1 a abordagem sindrômica no atendimento às doenças sexualmente transmissíveis joão pessoa, 29...

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A Abordagem A Abordagem Sindrômica no Sindrômica no

atendimento às atendimento às doenças sexualmente doenças sexualmente

transmissíveistransmissíveis

João Pessoa, 29 de agosto de 2005João Pessoa, 29 de agosto de 2005

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Quais as outras formas Quais as outras formas de abordagem?de abordagem?

• Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico

- - instituição de terapêutica específica, com instituição de terapêutica específica, com base nos resultados de exames base nos resultados de exames laboratoriais, visando a identificação de laboratoriais, visando a identificação de um agente etiológicoum agente etiológico

• Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

- - instituição de terapêutica eficaz contra instituição de terapêutica eficaz contra uma determinada patologia, baseada na uma determinada patologia, baseada na experiência clínica do profissional experiência clínica do profissional

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Abordagem etiológicaAbordagem etiológica

• Custos altosCustos altos

-aquisição e manutenção de equipamentos-aquisição e manutenção de equipamentos

-suprimento regular de reagentes-suprimento regular de reagentes

-necessidade de pessoal especializado-necessidade de pessoal especializado

• Tempo requerido para a realização Tempo requerido para a realização dos examesdos exames

-inexistência de testes rápidos para -inexistência de testes rápidos para diagnóstico “à beira do leito”diagnóstico “à beira do leito”

44


1. Validade da técnica1. Validade da técnica::

-sensibilidade (percentual de -sensibilidade (percentual de verdadeiros positivos)verdadeiros positivos)

-especificidade (percentual de -especificidade (percentual de verdadeiros negativos)verdadeiros negativos)

2. Confiabilidade da técnica:2. Confiabilidade da técnica:

-capacidade de reproduzir -capacidade de reproduzir resultados semelhantes para uma resultados semelhantes para uma mesma amostramesma amostra

55


3. Factibilidade:3. Factibilidade:

-requisitos operacionais para a -requisitos operacionais para a realização de exames (água, energia realização de exames (água, energia elétrica, espaço físico, etc.)elétrica, espaço físico, etc.)

4. Aceitabilidade da técnica:4. Aceitabilidade da técnica:

-tipo de amostra necessária para a -tipo de amostra necessária para a realização do examerealização do exame

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Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

• Falhas diagnósticas (forma de aquisição Falhas diagnósticas (forma de aquisição de uma DST é a mesma para todas as de uma DST é a mesma para todas as demais - ato sexual sem proteção)demais - ato sexual sem proteção)

• Desconsidera a ocorrência de infecções Desconsidera a ocorrência de infecções mistasmistas

• Uma mesma doença pode se manifestar Uma mesma doença pode se manifestar sob diversas formassob diversas formas

• Estudos comparativos demonstraram a Estudos comparativos demonstraram a baixa validade do diagnóstico clínico baixa validade do diagnóstico clínico

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A Abordagem A Abordagem Sindrômica Sindrômica

• Conceito de“síndrome”Conceito de“síndrome”

conjunto de sinais e sintomas que conjunto de sinais e sintomas que se apresentam para definir uma se apresentam para definir uma entidade mórbida que pode, entidade mórbida que pode, entretanto, ser produzida por entretanto, ser produzida por causas muito diversas.causas muito diversas.

(Vieira Romeiro, em Semiologia (Vieira Romeiro, em Semiologia Médica)Médica)

88

A Abordagem Sindrômica A Abordagem Sindrômica em DSTem DST

•OMS - Genebra, 1984OMS - Genebra, 1984

•tratamento imediato e efetivo das tratamento imediato e efetivo das doenças sexualmente transmissíveisdoenças sexualmente transmissíveis

•recomendação de utilização da recomendação de utilização da abordagem sindrômica no abordagem sindrômica no atendimento aos portadores de DST atendimento aos portadores de DST em serviços de atenção primária de em serviços de atenção primária de saúdesaúde

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A Abordagem Sindrômica A Abordagem Sindrômica em DSTem DST• Utilização de fluxogramas para orientação Utilização de fluxogramas para orientação

do profissional de saúde quanto ao do profissional de saúde quanto ao esquema terapêutico a ser adotadoesquema terapêutico a ser adotado

• Esquemas antimicrobianos escolhidos Esquemas antimicrobianos escolhidos devem ser capazes de assegurar devem ser capazes de assegurar cobertura para os principais patógenos cobertura para os principais patógenos responsáveis por uma determinada responsáveis por uma determinada síndrome numa área geográfica específica síndrome numa área geográfica específica

