Aplicao da Densitometria ssea na Osteoporose

IntroduoAs fraturas osteoporticas so reconhecidas hoje como um dos maiores problemas em sade pblica

As mulheres brancas, com idade dos 65 aos 84 anos apresentamo90% das fraturas do quadril e coluna, o70% de fraturas do antebrao e o50% das fraturas em outros locais causadas

por osteoporose

IntroduoSomente nos Estados Unidos, durante o ano de 1995, os custos com fraturas osteoporticas excedeu os U$ 13 bilhes, 2/3 das quais foram fraturas do colo do fmur.

dos pacientes com fratura do colo do fmur morre aps um ano, enquanto que os sobreviventes ficam incapacitados e dependentes.

IntroduoO crescente reconhecimento das morbidade e mortalidade atribudas osteoporose, fizeram com que a industria farmacutica procurasse novas estratgias teraputicas para prevenir a fratura.

Ao mesmo tempo procurou-se novas tcnicas radiolgicas para avaliar a integridade do esqueleto.

Introduo

Mapeamentos feitas com aparelhos especializados medem a densidade mineral ssea (BMD) na coluna e fmur.

Entre estas tcnicas a que mais se popularizou foi a densitometria ssea feita com DEXA (dual X-ray absorptiometry).

Graas sua alta preciso, calibrao estvel e baixa dose de radiao, este exame excelente para o diagnstico e avaliao do tratamento na osteoporose.

IntroduoApesar da popularidade da densitometria ssea da coluna e fmur, continua a pesquisa por outras modalidades de imagem, como a densitometria de fton nico para o antebrao.

Tambm tem se popularizado a ultrasono-metria do calcneo.

Os estudos de ultrasonometria feitos no calcneo (QUS), medem a atenuao ultrasnica da faixa larga (BUA) e a velocidade do som (SOS) no osso.

Densitometria ssea e risco de fraturaPodemos descrever a osteoporose como

uma doena sistmica do esqueleto, caracterizada por uma diminuio da massa ssea e deteriorao da micro-arquitetura do tecido sseo, com conseqente aumento da fragilidade ssea e do risco de fratura.

Densitometria ssea e risco de fratura

Devido grande disponibilidade dos sistemas de densitometria ssea, a OMS resolveu definir a osteoporose nas medidas providas por estes equipamentos.

A osteoporose definida como um valor de BMD 2,5 desvios padres abaixo da mdia da populao adulta jovem de referncia.

Densitometria ssea e risco de fraturaOs primeiros estudos prospectivos para se avaliar a associao entre densitometria ssea

e risco de fratura, data dos anos 70 e foram baseados em medidas feitas no antebrao feitas com SPA.

Posteriormente, outros estudos com SPA feitos no rdio e calcneo, como tambm estudos feitos com DEXA na coluna, foram capazes de predizer os riscos de fratura.

Densitometria ssea e risco de fraturaComo a osteoporose uma doena sistmica, o BMD medido em um local

reflete o risco de fratura em outros locais.

Entretanto, existem vrias evidncias mostrando que o risco de fratura em um determinado local melhor estimado pelo BMD daquele local.

Densitometria ssea e risco de fraturaEstudos mais recentes descrevem predio de risco de fratura baseado em medidas de

ultrasom no calcneo.

Os resultados do estudo francs EPIDOS, feito em 5662 mulheres com 75 anos ou mais e que foram seguidas durante 2 anos, mostraram: oOs ndices de risco de fratura para fraturas do quadril

foram de 2.0, 1.9 e 2.1 para BUA, SOS e o BMD do colo do fmur, respectivamente.

Densitometria ssea e risco de fraturaCummings e cols. estudaram um grupo de

8134 mulheres com 65 anos ou mais e que estavam inscritas no Study of Osteoporotic Fractures (SOF).

O ndice de risco para fratura do quadril variou de 1,5 a 2,8 para o tringulo de Ward no quadril, baseado em medidas do BMD no rdio.

Tcnicas atuais de densitometria sseaDEXAO fundamento principal desta tcnica est

baseado na medida da transmisso de raios-X de dois ftons de diferente energia.

Devido a dependncia do coeficiente de atenuao no nmero atmico e energia do fton, a medida dos fatores de transmisso com dois energias, permite que se calcule a densidade de dois tipos de tecido diferentes.

Tcnicas atuais de densitometria sseaDEXANa densitometria estes dois tecidos

diferentes so o mineral sseo (hidroxiapatita) e partes moles.

