DESVIOS DA COLUNA VERTEBRAL

DESVIOS LATERAIS DA RAQUE (ESCOLIOSE E ATITUDES ESCOLIÓTICAS)

As escolioses e as atitudes escolióticas são deformações laterais da coluna vertebral. Para simplificar a exposição designa-se sempre, por convenção, uma escoliose pelo lado da sua convexidade. Assim, “escoliose dorsal direita” siginificará escoliose com convexidade direita, situada na região dorsal. Distingue-se: ? As escolioses em C ou escolioses totais; ? As escolioses em S ou de dupla curvatura; ? As escolioses de curvaturas triplas; ? as escolioses complexas de várias curvaturas. A esta classificação, baseada sobre o aspecto, se superpõem uma segunda classificação, baseada na evolução e grau de gravidade, dividida em primeiro, segundo ou terceiro grau.

EXAME MORFOLÓGICO: - Exame geral completo. - Marcar os processos espinhosos com lápis dermográfico. - Medir a diferença da altura dos ombros e dos quadris. - Medir o comprimento dos membros inferiores, ( Escanometria). - Observar se se trata de uma escoliose verdadeira ( com deformidade óssea) ou de uma atitude escoliótica; para isso, solicita-se ao indivíduo a inclinação em anteflexão do tronco, com os braços e a cabeça pendendo naturalmente. - Se há uma atitude escoliótica, as vértebras têm uma forma normal e as curvaturas escolióticas se corrigem pela flexão que realiza um estiramento da coluna vertebral. - Se há uma escoliose verdadeira, as vértebras têm uma forma patológica cuneiforme, a escoliose terá uma tendência para se acentuar, porque a flexão será muito mais pronunciada do lado onde os corpos vertebrais são mais curtos. O corpo se fletirá, portanto, obliquamente, acentuando as curvaturas. Por outro lado, há aparecimento ou acentuação da gibosidade costal ou lombar. - ESTUDO RADIOGRÁFICO: a radiografia é necessária em toda escoliose.

ATITUDES ESCOLIÓTICAS DE ORIGEM POSTURAL: Semelhantes aos desvios ântero-posterires flexíveis da raque sem modificação estrutural dos elementos ósseos, as atitudes escolióticas estão relacionadas a hábitos posturais defeituosos. Estão integradas em um modo de equilibração sagital do corpo inteiro. Os desvios laterais de origem postural evoluem raramente para uma escoliose verdadeira; permanecem geralmente flexíveis, corrigíveis e sem grande rotação.

ATITUDES ESCOLIÓTICAS DE ORIGEM PATOLÓGICA: São variadas, mas relativamente pouco numerosas, apresentam-se como: Escoliose Neurofibromatosa, Escoliose Raquítica, Escoliose Traumática, Escoliose devido às Anomalias Congênitas, Escoliose Pleurítica, Escoliose de origem Cardíaca, Escoliose total Hemiplégica, Escolioses Ciáticas ou por atitudes antálgicas, Escoliose Polimielítica, Escoliose Histérica.

ESCOLIOSES VERDADEIRAS: As características que as distinguem da atitude escoliótica são:

- A rotação (gibosidade aparecendo ou se acentuando em flexão); - A irredutibilidade pelo movimento voluntário ou passivo; - A alteração estrutural dos corpos vertebrais;- A evolutividade.

EVOLUÇÃO DA ESCOLIOSE: Geralmente, evoluem desde seu aparecimento até o fim de seu crescimento ou regularmente ou, nos casos mais graves, por crises evolutivos imprevisíveis. Admite-se geralmente que a soldadura da espinha ilíaca posterior e superior (aproximadamente entre 17 e 18 anos) marca o fim da evolução de uma escoliose. Na realidade, a escoliose, após uma pausa na idade adulta, recomeça a evoluir aproximadamente entre 50 e 60 anos ; a Osteoporose pré-senil favorece a sua evolução, as curvaturas se acentuam e se comprimem, isto é, exatamente como nas curvaturas antero-posteriores ( aumento da cifose e lordose ) nesta idade. Esta evolução senil é bloqueada pelas proliferações osteofiniticas que vão progressivamente estabilizando a raque.

ESCOLIOSE E A DOR: A escoliose geralmente é indolor na criança e no adolescente. A dor, nesta idade, é sempre um sinal de alarme. O aparecimento de fenômenos dolorosos no adulto, não parece estar relacionados diretamente com a escoliose. Pois a evolução sendo progressiva, o tecido mole, particularmente os discos, se adaptam pouco a pouco, muito facilmente porque eles estão em período de crescimento.

ESCOLIOSE E HEREDITARIDADE: O caráter de hereditaridade da escoliose tem sido muito discutido. O caráter hereditário pode ser explicado por uma hereditariedade do terreno, ou por uma hereditaridade genética. Entretanto há interesse em vigiar particularmente a evolução de uma escoliose infantil, mesmo de aparência benigna, se há um antecedente escoliótico na família; um tratamento muito precoce pode interromper ou pelo menos frear uma evolução de uma escoliose idiopática, mesmo que esta tenha um potencial evolutivo.

