aula endocardite

Dr. Alberto de Almeida Las Casas Júnior

Cardiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia

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Relação Odontologia e Endocardite Infecciosa

Atuais Protocolos de Profilaxia Antibiótica

Endocardite “A primeira descrição de endocardite foi registrada

provavelmente por Lazare Riviere em 1646. O paciente procurou-o devido à “palpitação no coração”. Riviere encontrou “o pulso fino, irregular, com toda variedade de irregularidades”. O paciente desenvolveu intensa dispnéia e edema em membros inferiores, gradualmente tornou-se mais enfermo, manifestou hemoptises e faleceu.

Os seguinte achados foram verificados à necropsia. “Excrescências arredondadas no ventrículo esquerdo, assemelhando-se a tecido pulmonar, a maior das quais parecida com um aglomerado de avelãs e preenchendo a região inicial da aorta.”

BRAUNWALD, Tratado de Medicina Cardiovascular.

Conceitos

• Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular

• Lesão característica – vegetação

• A incidência e mortalidade não diminuiram nos últimos 30 anos

• Espectro amplo de apresentações

• Diretrizes por consenso de especialistas, pela baixa incidência, ausência de estudos randomizados e poucas meta-análises.

Risco de Endocardite

• População geral não cardiopata – 5/100.000 pts/ano

• Prótese valvar por EI – 2.160/100.000 pts/ano

• PVM sem sopro – 4,6/100.000 pts/ano

• PVM com sopro IM – 52/100.000 pts/ano

• E. Aórtica congênita – 271/100.000 pts/ano

• CIV – 145/100.000 pts/ano

• Cardiopatia reumática – 380-440/100.000 pts/ano

• Endocardite prévia – 740/100.000 pts/ano

Epidemiologia

• Mudanças no perfil epidemiológico:

Antes:

Jovens com valvopatias reumáticas

Hoje:

Idosos submetidos a procedimentos

próteses

Prolapso da válvula mitral

valvopatias degenerativas

usuários de drogas intravenosas

Classificação

• Localização da infecção e material:

Em valva nativa esquerda

Em valva protética esquerda precoce (<1 ano)

Em valva protética esquerda tardia (>1 ano)

Em valva direita

Relacionada a dispositivos (MP/CDI)

Classificação

• Modo de aquisição:

Adquirida na comunidade (sintomas <48 h após a admissão hospitalar)

Associada aos cuidados de saúde:

Nosocomial (sintomas >48 h após admissão)

Ñ nosocomial (sintomas <48 h após admissão, homecare, QT, HD <30d, internados há <90d, ou insitucionalizados)

Usuários de drogas intravenosas

Patogênese

• O endotélio normal é estéril

• Rotura causa endocardite trombótica não bacteriana, a qual depois sofre colonização

• Inflamação endotelial libera integrina β1, à qual adere a fibronectina da bactéria

• Bacteremia

• Escovação – até 100 UFC/ml sangue por <10 minutos

• Aderência bacteriana depende de fatores do hospedeiro e do patógeno

Risco Alto de EI ou Desfecho Adverso

• 1. Próteses valvares

• 2. Endocardite infecciosa prévia

• 3. Cardiopatias congênitas:

a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos

b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização

c) Corrigida com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)

• 4. Receptores de transplante cardíaco com valvopatias (AHA)

Quadro Clínico

• A maioria das manifestações e dos achados de exame físico é inespecífica

• Originam-se de 3 aspectos:

1. Infecção sistêmica (citocinas)

2. Lesão estrutural cardíaca ou vascular

3. Manifestações imunológicas

• Podem se originar predominantemente das complicações

Quadro Clínico - Sintomas (%)

Febre – 80-85 AVC – 13-20

Calafrios – 42-75 Cefaléia – 15-40

Sudorese – 25 Náusea/vômito - 15-20

Anorexia – 25-55 Mialgia/artralgia - 15-30

Emagrecimento - 30 Dor torácica (EDA) 8-35

Mal-estar – 25-40 Dor abdominal – 5-15

Dispnéia – 25 Dor em dorso – 7-10

Confusão – 10-20

Quadro Clínico - Sinais (%)

