance of displaying

preponderantly buccal breathing tendency in relation to the group which was breast

fed for more than nine months. Furthermore, this last group exhibited a higher

prevalence for nasal breathing pattern in the entire sample, and also in the female

one, the tendency predominantly nasal, with odds ratio 3.6 and 5.6 times,

respectively. In the end, it was confirmed that the children breast fed through three

and eight months also revealed major tendency to the buccal breathing pattern, with

odds ratio 1.8 and 2 times greater to the entire sample and to the male one,

respectively.

Key words: Breastfeeding, Bottle feeding, Mouth breathing, adenoids.

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 4.1 - Caracterização da amostra ..............................................................47

Tabela 4.2 - Caracterização da amostra X Faixa Etária.......................................47

Tabela 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................60

Tabela 5.1.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, amostra total.......................61

Tabela 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................62

Tabela 5.2.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino .........63

Tabela 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................64

Tabela 5.3.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............65

Tabela 5.4 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ......66

Tabela 5.5 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................67

Tabela 5.5.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito na amostra total.....................69

Tabela 5.6 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................71

Tabela 5.6.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ........73

Tabela 5.7 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................75

Tabela 5.7.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino............77

Tabela 5.8 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ........79

Tabela 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total....................81

Tabela 5.9.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ..................................................................................................82

Tabela 5.10 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............82

Tabela 5.10.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino .........................................................................................83

Tabela 5.11 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............84

Tabela 5.11.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino............................................................................................85

Tabela 5.12 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundárias¨, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito ..85

Quadro 6.1 - Compilação de alguns estudos que avaliaram a relação entre o tempo de amamentação e o padrão respiratório..............................88

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total ....................................................................................60

Gráfico 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.............................................................................62

Gráfico 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino ...............................................................................64

Gráfico 5.4a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas em anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total .......................................68

Gráfico 5.5a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas na anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino................................72

Gráfico 5.5b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............72

Gráfico 5.7 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total....................81

Gráfico 5.8 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino ............83

Gráfico 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino...............84

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 - Limites anatômicos da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.........18

Figura 4.1 - Obstrução do cavum, isto é, do espaço nasofaríngeano, pela hipertrofia da tonsila faríngea..............................................................51

Figura 4.2a - Imagem da tonsila faríngea obtida por nasofibroscopia, exibindo ocupação parcial da coana. ................................................................52

Figura 4.2b - Imagem da tonsila faríngea obtidas por nasofibroscopia, evidenciando hipertrofia intensa, obstruindo quase totalmente a coana. .................................................................................................52

Figura 4.3a - Classificação das tonsilas palatinas nos graus 1 e 2 .........................53

Figura 4.3b - Classificação do tamanho das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 ......53

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................1

2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................6

2.1 Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e desenvolvimento craniofacial ................................................6

2.2 Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial e maloclusões ..............................................16

3 PROPOSIÇÃO....................................................................................................44

4 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................46

4.1 Amostra ......................................................................................................46

4.2 Métodos ......................................................................................................48

4.2.1 Questionários ...................................................................................48 4.2.1.1 Aferição da confiabilidade dos questionários......................49

4.2.1.2 Divisão dos grupos amostrais de acordo com o período e o tipo de aleitamento infantil ...............................................49

4.2 2 Avaliações otorrinolaringológicas.....................................................50 4.2.2.1 Determinação dos sinais e sintomas primários e

secundários envolvendo a respiração.................................52

4.2.3 Caracterização do padrão respiratório .............................................55

4.2.4 Tratamento Estatístico .....................................................................56 4.2.4.1 Análise estatística descritiva...............................................56

4.2.4.2 Análise estatística inferencial..............................................56

4.2.5 Programa preventivo ........................................................................57

5 RESULTADOS....................................................................................................59

5.1 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para osgêneros masculino e feminino (Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4). .................60

5.2 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo também o dimorfismo entre ambos (Tabela 5.8) ..............67

5.3 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos padrões respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.12) ...........................81

6 DISCUSSÃO.......................................................................................................87

6.1 Considerações sobre a amostra estudada .................................................87

6.2 Considerações sobre a metodologia...........................................................88

6.3 Erro do método ...........................................................................................93

6.4 Discussão sobre os principais resultados deste estudo..............................95

6.4.1 Características primárias..................................................................95

6.4.2 Características secundárias .............................................................96

6.4.3 Padrão Respiratório .........................................................................97

6.5 Considerações finais...................................................................................99

7 CONCLUSÕES.................................................................................................101

REFERÊNCIAS ....................................................................................................106

ANEXOS ....................................................................................................114

APÊNDICES ....................................................................................................116

1 INTRODUÇÃO

1

1 INTRODUÇÃO

Inúmeros estudos desenvolvidos em vários países demonstram os benefícios

da amamentação para a saúde geral dos bebês, incluindo a diminuição no

desenvolvimento de diversas doenças, tais como: diarréia (DEWEY et al. 1993 e

BEAUDRY et al, 1995); infecção respiratória das vias aéreas (BEAUDRY et al 1995

e WRIGHT et al .,1995); otite média (ANIANSSON et al., 1994; KOVAR et al., 1984 e

SAARINEN, 1982); meningite bacteriana (COCHI et al.,1986 e TAKALA et al., 1989);

bacteremia (COCHI et al., 1986 e ISTRE et al., 1985); botulismo (ARNON, 1984);

infecções no trato urinário (PISACANE et al., 1992) e enterocolites (COVERT et al.,

1995 e LUCAS e COLE, 1990). Além disso, a amamentação aumenta a proteção

contra a: síndrome da morte súbita (FORD et al., 1993); diabetes mellitus insulino

dependente (GERSTEIN, 1994 e MAYER et al., 1988); doença de Crohn

(KOLETZKO et al., 1989 e RIGAS et al., 1993); linfomas (DAVIS et al., 1988 e SHU

X-O, 1995); doenças alérgicas (LUCAS, 1990 e SAARINEN, 1995), doenças

digestivas crônicas (GRECO, 1988 e UDALL, 1985).

Além dos benefícios proporcionados ao bebê apresentados anteriormente, a

mãe que amamenta também é favorecida em muitos aspectos, tais como: involução

uterina mais rápida no período pós parto (CHUA, 1994); retorno mais rápido ao peso

inicial da mulher antes da gravidez e diminuição do sangramento pós-parto

(DEWEY,1993); aumento da remineralização óssea pós-parto (MELTON et al.,

1993) e redução de fraturas (CUMMING, 1993), dentre outros.

Em 1990, no encontro “Aleitamento materno na década de 90: uma iniciativa

global”, que foi realizado na cidade de Florença, a Organização Mundial de Saúde

(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância e Adolescência (UNICEF)

Introdução 2

declararam que “Todos os bebês devem ser amamentados exclusivamente com leite

materno, desde o nascimento até os quatro a seis meses de idade; após esse

período, as crianças devem continuar sendo amamentadas ao peito, juntamente

com alimentos complementares, até os dois anos ou mais” (Wold Health

Organization, 1989). Posteriormente, com base em uma revisão sistemática da

literatura, a OMS preconizou o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de

idade (Wold Health Organization, 1992).

Por sua vez, a Academia Americana de Pediatria (1998) salientou os

seguintes aspectos relacionados à amamentação:

a) representa o principal meio para prevenir doenças prematuras nos recém-

nascidos (GARTNER, 1994);

b) os bebês devem ser amamentados logo após o nascimento, (RIGHARD; ALADE,

1990 e VAN DEN BOSCH; BULLOUGH, 1990);

c) as crianças amamentadas não necessitam da introdução simultânea de outros

alimentos, tais como chás, sucos com água, etc (GOLDBERG; ADMS, 1992);

d) a amamentação exclusiva deve ser até os seis meses de idade (AHN e

MaCLEAN, 1980);

Complementando os inúmeros benefícios descritos anteriormente, é muito

importante ressaltar que, do ponto de vista odontológico, a amamentação também

favorece o crescimento e desenvolvimento da criança, minimiza o risco de instalação

de hábitos de sucção não nutritivos, favorece o crescimento harmonioso do sistema

estomatognático e auxilia na prevenção de maloclusões e anomalias

dentomaxilofaciais (DEGANO, DEGANO, 1993; GAMA et al, 1997; MENDEZ et al.,

Introdução 3

ARALUCE; ZELENENCO, 1999; NEIVA et al., 2003; SCAVONE Jr.et al., 2008 e

KOBAYASHI Jr. et al.,2010).

Trawitzki et al., em 2005, relacionando amamentação, hábitos de sucção não

nutritivos e padrão respiratório, observaram que crianças respiradoras

predominantemente bucais apresentaram período mais curto de amamentação e

revelaram maior prevalência de hábitos bucais inadequados, quando comparadas

às respiradoras nasais.

Para o ortodontista é importante conhecer os fatores que podem predispor a

alterações no padrão respiratório, tendo em vista as diversas maloclusões e

alterações faciais que podem ser desencadeadas.

A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas

orofaciais tem sido amplamente discutida. De acordo com a teoria da “Matriz

Funcional de Moss” (1969), a respiração predominantemente nasal favorece o

adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial, interagindo com

outras funções como a mastigação e deglutição. Essa teoria baseia-se no princípio

de que o crescimento facial está associado à atividade funcional, representada por

diferentes componentes da área da cabeça e do pescoço.

No entanto, a obstrução nasal conduz à respiração predominantemente bucal,

resultando em postura alterada da língua e lábios entreabertos (LINDER -

ARONSON, 1970). Assim, qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas

superiores, seja por malformação, inflamação da mucosa nasal (rinite), desvio de

septo nasal ou hipertrofia do anel de Waldeyer, provocará obstrução nasal que força

o paciente a respirar pela boca (WECKX; WECKX, 1995).

Introdução 4

Pode-se constatar que a amamentação favorece a respiração

predominantemente nasal e estes dois fatores exercem influência positiva sobre o

crescimento craniofacial. Contudo, visando a obtenção de informações científicas

que possam melhor auxiliar na prevenção das alterações dentomaxilofaciais, é

relevante analisar os efeitos do método e tempo de aleitamento infantil sobre a

respiração. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo avaliar as possíveis

associações entre duração da amamentação sobre o padrão respiratório

predominante com crianças de dois a sete anos de idade.

2 REVISÃO DE LITERATURA

6

2 REVISÃO DE LITERATURA

Com a finalidade de facilitar a leitura e análise dos trabalhos de pesquisa

incluídos neste capítulo, efetuou-se uma divisão em dois tópicos, em função das

particularidades inerentes aos temas abordados, ou seja:

1. Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e

desenvolvimento craniofacial

2. Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e

desenvolvimento craniofacial e maloclusões

2.1 Associação entre aleitamento, problemas respiratórios, hábitos, maloclusões e desenvolvimento craniofacial

Labbok e Hendershot, em 1987, estudando a influência da amamentação em

relação às maloclusões, analisaram questionários respondidos por pais ou

responsáveis de 9.698 jovens, de ambos os gêneros, com idade inferior a 18 anos,

por meio de um censo realizado em 1981, nos Estados Unidos. Os autores

observaram que 28,4% das crianças e adolescentes nunca foram amamentados,

32,9% receberam amamentação por um período inferior a seis meses e 25,8%

foram amamentados por um período superior a seis meses até 11 meses e 12,9 %

por mais de 12 meses. O estudo demonstrou haver uma relação inversamente

proporcional entre o tempo de amamentação e a presença de maloclusões,

principalmente se a duração da amamentação for superior a seis meses. As crianças

que foram amamentadas por até três meses revelaram uma razão de chances 1,84

vez maior de apresentar maloclusões em relação às que foram amamentadas por

um período superior a 12 meses.

Revisão de literatura 7

Mercadante, em 1996, pontuou que a criança ao nascer é avaliada por meio

de testes neurológicos e responde positivamente aos impulsos a que é submetida.

Quando se oferece o dedo, ela o succiona como que treinando para fins nutritivos.

Quando lhe é oferecido o seio materno, ela o apreende e faz sucções mesmo

quando ainda não há leite. Certo número de sucções fornece um volume de leite na

boca que desencadeia outro reflexo, o da deglutição, sendo o alimento levado ao

estômago. Esses volumes deglutidos acumulam-se no estômago até a criança

atingir a sensação de plenitude alimentar. Isto leva a outro reflexo dirigido aos

centros nervosos superiores para que a sucção cesse. A criança está satisfeita no

aspecto emocional e dorme profundamente por 3 a 4 horas. No entanto, a autora

orientou que, ao amamentar, a mãe deve tomar cuidados necessários para que o

recém-nascido possa manter a respiração nasal desobstruída, para propiciar uma

função respiratória normal. Com o crescimento e desenvolvimento da criança, o

impulso da sucção aos poucos vai sendo substituído pela apreensão. Neste mesmo

período, começam a irromper os primeiros dentes decíduos. Advém, então, a

necessidade de morder, que também conduz a uma sensação prazerosa. À medida

que a dentadura decídua se completa, defini-se o padrão mastigatório e inicia-se o

aprendizado da palavra.

Ferreira e Toledo, em 1997, investigando relação entre o tempo de

amamentação e hábitos bucais, avaliaram uma amostra com 427 crianças, de

ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos. Constataram que 4,5%

das crianças nunca foram amamentadas, 15,2% foram amamentadas até os três

meses, 25,3% receberam amamentação até os seis meses, 27% foram

amamentadas até 12 meses e 28% por mais de 12 meses. A presença de hábitos de

sucção não nutritivos foi de 52,7%, sendo que 17% destas crianças foram


amamentadas até os três meses e apenas 9% por um ano. Os resultados

demonstraram uma relação inversamente significante entre o tempo de

amamentação e a ocorrência de hábitos de sucção, alterações respiratórias e

bruxismo.

Após a realização de exames clínicos em 100 crianças, com dois a 11 anos

de idade, atendidas na clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Juiz

de Fora, em conjunto com a aplicação de questionários aos pais e/ou responsáveis,

Leite et al., em 1999, pesquisaram a relação entre a aquisição de hábitos de sucção

não nutritivos e o período de amamentação exclusiva, concomitantemente ou

posteriormente a esta última. Os autores descreveram que o aleitamento materno

exclusivo, mesmo durante um pequeno período, reduziu em 24% o risco de

aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, comumente observados nas crianças

que não receberam amamentação. Relataram ainda uma associação entre o

aleitamento misto, ou exclusivamente artificial, e os hábitos de sucção não nutritivos.

Os autores assinalaram que as crianças que utilizaram mamadeira exibiram uma

prevalência 40% maior para a respiração predominantemente bucal, tendo como

consequências, alterações dento esqueléticas, tais como, mordida aberta, mordida

cruzada, entre outras. Os autores afirmaram que deve ser estimulado o aleitamento

materno, especialmente nos seis primeiros meses.

Com o propósito de estudar a prevalência de maloclusões e sua relação com

o tempo de aleitamento e com hábitos não nutritivos, Karjalainen et al., em 1999,

avaliaram 148 crianças, de ambos os gêneros, com três anos de idade, na cidade de

Turku, Finlândia. Os autores constataram a ocorrência de mordida cruzada posterior

em 13% das crianças, sendo que, nas crianças que apresentavam hábitos de

sucção não nutritivo, a prevalência era de 17%, enquanto naquelas em que os


hábitos de sucção não estavam presentes reduzia-se para 12%. A amamentação

exclusiva apresentou uma duração média de 5,8 meses e o período total de

amamentação foi de 7,3 meses. Naquelas crianças que apresentavam mordidas

cruzadas posteriores, entretanto, a duração média da amamentação exclusiva foi de

3,6 meses, e da amamentação total foi de 4,7 meses. Os autores constataram uma

relação estatisticamente significante entre o reduzido período de amamentação

exclusiva e de amamentação total com a elevação na prevalência de mordidas

cruzadas posterior.

Braghini et al., em 2001 estudaram a relação entre o tipo de aleitamento,

hábitos de sucção, forma do arco e profundidade do palato, em 231 crianças, com

três a seis anos de idade, na cidade de Porto Alegre (RS). A análise da amostra

revelou que 33% das crianças receberam amamentação exclusiva até os três meses

de idade, 38,5% foram amamentadas até os seis meses, 19% receberam

aleitamento misto até os três meses e apenas 9,5% receberam aleitamento artificial.

As crianças que foram amamentadas até os seis meses de idade apresentaram

menor frequência de hábitos de sucção não nutritivos. Os autores constataram a

presença de hábitos de sucção não nutritivos em 80,1% das crianças, sendo que,

quando esses hábitos persistiam por mais de três anos, constatava-se uma maior

frequência de arco dentário superior em forma de V (47,8%) e de palato profundo

(52,2%). Os autores observaram que a duração da amamentação demonstrou ter

influência direta na aquisição de hábitos de sucção não nutritivos, e estes, por sua

vez, podem ocasionar alterações na forma do arco superior e na profundidade do

palato.

A fim de avaliar a relação entre o tempo de amamentação, ocorrência de

hábitos de sucção não nutritivos e maloclusões, Tomita et al., em 2004, examinaram


155 crianças, com três a cinco anos de idade, em Piracicaba (SP). A maioria das

crianças avaliadas (39,9%) realizou o desmame antes do sexto mês de vida, 31%

delas foram amamentadas entre seis e 12 meses e 25% receberam amamentação

por um período superior a 12 meses. A prevalência de mordida cruzada posterior foi

de 27,7% e o hábito mais frequente foi o de mamadeira (67,7%), seguido de sucção

de chupeta (40%) e sucção digital (4,5%). Os autores observaram uma associação

inversa entre o tempo de amamentação e o hábito de sucção de chupeta, bem como

uma associação direta entre o uso de chupeta e a ocorrência de maloclusões

(mordida aberta e mordida cruzada). Os autores relataram que a falta de

amamentação seria fator predisponente à introdução de hábitos de sucção não

nutritivos, que, por sua vez, poderiam acarretar o desenvolvimento de maloclusões e

a falta de vedamento labial.

Santos e Martins-Filho, em 2005, investigaram a prevalência de respiração

predominantemente bucal ou nasal e sua relação com a amamentação, avaliando

uma amostra de 661 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária entre seis e 12

anos, na cidade de São Caetano do Sul (SP). A prevalência de respiração

predominantemente bucal foi de 26,8% e a condição de respiração nasal foi

verificada em 73,2%. Os autores constataram que 10,2% das crianças receberam

amamentação exclusiva até o primeiro mês; 22,1% foram amamentadas até os três

meses; 23,3% foram amamentadas até o sexto mês; 26,6% receberam

amamentação por mais de seis meses e somente 15,1% não foram amamentadas.

Os resultados permitiram concluir que a amamentação exclusiva foi fundamental

para o estabelecimento do padrão respiratório nas crianças. A ausência de

amamentação exclusiva apresentou relação direta com o estabelecimento da

respiração predominantemente bucal, demonstrando que quanto maior o tempo de


amamentação, maior a probabilidade de que a criança desenvolva um padrão

respiratório normal. Verificou-se que as crianças amamentadas por menos de nove

meses apresentaram uma razão de chances 2,07 vezes maior de apresentar

respiração bucal.

Trawitzki et al., em 2005, demonstraram que a amamentação oferece vários

benefícios à criança, dentre eles o favorecimento da respiração nasal. Neste estudo,

investigaram a relação entre o padrão respiratório com o histórico de aleitamento e

hábitos bucais inadequados. A metodologia de pesquisa foi clínica com coorte

transversal, envolvendo 62 crianças de ambos os gêneros, sendo excluídas aquelas

com síndromes genéticas, distúrbios neurológicos, deficiência mental e transtornos

psiquiátricos da infância. As crianças foram submetidas a diversas avaliações

otorrinolaringológicas, incluindo a coleta de questionários referentes ao

comportamento respiratório das crianças, exame radiológico, nasofibroscopia,

rinoscopia anterior e oroscopia, assim como exame fonoaudiólogicos. Por meio dos

questionários foram investigados os seguintes aspectos: comportamento respiratório

diurno e, sobretudo, durante o sono (ronco, boca aberta ao dormir, apnéias ou

hipersalivação); sintomas alérgicos, como pruridos nasais, espirros, rinorréia e

obstrução nasal; infecções de repetição, tais como, otites, rinossinusites ou tonsilites

recorrentes. Na entrevista com a fonoaudióloga, foi investigada a forma de

amamentação (artificial e/ou natural), período de aleitamento e presença de hábitos

bucais inadequados. Quanto a estes últimos, foram considerados sucção digital, o

uso de chupeta, hábitos de mordida, presença de bruxismo e onicofagia. Houve uma

diferença estatisticamente significante entre os grupos, sendo que os respiradores

predominantemente bucais apresentaram maior prevalência de sucção digital e

mordida aberta anterior, quando comparados aos respiradores nasais. As crianças


amamentadas por um período restrito até três meses de idade desenvolveram

problemas respiratórios com maior frequência, tornando-se respiradores

predominantemente bucais. Os autores argumentaram sobre a existência de

diversas pesquisas evidenciando que a amamentação favorece a respiração nasal

pelo uso adequado da função de sucção, promovendo um adequado

desenvolvimento craniofacial e prevenindo infecções respiratórias. Quanto à

utilização de mamadeiras, seu uso intensivo pode ser justificado pela cultura popular

e por influência da mídia nas famílias, ou ainda pela falta de conhecimento dos pais

sobre os diversos malefícios que o uso da mamadeira pode acarretar, incluindo

alterações na oclusão dentária. Os resultados de inúmeros estudos permitem

concluir que as crianças com respiração predominantemente bucal, e que

apresentam um menor período de aleitamento materno, possuem maior frequência

de hábitos bucais não nutritivos, tais como: sucção de chupeta, sucção digital,

bruxismo, onicofagia e hábito de morder lábios ou objetos diversos. Além disso, as

crianças amamentadas por um menor período de tempo também evidenciam mais

frequentemente outras alterações, incluindo obstrução nasal, patologias das vias

aéreas superiores, menor quantidade de saliva, redução na necessidade de

deglutição e alterações na pressão das tubas auditivas, em relação às crianças com

respiração nasal.

