Cuidados Paliativos - Doenças Cuidados Paliativos - Doenças Crônicas Crônicas

no final da vidano final da vida

Keila T. Higa-TaniguchiKeila T. Higa-TaniguchiAula para R2CMAula para R2CM

10/03/200910/03/2009

“ “ Cuidado Paliativo é a abordagem Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de que promove qualidade de vida de

pacientes e seus familiares diante de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a doenças que ameaçam a

continuidade da vida, através de continuidade da vida, através de prevenção e alívio de sofrimento. prevenção e alívio de sofrimento. Requer a identificação precoce, Requer a identificação precoce,

avaliação e tratamento impecável da avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza dor e outros problemas de natureza

física, psicossocial e espiritual.”física, psicossocial e espiritual.”

OMS, 2002

Principais pacientes em CPPrincipais pacientes em CP• NeoplasiasNeoplasias• NeurodegenerativasNeurodegenerativas

: : – DemênciaDemência– ParkinsonParkinson– ELA/ Esclerose ELA/ Esclerose

MúltiplaMúltipla– Ataxias cerebelaresAtaxias cerebelares– Coréia de HuntingtonCoréia de Huntington

• ICC/ICO CF IV ICC/ICO CF IV • DPOC – DPOC –

dependente de Odependente de O22

• Nonagenários/Nonagenários/ centenários frágeiscentenários frágeis• IRC cleareance <10IRC cleareance <10• IHepática Child CIHepática Child C• Infecciosas: AIDSInfecciosas: AIDS

EVOLUÇÕES CONFORME A DOENÇAEVOLUÇÕES CONFORME A DOENÇA

Lynn and Adamson, 2003

Guia geral para determinar Guia geral para determinar prognósticoprognóstico• O paciente e/ou a família devem O paciente e/ou a família devem

estar cientes da condição limitante estar cientes da condição limitante de vida;de vida;

• O paciente e/ou a família optaram O paciente e/ou a família optaram por dirigir o tratamento para o por dirigir o tratamento para o alívio dos sintomas, ao invés de alívio dos sintomas, ao invés de curar a doença de base.curar a doença de base.

NHO, 1996

III.III. O paciente tem pelo menos um O paciente tem pelo menos um dos itens a seguir:dos itens a seguir:

A.A. Progressão clínica da doença Progressão clínica da doença documentada;documentada;

B.B. Piora do estado nutricional recente Piora do estado nutricional recente documentado relacionado ao documentado relacionado ao processo terminal.processo terminal.

Guia geral para determinar Guia geral para determinar prognósticoprognóstico

NHO, 1996

Guia prognóstico: DemênciaGuia prognóstico: DemênciaI.I. FAST : estágio 7cFAST : estágio 7cII.II. Presença de complicações médicas:Presença de complicações médicas:

A.A. Presença de comorbidades suficientemente Presença de comorbidades suficientemente severas para garantir tratamento médico severas para garantir tratamento médico (documentado no último ano);(documentado no último ano);

B.B. Comorbidades associadas a demência:Comorbidades associadas a demência:1.1. BCP aspirativaBCP aspirativa2.2. ITUITU3.3. Septicemia,Septicemia,4.4. Úlceras de decúbito múltiplas, estágio 3-4;Úlceras de decúbito múltiplas, estágio 3-4;5.5. Febre recorrente pós ATB.Febre recorrente pós ATB.

C.C. Distúrbio de deglutição tão severa a ponto do Distúrbio de deglutição tão severa a ponto do não ter o aporte calórico e hídrico suficiente não ter o aporte calórico e hídrico suficiente para manter a vida do paciente.para manter a vida do paciente.

NHO, 1996

Guia prognóstico: ICCGuia prognóstico: ICCI.I. Sintomas recorrentes de ICC ao repouso:Sintomas recorrentes de ICC ao repouso:

A.A. ICC classe funcional IV (NYHA);ICC classe funcional IV (NYHA);B.B. FE ≤ 20%FE ≤ 20%

II.II. Tratamento optimizado com diuréticos e Tratamento optimizado com diuréticos e vasodilatadores, preferencialmente IECA.vasodilatadores, preferencialmente IECA.

