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Densitometria Óssea

Sessões Clínicas em Rede nº 04 | 10/08/2012

1. Introdução 2. Fatores de risco para osteoporose 3. Métodos de avaliação da massa óssea - Densitometria óssea 4. Valor preditivo da densitometria óssea para ocorrência de fraturas 5. Critérios diagnósticos densitométricos 6. Uso da densitometria para rastreamento de osteoporose 7. Intervalos mínimos para a repetição da densitometria 8. Conclusão 9. Bibliografia

1. INTRODUÇÃO

A osteoporose é uma doença crônica e progressiva, que se caracteriza por baixa massa óssea e deterioração da micro arquitetura, com conseqüente redução da força óssea e maior susceptibilidade a fraturas por fragilidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define osteoporose como a presença de densidade mineral óssea, avaliada pela densitometria, inferior a 2,5 desvios padrão da média do valor de pico de massa óssea identificado em adultos jovens. Isso corresponde ao escore T menor ou igual a - 2,5. Outro critério de classificação é a ocorrência de fratura óssea não traumática.1 A osteoporose é uma doença multifatorial, que envolve aspectos genéticos e ambientais, portanto, muitas variáveis estão associadas ao risco de fratura. Diferenças genéticas, antropométricas, bem como da composição corporal, densidade óssea, dieta, atividade física e outros hábitos de vida contribuem para explicar as divergências na incidência e prevalência de baixa densidade óssea e fraturas em diversos países.2

A prevalência de osteoporose varia com o sexo e raça. É mais freqüente entre os caucasianos que entre os negros, nas mulheres após a menopausa (osteoporose pós-menopausa), predominantemente nas brancas, e acima de 65 anos, tanto em homens como mulheres (osteoporose senil). A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.3

2

Estudos realizados no Brasil evidenciam incidência similar de osteoporose, especialmente na população branca,4 porém, deve-se considerar a grande miscigenação da população brasileira e a menor incidência de fraturas nos indivíduos de etnia negra. Um estudo epidemiológico realizado em cinco países da América Latina, inclusive o Brasil, mostrou prevalência de fratura vertebral de 11,2% (IC95% 9,2% -13,4%). A prevalência foi similar para os cinco países, aumentando desde 6,9% (IC95% 4,6%-9,1%) em mulheres de 50 a 59 anos e até 27,8% (IC 95% 23,1%-32,4%) em mulheres com 80 anos ou mais.5

O estudo de Farias6 mostrou prevalência de osteoporose para mulheres acima de 50 anos de 28,8% na coluna lombar e de 18,8% para colo de fêmur. A prevalência da osteoporose em homens acima de 50 anos, no Brasil, foi de 19,5%.7

Antes do desenvolvimento de fraturas, a osteoporose pode ser diagnosticada por métodos não invasivos que medem a densidade mineral óssea, possibilitando a intervenção sobre a perda óssea naqueles indivíduos com diminuição da densidade óssea, fundamental para a prevenção de fraturas e diminuição dos custos associados.8

2. FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE

Na avaliação clínica é fundamental a anamnese cuidadosa na busca de fatores de risco como idade avançada, ocorrência de fraturas, uso de medicações por tempo prolongado, história familiar de fratura de quadril, tabagismo, alcoolismo, baixo peso e osteoporose secundária causada por outras condições clínicas. A osteoporose é uma doença silenciosa até a ocorrência de fraturas. Dentre as complicações das fraturas há dor, deformidades, incapacidades e perda de estatura. 9

Os principais fatores de risco citados pela National Osteoporosis Foundation (NOF) são: idade, sexo feminino, história materna de fratura (especialmente do colo do fêmur), deficiência estrogênica decorrente da menopausa principalmente se esta ocorrer antes dos 45 anos, ooferectomia bilateral tabagismo, uso abusivo de álcool, baixa ingestão de cálcio, peso < 58 kg ou IMC < 19 kg/m², raça branca e sedentarismo. Citam-se também as doenças associadas à perda de massa óssea e o uso prolongado de corticóides. 10 O Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) acrescenta à lista, na revisão de 2008, a presença de artrite reumatóide, osteoporose de causa secundária, indivíduos com risco aumentado de queda, em uso de quimioterápicos ou submetidos à cirurgia bariátrica.9

3

Tabela 1- Fatores de risco associados à osteoporose

• Idade

• Sexo feminino

• Cor da pele branca

• Baixa ingestão de cálcio

• História materna de fratura após os 50 anos

• Deficiência estrogênica

• Tabagismo

• Alcoolismo

• Sedentarismo

• Doenças relacionadas a osteoporose secundária

• Medicamentos: corticosteróides, quimioterápicos e outros

Devido a doenças e ao uso de medicações, a osteoporose secundária constitui-se em

desafio diagnóstico, pois afeta indivíduos mais jovens, para os quais a triagem não está

indicada. Na tabela 2 estão relacionadas as principais causas de osteoporose

secundária.11

Tabela 2 - Principais causas de osteoporose secundária

• Endócrinas: diabetes mellitus, deficiência de HGH, acromegalia, hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, menopausa precoce, hipogonadismo.

• Gastrointestinais: gastrectomia, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, cirrose hepática, obstrução crônica do trato biliar, tratamento com inibidores de bomba de próton.

• Hematológicas: mieloma, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, linfoma, leucemia, mastocitose sistêmica, carcinoma disseminado, quimioterapia.

• Reumatológicas: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico.

• Doenças do colágeno: osteogênese imperfeita, síndrome de Marfan, pseudoxantoma elástico.

• Outras: anorexia nervosa

4

Na tabela 3 estão descritas os principais medicamentos relacionados à osteoporose

secundária.11

Classe de drogas Exemplos Glicocorticóidesa,b

Inibidores da calcineurinaa,b

Quimioterápicos

Inibidores da tirosina quinase

Tiazolidinedionasa,b

Agonistas do GnRHa,b

Inibidores da aromatasea,b

Progesterona

Inibidores da bomba de protona,b

Heparina

Inibidores da lípase

Hormônio tireoidianob

Anticonvulsivantesa

Antidepressivos

Antiretrovirais

prednisolona

ciclosporina

metrotrexato, ifosfamida imatinibe

pioglitazonas

goserelina, buserelina, flutamida

anastrazole, letrozole, exemestano acetato de medroxiprogesterona

omeprazol e pantoprazol

orlistat levotiroxina ácido valpróico inibidores sel. da recaptação da serotonina tenofovir

a Forte evidência b Droga é associada com aumento de fraturas

5

3. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MASSA ÓSSEA -DENSITOMETRIA ÓSSEA

Os métodos para medir a densidade óssea dependem da absorção de radiação pelo

esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (g/cm²). Sua acurácia é

medida em termos de coeficiente de variação (CV) entre o peso das cinzas ósseas e o

peso do conteúdo mineral ósseo (osso intacto) registrado pelo densitômetro. Além da

acurácia na medida da densidade óssea como diagnóstico, é importante avaliar a

acurácia prognóstica, que mede a capacidade de prognosticar (sensibilidade,

especificidade e valores preditivos), a partir da densidade óssea num momento

determinado, a chance do paciente de ter fratura osteoporótica no futuro. Por exemplo,

uma pessoa com diagnóstico de osteoporose à densitometria tem maior risco de fratura

por fragilidade comparada a outra com densidade normal, entretanto, o diagnóstico de

osteoporose não permite avaliar a probabilidade individual da ocorrência de fratura

após um trauma de baixo impacto.12

A densitometria óssea ou absormetria de dupla emissão de raios X (DEXA) é capaz de

medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem acurácia diagnóstica e dose

de radiação baixa quando comparada a outros métodos. É a técnica de densitometria

mais usada atualmente no mundo.8 A base de dados do National Health and Nutrition

Examination Survey III (NHANES III), que é uma base de dados de normalidade de

homens e mulheres caucasianos, é utilizada para a derivação do T-escore,

particularmente no fêmur proximal1,13

Há estudos que demonstram que a baixa densidade mineral óssea medida pela

densitometria na coluna, no quadril ou no antebraço pode predizer o risco de fraturas

osteoporóticas. O fêmur é o sítio que prediz de forma mais acurada o risco de fraturas,

tanto aquelas do próprio fêmur como as de outros locais. A aferição do fêmur e da

coluna tem capacidade similar para predizer o risco de fraturas vertebrais. A coluna,

entretanto, é mais sensível aos efeitos dos corticóides e pode ser a escolha para o

acompanhamento de pacientes em corticoterapia.14

6

Estudo publicado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em abril de

2012, que incluiu pessoas maiores de 50 anos para a medida da densidade óssea através

da densitometria, mostrou que 9% apresentava osteoporose ao exame, de acordo com

os critérios da OMS, quando foi considerada a medida isolada de um sítio do esqueleto

(fêmur ou coluna). No entanto, quando considerada a medida de dois sítios

simultaneamente (coluna e fêmur), houve um aumento discreto no diagnóstico de

osteoporose densitométrica de 4%.15 Questiona-se a relevância clínica desse achado.

É fundamental que cada serviço de densitometria óssea determine seu próprio erro de

precisão ou coeficiente de variação (CV), baseados em estudo com pacientes que

representem a população geral, não utilizando aquele indicado pelo fabricante do

equipamento. Essa aferição deve ser refeita a cada dois anos. A presença de

osteomalácia, osteoartrites, sequela de fraturas, calcificações extraesqueleto, escoliose,

obesidade e ascite podem afetar os resultados da densitometria.16

Há outras formas de avaliar a densidade óssea. A tomografia computadorizada

quantitativa, por exemplo, é mais demorada, menos acurada e de maior custo. A

avaliação por ultrassonografia quantitativa não mede a densidade mineral

propriamente dita, é menos sensível que a DEXA e encontra-se em estágio

experimental para essa finalidade.14

4. VALOR PREDITIVO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA PARA OCORRÊNCIA DE FRATURAS

A acurácia prognóstica da densitometria óssea é baixa, pois o exame não é capaz

predizer quem irá ter fratura, como demonstra uma metanálise de estudos prospectivos

de coorte, realizada para a agência sueca de avaliação tecnológica.17 Essa metanálise

incluiu 12 trabalhos, selecionados por sua qualidade metodológica e que incluíam,

aproximadamente, 11 populações de mulheres e 90 mil pessoas-ano. A média de tempo

de seguimento foi de 5,8 anos e a idade das mulheres, ao início dos estudos variou entre

57 a 83 anos. O método densitométrico mais utilizado pelos estudos foi a DEXA. Nesse

estudo, a capacidade preditiva para fratura de fêmur mostrou sensibilidade de 38%,

especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 36%, tomando como ponto de corte

um desvio-padrão abaixo da média de densidade óssea ajustada por idade da coorte

7

(RR/SD). Para o ponto de corte de 2 desvios-padrão, a sensibilidade baixou para 9%, a

especificidade aumentou para 99% e o valor preditivo positivo ficou em 56%.

Nelson et al18 fizeram uma estimativa com base nos estudos existentes e concluíram

que para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, 14 fraturas de quadril e

40 fraturas vertebrais seriam evitadas com o tratamento adequado, ou seja, seria

necessário que 731 pacientes fizessem o exame e 88 recebessem o tratamento para

prevenir uma fratura de quadril. Para as fraturas vertebrais os números seriam 248 e

30 e nos pacientes mais jovens estes números aumentariam consideravelmente. Por

isso, é importante considerar os fatores de risco antes da indicação, para que a

abordagem tenha boa relação de custo e efetividade.

Há ampla sobreposição dos escores de densidade mineral óssea entre os pacientes que

sofrerão ou não fraturas de fragilidade. Em uma análise pos-hoc de estudo sobre

fraturas osteoporóticas, mais de 50% das mulheres pós-menopausa que sofreram

fratura de quadril tinham T escore maior que -2,5.19 Da mesma forma, o

acompanhamento dos efeitos do tratamento por meio da densitometria pode não

mostrar, de fato, a efetividade do mesmo. Não há relação precisa e consistente entre o

aumento da massa óssea e a diminuição específica do risco de fratura. A força do osso e

a sua suscetibilidade às fraturas dependem não somente da densidade mineral óssea,

mas também da conectividade e arranjo trabecular, além de propriedades biomecânicas

(elasticidade, resposta a tensão, instante de ruptura), tamanho do osso, forma, turnover

e arquitetura. Uma metanálise avaliou terapias anti-reabsortivas para o tratamento da

osteoporose e usou a regressão de Poison para estimar a contribuição da mudança da

densidade mineral na redução da incidência de fraturas vertebrais. A revisão mostrou

redução do risco de fraturas de 54% para ganho de densidade mineral óssea de 8%.

Entretanto, mesmo os pacientes que não tiveram alteração na densidade mineral óssea,

apresentaram 20% de redução da incidência de fraturas, sugerindo que outros fatores,

que não a densidade óssea, contribuem para a redução do risco.20

8

Em pacientes idosos, a realização da densitometria óssea com o objetivo de predizer

fraturas é ainda mais questionável. Estudo que avaliou a densitometria óssea de quadril

em 4124 mulheres idosas (média de 72 anos, DP de 4 anos) entre 1989 a 1990,

mostrou, oito anos depois, que a realização de nova densitometria não foi capaz de

melhorar a predição de fraturas de quadril, coluna ou outros sítios.21

A maioria das fraturas ocorre em pacientes que não têm osteoporose. Apesar dos

pacientes com osteoporose terem risco aumentado de fratura, a maioria delas acomete

pacientes com baixa massa óssea ou osteopenia (T escore entre -1,0 e -2,5), porque há

muitos pacientes nessa categoria.22,23

O FRAXTM é uma ferramenta desenvolvida para consolidar os fatores clínicos de risco

para fratura osteoporótica em um escore específico. Este método leva em consideração

fatores genéticos, ambientais e a densidade óssea do fêmur, com o objetivo de

quantificar a probabilidade de fratura por fragilidade óssea nos próximos 10 anos.

Dessa forma, é possível calcular o risco de o paciente vir a sofrer uma fratura de

quadril ou outras fraturas (vértebra, antebraço e úmero). No entanto, no Brasil seu uso

ainda não é possível pela falta de bancos de dados epidemiológicos representativos da

população brasileira.2,24

5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DENSITOMÉTRICOS

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu os critérios diagnósticos para a

osteoporose quando pesquisada a densidade mineral óssea, por meio da densitometria,

em fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) ou rádio distal

do antebraço não dominante, expressos no escore T (tabela 4), mesmo na ausência de

história de fratura osteoporótica. O rádio é o único sítio ósseo periférico que pode ser

utilizado para fins diagnósticos, quando os sítios tradicionais de avaliação (coluna e

fêmur) não puderem ser utilizados, como ocorre no diagnóstico de hiperparatireodismo

ou em obesos com peso acima do limite do equipamento. 1, 16

9

Tabela 4 - Critérios para o Diagnóstico da Osteoporose – OMS 19941

Critérios para o diagnóstico de osteoporose

• Densitometria normal: escore T de até -1 desvio padrão ou maior

• Osteopenia: escore T entre - 1 e -2,5 desvios padrão

• Osteoporose: escore T de -2,5 ou menor

• Osteoporose estabelecida ou grave: escore T igual ou inferior a -2,5 desvios-

padrão ou uma ou mais fraturas associadas

Nas raras situações em que há necessidade de avaliação de mulheres na pré-menopausa

e homens com idade menor que 50 anos deverá ser usado o Z-escore, que mede o

número de desvios-padrão da média da população do mesmo sexo e raça do indivíduo.

O Z-escore igual ou inferior a -2,0 DP é definido como “abaixo da faixa esperada para

a idade” e Z-escore acima de -2,0 DP é classificado como “dentro dos limites esperados

para a idade”.16

Pacientes que apresentem Z-escores baixos devem ser investigados com mais rigor na

procura de causas secundárias para a perda de massa óssea, com realização de exames

laboratoriais específicos, de acordo com a suspeita diagnóstica.11

6. USO DA DENSITOMETRIA PARA RASTREAMENTO DE OSTEOPOROSE

Como exposto anteriormente, a capacidade preditiva da densitometria óssea para a

ocorrência de fraturas, com base nos estudos existentes, é baixa e existem

questionamentos sobre o custo efetividade da triagem sem considerar os fatores de

risco.

10

A triagem indiscriminada para osteoporose não é recomendada pelas atuais evidências.

A United States Preventive Task Force concluiu que o risco de osteoporose aumenta

com a idade e a presença de fatores de risco e que o tratamento de mulheres

assintomáticas reduz o risco de fraturas. Recomenda que a triagem seja iniciada aos 65

anos de idade, ou antes, na presença de fatores de risco, orientação esta, seguida por

outras agências.18,24,25

Na tabela 5 estão as principais indicações para realização de densitometria óssea com a

finalidade de triagem.

Tabela 5 - Pacientes com indicação para avaliação da densidade mineral óssea

Mulheres com 65 anos ou mais

Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para fraturas

Qualquer sexo com osteopenia radiográfica

Qualquer sexo - portadores de doenças crônicas associadas à perda óssea

Qualquer sexo – com incapacidade de locomoção ou uso de cadeira de rodas por mais

de um ano

Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea

Pacientes em uso de antineoplásicos que aumentam a perda óssea

Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

Homens com manifestação clínica de baixa massa óssea: radiografia mostrando

osteopenia, história de fraturas com tramas de baixo impacto, na presença de redução

da estatura, presença de fatores de risco para fraturas.

Homens com falência gonadal há mais de 5 anos.

11

Não há indicação para o exame com o objetivo de diagnóstico em mulheres com 75

anos ou mais, com dois ou mais fatores clínicos independentes para fratura ou

indicadores prévios de baixa densidade óssea, pois o diagnóstico de osteoporose já é

presumido nesses casos e o exame não acrescentará dados para modificar a intervenção

terapêutica.25

7. INTERVALOS MÍNIMOS PARA A REPETIÇÃO DA DENSITOMETRIA

O intervalo para repetição da densitometria deve ser suficiente para detectar alterações

significativas na densidade mineral óssea. Além disso, pequenas variações na densidade

mineral óssea podem corresponder a variabilidade do método ou do aparelho utilizado,

não tendo significado clínico confiável.

Para os pacientes que não estejam em tratamento para osteoporose e nem em uso de

corticóides e que não apresentem doenças associadas à perda óssea significativa, um

intervalo mínimo de cinco anos para a repetição da densitometria deve ser considerado.

Naqueles em tratamento, a alteração da densidade mineral óssea não se correlaciona

necessariamente com a resposta ao tratamento e nem com a redução do risco de

fraturas.22 A maioria das recomendações considera intervalos de pelo menos dois anos

para a repetição do exame, mesmo para pacientes em tratamento. 4,18,19

Estudo publicado26 em 2012 acompanhou 4.957 mulheres com idade igual ou acima de

67 anos, divididas em categorias de acordo com os valores de T escore da

densitometria óssea: normal (-1 ou maior) e osteopenia (dividida em três subcategorias:

leve -1,0 a – 1,49, moderada de -1,5 a -1,99 e avançada de -2,0 a – 2,49). O objetivo do

estudo era estimar o tempo, nas diversas categorias, para que 10% das pacientes

evoluíssem para a osteoporose, antes da ocorrência de fraturas, ajustados para os

fatores de risco e uso de estrógenos. O tempo estimado para a evolução para a

osteoporose nas mulheres classificadas como normais foi de 16,8 anos. Nas mulheres

classificadas com osteopenia leve, o tempo foi de 17,3 anos, nas classificadas com

osteopenia moderada de 4,7 anos e naquelas no grupo de osteopenia avançada de 1,1

anos (Figura 1).

12

Figura 1

Incidência cumulativa não ajustada de osteoporose de acordo com a faixa de T escore basal

A proporção de mulheres que tiveram a transição para osteoporose é mostrada em função do tempo. As curvas de incidência cumulativa foram estimadas através dos modelos paramétricos cumulativos de incidência para os intervalos. A linha horizontal tracejada marca o limiar de 10% para a transição para osteoporose e quando essa linha intercepta a curva de incidência cumulativa, há um traço vertical tracejado que marca o intervalo estimado para osteoporose.

Fonte: Gourlay ML et al. NEngl J Med 2012; 366.:225-33

Esses dados demonstram que a repetição da densitometria óssea deve ser condicionada

a fatores como idade, T- escore inicial e fatores de risco, e nas mulheres idosas com

densitometrias normais ou com osteopenia leve este intervalo poderá ser superior a dez

anos.26

8. CONCLUSÃO

A osteoporose pode levar ao comprometimento da qualidade de vida, causando

incapacidades, aumento da morbidade e mortalidade especialmente na população idosa,

com altos custos para os serviços de saúde em todo mundo. As medidas preventivas

devem priorizar aspectos relacionados ao estilo de vida saudável, como estímulo à

atividade física, prevenção de quedas, dieta com aporte adequado de cálcio e vitamina

D, combate ao tabagismo e o tratamento farmacológico adequado de pacientes com alto

risco de fraturas.

13

Embora a densitometria óssea seja o principal método utilizado no diagnóstico da

osteoporose, este apresenta muitas limitações, dentre as quais se destacam:

� O ponto de corte definido para o diagnóstico da osteoporose (T escore menor

que -2,5) não é adequado para todas as populações mundiais, pois foi

estabelecido a partir de estatísticas populacionais de mulheres caucasianas da

América do Norte e Europa na pós-menopausa.

� Não é suficiente para estimar o risco de fraturas de fragilidade após um trauma

de baixo impacto.

� É falho para acompanhar a resposta ao tratamento, na medida em que não há

uma relação linear entre o aumento densidade óssea e a diminuição do risco de

fraturas.

Assim, buscando-se o uso racional dessa tecnologia, o exame deve ser realizado

dentro de um contexto que considere os fatores de risco para osteoporose, não se

justificando a sua utilização no rastreamento para todas as mulheres na pós-

menopausa.

14

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