xii curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia 2011 pneumonias em imunodeprimidos hiv negativos:...

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIA

20112011

PNEUMONIAS EM IMUNODEPRIMIDOS HIV PNEUMONIAS EM IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E NEGATIVOS: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E

TERAPÊUTICATERAPÊUTICA

Rodney Frare e SilvaRodney Frare e SilvaProfessor Adjunto Pneumologia UFPRProfessor Adjunto Pneumologia UFPR

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

OBJETIVOS

Reconhecer os mecanismos de defesa mediada por células Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas em imunodeprimidosSaber investigar as infecções em lesões intersticiais e focaisReconhecer a importância da antigenemia em CMVSaber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSRCompreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em PneumocistoseIdentificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose

Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido

MECANISMOS DE DEFESA

INFECÇÃO

NEUTROPENIABactérias

Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas KlebsielaTMO E. coli

Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus


DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B

Bactérias

Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae Quimioterapia H. influenzaeTMO Gram (-)


DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T

Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, NocardiaQuimioterapia Micobacterias TMO Fungos Aspergilus, P. carinii, Tx órgãos sólidos Criptococcus, CoccidioidesCorticosteróides HistoplasmaHIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV

Parasitas Toxoplasma, S. stercoralis


Imunodepressão Imunodepressão

IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV

IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDSCancer – Linfoma- QuimioterapiaTransplante de órgão sólidoTransplante de Medula ÓsseaImunodeficiência combinada severaBiológicos e outros imunodepressoresMiscelânia ( Diabete – Álcool etc)

Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de

infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOSSINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS

Hemoptise AspergillusTEPHemorragia alveolar

Rinite/sinusite Virose respiratoriaAspergillus

DECH CMV

Mucosite grave Bacteria anaerobia

Atrito pleural AspergillusTEP

Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração RadiológicaAlteração Radiológica

A fas ta r ed em a(d iu ré tic o? )

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento

Diagnóstico

T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )

Não Diagnóstico

Repetir LBA + Bx T B

Não diagnóstico

LBA

T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r

Difuso

S IMContinuar Tratam ento

N Ã OLBA (2)

BxPAF

Antibiótico de am plo espectro/anfo B

T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo

LBA (1)

Focal

Infiltrado Pulm onar

Procedimentos Diagnósticos para Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Infecções em Pacientes ImunocomprometidosImunocomprometidos

Tipo de Infecção Diagnóstico ExameBactéria Sangue

EscarroLBA

Hemocultura - PCRGram-Ziehl Direto+cultura+PCR

Vírus ANFLBA + BxTBSangue

ImunofluorêscenciaCulturas viraisShell vial – PCR

Fungos LBA/BxTBEscarro induzidoPAF - Galactomanana

Direto/CulturaDireto/CulturaDireto/Cultura

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem


5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.

Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente.

Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10

células contadas.

Raio X de Tórax Normal.

DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO

NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL

Neutropenia Febril Neutropenia Febril

CONDUTA:CONDUTA:

1. Hemocultura2. LBA3. TAC4. Tratamento Empírico

Neutropenia FebrilNeutropenia Febril

HEMOCULTURAHEMOCULTURA

Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Identificação do agente Escalonamento

Descalonamento


LBALBA

Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto

Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995


TAC alta resolução com Rx de Tórax NormalTAC alta resolução com Rx de Tórax Normal

Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão

Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999

Neutropenia Febril Neutropenia Febril

CONDUTA:CONDUTA:

1. Hemocultura2. LBA3. TAC4. Tratamento Empírico Cefepima / Meropenem ? Vancomicina

Febre – neutropenia – Raio X normal

Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem


INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIALINTERSTICIAL EM EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOPACIENTE IMUNODEPRIMIDO

29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia posTCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,dispnéia e febre.

Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC

Crepitantes em bases bilateralmente.

Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;Sat O2: 88% em ar ambiente.