III.III. Em pacientes com tratamento Em pacientes com tratamento optimizado, os seguintes fatores estão optimizado, os seguintes fatores estão associados com a associados com a da sobrevida: da sobrevida:

A.A. Arritmias supra ou ventriculares sintomáticas Arritmias supra ou ventriculares sintomáticas refratárias ao tratamento;refratárias ao tratamento;

B.B. AP: PCR e RCP;AP: PCR e RCP;C.C. AP: síncope a/eAP: síncope a/eD.D. AVC cardioembólicoAVC cardioembólicoE.E. HIV concomitanteHIV concomitante

NHO, 1996

Guia prognóstico: Doença Guia prognóstico: Doença pulmonarpulmonarI.I. Severidade da doença pulmonar crônica Severidade da doença pulmonar crônica

documentada:documentada:A.A. Dispnéia ao repouso, pouco ou não-responsivo a BD, Dispnéia ao repouso, pouco ou não-responsivo a BD,

resultando em diminuição da funcionalidade; FEV1 < 30% resultando em diminuição da funcionalidade; FEV1 < 30% do predito.do predito.

B.B. Doença pulmonar progressiva:Doença pulmonar progressiva:1.1. Aumento das idas ao PS e das hospitalizações;Aumento das idas ao PS e das hospitalizações;2.2. FEV1 > 40ml/anoFEV1 > 40ml/ano

II.II. Presença de cor pulmonale ou ICC à direita.Presença de cor pulmonale ou ICC à direita.III.III. Hipoxemia ao repouso com suplemento de OHipoxemia ao repouso com suplemento de O22

A.A. pOpO2 2 ≤ 55 mmHg≤ 55 mmHgB.B. SatOSatO2 2 ≤ 88%≤ 88%

IV.IV. HipercapniaHipercapniaA.A. pCOpCO22 ≥ 50 mmHg ≥ 50 mmHg

V.V. Perda de peso progressiva ≥ 10% do peso corporal Perda de peso progressiva ≥ 10% do peso corporal nos últimos 6 meses.nos últimos 6 meses.

VI.VI. Taquicardia de repouso > 100 bpm.Taquicardia de repouso > 100 bpm.NHO, 1996

Cuidados Paliativos: AçãoCuidados Paliativos: Ação• Comunicação: Comunicação:

– ““Verdade progressiva e suportável”Verdade progressiva e suportável”

• Controle de Sintomas:Controle de Sintomas:– Peculiaridades na prescrição dos idososPeculiaridades na prescrição dos idosos““go low and slow”go low and slow”

– Atentar para as iatrogenias (de ação e Atentar para as iatrogenias (de ação e omissão)omissão)

Controle de SintomasControle de Sintomas• Avaliar antes de tratarAvaliar antes de tratar• Explicar as causas dos sintomasExplicar as causas dos sintomas• Não esperar que um doente se queixeNão esperar que um doente se queixe• Adotar uma estratégia terapêutica mistaAdotar uma estratégia terapêutica mista• Monitorizar os sintomasMonitorizar os sintomas• Reavaliar regularmente as medidas terapêuticasReavaliar regularmente as medidas terapêuticas• Cuidar dos detalhesCuidar dos detalhes• Estar disponível.Estar disponível.