1010

A Abordagem Sindrômica A Abordagem Sindrômica em diversos contextos em diversos contextos clínicosclínicos• Indicação do início imediato de um esquema Indicação do início imediato de um esquema

terapêutico com um ou mais antibióticos, terapêutico com um ou mais antibióticos, visando dar cobertura aos principais agentes visando dar cobertura aos principais agentes etiológicos responsáveis pelo quadroetiológicos responsáveis pelo quadro

• Risco iminente de morte ou perda de funções Risco iminente de morte ou perda de funções orgânicasorgânicas

• Exemplos: síndrome de irritação meníngea, Exemplos: síndrome de irritação meníngea, pneumonias, septicemias, etc.pneumonias, septicemias, etc.

• A colheita de exames laboratoriais é feita A colheita de exames laboratoriais é feita previamente, quando possívelpreviamente, quando possível

• ““Diagnóstico epidemiológico”Diagnóstico epidemiológico”

1111

Por que a abordagem Por que a abordagem sindrômica em DST?sindrômica em DST?

• A nível do indivíduo: prevenção de A nível do indivíduo: prevenção de

seqüelas e complicações graves seqüelas e complicações graves

• A nível coletivo: necessidade de reduzir A nível coletivo: necessidade de reduzir o risco do contágio o mais rapidamente o risco do contágio o mais rapidamente possívelpossível

• Possibilidade do paciente não retornar à Possibilidade do paciente não retornar à consultaconsulta

• Instituição de tratamento rápido e eficaz Instituição de tratamento rápido e eficaz

1212

Vantagens da Vantagens da abordagem sindrômica abordagem sindrômica em DSTem DST• Manejo rápido de casos, no primeiro Manejo rápido de casos, no primeiro

contato do paciente com o sistema de contato do paciente com o sistema de saúdesaúde

• Maior cobertura, por facilitar a Maior cobertura, por facilitar a implantação ao nível primárioimplantação ao nível primário

• Oportunidade de introdução de medidas Oportunidade de introdução de medidas preventivas e de promoção à saúdepreventivas e de promoção à saúde

• Padronização do tratamento, sistema de Padronização do tratamento, sistema de referência e notificaçãoreferência e notificação

• Redução de custos Redução de custos • Satisfação da clientelaSatisfação da clientela

1313

Desvantagens da Desvantagens da abordagem sindrômicaabordagem sindrômica• Utilização de antimicrobianos para Utilização de antimicrobianos para

tratamento de mais de uma doença em tratamento de mais de uma doença em pacientes com apenas uma patologia ou pacientes com apenas uma patologia ou até sem uma infecção passível de até sem uma infecção passível de tratamento:tratamento:

- Custo do tratamento- Custo do tratamento

- Pressão seletiva para - Pressão seletiva para desenvolvimento desenvolvimento de cepas de cepas resistentesresistentes

1414

Limitações da Limitações da abordagem sindrômicaabordagem sindrômica

• pacientes com infecção subclínica ou pacientes com infecção subclínica ou assintomáticosassintomáticos

• pacientes que não costumam pacientes que não costumam procurar os serviços de saude, procurar os serviços de saude, apesar de sintomáticosapesar de sintomáticos

1515

Medidas adicionais Medidas adicionais necessáriasnecessárias• informação da população sobre as informação da população sobre as

manifestações, riscos, transmissão e manifestações, riscos, transmissão e prevenção das DSTprevenção das DST

• melhora do atendimento nos serviços melhora do atendimento nos serviços públicospúblicos

• tratamento presuntivo dos parceirostratamento presuntivo dos parceiros

• triagem de indivíduos e populações triagem de indivíduos e populações sob risco sob risco

1616

População com DSTPopulação com DST

Percebem os sintomasPercebem os sintomas

Procuram atendimentoProcuram atendimento

Correto diagnósticoCorreto diagnóstico

Tratamento corretoTratamento correto

CuraCura

Tratamento completoTratamento completo

Modelo operacional: papel Modelo operacional: papel dos serviços de saúde no dos serviços de saúde no manejo de casos de DSTmanejo de casos de DST

1717



Procuram atendimentoProcuram atendimentoProcuram atendimentoProcuram atendimento



CuraCura


• Promoção da busca por Promoção da busca por atendimentoatendimento•Melhoria na qualidade da Melhoria na qualidade da assistênciaassistência• Atitudes dos profissionaisAtitudes dos profissionais


1818




Correto diagnósticoCorreto diagnósticoCorreto diagnósticoCorreto diagnóstico

Tratamento corretoTratamento corretoTratamento corretoTratamento correto

CuraCura

Tratamento completoTratamento completoTratamento completoTratamento completo

• Abordagem sindrômicaAbordagem sindrômica• Medicamentos essenciaisMedicamentos essenciais• Dose únicaDose única• Aconselhamento (adesãoAconselhamento (adesão))


1919






CuraCura


asymptomatic STD

•Convocação de parceiros• Busca ativa de casos• Screening• Tratamento de massa


2020

A abordagem sindrômica A abordagem sindrômica em países em países industrializadosindustrializados• suspeita de DIPsuspeita de DIP

• epididimiteepididimite

• úlcera genital onde o cancro mole é úlcera genital onde o cancro mole é endêmicoendêmico

• terapia dupla para gonococo e terapia dupla para gonococo e clamídia em casos de infecção clamídia em casos de infecção gonocóccicagonocóccica

(MMWR, 2002)(MMWR, 2002)

2121

As síndromesAs síndromesSíndrome Etiologias

Corrimento vaginal vaginite: -tricomoníase -candidíase -vaginose bacterianacervicite: -gonorréia -infecção por clamídia

Corrimento uretral gonorréiaclamídia

Úlcera genital sífiliscancro moleherpes simplesdonovanoseLGV

Desconforto ou dor pélvica gonorréiaclamídiainfecção mista por anaeróbios

2222

Os fluxogramasOs fluxogramas

• desenvolvidos por cada paísdesenvolvidos por cada país

• fatores a serem considerados:fatores a serem considerados:

-síndromes e etiologias mais prevalentes-síndromes e etiologias mais prevalentes

-demanda que as DST acarretam sobre -demanda que as DST acarretam sobre os serviços de saúdeos serviços de saúde

-importância de suas complicações-importância de suas complicações

-vulnerabilidade às ações de controle-vulnerabilidade às ações de controle

-contexto socio-econômico e político -contexto socio-econômico e político

-profissionais que utilizarão-profissionais que utilizarão

2323

O fluxograma idealO fluxograma ideal

• sensívelsensível

• específicoespecífico

• factívelfactível

• práticoprático

• custo-efetivocusto-efetivo

• relevante relevante

• adaptável, conforme necessárioadaptável, conforme necessário

2424

A abordagem sindrômica A abordagem sindrômica em DST no Brasilem DST no Brasil

• 19931993

• CN DST/AidsCN DST/Aids

• fluxogramas: corrimento uretral fluxogramas: corrimento uretral masculino, corrimento vaginal, úlcera masculino, corrimento vaginal, úlcera genital e desconforto ou dor ´pélvicagenital e desconforto ou dor ´pélvica

• modelos atuaismodelos atuais

SIM NÃO

PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERAGENITAL

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS ?

TRATARHERPES

GENITAL

TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE

ACONSELHAR OFERECER ANTI-HIV E VDRL

ENFATIZAR ADESÃO CONVOCAR PARCEIROS

NOTIFICAR AGENDAR RETÔRNO

LESÕES COM MAIS DE 4

SEMANAS ?

SIMNÃO

FAZER BIÓPSIA E INICIAR

TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS

2828

ÚLCERA GENITAL (História sugestiva de Herpes genital) HERPES GENITAL

PRIMO-INFECÇCÃO *

RECORRÊNCIA **

ACICLOVIR

400 mg, VO, 8/8 h 400 mg, VO 8/8 h

VALACICLOVIR 1 g, VO, 12/12 h 500 mg, VO 12/12 h

FAMCICLOVIR 250 mg, VO 8/8 h 125 mg, VO 12/12 h

*7 a 10 dias **5 dias

2929

Úlcera genitalÚlcera genitalCANCRO DURO (SÍFILIS)

CANCRO MOLE

Penicilina G Benzatina 2, 4 milhões UI, IM - dose única (1,2 milhões UI em cada nádega) OU

Azitromicina 1 g VO dose única OU

Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 horas 15 dias (pacientes comprovadamente alérgicos)

Ceftriaxone 250 mg, IM, dose única OU

3030

Úlcera genitalÚlcera genital

LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS DE EVOLUÇÃO?EVOLUÇÃO?

• REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR REALIZAR BIÓPSIA E INICIAR TRATAMENTO PARA DONOVANOSETRATAMENTO PARA DONOVANOSE

• Doxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas * OUDoxiciclina 100 mg VO, 12/12 horas * OU• Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160 Sulfametoxazol/ Trimetropim (800 mg/160

mg), VO 12/12 horas * OU mg), VO 12/12 horas * OU • Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6 Eritromicina (estearato) 500 mg VO, 6/6

horas * * no mínimo 3 semanas ou até horas * * no mínimo 3 semanas ou até cura clínica das lesões cura clínica das lesões

3131

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NA CONSULTA?

NÃO SIM

DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES?

SIM NÃO

TRATAR GONORRÉIA E CLAMÍDIA TRATAR CLAMÍDIA

ACONSELHAMENTOVDRL E OFERECER ANTI-HIV

AGENDAR RETORNOCONVOCAR PARCEIRO(S)

NOTIFICAÇÃO

FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL

3333

CORRIMENTO URETRAL

CLAMÍDIA

GONORRÉIA

Azitromicina 1 g, VO, dose única * OU

Ofloxacina 400 mg VO, dose única * OU

Doxiciclina 100 mg VO 12/ 12 hs – 7 dias OU

Ciprofloxacina 500 mg VO dose única OU

Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/ 6 hs - 7 dias

Cefixima 400 mg, VO, dose única OU

Ceftriaxone 250 mg IM dose única.

*Parceiros

3434

CORRIMENTOS VAGINAIS

Corrimento vaginal presente ?

Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa

Paciente com queixa de corrimento vaginal

Exame clínico-ginecológico

Mucopus endocervical ou colo friável ou escores de risco maior ou igual a 2.Sim

Não

NãoSim

Tratar Gonorréia ou Clamídia

Anamnese (determinar escore de risco)

Fatores de riso EscoreParceiro com corrimento uretral 2Idade menor de 20 anos 1Novo parceiro nos últimos 6 meses 1Mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses 1Sem parceiro fixo 1

Coletar material para paranicolaou e oferecer

VDRL, Anti-HIV e Aconselhar

Microscopia disponível na consulta ?

Teste p H vaginal e ou teste das aminas disponíveis ?

Não Sim

Não

Tratar tricomoníase, V.B e Cândida

Tratar Cândida

Hifas esporos micélios

Organismos flagelados e móveis

Clue cels ou ausência de lactobacilos

Sim

pH menor que 4

Tratar Candidíase

Tratar tricomoníase e vaginose bacteriana

pH maior que 4,5 ou teste do KOH

positivonegativo

Investigar causa fisiológica e/ou não infecciosa

Tratar Tricomonas

Tratar V. Bacteriana

3636

CORRIMENTOS GENITAIS

CLAMÍDIA mais GONORRÉIA Azitromicina 1 g VO dose única * OU Ofloxacina 400 mg VO, dose única * OU Doxiciclina 100 mg VO 12/ 12 hs OU Ciprofloxacina 500 mg VO dose única OU Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/ 6 hs - 7 dias

Cefixima 400 mg, VO, dose úmica OU

Ceftriaxone 250 mg IM dose única OU *Parceiros

GESTANTES Clamídia: Amoxicilina 500 mg VO 8/8 hs, 7 dias, OU Eritromicina (estearato) 500 mg, VO 6/6 hs, 7 dias, ou 250 mg VO 6/6 hs, 14 dias (sensibilidade gástrica) OU Azitromicina 1 g VO dose única Gonorréia:Cefixima 400 mg VO dose única OU Ceftriaxone 250 mg IM dose única OU Espectinomicina 2 g IM dose única

TRICOMONÍASE VAGINOSE TRICOMONÍASE VAGINOSE

CANDIDOSE (tópico)

Metronidazol 2 g VO *

Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs, 7 dias

Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs, 7 dias

Miconazol creme 2% 1x/d 7 dias

Tinidazol 2 g VO * Metronidazol 2 g VO * Metronidazol 2 g VO *

Miconazol ovulos 100 mg 1x/d 7dias

Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs, 7 dias OU

Tinidazol 2 g VO * Tinidazol 2 g VO * Miconazol óvulos 200 mg 1x/d 3 dias

Secnidazol 2 g VO * Secnidazol 2 g VO * Secnidazol 2g VO * Tioconazol reme 6,5% ou óvulos 300 mg * Metronidazol gel 0,75%

2x/d, 5 dias Isoconazol creme 1% 1x/d 7 dias

Clindamicina 300 mg VO 12/12 hs 7 dias

Terconazol creme 0,8% 1x/d 5 dias

Clindamicina creme 2% 1x/d 7 dias

Clotrimazol creme 1% 1x/d 6-12 dias

Clotrimazol óvulos 500 mg * Clotrimazol óvulos 100 mg 2x/d, 3 dias Clotrimazol óvulos 100 mg 1x/d, 7 dias Nistatina 100.000 UI 1x/d 14 dias

*Dose única

3737

HOUVE MELHORA?

