Aplicação de Técnica de Analises de Risco – Desastre Químico de Bhopal

Autor: Alexander Palerme Garcia

IntroduçãoA prevenção de acidentes não se faz, simplesmente, com a aplicação de Normas, pois não poderiam considerar um risco especifico. Algumas técnicas foram desenvolvidas para verificar se uma instalação industrial segues as exigências estabelecidas por Normas, legislação especifica mas para identificar potenciais perigos através de Análise de Risco. Essa abordagem é fundamental é essencial para melhorar o nível de segurança.

Histórico do acidente

O acidente químico, considerado o maior Desastre Químico da Industria Química, ocorreu na madrugada do dia 3 de dezembro 1984 na planta Industrial da Union Carbide, na cidade de Bhopal, Madya Pradesh – Índia (com população aproximada 900.000 habitantes em 1984).

A indústria foi implantada em 1969, para produção do Carbaryl, com nome comercial de Sevin um inseticida para aplicação no plantio de alimentos que aumentaria a produção agrícola no país, uma necessidade devido à grande população da Índia.

Em 1981, por forças de mercado, a Multinacional manifesta-se a fechar a planta, porém, por insistência das autoridades locais, solicitam a manutenção da empresa gerando empregos. A continuidade das operações da planta força cortes no custeio das operações da planta.

Na noite do acidente, os dispositivos de segurança da indústria para impedir o vazamento do gás isocianeto de metila (MIC), uma substancia altamente toxica e letal, não funcionaram ou estavam desativados. Os gases provocam queimaduras nas vias nasais, tecidos dos olhos e dos pulmões atingindo a corrente sanguínea. As vítimas eram população vizinha da indústria, caracterizadas como aldeias de pessoas pobres que buscavam trabalho na empresa. Muitas crianças, idosos morreram dormindo, algumas pessoas tentaram fugir mas caíram nas ruas sendo encontrados amontoados, doente agonizando. Mais de 3.000 pessoas morreram em poucas horas, mais de 8.000 morreram nos dias seguintes e mais 200.000 foram intoxicadas com efeitos que são contabilizados até hoje pois muitas crianças nasceram com má formação congênita.

As medidas de segurança da Industria

Projeto e layout das instalações dos tanques da IndustriaPara a produção do Carbarylou SEVIN, a planta foi projetada de forma a manter os insumos químicos isolados e em condições de controle. Para a produção do SEVIN eram empregados, basicamente, dois químicos extremamente letais, o Fosgênio e o Metil-Isocianeto/MIC.

Por questões de segurança, a fábrica armazenava Fosgênio, que foi utilizado na I Guerra Mundial como gás, apenas na quantidade necessária para um dia de produção, em um tanque hermeticamente fechado e isolado, enterrado. Porém, a unidade não considerava os riscos de

armazenagem de grandes volumes de MIC, armazenados em três tanques com capacidade para 42 toneladas cada um. Assim sendo a planta tinha três grandes tanques enterrados armazenando MIC, enterrados e enclausurados em um abrigo de concreto.

Isolamento dos tanques com tubulação para manutenção do sistema

Periodicamente um funcionário fazia limpeza utilizando uma mangueira e preenche as tubulações por onde percorrem os químicos com água para limpar e remover as impurezas de dentro do sistema. O procedimento de operação exigia que antes dessa operação deve-se lacrar as seções das tubulações com um anteparo entre as juntas flangeadas das tubulações, processo este que pode levar até 2 horas.

Sistema de Inertização dos tanques de MICOs tanques que continham MIC possuía um sistema de isolamento através de sistema de pressurização, um isolamento hermético no qual continha gás de nitrogênio nos tanques com MIC para impedir a entrada de água no tanque.

Sistema de Instrumentação – Quadro de comandoA planta possuía painel de controle com sistema de instrumentação para medição da temperatura e pressão nas tubulações do sistema, para saber o que estava ocorrendo nos tanques e tubulações.

Refrigeração O MIC deve ser conservado à baixas temperaturas para mantê-lo estável, e também deve ser mantido sob pressão de 1,4 Bar com Nitrogênio, para também mantê-lo estável e impedir que contaminantes possam entrar nos tanques. Em caso de vazamento, em uma situação de pressão em torno de 6,0 bar, uma válvula de alívio libera os gases para uma torre de neutralização, para daí sim, ser liberado para a atmosfera.

Torre de neutralização - Lavador de gasesEsse dispositivo utilizava uma solução de hidróxido de sódio para neutralizar o MIC.

Tocha de segurança “flare”O objetivo desse equipamento é queimar o gás isocianato de metila, evitando ou minimizando os risco a saúde e meio ambiente

AlarmeA empresa tinha sistema de alarme sono para comunicar a população da cidade em caso de acidente na indústria.

Das falhas de procedimentos

Os equipamentos de monitoramento de segurança estavam com problemas há semanas. Os manômetros que registravam a pressão interna dos tanques de MIC não eram confiáveis, de formar que os operadores já ignoravam as leituras que estes demonstravam.

Durante a operação de limpeza das tubulações, houve um acúmulo de impurezas dos bicos de saída da água da limpeza, forçando a água a ocupar volumes nas seções anteriores. Caso o operador tivesse seguido a norma e vedado as flanges das seções anteriores, a água ficaria retida naquela seção. Porém, o operador não o fez.

De toda a forma, a água não teria como entrar nos tanques, já que o líquido está em ambiente altamente pressurizado então, não teria como a água adentrar aos tanques. O problema é que havia um vazamento nas tubulações, o que implicava na perda de pressão do sistema, e por isto é que os manômetros não estavam acusando a pressão correta do sistema. Em virtude disto, toneladas de água começaram a adentrar nos tanques.

A água é mais pesada que o MIC, indo para o fundo do tanque, e iniciando uma reação exotérmica, acelerando o processo de reação. Porém, caso se resfriasse inicialmente o processo, este seria lento dando tempo de se tomar as medidas emergencias, por isso da existência de um sistema de resfriamento na planta. Porém, esta estava desativada a meses devido cortes exigidos pela matriz.

Nestas circunstancias, a reação se tornava cada vez mais rápida, liberando mais calor, acelerando mais ainda o processo numa reação em cadeia. O neutralizador de gás que poderia minimizar a situação, porem encontrava-se desativado para manutenção. A partir desse ponto a reação no tanque estava incontrolável, em escala industrial. A esta altura a pressão do sistema era tamanha que provocava vibrações no “ bunker” onde estava enterrados os tanques. Até que o gás vazou para a atmosfera em volumes gigantescos, sendo carregado pelo vento para residências nas imediações.

Técnicas de Análise de Riscos

A seguir, apresenta-se duas técnicas de análise de risco que poderia ser aplica na indústria que causou o acidente que vitimou milhares de pessoas em Bhopal, relacionadas abaixo:

Analise Preliminar de Risco – APR; Analise de Modos de Falhas e Efeito – AMFE.

Ambas as técnicas poderiam ser aplicadas como mecanismo de Gerenciamento de Risco na indústria de formar a prevenir os acidentes, e também prever as sequencias de fatos dentro do sistema de produção que se estende até a população vizinha a indústria.

Análise Preliminar de Riscos - APR

EMPRESA: UNION CARBIDE

Localização: Bhopal - Índia

Situação de Risco

CausaBarreiras de

ProteçãoTipo de Efeito

Efeito Freq. Severidade RiscoRecomendações /

Sugestões

Vazamento gás tóxicos (MIC) durante a manutenção e limpeza das tubulações

Falta de treinamento adequado;

Equipamentos de proteção (roupa de proteção nível A)

- Saúde e Segurança;

Saúde: Efeitos toxicológicos ao homem (vômitos, queimaduras nos olhos e vias aéreas, cegueira, morte por falência respiratória)

D - Provável Esperado ocorrer até uma vez durante a vida útil do processo/instalação)

III – Critica: Lesões de gravidade moderada em empregados, prestadores de serviço ou em membros da comunidade (probabilidade remota de morte)

4 - Sério

Treinamento da equipe para operação dos equipamentos;

Comprometimento da Gerencia da Industria com as medidas de segurança dos funcionários;

Vazamento de gás MIC do tanque pressurizado diretamente para atmosfera sem as medidas de segurança

Erro de operação e manutenção;

Falhas mecânicas, falhas de instrumentação manométrica dos tanques

Medidas de Segurança da Industria

- Sistema de instrumentação manométricas dos tanques; - Isolamentos dos tanques ICM; - Sistema de refrigeração nos tanques com ICM; - Neutralizador de gases; - Tocha de seguranças "flare" ;

- Saúde e Segurança;

- Meio Ambiente;

- Impactos de operacional e reputação da empresa;

- Impacto social:

Saúde: Efeitos toxicológicos ao homem (vômitos, queimaduras nos olhos e vias aereas, cegueira, morte por falência respiratória, efeitos teratogênicos. ) - Meio Ambiente: passivo ambiental na área com resíduos tóxicos; - Impactos de operacional e : fechamento da indústria;- Impacto social: milhares de mortes e pessoas ainda sofrem com as mutilações e má formações

A - Extremamente remota (Conceitualmente possível, mas extremamente improvável de ocorrer durante a vida útil do processo/instalação)

IV – Catastrófica: Provoca mortes ou lesões em várias pessoas (empregados, prestadores de serviço, comunidade, etc)

5 - Crítico

Instalação, operação e manutenção de todos equipamentos de segurança;

Comprometimento da Gerencia da Industria com as medidas de segurança dos funcionários e população vizinha;

Analise de Modos de Falhas e Efeitos - AMFE

EMPRESA: UNION CARBIDE

Localização: Bhopal - Índia        

ComponenteModo de

Falha

EfeitosMétodos de Detecção Categoria de Severidade Observações RecomendaçõesOutros

componentesSistema

Tubulações e conexões

Falha no procedimento de limpeza das tubulações

Entrada de água nas tubulações que encaminho para os tanques com MIC

Reação do MIC com água, liberando gás tóxico

Alteração da leitura de pressão nas tubulações e tanques; válvula de segurança

3 - A falha pode degradar o sistema representando riscos às instalações, pessoas ou meio ambiente;Requer a parada do processo;

Treinamento da equipe nos procedimentos de limpeza e manutenção das tubulações;

Equipamentos de monitoramento de pressão dos tanques

Erro de leitura dos manômetros

Vazamento de gás que faz a pressurização do tanque

Entrada de água no tanque com MIC, gerando gás tóxico;

Alteração da leitura de pressão nas tubulações e tanques;

4 - A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas, como lesões e morte; Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia com as instalações, operação e manutenção dos equipamentos de segurança;

Sistema de refrigeração

Falha de Funcionamento - Aparelho desligado para manutenção;

Acarretrou em sobrecarregar o neutralizador de gás

Não diminuiu a reação entre o MIC + água.

Alteração da leitura de pressão nas tubulações e tanques; início da reação MIC + ÁGUA, com liberação de calor;

4 - A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas, como lesões e morte; Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia com as instalações, operação e manutenção dos equipamentos de segurança;

Neutralizador de gás

Falha de Funcionamento - Aparelho desativado;

Emissão de gas sem tratamento

Não reagiu com produto, evitando assim lançamento para atmosfera.

Lançamento de gás in natura para atmosfera;

4 - A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas, como lesões e morte; Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia com as instalações, operação e manutenção dos equipamentos de segurança;

Tocha de segurança "flare" ;

Falha de Funcionamento - Aparelho desligado para manutenção;

-

Não queimou o isocianeto de metica, evitando assim lançamento para atmosfera.

Lançamento de gás in natura para atmosfera;

4 - A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas, como lesões e morte; Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia com as instalações, operação e manutenção dos equipamentos de segurança;

Alarme

Falha de Funcionamento – Não foi acionado pela empresa

Pode afetar população da cidade

-Lançamento de gás in natura para atmosfera;

4 - A falha pode gerar grave degradação do sistema e resulta em perdas significativas, como lesões e morte; Requer a parada do processo.

Comprometimento da Gerencia com as instalações, operação e manutenção dos equipamentos de segurança;