TRATAMENTOS DOS DESVIOS LATERAIS DA RAQUE: Há tratamentos diversos, adaptáveis à gravidade e a evolução do desvio. ATITUDES ESCOLIÓTICAS: Flexíveis, corrigíveis, sem rotação, elas são, mesmo quando a sua “flexa” parece importante, “más atitudes”. Por esta razão justificam uma educação postural baseada em princípios perceptivos-motores ESCOLIOSES: As indicações terapêuticas são diferentes segundo o grau de inflexão: - de 0 a 20°: tratamento De ginástica ortopédica; - de 20 a 30°: pode-se adicionar um colete para a noite; - de 30 a 50°: são suscetíveis de um tratamento associado: os gessos de elongação, os coletes, a ginástica ortopédica associada a todas as fases do tratamento; - além de 50°: cirurgias para artrodese, combinado com gesso + colete + ginástica.

DESVIOS ÂNTERO-POSTERIORES DA COLUNA VERTEBRAL CIFOSE DORSAL É um exagero da curvatura dorsal fisiológica. Geralmente é

compensada por uma hiperlordose lombar e cervical. A cifose pode ser flexível ou fixada. CIFOSE FLEXÍVEL OU ATITUDE CIFÓTICA: Ocorre quando não há deformidade óssea, quando a sua correção pode ser obtida por um simples esforço voluntário. A causa principal é inseparável do desequilíbrio geral da atitude, as suas origens são psicomotoras. CIFOSE RÍGIDA OU FIXADA: . A cifose não se corrige mais pelo esforço muscular nem mesmo pela mobilização manual. Na criança as cifoses rígidas aparecem como verdadeiras deformações ósseas, que parecem estar relacionadas a um tipo genético particular ou a uma verdadeira distrofia óssea análoga a escoliose verdadeira (tais cifoses são dificilmente redutíveis). No adulto, e particularmente no sedentário, frequentemente é a evolução de atitude cifótica inveterada; a ausência da extensão dorsal acarreta uma limitação progressiva das possibilidades articulares de extensão. LOCALIZAÇÃO E AMPLITUDE DA CURVATURA: Podem se apresentar sob aspectos

muito diferentes. Dois tipos principais podem se distinguir: - A cifose longa de grande arco (freqüente na criança); - A cifose alta (de arco em geral bastante curto). O posicionamento de a cabeça é muito defeituosa. Entre estes dois extremos se situam uma infinidade de variações: - a cifose média. – a cifose baixa, etc. TRATAMENTO DAS CIFOSES: Cifose Flexível ou Atitude Cifótica: consiste em uma reeducação global da atitude, e o uso de coletes. Cifose Rígida: O tratamento mecânico de flexibilização e de musculação não basta, é necessário em seguida uma reeducação real da atitude pelos processos psico-motores. Mesmo assim a flexibilização obtida permanece incompleta, é necessário fazer esta educação postural que permita ao indivíduo encontrar uma atitude tão equilibrada quanto possível.

HIPERLORDOSE LOMBAR É uma acentuação patológica da curvatura lombar fisiológica. Esta curvatura é mais acentuada na mulher. Duas causas essenciais podem acarretar uma atitude postural em hiperlordose: - a anteversão da pelve ( o glúteo está saliente e o ventre em colapso); - a antepulsão da pelve (as nádegas estão apagadas, o ventre projetado para diante, mas tenso). CAUSAS GERAIS: - a astenia geral, habitual ou ocasional; - a gravidez; - o uso de saltos altos que tendem a provocar, pelo jogo dos desequilíbrios sucessivos, uma angulação dos segmentos. TRATAMENTO: Normalmente o tratamento depende de sua origem e de suas complicações patológicas. Quando são devidas a uma conformação anormal da pelve, elas são geralmente incorrigíveis, porque a anteversão é necessária ao equilíbrio do corpo na posição erecta. A única possibilidade é auxiliar o indivíduo a encontrar a atitude que para ele será a melhor equilibrada, a mais econômica e a menos prejudicial para a sua raque. Poder-se-á, durante uma educação postural digitar para cada indivíduo as condições que melhor lhe convém de acordo com os caracteres morfológicos e funcionais do tipo da lordose que apresenta, mas o princípio é sempre idêntico: - perceber a posição do equilíbrio mecânico sem tensão, o equilíbrio médio da pelve; - perceber a equilibração da raque dorsal sobre a zona lombar; - automatizar a atitude assim obtida

Atuação da cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino: revisão bibliográfica

O assoalho pélvico é um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por músculos, ligamentos e fáscias. Suas funções são de sustentar e suspender os órgãos pélvicos e abdominais, mantendo as continências urinária e fecal. Os músculos do assoalho pélvico também participam da função sexual e distendem-se em sua porção máxima na passagem do produto conceptual (OLIVEIRA & LOPES, 2006).

Atualmente, entende-se como assoalho pélvico todo o conjunto de estruturas que dá suporte às vísceras abdominais e pélvicas. (SAMPAIO, FAVORITO & RODRIGUES, 1999). O assoalho pélvico consiste dos músculos coccígeos e elevadores do ânus, que conjuntamente são chamados de diafragma pélvico, que é atravessado à frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal (FREITAS, MENKE & RIVOIRE, 2002).

Os músculos levantador do ânus se divide em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal, os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo e o

isquiocavernoso compõem o diafragma urogenital, e também a fascia endopélvica que é composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do útero, uterossacro e ligamento cervical transverso e são importantes para manter a estruturas pélvicas em suas posições normais (ZANATTA & FRARE, 2003; MOORE, 1998; OLIVEIRA & LOPES, 2006).

A musculatura estriada do assoalho pélvico, juntamente com a fáscia endopélvica, exerce papel fundamental no suporte dos órgãos pélvicos e na manutenção da continência urinária (RIBEIRO & ROSSI, 2000).

Os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contração lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral (CAMARRÃO et al., 2003; ZANATTA & FRARE, 2003; OLIVEIRA & LOPES, 2006).

A bexiga urinária está localizada posteriormente à sínfise púbica e anteriormente ao reto, e nas mulheres está em contato com o útero e a vagina. A bexiga é um órgão pélvico muscular côncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventícia). A mucosa é composta de epitélio, que diminui em espessura quando a bexiga enche-se e as células são distendidas. A camada submucosa serve para dar suporte à mucosa. A parte muscular é constituída por um músculo liso denominado detrusor, e a camada serosa (externa) é constituída de gordura e tecido conjuntivo, e aparece apenas na face superior da bexiga. (GRAAF, 1992).

A uretra feminina apresenta em média quatro centímetros de comprimento e também é composta por fibras musculares lisas (esfíncter interno) e estriadas (esfíncter externo). As fibras lisas têm pouca variedade de contração espasmódica, possibilitando que se mantenha uma pressão de fechamento e, assim, a continência urinária por período prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas está sob o controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a micção, mesmo quando controles involuntários estão tentando esvaziar a bexiga (GUYTON & HALL, 2002; ZANATTA & FRARE, 2003; OLIVEIRA & LOPES, 2006).

A submucosa constituída de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares lisas é um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continência (OLIVEIRA & LOPES, 2006).

Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de músculo liso circundante mantém esse mecanismo, direcionando as pressões submucosas de expansão para dentro, em direção à mucosa. A integridade do músculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuição para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importância para a continência urinária passiva normal. As fibras de músculo estriado, extrínsecas à uretra no nível do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntária, contribuindo principalmente para a continência ativa (WEI, RAZ & YOUNG, 1999).

Quando os músculos são mais requisitados do que o normal, eles são forçados a um trabalho extra para superar uma resistência ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de força, pois o músculo se contrai e a síntese de proteínas musculares é estimulada. Após um período de descanso e recuperação, novas proteínas são

construídas tornando as fibras musculares maiores em diâmetro e força (BRINCK & NERY, 2006).

A força muscular é a quantidade máxima de força que um músculo ou grupo muscular pode gerar em um padrão específico de movimento e em uma determinada velocidade. O termo treinamento de força tem sido usado para descrever um tipo de exercício que requer que os músculos se movam (ou tentem se mover) (FLECK et al., 1999).

O grau de benefício que um programa de treinamento de força pode transferir para o desempenho de um exercício e está muito relacionado ao treinamento de potência muscular e este está em função da velocidade de execução de movimento e da força desenvolvida pelo músculo, caracterizando assim a definição de potência como sendo a velocidade em que se desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da força (SIMÃO, 2001).

Muitos são os trabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os treinamentos destas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades físicas, bem como o aumento da massa muscular (SIMÃO, 2001).

Então esses treinamentos visam à melhora na coordenação muscular e na flexibilidade o que garantirá menor risco de lesão (JUNQUEIRA, RIBEIRO & SCIANNI, 2004). E esses ganhos de força ocorrem devido à capacidade dos músculos de desenvolverem tensão e do sistema nervoso de ativá-los, o que desencadeará um maior recrutamento de unidades motoras (MARCHAND, 2004).

O diâmetro do músculo corresponde ao volume da fibra e são através de exercícios elaborados especificamente para desenvolver força que o tamanho dessas fibras musculares esqueléticas pode ser aumentado. Isso é chamado de hipertrofia (KISNER & COLBY, 2002; LEITE et al., 2004).

Todos os exercícios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento no tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na síntese protéica e diminuição da degradação de proteínas, fenômeno que leva de seis a oito semanas para ocorrer; maior eficiência de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de neurofacilitação (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume das mitocôndrias; aumento da densidade óssea, do conteúdo mineral ósseo e de hidroxiprolina; alterações nas células do corno anterior da medula espinhal e aumento da resistência de tendões e ligamentos (MACHADO, 2005).

Como as fibras do tipo I (que representa 70% da musculatura do assoalho pélvico) são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico e as do tipo II (que representa os restantes 30%) são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral, os exercícios que trabalham com essa musculatura podem melhorar sua função e essa sustentação do fortalecimento muscular se deve à mudança funcional das fibras musculares (CAMARRÃO et al., 2003).

A força muscular é então adquirida através da prática de exercícios específicos para o assoalho pélvico baseados no preceito de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular e seus efeitos benéficos incluem desenvolvimento, melhora, restauração ou manutenção da força, da resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenação e da habilidade através dos movimentos (HILBERATH, 2006; RUBINSTEIN, 2001).

O fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetrícia durante anos, na verdade, desde 1912. Assim a terapeuta Mennie Randall junto com o obstetra J. S. Fairbairn no Hospital St. Thomas desenvolveram interesses especiais no tratamento da gravidez, parto e puerpério. Mais tarde o campo de interesse estendeu-se a casos ginecológicos (POLDEN & MANTLE, 2000).

Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino para tratar a incontinência urinária. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, onde o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da musculatura do assoalho pélvico e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prática clínica para ajudar no treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino (MORKVED et al., 2002).

