CASO CLÍNICOSESSÃO DA PEDIATRIA GERALSabrina Ramos - R1 HIAS

Caso Clínico - Anamnese • Admissão: 20/12/2011• ID: F.A.M.C, 12 anos, sexo masculino, estudante, natural e

procedente de Fortaleza.• QP: “Dor nas costas” • HDA: Hígido até há cerca de 15 dias da admissão.

• Dor em região lombossacra, de leve intensidade, ao levantar.

• Evoluiu, após 5 dias, com piora da intensidade da dor, principalmente quando sentado e em ortostase, e restrição à marcha devido ao quadro álgico. Apresentava também irradiação da dor para região posterior de ambas as coxas e parestesias (“dormência e formigamento”) nos dedos dos pés. Uso de AINES com melhora do quadro.

• Nega traumas, alteração urinária ou do hábito intestinal.

Caso Clínico - Anamnese • Medicamentos de Rotina: nega• História Vacinal:

Não informado • HPP:

• Epistaxe recorrente de pequena monta; cauterização em jul 2011

• HF: • Mãe: hipotireodismo/ Pai: saudável. Irmã com epilepsia

de Lennox Gastaut• Avó materna: HAS + coronariopatia (RM em 2011) • Avô paterno: CA de pele, excisão cirúrgica

Caso Clínico - Anamnese • Antecedentes mórbidos: Tontura ocasional, cefaléia retro-

orbitária bilateral com fono e fotofobia que cede com dipirona.

• DNPM: dentro dos padrões da normalidade.• Antecedentes perinatais: Parto normal assistido por

enfermeiro.• Acidentes: Quedas de bicicleta anteriormente (último há 2

meses).• HPS: Criação de jabuti, cachorro e pinto. Banho em lagoa aos

10 anos de idade. • IOA: nega outras queixas

Caso Clínico – Exame Físico • Exame Físico Geral:

• Peso: 54Kg / Estatura: 1, 72m / FR: 23 ipm/ FC: 77bpm.

• EGB, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico leve, normocorado, hidratado, consciente, orientado, cooperativo.

• Cabeça e orofaringe: desvio leve do septo à E; • Pescoço: linfonodo em região posterior D e anterior E (zona

II), fibroelásticos, indolores, movéis. • Pele e anexos: lesão cicatricial em MID (queda de bicicleta)• ACP: fisiológica.• Linfonodos inguinais inocentes• Abdome e extremidades: sem alterações.

Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial:

• Marcha debilitada pela dor. LEVANTAR MIOPÁTICO.• Pares cranianos testados sem alterações. • Coordenação:

• Index-naso normal.• Calcanhar joelho prejudicado (dor)• Disdiadococinesia: ausente.

• Dor à extensão do joelho bilateralmente• Laségue presente bilateralmente • Rigidez de nuca: ausente• Tônus: sem alterações• Sem alterações da sensibilidade tátil e dolorosa

Caso Clínico – Exame Físico • Exame Neurológico Inicial:

• Reflexos Profundos e Superficiais:• Reflexos patelares vivos• Reflexo Aquileu não obtido bilateralmente• Cutâneo-plantar em flexão.• Restante sem alterações

• Exame da Sensibilidade: inalterado• Força muscular: grau 4-5(?) proximal nos MMII

Diagnóstico sindrômicoHIPOTÉSES??

Caso Clínico – Exames Laboratoriais DataExame

20/12/11 21/12/11 22/12/11 29/12/11

PCR - 13,8 <3,45

HT 38,5 21,5 40,6 37,6

VHS 67 39 -

HB 12,5 6,17 13,8 12,5

Leuc 7950 13200 5150 7300

Bast - 2%/264 1%/51 1%731

Seg 2671 7920 2575 2993

Eos 795 1188 206 657

Linf 3928 3168 1752 2774

Mono 556 148 566 366

Plaquetas 223000 691000 152000 242000

Na/K - 132/3,9 136/4,3

Ca - 8,64 9,5

Ur/Cr 29/0,8 17/0,4 13/0,5

Caso Clínico – Exames Laboratoriais DataExame

20/12/11 21/12/11 22/09/11 29/12/11 02/01/12

PT 7,0

Alb/Glob 4,4/2,6

TGO/TGP 37/22 28/18 29/21 24/18

TAP/INR 80%/1,0 76%/1,17 85%/1,1

TTPA 38,4/1,13

FA 912

GGT 15

CPK 1178 597 300

Aldolase 10,2 9,9

T3/T4 livre 4,63/1,94

TSH 3, 4

Rx de coluna total PA e perfil eTC de Coluna Torácica e Lombar(22/12/2011)

• Sem alterações

Eletroneuromiografia (29/12/11)

• CONCLUSÃO: Não foi observado sinais de radiculopatia crônica e/ou aguda, lesão de nervo periférico ou outras alt. relevantes detectáveis pelo método nos MMII até o presente momento.

OBS: Dificuldade de recrutar as fibras de unidades motoras no quadríceps (dor?)

RNM de coluna torácica e lombar (28/12/2011)

TORÁCICA:• Evidência de seringohidromielia em nível cervical baixo,

sem evidências de realce após contraste• Sem demais alterações

LOMBO-SACRA:• Retificação da coluna lombar; • Redução da altura do disco com desidratação de L5-S1• Hérnia extrusa póstero- central em L5-S1, endentando

o saco dural, reduzindo a amplitude do canal vertebral.• Abaulamento discal difuso em L4-L5• Sem outras alterações evidenciadas

Caso Clínico – Evolução • Exame físico e neurológico: Inalterado

• 29/12/11 → Iniciado carbamazepina 600mg/dia devido à dor.• 31/12/11 → Reduzido a dose da medicação devido à sonolência e

diplopia iniciadas após uso da droga.• 05/01/12 → Parasitológico de fezes: ausência de ovos de helmintos/protozoáriosSorologia para Esquistossomose: NEG• Aguardando FAN, HIV, parecer da Neurocirurgia

OBRIGADA!!!