apostila de densitometria ossea

TTccnniiccoo eemm RRaaddiioollooggiiaa

DDeennssiittoommeettrriiaa sssseeaa

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APOSTILA DE DESINTOMETRIA SSEA

INTRODUO

Nas ltimas dcadas, a osteoporose foi amplamente reconhecida como um importante

problema de sade pblica. E a doena sseo-metablica mais comum, afetando pelo menos 30% de todas as mulheres na ps-menopausa.

diminuio da massa ssea associada osteoporose a principal responsvel pela alta incidncia de fraturas em mulheres na ps-menopausa e nos idosos de ambos os sexos. Nos E.U.A, ocorrem anualmente cerca 500.000 fraturas vertebrais e 250.000 fraturas de colo de fmur devido a

osteoporose. As fraturas femorais so as mais graves, fatais em 12 - 20% dos casos precipitam tratamento em longo prazo em metade daqueles que sobrevivem, com custos estimados em US$ 7 A 10 bilhes anuais. Nesse sentido, muitos esforos tm sido concentrados a se evitar e/ou diminuir esse nus para o paciente e para a sociedade; o resultado dessa mobilizao da comunidade cientifica levou a uma melhor compresso da fisiopatologia da osteoporose, assim como, a progressos significativos nas formas de diagnsticos precoce e tratamento da doena.

At o momento, a melhor forma de se evitar as complicaes resultantes da osteoporose o diagnstico precoce da perda de massa ssea vrios estudos tm mostrado que quanto mais cedo essa perda for identificada e tratada, melhores sero resultados a longo prazo em termos de parada do processo ou de ganho substancial de massa ssea. Nem todas as mulheres na

ps-menopausa apresentam diminuio acentuada da massa ssea. Estima-se que, em cerca de 1/3 de todas as mulheres na ps-menopausa, a diminuio da massa ssea atinja rapidamente os dos nveis do limiar de fratura. Ocorre que, devido a sua natureza insidiosa, a falta de sintomatologia clnica antes de ocorrerem fraturas e ausncia de marcadores clnicos e laboratoriais especficos, o diagnstico desta doena quase impossvel, sem o auxlio das tcnicas desenvolvidas nas ltimas duas dcadas. O desafio do mdico , portanto identificar, o mais precocemente possvel, as mulheres pertencentes s esse grupo de alto risco.

A densitometria ssea revolucionou, nos ltimos 20 anos, a investigao diagnstica da massa ssea. Trata-se de um mtodo sensvel e preciso. O baixo erro de preciso aliado alta sensibilidade fazem com que a densitometria seja til tanto no diagnstico, quanto no seguimento do paciente com osteoporose. Outros mtodos tambm foram desenvolvidos e/ou aperfeioados. Entretanto, a densitometria desponta, em todo mundo com posio de destaque. Seu emprego permite o diagnstico precoce da diminuio da massa ssea e a estimativa do risco de fratura, ambos de forma no invasiva, rpida, de baixo custo, de baixa exposio e radiao, podendo ser inclusive empregada no screening populacional para osteoporose. OSTEOLOGIA Funes do osso Funo locomotora

Nossos ossos longos atuam como verdadeiras alavancas e assim possibilitam nossa locomoo. Que so feitas atravs de aes musculares (Os movimentos). Funo protetora

Tem a finalidade de proteger os rgos vitais. Ex.: Caixa craniana (Crnio). Gradil costal (Costelas). (Bacia) Formada pelas duas Cristas Iliacas. Funo metablica

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O osso constitui a maior reserva e clcio e minerais de nosso organismo. Sua funo metablica produzir clula no sangue e armazenar o clcio. Sendo responsveis pelos batimento cardacos, respirao, amamentao, digesto, viso e

reproduo. FASES EVOLUTIVAS DOS OSSOS: Crescimento. Maturao. Envelhecimento. Osteo- formao (pelos osteoblastos). Reabsoro- ssea ( Pelos osteoclastos).

ARQUITETURA SSEA. Os tecidos sseos um tecido celular altamente vascularizado. Durante a vida, o clcio e os demais minerais dos ossos encontra-se em remodelao constante. Durante a infncia, o clcio sseo remodela-se em 100% a cada ano e na etapa adulta em 18 %.

Os ossos so constituidos de:

Tecido compacto. (20%)

Tecido esponjoso. (80%)

Tecido moles (medula,vasos,nervos) Substncia compacta o mesmo que tecido Cortical. Substncia Esponjosa o mesmo que tecidoTrabcular.

Tipos de ossos

Trabcular Corpos Vertebrais. Ossos chatos.

Cortical Revestimentos

O OSSO TRABECULAR compacto e metabolicamente mais ativo do que o osso

cortical. formado por lmina de ossos horizontais e verticais, que

formam uma resistncia mecnica da estrutura ssea. O processo de remodelao tem lugar tanto nas capas internas como nas externas de cada

lmina. O osso trabcular nutre-se a partir superfcie e no possui irrigao prpria. As trabculas afinam-se e sofrem micro fraturas, perdendo a conectividade entre si.

Aumentando o risco de fraturas.

OSSO CORTICAL Constitui cerca de 70 a 80 % do esqueleto humano. Ele est localizado nas partes externas dos ossos, rodeando o osso trabcula. E de crescimento rpido desenvolvendo-se durante o perodo embrionrio. A remodelao ssea varia de acordo com a idade do individuo e a superfcie ssea observada.

OSSOS LONGOS Estrutura dos Ossos longos:

Peristeo e Endsteo:

O Peristeo uma membrana de tecido conjuntivo denso, muito fibroso, que reveste a superfcie externa da difise, fixando-se firmemente a toda a superfcie 'externa do osso, exceto cartilagem articular. Protege o osso e serve como ponto de fixao para os msculos e contm os vasos sangneos que nutrem o osso subjacente.