Bishara et al., em 2006, em um estudo longitudinal, examinaram 797

questionários e 372 modelos de estudo, de crianças de ambos os gêneros, do

primeiro ao oitavo ano de vida, na cidade de Lowa (EUA), com objetivo de avaliar a

duração dos hábitos de sucção não nutritivos e seus efeitos na dentadura decídua.

Constataram um significante declínio na incidência do uso de chupeta nas crianças

entre um e cinco anos, assim com um significante declínio na incidência do hábito de


sucção digital nas crianças de um a quatro anos de idade. Não foi observada

diferença estatisticamente significante quanto à presença de mordidas cruzadas

posterior nas crianças que receberam amamentação entre seis e 12 meses, e que

não apresentavam hábitos de sucção não nutritivos, em relação àquelas que nunca

foram amamentadas e possuíam tais hábitos até os 12 meses de vida. Entretanto,

os resultados indicaram um significante aumento na incidência de mordidas

cruzadas posteriores nas crianças com hábitos de sucção de chupeta prolongados,

em relação às crianças com sucção digital. Os autores recomendaram uma

constante avaliação das crianças que possuem hábitos bucais deletérios,

principalmente aquelas com sucção de chupeta, para a prevenção do

desenvolvimento de mordidas cruzadas. Constatando interferências oclusais na

região de caninos, principalmente entre o segundo e terceiro anos de vida, os pais

poderiam conduzir seus filhos a uma diminuição no uso de chupeta e procurar uma

avaliação profissional.

Souza et al., em 2006, avaliaram, por meio de questionários respondidos

pelas mães, a relação clínica entre a forma de aleitamento da criança, orientação

prévia recebida pelas mães sobre amamentação, instalação de hábitos de sucção

não nutritivos, presença de maloclusões e respiração bucal. Foram examinadas 79

crianças (39 com hábitos de sucção e 40 com ausência destes), de ambos os

gêneros, entre 2 e 5 anos de idade, com a dentadura decídua completa e sem perda

de tecido dentário proximal. Os resultados mostraram que: 1) existe uma relação

estatisticamente significante entre o prolongamento do aleitamento materno e a

redução na instalação de hábitos de sucção não nutritivos; 2) a orientação prévia

das mães sobre amamentação resultou num prolongamento no tempo de

aleitamento materno, para crianças com ou sem hábitos e 3) crianças com hábitos


tiveram maior risco para o desenvolvimento de maloclusões nos sentidos vertical e

ântero-posterior. Os autores sugerem que o grau de informação das mães e o

prolongamento do período de aleitamento materno estão diretamente relacionados

com a menor incidência de maloclusões nessa fase do desenvolvimento da criança.

Lopez del Valle et al., em 2006, estudaram a associação entre amamentação,

maloclusões e hábitos de sucção não nutritivos em 540 modelos de arcos dentários,

de crianças de 6 a 72 meses de idade, residentes em Porto Rico. Do total da

amostra, 24% realizavam sucção de chupeta, 23% sucção digital e apenas 35% das

crianças foram amamentadas. O tempo médio da amamentação foi de

aproximadamente três meses. Os autores evidenciaram uma associação entre

amamentação, diminuição no uso de mamadeira e ocorrência de oclusão normal

entre as crianças examinadas. Por outro lado, a diminuição no tempo de

amamentação evidenciou inter-relação com a ocorrência de hábitos bucais, uso de

mamadeiras e maloclusões. Os autores concluíram que a amamentação contribuiu

para a prevenção de maloclusões e para um menor índice de hábitos de sucção não

nutritivos.

Sousa e Castro em 2007 avaliaram os períodos e tipos de aleitamento,

relacionando estes fatores com a prevalência das seguintes afecções

otorrinolaringológicas: otite média aguda recorrente, rinossinusite infecto-alérgica,

adenotonsilite aguda bacteriana recorrente e hiperplasia adenotonsilar benigna. A

idade dos pacientes variou de um até 12 anos com uma média de 4,6 anos, sendo

65 crianças do gênero masculino e 35 do feminino. Foram excluídas do estudo as

crianças portadoras das seguintes condições: cirurgias otorrinolaringológicas,

imunodeficiências humorais e/ou celulares, fibrose cística, displasias craniofaciais e

síndromes. O tipo de aleitamento foi subdividido em três grupos, apresentando a


seguinte distribuição: (1) artificial 12%; (2) materno exclusivo até seis meses, 48% e

(3) aleitamento materno exclusivo além de seis meses, 40%. Não foi possível

demonstrar a relação entre tempo de aleitamento materno exclusivo, segundo o

gênero, e a prevalência de otite média aguda recorrente, tonsilite de repetição,

rinossinusite infecto alérgico e hiperplasia adenotonsilar benigna. Os resultados

sugerem que o aleitamento materno não previne o aparecimento de infecções

recorrentes das vias respiratórias superiores. Todavia, as crianças oriundas de

famílias em condições sócio-econômicas desfavoráveis, residentes em moradias

insalubres e em locais com alta densidade populacional, vivência em creches e/ou

escolas maternais, tabagismo passivo domiciliar e antecedentes familiares de alergia

respiratória foram mais propensa ao desenvolvimento de infecções respiratórias.

O objetivo de Mihrshahi et al., em 2010, em Bangladesh, foi mostrar a

importância da amamentação exclusiva, na prevenção de doenças respiratórias

infecciosas e diarréias. A amostra englobou 272 mães com idades entre 16-35 anos.

Os resultados mostraram que as crianças que são exclusivamente amamentadas

com leite materno durante os seis meses de idade, exibem menor prevalência de

diarréia e infecções respiratórias agudas, quando comparadas àquelas crianças que

não são amamentadas exclusivamente.

Em um estudo que avaliou a relação entre a duração da amamentação

exclusiva e a prevalência de mordidas cruzadas posteriores, Kobayashi et al., em

2010, examinaram 1.377 crianças, de ambos os gêneros, com idade entre três e

seis anos, na cidade de São Paulo (SP). A ocorrência de mordida cruzada posterior

foi de 16,6%, sendo 2,8% para a mordida cruzada bilateral, 4,4% para a unilateral

verdadeira e 9,4% para a unilateral funcional. Os resultados demonstraram umas

relações inversamente proporcional e estatisticamente significantes entre o tempo


de amamentação exclusiva e o desenvolvimento de mordidas cruzadas posteriores.

O estudo evidenciou que as crianças que nunca foram amamentadas apresentaram

uma razão de chances 19,94 vezes maior para o desenvolvimento de mordida

cruzada posterior em relação àquelas amamentadas por um período superior a 12

meses, e uma razão de chances 4,96 vezes maior em comparação às crianças

amamentadas exclusivamente por um período entre seis e 12 meses.

2.2 Associação entre problemas respiratórios, alterações no crescimento e desenvolvimento craniofacial e maloclusões

Ricketts, em 1968, observando a influência das forças funcionais que agem

durante o processo de erupção dentária, notou elevada frequência de diversas

repercussões associadas à presença de hipertrofia das tonsilas faríngeas,

caracterizando a “Síndrome da obstrução respiratória”. O autor concluiu que a

hereditariedade representa o fator primário para o desenvolvimento morfológico e

que os fatores ambientais podem alterá-lo, tais como os problemas respiratórios e a

deglutição atípica, que devem ser considerados durante o diagnóstico ortodôntico,

bem como nos resultados pós-tratamento.

Linder-Aronson, em 1970, estudando os efeitos da presença de hipertrofia

adenoideana no padrão respiratório e suas implicações dento esqueléticas,

enumerou as seguintes características relacionadas à respiração bucal: aumento da

altura facial anterior e posicionamento mais inferiorizado da língua, retrusão da

maxila e da mandíbula em relação à base do crânio, tendência à mordida cruzada

posterior, estreitamento dos arcos dentários e retroinclinação dos incisivos

superiores e inferiores.


O mesmo autor, em 1974, relatou um realinhamento espontâneo dos incisivos

superiores e inferiores, posteriormente à remoção das adenóides hipertrofiadas,

sugerindo uma estreita relação entre o volume do tecido adenoideano e a morfologia

craniofacial.

Handelman e Osborne, em 1976, realizaram um estudo longitudinal das

dimensões da nasofaringe em jovens de um a 18 anos de idade. Investigaram se o

padrão facial encontrava-se envolvido com a dimensão da nasofaringe, buscando

uma possível relação entre eles. Os autores selecionaram um grupo de 12 jovens

inscritos no grupo de Estudos Longitudinais de Crianças de Denver. Os autores

relataram que a profundidade da nasofaringe estabelece-se muito cedo e contribui

muito pouco para o aumento em sua área, que ocorre essencialmente pelo

abaixamento do palato decorrente do deslocamento do osso esfenóide. A restrição

do espaço aéreo na região da nasofaringe ocorreu muito cedo e no início da vida

escolar, devido à hipertrofia da adenóide que excedeu o aumento da capacidade da

nasofaringe. O aumento do espaço aéreo na região da nasofaringe, na fase pré-

adolescência, ocorreu devido ao crescimento craniofacial e involução da adenóide.

Os autores concluíram que um estudo longitudinal extenso mostra-se necessário

para determinar se a restrição desse espaço influencia a forma facial e a oclusão.

Guyton, em 1977 explicou que a respiração fornece às células do corpo o

oxigênio necessário para a realização dos processos metabólicos que resultam em

problemas na passagem do ar pelas vias aérea superiores desencadeiam mudanças

no processo respiratório, propiciando a adoção de uma respiração

predominantemente bucal, podendo alterar o equilíbrio no crescimento e

desenvolvimento. O aparelho respiratório compõe-se do nariz, faringe, laringe,

traquéia, brônquios e bronquíolos que conduzem o ar, e dos alvéolos pulmonares


que realizam as trocas gasosas. A entrada de ar no organismo ocorre pelo nariz,

que se encontra dividido em duas câmaras pelo septo nasal, e em seguida, o ar

passa pela faringe, uma cavidade alongada em forma de funil, que apresenta três

regiões (Figura 2.1): a nasofaringe (porção que se relaciona com o nariz); a

orofaringe (que está em contato com a boca) e laringofaringe, localizada próxima à

laringe.

1 Nasofaringe

� coanas ao palato mole

2 Orofaringe

� palato mole ao hióide

3 Laringofaringe

� hióide à 7ª vértebra cervical

Figura 2.1 - Limites anatômicos da nasofaringe, orofaringe e laringofaringe (Atlas de Anatomia)

Rubim, em 1980, em uma revisão de literatura relatou que nos primeiros anos

de vida da criança ocorre um incremento muito grande no crescimento, sendo que

aos cinco meses ela dobra seu peso, e aos três anos dobra sua altura. Com quatro

anos, o esqueleto craniofacial possui 60% do tamanho adulto e, aos 12 anos os

ortodontistas geralmente iniciam o tratamento, época na qual 90% do crescimento

facial já ocorreu, e características como aumento anterior da face, incompetência

labial, dentes anteriores muito aparentes, nariz estreito, plano mandibular inclinado e

mordida cruzada posterior caracterizam os jovens respiração predominantemente


bucal. As causas deste último problema englobam a rinite alérgica, o desvio de

septo, as adenóides, entre outras. Partindo do conceito de que “a forma de um

objeto é diagramado pela força”, o autor concluiu que o relacionamento da

morfologia craniofacial com a mandíbula resulta de forças que nelas atuam. Os

músculos elevadores da mandíbula podem ser influenciados pelo modo de

respiração. A obstrução do espaço nasal provoca rotação da mandíbula para

estabelecer uma via aérea bucal, os músculos suprahioídeos contraem-se enquanto

que o masseter, o pterigóideo interno e os temporais relaxam, permitindo que a

mandíbula gire no sentido horário.

Diamond, em 1980, relatou que tonsilas faríngeas e palatinas aumentadas

possuem implicações no desenvolvimento dentofacial. Os tecidos linfóides oferecem

defesas imunológicas, porém, quando hipertrofiados, necessitam de remoção

cirúrgica. A remoção das tonsilas palatinas e faríngeas durante o período de

crescimento, pode comprometer as respostas imunológicas do trato respiratório, pois

elas localizam-se estrategicamente e caracterizam-se como sítios iniciais de

resposta a antígenos, sendo envolvidas no desenvolvimento e manutenção do

sistema imune. O problema das tonsilas palatinas e faríngeas merece atenção, tanto

dos ortodontistas quanto dos médicos, havendo necessidade de integração para a

seleção da melhor terapia para cada paciente, além da incorporação de mais

conhecimentos para uma melhor tomada de decisões.

McNamara Jr., em 1981, com o objetivo de avaliar a relação entre obstrução

das vias aéreas superiores e crescimento craniofacial, ressaltou que indivíduos

respiradores bucais não apresentam um tipo específico de morfologia craniofacial. A

variedade de configurações dentárias e esqueléticas apresentadas por estes

pacientes pode ser creditada a efeitos secundários de adaptações neuromusculares


necessárias à manutenção de uma função respiratória adequada. A face

adenoideana e o plano mandibular rotacionado em sentido horário seriam

características frequentes nesses indivíduos, mas não as únicas. Este estudo

demonstrou haver uma clara relação entre forma e função, isto é, obstrução

respiratória e desvios no padrão de crescimento facial.

O’Ryan et al., em 1982, realizaram uma revisão de literatura sobre os efeitos

da respiração predominantemente bucal sobre a morfologia dentofacial. Observaram

a existência de três teorias principais para a etiologia das alterações dentofaciais. Na

primeira, os pesquisadores que a defendiam postulavam que quando a passagem

do ar pelas vias aéreas superiores encontrava-se obstruída, ocorria o

desenvolvimento associado de palato profundo. Na segunda teoria, os autores

acreditavam que o posicionamento anterior da língua, para entrada do ar pela

orofaringe, não permitia pressão adequada para contração dos lábios e bochechas

e, assim, surgiam as características faciais do respirador predominantemente bucal.

Por sua vez, os autores da terceira teoria negavam que o respirador

predominantemente bucal desenvolvesse alterações na morfologia facial. Diante

dessas teorias O’Ryan et al revisaram os estudos transversais e longitudinais mais

citados na literatura relacionados com a morfologia dentofacial e com a função

nasorrespiratória. Estas pesquisas apontaram que o desenvolvimento do complexo

dentofacial pode sofrer influências da função nasorrespiratória. A obstrução nasal

crônica, que leva à respiração predominantemente bucal, pode alterar a posição da

língua e da mandíbula. Se isso ocorrer durante a fase de crescimento, o paciente

poderá apresentar “face adenoideana”, que se caracteriza pela altura facial ântero-

inferior aumentada, base do nariz estreita, incompetência labial, arco maxilar longo e

estreito e plano mandibular com maior inclinação que o normal. Contudo, outros


estudos contestaram essa afirmação, pois pacientes com atresia coanal bilateral não

exibiram características de face adenoideana.

Bresolin et al., em 1983, avaliando um grupo de 45 jovens com seis a 12 anos

de idade, sendo 30 diagnosticados como respiradores predominantemente bucais

devido a alergias, e 15 respiradores nasais, constataram, no grupo de respiradores

bucais, aumento significativo da altura facial ântero-superior e da altura facial

anterior total, retroposicionamento da maxila e da mandíbula, elevação da

profundidade do palato, assim como um aumento no trespasse horizontal

interincisivos (overjet) e uma redução na distância intermolares superiores associada

a uma maior prevalência de mordida cruzada posterior neste grupo.

Cheng et al., em 1988, observaram discrepâncias relacionadas a

componentes verticais, associadas à face longa, como altura dentoalveolar e

profundidade palatina aumentadas. A amostra englobou 71 pacientes em

crescimento e jovens adultos, que apresentavam obstrução respiratória, comparados

a igual número no grupo controle. Transversalmente, foi constatada uma diminuição

nas larguras cranianas e palatinas. Além disso, em relação ao grupo controle,

observaram uma elevada correlação de certos tipos de alterações oclusais com

alterações craniofaciais específicas. Constataram ainda uma elevada prevalência de

palato profundo, associado com mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior

e apinhamento dentário anterior em ambos os arcos. Entretanto, os autores

ressaltaram que as alterações craniofaciais associadas à respiração

predominantemente bucal são variadas e podem estar associadas a diferentes

padrões faciais. Em indivíduos mais jovens, essas alterações se mostraram menos

pronunciadas, sugerindo que a respiração predominantemente bucal seja um fator


etiológico de deformidades dentofaciais, principalmente durante o período de

crescimento infantil.

Martins et al., em 1989, pesquisaram se a hipertrofia severa das tonsilas

palatinas influenciaria a morfologia dentofacial, alterando algumas medidas

cefalométricas em relação a pacientes com tonsilas palatinas normais, durante o

período de crescimento. A amostra constituiu-se de 120 adolescentes leucodermas,

entre sete e dez anos de idade, de ambos os gêneros, os quais foram submetidos a

exames por telerradiografias em norma lateral. Os adolescentes apresentavam

Classe I e Classe II, divisão 1ª de Angle, sendo a metade deles com amígdalas

normais e a outra hipertrófica. A análise de variância multidimensional e o teste de

Duncam, tomando por base o nível de 5% de significância, evidenciaram que várias

medidas cefalométricas faciais, tomadas em conjunto para caracterizar

determinadas regiões da face, sofreram influência da hipertrofia das tonsilas

palatinas. Nos adolescentes com esta patologia, os autores observaram uma média

de 16,88 mm de espaço bucofaríngeo, podendo provocar um posicionamento da

língua para frente. Não foi observada deflexão da base do crânio em nenhum dos

componentes da amostra, confirmando que essa região do crânio apresenta uma

considerável estabilidade, definida sob forte controle constitucional e resistente a

fatores ambientais. As medidas da divergência dos planos horizontais, verticalização

dos incisivos inferiores, localização espacial da sínfise mentoniana e região goníaca

foram influenciadas pela hipertrofia das tonsilas palatinas, com rotação mandibular

no sentido horário e com aumento dimensional da altura facial ântero-inferior.

Tourné, em 1990, estudando anatomicamente crânios secos, constatou que a

região da nasofaringe mostrou-se como um espaço em forma de cone, que se

estende tridimensionalmente para baixo desde o osso vômer até o palato duro e


acima do forame magno. Durante o crescimento, esta estrutura aumenta seu volume

em aproximadamente 80%. O crescimento transversal da nasofaringe parece

terminar ao final do segundo ano de vida, mas a largura coanal aumenta

moderadamente até a maturidade em torno de 23%, observando-se nos

adolescentes uma aceleração. A faringe aumenta sua capacidade

predominantemente por um crescimento vertical, ditado pela quantidade e direção

de crescimento da sincondrose esfeno-occiptal e pelas vértebras cervicais. Certas

características estruturais da faringe encontram-se sob controle genético associado

com a estrutura esquelética. A forma de crescimento da faringe depende do

crescimento ósseo e de sua relação com os tecidos moles. A hipertrofia das tonsílas

faríngeas ou da língua podem diminuir a capacidade das vias aéreas e induzir

adaptações na orofaringe. A nasofaringe aumenta seu espaço predominantemente

por meio de crescimento vertical. Análogo à estrutura facial, algumas características

somáticas provocam uma dimensão maior e/ou mais estreita da nasofaringe em

pacientes com padrão de crescimento vertical. O desenvolvimento final da

nasofaringe, entretanto, depende do crescimento e dos tamanhos relativos dos

tecidos moles circunvizinhos. Uma diminuição do espaço da nasofaringe pode

induzir a uma adaptação postural ao nível da bucofaringe. Entretanto, a partir de

certo ponto crítico, a respiração predominantemente nasal irá transformar-se em um

padrão de respiração buconasal, o que provocará mais mecanismos

compensatórios. Essa adaptação ou compensação muscular torna-se uma possível

causa dos desvios verticais no padrão de crescimento craniofacial.

