XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIA
20112011
PNEUMONIAS EM IMUNODEPRIMIDOS HIV PNEUMONIAS EM IMUNODEPRIMIDOS HIV NEGATIVOS: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E NEGATIVOS: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E
TERAPÊUTICATERAPÊUTICA
Rodney Frare e SilvaRodney Frare e SilvaProfessor Adjunto Pneumologia UFPRProfessor Adjunto Pneumologia UFPR
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
OBJETIVOS
Reconhecer os mecanismos de defesa mediada por células Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas em imunodeprimidosSaber investigar as infecções em lesões intersticiais e focaisReconhecer a importância da antigenemia em CMVSaber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSRCompreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em PneumocistoseIdentificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
MECANISMOS DE DEFESA
INFECÇÃO
NEUTROPENIABactérias
Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas KlebsielaTMO E. coli
Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B
Bactérias
Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae Quimioterapia H. influenzaeTMO Gram (-)
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T
Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, NocardiaQuimioterapia Micobacterias TMO Fungos Aspergilus, P. carinii, Tx órgãos sólidos Criptococcus, CoccidioidesCorticosteróides HistoplasmaHIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV
Parasitas Toxoplasma, S. stercoralis
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
Imunodepressão Imunodepressão
IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDSCancer – Linfoma- QuimioterapiaTransplante de órgão sólidoTransplante de Medula ÓsseaImunodeficiência combinada severaBiológicos e outros imunodepressoresMiscelânia ( Diabete – Álcool etc)
Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de
infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOSSINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise AspergillusTEPHemorragia alveolar
Rinite/sinusite Virose respiratoriaAspergillus
DECH CMV
Mucosite grave Bacteria anaerobia
Atrito pleural AspergillusTEP
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração RadiológicaAlteração Radiológica
A fas ta r ed em a(d iu ré tic o? )
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )
Não Diagnóstico
Repetir LBA + Bx T B
Não diagnóstico
LBA
T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r
Difuso
S IMContinuar Tratam ento
N Ã OLBA (2)
BxPAF
Antibiótico de am plo espectro/anfo B
T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo
LBA (1)
Focal
Infiltrado Pulm onar
Procedimentos Diagnósticos para Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Infecções em Pacientes ImunocomprometidosImunocomprometidos
Tipo de Infecção Diagnóstico ExameBactéria Sangue
EscarroLBA
Hemocultura - PCRGram-Ziehl Direto+cultura+PCR
Vírus ANFLBA + BxTBSangue
ImunofluorêscenciaCulturas viraisShell vial – PCR
Fungos LBA/BxTBEscarro induzidoPAF - Galactomanana
Direto/CulturaDireto/CulturaDireto/Cultura
Febre – neutropenia – Raio X normal
Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.
Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente.
Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10
células contadas.
Raio X de Tórax Normal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia Febril Neutropenia Febril
CONDUTA:CONDUTA:
1. Hemocultura2. LBA3. TAC4. Tratamento Empírico
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
HEMOCULTURAHEMOCULTURA
Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30% Identificação do agente Escalonamento
Descalonamento
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
LBALBA
Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax NormalTAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999
Neutropenia Febril Neutropenia Febril
CONDUTA:CONDUTA:
1. Hemocultura2. LBA3. TAC4. Tratamento Empírico Cefepima / Meropenem ? Vancomicina
Febre – neutropenia – Raio X normal
Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIALINTERSTICIAL EM EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOPACIENTE IMUNODEPRIMIDO
29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia posTCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,dispnéia e febre.
Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC
Crepitantes em bases bilateralmente.
Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;Sat O2: 88% em ar ambiente.