A cinesioterapia é então, uma terapia através dos movimentos, onde estes são utilizados como forma de tratamento, tendo como base de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam o aumento da força muscular, uma resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenação muscular (AMARO & GAMEIRO, 2001). E baseado neste preceito das contrações repetidas, esses exercícios têm sido indicados em alguns casos de incontinência urinária, devido ao aumento do tônus das fibras musculares lentas ou tipo I (que constituem 70% e que promovam sustentação e resistência na contração muscular) e das fibras musculares rápidas ou tipo II (os 30% restantes, que promovem contrações fortes e breves) (LAYCOCK, 1994; BERNARDES et al., 2000; CAMARRÃO et al., 2003).

Mas com o passar do tempo os exercícios para o assoalho pélvico foi sendo esquecida (MORENO, 2004). A partir daí as cirurgias foram a melhor opção para o tratamento de incontinência urinária, porém às recidivas foram aparecendo com freqüência submetendo assim as pacientes as mesmas condições iniciais de perda urinária, ou até mesmo a piora do prognóstico (SOUZA, 2002). Até que no ano de 1992, a Sociedade Internacional de Continência validou cientificamente as técnicas de reabilitação do assoalho pélvico para tratamento de distúrbios perineais, e como conseqüência o reconhecimento e a valorização foram crescendo cada vez mais (MORENO, 2004).

A atuação do fisioterapeuta na reeducação perineal do assoalho pélvico, tem como finalidade melhorar a força de contração das fibras musculares, promover a reeducação abdominal e um rearranjo estático lombopélvico através de exercícios, aparelhos e técnicas. Assim estes poderão ajudar a fortalecer os músculos necessários para manter a continência urinária (SOUZA, 2002). A reeducação da musculatura do assoalho pélvico torna-se imperativo no programa de exercícios atribuídos para pacientes vindos sob forma preventiva ou até mesmo curativa da patologia, além de melhorar a função sexual. Porém, os melhores resultados do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária são obtidos nos casos leve ou moderado (MORENO et al., 2004).

A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico (SANTOS, 2004). Mas estudos mostram que 30% das mulheres não conseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico, então se preconizou que os músculos abdominais, glúteos e

adutores, devem ficar em repouso ou em tensão constante na tentativa de evitar a contração conjunta (PRADO et al., 2003).

Segundo Santos (2004), afirmou que a maioria das mulheres são incapazes de realizar uma contração somente pela simples instrução verbal, por isso é importante um controle palpatório intravaginal e a presença de um fisioterapeuta. E Grosse & Sengler (2002), afirmam que a informação e a conscientização representam uma fase essencial na reeducação.

Segundo Moreno (2004), a contração correta dos músculos do assoalho pélvico, principalmente os elevadores do ânus, tem sido muito eficaz no tratamento de incontinência urinária, apresentando melhora no controle esfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras musculares tipo I e II, no estímulo da funcionalidade inconsciente de contração simultânea do diafragma pélvico aumentando assim o suporte das estruturas pélvicas e abdominais prevenindo futuras distopias genitais.

De acordo com Géo & Lima (2001), Souza (2002), a cinesioterapia para o assoalho pélvico é isenta de efeitos colaterais e morbidade, ao contrário das cirurgias. Por isso, hoje o tratamento fisioterapêutico está sendo cada vez mais utilizado devido ao seu resultado positivo no tratamento da incontinência urinária feminina, porém depende de uma boa avaliação do paciente e da escolha da técnica e parâmetro de tratamento para cada tipo de patologia que será tratada.

Existem várias formas de aplicação da cinesioterapia para o tratamento da incontinência urinária feminina, dentre eles o trabalho com a bola suíça. A bola suíça é um instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos enfraquecidos como a hipotonia dos músculos do assoalho pélvico. Os exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um instrumento indispensável e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura (CARRIÉRE & TRANZBERGER, 1999).

Outro método utilizado seria os cones vaginais que foram conceituados por Plevnik, em 1985, para a tonificação da musculatura perineal (GROSSE & SENGLER, 2002; MORENO & SANTOS, 2004). Os cones são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculos do assoalho pélvico à medida que eles se contraem (SIZINO, SILVA & BRAZ, 2003; MORENO, 2004; SANTOS, 2004). Os exercícios realizados com os cones são os de Kegel, trabalhando assim contrações perineais. São encontrados de forma e tamanho iguais, porém de pesos diferentes que variam de 25g a 75g (MORENO, 2004).

Quando o cone de peso adequado é inserido na vagina, ele tende a deslizar causando uma sensação de perda que irá proporcionar um biofeedback tátil e cinestésico, fazendo com que o assoalho pélvico se contraia de forma reflexa na tentativa de retê-lo (SOUZA, 2002). De acordo com Moreno (2004) e Santos (2004), o uso de cones vaginais além de aumentar força muscular torna a atividade fisiológica do assoalho pélvico mais coordenada com contrações, aumentando assim o recrutamento de unidades motoras, tanto do tipo I quanto do tipo II. As indicações para este tratamento são: IU de esforço, urge-incontinência, assoalho pélvico fraco, pós-parto, disfunção sexual, pouca propriocepção pélvica e incoordenação da contração pélvica. As contra-indicações são: presença de infecções no trato-urogenital, durante a menstruação, paciente com distúrbio psiquiátrico, durante ou imediatamente após relação sexual, gravidez, retenção/obstrução urinária.

