FOZ$DO$IGUAÇU,$2015$!

XXVI$ENANGRAD$$$$$$$$$$$$$$$$$

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$PRINCIPAIS MOTIVOS QUE ACARRETAM EM GLOSAS NO FATURAMENTO

MÉDICO HOSPITALAR / AMBULATORIALMichele CarnevaleVictor Degenhardt

1""

!!!!!!!!!!

GPQ%GESTÃO!DE!PROCESSOS!E!QUALIDADE!!!!!

PRINCIPAIS!MOTIVOS!QUE!ACARRETAM!EM!GLOSAS!NO!FATURAMENTO!MÉDICO!HOSPITALAR!/!AMBULATORIAL!

!!!!!!!

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! !

!

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!!

Resumo!!O! artigo! analisa! a! rotina! do! faturamento! médico! hospitalar/ambulatorial! de! prestadores! de!

serviços! como! hospitais,! clínicas,! consultórios,! serviços! de! remoções,! entre! outros,! vinculados! às!operadoras!de!planos!de!saúde.!QuerAse,!neste!contexto,!entender!as!causas!que!resultam!nos!erros!no!faturamento,!também!chamados!de!glosas.!PretendeAse!identificar!ações!preventivas!e!corretivas!que! minimizem! as! consequências! geradas! a! partir! de! um! faturamento! glosado.! Como!método! de!trabalho,! aplicouAse!um!questionário! composto!por!questões!objetivas!para!entender!o! cenário!dos!prestadores!de!serviços!quanto!à!efetivação!do!fechamento!do!faturamento!médico.!Como!fonte!de!informação,! a! pesquisa! realizouAse! com! 08! (oito)! prestadores! de! serviços,! integrantes! de! uma!determinada!operadora!de!plano!de!saúde.!ConstatouAse!que!os!prestadores!de!serviços!apresentam!dificuldades! no! preenchimento! dos! formuláriosO! a! não! verificação! dos! contratos! dos! serviços!acordados! com! a! operadoraO! extravio! de! lote! e! erros! na! conferência! por! parte! do! analista! da!operadora!de!planos!de!saúde.!PodeAse!concluir!pelas!análises!realizadas!ao!longo!do!artigo!que,!as!glosas! ocorrem!com!certa! frequência! para! os! prestadores! de! serviços,! no! entanto,! há!métodos! de!prevenção! e! controle! que! minimizam! as! consequências,! como! também! alterações! na! rotina! que!permitem! riscos! menores,! influenciar! nas! causas! identificadas! e! implementar! ações! de! melhoria!contínua.!

!Palavras%chave:!Faturamento!médico.!Glosas.!Operadora!de!plano!de!saúde.!!!Abstract!!!This!study!aims!to!analysis!the!routine!of!hospital!medical!billing,!specifically!services!provide!

by!hospitals,! clinics,! removals! services,! among!others.!These! respectively! related! to!managed!care!plans.!The!intention!is,!in!this!context,!to!understand!the!objective!and!subjective!causes!that!result!in!errors! in! billing,! named! glosses.! Therefore,! intend! to! identify! preventive! and! corrective! actions! to!minimize! the! consequences! generated! from!a! glossed! billing.!As! a!working!method,!was! applied! a!questionnaire!with!objective!questions!in!order!to!understand!the!scenario!of!service!providers!as!the!realization!of!the!medical!billing!closure.!As!information!source,!the!research!was!carried!out!with!08!(eight)! service! providers,! members! of! a! particular! managed! care! plan.! Service! providers! have!difficulties!in!completing!the!formsO!not!to!check!the!contracts!of!services!concluded!with!the!operatorO!loss!of! bills! and!errors!at! the! conference!by! the!billing!analyst! health! insurance!provider.!The! latter!being!the!main!and!most!constant!failures!that!occur!at!the!close!of!the!lots.!Similarly!results!that!the!billing! and! who! give! the! information! has! great! impact! on! the! occurrence! of! glosses.! It! can! be!concluded!by!analyzes!throughout!the!article!that!the!rejections!occur!with!some!frequency!for!service!providers,!however,! there!are!methods!of!prevention!and!control! to!minimize! the!consequences,!as!well! as! changes! in! routine! to! ensure! lower! risks,! noticeable! causes! and! continuous! improvement!actions.!

!Keywords:!Medical!billing.!Glosses..!Health!plan!provider.!!! !

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!1.!INTRODUÇÃO!!Atualmente! no! Brasil! os! serviços! que! comportam! a! saúde! privada! estão! em! crescente!

expansão,!sendo!este!setor!composto!pelas!operadoras!de!planos!de!saúde,!hospitais,!serviços!de!imagem,!laboratoriais!e!atividades!complementares!de!tratamento!diagnostico.!!

O! gerenciamento! dos! gastos! da! operadora! e! da! prestadora! de! serviços! de! saúde! é! uma!função! extremamente! complexa,! devido! a! grande! variação! da! receita! final! dada! a! ocorrência!imprevisível!de!eventos!e/ou!erros!no!faturamento!que!por!sua!vez!acarretam!a!distorção!da!previsão!do!recebimento!das!receitas!do!prestador!/!por!período.!

