pneumonias ana beatriz galhardi di tommaso r2cm curso de uti 21 de maio de 2009

Pneumonias

Ana Beatriz Galhardi Di TommasoR2CM

Curso de UTI21 de maio de 2009

PneumoniaProcesso inflamatório que acomete as vias aéreas terminais e os

alvéolos do parênquima pulmonar.

Condições do hospedeiro

Alt. Nível consciênciaTabagismoConsumo álcool HipoxemiaAcidoseInalação subst. TóxicasEdema PulmonarUremiaDesnutriçãoUso de imunossupressoresObstrução mecânica dos brônquiosIdade > 65 anosFibrose cística/ DPOC/Imobilidade ciliarSd Kartagener (disf. Ciliar, situs inverso, sinusite, bronquiectasias)Young’s sd (azoospermia, sinusite, pneumonia)

Virulência dos microorganismos

Clamidófila: produz fator ciliostático

Micoplasma pneumoniae: lesa cílios

Vírus influenza: reduz velocidade do muco traqueal

Pneumococo e meningococo: produz proteases que impedem secreção de IgA

Mycobaterium spp, Nocardia spp e Legionella spp são resistentes a ação dos macrófagos

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Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

• Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h de internação

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PAC- Agentes Etiológicos

www.uptodate.comThorax 2001;56 (suppl IV) BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults

PAC- Agentes Etiológicos• Bactérias:

– S. pneumoniae: mais comum– H. influenzae: idosos, DPOC, fibrose cística– Mycoplasma pneumoniae: escolares, militares– Chlamydophila pneumoniae: dos 65 aos 79 anos– Legionella: comum associada à viagens– BGN : quadros graves

• K.pneumoniae: DPOC, DM, álcool• E.coli• Enterobacter spp• Serratia spp,• Proteus spp• Pseudomonas aeruginosa: bronquiectasias (Fibrose Cística); uso prolongado de corticóides ou atb por

pacientes com DPOC ou fibrose pulmonar; imunocomprometidos; hospitalização prévia.• Acinetobacter spp: pneumonia hospitalar; A. baumanii apresenta alta mortalidade

– S. aureus: idosos ou jovens após quadro de pneumonia por influenza. S. aureus da comunidade meticilin resistente (CA-MRSA) está associado a pneumonia necrotizante (em geral após pneumonia por influenza- associada a epidemias). Pneumatoceles

– S. pyogenes: pneumonia fulminante com formação de empiema em qq idade e em imunocompetentes

– Anaeróbios: pneumonias aspirativas e abscessos pulmonares

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• Vírus:– Influenza: surtos ao redor do mundo

Diabéticos Doença pulmonar; cardíaca; renalHemoglobinopatias ImunossupressãoIdosos (acima 65 anos)Indivíduos provenientes de instituições de longa permanência

– Parainfluenza: imunocomprometidos– Vírus sincicial respiratório: comum em crianças– Adenovírus– Influenza aviária (H3N2): Hong Kong 1997; risco de pandemia– Influenza suína (H1N1): México 2009

• Fungos: imunocomprometidos em geral− Aspergilus: neutropenia grave− Pneumocistes jirovecii: HIV− Criptococos: fezes de aves contaminadas− Histoplasma capsulatum: pássaros e morcegos

PAC- Agentes Etiológicos

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PAC- Sintomas

• Tosse• Dor torácica pleurítica (localizada, em pontada, piora com a tosse e com a inspiração profunda)

• Dispnéia• Febre• Adinamia

Típicas

Progressão mais rápidaCalafriosMal estar Febre altaDor pleuríticaTosse produtiva

Atípicas

Progressão lentaSintomas gerais > respiratóriosTemperatura mais baixaDor retroesternal em função da traqueíteTosse pouco produtivaExpectoração mucóide

M. PneumoniaeC. PneumoniaeLegionella sppVírus

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PAC- Diagnóstico• Clínica +• RX tórax +• Oximetria de pulso se possível


Define extensão do processoIdentifica condições associadas tumorações, alargamentos hilares ou mediastinaisComplicações derrame pleural

Exames complementares devem ser solicitados em pacientes considerados mais graves

• HMC??? Em pacientes que deverão ficar internados

• CURB-65 – C – confusão mental – U – uréia acima de 50 mg/dl – R – freqüência respiratória maior ou igual a 30 irpm – B – pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica < ou =a 60 mmHg – 65 – idade maior que 65 anos

PAC- Quando internar?

Validation of a predictive rule for the management of community-acquired PneumoniaEur Respir J 2006; 27:151-157

Escore CURB-65 Escore Índice de mortalidade Local de tratamento

0 0,7% Ambulatorial

1 3,25%Ambulatorial (caso a pontuação seja

referente somente à idade) ouHospitalar

2 13% Hospitalar3 17% Hospitalar4 41,5% Hospitalar5 57% hospitalar

• PSI (Pneumonia Severity Index): Primeira Etapa

PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIANEJM, 1997; 336:243–50.

PAC- Quando internar?

Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa

• Idade > 50 anos

• Presença de co-morbidades • Neoplasia • Doença hepática • Insuficiência cardíaca • Doença cérebro-vascular • Insuficiência renal

• Exame físico • FC>125 bpm • FR>30 irpm • PAS<90 mmHg • Temperatura <35oC ou >40oC • Confusão mental

Se todos negativos…

Classe I NÃO precisa de investigação complementar

PREDICTION RULE TO IDENTIFY LOW-RISK PATIENTS WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

NEJM, 1997; 336:243–50.

• PSI : Segunda Etapa Escore PSI – Avaliação completa

ETAPA 1

Variável analisada Pontos

Dados demográficos

Idade Homem = idadeMulher = idade – 10

Residência em instituição de longa permanência 10

Co-morbidades

Neoplasia 30

Doença hepática 20

Insuficiência cardíaca congestiva 10Doença cérebro-vascular 10

Doença renal 10

Exame físico

Sensório alterado 20

FR>30 irpm 20PAS<90 mmHg 20

Temp. axilar < 35 ou > 40oC 15

FC>125 bpm 10

ETAPA 2

Variável analisada Pontos

Exames complementares

pH arterial<7,35 30

Uréia>78 mg/dl 20

Sódio<130 mEq/l 20

Glicose>250 mg/dl 10Hematócrito<30% 10

PaO2<60 mmHg 10

Derrame pleural 10

Total Soma dos pontos

Classes de gravidade segundo o escore PSI

Classe Pontuação

I Sem pontuação

II <70 pontos

III 70-90 pontos

IV 90-130 pontos

V >130 pontos

Local de tratamento segundo o escore PSI

Classe Local

I Ambulatorial

II Ambulatorial

III Observação

IV Hospitalar

V Hospitalar

PAC- Quando internar… Na prática seguindo orientação da SBPT

Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (supl 4)- Novembro de 2004

PAC- Biomarcadores

• Procalcitonina– Marcador de infecção bacteriana– Níveis elevados indicam mau

prognóstico

• PCR– Valores maiores que 100mg/mL sugerem

PAC– Níveis elevados após 3 a 4 dias na vigência

de tratamento indicam mau prognóstico

• IL-6 e IL-10

PCT level and PSI prognostic value. Low levels (<0.1 mg/ml) of PCT at baseline are predictive of survival, even in PSI group IV and V patients, although the distinction is less defined in PSI group V patients. Reproduced with permission from Huang and coworkers [10]. PCT,procalcitonin; PSI, Pneumonia Severity Index.

Plasma cytokine concentrations and CAP severity and mortality. Results are from a Cox proportional hazards model for mortality. Points estimates are shown along with their 95% confidence intervals. Age (increase in age of 10 years), co-morbidity (CCI) and high levels of cytokines (IL-6 or IL-10) are associated with death. The combination of high concentrations of IL-6 and IL-10 was associated with a 20 times increased risk for death. Reproduced with permission from Kellum and coworkers [14]. CAP, community-acquired pneumonia; CCI, Charlson Comorbidity Index; IL, interleukin.

The role of biomarkers in community-acquired pneumonia: predicting mortality and response to adjunctive therapyCritical Care 2008, 12(Suppl 6):S5

•D- dímero Plasma D-dimer levels correlate with PSI severity and outcomes in CAP patients. The probability of death in relationship with D dimer levels in PSI categories IV and V is shown. D-dimer levels correlate well with increasing probability of death in PSI IV and V patients. Probabilities were calculated with a logistic regression model using PSI and D-dimer levels as independent variables. Reproduced with permission from Querol-Ribelles and coworkers [16]. CAP, community-acquired pneumonia; PSI, Pneumonia Severity Index.

PAC- Indicações em UTI

Critérios maiores e menores de internação na UTI por PACCritérios maiores Critérios menores

• Necessidade de ventilação mecânica • Choque séptico com necessidade de drogas

vasopressoras

• Freqüência respiratória >30 irpm • PaO2/FIO2 <250 mmHg • Opacidades multilobares • Confusão mental • Uréia >50 mg/dl • Leucopenia <4.000 céls/mm3 • Plaquetopenia <100.000/mm3 • Hipotermia (<36oC de temperatura central) • Hipotensão necessitando de ressuscitação

volêmica vigorosa


PAC- Tratamento

PAC- Alta


Pneumonia Hospitalar

•Pneumonia hospitalar: ocorre em 48h ou mais de internação hospitalar

•Pneumonia associada a ventilação mecânica: após 48 a 72h de IOT

•Pneumonia associada aos cuidados de saúde: em pacientes fora do ambiente hospitalar porém com cuidados de saúde:

oTerapia EV ou uso de Qt nos últimos 30 diasoMoradores de instituições de longa permanênciaoHospitalização por 2 dias ou mais nos últimos 90 diasoUso de serviços hospitalares ou de hemodiálise nos últimos 30 dias

www.uptodate.comGuidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator

associated, and Healthcare-associated PneumoniaAm J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

• Epidemiologia:– 5 a 10 casos por 1000 internações– Cirúrgicos > Clínicos; UTI > todos– Segunda infecção hospitalar mais comum; primeira nas UTI’s– Em ventilação mecânica: risco aumenta de 1 a 3% por dia– Mortalidade de 27 a 50% (pior se pseudomonas, acineto, S. aureus

resistente a meticilina)• Patogênese:



• Fatores de Risco :

– Ventilação Mecânica; – Broncoaspiração (↓NC; re-intubações; SNG/SNE; alt. da deglutição;

posição supina; íleo);– Idade avançada (>65 – 70anos); – Internação prolongada;– Uso prévio de antibióticos; – Alcoolismo e/ ou tabagismo;– Uso de medicamentos que aumentam o pH gástrico; – Trauma e queimaduras extensas; – Hipotensão; – Acidose metabólica;– Comorbidades: ICC, DPOC, DM, IRC/uremia, desnutrição,

Insuficiência hepática, doenças neurológicas.



• Riscos adicionais:– Biofilme de bactéria no interior do tubo;– Vazamentos ao redor do balonete; – Intubações repetidas;– Formação de condensado nos circuitos; – Aspiração traqueal inadequada;– Contaminação dos equipamentos respiratórios (nebulizadores, ambu,

espirômetros, analisadores de oxigênio).• Etiologia:

– Inicio precoce 4 primeiros dias de internação;– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ou Moraxella

catarrhalis; – Inicio tardio 5 ou + dias de internação;

– Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ssp ou Enterobacter spp, ou MRSA Staphylococcus aureus.

Ventilação Mecânica

Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for Ventilator-Associated PneumoniaCHEST 2000; 117:177S–181S

• E quanto a alcalinização do estômago?– Cook et al (Chest 1991 Jul;100(1):7-13) metanalise que não concluiu aumento

da incidência de PNM;– Cook et al (NEJM 1998;338:791) randomizado c/ N=1200 pt ranitidina X

sucralfato que não observou diferença na incidência de PNM e na mortalidade;– (BMJ 2000;321:1) metanálise = maior risco de pneumonia com o uso de

ranitidina em relação ao sucralfato.– ATS/IDSA guidelines: tendência de diminuição de VAP com sucralfato, embora

haja uma incidência maior de sangramento quando comparado com antagonista H2. Nas indicações de profilaxia de úlcera de stress, tanto o sucralfato quanto os antag H2 estão indicados.

– Quando a profilaxia de úlcera de estresse está indicada?– Pacientes em ventilação mecânica– TCE– Queimaduras extensas– Choque circulatório– Sepse– Distúrbios de coagulação



Pneumonia Hospitalar- PrevençãoMedidas não farmacológicas Medidas farmacológicasRemoção precoce de SNG e cânula traqueal Evitar antibióticos desnecessáriosPresença de programa estruturado de controle de infecção Limitar profilaxia de úlcera aos pacientes de riscoLavagem adequada das mãos Rotação periódica dos ATB usados nas UTI'sAspiração de secreções/ subglóticaEvitar re-intubações Limpeza da cavidade oral com clorexidine

Intubação oro e não nasotraquealAdministrar fator estimulador de cresto de colônias para neutropênicos febris

Nutrição adequada (enteral se possível) ATB para neutropênicos febris

Evitar hiperdistensão gástricaVacinação contra Pneumococo (DU) e influenza (anual)

Remoção periódica do condensado do circuitoManter pressão adequada no balonete da cânula(>20cmH20)Despertar diário se possível

www.pneumoatual.com.brGuidelines for Preventing Health-Care–Associated

Pneumonia, 2003; MMWR March 26, 2004

CDC 2003: Medidas educativas

Evitar transmissão de patógenos (equipamentos/ pessoa a pessoa)

Modificação fatores de risco do hospedeiro (descontaminação seletiva?)

• Presença de um novo infiltrado pulmonar ou progressão de um antigo + pelo menos 2 dos critérios clínicos:– febre >38o

– Leucocitose ou leucopenia– Secreção purulenta

• Escore clínico de Infecção pulmonar

Pneumonia Hospitalar- Diagnóstico

35% de falsos positivos

Tabela 3. Escore CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) para diagnóstico de pneumonia hospitalar

Variável Valores e pontuação

Temperatura (ºC) 0 ponto - >36,5 e <38,41 ponto - >38,5 e <38,92 pontos - >39,0 e <36,0

Leucometria (por mm3) 0 ponto - >4.000 ou <11.0001 ponto - <4.000 ou >11.000+1 ponto se bastões >500

Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/dia) 0 ponto - <14+1 ponto - >14+, +1 ponto se secreção purulenta

PaO2/FIO2 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA2 pontos - <240 mmHg e ausência de SDRA

Radiografia de tórax 0 ponto – sem infiltrado1 ponto – infiltrado difuso2 pontos – infiltrado localizado

Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal (0,1,2 ou 3+):Cultura de bactéria patogênica < 1+ ou sem crescimentoCultura de bactéria patogênica > 1+

0 ponto1 ponto (se a mesma bactéria da cultura for a identificada no Gram acrescenta-se mais 1 ponto)


•CPIS > ou = 6 alta probabilidade de pneumonia (sensib - 93%, espec 100%)

• Diagnóstico microbiológico:– Hemoculturas colher em todo paciente com suspeita clínica da

PAVM; – LBA X AT A Randomized Trial of Diagnostic Techniques for

Ventilator-Associated Pneumonia. The Canadian Critical Care Trials Group. n engl j med 355; 2006

• Culturas quantitativas de secreções respiratórias (pontos de corte):– Técnicas invasivas:

• Escovado brônquico com cateter protegido (EBP): 103 ufc/ml• Lavado broncoalveolar (LBA): 104 a 105 ufc/ml;

– Técnicas não-invasivas: • Aspirado traqueal: 105 a 106 ufc/ml.

Pneumonia Hospitalar- Diagnóstico


sTREM-1: soluble triggering receptor expressed on myeloid cells

Pneumonia Hospitalar- Marcadores Biológicos

Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia-N Engl J Med. 2004 Jan 29;350(5):433-5.

Procalcitonina: sua elevação relaciona-se a qualquer infecção bacteriana e não só a PNM. Bom marcador de SIRS de origem infecciosa.

PCR: níveis elevados após 4 dias de tratamento indicam pior prognóstico

P. PO´VOA ET AL.C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia

resolution: a pilot studyEur Respir J 2005; 25: 804–812

• Principalmente BGN aeróbios• Aumento da incidência de bactérias gram-positivas (S. aureus)• Bactérias multiressistentes: presença de resistência a pelo menos 2 ATB; Pan-

resistência : resistência a todas as drogas usadas empiricamente.

Pneumonia Hospitalar- Agentes Etiológicos

Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar

•Tratamento com antibióticos nos 90 dias anteriores •Hospitalização atual de 5 ou mais dias •Alta freqüência de resistência aos antibióticos na comunidade ou na unidade específica do hospital em que o paciente encontra-se internado •Fatores de risco em pneumonia que acomete indivíduos que vinham sob cuidados médicos •Internação por mais de 2 dias nos últimos 90 dias •Residência em asilos •Medicação venosa domiciliar (incluindo antibióticos) •Diálise crônica nos últimos 30 dias •Cuidados domiciliares de feridas •Familiar com infecção por patógeno multirresistente •Presença de doença ou medicação imunodepressora