Já o biofeedback descrito por Kegel em 1948 é essencialmente toda e qualquer abordagem que o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo e suas funções, sejam estímulos táteis, visuais, auditivos ou elétricos (perineômetro, toque digital ou cones vaginais). Então é um aparelho que mensura, avalia e trata as disfunções neuromusculares, sendo eficiente na avaliação dos músculos do assoalho pélvico por monitorar o tônus em repouso, a força, a sustentação e outros padrões de atividade, mostrando-se efetivo na orientação da paciente a melhorar as contrações voluntárias dessa musculatura, favorecendo também o treino do relaxamento (MORENO, 2004).

Enfim, a cinesioterapia para o assoalho pélvico compreende exercícios para a normalização do tônus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de áreas hipotônicas como para o relaxamento de áreas hipertônicas (GROSSE & SENGLER, 2002; MORENO, 2004).

Métodos

Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e artigos nacionais e internacionais, datados de 1985 a 2006, nos idiomas português, espanhol e inglês. Realizou-se ainda levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed, Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane. Os descritores adotados foram: cinesioterapia, fortalecimento muscular, assoalho pélvico feminino, incontinência urinária. Os descritores adotados em espanhol foram: ejercicios, fuerza muscular, diafragma pélvico, incontinência urinaria. Os descritores adotados em inglês foram: Kinesitherapy, muscle strengthening, pelvic floor female, urinary incontinence.

Discussão

No levantamento literário pôde-se observar que a cinesioterapia para o assoalho pélvico de acordo com o médico ginecologista Arnold Kegel, em 1948, é um importante recurso utilizado pela fisioterapia uroginecológica para acelerar os processos de recuperação, evidenciando resultados positivos quanto ao restabelecimento de força.

Os critérios adotados por grande parte dos estudiosos, para considerar uma resposta positiva sobre os efeitos da cinesioterapia do assoalho pélvico para ganho de força muscular e conseqüentemente um tratamento eficaz para incontinência urinária, foram baseados nos trabalhos desenvolvidos por Kegel, em 1948. Seus relatos e eficácia do tratamento contribuíram para que pesquisadores de todo o mundo passassem a utilizar as técnicas de cinesioterapia para fortalecer a musculatura pélvica de mulheres que desencadeassem incontinência urinária de esforço (MORKVED & BO, 1996).

De acordo com Sengler & Grosse (2002), a reeducação do períneo agrupa diferentes técnicas de cinesioterapia aplicada com objetivo de melhorar a qualidade e o controle da musculatura estriada do diafragma pélvico. Mas Bernardes et al. (2000),

a cinesioterapia é um tratamento efetivo, desde que a motivação da paciente também seja trabalhada para assim promover a melhora ou cura da incontinência urinária por até mais de cinco anos.

Segundo Oliveira et al. (2004) as fases da cinesioterapia do músculo do assoalho pélvico seguem a seqüência de aumento do músculo levantador do ânus, conscientização e isolamento dos músculos agonistas e antagonistas, aumento da força muscular e da ação reflexa dos músculos do assoalho pélvico durante as atividades de vida diárias. Assim concluiu que é fundamental que todas as mulheres tenham consciência da musculatura do assoalho pélvico e mesmo sem sintomas clínicos de incontinência urinária elas deveriam se submeter a cinesioterapia destes músculos diariamente.

Bernardes et al. (2000) realizaram um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal para o tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, concluindo que 71,4% das pacientes ficaram sem sintomas e 28,6% com perda leve de urina no grupo de cinesioterapia. Já no grupo de eletroestimulação 28,6% das pacientes ficaram sem sintomas, 57,1% com perda leve e 14,3% com perda moderada de urina. Concluíram então que tanto a cinesioterapia quanto a eletroestimulação endovaginal se mostraram efetivas no tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, porém, a cinesioterapia para reforço perineal apresentou uma tendência para ser o tratamento de escolha.

Burgio et al. (1985) em seu estudo compararam a efetividade dos exercícios da musculatura pélvica usando o feedback verbal e o aparelho de biofeedback em pacientes com incontinência urinária e em seus achados encontraram que o grupo com biofeedback teve 76% de redução de incontinência urinária e o grupo de feedback verbal teve redução de 50%, concluindo a eficácia dos exercícios da musculatura pélvica utilizando os dois métodos.

Zacchi et al. (2001) fizeram um estudo com o objetivo de comprovar a eficácia da cinesioterapia na restauração da musculatura perineal de mulheres, sem distinção de faixa etária, com incontinência urinária de esforço. O período de tratamento foi de três meses, onde foram realizados 150 contrações perineais por sessão. Este estudo concluiu que a cinesioterapia é sim eficaz na recuperação do tônus muscular e força que estavam diminuídas. Mas apesar dos resultados indicarem ganhos satisfatórios de força e diminuição ou até a ausência da perda de urina, um tempo maior de treinamento poderia demonstrar resultados mais satisfatórios.

Fergusan et al. (1990) mostraram a relação entre o crescimento significante na força muscular e a queda da incontinência urinária utilizando um programa de treinamento de 6 semanas. No final do primeiro ano somente 50% do todo continuaram os exercícios e 25% mostraram melhora significante da perda urinária.

Wells et al. (1990) realizaram uma pesquisa de revisão bibliográfica procurando por estudos de exercícios de cinesioterapia da musculatura do assoalho pélvico utilizados para pacientes com incontinência urinária de esforço. O levantamento abrangeu 22 estudos, de 1952 a 1990, onde foram ressaltados e citados alguns estudos.

Harrison (1979) (apud WELLS et al. 1990), estudou um grupo único com 212 mulheres pós-menopausadas com incontinência urinária, realizando exercícios de 4 contrações perineais mantendo 4 segundos cada, a cada 1 hora. Resultou-se em 93% de cura ou melhora e 7% de fracasso.