AntigenemiaLBAPCR (tempo real)
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOEM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
A partir de 3 céls/50.000 leucócitos
Positiva 10 dias antes das culturas
Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco
Antigenemia
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
CitologiaImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR
Lavado Broncoalveolar
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluorescência
Cultura convencional
Shell vial
Sensibilidade 29%(6/21)
59%(13/22)
91%(21/23)
96%(22/23)
Especificidade 100% 100% 100% 100%
PCR real time em CMVPCR real time em CMV
“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006
64 pctes 357 amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10
Pneumonias por CMVPneumonias por CMVImagem
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
Pneumonias por CMVPneumonias por CMVTratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM
INFECCIOSAINFECCIOSA
OUTRAS PNEUMONIAS VIRAISOUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioVírus Total Trato Superior Trato Inferior
VSR 47 24(51%) 23(49%)
Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)
Influenza 21 19(90%) 2(10%)
Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPós TMO
Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram
TRATAMENTO
10 anos, feminina, portadora de LLA, TMO não aparentado, no dia
+60 iniciou febre alta e dor de garganta. 48 hs depois, aparecimento de placa esbranquiçada periamigdaliana com obstrução parcial da via aérea, seguida de grande aumento de volume do pescoço às custas de linfonodomegalia cervical.
Hemoculturas negativas CMV negativo LBA – PCR positivo para EBV - demais exames negativos PCR no sangue positivo para EBV Piora clínica Gasometria PaO2 44 mmHg com Puritan a 40% Necessitou IOT Fez uso de 4 doses de Rituximab com melhora clínica
“Primary Epstein-Barr Virus Infection with Pneumonia Transmitted by Allogeneic
BMT” Teira, P. CID ,43: 892-4 - 2006
PNEUMONIA EBVPNEUMONIA EBV
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕESINTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii
Pneumocistose
Diferença (A-a)O2
M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90%
(< especificidade) Escarro induzido:
S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia 94-100%
Diagnóstico
PneumocistosePneumocistose
Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural
Raio X
PneumocistosePneumocistoseTAC
PNEUMOCISTOSETRATAMENTO
Altas doses de Trimetoprim + Sulfametoxazol (ex: 3 amp diluidas em500 ml de SG 5% E.V cada 6 hs)
Importância da profilaxia
INVESTIGAÇÃO DE LESÃOINVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL FOCAL EM PACIENTE EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOIMUNODEPRIMIDO
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. TAC de Tórax .
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
O Rx é inespecíficoTendência para lesão focal e não difusaO sinal do HALO é forte indicativo
Imagem
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
Lesões de mucosaCorticosteróidesNeutropeniaCateteresAntibióticos de amplo espectro
Fatores Predisponentes
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
Padrão ouro: identificação histológica ou culturaSinal do HaloSinal de crescente aéreaPCRGalactomannan (ELISA)
Diagnóstico
• INFECÇÃO PROVADAINFECÇÃO PROVADA
• INFECÇÃO PROVÁVELINFECÇÃO PROVÁVEL
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
OU
INFECÇÃO PROVADAINFECÇÃO PROVADAHistopatologia ou citopatologia obtida de aspiração por
agulha ou biópsia mostrando hifas + evidências de lesão tissular (por microscopia ou inequivocamente por imagem).
OU
Cultura positiva obtida de procedimento estéril, de um tecido ou líquido normalmente estéril, que tenha alteração compatível com infecção, avaliada clinica ou radiologicamente, exceto urina e mucosas.