Um mapeamento DEXA, ou simplesmente densitometria, um mapa pixel a pixel da densidade mineral ssea no campo examinado.

Tecnologia da Densitometria

Fonte de raios-X (produz ftons com duas energias diferentes, com perfis de atenuao distintos)

Ftons Colimador (pinhole for pencil beam, slit for fan beam)

Paciente

Detector (detecta 2 tipos de tecido osso e partes moles)

Baixa radiao para o paciente.

Pouca radiao secundria para o tcnico

Densitometria da coluna e do quadrilEstes so os locais comumente

estudados, devido ao significado clnico da coluna e fmur como locais de fratura osteoportica.

O conceito de que a medida no local de interesse o melhor indicador de risco de fratura, faz com que devamos medir o BMD em locais diferentes.

Densitometria da coluna e do quadrilEmbora a osteoporose seja uma doena

sistmica, o fator de correlao entre os BMDs de diferentes locais de aproximadamente 0,7.

Portanto, o BMD de um local no pode predizer o risco de fratura de um outro.

Densitometria da coluna e do quadrilNos pacientes idosos, no podemos

confiar no BMD da coluna ssea, devido s mudanas degenerativas prprias da idade.

Nestes pacientes, deve-se tomar como referncia o BMD do colo do fmur.

Densitometria da coluna e do quadril

A medida da densidade mineral ssea da coluna de bastante interesse porque ali existe um rpido turnover do osso trabecular metabolicamente ativo, presente nos corpos vertebrais.

Assim sendo, a coluna responde rapidamente aos efeitos do envelhecimento e de doenas.

Geralmente, a BMD medida apenas na incidncia PA, pois existe muita controvrsia quanto ao uso da incidncia lateral.

Densitometro

Medida da densidade fmur

MEDIDA DA ALTURA DA VERTEBRA LOMBAR

MEDIDA DA DENSIDADE OSSEA NA COLUNA

Locais de medida do BMD na coluna

Densitometria da coluna e do quadril

Existem vrios locais de medida na densitometria do fmur.

At pouco tempo, o consenso existente era de que o colo do fmur seria o melhor local.

Contudo, segundo as recomendaes mais recentes do International Committee for Standards in Bone Measurements (ICSBM), o fmur deveria ser medido como um todo.

Locais de medida da BMD no fmur

Densitometria perifrica com Rx nico (SXA)Apesar da popularidade dos sistemas

desenvolvidos para medida da densidade mineral ssea na coluna e fmur, tem havido constante evoluo dos instrumentos para se medir o esqueleto perifrico.

Nestes aparelhos a densidade mineral ssea medida no antebrao do paciente.

Densitometria perifrica com Rx (SXA) ou fton nicos (SPA)

A fonte de irradiao pode ser um tubo de Raios-X ou uma fonte de I-125.

As vantagens destes aparelhos so:oPequena rea ocupada.oBaixo custo.oDose de radiao muito pequena.

Desvantagem.oO antebrao no representa um local de

fratura importante como a coluna ou o quadril.

Ultrasom Quantitativo do OssoUma das tcnicas de medida do esqueleto perifrico que mais se popularizou nos ltimos tempos foi a QUS do calcneo.

O interesse nesta tcnica foi despertado aps um trabalho publicado que mostrou a relao entre esta medida e a fratura do quadril em ancis.

O calcneo utilizado como local de medida porque ele tem bastante osso trabecular e uma regio que suporta o peso do corpo, tendo um padro semelhante ao da coluna.

Vantagens da ultrasonometriaUma das principais vantagens da ultrasonometria do calcneo que o equipamento no usa Raios-X ou qualquer radiao ionizante.

Custo reduzido em comparao com o sistema DEXA.

Pequeno tamanho e portabilidade. Maior disseminao, pois o aparelho no fica

restrito a clnicas e hospitais.

Aparelho de ultrasonometria

Relatrio de uma densitometriaA informao contida no relatrio inclui uma imagem do mapeamento da coluna ou fmur.

O resultado da densidade mineral ssea (BMD) da regio estudada em g/cm2.

Um grfico contendo o resultado do paciente e sua comparao com uma populao de referncia de adultos jovens e de um grupo de referncia com a mesma faixa etria do(a) paciente.

Relatrio de uma densitometria

BMDO primeiro parmetro a ser examinado no relatrio deve ser o BMD (densidade mineral ssea).

Ele expressa a massa de osso mineralizado por unidade de rea projetada (g/cm2).