Heendrickson (1981) (apud WELLS et al. 1990), separou um grupo único com 15 mulheres, de 40 a 60 anos, com incontinência urinária, realizando progressão de até 60 contrações por dia durante 20 segundos cada, resultando em 89% de melhora significativa.

Mohr et al (1983) (apud WELLS et al. 1990), em grupo único com amostra de 46 mulheres, de 42 a 92 anos, com incontinência urinária e com uso diário de estrógeno, realizaram 53 minutos por dia de cinesioterapia, sendo 10 minutos a cada 3 ou 4 horas, resultando em 96% de alívio dos sintomas.

Shephered et al. (1983) (apud WELLS et al. 1990), separou em seu estudo dois grupos randomizados de 22 mulheres de 23 a 67 anos com incontinência urinária. O primeiro grupo foi submetido somente a exercícios e o segundo utilizou-se dispositivos de resistência mensurando o resultado com o diário miccional e com o perineômetro. Houve 55% de cura ou melhora da incontinência urinária de esforço no grupo de exercícios e 91% de melhora ou cura no grupo de exercícios com dispositivo de resistência.

Casiledden et al. (1984) (apud WELLS et al. 1990), com uma seqüência randomizada de 19 mulheres de 23 a 85 anos com incontinência urinária, aplicaram 80 vezes os exercícios por dia com ou sem dispositivo de resistência, obtendo 94% de cura ou melhora dos sintomas sem diferença significante para o uso de dispositivo.

Burgio et al. (1985) (apud WELLS et al. 1990), com grupo único de 19 mulheres na faixa etária de 65 a 86 anos realizou 50 exercícios por dia com contrações de 10 segundos cada, utilizando biofeedback. Obtiveram então redução de 82% em média da freqüência incontinência urinária.

Burgio et al. (1986) (apud WELLS et al. 1990), dividiu dois grupos randomizado de 24 mulheres na faixa etária de 29 a 64 anos com incontinência urinária. Utilizaram instrumento de biofeedback e feedback verbal, onde obtiveram 76% de melhora dos sintomas urinários com aparelho de biofeedback e 51% com feedback verbal.

Henderson et al. (1987) (apud WELLS et al. 1990), dividiu dois grupos de faixas etárias diferentes e realizou exercícios de 100 contrações de 10 segundos, resultando em 80% de cura de incontinência urinária em jovens e 67% de cura em idosas.

Benvenutri et al. (1987) (apud WELLS et al. 1990), em um grupo único de 26 mulheres com incontinência urinária, realizou 120 contrações diariamente, intercalando 10 contrações mantidas de 5 a 30 segundos, resultando em 32% de cura.

Neste levantamento bibliográfico então Wells et al. (1990) concluíram que os resultados são limitados. Observaram, entretanto que os exercícios da musculatura do assoalho pélvico são seguros e por esta razão foram considerados como tratamento apropriado para incontinência urinária de esforço. Porém encontraram muitas falhas, pois poucos estudos relataram os detalhes técnicos utilizados, como o nível e a intensidade que precisam ter os exercícios para obter resultados positivos e quais fatores os influenciariam. Além disso, não definiram se o sucesso do tratamento varia de acordo com diferentes graus de severidade.

Muitos estudos ainda preconizam a importância e eficácia da cinesioterapia durante a gestação. Moreno (2004) diz que a cinesioterapia é um recurso fisioterapêutico mais indicado para gestantes, pois é um método que não possui contra-indicação, além de ser de baixo custo e fácil aplicabilidade.

Morkved & Bo (1996) estudaram o efeito do fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico após o parto em 132 mulheres, resultando assim no aumento da força

desta musculatura mostrando a importância da motivação e acompanhamento efetivo do fisioterapeuta para o fortalecimento do assoalho pélvico.

Sampselle et al. (1998) avaliaram os efeitos dos exercícios da musculatura do assoalho pélvico nos sintomas de incontinência urinária e da força desta musculatura em primigestas durante e após o parto. Concluíram que a prática da cinesioterapia resultou em redução dos sintomas de incontinência urinária no final da gestação e após o parto, além de uma recuperação muscular perivaginal com maior rapidez.

Considerações

Ao término deste estudo pode-se concluir que a cinesioterapia do assoalho pélvico feminino já se tornou um importante complemento para inúmeros programas de tratamentos utilizados na fisioterapia uroginecológica.

Percebe-se o quanto o uso da cinesioterapia do assoalho pélvico, utilizado durante as diferentes fases da reabilitação, ainda é relativamente polêmico. As divergências quanto à efetividade na aplicação de um protocolo cinesioterápico no fortalecimento de músculos saudáveis são bem maiores quanto aquelas encontradas em músculos acometidos por lesão e/ou fraqueza. A difícil determinação quanto a sua efetividade faz-se também, pela metodologia falha apresentada por muitos dos artigos pesquisados, devido a não especificação das técnicas utilizadas, dentre elas, a intensidade e nível dos exercícios utilizados para a obtenção de resultados positivos de acordo com o grau de cada tipo de patologia.

Muitos autores sugerem que a prática da cinesioterapia possa favorecer o prognóstico de lesões e patologias que acometem o assoalho pélvico, por promover aumento da força muscular. Porém, pouco se sabe quanto à eficácia da cinesioterapia somente como medida preventiva durante o decorrer do desenvolvimento feminino.