Controle de Sintomas Controle de Sintomas FísicosFísicos

• DorDor• DispnéiaDispnéia• Fadiga, astenia e anorexia/caquexiaFadiga, astenia e anorexia/caquexia• Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos• Constipação e DiarréiaConstipação e Diarréia• ““Delirium”, depressão e ansiedadeDelirium”, depressão e ansiedade

Avaliação - ESCALASAvaliação - ESCALAS

• EVA – Escala Visual AnalógicaEVA – Escala Visual Analógica

• ESCALA NUMÉRICAESCALA NUMÉRICA

• EDMONTONEDMONTON

1 21 2 3 3 4 5 4 5

6 76 7 8 8 9 10 9 10

Escala Visual Analógica

Avaliação de Dor no Paciente Confuso Não-Avaliação de Dor no Paciente Confuso Não-comunicativocomunicativoDor agudaDor aguda•Expressão facialExpressão facial•VocalizaçãoVocalização•Aumento da tensão muscularAumento da tensão muscular•Reações neurovegetativas – FC, PA, FRReações neurovegetativas – FC, PA, FR

Critérios sugestivos da presença de Critérios sugestivos da presença de dor em pacientes confuso não dor em pacientes confuso não comunicativoscomunicativosSituação clínica:Situação clínica:•Câncer metastáticoCâncer metastático•Doenças articulares com deformidadesDoenças articulares com deformidades•Pós operatório de cirurgias torácicas, Pós operatório de cirurgias torácicas, abdominais e ortopédicasabdominais e ortopédicas•QueimadosQueimados•Procedimentos dolorosos (inclui banho, Procedimentos dolorosos (inclui banho, troca, mudança de decúbito e curativos)troca, mudança de decúbito e curativos)•Presença de drenosPresença de drenos

Dor crônicaDor crônica• Comportamento deprimidoComportamento deprimido• Piora no estado mentalPiora no estado mental

Comportamento do paciente:Comportamento do paciente:• Adoção de postura de proteção Adoção de postura de proteção

(resistência a certos (resistência a certos movimentos durante os movimentos durante os cuidados)cuidados)

• Movimento de retirada ao Movimento de retirada ao estímulo dolorosoestímulo doloroso

• Agitação persistente, mesmo Agitação persistente, mesmo após adoção de medidas não após adoção de medidas não farmacológicas de confortofarmacológicas de conforto

• Diminuição do nível de atividadeDiminuição do nível de atividade• Vocalização – gemência, choroVocalização – gemência, choro• Alteração do padrão de sonoAlteração do padrão de sono• Diminuição do apetiteDiminuição do apetite

Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton - ESAS

Escala de Desempenho de Escala de Desempenho de KarnofskyKarnofsky

100 – Normal, sem queixas, sem evidências de doença100 – Normal, sem queixas, sem evidências de doença90 – Capaz de vida normal, sinais e sintomas menores de doença90 – Capaz de vida normal, sinais e sintomas menores de doença80 – Alguns sinais e sintomas da doença com esforço80 – Alguns sinais e sintomas da doença com esforço70 – Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar vida normal ou exercer seu 70 – Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar vida normal ou exercer seu

trabalhotrabalho60 – Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria 60 – Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria

de seus cuidados pessoaisde seus cuidados pessoais50 – Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes50 – Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes40 – Incapaz, requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado. 40 – Incapaz, requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado.

Permanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitadoPermanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitado30 – Muito incapaz , indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente30 – Muito incapaz , indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente20 – muito debilitado, hospitalização necessária, necessitando de tratamento 20 – muito debilitado, hospitalização necessária, necessitando de tratamento

de apoio ativo. Confinado à camade apoio ativo. Confinado à cama10 – moribundo, processos letais progredindo rapidamente10 – moribundo, processos letais progredindo rapidamente

ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group

Escala de Desempenho de ZubrodEscala de Desempenho de Zubrod

0 – Normal0 – Normal1 – Sintomas de doença, mas com atividade normal1 – Sintomas de doença, mas com atividade normal2 – Fora do leito mais de 50% tempo2 – Fora do leito mais de 50% tempo3 – No leito >50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos3 – No leito >50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos4 – Preso ao leito4 – Preso ao leito

KPS10 - 20 4.0

30-50 2.5

> 50 0 (zero)

SINTOMAS E SINAISIngesta oralMuito reduzida 2.5

Moderadamente reduzida 1.0

Normal 0 (zero)

Edema 1.0

Dispnéia de repouso 3.5

Delirium 4.0

Escore total Sobrevida média em dias0 – 2.0 90

2.1 – 4.0 60

> 4.0 12

PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX

The Palliative Prognostic Index. Supportive Care Câncer 1999

Dor Dor totaltotal

SocialSocial

EmocionalEmocional

EspiritualEspiritual

Física

Cicely Saunders, 1967

Dor Física – TiposDor Física – Tipos• NociceptivaNociceptiva• SomáticaSomática• VisceralVisceral• NeuropáticaNeuropática• Complexas ou mistasComplexas ou mistas

DOR FÍSICA – Tratamento DOR FÍSICA – Tratamento • Escada Analgésica da OMSEscada Analgésica da OMS

OPIÓIDES POTENTESOPIÓIDES POTENTES COM OU SEMCOM OU SEM ADJUVANTESADJUVANTES

ANALGÉSICOS, AINHS COM OU SEM ADJUVANTESANALGÉSICOS, AINHS COM OU SEM ADJUVANTES

ANALGÉSICOS, AINHS, OPIÓIDES FRACOS ANALGÉSICOS, AINHS, OPIÓIDES FRACOS COM OU SEM ADJUVANTESCOM OU SEM ADJUVANTES

Leve (0 – 4) Moderada (5 – 7) Intensa (8 – 10)

Analgésicos e Anti-Analgésicos e Anti-inflamatóriosinflamatórios

nome Meia-vida (hs) Intervalo (hs)Dose

inicial(mg/dia)

Dose máxima (mg/dia)

dipirona   4 - 6 2000 3000

paracetamol 2 - 4 4 - 6 2600 6000

acido acetil salicílico 3 - 12 4 - 6 2600 6000

indometacina 4 - 5 8 - 12 75 200

ibuprofeno 3 - 4 4 - 8 1200 4200

naproxeno 13 13 500 1000

diclofenaco 2 6 75 200

Opióides para dor moderadaOpióides para dor moderadaNome

Vias de administra

ção

Dose Equianalgésica (mg)

Meia-vida (hs) Intervalos (hs)

codeína oral 200 2 - 3 3 - 6

propoxifeno oral 65 - 130 2 - 3 3 - 6

Oxicodona* oral 30 3 - 4 2 - 4

tramadoloral,

intramuscular e

intravenosa

120(oral), 100(IM ou

IV)5,7 - 7 4 - 6

*OBS: oxicodona no Brasil só de liberação lenta – equivalência com morfina:1 oxicodona : 2-3 morfina (vo) – portanto, usado para dor forte.

Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de morfina 10 mg administrado via intramuscular

Opióides fortesOpióides fortesNome

Vias de administra

ção

Dose Equianalgésica (mg)

Meia-vida (hs) Intervalos (hs)

MorfinaOral, sublingual,

retal, SCIM e EV

20 - 30(oral)10(retal, SC

IM, IV)2 - 3.5 3 - 6

Metadona oral 20 15 - 120 4 - 8

Fentaniloral,

TranscutâneoSC

Intravenosa

75 – 125X mais potente que a

morfina

3 – 23 h(adesivo) 72

Meperidinaoral,

intramuscular e

intravenosa

300(oral)75(IM, IV) 2 - 3 2 - 4

NomeDosagem usual para adultoI=dose inicialM=dose de manutenção

Vias Comentários

carbamazepina I=100 mg Noite ou de 12/12hM=200~1600 mg em 2-3 x/d Oral para dor neuropática

fenitoína I=100 mg Noite ou de 12/12hM=300~500 mg em 2-3 x/d Oral para dor neuropática

amitriptilinanortriptilina

clomipraminaimipramina

I=10~25mg NoiteM=25~150 mg Noite ouem 2-3 x/d Oral

para dor neuropáticador complicada pela depressãoe insônia; nortriptilina tem ↓ef. anticolinérgico e sedação

dexametasonaI=4 mg de 6/6hsM=16~96 mg em doses

divididasOralEV

entre os corticóides, prefere-seeste por apresentar menosefeito mineralocorticóide

clorpromazinaI= 6~12 mg ao deitar ou em

doses divididasM=18~50 mg em doses

divididas

OralIM ou

EV

efeito antiemétoco interessante

nos casos de uso de opióide.Ef. Anticolinérgico importante!