Febre – 80-90 Baqueteamento – 10-20

Sopro – 80-85 Nódulos de Osler - 7-10

Sopro novo / ≠ 10-40 H. sub-ungueais - 5-15

Alt.Neurológicas 30-40 Petéquias – 10-40

Embolizações – 20-40 Lesões de Janeway – 6-10

Esplenomegalia – 15-50 M. Roth – 4-10

Complicações • Insuficiência cardíaca

• Embolização: Arterial em 40-60%

Cérebro 20%, pulmões 15%, coronárias 6%, baço 6%, membros 6%, intestino 3%

• Perturbações da condução - 4-16%

BAV 1º grau 45%, BAV 3º grau 20%,

BAV 2º grau 15%,Bloqueio de ramo 15%

Complicações

• Neurológicas – 29-50%

Isquêmicas – 80%

Hemorrágicas – 20%

Reação meníngea – 7-15%

Como sintoma inicial – 10-15%

• Aneurismas micóticos – 3-15%

Aorta proximal 25%,

vísceras 24%,

membros 22%,

cérebro 15%

Quando suspeitar de EI ?

• Sopro regurgitante novo

• Eventos embólicos de origem desconhecida

• Sepse de origem desconhecida

• Febre associada a prótese, EI prévia, cardiopatia congênita, imunodepressão, uso de droga IV, procedimento invasivo recente, fenômenos vasculares, sinais neurológicos focais, TEP, abscessos periféricos de causa desconhecida, HC + para germe compatível.

Critérios de Duke Modificados - Maiores

• Hemoculturas positivas (1 dos abaixo)

(Colher 3 amostras venosas de 10 ml)

Microorganismo típico em 2 separadas

Duas positivas com intervalo > 12 horas,

Três em 3 com intervalo > 1 hora, ou a maioria de pelo menos 4 em > 1 hora

• Ecocardiograma (1 dos abaixo)

Massa oscilante na valva, fluxo ou prótese,

Discinesia parcial nova de prótese, ou

Regurgitação valvar nova

Critérios de Duke Modificados - Menores

• Predisposição: cardiopatia / drogadição

• Febre: >/= 38°C

• Vasculares: Embolia em artéria calibrosa

Infarto pulmonar séptico

Aneurisma micótico

AVC hemorrágico

Hemorragia conjuntival

Lesões de Janeway

Critérios de Duke Modificados - Menores

• Imunológicos:

Glomerulonefrite

Nódulos de Osler

Manchas de Roth

Fator reumatóide positivo

• Microbiológicos:

Hemocultura com uma amostra positiva

Sorologia de infecção ativa por germe compatível com EI

Diagnóstico Definido

• Critérios patológicos:

Microorganismo em cultura ou histologia de material cirúrgico ou de necrópsia

• Critérios clínicos:

Dois critérios maiores, um maior e três menores ou cinco menores

Diagnóstico • Possível:

1 critério maior e 1 menor ou 3 menores

• Afastado:

Diagnóstico alternativo firme para o quadro

Resolução com antibiótico em até 4 dias

Nenhuma evidência patológica em peça cirúrgica ou necrópsia, após antibiótico por até 4 dias

Critérios insuficientes para EI possível

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COMO EVITAR ?COMO EVITAR ?

Bacteremia Provável

• Procedimentos dentários c/ risco de sangrar

• Broncoscopia rígida

• Cistoscopia com infecção urinária

• Biópsia de trato urinário e próstata

• Amigdalectomia e adenoidectomia

• Dilatação esofágica e escleroterapia

• Instrumentação de vias biliares obstruídas

• Prostatectomia transuretral

• Litotripsia

• Procedimentos ginecológicos com infecção

Bacteremia em Procedimentos Dentários

• Extração - 10-100%

• Cir. Periodontal - 36-88%

• Proc. Endodônticos - até 20%

• Limpeza dental - até 40%

• Matriz p/ elásticos - 9-32%

• Escovação - 20-68%

• Uso de palitos - 20-40%

• Jato de água - 7-50%

• Mastigação de alimentos - 7-51%

Porém...

• Parece não haver diferença clinicamente significante na freqüência, natureza, magnitude e duração da bacteremia associada aos procedimentos dentários comparados às atividades rotineiras diárias.

• Em pacientes com má higiene oral, a incidência de bacteremia antes de extração dentária pode ser semelhante à de bacteremia após a extração.