Woodside et al., em 1991, estudaram a quantidade e a direção do

crescimento maxilar e mandibular em 38 crianças, incluindo 22 meninos e 16

meninas durante os cinco anos após a remoção das tonsilas faríngeas para correção


de uma obstrução nasofaringeana severa, sendo que nenhuma delas foi submetida

ao tratamento ortodôntico antes ou após o período experimental. As idades médias

das crianças, na primeira documentação, variaram de 7,6 anos para os meninos e

8,4 para as meninas. Os autores observaram que nas crianças tonsilectomizadas,

deslocamento para frente e para baixo do mento apresentou-se aproximadamente

três milímetros maior do que no grupo controle, em ambos os gêneros. Ocorreu um

aumento maior da face média no gênero masculino, ao passo que nas meninas o

crescimento mandibular manifestou-se numa direção mais horizontal do que no

grupo controle, e na maxila não ocorreu alteração na direção de crescimento.

Santos-Pinto em 1993, pesquisaram se diferentes situações das amígdalas

faríngeas, de ausentes a obstrutivas, em relação ao espaço nasofaríngeo, poderiam

influenciar no desenvolvimento dentofacial de 75 crianças e jovens leucodermas de

oito a 14 anos de idade, sem história de cirurgia das tansilas palatinas e faríngeas,

sem tratamento ortodôntico e ausência de hábitos viciosos. Os autores da pesquisa

realizaram os estudos em modelos ortodônticos e em telerradiografias em norma

lateral. De acordo com o tamanho do espaço nasofaríngeo, os pesquisadores

dividiram as telerradiografias em cinco grupos: I - maior que 8 mm, com ausência de

hipertrofia das tonsilas faríngeas; II- de 8 a 6,1 mm com hipertrofia pequena; III- de

6 a 4,1 mm, com hipertrofia moderada; IV- de 4 a 2,1 mm, com hipertrofia volumosa

e V- de 2 a 0 mm, obstrutiva. Os dados obtidos indicaram que as dimensões do arco

dentário superior apresentavam-se reduzida de modo significante, com espaço

nasofaríngeo de 0 a 2 mm, enquanto que o arco dentário inferior não apresentou

alterações. O plano palatino não exibiu mudanças, sugerindo que as estruturas

esqueléticas do terço médio da face não se alteraram com as diferentes situações

das tonsilas faríngeas. Os ângulos SN.Pocl; SN.GoMe e SN.Gn alteraram-se pela


redução do espaço nasofaríngeo, caracterizando uma tendência de rotação dos

planos oclusal e mandibular no sentido horário, confirmando a ocorrência de um

padrão vertical para os jovens com espaço nasal reduzido. A altura facial anterior (N-

Me) não sofreu alteração significante, enquanto que a altura facial posterior (S-Go)

apresentou-se reduzida em pacientes com espaço nasofaríngeo menor ou igual a 4

mm. Os autores inferiram que a presença de tonsilas faríngeas volumosas ou

obstrutivas, resultava em menor crescimento vertical na região posterior da face. O

ângulo SNB revelou-se significativamente reduzido, evidenciando que a mandíbula

sofreu influência pela redução do espaço nasofaríngeo. Um espaço nasofaríngeo

menor ou igual a 4 mm resultou em alterações dentoesqueléticas importantes, que

comprometeram o desenvolvimento morfofuncional da crianças.

Weckx e Weckx, em 1995, relataram as causas e consequências da

respiração predominantemente bucal nas crianças. Ao nascimento, a face e a

mandíbula encontram-se hipodesenvolvidas, em comparação ao seu tamanho na

fase adulta. Após o nascimento e nos primeiros anos de vida, o crescimento da face

adquire maior velocidade. Na faringe situa-se o anel de Waldeyer, tecidos linfóides

formados pelas tonsilas faríngeas (que quando hipertrofiadas chamam-se

adenóides), tubárias, palatinas e linguais. Qualquer obstáculo à passagem do ar

pelas vias aéreas superiores, por malformações, inflamação da mucosa, desvio de

septo ou hipertrofia do anel de Waldeyer, ocasiona obstrução nasal obrigando o

paciente a respirar pela boca, com consequências desfavoráveis ao crescimento e

desenvolvimento facial. O quadro clínico do respirador predominantemente bucal

inclui: sorriso gengival, aerofagia, alterações posturais, má alimentação, mucosa

nasal pálida, sono agitado e irregular, além da síndrome da face longa, que

compreende boca aberta, lábio inferior evertido, palato estreito e ogival,


rebaixamento da língua e estreitamento maxilar, acompanhados por aumento das

alturas faciais média e inferior, além de mordida cruzada posterior e mordida aberta

anterior. A etiologia da respiração predominantemente bucal inclui causas

obstrutivas, tais como: atresia coanal, adenóides, amigdalites, desvio de septo nasal,

rinites, tumores, pólipos e fossas nasais estreitas e assim como causas não

obstrutivas, incluindo a Síndrome de Pierre Robin, macroglossias, insuficiência labial

e respiração predominantemente bucal por hábito. A correção precoce desta última,

antes dos seis anos, com adenoidectomia, amigdalectomia e outras, resultam em

regressão espontânea dessas deformidades, porém, se ocorrer tardiamente,

necessitará de tratamento com uma equipe multidisciplinar com ortodontistas,

fonoaudiólogos, alergistas, otorrinolaringologistas, dentre outros profissionais.

Trotman et al,. em 1997, avaliaram as possíveis alterações cefalométricas

associadas à postura labial, ao tamanho do espaço aéreo sagital e ao tamanho das

tonsilas faríngeas. Relataram uma associação entre a ausência de selamento labial

e uma maior rotação facial para baixo e para trás, aumento da altura facial inferior e

diminuição do espaço aéreo sagital, associados a uma recolocação da maxila e da

mandíbula para trás, sem alterações nos ângulos SNA e SNB, em virtude da

diminuição da medida Sela-Násio. Contudo, a hipertrofia das tonsilas esteve

relacionada a um posicionamento e rotação para frente da maxila e mandíbula, com

um aumento dos ângulos SNA e SNB. Os autores concluíram que a postura labial, o

espaço aéreo e o tamanho das tonsilas representam três diferentes fenômenos, não

relacionados, que atuam de forma específica, mas diferente, no crescimento e

desenvolvimento craniofacial.

Enlow, em 1998, ressaltou que as três partes principais do crescimento

craniofacial (cérebro e base do crânio, espaço aéreo e região bucal) exibem


cronologia de desenvolvimento própria, apesar de interligadas. O espaço aéreo e as

regiões bucais desenvolvem-se mais precoce e rapidamente que outros sítios. Logo,

se desequilíbrios intrínsecos ou extrínsecos ocorrerem tais como a sucção de

polegar e a hipertrofia de tonsilas faríngeas, isso poderá afetar o equilíbrio do

crescimento craniofacial.

Fujiki e Rossato, em 1999, realizaram uma ampla revisão de literatura com o

intuito de elucidar se realmente a hipertrofia das tonsilas faríngeas associava-se ao

desenvolvimento de alterações morfológicas no complexo craniodentofacial. Os

autores enfatizaram que a maioria dos pesquisadores tem relatado uma estreita

relação entre a função nasorrespiratória e o crescimento e desenvolvimento

craniodentofacial, existindo forte influência dos fatores ambientais sobre os

genéticos. Os jovens com adenóides apresentaram as seguintes características:

aumento da AFAI e AFA total, falta de selamento labial, maior expressão dos efeitos

craniodentofaciais nos mais jovens, posicionamento da língua mais anterior e

inferior, associado à rotação horária da mandíbula e do plano oclusal,

posicionamento mais posterior da mandíbula em relação à base do crânio, com

tendência de padrão dolicofacial, confirmado pelo aumento no valor do ângulo

SN.GoMe e diminuição do ângulo SNB. Verificaram ainda posicionamento mais

anterior e inferior do osso hióide, acompanhando a alteração postural da língua e da

mandíbula; aumento do ângulo craniocervical pela adaptação postural da cabeça,

para manter o espaço nasofaríngeo adequado à respiração; aumento na altura do

palato duro; estreitamento do arco superior, gerando mordida cruzada posterior

devido à falta de suporte lingual, provocando um desequilíbrio no sistema de forças

que atuam sobre o arco superior; maior incidência de Classe II, 1ª divisão, com

retroinclinação dos incisivos inferiores, sobressaliência aumentada associada à


protrusão dos incisivos superiores e crescimento alveolar posterior aumentado pela

falta de contato maxilomandibular.

Andrade e Majolo, em 2000, revisaram a literatura sobre a influência da

respiração predominantemente bucal no crescimento craniofacial, na relação ântero-

posterior e vertical dos maxilares com a base do crânio, na dimensão ântero-

posterior da faringe superior, na angulação craniocervical e no ângulo da base do

crânio. Baseados na revisão, os autores enfatizaram que nos pacientes respiradores

predominantemente bucais, no sentido ântero-posterior, verificou-se retrusão da

mandíbula em relação à base do crânio. No sentido vertical, foi constatada

divergência dos planos oclusal e mandibular, com rotação da mandíbula no sentido

horário e aumento da AFAI (altura facial ântero-inferior) e na distância N-Ena (altura

facial ântero-superior).

Mocellin et al., em 2000, realizaram avaliações dos tipos mais comuns de

deformidades faciais encontradas em pacientes com obstrução nasal crônica,

comparando-os com o grupo controle sem alterações nasais. Os pesquisadores

avaliaram pacientes provenientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia com queixa

de obstrução nasal crônica, por meio de anamnese, exame clínico e

nasofibroscopia. Nos pacientes com obstrução e nos do grupo controle foram

tomadas telerradiografias em norma lateral, efetuando-se cefalometria de Ricketts,

para determinação do padrão de crescimento facial. Os resultados indicaram

predominância da hipertrofia adenoamigdaliana como causa de obstrução nasal,

seguida de hipertrofia dos cornetos por rinopatia alérgica. Os padrões faciais

mostraram predominância dos dolicofaciais (p< 0,05) em pacientes com obstrução

nasal, em relação aos pacientes do grupo controle. A atresia transversal da maxila

revelou maior ocorrência no grupo com obstrução nasal crônica, e ausência de


alterações palatinas no grupo controle (p< 0,05). Os autores concluíram que a

respiração predominantemente bucal influenciou o crescimento craniofacial e

ressaltaram a importância do tratamento precoce da obstrução nasal crônica na

infância.

Bittencourt et al., em 2001, mensuraram, por meio de telerradiografias em

norma lateral, a dimensão do espaço aéreo livre na região da nasofaringe em 60

jovens leucodermas, brasileiros, com 10 a 11 anos de idade, e que apresentavam

padrão esquelético de Classe II, com ANB maior ou igual a cinco graus. Os autores

ainda analisaram a correlação entre a dimensão da nasofaringe, o entre os gêneros,

o padrão facial no sentido vertical e o tipo respiratório. O espaço aéreo livre

apresentou valor médio de 8,4 mm, não existindo dimorfismo significativo entre os

gêneros. Os autores constataram uma forte correlação entre a função respiratória

predominantemente bucal com uma menor dimensão do espaço aéreo livre (3 mm),

enquanto que seu maior valor médio (15 mm) correlacionava-se aos respiradores

predominantemente nasais. O padrão esquelético de Classe II não mostrou

associação estatisticamente significante em relação à dimensão do espaço aéreo

livre. Além disso, o padrão facial do paciente, no sentido vertical, não se acentuou

com a diminuição neste espaço.

Macedo et al., em 2002, avaliaram a possível influência do padrão respiratório

nas maloclusões de Classe I de Angle, em relação à direção de crescimento do

complexo facial, às dimensões bucofaríngeas, às características morfofuncionais

dos lábios e da língua e à presença de alterações patológicas e de eventos

cirúrgicos associados à obstrução das vias aéreas superiores. A amostra abrangeu

50 jovens brasileiros de ambos os gêneros, com oito a 13 anos de idade, divididos

em respiradores predominantemente bucais e predominantemente nasais. Com


base nas telerradiografias em norma lateral, os traçados cefalométricos foram

digitalizados, aplicando-se as análises de McNamara e USP, com as seguintes

variáveis: SN.GN, SN.GoMe, FMA, ENA-Me, BaN.PtmGn e largura da orofaringe. A

análise estatística de Fisher e Fisher-Halton-Freemann tratou os resultados

apresentados, permitindo concluir que o padrão respiratório nos jovens com

maloclusão de Classe I não influenciou na direção de crescimento do complexo

craniofacial, nem nas dimensões da orofaringe. Os autores observaram significância

estatística nas associações com as variáveis selamento labial e realização de

cirurgias das vias aéreas.

Sabatoski et al., em 2002, investigaram a correlação entre o modo respiratório

e as alterações craniofaciais, em 95 crianças, sendo 40 meninos e 55 meninas, na

faixa etária dos seis aos oito anos, divididas em dois grupos, sendo um com oclusão

normal e outro com maloclusão de Classe I de Angle. Após avaliação do modo

respiratório, estes grupos foram subdivididos em quatro: I- oclusão normal e

respiração predominantemente nasal; II- oclusão normal com respiração

predominantemente bucal; III- Classe I com respiração predominantemente nasal e

IV- Classe I com respiração predominantemente bucal. Mediante telerradiografias

em norma lateral, foram efetuadas as análises cefalométricas com oito grandezas

angulares e três lineares. Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística

de variância e ao teste de Tukey (p<0,05). Os autores concluíram que a altura facial

anterior (AFA) mostrou-se maior e o índice de altura facial (IAF) foi menor no grupo

com respiração predominantemente bucal. Considerando o modo respiratório e o

tipo de oclusão, a AFA apresentou-se maior no grupo com Classe I e respiração

predominantemente bucal, em relação ao grupo com oclusão normal e respiração

predominantemente nasal. As demais variáveis não apresentaram diferenças


estatisticamente significativas. Os autores enfatizaram que trabalhos longitudinais

devem ser realizados para estabelecer a correta relação de causa e efeito entre o

modo de respiração e as alterações na morfologia craniofacial.

Carvalho, em 2003, descreveu que as consequências mais visíveis da

respiração predominantemente bucal englobam as alterações na face e na postura

corporal. Na face, as narinas perdem o volume e a elasticidade devido ao desuso. O

fato de a boca permanecer aberta provoca o estiramento dos músculos

circundantes, auxiliando no estreitamento e alterando o desenvolvimento maxilar. O

quadro clínico do respirador predominantemente bucal geralmente inclui: sorriso

gengival, aerofagia, alterações posturais, má alimentação, mucosa nasal pálida,

sono agitado e irregular, além da síndrome da face longa, que compreende boca

aberta, lábio inferior evertido, palato estreito e ogival, rebaixamento da língua e

estreitamento maxilar, aumentando a alturas faciais médias e inferior, mordida

cruzada posterior e mordida aberta na região anterior. Além disso, a língua, por

encontrar-se hipotônica, passa a se assentar no assoalho bucal, deixando de

exercer pressão sobre o palato, tornando-o estreito e com formato ogival. Essa

posição da língua acentua a permanência da boca aberta e força a mandíbula para

baixo, tornando a face mais longa e estreita, ou seja, dolicofacial. A projeção da

língua para frente, por entre os arcos dentários, favorece a mordida aberta anterior e

a protrusão dos dentes. A hipotonia dos músculos da face impede que os lábios

realizem um vedamento adequado, tornando o lábio superior retraído ou curto e o

lábio inferior evertido ou interposto entre os dentes. Os lábios tornam-se secos e

com fissuras devido à passagem constante de ar. As gengivas, por sua vez, por

encontrarem-se expostas ao acúmulo de placa bacteriana, sangram com facilidade.


A hiperplasia adenoamigdaliana é um dos distúrbios mais frequentes nos

consultórios otorrinolaringológicos. Segundo Difrancesco, em 2004, esta é a causa

mais comum de apnéia do sono na faixa pediátrica, representando em torno de 70 a

75% dos casos, sendo a remoção das tonsilas faríngeas e palatinas

(adenoamigdalectomia) o tratamento de escolha. Este é o principal procedimento

cirúrgico realizado entre os otorrinolaringologistas. Ainda hoje, há algumas

controvérsias frente às indicações cirúrgicas. Após grande entusiasmo na realização

desta cirurgia na primeira metade do século, houve grande diminuição no número de

suas indicações, a partir do conhecimento do valor imunológico das tonsilas. As

indicações aceitas atualmente são: hipertrofia adenoamigdaliana associadas a

apnéia do sono e cor pulmonale, amigdalites de repetição, febre reumática e

glomerulonefrite, halitose, rinossinusites repetidas e otite média secretora. A apnéia

obstrutiva do sono está associada a baixo rendimento escolar, cor pulmonale,

distúrbios de comportamento não específicos, hiperatividade, atrasos de

desenvolvimento, sonolência diurna e distração. A maioria destas crianças são

respiradoras bucais e, portanto, com queixas de redução no apetite e dificuldades de

deglutição. O retardo de crescimento é uma das consequências mais severas da

apnéia obstrutiva do sono. É necessário que haja um acompanhamento pré-

operatório e de longo prazo no pós-operatório das crianças submetidas à cirurgia,

para que se possa coletar mais detalhes sobre a velocidade de crescimento após o

procedimento. Portanto, esse trabalho foi desenvolvido com o objetivo de mensurar

o crescimento e desenvolvimento das crianças, por meio da comparação dos

percentis para peso e altura antes e três meses após a adenoamigdalectomia.

Cinquenta e cinco crianças (32 meninas e 33 meninos) foram escolhidas de forma

aleatória na fila de espera para adenoamigdalectomia do serviço mantido pelos


autores. As crianças incluídas no estudo apresentavam idade entre três e 13 anos,

com quadro clínico de apnéia do sono (roncos, apnéia, respiração

predominantemente bucal, distúrbios da deglutição). Observaram que a maioria das

crianças (78,2%) encontrava-se no percentil de altura abaixo de 75, e para o peso

um predomínio das crianças (70,9%) no percentil abaixo de 50. Na comparação pré

e pós-operatória para altura, observou-se que houve mudança significativa na

distribuição das crianças tanto para o peso quanto para a altura, com maior número

de crianças nos maiores percentis no pós-operatório, mostrando que houve um

maior desenvolvimento destas neste período.

Alcazar et al., em 2004, avaliaram a existência ou não de diferenças

significativas nos espaços naso e bucofaríngeo, em pacientes com Classe I e com

Classe II, 1ª divisão, com padrões de crescimento equilibrado ou vertical,

comparando-os aos valores obtidos por McNamara Jr., e se havia obstrução das

vias aéreas superior e inferior nestes grupos. Os autores utilizaram 80

telerradiografias, obtidas em norma lateral, de pacientes com oito a 15 anos de

idade, distribuídos em grupos: I - com Classe I e padrão equilibrado de crescimento;

II - com Classe I e padrão vertical; III - com Classe II e padrão equilibrado e IV - com

Classe II e padrão vertical. Foram avaliadas as medidas referentes ao espaço

nasofaríngeo (Nfa–Nfp) e espaço bucofaríngico (Bfa–Bfp). O espaço nasofaríngeo

apresentou diferença estatisticamente significante no grupo com Classe I e padrão

vertical de crescimento, quando comparado com as Classe I e Classe II, 1ª divisão,

com padrões de crescimento equilibrado, que apresentaram valores menores. Os

espaços naso e bucofaríngeos apresentaram valores significativamente diferentes

dos valores preconizados por McNamara Jr. nas maloclusões de Classe II, 1ª

divisão, com padrão vertical de crescimento, assim como nas Classes I com padrão


equilibrado de crescimento, foram observadas diferenças estatisticamente

significantes quanto ao espaço nasofaríngeo.

