VIGILÂNCIA SINDRÔMICAMONITORIZAÇÃO DA DOENÇA

DIARRÉICA AGUDA - MDDA

20 DE SETEMBRO DE 2006

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentare Alimentar

Centro de Vigilância Centro de Vigilância EpidemiológicaEpidemiológica

“... os plantonistas informam que nas três últimas semanas atendem em torno de 10 casos diários

de doenças diarréicas, envolvendo adultos e crianças”. “Ela (referência a um dos muitos

pacientes) chegou a perder três dias de trabalho por causa do problema ....” (além de

se referir aos transtornos que afetaram a saúde da paciente.)

”Deve haver alguma

cepa diferente de vírus

causador de diarréia em

circulação e acometendo

a família toda”.

“... rotavírus, atinge principalmente crianças. No entanto, este ano, talvez

em decorrência da introdução da vacina contra o rotavírus na

imunização de rotina para bebês, as doenças diarréicas estão afetando

mais adolescentes e adultos”.

O QUE A VE TEM A RESPONDER?

• Qual a média semanal ou diária, nos meses anteriores, de casos atendidos pelo serviço/serviços sentinela?

• Houve aumento de casos na (s) semana (s) epidemiológica (s) em que se suspeita de surto?

• Em que proporções percentuais e incidência, a doença atinge os adultos e crianças, em suas respectivas faixas etárias?

• Houve mudança de faixa etária? e) Pode ser considerado um surto? f) Os casos podem ser devido a múltiplas fontes e/ou múltiplos agentes etiológicos?

• Como está avaliando o impacto da vacinação na redução da diarréia por rotavírus em sua região?

• Tem analisao as freqüências por faixa etária para identificar deslocamentos?

• Como identifica precocemente surtos/epidemias antes da imprensa?

• É rotavírus, norovírus, adenovírus ou outros enteropatógenos? Há cepa diferente de rotavírus circulando? (ETC.).

Fontes de Dados – Sub-sistemas VE

Sistema de Vigilância de Surtos de

DTAAMDDAVigilância

Sindrômica da Diarréia

Vigilância Ativabaseada em laboratório

Vigilância deDoenças

Específicas

Monitoramento ambiental de patógenos

Cólera

Febre Tifóide

Hepatites A e E

Polio/PFA

Botulismo

DCJ

SHU

Outras

Impacto das DTHAPirâmide de Incidência

Infecção na população

Doentes

Procura de serviços médicos

Coleta de amostras

Casos Confirmados

Notificação

Testes Laboratoriais

Vigilância Ativa Laboratório

Vigilância da Diarréia - MDDA

AIH

Inquéritos domicilares

DNC

Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia:

• Programa implantado em 23 Regionais de Saúde (DIR) e respectivos municípios - quase 600 municípios ao todo – alerta para surtos/epidemias – enfoque vigilância sindrômica e sentinela.

• Características da vigilância sindrômica: – 1) Gerar sinais/alertas (Aumento da procura de serviços/aumento da

freqüência de atendimento à diarréia/mudança de faixa etária/gravidade dos casos – vista pelas mudanças no plano de tratamento)

– 2) Dados devem ser automatizados– 3) Comparações em tempo real/quase real– 4) Análise/investigação (vocação investigacional)

• Objetivo da Vigilância sindrômica: a identificação precoce de surtos/epidemia a partir do aumento de casos da síndrome clínica e/ou de outras alterações. Aplica-se mais fortemente para a identificação de casos disseminados em toda comunidade/município/regiões, podendo identificar também surtos não notificados em espaços fechados como creches, escolas e orfanatos.

• Cerca de 400 mil casos de doença diarréica aguda foram registrados pelo sistema no ano de 2005.

Monitorização da Doença Diarréica Aguda/Vigilância da Diarréia

• Unidade sentinela – representativa do atendimento à doença diarréica aguda (camadas sociais, área geográfica)– Como saber? - estudo de demanda

• Parâmetro do MS – 1unidade/30 mil habitantes• Regularidade no registro e envio dos dados• Continuidade da vigilância/permanência da Unidade• Análise permanente dos dados – construção da

curva temporal (incidência, proporção/coeficientes nas faixas etárias, tratamento aplicado; média de casos/SE/Mês/Ano).

• Investigação de possíveis surtos nas alterações identificadas

Como se identifica um surto?

Protótipo tradicional de surto

• Casos agrupados em tempo e espaço

• Alimento ou evento comum

• Resulta de um erro na manipulação do alimento

• Investigação no local – SVE DTHA

Protótipo novo de surto

• Parecem ser casos isolados, dispersos

• A priori, não há uma fonte comum evidente

• Pode ser devido à água, alimentos ou outras fontes

• Registro da Síndrome Diarréica (Vigilância Sindrômica - MDDA)

• Registro de Diagnóstico Laboratorial (Vigilância Ativa)

• Investigações especiais – estudos de caso-controle e outros

Cenário Tradicional

• Festa na igreja– Salmonella Enteritidis

(maionese caseira)

• Aniversário do CVE– St. aureus e B. cereus

(torta e salpicão de frango)

• Almoço de domingo – C. perfringens (frango

assado)

Cenário novo

• S. Newport em mangas de Petrolina-PE, exportadas para o USA

• S. Montevideo em chocolates da Europa

• Diphyllobotrium latum em São Paulo, em sushi/sashimis de salmão importado do Chile

• Cyclospora em General Salgado (MDDA)

• Surtos em Avaré (MDDA)

Identificando surtos

MDDA em Avaré – 2003

0

1020

30

40

5060

70

8090

100

110

120130

140

150

160170

180

190200

210

220

230240

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Semana Epidemiológica

20 semanas com registro

119 casos

6 casos/SE

Fonte: DDTHA/CVE

0102030405060708090

100110120130140150160170180190200210220230240250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Nú

mer

o d

e C

aso

s

MDDA em Avaré - 2004

2218 casos registrados/ano

42 casos/SE

Fonte: DDTHA/CVE

MDDA em Avaré - 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

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200

210

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230

240

250

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Nú

mero

de C

aso

s

3635 casos/Ano - 12 Unid. Sent.

70/SE

6 casos/US/SE

Fonte: DDTHA/CVE

0

20

40

60

80

100

120

140

160

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Semana Epidemiológica

Nú

mero

de C

aso

s

MDDA 2005 PrS 2005 Outras US 2005 Casos Esperados

MDDA em Avaré – 2005: Estudo no PS

Fonte: César MLV. MDDA em Avaré (Dissertação de Mestrado FSP/EPISUS SP)

Quantos surtos foram identificados a partir dos casos monitorados?

1 surto de rotavírus na cidade; 1 intoxicação alimentar intra-domiciliar e 2 surtos de parasitas (Giardia e Cryptosporidium) em creche e orfanato.

General Salgado – Surto de Cyclospora

Tendência da MDDA

MDDA, Gal Salgado, 2000 a 2004

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Surto

Fonte: DDTHA/CVE

Tendência da MDDA

Diarréia MDDA em GS - 2005-2006*

0102030405060708090

SE

Ca

so

s

Casos Média

Fonte: DDTHA/CVE

* 2006 = Dados até SE 33

Avaliação possível na Unidade Sentinela:

1) Comparar Média de Casos Semanais para cada mês = Total de casos no mês X

Total de SE do mês X

2) Ex. de “Observação Visual Rápida” :

Em 2005: Da SE 1 a 40 = média de 5 casos por SE; na SE 41 = 35 casos (pico)

Em 2006: Da SE 1 a 29 = média de 5 casos por SE; na SE 33 = 80 casos (pico)

3) Comparar alterações nas faixas etárias, no plano de tratamento;

4) Agrupar os dados por endereço/bairro

5) Investigar/Registrar vínculos entre os casos (caso semelhante no domicílio, trabalho, escola/creche, etc., no mesmo período) (2 casos ou mais = surto)

6) Contatar a VE local

Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira, Ano 2000

050

100150200250300350400450500550600650700

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Média de 100 a 150 casos por SE

Pico na SE 14 e 15

Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira,

2001

050

100150200250300350400450500550600650700

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Média = cerca de 200 casos/SE (> que a do ano anterior)

Picos na SE 9 e nas SE 23 a 41

Tendência da MDDA

Casos de Diarréia e Média/SE MDDA, Limeira 2002

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Média = cerca de 150 casos

Picos = SE 8, 13, 48, 49

Tendência da MDDA

Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2003

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDACasos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2004

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA

Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira, 2005

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE

Tendência da MDDA

Casos de Diarréia e Média/SE MDDA - Limeira 2006*

050

100150200250300350400450500550600650700

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Casos Média

Fonte: MDDA/DDTHA/CVE(*) 2006 – até 12/08

Tendência da MDDA

Diagrama de Controle da Diarréia com casos de 2000 a 2005 e casos por SE, Limeira 2006*

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Valor Inferior Mediana dos Casos/SE/Ano Valor Superior Casos 2006

Análises de aumento de casos na VE Município, Regional e CVE

Diagrama de controle: média ou mediana dos valores registrados por SE entre os anos de 2000 a 2005

Ex. Média da SE1 = [SE12000 + SE12001 + ..... + SE12005]/6 (no. anos do período selecionado), Média da SE2... Etc.

Ex. Mediana dos valores registrados SE entre os anos de 2000 a 2005 = [Mediana SE1], Mediana da SE2, etc..

Limite inferior = desprezar o menor valor (extremo) e asume o valor vizinho;

Limite superior = desprezar o maior valor (extremo) e assume o valor vizinho.

Ex. SE 1 (de 2000 a 2005) em ordem crescente 34; 73; 77; 193; 239 e 253

Mediana SE1 = 142 [(77 +193)/2] (nesse casos a série é de números pares)

Análises de outras variáveis: mudanças (%) das freqüências de casos, faixa etária e plano de tratamento, coef. incidência (Geral e Faixa etária), etc..

Tendência da MDDA

Diagrama de Controle (Mediana 2000-2005) - Casos de Diarréia MDDA, Limeira 2006*

050

100150200250300350400450500550600650700

SE

Nú

me

ro d

e C

as

os

Mediana dos Casos/SE/Ano Casos 2006

1) Está ocorrendo uma epidemia em 2006 em Limeira?

2) Ou aumentou o número das Unidades Sentinela no Sistema?

0

2

4

6

8

10

12

Mês do Diagnóstico Laboratorial

No

. C

as

os

Casos de Difilobotríase Estado de São Paulo, 2004-2005 (N

= 54)

Baseline = 2 casos não autóctones de 1998 a 2003

Vigilância Ativa de Laboratório

Como investigar os picos de diarréia (ou de patógenos), ou outras alterações

observadas?Missão das Equipes de VE • Estudo descritivo:

– Analisar os gráficos e comparar as médias de casos diárias, semanais, mensais, com períodos anteriores (total, por Unidade Sentinela, etc.) – Houve aumento? É um possível surto?

– Calcular as incidências, os percentuais por faixa etária, totais, etc..– Analisar os dados por ruas, bairros e municipio (tentar localizar possíveis focos de

casos)– Analisar dados de laboratório para verificar se houve aumento de algum

enteropatógeno (apoio da Vigilância Ativa). Comparar a tendência de laboratório com a da MDDA

– Coletar amostras de fezes dos casos e de outros casos identificados a partir dessas informações

– Entrevistar/Aplicar questionários nos casos das SE de pico para identificação de possíveis fontes comuns entre eles (Definições de caso – tempo, lugar e pessoa) e vínculos com outros casos

• Estudo analítico– Escolher o tipo de estudo: caso-controle ou coorte– Selecionar os controles (definição de “controle”) – Entrevistar/Aplicar questionários nos controles (não-doentes expostos às mesmas

condições)– Analisar os dados – OR ou RR, taxas, etc..– Concluir/Tomar medidas adicionais/enviar relatório aos níveis de VE/Devolver a

informação para a(s) Unidade (s) Sentinela

Questionário 1. Dados de Identificação (Caso e Controle)2. Sinais e sintomas (Caso)3. Tratamento/Exames (Caso – agrupar os casos por agente

etiológico e critério clínico-epidemiológico)4. Fatores de Risco no Domicílio (Caso e Controle)

1. Outros doentes na família2. Vizinho doente3. Colegas de escola/creche/trabalho doentes4. Pessoas que adoeceram após contato com o caso

5. Outros Fatores de Risco (Caso e Controle)1. Viagens/Festas2. Consumo de verduras, Leite, Água3. Características do sistema de abastecimento de água e esgoto4. Condições sanitárias do local5. Contato com animais6. Consumo de alimentos

6. Caso primário ou secundário (Caso)

Processar e analisar os dados – ações

DECISÃO

VIGILÂNCIA SINDRÔMICA DA DIARRÉIA

VE Regional

DDTHA/CVE

ASSESSORIAS TÉCNICAS

ANÁLISES

INVESTIGAÇÃO

AÇÕES CONJUNTAS

SVS/SVS

Unidade Sentinela

VE Município

Identifica mudanças (aumento da média de atendimento diária/semanal, faixa etária, etc..

Investiga

Coleta exames

Toma decisões

(A)

(A)

(A)

Identificação precoce de surtos;

Conhecimento da freqüência da diarréia;

Identificação das fontes de transmissão por investigações/estudos epidemiológicos.

Conclusões

Bibliografia para Recordar Mais!• Pereira, Maurício Gomes. Epidemiologia – Teoria e Prática.

Ed. Guanabara/Koogan. Rio de Janeiro: 1995 (Cap. 11 em especial)

• CDC/USA. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems for Early Detection of Outbreak. MMWR 2004;53(RR05):1-11. Disponível no site: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5305a1.htm

• Cooper DL, Verlander NQ et al. Can syndromic surveillance data detect local outbreaks of communicable disease? A model using historical cryptosporidiosis outbreak. Epidemiol Infect 2006;134(1):13-20.

• César MLV. MDDA em Avaré. (Dissertação de Mestrado). Faculdade de Saúde Pública. São Paulo, Set 2006.