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
HOSPEDEIROHOSPEDEIRONeutropenia (<500cels;>10d)Febre persistente (>96h;atb apropriado)Temperatura >38oC ou <36oC + 1 dos seguintes:
Neutropenia prolongada Uso recente ou corrente de agentes
imunossupressores IFI prévia AIDS
DECHUso prolongado de CTC (>3s; últimos 60 dias)
MICOLÓGICOMICOLÓGICOCultura positiva para fungo de escarro ou lavado broncoalveolarCultura ou microscopia de aspirado de seios da face positiva para hifas Antigenemia positiva para Aspergillus no lavado broncoalveolar, líquor ou 2 amostras de sangue
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
CRITÉRIO CLÍNICOCRITÉRIO CLÍNICOTRATO RESPIRATÓRIO INFERIORTRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR
MAIOR (“Major”) Qualquer um dos seguintes na TC : halo, crescente de ar ou
cavidade em uma área de consolidaçãoMENOR (“Minor”)
Sintomas de infecção do TRI (tosse, dor torácica, hemoptise, dispnéia)
Achado de atrito pleural Qualquer novo infiltrado que não seja “major” Derrame pleural
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
CRITÉRIO CLÍNICOCRITÉRIO CLÍNICOSEIOS DA FACESEIOS DA FACEMAIOR (“Major”)
Evidência radiológica sugestiva: erosão óssea ou extensão para estruturas vizinhas, destruição da base do crânio
MENOR (“Minor”) Sintomas: coriza, obstrução nasal Ulceração nasal, epistaxe Edema periorbitário Dor no maxilar Lesão necrótica ou perfuração do palato
Definitions of Invasive Fungal Infections CID2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INFECÇÃO PROVÁVELINFECÇÃO PROVÁVEL1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico + 1 critério
clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção
INFECÇÃO POSSÍVEL1 critério do hospedeiro + 1 critério micológico ou 1 critério
clínico maior (ou 2 menores) de um local alterado, compatível com infecção
Definitions of Invasive Fungal Infections CID 2002:34 1Jan
Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes Definição de Infecção Fúngica Invasiva em Pacientes com Câncer e Receptores de Transplante de Célula com Câncer e Receptores de Transplante de Célula
Tronco HematopoiéticaTronco Hematopoiética
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia ® teste ELISA Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
O desempenho do teste depende de vários fatores:
Taxa de crescimento do Aspergillus Grau de angioinvasão Presença ou ausência de anticorpos anti-Aspergillus
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Dosagem de GM duas vezes por semana em um paciente de risco para AI facilita o diagnóstico precoce
Em mais de 2/3 a antigenemia precede os achados radiológicos e microbiológicos em pelo menos 1 semana
Especificidade varia de 80 a 100%
Sulahian A, Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 9:311–8.
Maertens J. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297–306.
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
“Galactomannan antigenemia in pediatric oncology patients with invasive aspergillosis”
Hayden,R et al Pediatr Infect Dis J 27(9):815-9, 2008
56 Crianças oncopediatria de 3m – 18 anosSensibilidade: 65,7%Em 6 de 7 casos comprovados de AI o Galactomann
resultou positivo 10 dias antes da clínica e do raio X
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Conhecer as limitações do testeUm exame negativo não afasta e um positivo somente não
confirmaTítulos aumentando podem guiar início de terapiaExame persistentemente negativo: procurar outra
etiologia
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
Avalia o performance do Galactomannan e 1,3 Beta D glucanno diagnóstico da Infecção fúngica invasiva N : 115 pacientes (diagn baseado nas diretrizes)Ponto de corte: G 0,5 e Beta D Glucan 20 x 10(3) pg/L S: 54,5% e 63,6% E: 77,9% e 69,2%
Utility of galactomannan enzyme immunoassay and (1,3) beta – D Utility of galactomannan enzyme immunoassay and (1,3) beta – D glucan assay in invasive fungal infectionglucan assay in invasive fungal infection Yu J; Li RY Yi Xue Za Zhu 2010Yu J; Li RY Yi Xue Za Zhu 2010
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de
Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da faceCultura: Aspergillus sp
1.Imunodeprimidos em geral , porém neutropênicos e em uso de corticosteróides são mais suscetíveis
2. Padrão ouro diagnóstico é a identificação do fungo
3. O uso da clínica, métodos de imagem (TCAR) e métodos auxiliares auxiliam nos diagnósticos: provável e possível
4. Os recursos acima nos permitem inciar anti-fúngicos com maior segurança, menos efeitos colaterais, e evitar altos custos das medicacões
SUMÁRIO - INFECÇÕES FÚNGICASSUMÁRIO - INFECÇÕES FÚNGICAS
ASPERGILOSE
TRATAMENTO Anfotericina B Anfotericina B lipossomal Voriconazole Caspofungina Anidulafungina
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
RESUMO
Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas
tanto HIV Positivo quanto HIV NegativoTuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCSComo investigar as infecções em lesões intersticiais e focaisImportância da antigenemia em CMVImportância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSREscarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jiroveciiLesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose