caso clínico endocardite apresentação: thaís a. p. garcia coordenação: sueli falcão ...

Caso ClínicoCaso ClínicoEndocarditeEndocardite

Apresentação: Thaís A. P. GarciaApresentação: Thaís A. P. Garcia

Coordenação: Sueli FalcãoCoordenação: Sueli Falcãowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 25 de maio de 2011Brasília, 25 de maio de 2011

INTERNATO / PEDIATRIA /ESCS/HRAS/SES/DF

Caso clínicoCaso clínico ID:ID:

Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Pinheiro Pinheiro

HDA:HDA: Há 12 dias vem apresentando Há 12 dias vem apresentando acompanhado de , acompanhado de , , e, nos últimos 3 dias, , e, nos últimos 3 dias,

Procurou o posto de saúde com 3 Procurou o posto de saúde com 3

dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8oo dia de dia de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx de tórax, foi observado de tórax, foi observado

sendo,então, encaminhada para este hospital.sendo,então, encaminhada para este hospital.

1 pico febril diário de 38,5o C hiporexia queda do estadogeral dores no corpo dispnéia aosdispnéia aosmédios esforços.médios esforços.

aumento de área cardíaca,aumento de área cardíaca,

Caso clínicoCaso clínico

Antecedentes pessoais fisiológicos:Antecedentes pessoais fisiológicos: Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de

medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas ilícitas; gestação sem intercorrências;ilícitas; gestação sem intercorrências;

Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’ Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’ 9/10; 9/10;

Vacinação completa.Vacinação completa.

Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida sem apresentar dispnéia ou cianose;sem apresentar dispnéia ou cianose;

Caso clínicoCaso clínico História patológica pessoal:História patológica pessoal:

Nega internações prévias;Nega internações prévias; N.D.N..N.D.N..

História patológica familiar:História patológica familiar: – – diagnóstico diagnóstico

aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento com cardiologista;com cardiologista;

Mãe, 31 anos, sadia;Mãe, 31 anos, sadia; Pais, 39 anos, sadio;Pais, 39 anos, sadio; Irmão, 10 anos, sadio.Irmão, 10 anos, sadio.

HS:HS: Casa de alvenaria com saneamento básico; nega Casa de alvenaria com saneamento básico; nega

animais domésticos.animais domésticos.

Tia materna portadora de lesão valvularTia materna portadora de lesão valvular

Caso clínicoCaso clínico Ao exame físico:Ao exame físico:

, , , , , , , hidratada, acianótica, , hidratada, acianótica,

Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades ePulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e ;; ACV: ; ausência de fêmito; ACV: ; ausência de fêmito; palpável 5⁰ EICE palpável 5⁰ EICE RCR em , , B1NF,RCR em , , B1NF,

emagrecidaemagrecida dentes em péssimo estado de conservaçãodentes em péssimo estado de conservaçãohipocorada desconforto respira-desconforto respira-tório leve;tório leve;

célerescéleres

tórax hiperdinâmicotórax hiperdinâmico ictusictus

de VE com 3 poupas digitais na de VE com 3 poupas digitais na linha axilar anterior; linha axilar anterior; 3T B3 FC 130 bpm3T B3 FC 130 bpmB2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico B2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico +++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao.+++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao.

PA:130x100mmHbPA:130x100mmHb

Caso clínicoCaso clínico

HEMOGRAMA COMPLETOHEMOGRAMA COMPLETO VALORESVALORES

Leucócitos totaisLeucócitos totais 32.00032.000

SegmentadosSegmentados 65%65%

BastõesBastões 15%15%

LinfócitosLinfócitos 20%20%

EosinófilosEosinófilos 00

MonóciotsMonóciots 00

PlaquetasPlaquetas 78.00078.000

PCRPCR 2020

Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:

Discussão Discussão – Pontos Positivos– Pontos Positivos

Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos médios esforços;médios esforços;

Emagrecimento, dentes mal conservados, Emagrecimento, dentes mal conservados, hipocorada;hipocorada;

Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico em FAo e FAoa; em FAo e FAoa;

Estertores bibasais;Estertores bibasais; Hepatoesplenomegalia;Hepatoesplenomegalia; Leucocitose com desvio à esquerda e PCR Leucocitose com desvio à esquerda e PCR

elevada;elevada; Cardiomegalia.Cardiomegalia.

DiscussãoDiscussão

Diagnóstico topográfico:Diagnóstico topográfico: Coração;Coração; Valva aórtica.Valva aórtica.

Diagnóstico sindrômico:Diagnóstico sindrômico: Síndrome infecciosa;Síndrome infecciosa; Síndrome consumptiva;Síndrome consumptiva; Anemia;Anemia; Insuficiência cardíaca congestiva;Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência aórtica;Insuficiência aórtica;


Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Cardite reumática;Cardite reumática; Endocardite infecciosa.Endocardite infecciosa.