Porém, mesmo mediante a todas as metodologias falhas, conclui-se que a prática dos exercícios fisioterápicos para reeducação e fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico se tornam essenciais para toda a vida, podendo ser aplicado sozinho ou em conjunto com técnicas de eletroestimulação e biofeedback, compondo um programa completo de tratamento, treinamento e reabilitação.

OS BENEFÍCIOS DA PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS PARTE II

PARTE II

No artigo anterior vimos que a pratica regular de atividades aeróbias conduzem o nosso corpo e organismo a um estado de equilíbrio, mantendo nossa saúde em dia e prevenindo-nos de diversos males que atingem a população mundial em escala geral, como doenças coronarianas, problemas do coração, obesidade e aumento do peso corporal assim com também do percentual de gordura, entre outros.

Foi visto que as atividades físicas regulares atuam sobre nossa composição corporal, permitindo-nos ter um corpo bem distribuído esteticamente, alem de nos oferecer uma estrutura bem delineada e trabalhada.

No presente artigo, veremos os benefícios da pratica dos exercícios de forca e contra-resistência no cotidiano de cada um de nos, a atuação deles no processo de emagrecimento e fortalecimento muscular, na prevenção de vários problemas de saúde e na qualidade de vida de todos os indivíduos.

CONSIDERAÇÕES SOBRE A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIOS DE CONDICIONAMENTO MUSCULAR

O condicionamento muscular é um importante elemento durante uma sessão de exercícios físicos. A inclusão de um trabalho de força, hipertrofia, potência muscular ou RML (resistência muscular localizada) na rotina de trabalho diária de exercícios, tem como principal objetivo desenvolver níveis de força e resistência ideais, que possam ser utilizados em diversas situações no dia a dia. O treinamento de força proporciona também uma menor redução desta qualidade física ao longo da vida, permitindo um maior grau de autonomia quando do processo de envelhecimento.

Bons níveis de força e resistência, também estão associados a um menor índice de lesões musculares, maior resistência nos tecidos conectivos, além de atuar diretamente no sistema ósseo, podendo ser um elemento preventivo da osteoporose.

Nos últimos anos o trabalho de condicionamento muscular visando à hipertrofia, vem sendo também indicado para indivíduos em processo de emagrecimento. Na teoria, o aumento da massa corporal magra proporcionará um aumento do gasto calórico basal, aumentando assim a quantidade de gordura mobilizada durante o metabolismo em repouso. A introdução de um trabalho de hipertrofia para auxiliar no programa de emagrecimento é muito válida; entretanto, é sempre bom lembrar que o praticante iniciante deverá realizar um período de adaptação progressiva, não sendo submetido a um trabalho de hipertrofia direto no princípio do programa de treinamento.

A prescrição dos exercícios de condicionamento muscular deverá estar de acordo com os fundamentos que norteiam um trabalho de musculação, entretanto deve-se destacar alguns pontos importantes, como:

- Realizar um exame clínico, funcional e postural, para identificação de possíveis problemas de saúde e vícios posturais;

- Para os indivíduos mais adiantados, recomenda-se uma intensidade maior, caracterizando um trabalho mais voltado para o desenvolvimento da força e hipertrofia;

- Uma sessão de treino deverá ser composta com um número de exercícios que permita trabalhar, pelo menos, as principais regiões musculares, levando em consideração a questão da proporcionalidade do trabalho muscular;

- Realizar os movimentos de forma rítmica, com uma velocidade moderada controlando as fases concêntricas e excêntricas, evitando acelerações repentinas ou movimentos balísticos;

- A execução do movimento deverá envolver todo o ângulo articular, evitando-se movimentos parciais;

- Esteja atento à técnica correta de execução dos movimentos;- Deve-se evitar a respiração conhecida como bloqueada, ou respiração

combinada, já que proporciona, devido à manobra de Valsalsa, um aumento na pressão arterial. Este será um cuidado especial no caso de sujeitos com tendência à hipertensão arterial.

A elaboração e escolha da rotina de trabalho, varia de uma forma quase que infinita, visto que uma série de fatores podem interferir na montagem dos exercícios. Contudo, caso haja a possibilidade de coadjuvar o trabalho de condicionamento muscular utilizando-se uma sala de musculação através de equipamentos, estes permitirão um melhor acompanhamento e dosagem da carga.

A IMPORTÂNCIA DE PRATICAR EXERCÍCIOS COM SOBRECARGA

Os chamados exercícios resistidos, ou exercícios contra-resistência, geralmente são realizados com pesos, embora existam outras formas de oferecer resistência à contração muscular. Musculação é o termo mais utilizado para designar o treinamento com pesos, fazendo referência ao seu efeito mais evidente, que é o aumento da massa muscular. Assim sendo, musculação não é uma modalidade esportiva, mas uma forma de treinamento físico. Os exercícios com pesos constituem a base do treinamento do culturismo (musculação de competição) e dos levantamentos de peso (básico e olímpico), além de participarem da preparação de atletas de diversas outras modalidades. Pelas suas qualidades, a musculação passou a ocupar lugar de destaque nas academias, onde o objetivo é a preparação física das pessoas, independentemente de objetivos atléticos.

