efeitos dentoesquelÉticos e...
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS E TEGUMENTARES DO
APARELHO KLAMMT NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II
SHEILA MARQUES INAMASSU-LEMES
São Paulo
2012
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO7
MESTRADO EM ORTODONTIA
EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS E TEGUMENTARES DO
APARELHO KLAMMT NA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II
SHEILA MARQUES INAMASSU-LEMES
Dissertação apresentada em formato
alternativo (projeto para o Exame de
Qualificação e artigo científico que tornará
os resultados públicos) ao Programa de
Mestrado em Ortodontia da Universidade
Cidade de São Paulo - UNICID.
Orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy.
São Paulo
2012
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais
Jair Inamassu e
Maria Eneide Marques Inamassu
Pais exemplares, especialistas em matéria não escrita, me ensinam ainda hoje o dom do amor e que diuturnamente avisam quem sou e de onde vim. Que nunca me faltaram o acalento da mesa posta pra uma prosa disfarçada de café
da tarde. Obrigada pela vida!
Ao meu marido
Paulo Sergio Lemes
Nada fácil foi, eu sei, perante tantas condições gritando não, e mostrando o preço da escolha, decidir um dos
rumos de nossas vidas e a abdicação de alguns sonhos. Xú, obrigada por decidir comigo, ser um monge de paciência e
dedicação quando eu não tinha forças pra ser junto e precisar ser sozinha! Obrigada por entender…obrigada por
tanto amor!
AGRADECIMENTOS
Ao meu Orientador
Profo Dro Acácio Fuziy Mas se é, que nesta vida, preciso das mãos muito hábeis, naquilo que escolhi como profissão, Deus então, que nunca me falta, pôs sabiamente em meu caminho um orientador nada pouco. Muito sábio, organizado, dizendo sempre as
cores das pedras do caminho certo. Obrigada pela confiança, orientação e amizade!
Ao coordenador do curso de Mestrado
Profo Dro Flávio Vellini Ferreira
Pela seriedade e dedicação que conduz o curso
Aos demais Professores Doutores Se é certo que uma andorinha só não faz verão, pois bem, que encontrei muitas delas em forma de amigos, bons
amigos, se assim me permitem julgar. Valeram muito mais que simples compartilhadores de conhecimento Prof. Dr. Flávio Cotrim Ferreira, Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira, Profa. Dra. Karyna Martins do Valle-Corotti, Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocatte, Prof. Dr. Hélio Scavone Junior, obrigada por despertarem em mim, o
fascínio pelo saber. Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira, obrigada por estar sempre presente, pelo incentivo, por cada dica, hoje,
parte da profissional que sou, provém dos seus ensinamentos.
Aos meus amigos E por conseguinte um deles é, e saiba mais uma vez, meu amigo para todas as causas. Prof. Dr. Pedro Pileggi Vinha
que nunca te esquecerei. Obrigada por tudo!
Que sorte a minha estar eu aqui. Um dedo de sorte apenas, é verdade, mas de sorte rara, foi encontrar em meio ao caminho árduo, artesão de mãos ágeis, Prof. Dr. Germano Brandão, nem um pouco taciturno, ver em mim , raro material bruto. Obrigada por acreditar em mim! Se
estou aqui, devo isso a você!
Obrigado Dr. Gerson Paulino dos Santos e Dra Silvia Maria Buratti pelo incentivo e amizade!
Difícil é agradecer a todos que de alguma forma estiveram presentes nesse momento tão importante. Nomes não me
faltam, talvez o tempo sim…
Obrigada meus alunos e meus amigos pelo incentivo constante, minha família pelo alicerce, obrigada a todos vocês por entenderem a minha ausência e fazerem parte
dessa vitória!
Juliana Pereira, muito mais que minha secretária, aos funcionários da disciplina de Ortodontia em
especial a Dona Arlinda pelo auxílio constante!
Aos pacientes pertencentes à amostra deste estudo, imprescindíveis para a realização do mesmo.
RESUMO
O presente trabalho avaliou os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares em
16 indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, caracterizados
pela deficiência sagital da mandíbula e que foram tratados com o aparelho
ortopédico funcional ativador aberto elástico de Klammt (AAE). As crianças
foram selecionadas nas escolas estaduais do Município de Guarulhos – SP e
apresentaram a idade cronológica de 9 a 11.2 anos com média de 9.9 anos.
Após a demonstração de interesse em participar do grupo amostral da
pesquisa e autorização dos respectivos responsáveis, as crianças foram
encaminhadas para a obtenção das telerradiografias em norma lateral.
Posteriormente, receberam o tratamento proposto por um período de 12 meses
e decorrido este tempo, foram encaminhadas para obtenção de novas
documentações para parâmetro de comparação. Os efeitos dentoesqueléticos
e tegumentares foram analisados comparando-se as telerradiografias em
norma lateral das fases inicial e final do experimento por meio da aplicação do
teste t de Student para dados pareados. O AAE promoveu efeitos
dentoesqueléticos e tegumentares significantes. Houve um aumento na altura
facial anterior inferior e rotação horária da mandíbula obtida a partir do
incremento na erupção dos primeiros molares superiores. Houve mesialização
dos molares inferiores, retroinclinação e retrusão dos incisivos superiores. O
lábio inferior mostrou um deslocamento para anterior devido a proinclinação e
protrusão dos incisivos inferiores.
Palavras chave: Má oclusão, Classe II de Angle, Aparelhos ortopédicos,
Ativador
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 15 2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................18 2.1. Características de má oclusão de Classe II divisão 1..............................................18 2.2. Tratamento Ortopédico Funcional da má oclusão de Classe II divisão 1................20 3 PROBLEMA DA PESQUISA E JUSTIFICATIVA........................................................ 26 4 PROPOSIÇÃO............................................................................................................ 28 5 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................................ 28 5.1. Material.................................................................................................................... 28 5.2. Métodos................................................................................................................... 29 5.2.1. Obtenção de telerradiografias em norma lateral.................................................. 29 5.2.2. Elaboração dos cefalogramas.............................................................................. 30 5.2.2.1. Desenho anatômico.......................................................................................... 30 5.2.2.2. Pontos cefalométricos....................................................................................... 33 5.2.2.3. Linhas e planos de referência........................................................................... 36 5.2.3. Obtenção das medidas cefalométricas................................................................ 38 5.2.4. Tratamento ortopédico funcional.......................................................................... 46 5.2.5. Controle de erro................................................................................................... 48 5.2.6 Análise Estatística................................................................................................. 48 REFERÊNCIAS.............................................................................................................. 50 ARTIGO ANEXOS
15
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II foi inicialmente definida como sendo a relação
anormal entre os arcos dentários superior e inferior, caracterizada pelo
posicionamento dorsal da mandíbula em relação à maxila, promovendo
alterações na relação dos incisivos e no perfil facial (ANGLE, 1899).
Entretanto, com o advento do cefalostato a padronização das
telerradiografias em norma lateral possibilitou a condução dos estudos de
crescimento e desenvolvimento craniofacial. Assim sendo, com relação à má
oclusão de Classe II, despertou-se o interesse dos profissionais em definir a
participação dos componentes esqueléticos e dentoalveolares na determinação
dessa anomalia, direcionando para o correto diagnóstico e plano de tratamento.
A má oclusão de Classe II podem ser estabelecidas pela protrusão da
maxila, pela retrusão mandibular, combinação de ambas as situações, relação
maxilomandibular equilibrada e protrusão dentoalveolar superior, sendo que a
retrusão mandibular é a característica mais comum (MCNAMARA JR, 1981).
A elaboração do diagnóstico estrutural desempenha um papel de
elevada importância no estabelecimento do plano de tratamento adequado ao
problema em questão. Sendo assim para a abordagem das más oclusões de
Classe II determinadas pela deficiência mandibular podem ser enumerados os
seguintes protocolos de tratamento: 1) compensações dentárias; 2) ortodontia
associada a cirurgia ortognática; 3) ortodontia com extrações dentárias; 4)
ortopedia funcional dos maxilares complementada com a ortodontia fixa na
segunda fase.
A execução do tratamento ortopédico funcional visando a promoção do
crescimento mandibular deve ser realizado no período de surto puberal de
16
crescimento para obtenção de melhores resultados (BACCETTI, 2005) e se
fundamenta na melhoria da estética facial, na reintegração da criança ao seu
convívio social, na redução do número de extrações, na simplificação da
movimentação ortodôntica e na menor necessidade de cirurgias ortognáticas
(ALMEIDA et al., 1999). Desta forma, para a abordagem da má oclusão de
Classe II por deficiência mandibular, encontrando-se o paciente em fase de
crescimento ativo, são empregados os aparelhos propulsores mandibulares
que visam o reposicionamento mandibular para anterior e desta forma
buscando a remodelação da cabeça da mandíbula e fossa mandibular do osso
temporal, crescimento mandibular e alterações dentoalveolares que no
conjunto conduzem à correção do problema.
Diversos são os aparelhos funcionais removíveis citados na literatura e
que podem ser empregados dentro deste contexto, dentre os quais estão:
Bionator de Balters (FALTIN, 1998; JACOBS et al., 2002; SOUZA et al., 2004;
MALTAGLIATI et al., 2004; MELO et al., 2006; SIARA-OLDS et al., 2010;
MALTA et al., 2010), modelador elástico de Bimler (REINA, 2002; ROSSI,
1995); ativador (ROSSI, 1995; BASCIFTICI, 2003); Fränkel (FREEMAN et al.,
2009).
O aparelho ortopédico funcional Klammt foi denominado de ativador
aberto elástico, sendo considerado um ativador por induzir o posicionamento
anterior da mandíbula e estimular a atividade dos músculos faciais; elástico por
ser constituído por dois segmentos de acrílico unidos por um fio de aço, em
forma de arco palatino, o que propicia a expansão das arcadas dentárias,
melhorando a forma de arco, alinhando os dentes e modificando o plano
oclusal funcional; e, aberto devido à redução ou à ausência do acrílico na
17
região anterior do palato, o que torna possível o contato entre a língua e a
mucosa palatina (KLAMMT, 1971; REINA, 1992).