Santos-Pinto et al., em 2004, apresentaram um método fácil e objetivo para

avaliação do espaço respiratório nasofaringeano em teleradiografias em norma

lateral. Pela análise cefalométrica de McNamara, os autores identificaram o espaço

nasofaringeano possibilitando a medição dos vários graus de hipertrofia da

adenóide, desde a sua ausência até a sua presença obstrutiva (ausência= 11 mm;

suave= 6 mm; maior redução= 4 mm e obstruída= 2 a 1 mm. Quando o espaço entre

o contorno posterior da nasofaringe, onde se situa a adenóide, e o dorso do palato

mole, apresentasse valor igual ou menor que 4 mm, consideravam que existia uma

obstrução nasofaringeana importante e, nesses casos, o paciente foi encaminhado

para o otorrinolaringologista, para um diagnóstico preciso do grau de obstrução

nasal. O autores enfatizaram que o otorrinolaringologista conhece profundamente a

anatomia, a fisiologia e a patologia da nasofaringe, porém os ortodontistas

qualificam-se para o monitoramento do crescimento da face, possibilitando ao

paciente respirador predominantemente bucal obter tratamentos mais eficientes.

Santo e Martins-Filho, em 2005, avaliaram as modificações do padrão facial

em função da redução do espaço nasofaríngeo (ENF), avaliando uma amostra de

98 telerradiografias em norma lateral, de jovens na faixa etária de sete a dez anos

da Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara, selecionadas

por apresentarem diminuição da imagem do ENF, correspondente à menor

distância do dorso do palato mole à parede faringeana posterior. Os pesquisadores

dividiram as radiografias em três grupos de acordo com a medida do ENF

apresentado: I - estreito (1,7 a 5,1 mm); I I- médio (5,2 a 7,6 mm) e III - amplo (7,7 a

12,9 mm). Os autores utilizaram duas medidas angulares: Sn.GoMe e BaN.PtmGn e


seis medidas lineares: A-Nperp, P-Nperp, Co-A, diferença maxilomandibular e AFAI.

Os autores obtiveram médias e o desvio padrão para cada medida aferida, e pela

análise de variância (ANOVA) não constataram diferenças estatisticamente

significativas entre os grupos para as variáveis, A-Nperp, P-Nperp, Go-Gn; Co-A,

diferença maxilomandibular, eixo facial e AFAI. Por outro lado, a redução do ENF

correlacionou-se apenas a um aumento da inclinação do plano mandibular,

característica de pacientes com padrão de crescimento vertical.

Andrade et al., em 2005, explanaram que na infância e adolescência a

respiração predominantemente bucal, em razão de uma variedade de fatores

etiológicos (hipertrofia das conchas nasais, desvio do septo nasal, alergias crônicas,

traumas nasais, pólipos nasais e corpos estranhos), pode favorecer o

desenvolvimento de face longa e estreita, atresia da maxila, retrognatismo

mandibular, palato profundo, sobressaliência aumentada e maior incidência de

mordida cruzada posterior. Salientaram também que a respiração

predominantemente bucal pode alterar o crescimento craniofacial. Entretanto, o

grande número de fatores etiológicos que estão relacionados com o crescimento

anormal dentofacial impede a determinação específica de suas causas, podendo ser

genéticas, ambientais ou decorrentes de problemas anatômicos. A amostra

englobou 89 crianças dos gêneros masculino e feminino, com média de idade de 13

anos. Os jovens selecionados foram classificados segundo o padrão respiratório,

sendo 44 respiradores predominantemente bucais e 45 respiradores nasais. Os

principais critérios de análise incluíram: anamnese (história clínica) respondida pela

mãe ou responsável e diversas avaliações clínicas (postura corporal, postura

habitual dos lábios, controle reflexo dos músculos alares e teste do espelho nasal

(com a placa metálica de Glatzel), permitindo classificar os pacientes em


respiradores predominantemente bucais ou respiradores nasais. Para os

ortodontistas, a respiração nasal, que é considerada normal no ser humano, merece

uma especial atenção no diagnóstico, plano de tratamento e exerce forte influência

na estabilidade dos resultados terapêuticos, pois quando a respiração sofre

alterações, pode repercutir negativamente no crescimento facial e na oclusão.

Considerando que os aspectos faciais são influenciados pela magnitude e direção

do crescimento mandibular, e este último pelo padrão respiratório, é muito

importante que o ortodontista esteja capacitado e apto para analisar, por meio de

telerradiografias e outros recursos, se o paciente é ou foi um respirador

predominantemente bucal. Nesta pesquisa, os resultados evidenciaram que

respiradores predominantemente bucais, quando comparados aos nasais,

geralmente exibiram maior altura facial ântero-inferior, mudanças no crescimento

esquelético e alterações morfofuncionais. Portanto, é importante atuar o mais

precocemente possível, intervindo no desenvolvimento de alterações craniofaciais

mais graves, e trabalhando sempre com uma equipe multidisciplinar. O

acompanhamento desses pacientes, com mudanças no padrão respiratório, deve

envolver, além do ortodontista, profissionais de áreas afins, como fonoaudiólogo,

otorrinolaringologista, pediatra, alergistas, fisioterapeutas, dentre outros, visando

promover um crescimento facial harmonioso e o bem estar do indivíduo.

Lessa et al., em 2005, propuseram-se a avaliar cefalometricamente as

diferenças nas proporções faciais de respiradores predominantemente bucais e

crianças com respiração normal. A criança que apresenta respiração bucal crônica,

causada ou não pela obstrução nasal, desenvolve em sua fase de crescimento

várias alterações morfológicas, levando ao desenvolvimento desfavorável do

complexo craniofacial. A amostra englobou 60 crianças com idade variando entre


seis e dez anos, as quais foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica para

diagnóstico do tipo de respiração, sendo constituída de anamnese e exame

otorrinolaringológico, rinoscopia anterior, otoscopia e radiografia lateral do crânio.

As crianças foram divididas em dois grupos: Grupo I, constituído por crianças

respiradoras predominantemente bucais, com elevado grau de obstrução das vias

aéreas, utilizado como grupo experimental e, Grupo II, constituído de crianças

respiradoras nasais, utilizado como controle. As duas populações selecionadas não

apresentaram história prévia de cirurgias do complexo nasorrespiratório ou

tratamento ortodôntico. O índice da altura facial pode ser usado para diagnosticar o

excesso ou deficiência na dimensão vertical, como um indicador da rotação

mandibular durante o tratamento. Se a altura facial anterior estiver aumentada em

relação à posterior, há indícios de que a mandíbula rotaciona para baixo e para trás.

O resultados apontaram que a relação entre a altura facial anterior e a altura facial

posterior total apresentou-se proporcionalmente maior nos pacientes respiradores

predominantemente bucais. Além disso, estes últimos tenderam a apresentar maior

inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, em relação às crianças com

proporções faciais normais, evidenciando assim a influência da função respiratória

no desenvolvimento craniofacial.

Sannomiya et al., em 2005, descreveram em sua pesquisa que a função

nasorrespiratória alterada pode exercer um efeito prejudicial sobre o crescimento e

desenvolvimento facial normal, gerando desequilíbrios entre os vários componentes

morfofuncionais da face. Entretanto, essa etiologia é multifatorial e não depende

apenas do volume da adenóide. As crianças com face longa e estreita apresentaram

maior resistência à respiração nasal, em relação àquelas com face curta e larga. A

respiração nasal é o único padrão considerado fisiológico no ser humano. Quando,


por algum motivo, o homem apresenta alguma dificuldade em respirar pelo nariz, ele

complementa ou substitui a respiração nasal pela respiração predominantemente

bucal. Na infância e na adolescência, a respiração bucal pode surgir em decorrência

de uma variedade de fatores etiológicos, tais como: hipertrofia das tonsilas palatinas,

hipertrofia da tonsila faríngea, desvio do septo nasal. Estas alterações podem

provocar atresia da maxila, retrognatismo mandibular, aumento da altura facial

anterior, aumento do ângulo do plano mandibular, palato profundo e grande

incidência de mordida cruzada posterior.

Lima et al., em 2005, investigaram o crescimento e o desenvolvimento

craniofacial, a frequência das patologias obstrutivas e a oclusão dental nos

pacientes com obstrução das vias aéreas superiores. Os autores analisaram 50

pacientes entre sete a doze anos de idade e os submeteram aos exames

otorrinolaringológicos, nasofibroscópicos, ortodônticos e radiográficos. Trinta

pacientes apresentaram obstrução aérea e outros 20 caracterizaram o grupo

controle, sem obstrução. Os autores compararam se nos dois grupos existiam

diferenças em relação aos seguintes aspectos: tipo de palato e a presença ou não

de mordida cruzada; características da maloclusão, posição da maxila e mandíbula,

altura facial e padrão facial. Os autores utilizaram doze fatores cefalométricos da

análise de Ricketts. Das patologias obstrutivas, a hipertrofia das adenóides mostrou-

se como a principal causa das obstruções. O palato atrésico encontrava-se entre as

deformidades mais frequentes nos respiradores predominantemente bucais. Não

ocorreram diferenças estatisticamente significantes entre as Classes I, II e III,

quando se efetuou a comparação com o grupo controle. A maxila encontrava-se

bem posicionada, com tendência de retrusão em relação à base do crânio. A

mandíbula permaneceu retruída em relação à base do crânio e sofreu rotação no


sentido horário. Ocorreu aumento da altura facial total em razão do aumento na

altura maxilar e na AFAI, já que a altura facial posterior não apresentou diferença

estatisticamente significativa entre os grupos de estudo e controle. O padrão

dolicofacial, presente em 70% dos pacientes, indicou a existência de dependência

entre a obstrução nasal e o tipo facial, porém os autores não determinaram se o

padrão facial mostrava-se como causa ou consequência da obstrução das vias

aéreas superiores.

Com o objetivo de analisar a frequência de obstrução nasal em pacientes

submetidos a tratamento ortodôntico e investigou a correlação com características

faciais e problemas dentários, Difrancesco, em 2006, avaliou 80 pacientes de sete a

23 anos de idade (37 do gênero masculino e 43 do feminino). As avaliações

otorrinolaringológicas compreenderam a anamnese e exame físico, composto por

rinoscopia, otoscopia e oroscopia. O diagnóstico mais frequente do fator responsável

pela obstrução nasal foi a rinite inflamatória (61%), seguida pela hiperplasia

adenoideana (9,8%), hipertrofia de corneto (9,8%), desvio de septo (7,3%),

hiperplasia adenoamigdaliana (4,8%) e outros (7,3%). Constatou-se que houve um

predomínio de pacientes dolicofaciais entre os indivíduos com obstrução nasal.

Em relação às alterações dentárias, observou-se uma associação

estatisticamente significante entre a atresia maxilar, apinhamento dentário,

sobressaliência aumentada e palato com formato ogival.

Frasson et al., em 2006, compararam a influência do padrão respiratório na

determinação das dimensões craniofaciais, usando a análise cefalométrica de

Tweed - Merrifield, acrescida dos ângulos SN.GoGn e do eixo Y. A amostra constou

de 50 telerradiografias em norma lateral, de meninas com nove a doze anos de

idade, com Classe I. O diagnóstico do padrão respiratório realizou-se pelo


otorrinolaringologista, por meio de exames clínicos e nasofibroscópico. A amostra foi

dividida em dois grupos, ou seja, os respiradores predominantemente nasais e os

respiradores predominantemente bucais. Os autores concluíram que não se

comprovou, entre os grupos de respiradores predominantemente nasais e bucais, a

existência de diferenças estatisticamente significantes entre as grandezas avaliadas,

concluindo que a respiração predominantemente bucal nem sempre pode ser

considerada como o unico agente etiológico de modificação do padrão facial.

Valera et al., em 2006, após estudarem um grupo de 44 crianças com

hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngeas, além de 29 crianças de um grupo

controle, com três a seis anos de idade, observaram as seguintes características

associadas à presença de hipertrofia: respiração bucal, bruxismo, selamento labial

deficiente, posicionamento inferiorizado da língua, hipotonia labial e dos músculos

bucinadores, mandíbula posicionada mais para baixo em relação à base do crânio,

redução na altura facial póstero-inferior, atresia transversa do palato e padrão

dolicofacial. Os autores ressaltaram que a respiração bucal por um período

prolongado leva a alterações posturais e musculares, e que estas antecipam as

alterações dentoesqueléticas. Juntamente com o padrão facial, estas alterações

desempenharam um papel importante no desenvolvimento craniofacial infantil.

Martin et al., em 2006, avaliaram o padrão dos tecidos moles na nasofaringe,

em pacientes com oclusão normal. A amostra constou de 91 pacientes, 55 do

gênero masculino e 36 do feminino, com idade variando de 19 a 40 anos, sem

tratamento ortodôntico, apresentando morfologia craniofacial equilibrada, selamento

labial adequado, com saúde periodontal, boa oclusão, trespasses horizontald e

vertical normais, relação oclusal de molares e caninos em Classe I, sem desordens

do sono, apnéia ou doenças do trato respiratório, incluindo adenóides ou patologias


da faringe. As telerradiografias em norma lateral foram submetidas a traçados

cefalométricos digitalizados. Os padrões de tecidos moles da nasofaringe

apresentaram dimorfirmo entre os gêneros. Os pacientes do gênero fminino exibem

fossa nasal, base do crânio e tonsíla faríngea maiores. O aumento do espaço

aéreo superior apresentou-se como a variável que mais fortemente se relacionou

com as outras variáveis estudadas e explicou 60% das alterações na dimensão da

faringe superior e 67% das alterações no espaço aéreo. O comprimento da base do

crânio também se apresentou estatisticamente relacionado com diferentes variáveis

que definiram o espaço aéreo, principalmente o comprimento da fossa nasal e o

aumento do espaço aéreo inferior. O comprimento da fossa nasal relacionou-se

estatisticamente com a aumento do espaço aéreo superior.

Santos Neto, em 2009, desenvolveu estudo prospectivo, propondo-se a

determinar os fatores de risco associados ao desenvolvimento da respiração bucal,

nos primeiros períodos do desenvolvimento infantil. O grupo inicial constituiu-se por

86 bebês com idade de zero a três meses selecionados em áreas de abrangência do

município de Vitória-ES. Realizaram-se sete visitas domiciliares, coletando-se dados

sobre respiração bucal, mista, vedamento labial, alterações respiratórias intervisitas,

estimulação da respiração nasal, ronco habitual ao dormir, uso de mamadeira,

sucção de chupeta, sucção de dedo e aleitamento materno. A partir do grupo inicial,

67 crianças permaneceram em acompanhamento até a idade média de 29,42 meses

(dp=2,49). A prevalência de respiração bucal foi de 3,0%. O aleitamento materno e a

estimulação da respiração nasal revelaram-se como fatores de proteção ao

vedamento labial, enquanto que a alteração respiratória intervisitas, sucção de

chupeta e o ronco funcionam com fatores de risco. Explicaram ainda a gênese da

respiração bucal inicia-se pela perda do vedamento labial, como consequência da


interação de fatores positivos e negativos sobre o complexo neurológico, ósseo e

muscular.

Felcar et al., 2010, identificou a prevalência de respiradores bucais em

crianças de uma escola do ensino fundamental. Foram aplicados 496 questionários

aos pais ou responsáveis das crianças desde a primeira até a quarta série de uma

escola fundamental, visando identificar os respiradores bucais. O questionário

incluía questões sobre hábitos, sono, comportamento, alimentação, cuidados

pessoais e respiração. Para comparar as variáveis entre respiradores bucais e

nasais, a significância estatística foi estipulada em 5%. A taxa de devolução dos

questionários foi de 84,5%. A prevalência de respiração bucal nessa população foi

de 56,8%. A mediana de idade foi sete anos (6-9). Não houve diferença

estatisticamente significante entre os gêneros (49,1% masculino e 50,9% feminino).

O modelo final de regressão logística identificou as variáveis baba, dorme bem

(associação negativa) e roncar como fatores que auxiliam a predizer a ocorrência da

respiração bucal. A prevalência de respiradores bucais foi semelhante à encontrada

na literatura pesquisada.

3 PROPOSIÇÃO

44

3 PROPOSIÇÃO

Com base nas informações na literatura consultada, esta pesquisa transversal

foi desenvolvida com os seguintes objetivos:

1. estimar as prevalências e o dimorfismo entre os gêneros para as tendências

respiratórias predominantemente bucais, mistas e nasais;

2. analisar se o tempo de amamentação, sem o uso conjunto de mamadeiras,

influenciou na prevalência das características respiratórias “primárias”,

“secundárias” e na tendência respiratória predominante.

4 MATERIAL E MÉTODOS

46

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo epidemiológico transversal foi realizado em conformidade

com as normas e os princípios universalmente aceitos para pesquisa com seres

humanos, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Cidade de São Paulo (UNICID), sob número de protocolo 13361740, obtendo sua

aprovação em 28 de maio de 2008 (Anexo).

4.1 Amostra

Partindo de uma amostragem preliminar de 1000 crianças matriculadas em

oito escolas municipais de educação infantil no município de Pouso Alegre (MG), foi

estabelecido que, para a inclusão na amostragem final, as crianças deveriam

atender os seguintes critérios:

� concordância por escrito dos pais e/ou responsáveis para a participação da

criança no estudo, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice A);

� na faixa etária dos dois aos sete anos;

� ausência de síndromes ou malformações craniofaciais, bem como alterações

psíquicas, neurológicas ou motoras que pudessem comprometer as funções

bucais e respiratórias;

� sem histórico de traumatismos e/ou cirurgias envolvendo o complexo craniofacial;

� evidenciando ausência de alterações respiratórias graves, tais como:

tuberculose, broncopneumonia ou asma;

Material e método 47

� ausência de gripes ou resfriados ocorridos há menos de duas semanas, antes

dos demais;

� que não tivessem utilizado anti-histamínicos, corticosteróides e/ou

broncodilatadores;

� não apresentando alergia a anestésicos;

� com questionários adequadamente respondidos pelas mães, versando sobre

aspectos familiares, assim como sobre as condições gerais de saúde das

crianças e suas características respiratórias;

� nunca submetidas a tratamentos ortodônticos, fonoaudiológicos e/ou

otorrinolaringológicos;

Da amostragem preliminar, apenas 505 crianças satisfizeram os critérios de

inclusão anteriores, sendo 255 do gênero masculino e 250 do feminino (Tabela 4.1).

Tabela 4.1 - Caracterização da amostra

Gênero

Masculino Feminino Total

N % n % n %

255 50,5 250 49,5 505 100

Tabela 4.2 - Caracterização da amostra X Faixa Etária

Masculino Feminino Faixa Etária

N % N %

2 Anos 1 0,4 1 0,4

3 Anos 2 0,8 5 2,0

4 Anos 83 31,9 55 21,7

5 Anos 93 35,8 111 43,7

6 Anos 70 26,9 72 28,3

7 Anos 11 4,2 10 3,9

Total 260 100,0 254 100,0


As demais 495 crianças foram excluídas do estudo pelas seguintes razões:

1) 224 questionários não devolvidos pelas mães ou respondidos de maneira

incompleta;

2) 106 recusas em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido;

3) 165 crianças excluídas por motivos diversos, tais como: problemas respiratórios

graves, gripes e resfriados recentes, alergia a anestésicos, submetidas

anteriormente ou que estivesse sendo submetidas a tratamentos ortodônticos,

fonoaudiológicos e /ou otorrinolaringológicos.

Finalmente, deve ser esclarecido que critérios étnicos e/ou raciais não foram

utilizados para a seleção da amostra. Todavia é possível informar que, entre as 505

crianças, 326 eram leucodermas, 172 eram melanoderma/feodermas e sete eram

xantodermas.

4.2 Métodos

A metodologia proposta para a realização deste trabalho consistiu,

essencialmente, nas seguintes etapas:

4.2.1 Questionários

Preenchimento de um questionário, por parte das mães das crianças,

abrangendo informações gerais pertinentes à família e às crianças, incluindo o

histórico de saúde e a caracterização do aleitamento recebido nos primeiros meses

de vida, essencialmente no que tange sua duração total e seu tipo, isto é,

amamentação exclusiva ao peito ou aleitamento misto, envolvendo alternância de


amamentação ao peito com o aleitamento por mamadeira. Adicionalmente, também

foram coletadas diversas informações sobre sinais e sintomas relacionados às

condições respiratórias das crianças (Apêndice B);

4.2.1.1 Aferição da confiabilidade dos questionários

As mães que responderam apresentaram boa concordância no que tange à

avaliação das respostas obtidas em duas ocasiões distintas. A consistência desse

questionário foi testada por meio de um estudo piloto com 30 mães, que

responderam-no por duas vezes após um intervalo de tempo mínimo de 60 dias.

Todas as variáveis apresentaram elevado grau de concordância intra-operador,

sendo os valores o índice Kappa de aproximadamente 0,93.