Ele medido em regies de interesses (ROI) sobre L2-L4 ou L1-L4 na coluna.

No fmur ele medido no colo ou toda a regio do quadril.

BMD PadronizadoOs valores de BMD medidos em diferentes equipamentos mostram valores dspares, devido a fatores sistemticos entre os equipamentos:oDiferenas no desenho do equipamento.oDiferentes algortmos na deteco da margem

ssea.oDiferentes calibraes.

BMD PadronizadoPara resolver este problema o comit ICSBM recomendou procedimentos de calibrao cruzada entre os diferentes equipamentos.

Foi feito um estudo com 100 mulheres sadias, com idade entre 20 e 80 anos.

Elas foram examinadas em trs aparelhos de diferentes fabricantes:oNorland XR26 Mark II,oLunar DPX-L, oHologic QDR-2000.

BMD PadronizadoValores de BMD padronizado da coluna (L2-L4) (expressos em mg/cm2) foram derivados dos dados dos fabricantes utilizando-se frmulas de correo:oPara os instrumentos Hologic : sBMD = 1000

[BMDHologic 1.0755] oPara instrumentos Lunar : sBMD = 1000 [BMDLunar

0.9522]oPara instrumentos Norland : sBMD = 1000

[BMDNorland 1.0761]

A concordncia destes valores est em torno de 2-5%

Valores normaisPara ser clinicamente til, os valores de BMD encontrados devem ser relacionados com um populao de referencia sadia.

Esta populao descrita em termos de BMD mdio e pareada com idade, sexo e raa.

O relatrio do fabricante inclui geralmente um grfico de valores normais com o valor encontrado no paciente, plotado em comparao populao sadia jovem (20-39 anos) e com uma populao de referencia da mesma faixa etria do paciente.

Valores normais

T-scoreO T-score um parmetro largamente utilizado na interpretao dos resultados da densitometria.

Ele mede a relao do BMD do paciente em relao com a populao jovem de referencia, manifestado como Desvio Padro (SD).

T-scoreO grupo de trabalho da OMS publicou um relatrio sobre a interpretao do BMD, dividindo os pacientes em 4 categorias.oNormal: BMD no menor que 1 DP da mdia do

BMD do adulto jovem.oOsteopenia: BMD est situado entre 1 DP e 2,5

DP abaixo da mdia do BMD do adulto jovem.oOsteoporose: BMD abaixo de -2,5 DP abaixo da

mdia do BMD do adulto jovem.oOsteoporose estabelecida: BMD abaixo de -2,5 DP

abaixo da mdia do BMD do adulto jovem + fratura osteoportica.

Z-scoreO Z score compara o resultado do exame do paciente com os de grupo de pessoas da mesma idade, peso, sexo e etnia.

Este ndice til quando se quer determinar se existe outro fator, alm da idade, que esteja contribuindo para a perda ssea

Z-score

Um Z-score menor que -1,5 desvio padro pode indicar outros fatores que estejam levando diminuio da densidade mineral ssea

Entre estes fatores temos: tiroideopatias, m nutrio, interao medicamentosa, fumo, etc.

Slide 1IntroduoIntroduoIntroduoIntroduoIntroduoDensitometria ssea e risco de fraturaDensitometria ssea e risco de fraturaDensitometria ssea e risco de fraturaDensitometria ssea e risco de fraturaDensitometria ssea e risco de fraturaDensitometria ssea e risco de fraturaTcnicas atuais de densitometria ssea DEXATcnicas atuais de densitometria ssea DEXATecnologia da DensitometriaDensitometria da coluna e do quadrilDensitometria da coluna e do quadrilDensitometria da coluna e do quadrilDensitometria da coluna e do quadrilDensitometroMedida da densidade fmurMEDIDA DA ALTURA DA VERTEBRA LOMBARMEDIDA DA DENSIDADE OSSEA NA COLUNALocais de medida do BMD na colunaDensitometria da coluna e do quadrilLocais de medida da BMD no fmurDensitometria perifrica com Rx nico (SXA)Densitometria perifrica com Rx (SXA) ou fton nicos (SPA)Ultrasom Quantitativo do OssoVantagens da ultrasonometriaAparelho de ultrasonometriaRelatrio de uma densitometriaRelatrio de uma densitometriaBMDBMD PadronizadoBMD PadronizadoBMD PadronizadoValores normaisValores normaisT-scoreT-scoreZ-scoreZ-score