Este aparelho ortopédico pela sua simplicidade e modo de ação tornou-
se um dispositivo de grande aceitação entre os profissionais que atuam na área
da Ortopedia Facial, assim sendo, este trabalho teve como proposta analisar as
alterações dentoesqueléticas e tegumentares decorrentes do uso do aparelho
ativador aberto elástico de Klammt em indivíduos portadores de má oclusão de
Classe II divisão 1.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Características da má oclusão de Classe II
O primeiro método científico para classificação das más oclusões foi
descrito por Angle em 1899, baseando-se essencialmente nas posições dento
oclusais, sendo que o primeiro molar superior era considerado imutável em
relação ao arco inferior e, portanto, determinou os três tipos de má oclusão no
sentido anteroposterior. As discrepâncias transversais, verticais ou horizontais,
assim como as relações com estruturas adjacentes não foram avaliadas. A má
oclusão de Classe II foi definida como uma desarmonia bimaxilar no sentido
anteroposterior, caracterizada por um posicionamento distal dos dentes
inferiores, causando uma desarmonia acentuada na região de incisivos e no
perfil tegumentar.
De acordo com McNamara Jr. (1981), a má oclusão de Classe II não
pode ser considerada uma entidade única, podendo resultar de inúmeras
combinações de componentes dentários e esqueléticos. Em 277 casos
estudados, apenas em uma pequena porcentagem havia uma protrusão
maxilar esquelética em relação à base do crânio. Em média, a maxila
apresentava-se bem posicionada e, às vezes, encontrava-se retruída em
relação à base do crânio. Em 60% dos casos havia uma retrusão mandibular
de pelo menos 9mm. Apesar de uma grande variabilidade individual, um
excessivo desenvolvimento vertical foi verificado em pelo menos metade da
amostra. Portanto, o autor concluiu que as anormalidades no desenvolvimento
19
vertical e horizontal da mandíbula foram as características mais comuns da má
oclusão de Classe II.
Silva Filho et al. (1989) analisaram 2416 crianças, na faixa etária entre 7
e 11 anos de ambos os gêneros, do município de Bauru-SP. Os resultados
mostraram que apenas 11,4% da população avaliada apresentaram
características de oclusão normal, 56% de más oclusões de Classe I, 42% de
Classe II e 3% de más oclusões de Classe III.
Simplício (1995) estudou 100 telerradiografias em norma lateral de
jovens leucodermas portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, na faixa
etária ente 8 e 12 anos, divididos igualmente quanto ao gênero. Os resultados
mostraram que a protrusão da maxila predominou no gênero masculino, e no
gênero feminino prevaleceu à normalidade; a posição da mandíbula variou
entre normal e retruída tanto no gênero masculino quanto no feminino. O
padrão vertical foi o mais observado.
Henriques et al. (1998) avaliaram longitudinalmente por 3 anos e 4
meses uma amostra constituída por 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4
meses que não foram tratados ortodonticamente. Os resultados demonstraram
que em 75% dos casos a mandíbula apresentava-se retruída, ao passo que, a
maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de
crescimento apresentou variabilidade, com distribuição uniforme de indivíduos
com predominância de crescimento vertical, horizontal e equilibrado. A altura
facial anteroinferior aumentou em decorrência do crescimento facial. A relação
maxilomandibular não mostrou melhora significante, mantendo a discrepância
esquelética da má oclusão de Classe II. Com relação ao componente dentário,
verificaram que os molares e incisivos superiores acompanharam o
20
crescimento maxilar, apresentando mesialização e extrusão; os inferiores
também extruíram, porém com a mesialização apenas dos molares e retrusão
dos incisivos, agravando o trespasse horizontal.
Bertoz et al. (2003) avaliando 55 telerradiografias em norma lateral de
indivíduos com má oclusão de Classe II concluíram que 50% da amostra
apresentou a maxila bem posicionada em relação a base do crânio e para a
mandíbula a condição que prevaleceu foi a retrusão.
Arashiro et al. (2009) avaliaram a prevalência de má oclusão em 660
escolares do município de Campinas, São Paulo. A faixa etária variou de 6,5
até 18,1 anos. A má oclusão foi encontrada em 87% dos escolares
examinados; a má oclusão de Classe I foi a mais prevalente (39,7%), seguida
da Classe II, com 36% dos casos, sendo que a Classe II divisão 1 teve uma
maior prevalência (22,7%) em relação a Classe II divisão 2 (13,3%). A má
oclusão de Classe III esteve presente em 11,7% da amostra.
2.2 – Tratamento ortopédico funcional da má oclusão de Classe II
Jacobs et al, em 2002, revisou duas publicações norte-americanas sobre
a eficácia dos aparelhos funcionais no tratamento das más oclusões de Classe
II, divisão 1, e concluiu que em pré-adolescentes a correção do primeiro molar
ocorreu em 13% dos casos não tratados, 38% dos casos tratados com Bionator
e em 50% dos casos tratados com Biteplane combinado com tração extrabucal.
Tanto o Bionator quanto a tração extrabucal reduziu o ANB. Trinta e dois por
cento dos casos não tratados mostraram reduções favoráveis (>0,5 graus/ano),
em comparação com 80% dos pacientes tratados tanto pelo Bionator quanto
21
pela tração extrabucal. Resultados bem sucedidos, no entanto, são altamente
relacionadas à severidade da má oclusão. Usando uma tração extrabucal ou
Bionator, os clínicos devem esperar sucesso na correção da relação molar de
Classe II em mais de 57% dos casos de pré-adolescentes que apresentam
discrepâncias de meia cúspide molar. Quando não tratados, 30% de tais
pacientes alcançam uma relação molar de Classe I. Mas apenas 5% dos casos
que apresentaram mais de meia cúspide de discrepância foram corrigidas sem
tratamento.
Chen, Will e Niederman, em 2002, com o propósito de examinar a
hipótese de que aparelhos funcionais estimulam o crescimento mandibular no
tratamento da má oclusão de Classe II esquelética, realizaram uma revisão
sistemática entre os anos de 1966 e 1999 no banco de dados MEDLINE.
Foram encontrados 6 artigos válidos, nos quais foram avaliados 12 medidas
clínicas padrão: condílio-pogônio (Co-Pg), articular-pogônio (Ar-Pg), condílio-
gnátio (Go-Gn), articular-gnátio (Ar-Gn) sela-gônio (S-Go), articular-gônio (Ar-
Go), condílio-gônio (Co-Go), sela-násio-ponto B (SNB), ângulo do incisivo
inferior (LIA), gônio-mento (Go-Me), pogônio para N (Pg-N), e gônio-pogônio
(Go-Po). Diferenças significativas foram encontradas apenas para Ar-Pg e Ar-
Gn entre os grupos tratados e os grupos controle. Embora esses aparelhos
possam ser usados para outros propósitos, estes resultados sugerem a
necessidade de reavaliar os aparelhos funcionais usados para estimular
crescimento mandibular.
Cozza, Toffol e Colagrossi, em 2004, realizaram um estudo retrospectivo
que avaliou cefalometricamente as modificações esqueléticas, dentais e no
perfil mole induzidas pelo aparelho ativador em pacientes com má oclusão de
22
Classe II causada por retrognatismo mandibular. A amostra se constituiu de 40
pacientes tratados com aparelho ativador e 30 pacientes serviram como o
grupo controle. Todos os pacientes possuíam média de 10 anos de idade e
portadores de Classe II esquelética por deficiência mandibular. O aparelho
ativador promoveu a correção do relacionamento de Classe II, restrição do
crescimento maxilar e avanço das estruturas mandibulares, correção do overjet
e retroinclinação dos incisivos superiores.
Oliveira, em 2004, realizou um estudo com propósito de avaliar
cefalometricamente as alterações esqueléticas, dentárias e faciais ocorridas
em pacientes portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados com
tração extrabucal ortopédica e com Bionator de Balters. Foram estudados
também 2 grupos controle de indivíduos com o mesmo tipo de má oclusão,
porém sem nenhum tratamento. A amostra se constituiu de 80 telerradiografias
obtidas de 40 indivíduos com idade entre 7 anos e 5 meses e 13 anos e 7
meses (média de 10 anos e 9 meses), portadores de má oclusão de Classe II,
divisão 1. As telerradiografias iniciais foram realizadas em todos os pacientes e
foram divididos em 4 grupos: A) protrusão maxilar tratados com tração
extrabucal ortopédica por período médio de 9,7 meses. B) retrusão mandibular
tratados com Bionator de Balters por um período médio de 10,8 meses. C)
protrusão maxilar sem tratamento. D) retrusão mandibular sem tratamento. Os
grupos C e D foram observados por um período médio de 9,3 meses. Foram
realizadas telerradiografias finais após este período. Comparando-se o grupo
tratado com o Bionator com o grupo controle não tratado, concluiu-se que o
grupo tratado apresentou avanço mandibular, aumento da altura facial ântero-
inferior, aumento do comprimento mandibular, redução do ângulo do plano
23
mandibular, aumento da inclinação vestibular dos incisivos inferiores e aumento
do ângulo naso-labial.
Melo et al, em 2006, avaliou os efeitos do Bionator no tratamento da má
oclusão de Classe II, divisão 1, resultante da retrusão mandibular ou uma
deficiência do crescimento mandibular. Três pacientes foram observados por
um período de 1 ano e, posteriormente, tratados com o Bionator por um
período de 2 anos e cefalometricamente avaliados. Observou como resultado
do tratamento: 1) a restrição do crescimento da maxila; 2) o estímulo do
crescimento mandibular; 3) a alteração na direção do crescimento condilar; 4) a
verticalização dos incisivos superiores e 5) a vestibularização dos incisivos
inferiores.
Cozza el at, em 2006, realizaram uma revisão da literatura para avaliar a
evidência científica na eficiência de aparelhos funcionais, aumentando o
crescimento mandibular em indivíduos portadores de Classe II, aplicando o
banco de dados da Medline ( Entrez Pubmed), envolvendo o período de
janeiro de 1966 a janeiro de 2005 e, também empregou os títulos de assuntos
médicos (MeSH). Os seguintes tipos de estudos que informaram dados de
efeitos de tratamento foram incluídos: estudos clínicos randomizados (RCTs), e
estudos clínicos controlados longitudinais (CCTs), prospectivos e retrospectivos
com grupo controle de Classe II sem tratamento. A estratégia de procura
resultou em 704 artigos. Depois da seleção, de acordo com o critério de
inclusão/exclusão, 22 artigos foram qualificados para análise final. Foram
acessados 4 RCTs e 18 CCTs. Os padrões de qualidade desses estudos
variaram de baixo (3 estudos) para médio/elevado (6 estudos). Dois terços da
amostra de 22 estudos relataram um alongamento adicional no comprimento
24
total da mandíbula clinicamente significante, (uma mudança maior que 2,0 mm
no grupo tratado, comparado com o grupo sem tratamento), como resultado de
tratamento ativo total com aparelhos funcionais. A qualidade de crescimento
mandibular adicional parece ser significantemente maior se o tratamento
funcional for realizado durante o surto puberal de maturação esquelética.
Nenhum dos 4 RCTs mostrou uma mudança no comprimento mandibular
clinicamente significante induzido por aparelhos funcionais; 3 dos 4 RTCs
trataram indivíduos em uma fase pré-puberal de maturidade esquelética. O
aparelho Herbst mostrou um coeficiente de eficiência mais alto (0,28 mm por
mês), seguido pelo Twin Block (0,23 mm por mês), enquanto que o aparelho
Bionator apresentou 0,16 mm por mês.
Gonçalves, em 2007, avaliou cefalometricamente alterações esqueléticas
e dentárias naturais e induzidas pelo uso do ativador elástico Aberto de Klammt
no tratamento interceptador da má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle. A
amostra foi constituída por um grupo experimental de 17 indivíduos (10
meninas e 7 meninos) que receberam tratamento com o aparelho Klammt pelo
período de 12 meses e um grupo controle com 17 indivíduos não tratados (10
meninas e 7 meninos) observados por um período de tempo similar. Os
resultados demonstraram que o aparelho promoveu restrição dentoalveolar da
maxila; aumento do comprimento mandibular total; aumento do comprimento
do corpo da mandíbula e altura do ramo sem alterar o ângulo goníaco;
aumento das alturas faciais anterior e posterior sem alterar o padrão facial de
crescimento; melhora na relação maxilo-mandibular; verticalização dos
incisivos inferiores; redução dos trespasses vertical e horizontal; correção da
relação molar de Classe II. Esses resultados comparados aos observados no
25
grupo controle mostraram que o efeito do aparelho Klammt na correção da
Classe II são predominantemente dento-alveolares, associados ao
favorecimento do crescimento mandibular natural.
Marchi (2009) avaliou cefalometricamente alterações dentoesqueléticas
em indivíduos portadores de má oclusão de Classe II esquelética tratados com
aparelho ortopédico funcional Simões Network 1 (SN1). Foram selecionados 29
indivíduos tratados com SN1. Empregou na avaliação 3 grandezas
cefalométricas lineares e 13 angulares. Concluiu que: 1) houve aumento
estatisticamente significante nos comprimento maxilar (Co-A), 2) promoveu um
estímulo no crescimento mandibular com alterações significantes no
comprimento mandibular, 3) ocorreu o aumento do ângulo da profundidade
facial e no ângulo SNB, 4) houve uma melhora significante na relação
maxilomandibular, 5) ocorreu um controle do crescimento vertical com rotação
anti-horária da mandíbula, 6) observou-se a correção do ângulo interincisivos
pela mudança significante da inclinação do incisivo superior, e 7) houve a
diminuição do trespasse horizontal, porém sem alteração da inclinação dos
incisivos inferiores.
Em 2010, Malta et al., avaliaram as alterações esqueléticas e do tecido
mole a longo prazo induzidas pela aparelho funcional Bionator em indivíduos
Classe II. A amostra consistiu no tratamento de 20 pacientes Classe II (6
homens e 14 mulheres), tratados consecutivamente com Bionator. A amostra
foi avaliada em T1 (início do tratamento), T2 (final do tratamento) e T3
(observação a longo prazo, incluindo aparelhos fixos). A média de idade no
início do tratamento foi respectivamente de 10 anos e 2 meses (em T1); 12
anos e 4 meses (em T2); e de 18 anos e 11 meses (em T3). O grupo controle
26
consistiu de 20 indivíduos (8 homens e 12 mulheres) com má oclusão de
Classe II não tratados. Analisou as telerradiografias laterais nos 3 momentos
avaliados nos grupos. Observou que ocorreu o aumento na dimensão vertical e
modificações nos tecidos moles. O grupo tratado mostrou uma melhora no
tecido mole pogônio em cerca de 2,5 mm. O Bionator melhorou
significantemente o trespasse horizontal e a relação molar, com uma redução
significante no trespasse vertical associada a um aumento na altura facial
ântero-posterior.
Siara-Olds et al. (2010) avaliaram as mudanças dentoesqueléticas
decorrentes do uso do Bionator, Hebst, Twin Block e aparelho MARA. A
amostra experimental foi constituída de 80 pacientes tratados
consecutivamente, que foram divididos igualmente em grupo do Bionator,
Herbst, Twin block e MARA. O grupo controle foi composto por 21 crianças não
tratadas com má oclusão esquelética de Classe II. Foram obtidas
terradiografias em norma lateral dos grupos tratados em T1 (inicio do
tratamento), T2 (terapia funcional completa), e T3 (terapia com aparelho fixo
completa). Uma análise de variância de medida repetida (ANOVA) foi utilizada
para avaliar as diferenças entre e dentro dos grupos. Observaram que o grupo
tratado com Bionator mostrou significante abertura do ângulo goníaco (Ar-Go-
Me) após tratamento funcional.
3 PROBLEMA DA PESQUISA E JUSTIFICATIVA
Em estudo conduzido por Silva Filho et al. (1989) constatou-se que 42%
dos indivíduos portadores de más oclusões apresentam Classe II. Deste total,
em aproximadamente 60%, a deficiência mandibular constitui-se no fator
27
contribuinte na determinação do problema da Classe II (McNAMARA JR, 1981).
Esta má oclusão caracteriza-se por alterações dentoesqueléticas que
comprometem a função mastigatória e alteram a estética facial.
A correção desta anomalia quando executada no período ativo de
crescimento facial possui um prognóstico mais favorável (BACCETTI, 2005).
Entretanto, após a fase de crescimento, abordagens mais complexas tornam-
se necessárias, tais como: Ortodontia compensatória com exodontias de
premolares e Ortodontia associada à Cirurgia Ortognática. Além dos custos
biológicos, os valores dispendidos pelos pacientes para custear estas formas
alternativas de tratamento fazem com que nem todos tenham acesso ao
tratamento. Portanto, a eficiência do tratamento ortopédico funcional depende
da época propícia de crescimento, do padrão de crescimento facial e da
cooperação do paciente (COSTA LA, SUGUINO R, 2005-2006).
O tratamento precoce das más oclusões de Classe II por deficiência
mandibular merece atenção especial dentro do contexto da Ortodontia
Contemporânea, de tal forma que, uma vez detectado o problema, indica-se o
emprego dos aparelhos propulsores mandibulares que visam estabelecer a
alteração postural da mandíbula, crescimento mandibular e alterações
dentoalveolares que conduzam à correção da má oclusão. Outras vantagens
citadas e que justificam a realização do tratamento precoce são a redução do
número de extrações, simplificação da movimentação ortodôntica exigida e a
menor necessidade de cirurgias ortognáticas (ALMEIDA et al., 1999). Dentre os
diversos aparelhos funcionais destacam-se: Ativador, Bionator de Balters, Twin
Block, Fränkel II, Bimler e outros. Estes dispositivos apresentam diferenças em
seus desenhos pela inclusão de alças, escudos e molas. Porém, o profissional
28
deve amparar a sua escolha por um aparelho de simples construção e
manuseio e que seja confortável para motivar o paciente quanto ao seu uso e
que produzam os resultados almejados de correção.
Considerando-se a simplicidade de manuseio do aparelho Klammt e
aceitação por parte dos pacientes é que se justificou a condução da pesquisa
para avaliar os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares decorrentes do
emprego do AAE no tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II,
divisão 1.
4 PROPOSIÇÃO
O presente estudo analisou os efeitos dentoesqueléticos e tegumentares
decorrentes do tratamento da má oclusão de Classe II com o aparelho
ortopédico Klammt.
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1. Material
O grupo de estudo incluiu 16 pacientes selecionados a partir da triagem
de 1200 crianças em escolas estaduais do município de Guarulhos, do estado
de São Paulo, com idades entre 9.0 e 11.2 anos com média de 9.9 anos,
leucodermas, brasileiras e idade esquelética pré surto de crescimento puberal ,
a qual foi determinada inicialmente através do método de maturação das
vértebras cervicais. A amostra obedeceu aos seguintes critérios de inclusão:
1) Padrão facial de Classe II;
29
2) Relação dentária de Classe II, divisão 1 de Angle;
3) Característica facial de deficiência sagital da mandíbula;
4) Ausência de perdas dentárias prematuras;
5) Não tratados ortodonticamente.
Os 16 pacientes selecionados foram encaminhados ao Centro de
diagnóstico Cury Radiologia para a obtenção de telerradiografias em norma
lateral e modelos de estudo. Posteriormente a etapa ativa de tratamento, os
pacientes foram reencaminhados para a obtenção de uma nova documentação
ortodôntica, contendo os itens acima citados e que propiciou a avaliação dos
resultados da abordagem ortodôntica.
Este trabalho foi registrado pelo Protocolo de Pesquisa no 13541227
CAAE 0091.0.186/000-10 e foi submetido e aprovado pelo comitê de ética em
20/12/2010 (anexos).
5.2. Métodos
O método se constituiu de:
1) Obtenção das telerradiografias em norma lateral;
2) Elaboração dos cefalogramas;
3) Obtenção das medidas cefalométricas;
4) Controle de erro; e
5) Análise estatística.
5.2.1. Obtenção de telerradiografias em norma lateral
As telerradiografias em norma lateral foram obtidas conforme técnica
convencional preconizada por Broadbent, onde o indivíduo é posicionado no
30
cefalostato com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Todas foram realizadas
no mesmo aparelho de Raio X Digital da marca Soredex, e tempo de
escaneamento varia de 8 a 20 segundos. Foi utilizado um cefalostato para
posicionamento da cabeça do paciente e, um sensor escaneou a face do
paciente, substituindo o porta-chassis com o filme. Foram utilizados filmes da
marca Agfa tamanho 20cm x 25cm onde foram impressas as imagens
radiográficas obtidas pela técnica descrita .
5.2.2. Elaboração dos cefalogramas
A cada telerradiografia em norma lateral convencional foram adaptadas
uma folha de papel acetato transparente “Ultraphan”, de dimensão 17,5 por
17,5 cm e espessura de 0,07 mm. Em seguida, o desenho anatômico foi
delineado sempre pelo mesmo operador, com auxílio de uma lapiseira e grafite
HB 0,3 mm, sobre um negatoscópio. Para melhor visualização das estruturas
de interesse, esses traçados foram realizados em sala escurecida. Os traçados
foram efetuados nas telerradiografias iniciais e finais de tratamento ortodôntico,
e repetidos num intervalo de 15 dias para a avaliação do erro de método.
A elaboração dos cefalogramas foi dividida em: 1) desenho anatômico;
2) pontos cefalométricos; e 3) linhas e planos de referência.
5.2.2.1. Desenho anatômico
Nas telerradiografias iniciais e finais dos pacientes serão definidos os
seguintes contornos anatômicos (Figura 1):
1- perfil mole;
2- base anterior do crânio, média e posterior;
31
3- sela turca;
4- perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz;
5- borda posteroinferior das órbitas;
6- fissura pterigomaxilar;
7- meato acústico externo;
8- maxila;
9- mandíbula;
10- incisivo central superior;
11- primeiro molar superior;
12- incisivo central inferior; e
13- primeiro molar inferior.
32
Perfil mole; 2 – base anterior do crânio, média e posterior; 3 – sela turca; 4 – perfil anterior do osso frontal e ossos próprios do nariz; 5 – borda póstero-inferior das órbitas; 6 – fissura pterigomaxilar; 7 – meato acústico externo; 8 – maxila; 9 – mandíbula; 10 – incisivo central superior; 11 – primeiro molar superior; 12 – incisivo central inferior; e 13 – primeiro molar inferior. Figura 1- Desenho anatômico apresentando as estruturas de interesse
1
7
3
9
2 6
4
5
8
13 11 10
12
33
5.2.2.2. Pontos cefalométricos
Os pontos cefalométricos de interesse para a efetuação das análises
serão os seguintes (Figura 2):
1- Sela (S)- ponto que representa o centro geométrico da sela truca;
2- Násio (N)- ponto mais anterior da sutura frontonasal;
3- Orbitário (Or)- ponto mais inferior da margem infraorbitária;
4- Pório (Pó)- ponto mais superior do meato acústico externo;
5- Subespinhal (A)- ponto mais profundo da concavidade anterior da
maxila;
6- Supramentoniano (B)- ponto mais profundo da concavidade anterior da
mandíbula;
7- Ponto D (D) - ponto situado no centro do contorno da sínfise mandibular;
8- Pogônio (Pog)- ponto mais anterior do contorno da sínfise mandibular;
9- Gnátio (Gn)- ponto mais anterior e inferior do contorno da sínfise
mandibular;
10- Mentoniano (Me)- ponto mais inferior do contorno da sínfise mandibular,
na confluência da margem inferior da sínfise com a linha da base
mandibular;
11- Gônio (Go)- ponto mais inferior e mais posterior do contorno do ângulo
goníaco, definido pela bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda
inferior do corpo mandibular e outra tangente à borda posterior do ramo
mandibular;
12- Espinha nasal anterior (ENA)- ponto mais anterior da maxila em nível do
palato;
34
13- Espinha nasal posterior (ENP) - ponto localizado na espinha nasal
posterior;
14- Incisal do incisivo central superior (I1sup) -ponto da borda incisal do
incisivo central superior;
15- Ápice da raiz do incisivo central superior (A1sup);
16- Incisal do incisivo central inferior (I1inf) - ponto da borda do incisivo
central inferior;
17- Ápice da raiz do incisivo central inferior (A1inf);
18- Ponto mais distal do primeiro molar superior (6);
19- Ápide da raíz mesial do primeiro molar superior (A6 sup);
20- Ponto oclusal (Ocl) – pontode contato médio do primeiro molar superior
com o primeiro molar inferior;
21- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior (C6 sup);
22- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior (C6 inf) ;
23- Ápice da raíz do primeiro molar inferior (A6inf);
24- Ponto mais distal do primeiro molar inferior (6);
25- Pronasal (Prn) - ponto mais anterior do nariz;
26- Subnasal (Sn) - ponto em que a columela se intersecta com o lábio
superior no plano médio sagital;
27- Lábio superior (Ls)- ponto localizado na região mais anterior do lábio
superior;
28- Lábio inferior (Li)- ponto mais anterior do lábio inferior;
29- Pogônio mole (Pog’)- ponto mais anterior no contorno do mento mole;
30- Pterigóide (Pt) - ponto mais superior e posterior da fissura pterigóide;
31- Codílio (Co) – porção mais posterior e superior da cabeça da mandíbula;
35
32- Básio (ba) – corresponde a porção anterior do forame magno.
Figura 2- Pontos cefalométricos
2
16
11
4
1
30
12
15
14
27
26
9
8
6
17
7
10
29
19
24
23
22
3
28
5
21
18
13
31
25
32
______________________________________________________________________________________________________1 – Sela (S); 2 – Násio (N); 3 – Orbitário (Or); 4 – Pório (Po); 5 – Subespinhal (A); 6 – Supramentoniano (B); 7 – Ponto D (D); 8 – Pogônio (Pog); 9 – Gnátio (Gn); 10 – Mentoniano (Me); 11 – Gônio (Go); 12 – Espinha nasal anterior (ENA); 13 – Espinha nasal posterior (ENP); 14 – Incisal de incisivo central superior (I1sup); 15 – Ápice de incisivo central superior (A1sup); 16 – Incisal de incisivo central inferior (I1inf); 17 – Ápice de incisivo central inferior (A1inf); 18 – Distal do primeiro molar superior (6); 19 – Ápide da raíz mesial do primeiro molar superior (A6 sup); 20 – Ponto Oclusal (Ocl); 21 – Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior (C6 sup); 22- Ponta da cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior ( C6 inf); 23 – Ápice da raíz do primeiro molar inferior ( A6inf); 24 - Distal do primeiro molar inferior (6); 25 – Pro-Nasal (Prn); 26– Subnasal (Sn); 27 – Lábio superior (Ls); 28 – Lábio inferior (Li); 29 – Pogônio mole (Pog’); 30 – Pterigóide (Pt); 31 – Condílio (Co); 32 – Básio (Ba).
36
5.2.2.3. Linhas e planos de referência
As linhas e planos cefalométricos de interesse serão os seguintes
(Figura 3):
1- Linha SN- linha que passa pelos pontos S e N, situados no plano
mediosagital e na base do crânio;
2- Linha NA- linha que une os pontos N e A;
3- Linha NB- linha que une os pontos N e B;
4- Linha ND- linha que une os pontos N e D;
5- Longo eixo do incisivo central superior-linha que segue o eixo longitudinal
do incisivo central superior;
6- Longo eixo do incisivo central inferior- linha que segue o eixo longitudinal
do incisivo central inferior;
7- Linha E- linha que une os pontos pronasal e pogônio mole;
8- Linha S- linha que une os pontos médio do nariz e o pogônio mole;
9- Linha H- linha que une os pontos do lábio superior e pogônio mole;
10- Linha Nperp – linha que passa pelo ponto N, perpendicular ao plano de
Frankfut;
11- Plano horizontal de Frankfurt- linha que une os pontos orbitário e pório;
12- Plano mandibular – plano que une os pontos Go e Gn;
13- Plano oclusal funcional – Plano que une o ponto médio entre os contatos
oclusais do primeiro molar superior com o primeiro molar inferior e o
ponto da borda incisal do incisivo central inferior;
14- Linha do Eixo Y de crescimento- linha que une os pontos S e Gn,
interrompendo-se próximo dos primeiros molares superiores;
37
15- Plano Vertical Pterigóide – Linha que passa pelo bordo posterior da
fossa pterigomaxilar, perpendicular ao plano de Frankfurt;
16- Linha Básio – Násio- linha que une o pontos Ba ao N.
17- Linha Horiz – Linha de referência SN-7o;
18- Linha Vert – Linha de referência perpendicular à linha Horiz.
38
1-Linha SN; 2 – Linha NA; 3 – Linha NB; 4 - Linha ND; 5 – Longo eixo do central superior; 6 – Longo eixo do incisivo central inferior; 7 – Linha E de Ricketts; 8 – linha S; 9 – Linha H; 10 – Linha Nperp; 11 – Plano de Frankfurt; 12 – Plano mandibular; 13 –Plano Oclusal funcional; 14 –Linha do eixo Y de crescimento; 15 – Plano vertical pterigóide; 16 – Linha BaN; 17 – Linha Horiz; 18 – Linha Vert.
Figura 3- Linhas e Planos cefalométricos.
5.2.3. Obtenção das medidas cefalométricas
As medidas cefalométricas foram obtidas empregando-se a técnica
manual e efetuada sempre pelo mesmo operador previamente calibrado. A
mensuração foi realizada em sala com o auxílio de negatoscópio, lapiseira
0,5mm, régua milimetrada, transferidor e régua protactor.
1 7
3
9 2
6
4
5
8
13
11
10 12
14 15
16
17
18
39
As medidas lineares e angulares foram avaliadas e foi realizada a
comparação entre as medidas obtidas no início do tratamento (T1) e após 1
ano do uso do AAE (T2).
Por razões didáticas as variáveis cefalométricas foram divididas em: 1)
componentes da maxila; 2) componentes da mandíbula; 3) componentes
intermaxilares; 4) relação interdental e 5) tecidos moles.
1) Componentes da maxila
• Ângulo SNA: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA;
• Linha A-Nperp: distância, em milímetros, entre o ponto A e a linha Nperp;
• A-Vert: distância em milímetros do ponto A até a linha vertical;
• ENA-Vert: distância em milímetros do ponto ENA até a linha vertical;
• ENP-Vert: distância em milímetros do ponto ENP até a linha vertical;
• N-Vert: distância em milímetros do ponto N até a linha vertical;
• Linha Co-A: distância, em milímetros do ponto Co ao ponto A.
40
Figura 4 – Componentes da maxila
2) Componentes da mandíbula
• Ângulo SNB: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB;
• Ângulo SND: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e ND;
• Linha Co-Gn: distância, em milímetros, do ponto Co ao ponto Gn;
• Linha Pg-Nperp: distância, em milímetros, do ponto Pg à linha Nperp;
• B-Vert: Distância em milímetros do ponto B até a linha vertical;
Ângulo SNA Linha A – Nperp A-Vert ENA-Vert ENP- Vert N-Vert Co-A
41
• Pg-Vert: Distância em milímetros do ponto Pg até a linha vertical;
• Go-Vert: Distância em milímetros do ponto Go até a linha vertical.
Figura 5 – Componentes da mandíbula
3) Componentes intermaxilares
• Ângulo SN.GoGn: ângulo formado pela intersecção das linhas SN e GoGn;
• Ângulo SN.Gn: ângulo anteroinferior formado pela intersecção das linhas SN e SGn;
• Ângulo SN.PtGn: ângulo superior formado pela intersecção da linha do plano SN e a linha PtGn;
Ângulo SNB Ângulo SND Linha Co-Gn Linha Pg-Nperp Linha B-Vert Linha Pg-Vert Linha Go-Vert
42
• FMA: ângulo formado pela intersecção da linha do plano de Frankfurt com a linha do plano mandibular;
• Ângulo ANB: ângulo inferior formado pela intersecção das linhas Na e NB;
• Linha ENA-Me (AFAI): distância, em milímetros, do ponto Ena ao ponto Me;
• Linha AO-BO: Distância entre as projeções dos pontos A e B no plano oclusal funcional;
• Ângulo ANB: Ângulo inferior formado pela intersecção das linhas Na e NB.
Figura 6 – Componentes intermaxilares
4) Relação Interdental:
Ângulo SN.GoGn Ângulo SN.PtGn Ângulo SN.Gn FMA Ângulo ANB ENA-Me (AFAI) Linha AO-BO
43
• Ângulo 1.1: ângulo posterior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo superior e a linha do longo eixo do incisivo inferior;
• Distância linear 1-NA: distância, em milímetros, do ponto mais vestibular do incisivo superior até a linha NA;
• Distância linear 1-NB: distância, em milímetros, do ponto mais vestibular do incisivo inferior até a linha NB;
• Ângulo 1.NA: ângulo superior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo superior e a linha NA;
• Ângulo 1.NB: ângulo superior formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo inferior e a linha NB;
• I1sup-horiz: Distância em milímetros da borda incisal do incisivo superior
até a linha horizontal;
• A1sup-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz do incisivo superior até a linha horizontal;
• I1inf-horiz: Distância em milímetros da borda incisal do incisivo inferior
até a linha horizontal;
• A1inf-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz do incisivo inferior até a linha horizontal;
• 6-Ptv: distância, em milímetros, da linha vertical pterigóide até o ponto
mais distal do primeiro molar superior, paralelo ao plano oclusal;
• 6-Ptv: distância, em milímetros, da linha vertical pterigóide até o ponto mais distal do primeiro inferior, paralelo ao plano oclusal;
• A6sup-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz mesial do primeiro
molar superior até a linha horizontal;
• C6sup-horiz: Distância em milímetros da ponta de cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior até a linha horizontal;
• A6inf-horiz: Distância em milímetros do ápice da raíz mesial do primeiro
molar inferior até a linha horizontal;
• C6inf-horiz: Distância em milímetros da ponta de cúspide mésio vestibular do primeiro molar inferior até a linha horizontal.
44
Figura 7 – Relação interdental
5) Tecidos Moles:
• Linha E-Li: distância, em milímetros, da linha E até o ponto Li;
• Pro nasal-Linha H: distância, em milímetros, do ponto pronasal até a linha H;
• Ângulo H-NB: ângulo formado pela intersecção das linhas H e NB.
Ângulo 1.1 Linha 1-NA Linha 1-NB Ângulo 1.NA Ângulo 1.NB I1sup-horiz A1sup-horiz I1inf-horiz A1inf-horiz 6 – Ptv 6 – Ptv A6sup-horiz C6sup-horiz A6inf-horiz C6inf-horiz
45
Figura 8 – Tecidos moles
Linha E-Li Prn-Linha H Ângulo H.NB
46
5.2.4. Tratamento ortopédico funcional
O AAE (figura 9) é composto por 2 segmentos de resina acrílica unidos
por uma mola coffin, molas frontais e arcos vestibulares presentes, tanto no
arco dentário superior quanto no inferior.
A mola Coffin é construída, empregando-se o fio de aço inoxidável de
diâmetro 1,0mm, estendendo-se da mesial do primeiro molar decíduo ou
primeiro premolar até a metade do primeiro molar permanente, sendo adaptada
a concavidade do palato. Este elemento constituinte pode ser ativado com o
alicate 139, acarretando a expansão do arco dentário superior quando
necessário e também orientar o posicionamento lingual.
As molas frontais são confeccionadas com fio de aço inoxidável 0,8mm
e são adaptadas verticalmente, direcionando-se de mesial de incisivo central
até a distal do incisivo lateral, mantendo-se a distância de 2,0 a 3,0mm das
faces palatinas destes elementos dentários. Quando posicionadas no sentido
vertical, dificultam a interposição lingual e quando ativadas podem promover o
movimento vestibular de incisivos, contribuindo para o alinhamento dentário na
região anterior.
Os arcos vestibulares são construídos com o fio de aço inoxidável
0,9mm, estendendo-se da metade do primeiro molar permanente, adaptando-
se na curvatura incisal e seguindo em direção posterior, obedecendo-se a
mesma delimitação anteriormente citada no lado oposto, passando em direção
ao rebordo alveolar do palato pela distal dos caninos decíduos ou caninos
permanentes. Estes elementos de fio são confeccionados para os arcos
47
superior e inferior, mantendo-se uma mínima distância das faces vestibulares
dos dentes.
Todos os elementos de fio são incorporados na resina acrílica que
estende-se da metade da face oclusal dos dentes posterosuperiores até 1,0cm
abaixo da gengiva marginal no rebordo alveolar do palato No sentido sagital,
estende-se da distal do canino decíduo ou canino permanente até a distal do
último molar presente no arco dentário. Estes segmentos bilaterais de resina
direcionam-se para o arco inferior, permitindo o posicionamento da mandíbula
em relação de Classe I, devido à presença de endentações conseguidas com o
auxílio da mordida construtiva.
Figura 9 – Ativador Aberto Elástico de Klammt
As moldagens de trabalho para a confecção do AAE de Klammt foram
cuidadosamente realizadas pela mesma operadora e os procedimentos
laboratoriais de construção do aparelho foram efetuados sempre pelo mesmo
técnico. O tempo decorrido entre a moldagem e a instalação dos aparelhos não
ultrapassou do tempo de 10 dias para garantir a perfeita adaptação dos
mesmos.
No momento da instalação foram observados adaptação, coincidência
de linha média e avanço mandibular até a posição de topo a topo.
48
Os pacientes foram orientados a usar o AAE por 24 horas por um
período de 12 meses, e removê-lo apenas no momento das refeições e prática
de esportes.
Os pacientes foram acompanhados mensalmente e as ativações
realizadas com o auxílio de alicate 139 e tridente, quando necessárias. As
ativações consistiram basicamente em abertura da mola coffin com auxílio da
ponta piramidal do alicate 139, para promover leve expansão do arco superior
e desgaste em porção acrílica interdental com brocas montadas em micromotor
para promover intercuspidação dentária.
5.2.5. Controle do erro
Os erros foram minimizados efetuando-se os traçados, sempre pelo
mesmo operador e empregando-se uma lapiseira com grafite 0,3 mm e do
recurso da sala escurecida. Para a avaliação do erro sistemático e casual,
foram sorteadas 6 telerradiografias (37,5%) para a obtenção de um segundo
conjunto de cefalogramas e medidas cefalométricas, as quais foram
comparadas com as respectivas variáveis cefalométricas pertencentes ao
primeiro conjunto de medidas. Para o erro casual foram empregados o limite de
Concordância de Bland e Altman e Coeficiente de Concordância de Lin e para
o erro sistemático foi empregado o teste t de Student.
5.2.6. Análise Estatística
As alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento da má
oclusão de Classe II, divisão 1 com o aparelho AAE foram determinadas pela
comparação das medidas cefalométricas iniciais e pós-tratamento por meio do
49
emprego do teste t de Student para dados pareados, em nível de significância
de 5%.
50
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53
Efeitos dentoesqueléticos e tegumentares do aparelho Klammt na má oclusão
de Classe II
ABSTRACT
Aim: O propósito deste estudo foi avaliar os efeitos dentoesqueléticos e
tegumentares resultantes do tratamento de pacientes portadores da má
oclusão de Classe II caracterizada pela deficiência mandibular com o aparelho
ortopédico funcional ativador aberto elástico de Klammt (AAE).
Methods: Foram avaliadas telerradiografias em norma lateral das fases inicial
(T1) e final da fase ortopédica (T2) de 16 pacientes com má oclusão de Classe
II, divisão 1, sendo que a idade variou de 9 anos a 11, 2 anos e média de idade
de 9,9 anos. Os pontos cefalométricos foram demarcados e as medidas
cefalométricas foram obtidas pelo mesmo pesquisador para se evitar a
variabilidade interobservadores.
Results: O AAE promoveu um aumento do AFAI, aumento do comprimento
mandibular efetivo, rotação horária da mandíbula, retrusão e verticalização dos
incisivos superiores, proclinação e protrusão de incisivos inferiores, extrusão
dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores e projeção
anterior do lábio inferior.
Conclusion: As alterações esqueléticas compensatória e as alterações
dentoalveolares, foram os fatores determinantes para a melhoria da relação
oclusal e da estétical facial.
54
Clinical significance: O AAE será bem indicado em pacientes com má
oclusão de Classe II por deficiência mandibular com trespasse horizontal
aumentado e incisivos superiores proclinados e incisivos inferiores
verticalizados.
Keywords: Activator, Orthopedic appliance, Class II malocclusion,
Cephalogram.
How to cite this article: Lemes-Inamassu SM. Fuziy A. Efeitos
dentoesqueléticos e tegumentares do aparelho ativador aberto elástico de
Klammt na má oclusão de Classe II. J. Contemp Dent Pract 2012.
Source of support: Nil
Conflict of interest: None declared.
INTRODUCTION
A má oclusão de Classe II apresenta uma elevada prevalência na
população1-5 resultando de combinações de componentes esqueléticos e
dentários3,6. A retrusão esquelética mandibular é o fator que mais contribui para
a determinação deste problema sagital6,7. Nesse contexto, diversos dispositivos
propulsores mandibulares tem sido utilizados para a correção da Classe II8-11. A
efetividade desta terapia depende de um correto diagnóstico, da idade12, do
padrão morfogenético do paciente, nível de tolerância, grau de cooperação
individual10,12 e dos familiares e tempo de tratamento10.
O momento ideal para a aplicação da Ortopedia dentofacial está
diretamente relacionada com o período de aceleração e de intenso
crescimento, sendo que os aparelhos ortopédicos funcionais visam promover
as alterações maxilomandibulares e dentoalveolares que contribuem para a
55
correção da relação oclusal e para o estabelecimento da função muscular
adequada na fase do crescimento4,13. A execução do tratamento precoce
promove uma melhora na estética facial, reintegração da criança ao seu
convívio social13, redução do número de extrações, simplificação da
movimentação ortodôntica e menor necessidade de cirurgias ortognáticas14,15.
Diversos são os aparelhos que se caracterizam pelo mecanismo de ação
da propulsão mandibular para correção da má oclusão de Classe II, dentre os
quais pode-se citar o aparelho ortopédico funcional, desenvolvido por Klammt,
em 1953. Esse aparelho foi denominado de ativador aberto elástico (AAE),
sendo considerado um ativador por induzir o posicionamento anterior da
mandíbula e estimular a atividade dos músculos faciais; elástico por ser
constituído de dois segmentos de acrílico unidos por um fio de aço, em forma
de mola coffin, o que propicia a expansão das arcadas dentárias, melhorando a
forma de arco, alinhando os dentes e modificando o plano oclusal funcional; e
aberto devido à redução ou à ausência do acrílico na região anterior do palato,
o que torna possível o contato entre a língua e a mucosa palatina16,17. O AAE
age livremente na cavidade bucal, sendo estabilizado pela ação mecânica da
língua e tecidos musculares, possibilitando que a força atue intermitentemente
sobre os ossos maxilares e dentes, induzindo alterações no crescimento e
estabelecendo novas relações morfológicas18.
Este aparelho ortopédico pela sua simplicidade, modo de ação e tamanho
reduzido tornou-se um dispositivo de grande aceitação na Ortodontia, assim
sendo este estudo objetivou analisar os efeitos dentoesqueléticos e
tegumentares decorrentes do emprego do AAE no tratamento da má oclusão
de Classe II, divisão 1.
56
AIMS AND OBJECTIVES
O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos
dentoesqueléticos e tegumentares decorrentes do uso do AAE de Klammt no
tratamento de indivíduos portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1
caracterizados pela deficiência mandibular.
MATERIALS AND METHODS
O grupo de estudo constituiu-se de 16 pacientes leucodermas brasileiros
(11 do gênero feminino e 05 do gênero masculino) com a idade inicial variando
de 9 anos e 11, 2 anos e média de idade de 9, 9 anos. Os critérios básicos
para a inclusão na amostra foram: relação dentária de Classe II, divisão 1 de
Angle, característica facial de deficiência sagital da mandíbula, dentadura
mista, ausência de perdas dentárias prematuras, não tratados
ortodonticamente. Todas as crianças selecionadas encontravam-se na fase
circumpuberal de crescimento13 e foram tratadas com o AAE por tempo médio
de 381 dias (Figura 1).
Figure 1: Aparelho ativador aberto elástico de Klammt
57
Foram obtidas telerradiografias em norma lateral das fases inicial (T1) e
final da fase ortopédica (T2). Os cefalogramas, os pontos cefalométricos e as
medidas angulares e lineares foram determinados manualmente pelo
pesquisador (S.M.I-L.) (Figura 2, Tabelas 1 e 2).
Como critério de padronização, as moldagens e obtenção dos modelos de
gesso para a confecção do AAE foram cuidadosamente realizados pelo mesmo
operador (S.M. I-L). A construção do aparelho foi efetuada sempre pelo mesmo
técnico. No momento da instalação, foram observados a adaptação,
coincidência da linha média, avanço mandibular até a posição de topo-a-topo.
Os pacientes foram orientados a utilizar o AAE 24 horas por dia, exceto
durante as refeições e na prática de esporte, pelo período de 12 meses, sendo
acompanhados mensalmente.
58
Figure 2: Cefalometric landmarks
Table 1: Cephalometric landmarks, lines and planes
S Sella turcica Ba Basion N Nasion A Subspinale B Supramentale Pg Pogonion Gn Gnathion Me Menton Pt Pterigoide D Point located at center of the madibular
sinphisis
N
L1E
Go
Po
S
ANS
U1A
U1E
UL
Sn
Gn
Pg
B
L1A
Me
Pg'
U6MA
L6D
L6MA
L6MC
Or
LL
A
U6MC
U6D
PNS
Co
Pr
Ba
OC6
Pt
D
59
Table 2: Skeletal cephalometric variables Maxillary skeletal 1. SNA: SN to NA angle 2. A-NPerp: linear distance from A-point to nasion-perpendicular(a line perpendicular to Frankfort plane, through nasion) 3. A- Vert: linear distance from A-point to vertical line (a line perpendicular to horizontal line, through to S. 4. ANS-Vert: linear distance from ANS point to vertical line 5. PNS-Vert: linear distance from PNS point to vertical line Mandibular skeletal 6. SNB: SN to NB angle 7. SND: SN to ND angle 8. Pg-NPerp: linear distance from pogonion to nasion-perpendicular 9.B-Vert: linear distance from B-point to vertical line 10. Pg-Vert: linear distance from Pg-point to vertical line 11.Go-Vert: linear distance from Go-point to vertical line Maxillomandibular 12. N-Vert: linear distance from N-point to vertical line 13. ANB: NA to NB angle 14. Wits: linear distance from projection of the A-point on the functional occlusal plane to projection B-point on the functional occlusal plane
Go Gonion Co Condylion ANS Anterior nasal spine PNS Posterior nasal spine U1E Upper central incisor edge U1A Upper central incisor apex L1E Lower central incisor edge L1A Lower central incisor apex U6MC Upper first molar mesial cusp U6MA Upper first molar mesial apex U6D Upper first molar distal L6MC Lower first molar mesial cusp L6MA Lower first molar mesial apex L6D Lower first molar distal OC6 Occlusal contact of the first molars OCPM Occlusal contact of the premolars Po Porion Or Orbitale Pr Pronasale (most anterior point on the
nose) Sn Subnasale UL Upper lip (most anterior point of the upper
lip) LL Lower lip (most anterior point of the lower
lip) Pg’ Soft-tissue pogonion
60
15. Co-A: linear distance from Co-point to A-point 16. Co-Gn: linear distance from Co-point to Gn-point Vertical skeletal 17. SN.GoGn: SN to GoGn angle 18. NSGn: Angle between points N, S, and Gn 19. LAFH (lower anterior face height): distance from anterior nasal spine to Me-point Maxillary dentoalveolar 20. U1-NA: maxillary incisor long axis to NA angle 21. U1-NA: distance between the maxillary central incisor edge and the NA line 22. U1E-Horiz: linear distance from U!E-point to horizontal line (7,0 degree in relationship to SN line) 23. U1A: linear distance from U1A-point to horizontal line 24.U6D-PTV: linear distance from U6D-point to pterygoid vertical line 25. U6MC- Horiz: linear distance from U6MC-point to horizontal line 26. U6MA- Horiz: linear distance from U6MA-point to horizontal line Mandibular dentoalveolar 27. <L1-NB: mandibular incisor long axis to NB angle 28. L1-NB: distance between the mandibular central incisor edge and the NB line 29. L1E-Horiz: linear distance from L1E-point to horizontal line 30. L1A-Horiz: linear distance from L1A-point to horizontal line 31. L6D-PTV: distance from L6D-point to horizontal line 32. L6MC-Horiz: distance from L6MC-point to horizontal line 33. L6MA-Horiz: distance from L6MA-point to horizontal line 34. <U1-L1: angle between the long axis of maxillary and mandibular incisors Soft-tissue profile 35. LL- E plane: distance from the lower lip to the esthetic plane of Ricketts (line from Pg= to Pr)
STATISTICAL ANALYSIS
Com o propósito de determinar a confiabilidade do método, 30 dias após
a obtenção do primeiro conjunto de medidas, as telerradiografias de 6
pacientes, totalizando 37,5% da amostra, foram selecionadas aleatoriamente
para repetição das mensurações. Empregou-se o Limite de Concordância de
Bland e Altman e Coeficiente de Concordância de Lin. A comparação entre as
duas repetições foi realizada por meio do teste t de Student (Tabela 3).