AntigenemiaLBAPCR (tempo real)

INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOEM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

Pneumonias Virais Pneumonias Virais

A partir de 3 céls/50.000 leucócitos

Positiva 10 dias antes das culturas

Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco

Antigenemia


CitologiaImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR

Lavado Broncoalveolar


LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção

Citologia Imunofluorescência

Cultura convencional

Shell vial

Sensibilidade 29%(6/21)

59%(13/22)

91%(21/23)

96%(22/23)

Especificidade 100% 100% 100% 100%

PCR real time em CMVPCR real time em CMV

“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006

64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)

PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

Pneumonias por CMVPneumonias por CMVImagem

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Pneumonias por CMVPneumonias por CMVTratamento

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM

INFECCIOSAINFECCIOSA

OUTRAS PNEUMONIAS VIRAISOUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS

Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioVírus Total Trato Superior Trato Inferior

VSR 47 24(51%) 23(49%)

Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)

Influenza 21 19(90%) 2(10%)

Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPós TMO

Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR

Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório

TAC

Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram

TRATAMENTO

10 anos, feminina, portadora de LLA, TMO não aparentado, no dia

+60 iniciou febre alta e dor de garganta. 48 hs depois, aparecimento de placa esbranquiçada periamigdaliana com obstrução parcial da via aérea, seguida de grande aumento de volume do pescoço às custas de linfonodomegalia cervical.

Hemoculturas negativas CMV negativo LBA – PCR positivo para EBV - demais exames negativos PCR no sangue positivo para EBV Piora clínica Gasometria PaO2 44 mmHg com Puritan a 40% Necessitou IOT Fez uso de 4 doses de Rituximab com melhora clínica

“Primary Epstein-Barr Virus Infection with Pneumonia Transmitted by Allogeneic

BMT” Teira, P. CID ,43: 892-4 - 2006

PNEUMONIA EBVPNEUMONIA EBV

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕESINTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA

Pneumocystis jirovecii

Pneumocistose

Diferença (A-a)O2

M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90%

(< especificidade) Escarro induzido:

S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50%

do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia 94-100%

Diagnóstico

PneumocistosePneumocistose

Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural

Raio X

PneumocistosePneumocistoseTAC

PNEUMOCISTOSETRATAMENTO

Altas doses de Trimetoprim + Sulfametoxazol (ex: 3 amp diluidas em500 ml de SG 5% E.V cada 6 hs)

Importância da profilaxia

INVESTIGAÇÃO DE LESÃOINVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL FOCAL EM PACIENTE EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOIMUNODEPRIMIDO

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.

Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. TAC de Tórax .

Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas

O Rx é inespecíficoTendência para lesão focal e não difusaO sinal do HALO é forte indicativo

Imagem


Lesões de mucosaCorticosteróidesNeutropeniaCateteresAntibióticos de amplo espectro

Fatores Predisponentes


Padrão ouro: identificação histológica ou culturaSinal do HaloSinal de crescente aéreaPCRGalactomannan (ELISA)

Diagnóstico

• INFECÇÃO PROVADAINFECÇÃO PROVADA

• INFECÇÃO PROVÁVELINFECÇÃO PROVÁVEL

Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan

Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula

Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética

Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido

OU

INFECÇÃO PROVADAINFECÇÃO PROVADAHistopatologia ou citopatologia obtida de aspiração por

agulha ou biópsia mostrando hifas + evidências de lesão tissular (por microscopia ou inequivocamente por imagem).

OU

Cultura positiva obtida de procedimento estéril, de um tecido ou líquido normalmente estéril, que tenha alteração compatível com infecção, avaliada clinica ou radiologicamente, exceto urina e mucosas.