Pneumonia Hospitalar- Agentes Etiológicos

Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes

Sem fatores de risco Com fatores de risco

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus spp.Staphylococcus aureus sensível à oxacilinaBacilos Gram-negativos sensíveis•Echerichia coli •Klebsiella pneumoniae •Enterobacter species •Proteus species •Serratia marcescens

Pseudomonas aeruginosaAcinetobacter spp.Klebsiella pneumoniae ESBLStaphylococcus aureus resistente à oxacilinaLegionella pneumophila +Agentes da coluna anterior


Pneumonia Hospitalar- TratamentoSem fatores de risco para patógenos multirresistentes

•Ceftriaxona: 1 g – 12/12 horas •Quinolona

Moxifloxacino: 400 mg – 24/24 horas Levofloxacino: 750 mg – 24/24 horas Ciprofloxacino: 400 mg – 12/12 horas

•Ampicilina/sulbactam: 1,5 g – 6/6 horas •Ertapenen: 1 g – 24/24 horas

Com fatores de risco para patógenos multirresistentesDeve-se associar um antibiótico de cada coluna

Agente antipseudomonas Associado a

Cefepime (1-2 g cada 8-12 h)Ceftazidima (2 g 8-8 h)Imipenem (1 g 8-8 h)Meropenem (1 g 8-8 h)Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h)

Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia)ouAminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia)

Unidades com alta prevalência de:S. aureus resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg 12-12 h)Legionella spp.: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo

Diretrizes ATS 2005

Antimicrobianos Porcentagem (%) de Resistência

Porcentagem (%) de Sensibilidade

Ceftazidima 100,00 0,00

Ceftriaxona 100,00 0,00

Meropenem 0,00 100,00

Imipenem 0,00 100,00

Antimicrobianos % de Resistência % de Sensibilidade

Ceftriaxona 100,00 0,00


Cefepime 75,00 25,00



Antimicrobianos Porcentagem (%) de Resistência

Porcentagem (%) de Sensibilidade





Ampicilina/ Subactam 23,53 76,47

Antimicrobianos % de Resistência Porcentagem (%) de Sensibilidade





Piperacilina/ Tazo 25,00 75,00

Como reavaliar o tratamento instituído de forma empírica?


Pneumonia Hospitalar- Desfecho

Duração do tratamento: a melhora clínica em geral se dá ao redor de 7 dias

Chastre e col.Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for Ventilator-Associated Pneumonia in Adults

A Randomized TrialJAMA, November 19, 2003—Vol 290, No. 19

Pneumonia Hospitalar- Falha Terapêutica

Pneumonia Eosinofílica: aumento do número de eosinófilos no parênquima pulmonar

Prncipais causas:•Pneumonia eosinofílica aguda•Pneumonia eosinofílica crônica•Toxicidade pulmonar por drogas•Infecção helmíntica e fúngica•Eosinofilia pulmonar tropical•Síndrome de Churg-Strauss•Síndrome hipereosinofílica

Diagnóstico:•início agudo de sintomas•Febre•infiltrado bilateral na radiografia de tórax•hipoxemia severa•eosinofilia pulmonar (lavado brônquico com mais de 25% de eosinófilos ou biópsia mostrando acúmulo desta célula)

Tratamento??????? CORTICÓIDES (ataque + manutenção)

Pneumonia de Hipersensibilidade: processo inflamatório que acomete o parênquima e vias aéreas em pacientes previamente sensibilizados por inalações de partículas

orgânicas ou agentes químicosQuadro Clínico:

•Aguda: febre, calafrios, tosse, dor torácica, fadiga e mal estar. Cefaléia frontal, mialgias e artralgias também podem estar presentes. Em casos mais graves, dispnéia intensa e hipoxemia são observadas. Estes sintomas tendem a desaparecer após 24-48 horas até a próxima inalação do agente desencadeante. Os sinais mais frequentes são taquipnéia e crepitações bibasais. Cianose é observada somente em casos graves.•Subaguda e Crônica: dispnéia progressiva, fadiga, tosse com expectoração mucóide, anorexia e emagrecimento. Sinais de cor pulmonale e baqueteamento digital também estão presentes em fases mais avançadas da doença.

Diagnóstico:

•Quadro radiológico (TC: vidro fosco bilateral)+ história

•Biópsia

Tratamento??????? CORTICÓIDES + afastar o antígeno causador

Obrigada

pneumonias ana beatriz galhardi di tommaso r2cm curso de uti 21 de maio de 2009

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