A análise estatística, adotando-se o nível de significância 0,05, nível de
confiança de 95% foi efetuada utilizando-se o software R: A language and
eavironment for statistical computing, R. Development Core Team (2011), R.
Foundation for Statistical computing, Vienna, Austria. A estatística descritiva
61
proporcionou a descrição da amostra e a comparação entre as medidas antes
e depois da utilização do AAE foi realizada utilizando o teste t de Student.
Tabela 3 – Resultados da avaliação da repetibilidade.
Variable
Repetição 1
Repetição 2
Viés EP P-
valor IC LC
LC CC
Média
DP Média
DP LI LS
<SNA (degree)
81,17 3,43 81,33 2,94 -0,17 0,48 0,741 [-
1,39; 1,06]
[-2,5; 2,17]
[-4,63; -0,38]
[0,05; 4,3]
0,932
A-NPerp (mm)
0,50 2,42 0,67 2,73 -0,17 0,38 0,677 [-
1,13; 0,8]
[-2,01; 1,68]
[-3,69; -0,33]
[0,00; 3,35]
0,934
A-Vert (mm) 59,65 6,98 59,98 7,48 -0,33 0,31 0,343 [-
1,12; 0,47]
[-1,84; 1,19]
[-3,22; -0,46]
[-0,19; 2,57]
0,993
ANS-Vert(mm)
63,70 7,55 64,03 7,25 -0,32 0,53 0,564 [-
1,68; 1,03]
[-2,9; 2,25]
[-5,24; -0,56]
[-0,09; 4,59]
0,984
PNS-Vert(mm)
16,06 2,70 16,83 2,53 -0,78 0,45 0,142 [-
1,92; 0,37]
[-2,96; 1,41]
[-4,94; -0,97]
[-0,58; 3,39]
0,875
<SNB(degree)
76,00 4,15 76,67 3,98 -0,67 0,49 0,235 [-
1,94; 0,6]
[-3,09; 1,76]
[-5,29; -0,89]
[-0,45; 3,96]
0,943
<SND(degree)
73,17 3,97 74,00 3,79 -0,83 0,48 0,141 [-
2,06; 0,39]
[-3,17; 1,5]
[-5,3; -1,05]
[-0,62; 3,63]
0,933
Pg-NPerp(mm)
0,64 9,47 1,39 10,3
5 -0,75 0,70 0,332
[-2,55; 1,05]
[-4,17; 2,67]
[-7,29; -1,06]
[-0,44; 5,79]
0,982
B-Vert(mm) 50,48 8,96 51,08 9,82 -0,60 0,90 0,535 [-
2,91; 1,71]
[-5,01; 3,81]
[-9,02; -1]
[-0,2; 7,82]
0,971
Pg-Vert(mm) 51,87 10,12 51,08 10,8
6 0,78 0,44 0,134
[-0,35; 1,91]
[-1,37; 2,93]
[-3,32; 0,59]
[0,98; 4,89]
0,992
Go-Vert(mm) 8,36 5,03 8,50 5,14 -
0,14 0,57 0,812
[-1,6; 1,31]
[-2,92; 2,63]
[-5,44;
-0,39]
[0,11; 5,15]
0,962
N-Vert(mm) 61,66 5,27 61,37 6,25 0,29 0,52 0,598 [-
1,04; 1,62]
[-2,25; 2,83]
[-4,55; 0,06]
[0,52; 5,14]
0,975
<ANB(degree)
5,00 2,61 5,00 2,53 0,00 0,26 1,000 [-
0,66; 0,66]
[-1,26; 1,26]
[-2,41;
-0,12]
[0,12; 2,41]
0,970
Wits(mm) -2,35 1,93 -1,09 3,11 -
1,26 1,16 0,329
[-4,25; 1,73]
[-6,96; 4,44]
[-12,13
; -1,78]
[-0,74; 9,62]
0,352
Co-A(mm) 78,76 8,18 79,53 7,40 -
0,78 0,37 0,092
[-1,73; 0,18]
[-2,6; 1,05]
[-4,25;
-0,94]
[-0,61; 2,7]
0,988
Co-Gn(mm) 98,37 9,45 98,98 8,87 -
0,62 0,40 0,182
[-1,64; 0,41]
[-2,57; 1,33]
[-4,34;
-0,79]
[-0,44; 3,11]
0,992
<SN-GoGn (degree)
35,00 8,00 36,00 10,0
6 -
1,00 1,41 0,511
[-4,64; 2,64]
[-7,93; 5,93]
[-14,22
; -1,63]
[-0,37; 12,22
]
0,922
NS-Gn (degree)
69,17 6,31 69,17 6,49 0,00 0,26 1,000 [-
0,66; 0,66]
[-1,26; 1,26]
[-2,41;
-
[0,12; 2,41]
0,995
62
0,12]
LAFH(mm) 56,33 5,65 56,01 5,71 0,32 0,39 0,457 [-
0,69; 1,33]
[-1,61; 2,24]
[-3,36; 0,14]
[0,49; 3,99]
0,984
<U1-NA(degree)
23,33 8,07 23,33 7,55 0,00 0,73 1,000 [-
1,88; 1,88]
[-3,58; 3,58]
[-6,83;
-0,33]
[0,33; 6,83]
0,974
U1-NA(mm) 4,49 2,68 4,49 2,31 0,00 0,35 1,000 [-
0,89; 0,89]
[-1,7; 1,7]
[-3,24;
-0,15]
[0,15; 3,24]
0,942
U1E-Horiz(mm)
62,82 5,23 63,59 5,18 -
0,78 0,71 0,325
[-2,6; 1,05]
[-4,26; 2,71]
[-7,42;
-1,09]
[-0,46; 5,87]
0,934
U1A-Horiz(mm)
41,03 4,06 41,50 4,84 -
0,48 0,48 0,363
[-1,7; 0,75]
[-2,8; 1,85]
[-4,92;
-0,69]
[-0,26; 3,97]
0,961
<L1-NB(degree)
28,67 7,89 29,67 7,26 -
1,00 0,45 0,076
[-2,15; 0,15]
[-3,19; 1,19]
[-5,18; -1,2]
[-0,8; 3,18]
0,981
L1-NB(mm) 5,60 2,91 5,60 3,15 0,00 0,25 1,000 [-
0,63; 0,63]
[-1,2; 1,2]
[-2,29;
-0,11]
[0,11; 2,29]
0,980
L1E-Horiz(mm)
59,70 6,60 59,71 6,79 -
0,01 0,34 0,982
[-0,89; 0,87]
[-1,69; 1,67]
[-3,21;
-0,16]
[0,14; 3,19]
0,992
L1A-Horiz(mm)
76,80 4,63 76,79 4,59 0,01 0,24 0,974 [-
0,61; 0,62]
[-1,16; 1,18]
[-2,23; -0,1]
[0,12; 2,24]
0,992
U6D-PTV(mm)
10,76 3,37 10,91 3,41 -
0,15 0,29 0,624
[-0,89; 0,59]
[-1,56; 1,26]
[-2,84;
-0,28]
[-0,02; 2,54]
0,977
U6MC-Horiz(mm)
55,82 3,06 56,13 3,24 -
0,32 0,20 0,175
[-0,83; 0,2]
[-1,3; 0,66]
[-2,19;
-0,41]
[-0,23; 1,56]
0,983
U6MA-Horiz(mm)
38,85 3,59 38,70 2,85 0,15 0,44 0,745 [-
0,97; 1,27]
[-1,99; 2,29]
[-3,93;
-0,05]
[0,35; 4,23]
0,945
L6D-PTV(mm)
9,81 3,47 9,34 3,27 0,47 0,40 0,301 [-
0,57; 1,51]
[-1,52; 2,45]
[-3,32; 0,29]
[0,65; 4,25]
0,948
L6MC-Horiz(mm)
56,28 3,23 56,75 3,37 -
0,47 0,21 0,076
[-1; 0,07]
[-1,49; 0,56]
[-2,42;
-0,56]
[-0,37; 1,49]
0,978
L6MA-Horiz(mm)
72,78 3,28 72,93 2,84 -
0,15 0,29 0,624
[-0,89; 0,59]
[-1,56; 1,26]
[-2,84;
-0,28]
[-0,02; 2,54]
0,973
U1-L1(degree)
122,83 5,23 122,17 3,60 0,67 0,84 0,465 [-1,5; 2,83]
[-3,46; 4,8]
[-7,22; 0,29]
[1,04; 8,55]
0,884
LinhaE-Li(mm)
1,11 1,11 1,11 1,11 0,00 0,00 0,001 [0; 0] [0; 0] [0; 0] [0; 0] 1,00
0 DP = Desvio Padrão EP = Erro padrão do viés P-valor = p-valor da comparação entre as duas repetições, valores menores que 0,05 indicam diferença estatística. IC = intervalo de 95% de confiança para o viés LC = limites de concordância de Blant e Altman LI = intervalo de 95% de confiança para o limite inferior do LC LS = intervalo de 95% de confiança para o limite superior do LC CC = coeficiente de concordância de Lin
63
Tabela 4– Estatísticas descritivas das avaliações antes e após o uso do tratamento e resultado da comparação entre os tempos (p-valor).