• Não há evidência de que sangramento visível em procedimentos seja um bom preditor de bacteremia.

• Na maioria dos pacientes com EI não conseguimos estabelecer uma relação causal com procedimento invasivo.

• Roberts GJ. Dentists are innocent! ‘Everyday’ bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr Cardiol 1999;20: 317 – 325.

• Uso indiscriminado de antibióticos pode levar a resistência bacteriana.

• Antibiótico pode levar a anafilaxia.

Estimativa de Risco

Risco de EI para 1 procedimento dentário:

• População geral – 1:14.000.000

• Prolapso de valva mitral – 1:1.100.000

• Cardiopatia congênita – 1:475.000

• Endocardite prévia: 1:95.000

• Cardiopatia reumática: 1:142.000

• Prótese: 1:114.000

• Mesmo que a eficácia dos antibióticos profiláticos fosse 100%, o número de EI prevenidas seria muito baixo.

• 1 EI prevenida, 94.999 pacientes usaram antibiótico sem benefício algum!

European Heart Journal (2009) 30, 2369-2413

Dúvidas

• Qual procedimento dentário requer profilaxia para endocardite ?

• Os procedimentos têm mais risco de bacteremia que as rotinas diárias ( mastigação, bochechos, escovação ) ?

• Duas escovações diárias em 1 ano têm 154.000 vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

• Rotinas diárias durante 1 ano têm 5,6 milhões de vezes mais risco de bacteremia que uma extração.

• Não existe um estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo para profilaxia de EI.

Indicações de Profilaxia para EI Classe IIa - Evidência C

• 1. Próteses valvares ou reparos com material protético

• 2. Endocardite infecciosa prévia

• 3. Cardiopatias congênitas:

a) Cianóticas não corrigidas, incluindo “shunts” e condutos paliativos

b) Com correção completa, com prótese ou dispositivo por cirurgia ou cateterismo, durante 6 meses após, até a endotelização

c) Corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes a retalhos ou dispositivos prostéticos (que inibem a endotelização)


Profilaxia para EI Não Indicada

• Estenose aórtica

• Estenose mitral

• Prolapso da valva mitral, sintomático ou não.

• Valvopatias nativas em adolescentes e adultos jovens

• Estenose pulmonar com valvotomia por balão


Indicações de Profilaxia para EI

• Procedimentos dentários com:

1. Manipulação de gengivas

2. Manipulação periapical dos dentes

3. Perfuração das mucosas

• Não é indicada em anestesia em tecido não infectado, colocação, ajuste ou retirada de próteses e dispositivos ortodônticos, perda da 1ª dentição ou trauma aos lábios e mucosa oral.


Profilaxia - Procedimentos Dentários

• Profilaxia em dose alta antes do procedimento, sem necessidade de dose após.

• Evitar ou minimizar a bacteremia além de alterar propriedades bacterianas diminuindo a aderência ao endotélio.

• Amoxicilina 2 g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento dentário (crianças 50 mg/Kg)

• Alérgicos e/ou incapazes de deglutir: Clindamicina 600 mg (crianças 20 mg/Kg) VO, IM ou IV


ACC/AHA 2008 Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective Endocarditis

Circulation 2008:118:000-000 - August 19, 2008.

“Os clínicos devem estar disponíveis para discutir as razões para estas novas mudanças com seus pacientes, incluindo a falta de evidência científica para demonstrar um benefício provado na profilaxia da endocardite infecciosa.”

“ Com o tempo e a educação continuada, o Comitê prevê aceitação crescente das novas diretrizes entre médicos e pacientes.”

Ponto a Ponderar

AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA A FAVOR

NÃO SIGNIFICA EVIDÊNCIA CONTRA

Guidelines on the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis

European Society of Cardiology – Sept. 2009

“Após revisão informada e discussão com o paciente, muitos médicos podem decidir continuar com a profilaxia, e esta visão deve ser respeitada.”

Prevention of Infective Endocarditis

Guidelines from the American Heart AssociationCirculation 2007:116:1736-54 - May 8, 2007.

“...A manutenção de boa higiene oral e o acesso a cuidados dentários de rotina provavelmente são mais importantes na redução do risco de endocardite por toda a vida que a administração de profilaxia antibiótica para um procedimento dentário.”

OBRIGADO

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