haloperidol I=0,5 a 2mg N ou em 2-3 x/dM=2~15mg em 2-3 x/d

OralIM

Agitação psico-motora, associada a dor, ou mesmo porefeito de medicação. Ef.Extrapiramidal Importante

metilfenidatoI=2,5~5 mg cedo(até meio

dia)M=10~40mg cedo(até meio-

dia)Oral

tem efeito analgésico nos casos

de dor neoplásicos.Administrar dose única ou dividida até meio dia, devido aseu efeito estimulante

Adjuvantes mais comumente associados

VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃO• PREFERENCIAL:PREFERENCIAL:

– VOVO– RETALRETAL– SUBCUTÂNEASUBCUTÂNEA– EVEV– IMIM– INTRATECAL (BOMBA DE MORFINA)INTRATECAL (BOMBA DE MORFINA)

Causas comuns de Causas comuns de constipaçãoconstipação

CONSTIPAÇÃO

Opióides

InsuficiênciaAutonômica

↑Ca++ ou ↓K+

Ingesta oral

Desidratação

Imobilidade

Outras drogas

Obstrução Intestinal

Complicações comuns de Complicações comuns de ConstipaçãoConstipação• Distensão abdominalDistensão abdominal• Dor abdominal, especialmente em pacientes Dor abdominal, especialmente em pacientes

com dor pré-existente ou tumor com dor pré-existente ou tumor retroperitoneal.retroperitoneal.

• Náuseas e vômitos.Náuseas e vômitos.• Diarréia paradoxal.Diarréia paradoxal.• Pseudo-obstrução intestinal.Pseudo-obstrução intestinal.• Hemorróidas e fissura anal.Hemorróidas e fissura anal.• Retenção urinária.Retenção urinária.• Confusão/ “delirium”, especialmente em Confusão/ “delirium”, especialmente em

idosos.idosos.

Prevenção da ConstipaçãoPrevenção da Constipação• Explicar ao paciente e a família as diversas razões para Explicar ao paciente e a família as diversas razões para

constipação e discutir as medidas gerais para evitá-la. constipação e discutir as medidas gerais para evitá-la. • Educar o paciente quanto ao mito da constipação ser Educar o paciente quanto ao mito da constipação ser

uma conseqüência lógica da anorexia, mas pode sim uma conseqüência lógica da anorexia, mas pode sim ser a causa dela.ser a causa dela.

• Aconselhar o paciente a evitar excesso de fibras na Aconselhar o paciente a evitar excesso de fibras na dieta, embora frutas possam ser benéficas.dieta, embora frutas possam ser benéficas.

• Atenção aos medicamentos tomados pelo paciente e se Atenção aos medicamentos tomados pelo paciente e se possível retire aqueles que sejam constipantes.possível retire aqueles que sejam constipantes.

• Prescreva laxativos concomitantemente com opióides e Prescreva laxativos concomitantemente com opióides e tatiar a dose conforme o funcionamento intestinal.tatiar a dose conforme o funcionamento intestinal.

• Prescreva combinações de laxativos pois se alcança Prescreva combinações de laxativos pois se alcança melhores resultados. (exemplo: irritativos como melhores resultados. (exemplo: irritativos como bisacodil junto com um agente emoliente como o bisacodil junto com um agente emoliente como o docusato).docusato).

LAXANTES FORMADORES DE MASSA, OSMÓTICOS, LUBRIFICANTE E EMOLIENTE

(SULFATO DE MAGNÉSIO, LACTULOSE, SORBITOL, PEG, ÓLEO MINERAL, DOCUSATO)

LAXANTES ESTIMULANTES(ANTRAQUINONAS, BISACODIL, PICOSSULFATO DE

SÓDIO)+

DEGRAU ANTERIOR

ANTAGONISTAS DE OPIÓIDES vo

(NALOXONE, METILNALTREXONE)

+DEGRAU ANTERIOR

SUPOSITÓRIO DE GLICERINA OU FLEET ENEMA DE RESGATE SE NÃO EVACUAR EM 3 DIAS

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGIC

AS

Escada de laxantes para manejo de Constipação em CP

Agente Dose Efeitos AdversosCusto relativo

Formadores de MassaPsyllium (Metamucil) 1 a 2 env. dil. em água Flatulência, cólica abdominal, 0.2-4.6

de 2 a 6 x/dia reação alérgica rara/e.

Emoliente de fezesDocusato 50 a 300 mg/dia Cólica abdominal 1.2-2

OsmóticosLactulose 15 a 60 ml/dia Flatulência, cólica abdominal, 2.4-7.2

hipocalemia.

Hidróxido de magnésio 30 a 60 ml/dia Flatulência, hipocalemia, 1

hipermagnesemia em IRC. (referência)

PEG (Macrogol)17g dil. em água 1 a 2 x/dia

Raramente flatulência, dor abdominal. 4.8-9.6

Sorbitol 30 a 150ml/dia Flatulência, cólica abdominal,

hipocalemia.

Fosfato de sódio 10 a 30ml/dia Flatulência, cólica abdominal,

LubrificanteÓleo mineral 10 ml/dia Cólica abdominal.

Vaselina líquida 15 a 30ml/dia Cólica abdominal

EstimulantesBisacodil (Dulcolax) 5 a 15 mg/dia Cólica abdominal, flatulência. 1.5-3.0

Cáscara sagrada 5ml ou 1cp/dia Cólica abdominal, hipocalemia. 1.0-2.9

Senna 2 a 4 cps 1 a 2 x/dia Cólica abdominal, hipocalemia. 1.0-2.9

Picosulfato de sódio 5 a 10 mg toda noite Cólica abdominal, hipocalemia. 2.8-5.6

Óleo de Rícino 50 a 60ml/dia Cólica abdominal, flatulência,

hipocalemia.

Pró-cinéticosTegaserod (Zelnorm) 6mg 2 x/dia Cefaléia 19.7

Enemas

Enemas fosfatos 125 a 250 mlIritação ano-retal, mecanismo de trauma, hiperfosfatemia em IRC. 0.5-2.0

Glicerina 25% 125 a 250 mlIritação ano-retal, mecanismo de trauma. 0.5-2.0

SupositórioGlicerina 1 a 2 sup vr Irritação ano-retal. 0.5-1.0

Agente Dose Efeitos Adversos Custo relativo

Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas• Aumentar a ingesta de fluidos.Aumentar a ingesta de fluidos.• Aumentar a mobilidade.Aumentar a mobilidade.• Medidas dietéticas (aumentar a ingesta Medidas dietéticas (aumentar a ingesta

de fibras diárias na dieta ou com de fibras diárias na dieta ou com suplemento, dependendo do status suplemento, dependendo do status funcional do paciente).funcional do paciente).

• Massagem abdominal.Massagem abdominal.• Tentar criar rotina para evacuar, o Tentar criar rotina para evacuar, o

melhor horário seria após o café da melhor horário seria após o café da manhã (reflexo gastro-cólico).manhã (reflexo gastro-cólico).

Curar às vezes...

Aliviar freqüentemente

Confortar sempre.

BibliografiaBibliografia• OMS, 2002OMS, 2002• Cuidado Paliativo – CREMESP, 2008Cuidado Paliativo – CREMESP, 2008• National Hospice Organization, 1996National Hospice Organization, 1996• INCA – Cuidados Paliativos - Controle INCA – Cuidados Paliativos - Controle

de Dor/Controle de Sintomas, 2002.de Dor/Controle de Sintomas, 2002.