A! Agência! Nacional! de! Saúde! (ANS),! responsável! pela! regulamentação! da! saúde!suplementar! está! cada! vez! mais! exigindo! que! os! prestadores! de! serviços! de! saúde! suplementar!melhorem!continuamente!a!gestão!de!suas!operações,!permitindo!assim!que!os!planos!de!saúde,!os!órgãos! regulamentares,! os! prestadores! de! serviços! e! os! clientes! tenham! uma! relação! comercial!harmônica,! garantindo!o! retorno! financeiro!às!operadoras!e!prestadores!de!serviços!privados,! bem!como!assegurando!a!contribuição!social!de!suas!atividades.!

A! problematização! situaAse! no! cenário! em! que! estão! envolvidas! as! clínicas,! laboratórios,!consultórios,!serviços!de!remoção!e!hospitais,!relacionados!com!as!operadoras!de!serviços!da!saúde,!ou! seja,! os! planos! de! saúde.! O! problema! se! dá! pela! constante! e! até! o! momento! imensurável!ocorrência!de!erros!no!faturamento!médico,!implicando!diretamente,!e!prejudicando!assim,!o!balanço!da!prestadora!de!serviço!e!da!operadora!de!saúde.!

Os! erros,! chamados! de! glosas,! de!maneira! geral! não! deveriam!existir,! no! entanto,! por! ser!inconsistente! sua! existência! e! geralmente! inesperada,! tornaAse! necessário! identificar! métodos! de!prevenção,!gerenciamento!e!por!fim,!controle!de!todo!o!processo.!

As!glosas!podem!ser!definidas!de!diversas!maneiras.!Conforme!o!dicionário!Aurélio!(2001)!–!“Glosa! é! o! cancelamento! ou! recusa! parcial! ou! total,! da! conta! ou! verba! por! cobranças! ilegais! ou!indevidas”.! Do! ponto! de! vista! dos! prestadores! de! serviços,! consideraAse! que! as! operadoras! as!recusam!por!identificar!ser!uma!cobrança!indevida,!por!erro!ou!omissão!de!alguma!informação.!

Quando!definida!a!ocorrência!concreta!de!glosas!é!necessário!por!parte!das!prestadoras!de!serviços! (clínicas,! hospitais,...)! recorrer,! entrar! com! pedido! de! reanálise! das! faturas/guias! em! que!houve!recusa!de!pagamento.!Como!é!perceptível!a!morosidade!deste!processo,!é!indispensável!que!haja!um!bom!relacionamento!entre!prestador!e!operadora,!minimizando!assim,!possíveis!problemas!nas!relações!comerciais.!

O!artigo!pretende!identificar!as!causas!da!existência!de!erros!no!faturamento!médico,!levando!em!consideração!as!hipóteses!que!podem! influenciar,!ou!até!mesmo,! resultar!na!ocorrência!destes!problemas.!

Possíveis! ações! fundamentais! na! prevenção! ou! no! controle! das! glosas! de! pagamento! são!abordadas! neste! estudo,! assim! como!os! conceitos! e! as! funcionalidades! das! normas!e! dos! órgãos!regulamentadores!envolvidos,! quando!efetivamente!há! relação!operadora!de! saúde!e!prestador! de!serviços.!

Glosar! um! faturamento! é! o! risco! incluso! em! todo! fechamento,! sem! exceção,! de! modo! a!implicar!diretamente!no!recebimento!final!do!prestador!de!serviço.!Por!isso!administrar!e!planejar!esta!rotina!é!indispensável!para!prevenir!a!decorrência!dos!erros!causadores.!

Como! objetivo! do! trabalho! destacamAse! os! métodos! e! aplicações! para! minimização! dos!riscos!e!da!concreta!geração!de!glosas,!por!meio!de!um!adequado!gerenciamento!do!departamento!que!realiza!o!fechamento,!bem!como!a!devida!análise!da!operadora.!

Para! que! seja! possível!medir! e! apontar! as! principais! causas! das! glosas! no! faturamento,! a!pergunta!de!partida!a!ser!discutida!é:!“Por!que!ocorrem!os!erros!no!faturamento!médico?”.!

A! partir! daí,! podeAse! tomar! conhecimento! desses! e! definir! um! plano! de! ação! que! controle!e/ou!dê!condições!de!administrar!as!consequências!geradas.!

Para! isso,! a! estratégia! adotada! nessa! pesquisa! qualitativa,! de! caráter! descritivo,! usando!como!fonte!de!informação!08!(oito)!entrevistas!semiAestruturadas!com!os!responsáveis!por!realizar!o!faturamento,!estes!do!setor!hospitalar!e!ambulatorial,!distribuídos!em!diversas!regiões!da!Cidade!de!São!Paulo.!

Os!entrevistados! foram!abordados!por!meio!de! ligação! telefônica!ou! troca!de!eAmails,!para!investigar! as! maiores! dificuldades! que! estes! profissionais! enfrentam! ao! fazer! o! fechamento! das!contas!médicas.!

Para! a! codificação! e! apresentação! dos! dados,! foi! utilizada! a! análise! de! conteúdo,! que!consiste!na!análise!do!texto!coletada!através!das!entrevistas.!

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!2.!FORMULAÇÃO!TEÓRICA!!Neste!artigo! três!pontos!serão!abordados!como! referencial! teórico,!englobando! técnicas!de!

prevenção!das! falhas:! a!existência!das! falhas!nos!processos,! sua!análise!e!o! impacto! causado!na!qualidade! final!e,!paralelamente,!as! falhas!e!suas!características!versus!capacitação!de!pessoal!no!desenvolvimento!das!tarefas!e,!por!fim,!as!possíveis!causas!responsáveis!pela!ocorrência!das!glosas.!

!2.1! A! existência! das! falhas! nos! processos,! sua! análise! e! o! impacto! causado! na!

qualidade!final!!Para! Martins! e! Laugeni! (2005),! confiabilidade! é! a! probabilidade! de! que! um! sistema!

(equipamento,! comportamento,! peça,!software,! pessoa)! resulte! no! que! se! espera,! no! tempo!e! nas!condições! determinadas.!Quando!o! resultado!não!é! aquilo,! o! que! se! espera! é! possível! denominar!como!Razão!de!Falha!(FR),!conceito!ligado!intimamente!ao!de!confiabilidade.!

Para! que! seja! possível! reduzir! o! número! de! falhas,! ou! até!mesmo,! controlar! a! ocorrência!delas,! é! necessário! que! haja! a! análise! de! falhas.! Análise! de! Falhas! é! uma! técnica! utilizada! para!prevenir!e!verificar!as!não!conformidades!presentes!nos!processos.!

!A!metodologia!da!análise!de!falhas!é!composta!por!sete!fases:!

•! Fase!1:!especificação!do!problemaO!•! Fase!2:!levantamento!das!hipótesesO!•! Fase!3:!investigação!da!causa!pela!hipótese!que!mais!explica!o!problema.!•! Fase!4:!verificação!dos!controles!existentes!para!impedir!a!ocorrência!das!falhasO!•! Fase!5:!mensuração!dos!índices!de!ocorrência,!severidade,!detecção!e!risco!para!as!falhasO!•! Fase!6:!!desenvolvimento!de!ações!corretivas!e!preventivasO!•! Fase! 7:! acompanhamento! das! ações! especificadas! acima,! sendo! assim! monitoradas,!

verificando!se!estão!sendo!pontualmente!seguidas.!!

A!partir!das!análises!é!possível!visualizar!as!principais!hipóteses!e!causas!do!problema!específico,!de!modo!a!agir!adequadamente!para!redução!do!surgimento!das!falhas!decorrentes!para! cada! situação! demonstrada! anteriormente,! levando! em! consideração! que! os! erros! do!faturamento!médico!são!passíveis!de!ajustes!e! redução!quanto!ao!surgimento!das!ocorrências!dessas!falhas.!

Ainda,!segundo!Martins!e!Laugeni! (2005),!é! importante! ter!como!base,!que!o!serviço!é!diferente!do!produto!industrial,!pelo!fato!de!ser!intangível,!não!armazenado,!nem!inspecionado.!O!serviço!é!mais!complexo,!pois!envolve!mais!diretamente!o!relacionamento!entre!pessoas,!sendo!sua!qualidade,!subjetiva.!Toda!organização!possui!clientes!internos!e!externos,!independente!de!sua!segmentação!de!mercado.!!

TornaAse! notório! perceber! que! existe! uma! estreita! relação! entre! qualidade! do!produto/serviço!e!confiabilidade,!considerando!que!a!confiabilidade!é!uma!das!várias!dimensões!da!qualidade.!

Este! cenário! que! vem! se! modificando! constantemente,! tornaAse! como! incentivo! e!exigência,! para!que!os!prestadores!de! serviços!e!as!operadoras!de!plano!de! saúde! trabalhem!cada! vez!melhor,! em! busca! do! aumento! da! qualidade! oferecida! pelos! serviços,! objetivando! a!satisfação!e!a!confiabilidade!do!cliente!final.!

!2.2!As!falhas!e!suas!características!x!Capacitação!de!pessoal!no!desenvolvimento!das!

tarefas!PodeAse! dizer! que! “falhas! são! raramente! desprovidas! de! importância,! mas! em! algumas!

operações!é!crucial!que!os!processos!não!falhem.!Nenhum!processo,!no!entanto,!é!perfeito!é!falhas!podem!ocorrer”!(SLACK,!et.-al.!2009,!p.!597).!Desta!forma!é!importante!obter!aprendizado!com!todas!as!falhas,!mas!que!haja!sempre!planos!para!ajudar!a!recuperar!e!minimizar!seus!efeitos.!!

“Falhas!de!pessoal!A!são!de!dois!tipos:!erros!e!violações.!“Erros”!são!enganos!de!julgamento![...]! o! erro! de! julgamento! “violações”! são! atos! que! são! claramente! contrários! ao! procedimento!operacional!definido”!(SLACKO!et.-al,!2009,!p.!598).!

Nem! todas!as! falhas!são!causadas! (diretamente)!pela!operação!ou!por! seus! fornecedores.!Falhas!de!clientes!podem!resultar!do!mau!uso!de!produtos!e!serviços!oferecidos.!Contudo!a!maior!parte! das! organizações! aceitará! que! tem! responsabilidade! de! educar! e! treinar! seus! funcionários! e!

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clientes,!projetando!seu!produto/serviços!de!forma!a!minimizar!a!probabilidade!de!falhas!(SLACKO!et.-al,!2009).!

Segundo! Leão! (2008)! é! necessário! para! toda! e! qualquer! operação! possuir! pessoal!capacitado!para!realizáAla!e!buscar!junto!à!empresa,!desempenhar!as!melhores!condições!e!exercer!a! função! conforme! o! esperado.! No! entanto,! todo! instante! os! riscos! estão! presentes,! direta! ou!indiretamente.!Gestão! de! risco! ou! gerenciamento! de! riscos! é! a! prática! de! identificar! e! analisar! os!riscos!e!tomar!as!medidas!necessárias!para!reduzir!perdas!potenciais.!

DeveAse!levar!em!consideração!que!a!formação!profissional,!que!tem!se!mostrado!abaixo!do!exigido!e!esperado!pelas!empresas!de!saúde,!atinge!a!todos,!o!que!tem!requerido!a!adoção!de!um!modelo! de! educação! compartilhada! na! responsabilidade! do! ensinoAaprendizagem,! com! ênfase! na!qualificação! por! competência,! associada! às! práticas! assistenciais! baseadas! em! evidências!científicas.!!

Ainda! segundo! o! mesmo! autor! no! contexto! geral! e! especificamente! tratando! das! falhas! e!respectivamente! dos! erros! existentes! no! faturamento!médico,! este! tanto! por! parte! do! responsável!pelo! fechamento! do! faturamento!médico,! quanto! por! parte! do! pessoal! do! plano! de! saúde,! devem!estar!atentos!quanto!à!necessidade!de!aperfeiçoamento!dos!colaboradores!e!dos!demais!envolvidos!nessa!tarefa,!pois!treinar!a!equipe!pode!ser!considerado!como!uma!estratégia!para!atingir!o!objetivo!de!satisfazer!o!cliente.!

A! gestão! por! competência,! ! é! uma! disciplina! que! possui! instrumental! capazde! promover! o!contínuo! desenvolvimento! do! chamado!CHA,! ou! seja! Conhecimento! (relacionado! com! a! formação!acadêmica,! conhecimento! teórico),! Habilidades! (ligada! ao! prático,! a! vivência! e! ao! domínio! do!conhecimento)! e! Atitudes! (as! emoções,! os! valores! e! os! sentimentos! das! pessoas,! isto! é,! o!comportamento!humano)!de!cada!indivíduo.!(MENDES,!2015).!

O! processo! de! reconhecimento! das! fases! e! dos! detalhes! de! um! faturamento! médico! é!complexo,! necessitando! a! gestão! por! competência,! e! de! grande! responsabilidade,! por! parte! dos!executantes,!sejam!eles!os!próprios!médicos,!como!a!operadora!de!plano!de!saúde,!por! isso,!vale!ressaltar!a!importância!da!prevenção!das!falhas!e!respectivamente,!das!ações!a!serem!tomadas!em!prol!de!adequações!significativas!quanto!à!ocorrência!das!glosas.!

!2.3!Causas!geradoras!da!ocorrência!de!glosas!!Neste!caso!específico!é!possível!diagnosticar!e!apontar!as!seguintes!causas!que!resultam!no!

surgimento!dos!erros/glosas!no!faturamento!médico!hospitalar!/!ambulatorial:!!

•! Preenchimento! incorreto!dos! formulários/guias:! existem!diversos! tipos! de! formulários! a!serem!utilizados,!variando!de!acordo!com!a!especialidade!/!serviço!do!prestador,!e!claro,!pelo!tipo!de!atendimento!que!o!paciente!fará!uso.!Atualmente,!esses!formulários!utilizados!pelas!operadoras!são!padronizados!de!acordo!com!a!ANS!(Agência!Nacional!de!Saúde),!seguindo!atualmente! a!Versão!TISS!3.02.!No! entanto,! um!erro! comum!é! o! seu! preenchimento,! vale!ressaltar! que! mais! de! 60%! dessas! guias! possuem! o! preenchimento! obrigatório,! ou! seja,!deixar! algum! campo! “em! branco”! pode! resultar! em! glosa,! como! também! preencher!erroneamente!algum!item.!

!•! Falta!de!Consulta!ao!Contrato!acordado!entre!Prestadora!de!serviços!e!Operação!de!

Plano! de! Saúde:! muitas! vezes,! para! determinados! serviços/especialidades! são! utilizados!acordos!entre!as!partes,!acordos!de!valores,!descontos,!como!também!a!criação!de!pacotes!de! serviços! a! serem! oferecidos.! O! preenchimento! das! guias! devem! seguir! códigos!específicos,!podendo!ser!código!próprio!do!plano!de!saúde!ou!dada!a!regra!de!faturarAse!por!meio!de! tabelas!padronizadas:!Tabela!de!Honorários! (TUSS,!AMB!90,!AMB!92!e!CBHPM),!Tabela!de!Despesas!Hospitalares:! (Diárias!e!Taxas),!Tabela!de!Materiais!e!Medicamentos:!(Brasíndice! e! Simpro).! Quando! criado! algum! desconto,! acréscimo! ou! pacote,! essa!codificação! para! cobrança! se! torna! diferenciada,! havendo! assim,! o! aumento! dos! riscos! no!momento! de! preencher! os! formulários,! devendo! ter! por! parte! dos! envolvidos! na! rotina! de!enviar! o! faturamento,! maior! cautela! e! observação,! pois! qualquer! divergência! causará!problemas!no!pagamento.!

!•! Falta! de! conhecimento! e! observação:! É! necessário! que! o! pessoal! responsável! por!

informar!e!alimentar!os!dados!enviados!para!o!faturamento,!ciência!e!possuir!conhecimento!específico,! para! que! o! preenchimento! seja! realizado! de! acordo! com! as! regras! e! acordos!documentados,! pois! não! trataAse!de!uma! função! simples,! pelo! contrário,! é!muito! complexa!