4.2.1.2 Divisão dos grupos amostrais de acordo com o período e o tipo de aleitamento infantil

Inicialmente, a amostra teve uma categoria, de acordo com os tempos de

aleitamento infantil, respeitando as definições estabelecidas logo abaixo:

A - Amamentação exclusivamente ao peito (A) – nesta categoria, o

aleitamento das crianças foi realizado excluindo totalmente os métodos artificiais,

tais como mamadeiras, copinhos ou colheres;

È importante esclarecer que a classificação das modalidades de aleitamento

infantil ainda poderia englobar uma outras categorias, tais como: aleitamento misto e

referente às crianças exclusivamente aleitadas por métodos artificiais (mamadeiras e

outros). Contudo nesta pesquisa, estas crianças foram incluídas juntamente com o

grupo A1, descrito a seguir:


Logo em sequência, os tipos de amamentação exclusivamente ao peito foram

subdivididos em outros três grupos, de acordo com os intervalos de tempo em que

foram realizados:

A1 - crianças nunca amamentadas e/ou amamentadas, no máximo, até o final do

segundo mês;

A2 - crianças amamentadas desde o nascimento até no máximo, o final do oitavo

mês;

A3 - crianças amamentadas por nove meses ou mais.

.

4.2 2 Avaliações otorrinolaringológicas

Estas avaliações foram realizadas por uma médica com título de especialista

em Otorrinolaringologia. Para a coleta e registro dos dados necessários à realização

da presente etapa do estudo, foram realizados os seguintes procedimentos:

� anamnese otorrinoloringológica sucinta imediatamente anterior à

nasofibrolaringofaringoscopia (Apêndice C);

� avaliação física otorrinolaringológica (Apêndice D);

� exame complementar por nasofibrolaringofaringoscopia (Apêndice E).

Para a realização deste último exame, todas as crianças foram mantidas em

posição sentada, possibilitando o exame das cavidades nasais e da rinofaringe,

mediante a introdução de uma fibra óptica flexível, após aplicação de dois jatos de

neotutocaína a 2%, em cada uma das narinas. O equipamento utilizado foi um

endoscópio Machida ENT-30PIII, de 3,2mm de espessura, acoplado a uma

microcâmera Panasonic®rn 302,3 com mini gravadores e com fonte de luz Ferrari.


Durante a realização deste exame, a fibra óptica flexível adentrou,

inicialmente, a cavidade nasal esquerda por sobre a concha nasal inferior e abaixo

da concha nasal média, passando pelo meato nasal médio, permitindo pesquisar a

presença ou não de secreção catarral ou purulenta, pólipos, tumores e alterações

anatômicas na região. Em seguida, a fibra óptica prosseguiu até a coana para

observação da tonsila faríngea e suas dimensões, considerando-se como valor

normal a ocupação de, no máximo, 25% da coana e ausência de secreções sobre a

tonsila. Posteriormente, o aparelho foi reintroduzido paralelamente ao assoalho da

mesma cavidade nasal para a investigação da presença de secreção, alterações

anatômicas, pólipos e/ou tumores nessa região. Em seguida, estes mesmos

procedimentos foram realizados para a cavidade nasal direita.

O exame por nasofibrolaringofaringoscopia permitiu quantificar a porcentagem

de obstrução do cavum (Figura 4.1), pelo possível grau de hipertrofia da tonsila

faríngea.

Figura 4.1 - Obstrução do cavum, isto é, do espaço nasofaríngeano, pela hipertrofia da tonsila faríngea. Fonte: Sobotta: Atlas de Anatomia Humana

A partir dos dados coletados por meio da anamnese e do exame físico

otorrinolaringológico complementar, bem como do exame por

Tonsila faríngea Hipertrófica


nasofibrolaringofaringoscopia (Figuras 4.2a e 4.2b), definiu-se o diagnóstico do

padrão respiratório das crianças. A classificação em respiradores

predominantemente nasais, mistos ou bucais alicerçou-se na presença de

determinados sinais, sintomas. No presente estudo optou-se por atribuir pesos

diferentes a determinadas características que, quando presentes, podem exercer

influências, em diferentes gradações, no desenvolvimento do padrão respiratório

predominante. Assim sendo, nesta pesquisa convencionou-se denominar

características “Primárias” aquelas que teriam maior importância, em relação às

características consideradas “Secundárias” para o desenvolvimento do padrão

respiratório.

Figura 4.2a - Imagem da tonsila faríngea obtida por nasofibroscopia, exibindo ocupação parcial da coana.

Figura 4.2b - Imagem da tonsila faríngea obtidas por nasofibroscopia, evidenciando hipertrofia intensa, obstruindo quase totalmente a coana.

4.2.2.1 Determinação dos sinais e sintomas primários e secundários envolvendo a respiração

Os sinais e sintomas considerados para esta classificação diferencial foram

os seguintes:


1) Características “Primárias”

Alicerçaram-se em dados, obtidos durante a anamnese e o exame físico,

incluindo:

� desvio de septo nasal (DS) – evidenciada pelo desvio anatômico em relação ao

plano sagital mediano do septo, classificando-o em centrado ou desviado;

observando-se a coloração de sua mucosa e se há presença ou não de secreção

hialina ou purulenta.

� hipertrofia dos cornetos (HC) – isto é, com aumento de volume dos mesmos;

� Ronco noturno (RN) – presente ou ausente;

� hipertrofia das Tonsilas faríngeas em graus 3 ou 4 (TF3 ou 4) - grau 3 com

obstrução de 50 a 75%, da coana, e grau 4 com obstrução maior que 75% da

coana.

� hipertrofia das Tonsilas palatinas em graus 3 ou 4 (TP3 ou 4) - grau 3,

quando provocam obstrução de 50 a 75% da largura orofaringeana, e o grau 4,

quando obstruem mais que 75% da mesma – (Figura 4.3b) .

Tonsila de grau 1 Tonsila de grau 2 Tonsila de grau 3 Tonsila de grau 4

Figura 4.3a - Classificação das tonsilas palatinas nos graus 1 e 2 Fonte:: Esquema de graduação de hipertrofia de tonsilas palatinas proposto por L. Brodsky

Figura 4.3b - Classificação do tamanho das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 Fonte:: Esquema de graduação de hipertrofia de tonsilas palatinas proposto por L. Brodsky


2) Sinais e Sintomas Respiratórios “Secundárias”:

a) Alicerçadas na anamnese

� relato pela mãe de que a criança apresenta respiração bucal;

� manutenção de boca aberta ao dormir;

� presença de baba no travesseiro, durante o sono;

� manifestação de sono agitado;

� presença de gripes ou resfriados frequentes (quatro ou mais episódios

por ano);

� coriza nasal frequente (ocorrendo duas ou mais vezes por semana);

� ocorrência de espirros recorrentes (com frequência praticamente

diária);

� diagnóstico de rinite alérgica.

b) Alicerçadas em exames físicos:

� hipertrofia das tonsilas Faríngeas em graus 1 ou 2 (TF1 ou 2) -

grau 1, com obstrução de até 25% da nasofaringe, e grau 2, com

obstrução de 25 a 50% da nasofaringe;

� hipertrofia das tonsilas Palatinas em graus 1 ou 2 (TF1 ou 2) - grau

1, com obstrução de até 25% da orofaringe e, grau 2, com obstrução

de 25 a 50% da orofaringe (Figura 4.3a);

� selamento labial inexistente ou obtido com contração nítida da

musculatura peribucal e/ou mentoniana;


� ressecamento e/ou presença de fissuras na mucosa labial;

� palidez das mucosas nasais - observada pela rinoscopia anterior;

� presença de secreção hialina - observada pela rinoscopia anterior.

4.2.3 Caracterização do padrão respiratório

Com base na análise dos conjuntos anteriormente descritos de características

“Primárias” e “Secundárias”, o padrão respiratório foi caracterizado em três tipos:

1) Respiração predominantemente nasal (RN): ausência de sinais clínicos

sugestivos de obstrução nasal, conforme relatos obtidos nos questionários

respondidos pelas mães e nos dados colhidos nos exames clínicos

otorrinolaringológicos. No presente estudo, foram consideradas respiradoras

predominantemente nasais as crianças que não apresentaram nenhuma

característica “Primária”, podendo apresentar até duas características

“secundárias”;

2) Respiração predominantemente mista (RM): presença de sinais clínicos

moderados de obstrução nasal, conforme relatos obtidos nos questionários

respondidos pelas mães, juntamente com as informações obtidas no exame por

nasofibroscopia, evidenciando presença de proliferação adenoideana ou

hipertrofia das tonsilas palatinas, com obstrução superior a 50% do cavum. Neste

estudo, foram consideradas respiradoras mistas as crianças que apresentavam,

no máximo, uma característica “Primária” e até duas características

“Secundárias”.

3) Respiração predominantemente bucal (RB): presença de sinais clínicos

bastante característicos de obstrução nasal, conforme constatado nos


questionários respondidos pelas mães, juntamente com os resultados obtidos

nos exames por nasofibroscopia, evidenciando presença de proliferação

adenoideana e/ou hipertrofia das tonsilas palatinas, com obstrução superior a

50% do cavum. Convencionou-se, no presente estudo, considerar como

respiradoras predominantemente bucais as crianças que apresentaram pelo

menos duas características “Básicas”, ou uma “Primárias” e três ou mais

características “secundárias”.

4.2.4 Tratamento Estatístico

4.2.4.1 Análise estatística descritiva

Inicialmente, foram quantificadas as frequências dos métodos de aleitamento

infantil e a sua duração, em meses. Em seguida, as prevalências dos eventos

respiratórios, tanto com relação aos sinais e sintomas ´´Primários´´, assim como

quanto às características ´´secundários´´, foram estabelecidas. Finalmente, a

prevalência dos padrões respiratórios foi calculada para os grupos de amamentação

exclusiva (A1 e A2) e aleitamento misto (M1 e M2).

4.2.4.2 Análise estatística inferencial

Foram ajustados modelos de regressão logística binária (α = 0,05) com a

finalidade de analisar os efeitos da duração dos métodos de aleitamento, tanto para

a amamentação exclusiva, assim como para o aleitamento misto, sobre a

prevalência das características respiratórias nas crianças investigadas.


4.2.5 Programa preventivo

Com o intuito de despertar a conscientização das mães e seu interesse nesta

pesquisa, previamente aos levantamentos epidemiológicos, foi realizada uma

palestra educativa com as mães e professoras sobre a importância da amamentação

para a prevenção de diversos problemas médicos e odontológicos. Após as crianças

serem submetidas aos exames clínicos, anamnéticos e por

nasofibrolaringofaringoscopia foram fornecidos os diagnósticos para os responsáveis

e os devidos encaminhamentos e orientações para o tratamento, quando necessário

(Apêndice F).

5 RESULTADOS

59

5 RESULTADOS

Este capítulo apresenta os resultados obtidos mediante tabelas e gráficos, os

quais foram agrupados em diversas categorias, de acordo com os aspectos

estudados, conforme segue:

1) Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e

sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento

exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros

masculino e feminino (Tabelas Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1),

incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4);


sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento

exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros

masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo

também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.8);


sintomas respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente

ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino

(Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo

entre ambos (Tabela 5.12);

Resultados 60

5.1 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para osgêneros masculino e feminino (Tabelas 5.1, 5.1.1, 5.2, 5.2.1, 5.3, 5.3.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.4).

Tabela 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

A1 (n=179) A2 (n=194) A3 (n=132) Amostra Total (n=505) Sinais e sintomas Primários n % n % n % n %

Desvio de Septo 41 22,9 34 17,5 20 15,2 95 18,8

Hipertrofia de Cornetos 51 28,5 60 30,9 29 22,0 140 27,7

Ronco Noturno 89 49,7 95 49,0 55 41,7 239 47,3

Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4

40 22,3 32 16,5 22 16,7 94 18,6

Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4

40 22,3 35 18,0 13 9,8 88 17,4

Ausentes 44 24,6 57 29,4 53 40,2 154 30,5

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais

Gráfico 5.1 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

Resultados 61

Com relação às características primárias avaliadas nos exames clínicos e

complementares, efetuando-se uma comparação entre os grupos A1 e A3, constata-

se que a prevalência da maioria destas características reduziu-se, em ambos os

gêneros, assim como na amostra total. Estas características incluem a hipertrofia

dos cornetos nasais, a ocorrência de ronco noturno, a presença de tonsilas

faríngeas e palatinas nos graus 3 ou 4. Por outro lado, a ausência de qualquer das

características primárias avaliadas neste estudo apresentou incremento de 24,6%

para 40,2%.

Tabela 5.1.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, amostra total

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p Or

Desvio de Septo 0,196 0,72 0,091 0,60 0,572 0,84

Hipertrofia de Cornetos 0,607 1,12 0,194 0,71 0,076 0,63

Ronco Noturno 0,885 0,97 0,160 0,72 0,195 0,74


0,154 0,69 0,217 0,70 0,967 1,01


0,301 0,76 0,005* 0,38 0,043* 0,50

Ausentes 0,298 1,28 0,004* 2,06 0,044* 1,61

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or=odds ratio (razão de chances)

Observa-se na Tabela 5.5.1 e gráfico 5.1, que não houve diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos A1xA2. Contudo, a comparação

A1xA3, demonstra que as tonsilas palatinas graus 3 e 4 exibiram diferenças

estatisticamente significantes, com uma razão de chances 2,6 (1/0,38) vezes maior

para o grupo A1 em relação ao A3, assim como entre os grupos A2xA3 exibindo

uma razão de chances 2 (1/0,50) vezes maior para o grupo A2.

Resultados 62

Tabela 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino


Desvio de Septo 13 14,6 18 18,8 16 22,9 47 18,4

Hipertrofia de Cornetos

23 25,8 34 35,4 15 21,4 72 28,2

Ronco Noturno 49 55,1 49 51,0 31 44,3 129 50,6

Hipertrofia dasTonsilas Faríngeas 3, 4 18 20,2 19 19,8 13 18,6 50 19,6

Hipertrofia dasTonsilas Palatinas 3, 4 21 23,6 21 21,9 7 10,0 49 19,2

Ausentes 22 24,7 26 27,1 24 34,3 72 28,2


Gráfico 5.2 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

Resultados 63

Tabela 5.2.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p or

Desvio de Septo 0,452 1,35 0,184 1,73 0,518 1,28


Ronco Noturno 0,585 0,85 0,178 0,65 0,390 0,76


0,941 0,97 0,794 0,90 0,844 0,92


0,780 0,91 0,030* 0,36 0,049* 0,40

Ausentes 0,714 1,13 0,188 1,59 0,319 1,40

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or=odds ratio (razão de chances)

Com relação as tonsilas palatinas graus 3 e 4, ao analisar conjuntamente as

Tabelas 5.2 e 5.2.1 e gráfico 5.2 para o gênero masculino, nota-se uma diferença

estatisticamente significante entre os grupos A1xA3, com razão de chances 2,8

(1/0,36) vezes maior para as crianças amamentadas por menos de três meses, em

relação àquelas amamentadas por nove meses ou mais. Por sua vez, na

comparação entre os grupos A2xA3, as tonsilas palatinas graus 3 e 4 exibiram uma

razão de chances de 2,5 (1/0,40) vezes maior para as crianças amamentadas por

um período menor que nove meses, em ralação àquelas amamentadas por um

período entre três e oito meses.

Resultados 64

Tabela 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino


Desvio de Septo 28 31,1 16 16,3 4 6,5 48 19,2

Hipertrofia de Cornetos 28 31,1 26 26,5 14 22,6 68 27,2

Ronco Noturno 40 44,4 46 46,9 24 38,7 110 44,0


22 24,4 13 13,3 9 14,5 44 17,6


19 21,1 14 14,3 6 9,7 39 15,6

Ausentes 22 24,4 31 31,6 29 46,8 82 32,8


Gráfico 5.3 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “primários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

Resultados 65

Tabela 5.3.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Primários p or p or p or

Desvio de Septo 0,018* 0,43 0,001* 0,15 0,075 0,35


Ronco Noturno 0,732 1,11 0,482 0,79 0,307 0,71


0,052 0,47 0,139 0,52 0,823 1,11


0,222 0,62 0,068 0,40 0,393 0,64

Ausentes 0,275 1,43 0,005* 2,72 0,055 1,90

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances)

Analisando as Tabelas 5.3 e 5.3.1, em conjunto com o gráfico 5.3, verifica-se

uma diferença estatisticamente significante para a prevalência do desvio de septo,

no gênero feminino, sendo que entre os grupos A1xA2 a razão de chances foi 2,3

(1/0,43), maior para as crianças amamentadas por um período menor que três

meses, comparadas com as crianças amamentadas por mais que nove meses.

Porém entre os grupos A1xA3 a razão de chances revelou-se 6,7 (1/ 0,15) vezes

maior para o grupo de crianças amamentadas por menos de três meses,

comparadas com aquelas amamentadas por um período igual ou maior que nove

meses.

Para a ausência das características primárias, observa-se diferença

significante apenas entre os grupos A1xA3. O grupo A3 exibiu uma razão de

chances 2,7 vezes maior em relação ao A1.

Resultados 66

Tabela 5.4 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios primários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito

A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Sinais e sintomas Primários p or p or p Or

Desvio de Septo 0,010* 2,64 0,657 0,85 0,014* 0,23


Ronco Noturno 0,156 0,65 0,568 0,85 0,517 0,79


0,499 1,28 0,223 0,62 0,534 0,74


0,690 0,87 0,172 0,60 0,951 0,96

Ausentes 0,966 0,99 0,487 1,25 0,145 1,68

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 m=masculino e f=feminino or=odds ratio (razão de chances)

Para o desvio de septo, a tabela 5.4, revela uma diferença significante, entre

os gêneros, nos grupos A1e A3. Nota-se que a razão de chances foi 2,6 vezes maior

para o gênero feminino no grupo A1, havendo uma inversão desse padrão no grupo

A3, pois o gênero masculino exibiu uma razão de chances 4,3 (1/ 0,23) vezes maior

em relação ao feminino.

Resultados 67

5.2 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.5, 5.5.1, 5.6, 5.6.1, 5.7, 5.7.1), incluindo também o dimorfismo entre ambos (Tabela 5.8)

Tabela 5.5 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

A1 (n=179) A2 (n=194) A3 (n=132) Amostra Total

(n=505) Sinais e sintomas Secundários

n % n % n % n %

Respiração Bucal 90 50,3 99 51,0 53 40,2 242 47,9

Boca aberta ao dormir 100 55,9 102 52,6 55 41,7 257

50,9

Babar no travesseiro 72 40,2 96 49,5 43 32,6 211 41,8

Sono agitado 76 42,5 72 37,1 53 40,2 201 39,8

Gripes frequentes 93 52,0 99 51,0 54 40,9 246

48,7

Coriza frequente 20 11,2 23 11,9 6 4,5 49 9,7

Espirros frequentes 6 3,4 10 5,2 9 6,8 25 5,0

Rinite alérgica 52 29,1 60 30,9 34 25,8 146 28,9

Ausência de

selamento labial 131 73,2 127 65,5 81 61,4 339 67,1

Ressecamento labial 27 15,1 25 12,9 23 17,4 75 14,9

Palidez nas

mucosas nasais 35 19,6 29 14,9 24 18,2 88 17,4

Secreção Hialina 12 6,7 6 3,1 5 3,8 23 4,6

Tonsilas Palatinas 1 e 2 98 54,7 104 53,6 38 28,8 240 47,5

Tonsilas Faríngeas 1 e 2

95 53,1 96 49,5 46 34,8 237 46,9


Resultados 68

Gráfico 5.4a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas em anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

Gráfico 5.4b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exame clínico, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

Resultados 69

Tabela 5.5.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito na amostra total

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or

Respiração Bucal 0,885 1,03 0,077 0,66 0,054 0,64

Boca aberta ao dormir

0,524 0,88 0,014* 0,56 0,053 0,64

Babar no travesseiro 0,073 1,46 0,168 0,72 0,003* 0,49

Sono agitado 0,292 0,80 0,683 0,91 0,580 1,14

Gripes 0,858 0,96 0,054 0,64 0,073 0,66

Coriza 0,837 1,07 0,043* 0,38 0,028* 0,35

Espirros 0,394 1,57 0,167 2,11 0,530 1,35

Rinite Alérgica 0,693 1,09 0,521 0,85 0,312 0,77

Ausência de

selamento labial 0,107 0,69 0,028* 0,58 0,450 0,84

Ressecamento labial 0,541 0,83 0,579 1,19 0,258 1,43

Palidez na Mucosa Nasal

0,240 0,72 0,761 0,91 0,438 1,26

Secreção Hialina 0,112 0,44 0,270 0,55 0,733 1,23

Tonsilas Palatinas 1 e 2

0,825 0,96 0,000* 0,33 0,000* 0,35


0,489 0,87 0,002* 0,47 0,009* 0,55

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances)

Com relação à amostra total, a análise conjunta das Tabelas 5.5 e 5.5.1,

assim como dos gráficos 5.4a e 5.4b, demonstra que não ocorreram diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos A1xA2, para nenhuma das

características respiratórias “secundárias” avaliadas neste estudo. Contudo, para a

característica “boca aberta ao dormir”, nota-se diferença significante apenas entre os

grupos A1xA3, com uma razão de chances 1,8(1/ 0,56) vez maior para o grupo A1,

enquanto que a comparação entre A2xA3 revelou diferença apenas para a

Resultados 70

prevalência de “babar no travesseiro”, conduzindo a uma razão de chances duas

vezes maior para o grupo A2.