Miocardite Miocardite

Processo inflamatório do miocárdio que Processo inflamatório do miocárdio que compromete o interstício, de forma aguda ou compromete o interstício, de forma aguda ou crônciacrôncia

Viral (Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus)Coxsackie, ECHO, Poliovírus) Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da

eclosão da miocardite ou simultâneamenteeclosão da miocardite ou simultâneamente Cardiomiopatia dilatada em 14 diasCardiomiopatia dilatada em 14 dias

MiocarditeMiocardite


Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda.Endocardite infecciosa subaguda.

PericarditePericardite Febre, irritabilidade, dor precordial ou Febre, irritabilidade, dor precordial ou

abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal)abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal) DispnéiaDispnéia TaquicárdicoTaquicárdico Atrito pericárdico (bifásico intermitente)Atrito pericárdico (bifásico intermitente) ECG: corrente de lesão com supra de ST, de ECG: corrente de lesão com supra de ST, de

aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e

apiculadaapiculada Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainadaFase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada Fase III (1-2 sem) – inversão onda TFase III (1-2 sem) – inversão onda T Fase IV (semanas ou meses) - normalizaçãoFase IV (semanas ou meses) - normalização

Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.

PericarditePericardite

Rx tórax:Rx tórax: Derrame pericárdico de grande montaDerrame pericárdico de grande monta

Leucocitose discreta e aumento de VHSLeucocitose discreta e aumento de VHS Ecocardiograma:Ecocardiograma:

derrame pericárdicoderrame pericárdico

Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.


Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda.Endocardite infecciosa subaguda.

EndocarditeEndocardite

Processo inflamatório do endocárdio valvar ou Processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular.cardiovascular.1 1

1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

IntroduçãoIntrodução

Rara em criançasRara em crianças 0,2 a 0,5 das internações pediátrica;0,2 a 0,5 das internações pediátrica; 1 1

20-64% mortalidade em crianças e 20-64% mortalidade em crianças e adolescentes;adolescentes; 1 1

50% das crianças acometidas possuem doença 50% das crianças acometidas possuem doença cardíaca congenita;cardíaca congenita; 2 2

Perfil epidemiológico: Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus;S. viridans x S. aureus;11

1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 20032. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008

PatogeniaPatogenia

3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

Fatores de riscoFatores de risco Uso de drogas IV;Uso de drogas IV; Próteses valvares (7-25% em países desenvol-Próteses valvares (7-25% em países desenvol-

vidos):vidos): Precoce;Precoce; Tardia.Tardia.

Doença estrutural cardíaca (75%);Doença estrutural cardíaca (75%); Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec);Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec); Procedimentos intravasculares ou cateteres Procedimentos intravasculares ou cateteres

endovenosos.endovenosos.


MmicrobiologiaMmicrobiologiaEI comunitária de valva nativa:EI comunitária de valva nativa:

Estreptococos: SubagudaEstreptococos: Subaguda E. viridans E. viridans ß-hemolíticosß-hemolíticos – – cirróticos, cirróticos,

diabéticos e drogas EVdiabéticos e drogas EV E. bovis – E. bovis – neoplasia intestinalneoplasia intestinal E. pneumonie – E. pneumonie – tríade de Oslertríade de Osler

Estafilocócos: Aguda Estafilocócos: Aguda Pacientes de hospitais de Pacientes de hospitais de

referência ou usuários de referência ou usuários de drogas EV (60%)drogas EV (60%)

S. aureusS. aureus Enterococos: SubagudaEnterococos: Subaguda

HACEK (5%)HACEK (5%) Fungos Fungos

Uso de drogas EV, cirurgia Uso de drogas EV, cirurgia cardíaca recente ou uso cardíaca recente ou uso de cateter endovenoso de cateter endovenoso (nutrição parenteral total)(nutrição parenteral total)

AspergillusAspergillus e e Candida sp.Candida sp. Mortalidade 50%Mortalidade 50%


MicrobiologiaMicrobiologia EI nosocomial (9-17%):EI nosocomial (9-17%):

48h após internação ou relacionada a 48h após internação ou relacionada a procedimento realizado no intrahospitalarprocedimento realizado no intrahospitalar

Cateteres endovenososCateteres endovenosos S. S. aureusaureus e estafilococos coagulase negativo; e estafilococos coagulase negativo;

enterococos e fungosenterococos e fungos EI de prótese valvar:EI de prótese valvar:


Manifestações clínicasManifestações clínicas


Lesões nas próprias válvular cardíacasLesões nas próprias válvular cardíacas Êmbolos sépticosÊmbolos sépticos Fenômenos imunológicosFenômenos imunológicos Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficosSinais e sintomas sistêmicos inespecíficos

ComplicaçõesComplicações

Locais:Locais: ICCICC IAMIAM PericarditePericardite

EmboliaEmbolia Infecções metastáticasInfecções metastáticas Fenômenos imunológicosFenômenos imunológicos Febre prolongadaFebre prolongada

Exames complementaresExames complementares

HCHC com diferencial com diferencial EletrólitosEletrólitos Função renalFunção renal Urina tipo IUrina tipo I 3 hemoculturas3 hemoculturas Rx tóraxRx tórax ECGECG EcocardiogramaEcocardiograma