HOSPEDEIROHOSPEDEIRONeutropenia (<500cels;>10d)Febre persistente (>96h;atb apropriado)Temperatura >38oC ou <36oC + 1 dos seguintes:

Neutropenia prolongada Uso recente ou corrente de agentes

imunossupressores IFI prévia AIDS

DECHUso prolongado de CTC (>3s; últimos 60 dias)

MICOLÓGICOMICOLÓGICOCultura positiva para fungo de escarro ou lavado broncoalveolarCultura ou microscopia de aspirado de seios da face positiva para hifas Antigenemia positiva para Aspergillus no lavado broncoalveolar, líquor ou 2 amostras de sangue





CRITÉRIO CLÍNICOCRITÉRIO CLÍNICOTRATO RESPIRATÓRIO INFERIORTRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

MAIOR (“Major”) Qualquer um dos seguintes na TC : halo, crescente de ar ou

cavidade em uma área de consolidaçãoMENOR (“Minor”)

Sintomas de infecção do TRI (tosse, dor torácica, hemoptise, dispnéia)

Achado de atrito pleural Qualquer novo infiltrado que não seja “major” Derrame pleural





CRITÉRIO CLÍNICOCRITÉRIO CLÍNICOSEIOS DA FACESEIOS DA FACEMAIOR (“Major”)

Evidência radiológica sugestiva: erosão óssea ou extensão para estruturas vizinhas, destruição da base do crânio

MENOR (“Minor”) Sintomas: coriza, obstrução nasal Ulceração nasal, epistaxe Edema periorbitário Dor no maxilar Lesão necrótica ou perfuração do palato

Definitions of Invasive Fungal Infections CID2002:34 1Jan




INFECÇÃO PROVÁVELINFECÇÃO PROVÁVEL1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico + 1 critério

clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção

INFECÇÃO POSSÍVEL1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico ou 1 critério

clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção





Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia ® teste ELISA Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte

Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana


O desempenho do teste depende de vários fatores:

Taxa de crescimento do Aspergillus Grau de angioinvasão Presença ou ausência de anticorpos anti-Aspergillus



Dosagem de GM duas vezes por semana em um paciente de risco para AI facilita o diagnóstico precoce

Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1 semana

Especificidade varia de 80 a 100%

Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9:311–8.

Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297–306.



“Galactomannan antigenemia in pediatric oncology patients with invasive aspergillosis”

Hayden,R et al Pediatr Infect Dis J 27(9):815-9, 2008

56 Crianças oncopediatria de 3m – 18 anosSensibilidade: 65,7%Em 6 de 7 casos comprovados de AI o Galactomann

resultou positivo 10 dias antes da clínica e do raio X



Conhecer as limitações do testeUm exame negativo não afasta e um positivo somente não

confirmaTítulos aumentando podem guiar início de terapiaExame persistentemente negativo: procurar outra

etiologia



PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002



Avalia o performance do Galactomannan e 1,3 Beta D glucanno diagnóstico da Infecção fúngica invasiva N : 115 pacientes (diagn baseado nas diretrizes)Ponto de corte: G 0,5 e Beta D Glucan 20 x 10(3) pg/L S: 54,5% e 63,6% E: 77,9% e 69,2%

Utility of galactomannan enzyme immunoassay and (1,3) beta – D Utility of galactomannan enzyme immunoassay and (1,3) beta – D glucan assay in invasive fungal infectionglucan assay in invasive fungal infection Yu J; Li RY Yi Xue Za Zhu 2010Yu J; Li RY Yi Xue Za Zhu 2010

48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides.

Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de

Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da faceCultura: Aspergillus sp

1.Imunodeprimidos em geral , porém neutropênicos e em uso de corticosteróides são mais suscetíveis

2. Padrão ouro diagnóstico é a identificação do fungo

3. O uso da clínica, métodos de imagem (TCAR) e métodos auxiliares auxiliam nos diagnósticos: provável e possível

4. Os recursos acima nos permitem inciar anti-fúngicos com maior segurança, menos efeitos colaterais, e evitar altos custos das medicacões

SUMÁRIO - INFECÇÕES FÚNGICASSUMÁRIO - INFECÇÕES FÚNGICAS

ASPERGILOSE

TRATAMENTO Anfotericina B Anfotericina B lipossomal Voriconazole Caspofungina Anidulafungina

INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO

RESUMO

Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas

tanto HIV Positivo quanto HIV NegativoTuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCSComo investigar as infecções em lesões intersticiais e focaisImportância da antigenemia em CMVImportância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSREscarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jiroveciiLesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose

xii curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia 2011 pneumonias em imunodeprimidos hiv negativos:...

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