O Endsteo se encontra no interior da cavidade medular do osso, revestido

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por tecido conjuntivo.

A disposio dos tecidos sseos compactos e esponjosos em um osso longo responsvel por

sua resistncia. Os ossos longos contm locais de crescimento e remodelao, e estruturas associadas s articulaes. As partes de um osso longo so as seguintes:

Dilise: a haste longa do osso. Ele constitudo principalmente de tecido sseo compacto, proporcionando, considervel resistncia ao osso longo.

Epfise: as extremidades alargadas de um osso longo. A epfise de um osso o articula, ou une, a um segundo osso, em uma articulao. Cada epfise consiste de uma fina camada de osso compacto que reveste o osso esponjoso e recoberto por cartilagem.

Metfise: parte dilatada da difise mais prxima da epfise. Composio e organizao do osso: Os tecidos so compostos por trs fraes bsicas:

Frao Orgnica.

Frao Celular.

Frao Mineral. Juntas estas trs fraes compem o que denominamos unidade funcional dos ossos. FRAO ORGNICA (35%%, representa a flexibilidade do osso) Ela composta de 90 a 95% tipo de protena denominada COLGENO tipo 1, encontrado em vrios

tecidos do organismo humano. Os demais 5 a 10% so compostos de protenas no-colgenas responsveis pela fixao das

fraes celulares e minerais. A incorreta formao desta matriz orgnica pode levar a distrbios graves como, por exemplo: OSTEOGENESE IMPERFEITA, na qual os ossos tornam-se quebradios com deformidades severas de fraturas recorrentes. Conhecida como a (DOENA DOS OSSOS DE VIDROS). FRAO MINERAL (65%, representa a rigidez e a resistncia do osso) composta principalmente por clcio, fsforo e carbonato, distribuitos como cristais principalmente

sob a forma de hidroxiapatita. Fixados nas matrizes orgnicos e produzidos pelos osteoblastos os cristais de hidroxiapatia (fosfato

de clcio ).So as formas minerais organizadas mais abundantes em nosso organismo. Confere ao tecido sseo dureza necessria alm da formao e armazenamento de CLCIO E

FERRO. FRAO CELULAR So as trs principais clulas pertecentes ao tecido sseo:

OS OSTEOBLASTOS

OS OSTEOCLASTOS

E O OSTECITO OSTEOBLASTOS So clulas pequenas. Sua principal funo sintentizar a matriz ssea, a qual composta principalmente por colgeno

que sofrera posteriormente o processo de mineralizao. Na sua parede celular, encontra-se diversos receptores hormonais, Prostagladina, fatores de

crescimento, etc. OSTEOCLASTOS So clulas grandes, MULTI-NUCLEADAS, que possuem atividade PROTEOLTICA, isto

promovem a destruio de protenas. Isto significa que os OSTEOCLASTOS so responsveis pela destruio do tecido sseo velho,

para possibilitar sua renovao. Da mesma forma que em outras regies de nosso organismo

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(PELE, MUCOSAS, FGADO ETC). Os OSTEOCLASTOS apresentam uma borda ondulada em escova, na qual se inicia o processo de

reabsoro ssea. medida que vo envelhecendo os tecidos vo se tomando de m qualidade, incapazes de realizar

suas funes.

OSTECITOS.

So clulas mais numerosas e originam-se dos OSTEOBLASTOS que ficam presos em lacunas dentro da matriz ssea.

Possuem longas conexes CITOPLASMATICAS, atravs das quais se comunicam entre si e com os OSTEOBLASTOS.

OS OSTECLTOS modulam a composio do fluido sseo desempenhando um papel importante na regulao da formao e reabsoro ssea.

Estes fenmenos so regulados entre si, de forma que os OSTEOBLASTOS e OSTEOCLASTOS atua de forma acoplada orientando-se mutuamente. OS OSTEOCLASTOS so responsveis pela reabsoro do tecido sseo promovendo verdadeiras escavaes na surpefcie dos ossos, e aps isto, os OSTEOBLASTOS iniciam seu trabalho operrio de reconstruo para o preenchimento destas reas.

REMODELAO OSSEA: O osso um tecido extremamente ativo. No esqueleto em desenvolvimento, essa atividade

primariamente voltada para o crescimento e li modelao ssea, processos pelos quais o osso atinge sua forma e tamanho. No esqueleto adulto, o crescimento e a modelao ssea, processos pelos quais o osso atinge sua forma e tamanho. No esqueleto adulto, o crescimento e a remodelao so reservados apenas para reparar fraturas e microfaturas.

A atividade metablica normal do esqueleto adulto envolve predominamente a remodelao. A remodelao ssea est presente durante toda nossa vida. um processo contnuo de distribuio e renovao, intimamente relacionado homeostasia de clcio e fsforo, que permite a remoo de osso velho e a troca por osso novo.

O processo d-se em unidades de remodelao ssea, caracteriza-se por acoplamento das funes dos osteoblastos e dos osteoc1astos, respeitando local e tempo. A sequncia de eventos dentro da unidade de remodelao ssea parece ocorrer em quatro fases distintas: 1) ATIVAO: Durante essa fase, clulas precursoras presententes na mdula ssea, respondendo a sinais fsicos e hormonais ainda bem estabelecidos, concentra-se sobre determinada regio da superfcie ssea que ser reabsorvida, fundem-se transformam-se em osteoclastos multinucleados. 2) REABSORO: Os Osteoclastos ativados escavem uma cavidade na superfcie ssea. No caso cortical, a cavidade de reabsoro tem a aparncia de um tnel dentro do canal haversiano. No osso trbecular, a cavidade escalonada e recebe a denominao de lacunas. So necessrios cerca de 7 a 15 dias para escavar uma tpica lacuna. 3)REVERSO: Quando a reabsoro est completa, os osteoclastos desaparecem da unidade de reabsoro. Durante 7 a 14 dias, aproximadamente, uma espessa linha de "cimento" depositada. Essa regio consiste de fibras colgenas organizadas ao acaso, ao contrrio do osso normal, no qual a deposio de colgeno e outras protenas da matriz, preenchendo a cavidade de reabsoro com osteide lamelar novo. SUBSTNCIAS QUE REGULAM O METABOLISMO SSEO

Vitamina D: Sua ao favorece a absoro do clcio no intestino para os vasos sanguneos, e da para os ossos e outros rgos.