Para a prevalência de coriza, observam-se diferenças significantes entre os

grupos A1xA3, evidenciando uma razão de chances, respectivamente, 2,6 (1/ 38) e

2,8(1/ 0,35) vezes maiores para o grupo A1 e A2.

Quanto à ausência de selamento labial, houve diferença apenas entre A1xA3,

sendo que a razão de chances foi 1,7 (1/ 0,58) vez maior para o grupo amamentado

por menos de três meses.

No que tange à prevalência de tonsilas palatinas nos graus1 e 2, verificam-se

diferenças significantes entre os grupos A1xA3 e A2xA3, com razão de chances 3,0

(1/ 0.33) e 2,8(1/ 0.35) vezes maiores para os grupos A1 e A2, respectivamente,

quando comparados ao grupo A3.

Finalmente, para tonsilas faríngeas graus 1 e 2, também foram observadas

diferenças significantes entre A1x A3 e A2xA3. Em relação às crianças

amamentadas por nove meses ou mais (A3), aquelas que receberam amamentação

por menos de três meses (A1) exibiram uma razão de chances 2,1(1/.047) vezes

maior de apresentar o problema. De modo similar, o grupo de crianças

amamentadas por três a oito meses (A2), revelou uma razão de chances 1,8 (1/0.55)

vezes maiores, em relação ao grupo A1.

Resultados 71

Tabela 5.6 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

A1 (n=89) A2 (n=96) A3 (n=70) Amostra Masc.


n % n % n % n %



58 65,2 54 56,3 28 40,0 140 54,9

Babar no travesseiro

37 41,6 45 46,9 21 30,0 103 40,4

Sono agitado 38 42,7 34 35,4 35 50,0 107 42,0

Gripes 49 55,1 50 52,1 27 38,6 126 49,4

Coriza 10 11,2 10 10,4 3 4,3 23 9,0

Espirros 4 4,5 2 2,1 6 8,6 12 4,7

Rinite Alérgica 26 29,2 27 28,1 19 27,1 72 28,2

Ausência de

Sel. labial 57 64,0 66 68,8 44 62,9 167 65,5

Ressecamento labial

19 21,3 15 15,6 12 17,1 46 18,0

Palidez na Mucosa Nasal

16 18,0 14 14,6 10 14,3 40 15,7



49 55,1 55 57,3 34 48,6 138 54,1


48 53,9 48 50,0 27 38,6 123 48,2


Resultados 72

Gráfico 5.5a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, relatadas na anamnese, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino.

Gráfico 5.5b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

Resultados 73

Tabela 5.6.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or

Respiração Bucal 0,188 0,68 0,010* 0,43 0,160 0,64

Boca aberta ao dormir 0,216 0,69 0,002* 0,36 0,040* 0,52


Sono agitado 0,311 0,74 0,359 1,34 0,061 1,82

Gripes 0,685 0,89 0,040* 0,51 0,086 0,58

Coriza 0,858 0,92 0,126 0,35 0,159 0,39

Espirros 0,366 0,45 0,301 1,99 0,075 4,41

Rinite 0,870 0,95 0,774 0,90 0,889 0,95

Ausência de

selamento labial 0,498 1,24 0,877 0,95 0,428 0,77

Ressecamento labial 0,317 0,68 0,507 0,76 0,794 1,12

Palidez na Mucosa 0,532 0,78 0,533 0,76 0,957 0,98



0,759 0,42 0,417 0,77 0,267 0,70


0,593 0,85 0,055 0,54 0,145 0,63

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 Or=odds ratio (razão de chances).

Pela análise das Tabelas 5.6 e 5.6.1, juntamente com os gráficos 5.5a e 5.5b,

referentes apenas ao gênero masculino, constata-se a ocorrência de diferenças

estatisticamente significantes entre os grupos A1xA3 somente para as prevalências

das seguintes características relatadas na anamnese: respiração bucal, boca aberta

ao dormir e ocorrência de gripes frequentes. As razões de chances foram,

respectivamente, 2,3 (1/ 0,43), 2,8 (1/ 0,36) e 2 (1/ 0,51) vezes maiores para o grupo

A1 em relação ao A3.

Resultados 74

Por sua vez, a comparação entre os grupos A2xA3 revelou diferenças

significantes apenas para “boca aberta ao dormir” e “babar no travesseiro”, com

razões de chances, respectivamente, 1,9 (1/0,52) e 2 (1/0,49) vezes maiores para o

grupo A2.

Resultados 75

Tabela 5.7 - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

A1 (n=90) A2 (n=98) A3 (n=62) Amostra Fem.


n % n % n % n %



42 46,7 48 49,0 27 43,5 117 46,8

Babar no travesseiro

35 38,9 51 52,0 22 35,5 108 43,2

Sono agitado 38 42,2 38 38,8 18 29,0 94 37,6

Gripes frequentes 44 48,9 49 50,0 27 43,5 120 48,0

Coriza frequentes 10 11,1 13 13,3 3 4,8 26 10,4

Espirros frequentes 2 2,2 8 8,2 3 4,8 13 5,2

Rinite alérgica 26 28,9 33 33,7 15 24,2 74 29,6

Ausência de

selamento labial 74 82,2 61 62,2 37 59,7 172 68,8

Ressecamento labial

8 8,9 10 10,2 11 17,7 29 11,6

Palidez na Mucosa 19 21,1 15 15,3 14 22,6 48 19,2


Tonsilas Palatinas 1,2

49 54,4 49 50,0 24 38,7 122 48,8

Tonsilas Faríngeas 1,2

47 52,2 48 49,0 19 30,6 114 45,6


Resultados 76

Gráfico 5.6a - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”,relatadas em anamnese em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

Gráfico 5.6b - Prevalência dos sinais e sintomas respiratórios “secundários”, observadas em exames clínicos, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

Resultados 77

Tabela 5.7.1 - Análise estatística comparativa das prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

A1x2 A1xA3 A2xA3 Sinais e sintomas Secundários p or p or p Or

Respiração Bucal 0,131 1,56 0,968 1,01 0,187 0,65

Boca aberta ao dormir 0,751 1,10 0,704 0,88 0,503 0,80


Sono agitado 0,631 0,87 0,099 0,56 0,209 0,65

Gripes 0,879 1,05 0,517 0,81 0,426 0,77

Coriza 0,653 1,22 0,186 0,41 0,096 0,33

Espirros 0,090 3,91 0,386 2,24 0,423 0,57

Rinite 0,480 1,25 0,522 0,79 0,204 0,63

Ausência de

selamento labial 0,003* 0,36 0,000* 0,15 0,003* 0,41

Ressecamento 0,760 1,16 0,500 1,39 0,700 1,20



Tonsilas Palatinas 1 e 2 0,542 0,84 0,000* 0,30 0,001* 0,35

Tonsilas Faríngeas 1 e 2 0,657 0,88 0,000* 0,24 0,000* 0,27

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or = odds ratio (razão de chances).

A análise das Tabelas 5.7 e 5.7.1 e dos gráficos 5.6a e 5.6b referentes ao

gênero feminino, demonstra a existência de diferença estatisticamente significante

entre os grupos A2xA3 exclusivamente para a característica “babar no travesseiro”,

revelando uma razão de chances duas (1/ 0,51) vezes maior de apresentar este

sinal clínico nas crianças amamentadas por um período estendendo-se do início do

terceiro mês até o final do oitavo, em relação às crianças amamentadas por nove

meses ou mais.

Resultados 78

Percebe-se também que para a ausência de selamento labial, houve entre os

grupos A1xA2, conduzindo a uma razão de chances de 2,7 (1/0.36) vezes maior no

grupo amamentado por menos de três meses, em relação às crianças amamentadas

por três a oito meses.

Além disso, no grupo A1xA3, também houve diferenças estatisticamente

significantes para Tonsilas faríngeas graus 1 e 2 com uma razão de chances 4,1

(1/0,24), Tonsilas Palatinas graus 1 e 2 com razão de chances de 3,3 (1/0,30) e

ausência de selamento labial, na razão de chances de 6,7 (1/0.15) maior para o

grupo de crianças amamentadas por menos de três meses, comparadas com as

crianças amamentadas por nove meses ou mais.

A comparação entre os grupos A2xA3, para as Tonsilas faríngeas graus 1 e 2,

evidenciou uma razão de chances 3,7(1/0,27) vezes maior para o grupo A2. Deste

modo, o exame realizado por meio de nasofibroscopia apontou resultados melhores

para as crianças amamentadas por nove meses ou mais, comparadas com aquelas

amamentadas do terceiro mês até o final do oitavo mês.

Resultados 79

Tabela 5.8 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios secundários, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito

A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Sinais e sintomas Secundários p or p or p or

Respiração Bucal 0,006* 0,43 0,998 1,00 0,970 1,01

Boca aberta ao dormir 0,013* 0,47 0,311 0,75 0,680 1,16

Babar no travesseiro 0,714 0,89 0,472 1,23 0,503 1,28

Sono agitado 0,949 0,98 0,628 1,15 0,015* 0,41

Gripes 0,409 0,78 0,772 0,92 0,562 1,23

Coriza 0,979 0,99 0,540 1,32 0,879 1,14

Espirros 0,408 0,48 0,075 4,18 0,402 0,54

Rinite 0,962 0,98 0,404 1,30 0,699 0,86

Ausência de

selamento labial 0,007* 2,60 0,341 0,75 0,708 0,87

Ressecamento 0,024* 0,36 0,263 0,61 0,928 1,04



Tonsilas Palatinas 1 e 2 0,934 0,98 0,309 0,75 0,255 0,67

Tonsilas Faríngeas 1 e 2 0,819 0,93 0,887 0,96 0,341 0,70

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 o r = odds ratio (razão de chances).

Com relação ao dimorfismo entre os gêneros, a Tabela 5.8 evidencia a

existência de diferenças estatisticamente significantes, no grupo A1, para as

seguintes características: respiração bucal, boca aberta ao dormir, ausência de

selamento labial e ressecamento labial. Os relatos maternos de respiração bucal

conduziram a uma razão de chances 2,3 (1/ 0,43) vezes maiores para o gênero

masculino, em relação ao feminino. Por sua vez, a característica “boca aberta ao

dormir” foi apontada com uma razão de chances 2,1 (1/0,47) vezes maior para o

gênero masculino.

Resultados 80

No que se refere à ausência de selamento labial, observa-se uma razão de

chances 2,6 maior para o gênero feminino e ressecamento da mucosa labial.

Além disso, o grupo A3 exibiu uma razão de chances 2,4 vezes maior para o

gênero masculino, com relação ao sono agitado, conforme relatos maternos.

Resultados 81

5.3 Análises descritivas e estatísticas referentes às prevalências dos padrões respiratórios, de acordo com o tempo de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total, assim como para os gêneros masculino e feminino (Tabelas 5.9, 5.9.1, 5.10, 5.10.1, 5.11, 5.11.1), incluindo também o dimorfismo entre eles (Tabela 5.12)

Tabela 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

A1

(n=179)

A2

(n=194)

A3

(n=132) Amostra Total (n=505)

Padrão Respiratório

n % n % n % n %

Bucal 130 72,6 131 67,5 70 53,0 331 65,5

Misto 41 22,9 48 24,7 43 32,6 132 26,1

Nasal 8 4,5 15 7,7 19 14,4 42 8,3


Gráfico 5.7 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

Resultados 82

Tabela 5.9.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, na amostra total

A1xA2 A1xA3 A2xA3 Padrão Respiratório

p or p P or p

Bucal 0,283 0,78 0,000* 0,43 0,009* 0,54

Misto 0,678 1,11 0,059 1,63 0,123 1,47

Nasal 0,196 1,79 0,004* 3,59 0,057 2,01

A1 – amamentação por menos de três meses A2 – amamentação estendendo-se do terceiro mês até o final do oitavo mês A3 – amamentação por nove meses ou mais * estatisticamente significante para p<0,05 or= odds ratio (razão de chances).

Para a tendência de padrão respiratório bucal, a tabela 5.9.1e gráfico 5.7,

referente a amostra total, evidencia razões de chances maiores nas comparações

A1xA2 e A2xA3, com valores respectivamente de 2,3 (1/ 0,43) e de 1,8 (1/ 0,54

Para a tendência ao padrão respiratório nasal, a comparação A1xA3

evidencia diferença significante, sendo que as crianças amamentadas por um

período menor que três meses, exibiram uma razão de chances 3,6 vezes maior em

relação às crianças amamentadas por um período maior ou igual que nove meses.

Tabela 5.10 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino

A1

(n=89)

A2

(n=96)

A3

(n=70)

Amostra Total

(n=255) Padrão Respiratório

n % n % N % n %

Bucal 65 73,0 69 71,0 39 55,7 173 67,8

Misto 19 21,3 20 20,8 22 31,4 61 23,9

Nasal 5 5,6 7 7,3 9 12,9 21 8,2


Resultados 83

Gráfico 5.8 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino Tabela 5.10.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero masculino


p or p p or p

Bucal 0,860 0,94 0,024* 0,46 0,032* 0,49

Misto 0,932 0,15 0,151 1,69 0,123 1,74

Nasal 0,645 1,32 0,119 2,48 0,236 1,88


Quanto a respiração bucal, as tabelas 5.10 e 5.10.1, indicam uma razão de

chances 2,2 (1/0,46) maior para apresentar esta tendência, em relação às crianças

amamentadas por nove meses ou mais. De modo similar, a comparação A2xA3,

Resultados 84

revela que o grupo A2 apresentou uma razão de chances de 2 vezes (1/0,49) maior,

em relação ao A3.

Tabela 5.11 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

A1

(n=90)

A2

(n=98)

A3

(n=62) Amostra Total (n=250)

Padrão Respiratório

n % n % n % n %

Bucal 65 72,2 62 63,3 31 50,0 158 63,2

Misto 22 24,4 28 28,6 21 33,9 71 28,4

Nasal 3 3,3 8 8,2 10 16,1 21 8,4


Gráfico 5.9 - Prevalência do padrão respiratório em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino

Resultados 85

Tabela 5.11.1 - Análise estatística comparativa do padrão respiratórios e os períodos de aleitamento exclusivamente ao peito, no gênero feminino


p or p p or p

Respirador Bucal 0,191 0,66 0,006* 0,38 0,099 0,58

Respirador Misto 0,523 1,24 0,206 1,58 0,479 1,28

Respirador Nasal 0,172 2,58 0,012* 5,58 0,127 2,16


Na comparação A1xA3, observa-se que a tendência para a respiração bucal,

no gênero feminino, exibiu uma razão de chances 2,6 (1/0,38) vezes maior para as

crianças que foram amamentadas por menos de três, em relação àquelas que foram

amamentadas por um período igual ou maior que nove meses. Além disso, para as

crianças que foram amamentadas por um período igual ou superior a nove meses,

constatou-se uma razão de chances 5,6 vezes para o padrão nasal, em relação as

crianças amamentadas por menos de três meses.

Tabela 5.12 - Análise estatística do dimorfismo entre os gêneros, quanto às prevalências dos sinais e sintomas respiratórios “secundárias¨, em relação aos períodos de aleitamento exclusivamente ao peito

A1fxA1m A2fxA2m A3fxA3m Padrão Respiratório

p or p p or p

Bucal 0,903 0,96 0,201 0,67 0,512 0,79

Misto 0,622 1,19 0,213 1,52 0,765 1,12

Nasal 0,464 0,58 0,820 1,13 0,594 1,30


Na Tabela 5.12, observa-se que não houve dimorfismo entre os gêneros

analisados, nos três intervalos de amamentação (A1, A2 e A3).

6 DISCUSSÃO

87

6 DISCUSSÃO

Para melhor compreensão, este capítulo será dividido em tópicos, abordando

itens como a amostra estudada, os métodos empregados para a coleta e análise de

dados, erro do método e as comparações entre os resultados observados neste

estudo e os dados encontrados na literatura, bem como as considerações finais.

6.1 Considerações sobre a amostra estudada

Neste estudo foram avaliadas 505 crianças brasileiras, sendo que a

distribuição quanto ao gênero, dentro de cada faixa etária, foi relativamente

homogênea (Tabela 4.1).

A amostra empregada englobou um número superior de crianças

leucodermas (64,6%), comparativamente a uma participação dos grupos de

feodermas/melanodermas (34,0%) e xantodermas (1,4%). Este fato reflete a grande

miscigenação da população brasileira, merecendo destaque também a dificuldade

para a caracterização dos grupos étnicos. Contudo, estes aspectos não constituíram

objetivos de análise nesta pesquisa e, além disso, não devem ter exercido

repercussões importantes nos resultados, pois não se pretendia estimar diferenças

nas prevalências dos padrões respiratórios entre os grupos étnicos/raciais, mas sim

a influência da amamentação sobre a respiração. Considerando-se alguns estudos

realizados com este mesmo objetivo (Quadro 6.1), verifica-se a existência de poucas

investigações científicas nesta área. Além disto, dentre os estudos incluídos nessa

tabela, apenas o atual e o de Trawitzky et al. (2005) empregaram a nasofibroscopia

como a metodologia principal.

Discussão 88

Quadro 6.1 - Compilação de alguns estudos que avaliaram a relação entre o tempo de amamentação e o padrão respiratório.

Amostra (n) Autoria Ano

505 Silva, Scavone, Paccini-Silva, Pirana 2011

427 Ferreira e Toledo 1997

100 Leite et al. 1990

100 Souza e Castro 2007

62 Trawitzki et al. 2005

É importante destacar a dificuldade para a realização de estudos desta

natureza, fato que pode ser constatado analisando-se a taxa de resposta dos

questionários enviados aos responsáveis. Nesta pesquisa, foram encaminhados

aproximadamente 1000 questionários, sendo que apenas 50,5% retornaram

adequadamente respondidos ou satisfizeram os critérios de inclusão.

Convém ainda salientar que Mocellin et al.(2000), Lima et al. (2005), bem

como Frasson et al. (2006) realizaram exames de nasofibroscopia, porém sem fazer

correlações com amamentação.

6.2 Considerações sobre a metodologia

Para que os resultados alcançassem validade científica, os métodos

empregados para a coleta e análise dos dados foram estudados e elaborados

minuciosamente.

A autorização dos pais, por meio da assinatura do termo de consentimento

livre e esclarecido, foi fundamental para a realização de todo o estudo. Com este

propósito, foi enviada uma carta de apresentação aos pais, informando-os a respeito

da pesquisa, sua importância e seus objetivos. Nesta etapa, todos os procedimentos

Discussão 89

seguiram as normas adotadas pela Comissão de Ética em Pesquisa da

Universidade Cidade de São Paulo, UNICID, conforme o documento de aprovação

anexado neste trabalho de pesquisa (Anexo).

Visando interferir o mínimo possível nas atividades escolares das crianças,

todos os exames clínicos e de nasofibroscopia foram realizados nas dependências

das escolas, com as crianças comodamente sentadas e algumas acompanhadas

pelos pais ou professores. Durante a realização do exame clínico, a utilização de

materiais descartáveis e esterilizados, assim como a paramentação dos

examinadores foi obedecida, respeitando-se as normas de biossegurança.

Nesta pesquisa, a metodologia selecionada foi bastante abrangente e

minuciosa. Em uma primeira etapa, as mães responderam a questionários

detalhados versando sobre os detalhes do aleitamento infantil, incluindo informações

quanto ao seu tipo, ou seja, aleitamento exclusivamente por métodos artificiais

(madeira, copinhos ou colheres), aleitamento misto ou amamentação exclusiva. É

importante esclarecer que a Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a

amamentação exclusiva como aquela em que o bebê recebe apenas leite materno,

excluindo totalmente quaisquer outros alimentos líquidos, sólidos ou semi-sólidos,

com exceção apenas de medicamentos. Contudo, nesta investigação o termo

“amamentação exclusiva” é utilizado para descrever o aleitamento realizado

exclusivamente ao peito, sem a utilização combinada de nenhum outro método

artificial.

