caso clÍnico hospital geral roberto santos serviço de pediatria

CASO CASO CLÍNICO CLÍNICO

HOSPITAL GERAL ROBERTO SANTOSServiço de Pediatria

IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO L. A. J. B., 10 meses, sexo L. A. J. B., 10 meses, sexo

masculino, faioderma, natural e masculino, faioderma, natural e procedente de Salvador - BAprocedente de Salvador - BA

CASO CLÍNICO

HMA HMA Genitora relata que há 17 dias a Genitora relata que há 17 dias a

criança começou a apresentar febre criança começou a apresentar febre de 39-39.4°C, intermitente, de de 39-39.4°C, intermitente, de caráter vespertino que melhorava caráter vespertino que melhorava com uso de Dipirona. Associado a com uso de Dipirona. Associado a febre, refere prostração, adinamia, febre, refere prostração, adinamia, anorexia e palidez cutânea.anorexia e palidez cutânea.

CASO CLÍNICO

HMA HMA Dois dias depois iniciou quadro de Dois dias depois iniciou quadro de

diarréia aquosa com muco e restos diarréia aquosa com muco e restos alimentares, sem sangue, em média 8 alimentares, sem sangue, em média 8 vezes ao dia e vômitos pós-prandiais vezes ao dia e vômitos pós-prandiais com restos alimentares, sem bile, numa com restos alimentares, sem bile, numa média de 5 episódios/dia. Associado ao média de 5 episódios/dia. Associado ao quadro, apresentou tosse seca, quadro, apresentou tosse seca, intermitente, sem fatores de melhora intermitente, sem fatores de melhora ou piora associada a roncos em tórax. ou piora associada a roncos em tórax.

CASO CLÍNICO

HMA HMA Após uma semana sem melhora, Após uma semana sem melhora,

procurou um posto de saúde onde foi procurou um posto de saúde onde foi prescrito Bactrin, o qual foi usado prescrito Bactrin, o qual foi usado corretamente, o que aumentou a corretamente, o que aumentou a frequência dos vômitos. Há cerca de 3 frequência dos vômitos. Há cerca de 3 dias procurou o serviço de emergência dias procurou o serviço de emergência deste hospital, onde foi realizado um deste hospital, onde foi realizado um hemograma que evidenciou Hb=5,7 hemograma que evidenciou Hb=5,7 g/dL e Ht = 16,9%.g/dL e Ht = 16,9%.

CASO CLÍNICO

HMA HMA Foi prescrito concentrado de Foi prescrito concentrado de

hemácias e iniciada antibioticoterapia hemácias e iniciada antibioticoterapia com Ceftriaxone que foi substituído com Ceftriaxone que foi substituído dois dias depois por Cefepime. Houve dois dias depois por Cefepime. Houve então redução da frequência dos então redução da frequência dos picos febris, passando a ser cerca de picos febris, passando a ser cerca de 2 picos por noite variando de 38 a 2 picos por noite variando de 38 a 39°C, e do número de dejeções.39°C, e do número de dejeções.

CASO CLÍNICO

INTERROGATÓRIO INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICOSISTEMÁTICO

CABEÇA: CABEÇA: - Nariz: Presença de secreção hialina - Nariz: Presença de secreção hialina

há 15 diashá 15 dias

AP. GENITOURINÁRIO: AP. GENITOURINÁRIO: - Aumento do volume testicular há - Aumento do volume testicular há

cerca de 5 meses.cerca de 5 meses.

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAISOBSTÉTRICOS E NEONATAIS

CASO CLÍNICO

Gestação sem intercorrências. Pré-natal Gestação sem intercorrências. Pré-natal iniciado a partir do 2° mês (frequência iniciado a partir do 2° mês (frequência mensal). G1P1A0. Informa ter realizado mensal). G1P1A0. Informa ter realizado todas as sorologias (negativas) e recebido todas as sorologias (negativas) e recebido todas as vacinas. todas as vacinas.

Parto vaginal pré-termo (34 semanas). Parto vaginal pré-termo (34 semanas). Peso de 2,880 Kg e estatura de 50 cm. Peso de 2,880 Kg e estatura de 50 cm. Nega cianose, ictérica e fototerapia e não Nega cianose, ictérica e fototerapia e não sabe informar sobre Apgar.sabe informar sobre Apgar.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPATOLÓGICOS

CASO CLÍNICO

Refere que há cerca de 4 meses paciente Refere que há cerca de 4 meses paciente apresentou aumento do volume testicular, apresentou aumento do volume testicular, sendo acompanhado por um urologista sendo acompanhado por um urologista pediátrico que solicitou uma pediátrico que solicitou uma ultrassonografia de bolsa escrotal que ultrassonografia de bolsa escrotal que demonstrava sinais de inflamação. Foi demonstrava sinais de inflamação. Foi prescrito antiinflamatório (Biofenac), mas prescrito antiinflamatório (Biofenac), mas não houve melhora do quadro. não houve melhora do quadro.

Nega internações prévias, uso de Nega internações prévias, uso de hemoderivados e doenças da infância. hemoderivados e doenças da infância.

ANTECEDENTES SOCIAIS ANTECEDENTES SOCIAIS E HABITACIONAIS E HABITACIONAIS

CASO CLÍNICO

Paciente reside com a mãe (23 anos, Paciente reside com a mãe (23 anos, 2° grau completo e dona de casa) e 2° grau completo e dona de casa) e com o pai ( 25 anos e motorista) em com o pai ( 25 anos e motorista) em casa própria com água encanada, luz casa própria com água encanada, luz elétrica e esgotamento sanitário. elétrica e esgotamento sanitário.

OUTROS OUTROS ANTECEDENTESANTECEDENTES

CASO CLÍNICO

Negativos.Negativos.

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO CASO CLÍNICO

Bom estado geral e nuricional, fácies Bom estado geral e nuricional, fácies atípica, ativo e irritado a atípica, ativo e irritado a manipulaçãomanipulação. .


FCFC: 140 bpm: 140 bpm FRFR: 30 ipm : 30 ipm TempTemp.: .: 38,2°C38,2°C

PesoPeso: 8,8 Kg : 8,8 Kg PCPC: 46cm : 46cm PTPT:45,5cm :45,5cm PAPA: 50cm: 50cm

Pele:Pele: Elasticidade preservada sem Elasticidade preservada sem lesões.lesões.

Mucosas:Mucosas: Hipocrômicas (++/IV), Hipocrômicas (++/IV), anictéricas e úmidasanictéricas e úmidas

Fâneros:Fâneros: Tópicos e tróficos Tópicos e tróficos TCSC:TCSC: Bem distribuído Bem distribuído


Linfonodos:Linfonodos: Palpáveis em região Palpáveis em região inguinal., sendo 1 a esquerda e 1 a inguinal., sendo 1 a esquerda e 1 a direita, móveis, medindo cerca de direita, móveis, medindo cerca de 0,5cm e de consistência fibroelástica.0,5cm e de consistência fibroelástica.

Segmento cefálico:Segmento cefálico: Crânio com Crânio com tamanho e conformação normais. tamanho e conformação normais. Fontanela anterior medindo cerca de 2 Fontanela anterior medindo cerca de 2 polpas digitais. polpas digitais. Nariz: Apresentando sinais de Nariz: Apresentando sinais de

obstrução com secreção obstrução com secreção esbranquiçada. Orofaringe: Sem esbranquiçada. Orofaringe: Sem alterações.alterações.


Pescoço:Pescoço: Traquéia móvel, sem Traquéia móvel, sem nodulações.nodulações.

Tórax: Conformação normal, sem Tórax: Conformação normal, sem abaulamentos ou retrações. abaulamentos ou retrações. Expansibilidade reduzida (respiração Expansibilidade reduzida (respiração superficial) sem tiragemsuperficial) sem tiragem

Ap. respiratório: Murmúrio vesicular Ap. respiratório: Murmúrio vesicular rude bem distribuído com presença rude bem distribuído com presença de roncos de transmissão.de roncos de transmissão.

Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos sem sopros ou regular em 2 tempos sem sopros ou bulhas extras.bulhas extras.


Abdômen:Abdômen: Globoso, timpânico, Globoso, timpânico, flácido, RHA presentes. Fígado flácido, RHA presentes. Fígado palpável a cerca de 7,5 cm do palpável a cerca de 7,5 cm do rebordo costal direito na linha rebordo costal direito na linha médio-clavicular e a cerca de 5 cm médio-clavicular e a cerca de 5 cm do apêndice xifóide. Baço palpável a do apêndice xifóide. Baço palpável a cerca de 6 cm do rebordo costal cerca de 6 cm do rebordo costal esquerdo. Sem sinais de ascite.esquerdo. Sem sinais de ascite.


Ap. genitourinário:Ap. genitourinário: Não há Não há exposição da glande e há aumento exposição da glande e há aumento do volume testicular, sendo que os do volume testicular, sendo que os testículos são tópicos.testículos são tópicos.

Sist. Nervoso:Sist. Nervoso: Ativo, choroso e Ativo, choroso e reativo ao exame. Sem sinais de reativo ao exame. Sem sinais de irritação meníngea.irritação meníngea.

caso clÍnico hospital geral roberto santos serviço de pediatria

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