Calcitonina:Todas as vezes que, em nosso sangue as taxas de Clcio tendem a elevar-se alm do normal, este hormnio determina uma verdadeira represso nos osteoclastos, fazendo com que parem de reabsorver osso.(hormnio HIPOCALCEMIANTE)

PTH: O hormnio da PARATIREIDE possui papel de HIPERCALCEMIANTE,todas as vezes que necessitamos de clcio para nossas funes orgnicas e este no ingerido, as Paratireides

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produzem maiores quantidades deste hormnio que estimular os osteoclastos que por sua vez aumentaro a reabsoro, aumentando os nveis de clcio no sangue.

ESTRGENOS E TESTOSTERONA: So hormnios sexuais que estimulam indiretamente os OSTEOBLASTOS.Alm disto, eles estimulam a produo de CALCITONINA.

DESENVOLVIMENTO DA MASSA SSEA.

Entre os 20 e os 35 anos teremos formado cerca de 70% da massa ssea que teremos para toda vida.Portanto, aos 35 anos teremos acumulado o que se denomina "PICO DE MASSA OSSEA".J nos homens a perda menor.

Aos 55 anos eles sofreram a perda de apenas 5%, e aos 65 anos no mais que 1.0% ou 1.5% ao ano.

Este fenmeno deve-se aos diferentes "Saldos" entre formao e reabsoro ssea.

Durante a infncia e adolescncia, a formao ssea supera a reabsoro. SINTOMAS DA OSTEOPOROSE

Diminuio global da massa ssea tanto a frao orgnica quanto a frao mineral estar Diminuda.

Comprometimento da microarquitetura trabecular com a perda total da massa ssea, nos tecidos Trabeculares.

As primeiras trabculas a serem comprometidas so as horizontais que so como vigas de sustentao aumentando assim a fragilidade do osso e o aumento de fraturas.

APLICAES MAIS COMUNS DA DESINTOMETRIA SSEA A quantificao da densidade ssea; A avaliao do risco de fratura, que pode ser feita de dois tipos:

Global: Utilizada para prever o risco de se ter qualquer um dos tipos de fratura por osteoporose. Regies estudadas: coluna vertebral baixa, colo do fmur, tero mdio do rdio;

Localizadas: Para se prever o risco de fratura no quadril; examina-se as regies do fmur proximal; Especialidades que lidam com osteoporose: Ginecologia Ortopedia Endocrinologia Geriatria Reumatologia Clnica da dor Fisioterapia

Definies: Osteopenia: a deficincia mineral ssea sem fraturas demonstrveis; corresponde ao estgio com Melhor potencial de resposta ao tratamento e preveno de deformidades. Osteoporose: Significa "poros nos ossos", uma doena na qual o osso perde sua rigidez normal, tornando-se menos resistentes aos traumas. Consequncias: deformidades na coluna vertebral, diminuio da altura e invalidez. Quadro clnico: fraturas, dor e deformidades. OSTEOPOROSE CLASSIFICAO PRIMRIA: Tipo I (ps-menopausa)

Primria: Tambm chamada de osteoporose acelerada, aparece em 5 a 10% de toda a populao feminina nos vinte anos que se seguem a menopausa. Ela resulta, na realidade, do somatrio de dois efeitos: o da perda de osso relacionada com a idade, associada ao efeito da perda acelerada

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pela ps-menopausa, provavelmente devida a deficincia de estrgenos. Essas mulheres perdem mais osso trabecular do que cortical, e com frequncia desenvolvem fraturas do corpo vertebral, ocasionalmente, constata-se tal situao no homem. Pode-se imaginar a seguinte sequncia de eventos: reabsoro ssea aumentada reduo do PTH formao diminuda de vitamina D

diminuio na absoro de clcio. PRIMRIA: Tipo II (senil) Primria: Ocorre em indivduos idosos ( em torno dos 75 anos) e se manifesta por fraturas vertebrais e de quadris. Essa forma de osteoporose afeta metade da populao feminina idosa e da masculina idosa. A perda ssea proporcional, tanto em osso trabecular como no cortical. Com o envelhecimento do aparelho digestivo, nossa capacidade de intrnseca de absorvermos o clcio que ingerimos diminui; alm disto, indivduos idosos exercitam-se menos, expem-se menos ao sol e tem fgados e rins preguiosos.Com isto, as taxas circulantes de vitamina D tambm so baixas. Como resultado da diminuda absoro intestinal de clcio, a paratireide aumenta a produo de PTH, o que faz com que o tecido sseo seja reabsorvido para o fornecimento de clcio para as funes orgnicas vitais. Secundria:

Associada ao alcoolismo crnico; Induzida por medicamentos, principalmente os cortocides; Imobilizao prolongada; Associada a doenas endcrinas.

Causas da Osteoporose Secundria: Insuficincia Gonadal Desordens Nutricionais Hiperparatireoidismo Sndrome de Cushing Diabetes Doena heptica, Cirrose biliar Osteognese imperfeita Mastocitose, * Doena Hemoltica Doena pulmonar obstrutiva crnica Nutrio parenteral Acromegalia Espondilite enquilosante

Artrite reumatide "O papel da Densitometria ssea na avaliao das doenas que afetam a densidade mineral ssea em crianas e adolescentes."

A osteoporose considerada uma doena de adultos em envelhecimento, entretanto, h um

reconhecimento da importncia da aquisio adequada da massa ssea durante a infncia e a adolescncia para prevenir a osteoporose numa fase mais tardia da vida.

A disponibilidade da mensurao segura e acurada da DMO levou a estudos (genticos, comporta mentais e nutricionais) de determinantes da aquisio da massa ssea em crianas saudveis. Alm da aquisio de massa ssea inadequada, a perda de massa ssea foi descrita numa variedade de doenas peditricas, como Fibrose cstica e Paralisia cerebral; em doenas que requerem uso de corticide com Artrite reumatide juvenil; doenas inflamatrias do gastro intestinal, sndrome nefrtica, Lupus ertematoso e aps transplante de rgos.

Dados advindos desta doena levaram a recomendao de rastreamento e monitoramento com Dexa em crianas em uso de esterides.

Crianas e adultos jovens, com uma variedade de doenas crnicas enfrentam um risco aumentado de osteopenia e osteoporose.

A sade esqueltica mais bem avaliada com ajuda de D.O., mas padres ajustados para a idade e estgio puberal precisam ser interpretados. Para a aquisio e interpretao adequada do exame de D.O. em crianas e adolescentes utiliza-se um banco de dados denominado "peditrico".

Enquanto a interpretao da D.O. no adulto se faz comparando a D.M.O obtida com um banco de dados de adultos jovens, na D.O. peditrica a interpretao se faz utilizando padres para a mesma

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idade ou estagiamento sexual. O mtodo Dexa largamente aceito e preferido para medir amassa ssea em crianas, devido

a sua velocidade, presso, disponibilidade e exposio radiolgica desprezvel. Apesar dessas vantagens o mtodo DEXA tem suas limitaes pela variabilidade reportada nas

diferenas entre raa, sexo e etinia. Como resultado, o Dexa pode superestimar a verdadeira massa ssea em indivduos altos e subestimar a massa em individuas menores.

A interpretao da D.O. peditrica sofisticada devido banco de dados limitados e especficos, como tambm a necessidade de ajustar os resultados obtidos para o tamanho do osso ou estgio puberal. Doenas mais comumente associadas com a diferena de massa ssea:

Aneroxia nervosa: Doena endcrino-psiquiatra, caracterizada pela perda de peso, amenorria, e alterao da imagem corporal, geralmente desenvolvida na adolescncia, no perodo crtico para o aumento da massa ssea.

Amenorria de Atletas: Corredores de longa distncia, ginastas e bailarinas so atletas mais comumente associados com osteopenias, talvez pela necessidade de um corpo magro em excesso.

Sndrome de Turner: Causada pela ausncia completa ou parcial de um cromossomo X; associada com baixa estatura, falncia ovariana primria e uma variedade de nnomnlin5 anatmicas. A osteopenia relatada como achado freqente em crianas ou adultos com Sndrome de Turner.

Doenas de causas endcrinas como deficincia do hormnio do crescimento, diabetes mellitus, hipertireoidismo, etc, so causas freqentes de osteopenia da infncia e adolescncia. 3)FATORES DE RISCO

Fator de risco qualquer situao que aumenta a chance de um indivduo desenvolver (osteoporose).

A osteoporose uma doena complexa, cujas causas no so totalmente conhecidas. Sabe-se que certos fatores esto associados com um maior risco para essa doena. Destacam-se: No modificveis:

Ser mulher;

O envelhecimento;

Ser branco ou asitico;

Ter histria familiar; Modificveis

Nveis hormonais baixo ( menopausa ou retirada dos ovrios);

Ausncia de menstruao por mais de seis meses ( exceto gravidez);

Tabagismo;

Alcoolismo;

Sedentarismo;

Dieta pobre em clcio;

Baixa exposio solar;

Estrutura pequena e baixo peso;

Uso de medicamentos, como por ex.: corticoesteroides, heparina, anticoagulantes e anticonvulsivantes;

Doenas como insuficincia renal, hipertireoidismo, mieloma mltiplo, etc. 4)DIAGNSTICO SINTOMAS/COMPLICAES

A osteoporose urna doena silenciosa, no apresentando sintomas, at que aconteam as fraturas sseas.

Os ossos que se quebram com maior facilidade so as vrtebras, fmur, costelas e ossos do punho.

Como conseqncia das fraturas vertebrais, pode ocorrer diminuio da altura e alteraes na postura, que determinam dores nas costas e deformidades da coluna, como a corcunda; algumas pessoas

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queixam-se de dores nas juntas. Quando acontecem fraturas nos corpos vertebrais, alm de dor, o paciente pode apresentar

alteraes da postura como a cifose (corcunda) e desvios laterais da coluna (escoliose). Alguns casos de fraturas de fmur necessitam de tratamento cirrgico; isso implica em internao hospitalar, repouso e posteriormente fisioterapia para recuperao dos movimentos. FRATURAS OSTEOPORTICAS

Em muitos pases desenvolvidos, a prevalncia de todos as fraturas semelhante entre homens e mulheres, sendo que apenas uma minoria est associada osteoporose.