Quanto à duração da amamentação exclusiva, os critérios da OMS

recomendam que, tanto quanto possível, ela seja praticada nos seis primeiros

meses de vida do bebê, sendo que após esse período já pode ser iniciada a

introdução gradativa de outros líquidos e alimentos. Todavia, nesta segunda fase, é

Discussão 90

importante que as mães procurem manter a amamentação simultaneamente, de

preferência, até os dois anos de idade.

Além da pesquisa sobre o histórico do aleitamento infantil, nos questionários

as mães também informaram diversos aspectos importantes sobre o padrão

respiratório das crianças, incluindo: ronco noturno, respiração bucal, boca aberta ao

dormir, babar no travesseiro, sono agitado, gripes, coriza, espirros e rinite alérgica.

Prosseguindo na investigação do padrão respiratório das crianças, foram

realizados os exames clínicos preliminares, pesquisando-se ausência ou presença

de selamento labial e ressecamento da mucosa dos lábios. Logo em seguida,

procedeu-se ao exame intrabucal, com o objetivo de determinar o grau de hipertrofia

das tonsilas palatinas.

Dando sequência aos exames anteriores, foi realizada a rinoscopia anterior,

com o propósito de avaliar o septo nasal, a coloração das mucosas nasais, a

presença ou ausência de secreções hialinas, bem como o tamanho dos cornetos

nasais.

Finalmente, com o objetivo de aprofundar o estudo otorrinolaringológico, foi

realizado o exame por nasolaringofaringofibroscopia, no qual é possível analisar

com maior fidedignidade as cavidades nasais, a nasofaringe e a orofaringe.

Conforme discutido no item 6.1, além da presente pesquisa, somente o estudo de

Trawitzky et al. (2005) também empregou a nasofibroscopia para analisar a relação

entre o padrão respiratório e a duração da amamentação. Todavia, o estudo anterior

englobou uma amostra relativamente pequena, de apenas 62 crianças, enquanto

que a atual pesquisa englobou 505 crianças, tornando-a a mais ampla já obtida com

este propósito.

Discussão 91

Além da nasofibroscopia, diversos outros exames complementares poderiam

ter sido utilizados, tais como as telerradiografias, as radiografias do “cavum”,

ressonância magnética, tomografias computadorizadas, rinomanometria acústica,

dentre outros. Dentre os métodos anteriores, aqueles que utilizam raios-X não

poderiam ser selecionados, tendo em vista que seria considerada antiética a sua

utilização em crianças que não estivessem passando por procedimentos

diagnósticos específicos para a realização de tratamentos subsequentes. Quanto à

ressonância magnética e a rinomanometria, eles não fornecem informações tão

amplas e detalhadas quanto às nasofibroscopias.

Neste estudo, a classificação do padrão respiratório não foi efetuada somente

com base na avaliação clínica da passagem do ar pelas narinas, pela boca, ou por

ambas, pois esta avaliação seria muito simplista e pouco fidedigna, considerando-se

que esta condição poderia ser apenas momentânea, no dia da consulta ou num

pequeno período de tempo, em virtude de diversos motivos, tais como gripes ou

resfriados presentes no momento da avaliação, alterações climáticas e manifestação

casual de outros problemas afetando as vias aéreas, tais como rinites e sinusites.

Visando superar as limitações anteriormente descritas, optou-se pela coleta

de um conjunto minucioso de características, as quais foram classificadas em

“primárias” e “secundárias”.

Neste estudo, as características “primárias” foram definidas como aquelas

com maior potencial para definir o padrão respiratório ou a tendência respiratória

preponderante, tais como, o desvio do septo nasal, a hipertrofias dos cornetos, a

presença de hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas nos graus 3 e 4 e,

finalmente, o relato de ronco noturno pelas mães. Dentre estas cinco características,

a avaliação das tonsilas faríngeas foi realizada exclusivamente por meio da

Discussão 92

nasofibroscopia, enquanto que para o diagnóstico do desvio do septo nasal, da

hipertrofia dos cornetos e da hipertrofia das tonsilas palatinas, utilizou-se também a

rinoscopia anterior.

Muito embora não haja nenhuma classificação consensual disponível na

atualidade para a classificação cientificamente segura do padrão respiratório

predominante, nesta pesquisa considerou-se que a tendência respiratória

predominantemente nasal somente poderia ser aplicada às crianças que não

apresentassem nenhuma das características anteriores.

Por sua vez, as características “secundárias” foram definidas como aquelas

que não exercessem, isoladamente, uma influência decisiva no estabelecimento da

tendência respiratória preponderante. Muitas destas características foram obtidas

por meio dos relatos das mães das crianças, incluindo aspectos variados, tais como,

a percepção materna de respiração bucal, presença de boca aberta ao dormir, babar

no travesseiro, sono agitado, gripes, resfriados e coriza frequentes, juntamente com

relatos de rinite alérgica. Logicamente, estes aspectos são muito difíceis de serem

comprovados pelos pesquisadores e, além disso, razoavelmente subjetivos. Em

acréscimo a estas características “secundárias”, também foram incluídos aspectos

observados nas avaliações clínicas, tais como o selamento labial, o ressecamento

dos lábios, a palidez das mucosas nasais, a presença de secreções nasais hialinas

e o diagnóstico de tonsilas palatinas nos graus 1 e 2.

Com base nos aspectos anteriores, a tendência respiratória

predominantemente bucal foi aplicada exclusivamente às crianças que exibissem

pelo menos duas características “primárias”, ou então, apenas uma característica

“primária” associada a três ou mais “secundárias”.

Discussão 93

A tendência respiratória mista foi aplicada às crianças que não se

enquadrassem nos critérios estabelecidos para a inserção no grupo dos

respiradores nasais ou bucais, ou seja, apresentando, no máximo, uma

característica “primária” e até duas “secundárias”.

Naturalmente, esta metodologia de classificação da tendência respiratória

preponderante ainda merecerá avaliações científicas adicionais, visando seu

aperfeiçoamento gradativo. De qualquer modo, considerando-se que os critérios de

classificação adotados nesta pesquisa foram absolutamente iguais para todos os

pacientes, é lícito inferir que os resultados finais da pesquisa não serão afetados por

este modo de classificação, pois mais uma vez deve ser ressaltado que a finalidade

precípua deste trabalho não foi quantificar as prevalências dos padrões respiratórios

nasal, misto e bucal, mas sim investigar a relação entre a duração da amamentação

e o perfil respiratório das crianças.

Para que esta metodologia pudesse ser ainda mais precisa, o ideal seria a

realização de um acompanhamento longitudinal das crianças, preferencialmente

desde o nascimento até faixas etárias mais avançadas, de acordo com os objetivos

centrais de cada investigação. Aplicando-se a metodologia longitudinal seria

possível diagnosticar as variações no padrão respiratório ao longo dos anos.

Todavia, a literatura científica ainda não dispõe de trabalhos desta natureza, o que

pode ser facilmente explicado devido às dificuldades inerentes aos mesmos.

6.3 Erro do método

Em levantamentos epidemiológicos, é de grande importância que as

confiabilidade nas avaliações clínicas efetuadas pelos pesquisadores e nas

Discussão 94

respostas obtidas nos questionários seja cientificamente avaliada. Nesta pesquisa,

decorrido um intervalo mínimo de 60 dias em relação às primeiras avaliações, vinte

casos foram aleatoriamente selecionados para a realização de uma segunda

avaliação clínica, juntamente com uma segunda coleta de questionários respondidos

pelas mães destas mesmas crianças.

A comparação dos resultados obtidos nos dois momentos de avaliação

demonstraram, para as respostas fornecidas pelas mães, índices de concordância

perfeitos para a maioria dos itens, excetuando-se os relatos referentes à presença

de respiração bucal, boca aberta ao dormir, gripes, resfriados, espirros e/ou coriza

frequentes. Todavia os itens anteriores também apresentaram índices de

concordância muito bons, superiores a 0,8.

Com relação aos exames clínicos, apenas foi possível analisar a

confiabilidade dos diagnósticos referentes ao selamento labial, ao ressecamento ou

não das mucosas labiais, presença de secreção nasal hialina e grau de hipertrofia

das tonsilas palatinas. Para todos estes aspectos os coeficientes de concordância

foram perfeitos (K=1).

Quanto à nasofibroscopia, considerou-se melhor não efetuar um segundo

exame, tendo em vista a sua maior complexidade, o que poderia levar a um

desconforto inconveniente para as crianças, principalmente se for considerada a

pequena idade das mesmas.

Discussão 95

6.4 Discussão sobre os principais resultados deste estudo

6.4.1 Características primárias

Com relação a estas variáveis, a Tabela 5.1.1, referente à amostra total,

demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma influência estatisticamente

significante apenas sobre a prevalência da hipertrofia das tonsilas palatinas nos

graus 3 e 4, bem como na ausência conjunta de todas as cinco características

“primárias” avaliadas neste estudo (desvio de septo, hipertrofia de cornetos, ronco

noturno e hipertrofia dos tonsilas palatinas e faríngeas nos graus 3 e 4 ).

No grupo A1 a prevalência das tonsilas palatinas foi de 22,3%, decrescendo

para 18% no grupo A2 e, posteriormente, para 9,8% no grupo A3. Sendo que na

literatura alguns autores fazem correlação com as tonsilas palatinas somente em

relação ao seu desenvolvimento e tamanhos (DIAMOND, 1980; MARTINS et

al.,1989; WECKX E WECKX, 1995; MOCELLIN et al., 2000; CARVALHO, 2003;

DIFRANCESCO, 2004; VALERA et al., 2005). Estes resultados demonstraram que

as crianças amamentadas por mais de nove meses apresentaram um risco muito

menor de apresentarem hipertrofia das tonsilas palatinas nos graus 3 e 4 (odds ratio

= 2), em relação às crianças amamentadas por menos de três meses. Este fato

também foi verificado em relação às crianças amamentadas por um período de três

a oito meses, com um razão de chances 2,6 vezes maior para o desenvolvimento

deste problema, quando comparadas às crianças amamentadas por nove meses ou

mais. Contudo, não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos A1 e A2.

Analisando-se estes resultados frente aos disponíveis na literatura científica,

verifica-se que poucas pesquisas avaliaram este aspecto, sendo que os resultados

Discussão 96

tiveram diferentes condutas de estudos, enquanto neste trabalho correlacionamos o

tempo de amamentação e padrão respiratório, os outros trabalhos citados

anteriormente relacionaram tamanhos de tonsilas palatinas com os sintomas ou

sinais clínicos de características respiratórias, como: respiração bucal, vedamento

labial, ronco, crescimento crânio facial, entre outros.

6.4.2 Características secundárias

Com relação às características “secundárias” referente à amostra total,

conforme a Tabela 5.5.1, demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma

influência estatisticamente significante na prevalência de boca aberta ao dormir,

babar no travesseiro, coriza frequente, ausência de selamento labial, tonsilas

palatinas bem como tonsilas faríngeas, entre as demais características avaliadas

nesta tabela (respiração bucal, sono agitado, gripes, espirros, rinite alérgica,

ressecamento labial, palidez na mucosa nasal e secreção hialina ). No grupo A2 a

prevalência de boca aberta ao dormir foi de 52,6%, decrescendo para 41,7% no

grupo A3, corroborando na literatura com os seguintes autores que relacionaram

com amamentação (LEITE et al.,1999; TRAWITZKI et al., 2005) e ainda outros

estudos não relacionados com amamentação (WECKX E WECKX, 1995). Estes

resultados demonstraram que as crianças amamentadas por mais de nove meses

apresentaram um risco muito menor de apresentarem boca aberta ao dormir (odds

ratio = 1,8) em relação às crianças amamentadas por menos de nove meses. Com

relação ao babar no travesseiro, verificamos uma relação significante (p = 0,003),

coriza (p = 0,043), ausência de selamento labial (p = 0.028), tonsilas palatinas (p =

0,000), estes resultados mostraram ainda que a amamentação por mais de nove

meses influenciou de forma significativa na redução destas características

Discussão 97

(BARBIERO EF, et al., 2007; TRAWITZKI et al., 2005). Finalmente com relação a

característica das faríngeas pode-se observar que a relação estatística foi muito

significante (p = 0,002), apresentando também (odds ration = 2,2 e 2) para as

crianças amamentadas por mais de nove meses, comparadas as crianças do grupo

A1 e A3 respectivamente, no entanto na literatura encontra-se trabalhos somente

relacionados as tonsilas faríngeas (RICKETTS, 1968; LINDER-ARINSON, 1970;

LINDER-ARINSON, 1974; HANDELMAN e OSBORNE, 1976; DIAMOND, 1980;

WOODSIDE,1991; SANTOS e PINTO 1993; WECKS e WECKX, 1995; TROTMAN et

al.,1997; ENLOW, 1998; FUJIKI e ROSSATO; 1999; SANNOMIYA, 2005;

DIFRANCESCO, 2006; SANTOS PINTO, 2006). Beraldin et al., 2009 realizaram

estudo de coorte contemporâneo longitudinal, aplicando questionário específico a

pais ou responsáveis, para avaliar a qualidade de vida de 75 crianças submetidas à

adenotonsilectomia. Em relação à tonsila faríngea 33 pacientes (45%) e outros 42

(55%) tinham respectivamente obstruções entre 50-75% e 75-100% da nasofaringe

visualizada pela radiografia do cavum. Após exame físico, sete pacientes (10%)

apresentavam obstrução grau II da orofaringe, 12 (15%) obstrução grau III e 56

(75%) obstrução grau IV. O questionário avaliou seis domínios relacionados à

hiperplasia de tonsila faríngea e palatina: sofrimento físico (1), distúrbios do sono (2),

problemas de fala e deglutição (3), desconforto emocional (4), limitação das

atividades físicas (5) e preocupação dos pais ou responsáveis com o ronco da

criança (6). A melhora na qualidade de vida ocorreu em 100% das crianças

6.4.3 Padrão Respiratório

Com relação a estas variáveis, a Tabela 5.10.1, referente à amostra total,

demonstrou que o tempo de amamentação exerceu uma influência estatisticamente

Discussão 98

significante apenas sobre a prevalência de Respiração Bucal, indicam uma razão de

chances 2,2 vezes maior para apresentar esta tendência, em relação as crianças

amamentadas por mais de nove meses, de modo similar, a comparação A2 e A3,

revela que o grupo A2 apresentou uma razão de chances 2 vezes maior em relação

a A3. Neste estudo a prevalência do padrão respiratório bucal foi de 65,5%, Felcar et

al., em 2010, realizaram estudo transversal com 496 crianças de 6 a 11 anos onde a

prevalência de RB foi de 56,8%, não havendo diferença significativa entre

gêneros.Identificaram as variáveis: baba, qualidade do sono e ronco como fatores

que predizem a ocorrência da Respiração Bucal. Crianças que babam têm 1,93 de

chance a mais de apresentar Respiração Bucal e as que roncam, têm 3,49 de

chance a mais de também serem Respiração Bucal. Entretanto, dormir bem esteve

associado negativamente à Respiração Bucal. No estudo transversal e

observacional, realizado por Menezes et al., em 2006 composto por uma amostra de

236 crianças inscritas no Projeto Santo Amaro, Recife/PE, a prevalência de escolar

portador de RB foi de 53,3% sem diferença significativa entre gêneros.A pesquisa

realizada por Cardoso e Rodrigues, numa amostra de 20 crianças de 7 a 10 anos do

Programa de Promoção de Saúde Bucal desenvolvido no Hospital Estadual do Rio

de Janeiro, a prevalência de respiradores predominantemente bucais foi de 90%,

contra 10% que respiram predominantemente pelo nariz. Contrariando estudos, esta

amostra não apresentou pacientes com Respiração mista, identificada por Queluz

em 2000 como a mais frequente. Na identificação do fluxo respiratório nasal pelo

espelho de Glatzel, observou-se que 55% das crianças apresentaram fluxo nasal

simétrico, enquanto 25% apresentaram o fluxo respiratório maior do lado direito e

20% maior no lado esquerdo. Numa amostra de 55 escolares da rede estadual de

Curitiba/PR, entre 11 e 14 anos, avaliados por Saga e cols. no “Estudo Comparativo

Discussão 99

da Morfologia Craniofacial entre Respiradores Predominantemente Nasais e Bucais

na Maloclusão Classe II, divisão 1 de Angle”, 30 indivíduos (54,55%) foram

classificados como Respiradores Predominantemente Nasais, correspondente a

contra 25 indivíduos (45,45%) como Respiradores Predominantemente Bucais.

6.5 Considerações finais

Como se observa no gráfico 6.1, alguns trabalhos relaciona a amamentação

com problemas respiratórios, diagnosticados com nasofibroscopia e também

relacionam a amamentação com problemas respiratórios com outros exames, como

oroscopia, radiografias laterais, exames clínicos otorrinolaringológicos, entre outros.

Na revisão de literatura, observa-se que apenas cinco trabalhos conseguiram

associar o tempo de amamentação com problemas respiratórios com diagnósticos

mais fidedignos que é a nasofibroscopia. Analisando a literatura, constata-se que é

o primeiro trabalho brasileiro que relaciona o tempo de amamentação exclusiva com

a prevalência de problemas respiratórios e aleitamento misto e problemas

respiratórios. Com esta pesquisa, espera-se contribuir com dados científicos que

propiciem estímulos à amamentação exclusiva, que além de fortalecer o elo

emocional mãe e filho, também auxilia na prevenção de doenças respiratórias,

fortalecendo ainda o crescimento e o desenvolvimento do complexo craniofacial,

com harmonia e saúde.

7 CONCLUSÕES

101

7 CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos,

foi possível concluir:

7.1 quanto aos cinco sinais e sintomas respiratórias primárias avaliadas, a amostra

total revelou as seguintes prevalências: ronco noturno (47,3%), hipertrofia dos

cornetos nasais (27,7%), desvio do septo nasal (18,8%), tonsilas faríngeas

graus 3 e 4 (18,6%) e hipertrofia tonsilas palatinas graus 3 e 4 (17,4%). Além

disso, a ausência de todas as características anteriores foi constatada em

30,5% da amostra. Observou-se dimorfismo entre os gêneros apenas para a

prevalência do desvio do septo nasal, revelando-se maior para o gênero

feminino, no grupo amamentado por menos de três meses (A1), porém menor

no grupo amamentado por nove meses ou mais (A3);

7.2 com relação aos quatorze sinais e sintomas respiratórias “secundárias”

avaliadas, a amostra total exibiu as seguintes prevalências: ausência de

selamento labial (67,1%), boca aberta ao dormir (50,9%), gripes frequentes

(48,7%), respiração bucal relatada pelas mães (47,9%), tonsilas palatinas graus

1 e 2 (47,5%), tonsilas faríngeas graus 1 e 2 (46,9%), babar no travesseiro

(41,8%), sono agitado (39,8%), rinite alérgica (28,9%), palidez nas mucosas

nasais (17,4%), ressecamento labial (14,9%), coriza frequente (9,7%), espirros

frequentes (5%) e secreção nasal hialina (4,6%). Quanto ao dimorfismo entre

os gêneros, o feminino exibiu prevalências maiores para a respiração bucal

informada pelas mães, para os relatos de boca aberta ao dormir e de sono

agitado, assim como para o diagnóstico de ressecamento labial, nas crianças

amamentadas por menos de três meses (A1). Por outro lado, o gênero

Conclusões 102

masculino revelou maior prevalência para a ausência de selamento labial,

exclusivamente no grupo amamentado por nove meses ou mais (A3);

7.3 no que tange às tendências respiratórias preponderantemente bucais, mistas

ou nasais, a amostra total revelou prevalências de, respectivamente, 65,5%,

26,1% e 8,3%. Nenhuma destas tendências exibiu dimorfismo entre os

gêneros;

7.4 para a influência do tempo de amamentação, excluindo totalmente a utilização

de mamadeiras:

7.4.1 na prevalência das características respiratórias “primárias”, as crianças

amamentadas por nove meses ou mais (A3), comparadas àquelas

amamentadas por menos de três meses (A1), ou por três a oito meses

(A2), exibiram redução na prevalência das tonsilas palatinas nos graus 3

e 4, na amostra total e no gênero masculino. Para o gênero feminino,

esta redução manifestou-se apenas para o desvio de septo nasal,

comparando-se A1 com A3 e A1 com A2. Finalmente, no que toca à

ausência de quaisquer das características “primárias” avaliadas,

observa-se elevação de prevalência no grupo A3 , em relação aos

grupos A1 e A2, apenas para a amostra total e o gênero feminino;

7.4.2 na prevalência das características respiratórias “secundárias”, as

crianças amamentadas por nove meses ou mais (A3), em relação

àquelas amamentadas por menos de três meses (A1), ou por três a oito

meses (A2), demonstraram redução na prevalência das tonsilas

faríngeas e palatinas, nos graus 1 e 2, tanto na amostra total como no

gênero feminino. De modo similar, verificou-se redução nos relatos de

coriza nasal, somente para a amostra total, assim como para a

Conclusões 103

informação de boca aberta ao dormir, para o gênero masculino (A3<A1 e

A3<A2) e para a amostra total (A3<A1). A ausência de selamento labial

manifestou menor prevalência nos grupos A2 e A3, em relação ao grupo

A1, no gênero feminino. Este aspecto também foi constatado para a

amostra total, na comparação de A3 com A1. Para os relatos maternos

de respiração bucal e de gripes frequentes, foram observadas

prevalências menores somente para os meninos amamentados por mais

de nove meses (A3), em relação ao grupo amamentado por menos de

três meses (A1). No que concerne aos relatos de babar no travesseiro,

houve menor prevalência para o grupo A3, em relação ao A2, na

amostra total e no gênero feminino;

7.4.3 houve comprovação estatística para uma relação inversamente

proporcional entre o tempo de amamentação e a prevalência da

tendência respiratória predominantemente bucal, para a amostra total

(p=0,000), assim como para os gêneros masculino (p=0,024) e feminino

(p=0,006). As crianças amamentadas por menos de três meses

revelaram, aproximadamente, 2,3 vezes maior chance de exibir

tendência para o padrão respiratório bucal, em relação ao grupo

amamentado por mais de nove meses. Além disso, neste último grupo, a

tendência para o padrão nasal manifestou-se com maior frequência na

amostra total e no gênero feminino, com razões de chances de 3,6 e 5,6

vezes maiores, respectivamente. Finalmente, verificou-se que as

crianças amamentadas por três a oito meses também demonstraram

maior tendência para o para o padrão respiratório bucal, com razões de

Conclusões 104

chances 1,8 e 2 vezes maiores, para a amostra total e para o gênero

masculino, respectivamente.

REFERÊNCIAS

106

REFERÊNCIAS

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ANEXOS

Anexos 115

ANEXO A

APÊNDICES

Apêndices 117

APÊNDICE A - AUTORIZAÇÃO DOS PAIS PARA A REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÕES

Número de Identificação da criança:_________

Curso de Odontologia

Disciplina de Ortodontia

Senhores pais,

Os hábitos bucais inadequados, tais como a respiração bucal, o uso prolongado de chupeta,

mamadeira e a sucção de dedo podem provocar alterações nos arcos dentários, na fala e na saúde

geral das crianças. Por isso, nós, médicos e cirurgiões-dentistas, gostaríamos de examinar seu(sua)

filho(a). Somente após a coleta de informações e a realização de exames clínicos específicos,

poderemos orientá-los a prevenir e tratar precocemente essas alterações.

Com o objetivo de fazer um diagnóstico dos problemas causados pela respiração e hábitos bucais

inadequados, a equipe da Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo está

realizando um trabalho nas escolas públicas de educação infantil, na cidade de Pouso Alegre - MG.

Nosso trabalho envolverá:

1. A autorização dos pais para a realização de avaliações odontológicas e

otorrinolaringológicas de seus filhos. Juntamente com a autorização, as mães deverão

responder a um questionário sobre temas relacionados à saúde geral e bucal de seus filhos,

além de outras questões relacionadas aos pais das crianças.

2. Avaliações odontológicas e ortodônticas de seus filhos;

3. Exames otorrinolaringológicos para avaliação das condições respiratórias das crianças,

utilizando o nasofibroscópio;

4. Envio de uma carta-resposta aos pais com o diagnóstico das condições de saúde bucal e

respiratória de seus filhos;

5. Plantão para o esclarecimento de dúvidas com um dentista especialista em Ortodontia,

todas as segundas-feiras no período da tarde, das 14:30h às 16:00h, na clínica Ortopress,

na cidade de Pouso Alegre.

Levando em consideração a importância deste trabalho para a saúde bucal e respiratória das

crianças, solicitamos sua autorização por escrito, para que possamos realizar os exames

odontológicos e otorrinolaringológicos em seu (sua) filho(a).

Eu, _________________________________________, R.G. __________________, autorizo a

realização dos exames médicos e odontológicos em meu (minha) filho (a), pela equipe da

Disciplina de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo.

Pouso Alegre, _____ de ______________ de 2008

Assinatura: _____________________________

Apêndices 118

ANEXO B – QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA

Número de Identificação da criança:_________



QUESTIONÁRIO PARA A PESQUISA DO HISTÓRICO DE SAÚDE GERAL E BUCAL DAS CRIANÇAS

IDENTIFICAÇÃO E INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A FAMÍLIA

1. Nome completo do(a) filho(a): __________________________________________

2. Sexo ( ) M ( ) F

3. Quem está respondendo a este questionário?

( ) A mãe ( ) O pai ( ) Outro responsável (grau de parentesco)__________

4. Seu filho(a) é adotivo(a)? ( ) Sim ( ) Não

5. Idade: ________

6. Data de nascimento: ___/___/______

7. Cor da pele segundo a classificação do examinador (Vide Apêndice C):

( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) outra. Qual?______________

8. Cor da pele segundo a declaração da mãe:

( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) outra. Qual?______________

9. Escola: _______________________________________________________________

( ) particular ( ) municipal ( ) estadual

10. Professora: ______________________________________________________

11. Sala: _________________________ Telefone da escola: ____________________

12. Período: ( ) Matutino ( ) Intermediário ( ) Vespertino

13. Nome do pai: _____________________________________________________

Grau de escolaridade:---------------------------------------------------------------------

14. Nome da mãe: ____________________________________________________

Grau de escolaridade:______________________________________________

15. Endereço residencial:______________________________________________ Cidade:__________________Estado:______Bairro:__________________CEP:_________ Telefone: (___)________________ Telefone para recados: (___)_______________

16. Número de filhos: _______

17. Ordem de nascimento da criança: ( )primogênito ( )segundo ( )terceiro ( )quarto ( )quinto ( )outro________

Apêndices 119

INFORMAÇÕES SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA E A PRESENÇA DE HÁBITOS

1. Seu filho está com algum problema de saúde no momento?

( ) Sim.

Qual(is)?___________________________________________________________

( ) Não, mas já teve anteriormente. Qual(is)?____________________________________

( ) Não, nunca teve nenhum problema.

2. Seu(sua) filho(a) está em tratamento médico, atualmente?

( ) Sim. Qual o motivo? _____________________________________________

( ) Não.

3. Caso seu filho não esteja em tratamento médico agora, ele já realizou algum tratamento

médico anteriormente?

( ) Sim. Qual(is) o(s)

motivo(s)?_______________________________________________

( ) Não.

4. Seu filho já passou por alguma internação hospitalar?

( ) Sim.

Motivo(s):__________________________________________________________

Quando?___________________________________________________________

( ) Não, nunca.

5. Seu filho está tomando algum medicamento no momento?

( ) Sim.

Qual(is)?___________________________________________________________

Motivo:____________________________________________________________

( ) Não no momento, mas já tomou. Qual(is)____________________________________

Motivo:________________________________________ Quando?_______________

( ) Não, nunca tomou medicamentos.

6. Seu filho tem alergias?

( ) Sim. Quais os fatores que a desencadeiam?

( )poeira ( )alimentos ( )medicamentos ( )pêlos de animais

( )outros. Quais?________________________________________________

( ) Não. ( ) Não sei responder.

Apêndices 120

7. Seu(sua) filho(a) está em tratamento fonoaudiológico?

( ) Sim. Por que? ________________________________________________________

( ) Não, nunca esteve.

( ) Não neste momento , mas já esteve em tratamento. Quando?____________________

8. Seu(sua) filho(a) está em tratamento ortodôntico?

( ) Sim. Por que? __________________________________________________

( ) Não, nunca esteve.

( ) Não neste momento, mas já esteve. Quando?__________ Porquê?________________

9. Assinale com um X o(s) problema(s) que seu(sua) filho(a) apresenta:

( ) Deficiência visual

( ) Deficiência auditiva

( ) Deficiência mental

( ) Fissura labial ou lábio-palatina

( ) Uma síndrome. Qual? ____________________________________________

( ) Não apresenta estes problemas.

10. Seu(sua) filho(a) já sofreu algum acidente ou traumatismo na região da boca ou da

face?

( ) Sim. Quando? _________________. Houve alguma conseqüência?_______________

__________________________________________________________.

( ) Não

11. Você se recorda do peso do seu(sua) filho(a) ao nascimento?

( ) Sim. Qual?__________________________

( ) Não.

12. Você se recorda qual foi o tamanho do seu(sua) filho(a) ao nascimento?

( ) Sim. Qual?__________________________

( ) Não.

13. Durante a gestação, a mãe, por acaso, fez uso de:

( ) Bebidas alcoólicas

( ) Fumo

( ) Drogas. Quais?_________________________________________________________

( ) Medicamentos. Quais?___________________________________________________

Apêndices 121

14. A mãe da criança ou alguém fuma em sua casa?

( ) Não. Nunca ninguém fumou.

( ) Não, mas já houve fumantes em casa. Quem?_________________________________

( )

Sim.Quem?_____________________________________________________________

Quantos cigarros por dia?______________________________

15. A mãe da criança fumou durante os primeiros 12 meses de vida de seu filho?

( ) Sim. ( ) Não.

16. A mãe da criança está com algum problema de saúde crônico?

( ) Não.

( ) Sim. Qual(is)? ( )diabetes ( )pressão alta ( )problemas do coração

( )outros:____________________ Quando você descobriu o problema?__________

17. A mãe da criança apresentou algum problema de saúde durante a gravidez?

( ) Sim.

Qual(is)?__________________________________________________________

( ) Não.

18. Seu(sua) filho(a) foi amamentado(a) no peito?

( ) Sim ( ) Não

19. Se seu(sua) filho(a) mamou no peito, com quantos meses de idade ele(a) desmamou?

( ) Com menos de 3 meses

( ) Ele(a) tinha entre 3 e 6 meses

( ) Ele(a) tinha entre 6 e 9 meses

( ) Ele(a) tinha entre 9 e 12 meses (entre 9 meses e 1 ano)

( ) Com mais de 12 meses (com mais de 1 ano)

( ) Não me lembro.

( ) Ele(a) ainda mama no peito

20. Qual foi o motivo pelo qual seu filho parou de mamar no peito?__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Apêndices 122

21. Se a criança mamou no peito, a alimentação foi complementada com alguma outra

coisa?

( ) Mamadeiras. A partir de quantos meses?____________________________________

Com o que? ( ) água ( ) chá ( ) sucos ( ) leite ( ) fórmulas industrializadas

( ) Sopas ou comidas caseiras. A partir de quantos meses? ______________________

( ) Papas prontas. A partir de quantos meses? ________________

( ) Não necessitou de alimentação complementar.

22. Seu(sua) filho(a) foi ou ainda é amamentado(a) somente com mamadeira?

( ) Sim

( ) Não, nunca usou mamadeira.

23. Se a criança usa ou usou mamadeira, responda:

Com quantos meses começou a usar? ______. Quando parou de usar? _________

Quantas mamadeiras por dia até 1 ano de idade? ______

Quantas mamadeiras por dia até os 2 anos de idade? ______





24. Seu(sua) filho(a) chupa chupeta?

( ) Sim, ainda chupa chupeta.

Com quantos meses começou a chupar chupeta?_______

( ) Não, nunca chupou chupeta.

( ) Não. Já chupou chupeta, mas parou.

Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar

chupeta?________

25. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava a chupeta?

( ) O dia todo

( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________

( ) Só para dormir

Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando a chupeta? ( ) Sim ( ) Não

Apêndices 123

26. Se seu(sua) filho(a) chupa ou chupou chupeta, qual o tipo?

( ) Chupeta comum

( ) Chupeta ortodôntica

( ) Chupetas comum e ortodôntica

27. Seu(sua) filho(a) chupa dedo?

( ) Sim, ele ainda chupa dedo.

Com quantos meses começou a chupar dedo?________

( ) Não, nunca chupou dedo.

( ) Não. Já chupou dedo, mas parou.

Com que idade parou? ________. Que idade ele(a) tinha quando começou a chupar

dedo? ________

28. Quanto tempo seu(sua) filho(a) chupa ou chupava o(s) dedo(s)?

( ) O dia todo

( ) Às vezes. Quando? ______________________________________________

( ) Só para dormir

29.Ele(a) dorme ou dormia a noite inteira chupando o(s) dedo(s)? ( ) Sim ( ) Não

com que idade iniciou o hábito? __________

30. Seu(sua) filho(a) respira pela boca?

( ) Sim, o dia todo.

( ) Sim, mas somente à noite.

( ) Sim, mas às vezes também respira pelo nariz.

( ) Não, respira somente pelo nariz.

( ) Não sei.

31. A criança já respirou pela boca?

( ) Sim. Até que idade? _______. Qual o motivo?

_________________________________________________________________________

( ) Não, nunca respirou pela boca.

( ) Não sei.

32. A criança dorme de boca aberta?

( ) Sim ( ) Não

33. Seu filho baba no travesseiro à noite, enquanto dorme?

( ) Sim ( ) Não

Apêndices 124

34. A criança ronca?

( ) Sim ( ) Não

36. A criança tem sono agitado?

( ) Sim ( ) Não

37. Seu(sua) filho(a) tem gripes ou resfriados freqüentes?

( ) Sim. Quantas vezes por ano? _______________

( ) Não.

38. Seu filho apresenta o nariz escorrendo com frequência?

( ) Sim, constantemente. Qual o motivo?_______________________________________

( ) Sim, algumas vezes. Qual o motivo?_______________________________________

( ) Não, raramente.

( ) Não sei responder.

39. Seu filho espirra com muita frequência?

( ) Sim, constantemente. Qual o motivo?_______________________________________

( ) Sim, algumas vezes. Qual o motivo?_______________________________________

( ) Não, raramente.

( ) Não sei responder.

40. Seu(sua) filho(a) tem rinite alérgica?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não sei o que é isso.

41. Seu filho tem sinusite?

( ) Sim, tem no momento.

( ) Não, nunca teve.

( ) Não tem agora, mas já teve. Quando?_______________________________________


42. Seu(sua) filho(a) teve ou tem amigdalite (garganta inflamada) com freqüência?

( ) Sim

( ) Não


Apêndices 125

43. Seu(sua) filho(a) já retirou as amígdalas?

( ) Sim. Com que idade?___________________

( ) Não


44. Seu(sua) filho(a) tem adenóides?

( ) Sim

( ) Não

( ) Já teve, mas foi operado(a). Com que idade?___________________


45. Você já levou a criança a um médico otorrinolaringologista?

( ) Sim. Por que?

______________________________________Quando?_____________

( ) Não.

46. Seu(sua) filho(a) tem bronquite ou asma?

( ) Sim

( ) Não

( ) Não sei.

47. Seu(sua) filho(a) tem dores de cabeça frequentes?

( ) Não

( ) Ao levantar

( ) À noite

( ) Durante as refeições

( ) Durante o dia

48. Seu(sua) filho(a) range os dentes?

( ) Não

( ) Somente durante a noite

( ) Somente durante o dia

49. Os pais têm ou tiveram problemas respiratórios?

( ) Não.

( ) Sim. Qual(is)?

Pai:_______________________________________________________

Mãe:______________________________________________________

Apêndices 126

50. A partir de que idade seu filho começou a freqüentar creches ou escolas infantis?

( ) Com menos de 6 meses.

( ) Entre 6 e 12 meses. ( ) Entre 12 e 24 meses.

( ) Entre 24 e 36 meses. ( ) Com mais de 3 anos.

TODA A EQUIPE DA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE

CIDADE DE SÃO PAULO AGRADECE SUA VALIOSA

COLABORAÇÃO!

Apêndices 127

APÊNDICE C - ANAMNESE OTORRINOLARINGOLÓGICA PRELIMINAR

Número de identificação da criança:_________



ANAMNESE OTORRINOLARINGOLÓGICA PRELIMINAR

1) A criança tem alergia a medicamentos ou anestésicos? ( ) Sim. A quais?___________________________________________ ( ) Não. ( ) Não sei.

2) A criança está tomando algum medicamento atualmente?

( ) Sim. Qual(is)?__________________________________________ ( ) Não.

3) A criança tomou algum medicamento nos últimos 30 dias?

( ) Sim. Especifique: ( ) Anti-histamínicos ( ) Corticosteróides ( ) Broncodilatadores ( ) Outros:________________________________________ Qual o motivo?__________________________________________ ( ) Não.

4) A criança está com gripe ou resfriado no momento?

( ) Sim. ( ) Não.

5) A criança apresentou gripe ou resfriado nos últimos sete dias?

( ) Sim.

( ) Não.

Apêndices 128

APÊNDICE D – AVALIAÇÃO CLÍNICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Número de identificação da criança:_________



AVALIAÇÃO CLÍNICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

*Caso não tenha sido possível realizar as avaliações clínicas, especifique os motivos: ( ) Criança não compareceu. ( ) Criança resfriada ou gripada ( ) Criança não permitiu a realização do exame ( ) Outros motivos. Quais?______________________________________________

6) EXAME FACIAL

Características faciais presentes: ( ) Face alongada ( ) Aumento da AFAI ( ) Olhos caídos ( ) Olheiras ( ) Narinas estreitas ( ) Ausência de selamento labial ( ) Lábios ressecados ( ) Lábio superior estreito (fino) ( ) Lábio inferior evertido ( ) Assimetria facial ( ) Desequilíbrio nas proporções entre os terços faciais verticais ( ) Retrusão mandibular ( ) Redução do ângulo nasolabial

7) RINOSCOPIA ANTERIOR

( ) Mucosa rósea ( ) Mucosa Pálida ( ) Mucosa Hiperemiada ( ) Secreção Hialina ( ) Secreção Purulenta ( ) Cornetos Hipertróficos ( ) Cornetos Normotróficos ( ) Tumorações

Apêndices 129

8) EXAME INTRABUCAL

Características presentes:

( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%

Apêndices 130

APÊNDICE E – EXAME DE NASOFIBROLARINGOFARINGOSCOPIA Número de Identificação da criança:___________



EXAME COMPLEMENTAR DE NASOFIBROLARINGOFARINGOSCOPIA

Caso não tenha sido possível realizar o exame, especifique o motivo: ( ) não comparecimento ( ) gripe ou resfriado ( ) resistência da criança ( ) outros. Quais?_______________________________________________

1) RINOSCOPIA ANTERIOR

( ) Septo Centrado ( ) Septo Desviado ( ) para direita ( ) para esquerda ( ) Mucosa rósea ( ) Mucosa Pálida ( ) Mucosa Hiperemiada ( ) Secreção Hialina ( ) Secreção Purulenta ( ) Cornetos Hipertróficos ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) Cornetos Normotróficos ( ) lado direito ( ) lado esquerdo ( ) Tumorações ( ) lado direito ( ) lado esquerdo

2) NASOFARINGE

( ) Ausência de obstrução ( ) Tonsilas faríngea Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas faríngea Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas faríngea Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas faríngea Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%

( ) Tuba auditiva livre ( ) Tuba auditiva obstruída

3) OROFARINGE ( ) Ausência de obstrução ( ) Tonsilas palatinas Grau 1 – Obstrução até 25% ( ) Tonsilas palatinas Grau 2 – Obstrução até 26% a 50 % ( ) Tonsilas palatinas Grau 3 – Obstrução até 51% a 75% ( ) Tonsilas palatinas Grau 4 – Obstrução até 76% a 100%

Apêndices 131

APÊNDICE F – CARTA AOS PAIS



CARTA AOS PAIS

Prezados Srs. Pais, Após a realização de avaliações clínicas odontológicas e

otorrinolaringológicos em seu(sua) filho(a) _________________________,

observamos a presença do(s) seguinte(s) problema(s):

1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

3. ____________________________________________

Desse modo, aconselhamos que Vossa Senhoria entre

em contato com nossa equipe para maiores esclarecimentos,

ou procure unidades de saúde próximas à sua residência para

que sejam realizados novos exames e tratamento adequado.

Clínica Ortopress

Rua Monsenhor José Paulino, 535.

Centro, Pouso Alegre - MG.

Tel.: (35) 3422-9247

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