Além de induzir o aumento da massa muscular, os exercícios com pesos estimulam a redução da gordura corporal e o aumento de massa óssea, levando à mudanças extremamente favoráveis na composição corporal. Homens e mulheres de todas as idades podem mudar favoravelmente a forma do corpo com a ajuda do treinamento com pesos. Do ponto de vista funcional, os exercícios com pesos desenvolvem importantes qualidades de aptidão, constituindo uma das mais completas formas de preparação física. Uma das características mais marcantes dos exercícios com pesos é a facilidade com que podem ser adaptados à condição física individual, possibilitando até mesmo o treinamento de pessoas extremamente debilitadas. Pela ausência de movimentos rápidos e desacelerações, os exercícios com pesos apresentam também baixo risco de lesões traumáticas. Por todas as suas qualidades, e pela documentação da sua segurança geral, o treinamento com pesos ocupa hoje lugar de destaque em reabilitação geriátrica e em terapêutica por exercícios.

OS EXERCÍCIOS COM SOBRECARGA MELHORAM A APTIDÃO FÍSICA

A sobrecarga tensional do treinamento com pesos estimula diretamente a força, e a sobrecarga metabólica, a resistência anaeróbia. Esta é a capacidade de prolongar esforços de alta intensidade. A coordenação é altamente estimulada devido aos movimentos localizados, amplos e relativamente lentos que caracterizam os exercícios com pesos. A flexibilidade tende a aumentar porque a hipertrofia se acompanha sempre de importante aumento do tecido conjuntivo elástico intramuscular, mesmo quando os exercícios forem parciais. Além disto, os exercícios com pesos forçam os limites de amplitude dos movimentos, principalmente quando as articulações estão limitadas por retrações capsulares como as induzidas pelo sedentarismo. Quando a pessoa já está com grandes amplitudes articulares a musculação não pode aumentar a flexibilidade, embora os músculos fiquem mais elásticos e resilientes.

A velocidade de movimentos é uma característica genética que parece não se modificar com a musculação. As diversas manifestações de potência são bastante estimuladas porque dependem da força e da resistência anaeróbia que aumentam bastante. Até mesmo a resistência aeróbia aumenta com os exercícios com pesos, embora não aumente significativamente o VO2máx. A explicação é o aumento do limiar anaeróbio ou seja, a maior intensidade de esforço que a pessoa consegue realizar aerobiamente. Uma hipótese para explicar o aumento do limiar anaeróbio é a maior capacidade contrátil das fibras vermelhas hipertrofiadas, que conseguiriam realizar maior quantidade de trabalho antes que as fibras brancas fossem recrutadas. Para o objetivo de uma preparação física completa, os exercícios com pesos costumam ser associados à alguma forma de exercício aeróbio, para aumentar o VO2máx.

A IMPORTÂNCIA DE REALIZAR EXERCÍCIOS COM SOBRECARGA NA QUALIDADE DE VIDA DO INDIVÍDUO

Entende-se por "boa qualidade de vida" a condição das pessoas não se sentirem limitadas para tarefas que desejam realizar por falta de condição física. Evidentemente uma pessoa que tenha bem desenvolvidas todas as qualidades de aptidão estará preparada para qualquer tipo de esforço. O sedentarismo é a cauda mais freqüente de má condição física, diminuindo todas as qualidades de aptidão. Considerando-se os esforços mais comuns na vida diária e no trabalho braçal, a diminuição de força e flexibilidade são as mais prejudiciais para a qualidade de vida. A condição aeróbia acima da média, que seria importante para prolongar esforços de baixa intensidade, não é condição necessária para a realização das tarefas da vida diária, e da grande maioria das formas de trabalho braçal. Quando uma pessoa debilitada apresenta dispnéia (alterações na freqüência respiratória) e taquicardia (aumento dos batimentos cardíacos) frente à pequenos esforços, estamos diante de um efeito da falta de força muscular e condicionamento aeróbio. Explicando melhor: a quebra da homeostase nos exercícios é proporcional à intensidade do esforço, ou seja, quanto maior a intensidade do esforço, maior a repercussão hemodinâmica. A

intensidade do esforço é um conceito relativo, e que depende do percentual de capacidade contrátil que está sendo utilizado. Assim sendo, uma tarefa qualquer será de baixa intensidade para uma pessoa forte e de alta intensidade para uma pessoa enfraquecida. Pessoas fortes utilizam menor percentual de capacidade contrátil do que pessoas debilitadas, para as mesmas tarefas. Ao aumentar a força muscular portanto, consegue-se diminuir a intensidade dos esforços em geral. No caso de uma pessoa com boa força muscular, na vida diária e no trabalho braçal, a homeostase somente será afetada na medida em que houver necessidade de prolongar os esforços, o que exige resistência. Nestas situações, o tipo de resistência necessária é a anaeróbia.

Estes recentes conhecimentos de fisiologia do exercício explicam porque os exercícios com pesos são tão eficientes em reabilitação geriátrica. O aumento da força e da flexibilidade devolve rapidamente a qualidade de vida aos idosos e, mais do que isto, auxilia na prevenção de quedas, com conseqüente diminuição da mortalidade. Além disto, a adaptabilidade dos exercícios com pesos à pessoas com qualquer condição física, e o baixo índice de lesões, contribuem para a escolha preferencial desses exercícios para pessoas idosas e debilitadas, assim como para um seleto grupo de indivíduos especiais, portadores de algum tipo de patologia.

INTRODUÇÃO

Neste trabalho falaremos sobre a coluna vertebral e como ela pode ser

prejudicada se não tivermos uma postura correta.

CONCLUSÃO

Aprendemos como manter uma postura correta para que não prejudique a

coluna vertebral.