Em ambos os sexos, a incidncia de fraturas relacionada a idade bimodal a taxa de fraturas na infncia mais alta que na idade adulta, onde a taxa baixa- particularmente nas mulheres - e aumenta novamente aps os 45 anos. A vasta maioria das fraturas osteoporticas ocorre na mulher idosa, sendo que a incidncia aumenta rapidamente com a idade. A maioria ocorre na coluna vertebral, punho fmur proximal, mas fraturas em outros locais tambm esto associa as com baixa massa ssea e devem ser consideradas osteoporticas. A incidncia de fraturas nas mulheres pelo menos 2 vezes maior que no homens. Isso deve ao menor pico de massa ssea nas mulheres, perda acelerada de massa ssea a partir da menopausa e maior probabilidade de queda nas mulheres acima dos 70 anos de idade. As mulheres tambm vivem significativamente mais que os homens, fazendo com que a frequncia de fratura osteoporticas nas mulheres idosas seja 6 vezes maior que nos homens idosos. O risco de fratura por toda vida, nas mulheres, pelo menos de 30% e, provavelmente dos 40%. DIAGNSTICO

A Densitometria ssea estabeleceu-se como o mtodo mais moderno, aprimorado e incuo para se medir a densidade mineral ssea e comparado com padres para idade e sexo.

Essa condio indispensvel para o diagnstico e tratamento da osteoporose e de outras possveis doenas que possam atingir os ossos. Os aparelhos hoje utilizados conseguem aliar preciso e rapidez na execuo dos exames, a exposio a radiao baixa, tanto para o paciente como para o prprio tcnico. O tcnico do sexo feminino pode trabalhar mesmo estando grvida.

As partes mais afetadas na osteoporose so: o colo do fmur, coluna, a pelve e o punho. As partes de interesse na obteno das imagens para diagnstico so o fmur e a coluna vertebral.

Sabe-se que hoje a densitometria ssea o nico mtodo para um diagnstico seguro da avaliao da massa ssea e conseqente predio do ndice de fratura ssea.

Segundo a Organizao Mundial de Sade, OMS, a osteoporose definida como doena caracterizada por baixa massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura do tecido sseo.

recomendado que se repita anualmente a densitometria ssea para que o mdico controle o acompanhamento evolutivo da osteoporose. o nico exame de imagem preventivo de doenas.

O objetivo de se fazer uma densitometria ssea avaliar o grau da osteoporose, indicar a probabilidade de fraturas e auxiliar no tratamento mdico. O paciente no necessita de preparo especial e nem de jejum. O exame leva aproximadamente 15 minutos. A osteoporose pode ser controlada com base nos resultados obtidos com a densitometria. PREVENO/TRATAMENTO

O principal objetivo da preveno e do tratamento da osteoporose evitar que ocorrem as

fraturas. Por ser a osteoporose uma doena que no provoca sintomas e de evoluo lenta durante anos, interessante que se adotem hbitos de vida saudveis que aumentem a resistncia ssea desde a infncia.

Pelo fato da populao feminina apresentar maior risco no desenvolvimento da osteoporose, principalmente aps a menopausa, deve-se reduzir ou suspender o fumo, limitar a ingesto de bebidas alcolicas e caf, e praticar regulamentem alguma atividade fsica. A alimentao deve ser balanceada e conter adequada quantidade de clcio e vitamina D.A exposio aos raios solares nas primeiras horas da manh e no final da tarde tambm est indicada.

Uma dieta contendo quantidades suficientes de clcio um pr-requisito chave no tratamento da osteoporose. Ex. De alimentao ricos em clcio:

Leite (e seus derivados) preferencialmente contendo baixo teor de gordura; Vegetais como brcolis couve e outras folhas verdes; Salmo, sardinha ...

Para que o clcio seja adequadamente absorvido, nosso organismo necessita de quantidade

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suficientes de vitamina D. As principais fontes dessa vitamina so: - Leite e produtos lcteos enriquecidos com vitamina D; - Breve exposio diria ao sol; - leo de fgado de peixes diversos (bacalhau, sardinha, arenque, salmo e atum).

Exerccios: exerccios com suporte de peso (mesmo que o peso seja o seu prprio corpo) tais como caminhadas, exerccios aerbicos, tnis e jogging so essenciais para o paciente com osteoporose. O paciente deve consultar o seu mdico para o programa de exerccios adequados.

TRH (Terapia de Reposio Hormonal): Seguindo sempre a orientao mdica, para mulheres aps a menopausa, tomar estrgenos e progesterona (ou somente estrgenos para mulheres sem tero), pode: Parar rapidamente a perda do osso; Aliviar alguns dos sintomas associados menopausa; Beneficiar o corao por aumentar o "bom colesterol (HDL)" e diminuir o "mau colesterol (LDL)".

Admite-se que os estrgenos podem aumentar ligeiramente a probabilidade de Ca. de mama e tero; o paciente e seu mdico determinaro a melhor alternativa em cada caso.

Tratamento no-hormonal: Inclui drogas como calcitonina (spray nasal) e os bifosfonatos (edidronatos e alendronatos); param mais rapidamente a perda de massa ssea; s vezes at aumentando-a.

Calcitonina: hormnio produzido pela tireide atua regulando o metabolismo sseo; promove a diminuio da reabsoro ssea, tendo tambm ao analgsica.

Raloxifeno: um modulador seletivo do receptor de estrgeno, atua no tecido sseo inibindo a reabsoro ssea, no atua no tecido mamrio nem no tero, no sendo associado a hemorragias ou sangramento uterino.

Ipriflavona: derivado de plantas (flavonides), seu mecanismo de ao no completamente conhecido.