DiagnósticoDiagnóstico Critérios de DUKECritérios de DUKE

EI definida: EI definida: 2 maiores 2 maiores 1 maior e 3 menores1 maior e 3 menores 5 menores5 menores

EI provável:EI provável: 1 maior e 1 menor1 maior e 1 menor 3 menores3 menores

S 76-100%S 76-100% E 88-100%E 88-100% VPNeg 92%VPNeg 92%

1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003

Cultura do tecido valvar ou de outraCultura do tecido valvar ou de outra superfície endocárdicasuperfície endocárdica

DiagnósticoDiagnóstico Padrão-ouro:Padrão-ouro:

TratamentoTratamento

Maual de condutas médicas, UFBA, 2005

Profilaxia – Profilaxia – Grupos de riscoGrupos de risco

Prótese ou reparo valvarPrótese ou reparo valvar EI préviaEI prévia Cardiopatia congênitaCardiopatia congênita

Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadasCardiopatias congênitas cianóticas não reparadas Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material

protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros seis meses apósdo cateter, durante os primeiros seis meses após procedimento procedimento

Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de remendo/dispositivo protético ou adjacente remendo/dispositivo protético ou adjacente

Receptores de transplante cardíaco que desenvol-vem Receptores de transplante cardíaco que desenvol-vem valvulopatiavalvulopatia

Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

Profilaxia Profilaxia – medicamentos – medicamentos

OdontológicosOdontológicos:: Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosaManipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosa

Trato respiratórioTrato respiratório:: Incisão ou biópsia de mucosaIncisão ou biópsia de mucosa Se infecção adicionar ATB específicoSe infecção adicionar ATB específico

TGU e TGI:TGU e TGI: Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo

(ampcilina ou vancomicina(ampcilina ou vancomicina Manipulação de TGU ATBterapêutico/profiláticoManipulação de TGU ATBterapêutico/profilático

Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticasProcedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticas

00Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

Profilaxia - Profilaxia - medicamentosmedicamentosCONDIÇÕESCONDIÇÕES MEDICAÇÕESMEDICAÇÕES DOSEDOSE

Capaz de ingerir medicaçãoCapaz de ingerir medicação AmoxicilinaAmoxicilina 50mg/kg50mg/kg

Incapaz de ingerir Incapaz de ingerir medicaçãomedicação

AmpicilinaAmpicilina 50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV

Alergicos a penicilina Alergicos a penicilina Cefazolina ou ceftriaxoneCefazolina ou ceftriaxoneCefalexinaCefalexina

ClindamicinaClindamicinaAzitromicina ou Azitromicina ou claritromicinaclaritromicina

50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV50mg/kg50mg/kg20mg/kg20mg/kg15mg/kg15mg/kg

Alergicos a penicilina e Alergicos a penicilina e incapazes de ingerir incapazes de ingerir

medicação oralmedicação oral

Cefazolina ou ceftriaxoneCefazolina ou ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV

ClindamicinaClindamicina 20mg/kg IM ou IV20mg/kg IM ou IV

Antes ou 2h após procedimentoAntes ou 2h após procedimento

Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010

Fator de risco do caso?Fator de risco do caso?

Valvulopatia reumáticaValvulopatia reumática Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede

Cardiopatia ReumáticaCardiopatia Reumática

Febre Reumática (FR) é uma doença inflama-Febre Reumática (FR) é uma doença inflama-tória, não supurativa, de base imunológica, tória, não supurativa, de base imunológica, que ocorre após faringoamigdalites (FA) que ocorre após faringoamigdalites (FA) causadas pelo estreptococo beta-hemolítico causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo Ado grupo A

Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 e 15 anose 15 anos


Cardiopatia ReumáticaCardiopatia Reumática

PancarditePancardite Endocardite manifesta-se por insuficiencia Endocardite manifesta-se por insuficiencia

valvar, principalmente na mitral seguida pela valvar, principalmente na mitral seguida pela aórticaaórtica


Cardite reumáticaCardite reumática

Evidência de infecção estreptocócica prévia: Evidência de infecção estreptocócica prévia: 1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A

Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção préviaevidência de infecção prévia


Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede

Valvopatia congênita mais comum; Valvopatia congênita mais comum; Indidência de 2% na população em geral;Indidência de 2% na população em geral; Mais comum no sexo masculino.Mais comum no sexo masculino.

Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010

Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede Quadro clínico:

Sopro sistólico ejetivo, puco intenso, em área aórtica ou mesocárdio, precedido de um estalido ejetivo;

Mínima obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo ou mínima insuficiência.

BibliografiaBibliografia

Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6. Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and

related disordes; 2010related disordes; 2010 Maual de condutas médicas, UFBA, 2005Maual de condutas médicas, UFBA, 2005 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre

Sept./Oct. 2003Sept./Oct. 2003 Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.

caso clínico endocardite apresentação: thaís a. p. garcia coordenação: sueli falcão ...

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