Variable Antes Depois P-
valor Média DP Min Med Max Média DP Min Med Max
<SNA (degree) 82,13 2,68 78,00 82,00 86,00 81,81 2,26 77,00 82,00 85,00 0,464
A-NPerp (mm) 0,26 3,27 -4,20 0,00 8,55 0,44 2,83 -4,50 0,00 5,70 0,730
A-Vert (mm) 61,29 5,49 53,10 60,40 70,30 60,93 4,66 51,30 61,65 67,50 0,681
ANS-Vert (mm) 65,51 5,57 55,80 64,80 75,05 64,82 5,07 54,90 64,80 72,20 0,509
PNS-Vert (mm) 16,15 2,52 12,35 16,20 19,95 17,20 2,39 13,50 18,03 20,70 0,067
<SNB (degree) 77,13 2,96 72,00 77,00 81,00 76,94 2,77 72,00 77,50 81,00 0,734
<SND (degree) 73,94 2,95 69,00 74,00 79,00 73,88 2,96 67,00 74,50 78,00 0,903
Pg-NPerp (mm) 0,63 8,94 -13,65 -0,90 16,80 1,38 9,86 -18,00 1,35 17,10 0,434
B-Vert (mm) 52,59 6,51 43,70 52,18 65,55 53,75 4,93 40,50 54,90 59,40 0,330
Pg-Vert (mm) 53,93 7,29 43,05 54,30 68,40 53,34 5,53 39,60 54,00 60,35 0,621
Go-Vert (mm) 8,38 4,44 0,00 7,85 19,80 9,03 4,63 1,70 8,78 18,90 0,285
N-Vert (mm) 62,30 4,50 54,90 62,55 68,40 61,61 4,70 50,35 62,10 67,50 0,476
<ANB (degree) 4,94 1,61 1,00 5,00 7,00 4,81 1,91 0,00 5,00 7,00 0,728
Wits (mm) -1,39 2,64 -5,40 -1,83 4,50 -0,85 3,94 -6,30 -0,93 9,90 0,587
Co-A (mm) 80,50 7,07 69,30 79,53 91,20 81,88 5,16 72,90 80,43 89,30 0,152
Co-Gn (mm) 97,14 5,60 88,35 96,15 109,00101,53 6,36 93,60 99,00 113,05 0,015
<SN-GoGn (degree) 32,88 5,19 23,00 31,50 41,00 34,81 6,48 25,00 34,00 50,00 0,033
<NS-Gn (degree) 68,63 4,22 59,00 68,00 76,00 69,81 3,66 62,00 69,00 77,00 0,039
LAFH (mm) 57,05 4,66 48,60 55,38 63,80 59,10 5,10 52,20 58,50 68,40 0,008
<U1-NA (degree) 25,63 5,63 16,00 25,00 39,00 19,69 4,98 13,00 18,50 30,00 <0,001
U1-NA (mm) 5,18 1,86 2,85 5,00 9,50 3,88 1,66 1,90 3,60 7,60 0,007
U1E-Horiz (mm) 63,73 4,87 55,80 63,38 72,62 66,22 5,31 56,70 66,55 74,70 0,001
U1A-Horiz (mm) 40,15 3,60 34,65 39,90 45,60 42,38 4,19 35,70 42,28 51,30 0,006
U6D-PTV (mm) 11,34 2,85 7,60 10,95 17,10 11,49 2,81 5,95 12,15 17,10 0,785
U6MC-Horiz (mm) 56,18 3,68 49,50 55,85 63,65 58,05 3,70 52,20 57,60 65,70 0,003
U6MA-Horiz (mm) 37,58 3,09 33,25 37,20 42,90 39,90 4,16 32,30 39,28 48,60 0,003
<L1-NB (degree) 27,81 6,06 18,00 29,00 38,00 30,50 4,27 25,00 29,50 39,00 0,067
L1-NB(mm) 4,79 1,60 1,80 5,00 7,35 5,89 1,75 3,40 5,55 9,00 0,005
L1E-Horiz(mm) 58,68 5,06 47,70 58,70 66,00 62,80 4,94 55,25 61,93 72,90 <0,001
L1A-Horiz(mm) 77,64 4,97 69,30 76,85 85,80 80,41 4,97 72,00 79,65 90,90 0,007
L6-PTV (mm) 9,50 3,02 5,70 8,25 17,10 11,09 2,64 5,10 11,25 16,15 0,006
L6MC-Horiz (mm) 56,30 3,29 50,40 55,85 62,70 58,68 4,19 52,20 58,50 68,40 0,006
L6MA-Horiz (mm) 73,94 4,53 66,60 73,50 82,50 76,06 5,34 64,80 74,88 87,30 0,070
U1-L1 (degree) 122,94 8,04 110,00121,00138,00125,06 6,32 117,00123,00 136,00 0,288
LL- E plane (mm) 1,54 1,46 0,00 1,43 3,80 0,92 1,50 -1,80 0,93 3,80 0,047 DP = Desvio Padrão Min = Mínimo Med = Mediana Max = Máximo P-valor = p-valor da comparação entre antes e depois do uso do aparelho.
64
RESULTS
A Tabela 3 apresenta os resultados Limite de Concordância de Bland e
Altman e Coeficiente de Concordância de Lin, sendo que do total de 35
variáveis não se observou diferenças significantes entre as mensurações
efetuadas em dois tempos distintos. Na Tabela 4, verifica-se que as diferenças
significantes foram constatadas nas variáveis esqueléticas (Co-Gn, <SN-GoGn,
<NS-Gn, LAFH); variáveis dentárias (<U1-NA, U1-NA, U1E-Horiz, U1A- Horiz,
U6MC-Horiz, U6MA-Horiz, L1-NB, L1E-Horiz, L1A-Horiz, L6D-PTV, L6MC-
Horiz) e variável de tecido mole (LL-E plane).
DISCUSSION
Maxillary changes
O AAE é um aparelho ortopédico comumente usado para a correção da
má oclusão de Classe II, divisão 1 por deficiência mandibular. Os efeitos
restritivos do crescimento da maxila tem sido reportado com o uso do
AAE10,18,19. Neste estudo, embora não tenha sido observado nenhuma
alteração significante no posicionamento sagital da maxila segundo o <SNA e
as medidas lineares A-NPerp, A-Vert e ANS-Vert, verificou-se que as médias
destas variáveis apresentaram valores discretamente diminuídos (Tabela 4),
concordando com a literatura que também não encontrou resultados
significantes com relação as mudanças ortopédicas na maxila promovidas pelo
ativador de Andresen20,21 e aparelho de Fränkel8.
Mandibular changes
As variáveis <SNB e <SND não mostraram alterações significativas com o
uso do AAE, assim como o posicionamento do ponto Pg avaliado pelas
medidas Pg-NPerp, Pg-Vert. O comprimento mandibular efetivo (Co-Gn)
65
demonstrou um aumento estatisticamente significante, sendo que variou de
97,14 +_5,60SD para 101,53 +- 6,36 SD. Um alongamento adicional
significante no comprimento efetivo da mandíbula foi reportado com o uso de
aparelhos ortopédicos funcionais para a correção da Classe II, divisão 14,
sendo que essa constatação parece ser unânime em outros estudos8-11,18,19.
Vertical changes
A LAFH teve um aumento estatisticamente significante de 57,05+- 4,66
SD para 59,10 +- 5,10 SD. Os ângulos NS.Gn e SN.GoGn apresentaram
aumentos significantes de 32,88 +- 5,19 SD para 34,81 +- 6,48 SD e 68,63 +-
4,22 para 69,81 +- 3,66 SD, respectivamente. Estes aumentos justificam a
ocorrência da rotação horária da mandíbula. Resultados semelhantes foram
encontrados com o emprego do AAE19 e com a utilização de outros aparelhos
funcionais4,20. Vale ressaltar que a correção da Classe II envolve não apenas o
avanço anterior da mandíbula, mas também o crescimento vertical12. A cada
milímetro de aumento da altura facial anteroinferior, camufla-se um milímetro
de aumento no comprimento mandibular, dessa forma um avanço do pogônio
parece não ser evidente se a dimensão vertical for aumentada junto com o
comprimento mandibular4.
Dental changes
O emprego do AAE promoveu alterações dentárias significantes, sendo
que os incisivos superiores foram verticalizados, o que pode ser comprovado
pela variável <U1-NA que diminuiu de 25,63+-5,63 SD para 19,69 +-4,98 SD e
pela redução em U1-NA de 5,18+- 1,86 SD para 3,88+-1,66 SD. Os incisivos
66
inferiores proclinaram-se e protruíram-se, confirmado pelo aumento na variável
L1E-Horiz de 58,68 +- 5,06 SD para 62,80 +- 4,94 SD e pelos aumentos em
L1A-Horiz de 77,64 +- 4,97 SD para 80,41 +- 4,97 SD e de L1-NB de 4,79 +-
1,60 SD para 5,89 +- 1,75 SD. Este resultado também pode ser verificado em
outros estudos8,11,12,18-21.
Houve extrusão significante dos primeiros molares superiores observado
pelo aumento médio de 1,87mm (DP+-2,07) em U6E-Horiz e de 2,32mm (DP+-
2,66) em U6A-Horiz, demonstrando um incremento na erupção dos molares
superiores com o emprego do AAE18.
Os molares inferiores mesializaram, sendo confirmado pelo aumento L6D-
PTV em torno de 1,59mm (DP+-2,0), o que denotou um efeito positivo para a
melhoria da relação molar de Classe II.
Soft-tissue changes
O lábio inferior mostrou um deslocamento para anterior significante
observada pela redução da medida LL-E plane de 1,54 +- 1,46 SD para 0,92 +-
1,50. Com relação aos efeitos tegumentares, a posição dos lábios é
influenciada não apenas por mudanças esqueléticas, mas também pela
modificação na inclinação e posição dos dentes anteriores11,12, o que foi
comprovado pelo deslocamento para anterior do lábio inferior com o uso da
aparelho ativador4,21. As alterações significantes no sulco mento labial foram
encontrados com o uso do bionator e ativador22.
67
CONCLUSION
As alterações esqueléticas caracterizadas pelo aumento no comprimento
mandibular e as alterações dentoalveolares com destaque para a verticalização
e retrusão dos incisivos superiores e proclinação de incisivos inferiores e
posicionamento mesial dos molares inferiores foram os fatores determinantes
para a a melhoria da relação oclusal e da estética facial pelo deslocamento do
lábio inferior para a anterior.
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