Bifosfonatos: inibem a reabsoro ssea e aumentam a massa ssea. O alendronato sdico um tipo de bifosfonato que tem sua absoro prejudicada quando administrado com alimentos, leite ou sucos; deve, portanto, ser ingerido longe das refeies e sempre com um copo cheio de gua, devendo o paciente permanecer sentado ou em p durante 30/60 minutos, para que no ocorre a esofagite. 5)TCNICAS PARA MEDIO DA MASSA SSEA

Vrios mtodos tm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em pacientes com

osteoporose. As principais tcnicas desenvolvidas nos ltimos anos com essa finalidade foram a Densitometria por single (SPA) e dual photon (DPA), densitometria por X-ray dual energy (DEXA), TCQ (tomografia computadorizada quantitativa) e estudo por ultra-som: A -OPA e a DEXA so as metodologias que mais se tem usado aplicabilidade clnica, sendo consideradas, atualmente, como mtodos de escolha para avaliao da massa ssea. SPA (Single Photon Absortiometry)- Densitometria de Fton nico Equipamentos desenvolvidas no inicio da dcada de 1960, por Cameron & Sorenson. O istopo

utilizado o lodeto de Sdio 125 (I125), com um nico nvel energtico, o que limita clinicamente a tcnica. Apresenta preciso de 1 a 3% e dose de radiao de 10 a 20 mRem. Mede a densidade mineral ssea de reas com pequena quantidade de tecidos moles, como punho/antebrao.

OPA (Dual Photon Absorptiometry)- Densitometria de Fton Duplo Utiliza fonte de Gadolneo 153 (153 Gd), um radioistopo que emite ftons com duas energias

distintas, permitindo a anlise de regies do corpo com espessuras variveis. Emitem 5mRem de radiao e preciso de 2 a 4%. O tempo gasto na realizao do exame de 20 a 40 min, dificultando a tcnica para o paciente e a preciso do exame.

DEXA (Densitometria por raios-X de energia dupla) Com o objetivo de superar as limitaes da OPA, a fonte de 153 Gd foi substituda por uma fonte de

raios que possui um aumento substancial na intensidade de sada do fluxo de radiao, o que possibilita um exame mais rpido(4 - 6 min), com menor erro de preciso, menor dose de radiao e melhor resoluo de imagens. Esse exame pode ser repetido com frequncia, permitindo um acompanhamento do paciente, uma vez que tem alta sensibilidade. A irradiao mnima.

Densitometria po Ultra-som

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uma tcnica onde so examinados e o calcneo e o antebrao e tem seu papel nos programas de "Screening" populacional. Essa tcnica baseia-se na atenuao que um feixe US sofre ao atravessar uma estrutura ssea e na mudana de sua velocidade de transmisso por meio dessa estrutura. Na prtica, analisa-se a densidade do calcneo. O US quantitativo, alm de ser uma tcnica de baixo custo, mostra bem quando existe osteoporose e a resposta a tratamento; os indivduos identificados positivamente devem ser obrigatoriamente examinados atravs da D.O. da coluna, fmur e punho, para o diagnstico seguro da osteoporose e estimativa do risco de fratura nesses locais.

Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT)

uma tcnica que permite estudar separadamente osso trabecular e cortkal ao nvel da coluna vertebral. Entretanto, existem fatores que tornam esta tcnica desaconselhvel como primeira escolha no diagnstico e acompanhamento teraputico na osteoporose; alm do alto custo, a dose de radiao alta (100 a 1000 mRem), seu custo tambm alto, a preciso de 4 a 6%, os dados precisam ser repetidos pelo mesmo laboratrio corresponder ao corpo vertebral; alm disto, o tecido gorduroso interfere com a medio da massa ssea, Bipsia ssea Transilaca:

Indicaes: osteoporose, ps-menopausa, osteomalcia, raquitismo, hiperparatireoidismo, doenas ssea associadas s doenas gastrointestinais.

Complicaes: hematomas, neuropatias femorais e dor.

Desvantagens: demora no procedimento (em mdia, 01 ms desde a realizao da bipsia at o diagnstico final.)

Anlise de Ativao Neutrnica Corporal Total um instrumento de investigao que determina o contedo clcio total do corpo. O corpo

irradiado com nutrons de alta energia que convertem o istopo estvel- o clcio 48(que est dentro do organismo) em um istopo radioativo - o clcio 49. Mede-se a desintegrao radioativa total do corpo quando o clcio 49 se torna 48 de novo.

Como 99% do clcio do corpo esto presente no esqueleto, a tcnica proporciona uma avaliao fidedigna de massa ssea total. Esse mtodo, entretanto, caro, de difcil acesso e causa um grau elevado de irradiao. 6) REALIZAO DE EXAME

Todo paciente deve ser submetido a uma anamnese densitomtrica direcionada para os fatores de risco que possam interferir no exame;

Remover todo o material que possa interferir com o feixe de radiao, tais como: jias, relgios, zperes, colchetes, botes, fivelas, etc ...

Verificar peso e altura.

Observar se o paciente foi submetido a algum tipo de exame radiolgico contrastado;

Evitar a ingesto de comprimidos que contenham clcio, pelo menos 2 horas antes do exame.

O exame leva aproximadamente 15 minutos.

O paciente pode ficar deitado sobre a maca com as pernas retas ou flexionada.

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Sequncia do Exame

1. Dados pessoais do paciente. 2. Escolha do protocolo. 3. Posicionamento do paciente: Coluna Lombar AP. Coluna Lombar Perfil. Fmur proximal AP. Corpo Inteiro. 4. Aquisio. 5. Anlise. 6. Liberao do paciente. ]- Laudo mdico.