6""

quando! levado! em! consideração! todas! as! partes! envolvidas! no! processo! de! cobrança! e!pagamento,! comprometendo! assim! as! receitas! previstas! pelo! estabelecimento! que! ficarão!comprometidas! em! glosas.! Conforme! mencionado! anteriormente,! os! formulários! seguem!regras! e! sofrem! eventuais! alterações,! portanto,! quando! essas! mudanças! ocorrem,! os!prestadores! de! serviços! necessitam! manteremAse! atentos! para! se! adequarem! aos! novos!moldes.!Atualmente,!houve!a!mudança!dos!padrões!dos!formulários,!de!versão!TISS!3.0!para!TISS!3.02!(Troca!de!Informações!em!Saúde!Suplementar).!Essas!alterações!são!informadas!com! antecedência! pela! ANS,! porém! há! prestadores! que! permanecem! fazendo! uso! dos!moldes!e!das!informações!antigas!/!anteriores.!

!•! Por!parte!da!operadora!de!serviço!–!Extravio!do! faturamento!e!erros!na!conferência:!

Ocorrer! o! extravio! do! faturamento,! ocasiona! na! morosidade! do! processo! de! pagamento,!havendo! necessidade! de! reenviar! novamente! todo! lote.! O! processo! de! conferência! da!operadora! deve! extremamente! ser! preciso! e! o! conferente! assume! a! responsabilidade! ao!verificar!as!contas!dos!prestadores,!de!modo!que!existindo!algum!equívoco!ou!desatenção,!gerará!glosas,!podendo,!no!caso,!ser!solicitada!a!reanálise!de!pagamento.!

!•! Parametrização!de!sistema:!Para!que!aconteça!o!pagamento,!após!o!fechamento!do!lote,!o!

faturamento!é!encaminhado!à!operadora.!Como!dito!anteriormente!neste!conteúdo,!o!serviço!prestado!pelo!prestador!é!identificável!por!meio!de!códigos!específicos!(atualmente!utilizaAse!Tabela! TUSS).! No! entanto,! quando! há! acordo! de! pacote,! cada! operadora! administra! com!códigos!próprios.!O!erro!da!parametrização!ocorre!quando,!por!exemplo,!se!o!prestador!tem!pacote!para!determinado!serviço,!ele!possui!um!código!contido!em!aditivo!contratual,!e!se!por!ventura,!o!prestador!ao!faturar! informar!o!código/valor!acordado!e!no!sistema!da!operadora!estiver! divergente! deste,! então! está! caracterizado! um! erro! quanto! à! parametrização! do!aditivo! para! com! o! sistema.! Neste! caso,! a! glosa! ocorre! devido! a! essa! divergência.! Vale!ressaltar!que!se!o!prestador! informar!o!valor!menor!do!que!o!acordado,!não!é!considerado!uma!glosa!e!o!prestador!não!receberá!essa!diferença!no!valor.!!Apresentadas!as!possíveis!causas,!a!seguir,!será!possível!verificar!por!meio!da!pesquisa!a!

realidade!deste!setor!e,!consequentemente!entender!o!cenário!de!maneira!geral.!!!3.!PESQUISA!!!A! estratégia! adotada! para! o! levantamento! das! informações! se! deu! por! meio! de! pesquisa!

descritiva! com! a! utilização! de! técnicas! padronizadas! de! coleta! de! dados! através! de! entrevistas,!questionários!e!observação!sistemática!(GIL,!2002).!

Neste!caso,!houve!a!realização!de!entrevistas!com!prestadores!de!serviços,!especificamente,!com! os! responsáveis! pelo! fechamento! do! faturamento!médico.! Dentre! os! prestadores! de! serviços!estão! inclusos:! instituições! hospitalares,! clínicas! (eletivas,! laboratoriais! e! de! diagnose),! além! de!médicos!(Pessoa!Física)!e!seus!consultórios,!distribuídos!em!diversas!regiões!da!Grande!São!Paulo.!Vale!enfatizar!que!são!exclusivamente!persistentes!ao!setor!privado.!

Detalhadamente,!02!(dois)!hospitais,!03!(três)!clínicas,!02!(dois)!médicos!e!01!(um)!serviço!de!remoção,! estes! credenciados! a! uma! determinada! operadora! de! plano! de! saúde,! a! qual! os! dados!coletados! serão!mantidos! em! sigilo! e! no! anonimato,! preservando! assim! a! imagem! das! empresas.!Além!do!mais,!que!pode!mesmo!que!seja!indiretamente!expor!estratégias!organizacionais,!portanto,!ética!é!essencial!e!utilizada!neste!estudo.!

A!coleta!de!dados! realizouAse!por!meio!de!um!questionário!estruturado,!preenchido!através!de! envio! por! eAmail! e! por!meio! de! contato! telefônico,! composto! por! 08! (oito)! questões! de!múltipla!escolha,! cujo! assunto! aborda! a! rotina! e! a! administração! dos! estabelecimentos! de! saúde,! a! fim! de!observar!as!características!e!perfil!dos!entrevistados,! juntamente!com!a! identificação!das!possíveis!causas!da!efetuação!de!um!fechamento!inadequado.!Inicialmente,!os!dados!são!fundamentais!para!a!explanação!deste!estudo,!disponível!no!anexo!01!(um)!desse!conteúdo.!

Para! realizar! análises,! é! necessário! seguir! etapas! distintas,! como! ilustradas! na! Figura! 1.!Desse!modo,!ocorre!o!registro!das!informações,!além!da!criação!de!uma!estrutura!de!controle!e!fases!a!serem!cumpridas.!!

!!!

7""

!Figura!1!–!Estruturação!completa!da!análise!de!conteúdo!

!

!!!!!Fonte:!Elaborada!pela!autora.!!A!aplicação!da!pesquisa!se!deu!pelo!cumprimento!das!fases!acima,!de!modo!a!organizar!e!

ordenar!o!passo!a!passo,!objetivando!apurar!e!colher!os!melhores!resultados.!!4.!RESULTADOS!!Nesta! seção,! os! resultados! da! pesquisa! de! campo! serão! apresentados! de! maneira! a!

demonstrar! aquilo! que! foi! extraído,! integrandoAse! com! as! recomendações! aos! prestadores! e! às!operadoras! de! plano! de! saúde,! no! que! tange! a! redução! das! ocorrências! de! glosas/erros! no!faturamento!médico.!

O!estudo!estatístico!é!apresentado!a!seguir:!!A! primeira! questão! levantada! foi! quanto! ao! tipo! de! faturamento:! no! caso,! se! manual! ou!

eletrônico.!!

Gráfico!01!–!Identificando!o!Tipo!de!Faturamento!!

!!!!!!!!!Fonte:!Elaborado!pela!autora.!

!De!acordo!com!a!pesquisa!realizada,!foi!possível!identificar!que!!o!tipo!de!faturamento!mais!

utilizado! pelos! entrevistados! é! o! Faturamento! Manual,! por! meio! do! preenchimento! manual! dos!formulários! físicos,! empregado! por! 63%! .! O! Faturamento! Eletrônico,! através! de! uma! plataforma!online!é!utilizado!por!37%.!

!A!segunda!questão!foi!quanto!às!glosas!por!lote!faturado.!!

Gráfico!02!–!Número!de!Glosas!por!Lote!Faturado!!

63%

37%

Tipo)de)Faturamento

Faturamento!Manual

Faturamento!Eletrônico

8""

!!!!!!!!Fonte:!Elaborado!pela!autora.!

!!O!levantamento!identificou!variação!na!quantidade!de!guias!glosadas!por!Lote!encaminhado!

ao!faturamento,!destacaAse!que!o!número!mínimo!é!de!04!(quatro)!guias!glosas,!e!88%!glosas!acima!de!05!(cinco)!guias!por!lote.!Reflexo!deste!resultado!é!o!grande!problema!nessa!questão.!

O!motivo!das!glosas!foi!naturalmente!objeto!da!pesquisa,!a!fim!de!entender!melhor,!quais!os!motivos!dessa!grande!quantidade!de!glosas.!O!gráfico!abaixo!os!expõem.!

!Gráfico!03!–!Motivo!da!ocorrência!de!Glosas!

!

!!!!!!Fonte:!Elaborado!pela!autora.!!Com!relação!aos!motivos!distribuídos,!notaAse!que!50%!dos!entrevistados!glosam!por!causa!

do! preenchimento! incorreto! dos! formulários,! 25%!por! conta! do! extravio! do! lote! e! 25%!por! erro! da!operadora.!

Em!vista!dos!números!anteriores,!existe!a!necessidade!de!entender!quem!é!o! responsável!que!realiza!o!fechamento!do!faturamento!médico.!Neste!caso,!o!Profissional!Especializado!nesta!área!é! o! que! menos! contribuiu! com! o! índice! acima,! sendo! apenas! 26%! dos! estabelecimentos!entrevistados,!no!entanto!o!percentual!sobe!para!37%!para!Secretária!/!Recepcionista!e!para!37%!os!Próprios!Médicos!(as).!

!!!!!!!!!!!

Nenhuma Até!3!guias

Até!5!guias

Superior!a!5!guias

0% 0% 13%88%

Quantidade)de)Glosas)por)Faturamento

50%

25%

25%

Motivo!das!GlosasPreenchimento!inadequado!dos!formulários

Extravio!do!lote

Erro!da!operadora

9""

Gráfico!04!–!Responsável!pelo!Faturamento!!

!!!Fonte:!Elaborado!pela!autora.!!!!Um! dos! causadores! das! glosas! é! a! escassez! da! consulta! aos! contratos,! aditivos! e! até!

mesmo,!quanto!ao!acompanhamento!de!mudanças!nos!códigos!e! valores!praticados!no!momento.!Como! apresentado! abaixo,! gráfico! 05,! 50%! dos! entrevistados! verifica! os! contratos! e! os! aditivos!eventualmente!antes!de!realizar!o!faturamento,!38%!disseram!“Sim”,! isto!é,!consultam!os!contratos,!os!outros!12%!não!se!aplica!devido!não!possuir!aditivo!contratual!de!valores!junto!à!operadora.!!

!!

Gráfico!05!–!Consultas!para!Realização!do!Faturamento!!

!!

Fonte:!Elaborado!pela!autora.!!

Já!no!gráfico!06!observaAse!que!a!maioria!(63%)!se!atenta!às!mudanças!de!códigos!e!valores,!em!contrapartida,!ainda!25%!não!verifica!e!12%!responderam!que!somente!às!vezes!se!atentam!às!mudanças.!

!!

!!!!!!!!

37%

37%

26%

Quem!realiza!o!faturamento?

Próprio(a)!Médico(a)

Secretária!/!Recepcionista

Profissional!Especializado

10""

!Gráfico!06!–!Consultas!para!Realização!do!Faturamento!cont.!

!!

!!

Fonte:!Elaborado!pela!autora.!!

!!Diante! do! exposto,! podeAse! considerar! que! apesar! de! ser! uma! tarefa! complexa! e! que!

compromete! o! balanço! financeiro,! tanto! das! prestadoras! de! serviços,! quanto! das! operadoras,! há!necessidade!de!observar!os! índices!obtidos!para!que!seja!possível! realizar!planejamento!de!ações!preventivas! e! corretivas.! Como! a! pesquisa! demonstra,! em!maior! quantidade,! os! responsáveis! por!efetuar! o! fechamento! do! faturamento! são! os! próprios! (as)! médicos! (as)! ou! seus! recepcionistas! /!secretários!(as).!Deste!modo,!se!torna!notório!a!necessidade!de!profissionais!especializados!na!área,!gerando!assim,!uma!alternativa!para!prevenção!de!erros!constantes!no!faturamento.!

Dos! entrevistados! 88%! glosam! mais! de! 5! (cinco)! guias! por! faturamento,! sendo! este! um!número!bastante!considerável.!Ainda!na!pesquisa,! foi! identificado!que!o!principal!motivo!das!glosas!foi! devido! ao! preenchimento! inadequado! dos! formulários,! podendo! ser! consequência! da! baixa!consulta!aos!contratos!e!aditivos!utilizados!junto!à!operadora.!

Para!minimizar!o!aparecimento!de!erros,! tornaAse!recomendável!a!utilização!do!faturamento!eletrônico,! geralmente! realizado! por! meio! de! uma! plataforma! online! que! não! permite! que! o!preenchimento!do!formulário!prossiga,!caso!houver!campos!incorretos,!além!do!que!é!mais!rápida!a!efetivação!do!pagamento,!é!mais!seguro!e!evita!erros.!

É! indispensável!a!consulta!aos!contratos!e!aditivos,!além!do!acompanhamento!referente!às!mudanças!nas!codificações!dos!valores!praticados!e!entre!outras! informações,!o!que!pode!ser!feito!pela!introdução!de!um!software!on1-line..!Contudo,!a!disciplina!é!indispensável!não!somente!por!parte!do! responsável! pelo! fechamento! do! faturamento,! como! também! por! parte! de! todos! os! envolvidos!nesta!tarefa.!

Por! parte! da! operadora,! é! válido! possuir! o! número!máximo! de! pessoal! treinado,! para! que!tenha! condições! de! auxiliar! nas! dúvidas! existentes! do! prestador,! como! também! na! execução! das!funções! de! conferências! do! faturamento! e! todas! as! demais! tarefas! relacionadas,! a! fim! de! evitar! a!ocorrência!das!glosas!e!trazer!satisfação!aos!seus!prestadores,!como!também!percorrendo!a!cadeia!de!valor,!satisfazer!seu!cliente!final,!o!usuário.!

!!!5.!CONSIDERAÇÕES!FINAIS!!!A!pesquisa!abordou!o!campo!do! faturamento!médico!hospital/ambulatorial,!especificamente!

as!glosas,!suas!principais!causas!e!impactos!gerados!ao!setor.!Como!fonte!de!informação!primária,!foram!identificadas!as!principais!causas!resultantes!de!erros!/!glosas!geradas.!Para!melhor!apuração!dos!fatos,!realizouAse!uma!coleta!de!dados!através!de!questionário!aplicado!a!08!(oito)!prestadores!de!serviços,!classificados!em:!hospitais,!clínicas,!consultórios!médicos!e!serviço!de!remoção.!!

Com! os! dados! primários! e! secundários,! foi! possível! entender! os! principais! motivos! que!acarretam! em! glosas! no! faturamento,! além! de! tornar! possível! compreender! o! cenário! atual! deste!

11""

setor,! verificando! que! uma! série! de! fatores! ligados! ao! fechamento! do! faturamento! impacta!diretamente!na!ocorrência!das!falhas.!

ConstatouAse! que! as! glosas! ocorrem! em! todos! os! prestadores! entrevistados,! seja! por!responsabilidade! dos! próprios! prestadores! ou! pelas! operadoras! de! serviços.! A! pesquisa! estreitou!essa!questão!e!com! isso! foi! identificado!que!o!principal!motivo!é!o!preenchimento! inadequado!dos!formulários.!!

A!análise!dos!dados!coletados!com!os!prestadores!de!serviços!de!saúde!de!uma!determinada!operadora!de!plano!de!saúde!apurou!que!63%!dos!entrevistados!utilizam!o! faturamento!manual!ao!invés!do!eletrônico,!que!por!sua!vez,!é!considerado!mais!seguro,!tanto!quando!se!trata!de!extravio!de!documentos,! quanto! também! à! impossibilidade! de! prosseguir! com! o! preenchimento! do! sistema!online,!caso!haja!algum!erro.!

PodeAse! dizer! que! a(s)! pessoa(s)! responsável(is)! pelo! faturamento! possuem! grande!influência! nos! resultados! e! nas! quantidades! de! glosas! por! lote! faturado,! pois! com! o! resultado! da!pesquisa,! verificouAse! que! 37%! dos! que! efetuam! o! fechamento! do! faturamento! são! os! próprios!médicos,!os!outros!37%!são!as!recepcionistas! /!secretárias!(os),!sendo!somente!26%!realizado!por!profissionais!especializados!na!área.!Outro! índice!relacionado!com!este!é!a!consulta!aos!contratos,!aditivos,! as! mudanças! nos! códigos! e! valores! no! momento! do! fechamento,! nos! quais! os! índices!apresentam!grande!variação.!No!entanto,!a!grande!maioria!consulta!ao!menos!às!vezes,!sendo!algo!que!deveria! ser! constante,! pois! certificaria! informações!antes!do!preenchimento!de! fato! acontecer.!Desse!modo,!o!risco!de!glosar!um!faturamento!seria!minimizado.!

PodeAse! concluir! que! as! principais! causas! que! resultam! nos! erros,! falhas! e! glosas! do!faturamento!médico! hospitalar! /! ambulatorial! são! na! sua!maioria! o! preenchimento! inadequado! dos!formulários,!devido!à!falta!de!consulta!a!acordos!com!a!operadora!de!saúde,!a!falta!de!conhecimento!por! parte! da(s)! pessoa(s)! que! realizam! o! fechamento! do! faturamentoO! falta! de! conhecimento! do!profissional!da!operadora!que!analisa!o!lote!entregue!pelos!prestadores,!devido!ao!turnover-(grande!rotatividade!de!funcionários)O!extravio!do!loteO!falta!de!parametrização!do!sistema!da!operadora.!Além!do! mais,! o! estudo! evidenciou! que! a! frequência! das! glosas! é! considerável! e! que! é! importante! o!acompanhamento!dos!envolvidos!no!processo.!

Dessa!forma,!apesar!da!existência!indesejável!de!glosas!nos!faturamentos,!notouAse!que!há!diversas! possibilidades! e! que! tem! condições! de! minimizar! as! ocorrências,! como! verificação! nos!acordos,!acompanhamento!referente!a!mudanças,!controle!(antes,!durante!e!após!o!fechamento)!são!algumas! formas!encontradas,!além!da!posterior!análise!de! falhas!e!correção!do!que!é!possível!no!momento!adequado.!

Portanto,!esse!estudo!contribui!para!as!empresas!no!setor!pesquisado,!podendo!ser!aplicado!a! qualquer! prestador! de! serviço! ou! operadora,! de! modo! a! buscar! a! raiz! do! problema! e! assim!possibilitar!ações!minimizadoras,! corretivas!e!preventivas!que!auxiliem!na! rotina!dessas!empresas,!trazendo! resultados! mais! satisfatórios! e! objetivando! a! satisfação! de! todos! os! envolvidos! e!principalmente!do!cliente!final.!

Este!estudo! foi! levantado!com!uma!amostra!muito!pequena,!podendo!ser! replicado!em!um!contexto!maior!caso!haja!condições!para!tanto.!

! !

12""

!REFERÊNCIAS!!!FERREIRA,! Aurélio! Buarque! de! H.! O! minidicionário! da! língua! portuguesa.! 4! ed.! ver.!

ampliada.!Rio!de!Janeiro:!Nova!Fronteira,!2001.!GIL,!Antonio!Carlos.!Como!elaborar!projetos!de!pesquisa.!4!ed.!São!Paulo:!Atlas,!2002.!

LEÃO,! Eliseth! Ribeiro.! et.! al.!Qualidade! em! saúde! e! indicadores! como! ferramenta! de!gestão.!São!Caetano!do!Sul:!Yendis,!2008.!!

MARTINS,!P.G.O!LAUGENI,!F.P.!Administração!da!Produção.!São!Paulo:!Saraiva,!2005.!MENDES,!R.!Gestão!por!competências..!Disponível!em:!!<http://www.gestaoporcompetencias.com.br/artigoArecursoshumanos/artigoA

rh/o_que_e_gestao_por_competencias/>.!Data!de!Acesso!em:!26!de!jan.!2015.!SLACK,!Nigel.!CHAMBERS,!Stuart.!JOHNSTON,!Robert.!Administração!da!Produção.!3!ed.!

São!Paulo:!Atlas,!2009.!!! !

13""

ANEXO!A!–!Estrutura!do!Questionário!da!Pesquisa!de!Campo!!

1)! Qual!tipo!de!faturamento!é!utilizado?!!!!!!!!Faturamento!Manual! ! !!!!!!!Faturamento!Eletrônico!

!2)! Quando!é!enviado!seu!faturamento,!em!média!quantos!são!glosados?!

!!!!!!!Nenhum!! ! ! !!!!!Até!5!guias!!!!!!!!Até!3!guias!! !!!!!!!!!!!!!!!!Superior!a!5!guias!

!3)! Qual!é!o!motivo!das!glosas!existentes?!

!!!!!!!!!!!!!Preenchimento!inadequado!dos!formulários!!!!!!!!!!!!!!Extravio!do!lote!! !!!!!!!!Erro!da!operadora!

!4)! Quem!realiza!o!faturamento?!

!!!!!!!!Próprio!(a)!Médico!(a)!!!!!!!!!!Secretária!/!Recepcionista!!!!!!!!!!Profissional!especializado!!

!5)! É!realizado!o!acompanhamento!do!pagamento!do!lote!após!encaminhado!a!operadora,!para!

saber!o!que!foi!pago!e!o!que!não!foi!pago?!!!!!!!!!Sim!!!!!!!!!!!!!!!!!Não!!!!!!!!!!!!!!!Às!vezes!

!6)! É!verificado!o!contrato!e!os!aditivos!constantes!no!momento!de!realizar!o!faturamento?!

!!!!!!!!!!!!!Sim! ! ! !!!!!Não!! !!!!!!Às!vezes!!!!!!!!!!!!!!

7)! É! feito! o! acompanhamento! pelos! canais! que! a! operadora! disponibiliza! para! verificar!mudanças!nas!codificações!e!nos!valores!atualmente!praticados?!

!!!!!!!Sim!!!!!!!!!!!!!Não!!!!!!!!!Às!vezes!