ANATOMIA DOS STIOS ANATOMIA DOS STIOS MAIS USADAS: COLUNA LOMBO-SACRA FMUR DIREITO

ANATOMIA DOS STIOS MENOS USADA: FMUR ESQUERDO FMUR DUPLO

ANTEBRAO DIREITO E ESQUERDO CORPO INTEIRO

COLUNA LOMBO-SACRA POSICIONAMENTO:

METADE DA T12 AT O INCIO DA L5 ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) ASSEGURE-SE DE QUE AS VRTEBRAS ESTEJAM CORRETAMENTE IDENTIFICADAS E QUE OS MARCADORES INTERVERTEBRAIS ESTEJAM NTRE OS CORPOS VERTEBRAIS, DEPOIS E S SELECIONAR RESULTADOS. CRITRIOS DE ANLISE

O exame da coluna lombar em posio pstero-anterior avalia o segmento de L1 a L4, que usado para o diagnstico de osteoporose e que apresenta a melhor sensibilidade para a monitorao teraputica. O exame da coluna lombar na projeo lateral permite que se excluam as estruturas posteriores

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dos corpos vertebrais, minimizando os efeitos somatrios da doena osteodegenerativa sobre a densidade mineral ssea. Porm, a dificuldade de se posicionar o paciente e as deformidades torcicas comuns nos idosos fazem com que a reprodutibilidade do exame seja inaceitvel. Desta forma, o exame lateral no indicado para o diagnstico de osteoporose e usado apenas em condies especiais. FMUR POSICIONAMENTO 25 A 40 LINHAS AT O SQUIO E 25 LINHAS APS O TROCNTER MAIOR.

ANLISE 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) NO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DI MENCIONE) OS ROI'S DO COLO A MENOS QUE ESTEJA OBVIAMENTE INCORRETOS. 3) O ROI DO COLO NO INCLUI NENHUMA PARTE DO TROCANTER MAIOR. 4) O ROI DO COLO EST PERPENDICULAR AO COLO FEMORAL. 5) O ROI NO PODE CONT{R NENHUMA PARTE DO SQUIO, SE O SQUIO ESTIVER INCLUIDO NA ROI DO COLO, O PROGRAMA AUTOMATICAMENTE TIPICAFICA O OSSO COMO NEUTRO. CRITRIOS DE AVALIAO

A anlise do exame de fmur proximal envolve a medida de BMD em trs regies: colo de fmur, trocnter maior e a regio do Tringulo de Wards (rea de menor densidade da regio proximal do fmur, com predomnio de osso trabecular). Esta rea de Wards no pode ser usada para o diagnstico de osteoporose, pois superestima o percentual esperado de indivduos osteoporticos, conforme o ltimo Consenso da International Society for Clinicai Densitometry . O programa tambm nos fornece uma medida de todo o fmur proximal, o fmur total, que por ser menos dependente de posicionamento e apresentar um coeficiente de variao menor, pode ser muito til no seguimento do paciente. ANTEBRAO POSICIONAMENTO CENTRALIZAR O BRAO SOB O ACESSRIO PARA ANTEBRAO, LASER SOB POSIO CENTRALIZADA COM O PULSO, ADJACENTE A ESTILIDE DA ULNA. ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE 2) DE PREFERENCIA NO AJUSTE ( MOVA, GIRE OU DIMENCIONE) CRITRIOS DE ANLISE

A avaliao da BMD do antebrao pode ser til em trs situaes: no hiperparatiroisdismo primrio, pois a perda ssea tende a afetar predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma sensvel na difise do rdio; quando o fmur ou a coluna lombar no puderem ser avaliados, para complementao diagnstica; e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles (rdio distai), pois o fator gentico muito importante neste tipo de fratura.

Trs regies so delimitadas: o rdio ultra-distaL (com predomnio de osso trabecular), a regio diafisria do rdio e ulna (com predomnio de osso cortical) e a regio intermediria que inclui tanto osso cortical quanto trabecular.

CORPO INTEIRO POSICIONAMENTO: CENTRALIZAR O PACIENTE NA MESA DE ACORDO COM AS LINHAS J EXISTENTE, ALINHAR 3CM ABAIXO DA ALMOFADA, CORREIAS E VELCRO BEM FIXADO AS PERNAS E NOS PS. ANLISE: 1) SELECIONE O CONE DE ANLISE

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2) CABEA: O CORTE EST LOCALIZADO IMEDIATAMENTE ABAIXO DO QUEIXO. 3) BRAO DIREITO E ESQUERDO: AMBOS OS CORTES DO BRAO PASSAM PELA CAVIDADE DOS CORPOS, CERTIFIQUE-SE DE QUE OS CORTES SEPARAM OS BRAOS DAS MOS DO CORPO. 4) COLUNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA COLUNA FICAM O MAIS PERTO POSSVEL DO CORPO E INCLUEM A CAIXA TORACICA. 5) PELVE DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PELVE PASSAM PELO COLO DO FMUR E NO TOCAM A PELVE. 6) PELVE TOPO: O CORTE DA PARTE SUPERIOR DA PELVE FICA IMEDIATAMENTE ACIMA DESTA. 7) PERNA DIREITA E ESQUERDA: AMBOS OS CORTES DA PERNA SEPARAM AS MOS E ANTEBRAOS DAS PERNAS. 8) CENTRO PERNA: O CORTE CENTRO PERNA SEPARA AS PERNAS DIREITA E ESQUERDA. CRITRIOS DE AVALIAO

O exame do corpo inteiro, ou a composio corporal por densitometria, o mtodo de escolha para obter-se o contedo de gordura e massa magra (msculos, vsceras e gua corporal) do organismo, alm de fornecer a BMD total do esqueleto. um mtodo rpido, utiliza pouca radiao e discrimina pequenas variaes dos componentes corporais. A anlise da composio corporal til na avaliao nutricional do indivduo, na fase de crescimento e aquisio de massa ssea, em programas de condicionamento fsico e na evoluo e no tratamento de muitas doenas que afetam a massa ssea. A BMD total no deve ser usada para o diagnstico de osteoporose por sua pouca sensibilidade. Critrios para diagnstico de osteoporose:

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)*, os critrios para diagnstico da osteoporose de acordo com a Densidade Mineral ssea (DMO) so: 1- Normal: o valor da DMO encontra-se dentro de, no mximo, um desvio-padro, abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens. 2- Osteopenia: o valor da DMO encontra-se entre -1 e -2,5 ,desvios-padro da normalidade. 3- Osteoporose: o valor da DMO est abaixo de 2,5 desvios-padro da normalidade. 4- Osteoporose estabelecida: (fraturas): o valor da DMO est abaixo de 2,5 desvios-padro na presena de uma ou mais fraturas por fragilidade ssea. CLASSIFICAO PARA OS RITRIOS DE DIAGNSTICOS

LAUDOS DENSITOMTRICOS EM MULHERES PS- MENOPAUSA E HOMENS IGUAL OU SUPERIOR 50 ANOS.

UTILIZA-SE: T-Score (deve ser utilizado para as classificaes diagnsticas) A classificao da OMS aplicvel

DIAGNSTICO EM CRIANA E ADOLECENTES DE IDADE INFERIOR 20 ANOS UTILIZA-SE: Deve ser utilizado o Z- $core e o termo Osteoporose no deve ser utilizado em

crianas e adolescentes baseando-se unicamente no critrio densitomtrico 7)CONTROLE DE QUALIDADE INTRODUO

A validade da determinao quantitativa da massa ssea depende da preciso e acurcia das medidas. Os dois fatores bsicos que afetam a acurcia e a preciso so: a) A performance dos operadores que adquirem e analisam o exame; b) A performance dos instrumentos usados para fazer as medidas.

Todas as clnicas almejam um alto nvel de qualidade, no entanto, a performance dos operadores e equipamentos precisa ser cuidadosamente monitorada e controlada para que se consiga informaes confiveis. Conseqentemente os princpios de Controle de qualidade consistente tem um papel importante na Densitometria ssea.

O controle de qualidade em densitometria ssea baseado num programa regular de reviso de todos os componentes que realizam a aquisio de testes que avaliam a preciso a curta e longo prazo. Alguns conceitos so fundamentos para que possamos olhar e compreender este captulo. Acurcia: a capacidade do sistema em obter um resultado semelhante ao valor real. Ou ainda, a habilidade do sistema em obter medidas, que na mdia, reflitam os valores corretos da amostra no paciente.

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Preciso: a capacidade do sistema em obter sempre os mesmos resultados de medidas repetidas. Estes conceitos devero estar bem sedimentados para que possamos entender a razo de se realizar alguns testes de qualidade. Estes podero ser divididos em: 1. Testes de calibrao realizados pelos fabricantes antes que o equipamento seja enviado ao cliente. 2. Testes especiais aps reparo ou calibrao dos equipamentos. 3. Testes de controle dirio. TESTES REALIZADOS PELOS FABRICANTES

No precisamos saber como se processam, mas importante saber que existem e quais so eles para que entendamos melhor quando h alguma falha em nosso sistema. Todo aparelho quando utiliza a radiao ionizante requer que seja realizados testes para averiguar se a dose de radiao est dentro dos limites especificados, se h "escape" desta radiao para o ambiente incluindo operador e paciente. Embora seja testado pelo fabricante nosso dever rever dados atravs do CNEN aps o equipamento ser instalado e aps grandes reparos de manuteno.

Testes de Controle Dirio (QA-Quaiity Assurance) em equipamentos lunar

Os QA nos equipamentos DEXA-LUNAR utilizam um bloco de calibrao que possui trs cmaras de material equivalente a osso de contedo mineral conhecido, que dever ser scanizado diariamente na mesma posio.

Standard Values

O sistema determina os valores de calibrao escanizando as trs cmaras e determinando o contedo mineral sseo (BMC) e o dimetro de cada canal. Os valores de BMC dos trs canais so valores Standard e o computador calcula um valor de inclinao das trs medidas (slape Value) para converter os dados do scan em resultados calibrados.

Functional MeasUl-ements

Estes canais atuam aps o detetor peak test e avaliam as condies mecnicas e eletrnicas da mesa de exame. bom observar, apesar do sistema colocar na avaliao final, se o item passou ou falhou, o percent spillover, chi square e o air counts. Os motores movem o brao longitudinal e transversalmente e so testados posteriormente. O tissue value mede a cmara do bloco de QA que contm material equivalente a tecido mole. Aps os resultados dos standart values o programa calcula a mdia (S>D) e o coeficiente de variao para cada valor encontrado nas cmaras do bloco de calibrao. Todos os C.V devero ser menores que 1 % o c.c. mede a preciso do equipamento e deve ser bem observado aps o tnnino do QA. Testes de Controle nos Equipamentos Hologic

Nos aparelhos Hologic recomendada a "scanizao" diria do fanton de coluna pelo fabricante. O tamanho do ROI (regio de interesse) utilizado dever permanecer igual dia a dia. Os resultados destes exames so introduzidos no banco de dados de controle de qualidade. No momento da instalao 10 scans do fton de coluna de Hologic so realizados e os dados arquivados no banco de controle de qualidade. Estes resultados so dispostos como uma linha que atravessa o grfico do controle e servem como base para o sistema de calibrao. Variaes maiores que mais ou menos 1.5% destes resultados indicam problemas com o sistema. Nos aparelhos QDR 2000 que trabalham com peneciI beam e fan beam, necessrio checar ambos, j os critrios de calibrao no so os mesmos. A posio quanto a calibrao do equipamento pode ser checado pelo fator de calibrao (CF) que um nmero que aparece direita "scanizada". Este nmero dever permanecer constante, exceto quando o aparelho recalibrado aps reparos.

apostila de densitometria ossea

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