NÃO SIMMANTER CONDUTA E ADESÃO

AO TRATAMENTO

- ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, CONVOCAR PARCEIRO(S),

NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO

SIM

SIM

ANAMNESE E EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO (DETERMINAR O ESCORE DE RISCO)

SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE ?

QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR À DESCOMPRESSÃO OU FEBRE > 37,5º C?

MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU

ESCORE MAIOR OU IGUAL A DOIS ?

SIM NÃO

FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL

INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS

NÃO

NÃO

INICIAR TRATAMENTO PARA DIP;-AGENDAR RETORNO PARA

AVALIAÇÃO APÓS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSÁRIO

DOR À MOBILIZAÇÃO DO COLO E DOR À PALPAÇÃO?

SIM

NÃO

ENCAMINHAR

FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA

3838

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA TRATAMENTO

ESQUEMA 1 Ceftriaxone

250 mg IM dose única

MAIS Doxicilina 100 mg VO 12/12 hs 14 dias

ESQUEMA 2 Cefoxitina 2 g IM dose única

MAIS Probenecida 1 g VO dose única

MAIS Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hs 14 dias

ESQUEMA 3 Ofloxacina 400 mg VO 12/12 hs 14 DIAS

MAIS Metronidazol 500 mg VO 12/12 hs 14 dias

3939

DOENÇA INFLAMATÓRIA DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICAPÉLVICA11

• DIP - estágio DIP - estágio inicial, achados à inicial, achados à laparoscopia:laparoscopia:

útero e trompas útero e trompas edemaciadas. edemaciadas.

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein, Atlas Atlas of Inf. Diseases, vol 5 of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)Sex Trans Dis)

4040


• DIP severa: DIP severa: achados à achados à

laparotomia. laparotomia. Abscessos Abscessos

tubo-ovarianos tubo-ovarianos bilaterais.bilaterais.

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein, Atlas Atlas of Inf. Diseases, vol 5 of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)Sex Trans Dis)

4141


• Aderências em forma de Aderências em forma de “cordas de violino”, em “cordas de violino”, em

caso de DIP e caso de DIP e

perihepatite por clamídia.perihepatite por clamídia.

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein, Atlas of Atlas of

Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

4242

DOR PÉLVICA CRÔNICADOR PÉLVICA CRÔNICA

• Relação entre Relação entre o número de o número de episódios de DIP episódios de DIP e a ocorrência e a ocorrência de dor pélvica de dor pélvica crônica.crônica.

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)

4343

INFERTILIDADEINFERTILIDADE

Relação entre Relação entre o número de episódios o número de episódios de DIP e a ocorrênciade DIP e a ocorrência de infertilidadede infertilidade

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis)Sex Trans Dis)

4444

GRAVIDEZ ECTÓPICAGRAVIDEZ ECTÓPICA

Visão laparoscópica Visão laparoscópica

de uma gravidez de uma gravidez

ectópica: trompa ectópica: trompa

edemaciada.edemaciada.

(Mandell and Rein, (Mandell and Rein,

Atlas of Inf. Diseases, Atlas of Inf. Diseases,

vol 5 Sex Trans Dis)vol 5 Sex Trans Dis)

4545

ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTOORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO

•Associação DST / HIV: OFERECER testeAssociação DST / HIV: OFERECER teste

•Associação entre as DST: OFERECER sorologias Associação entre as DST: OFERECER sorologias

Sífilis/HepatitesSífilis/Hepatites

•Orientar sobre como comunicar parceirosOrientar sobre como comunicar parceiros

•Adesão ao tratamentoAdesão ao tratamento

•Interromper atividade sexualInterromper atividade sexual

•Preservativo em todas as relaçõesPreservativo em todas as relações

•NotificarNotificar

•Agendar retornoAgendar retorno

4646

Qual o papel do Qual o papel do laboratório na abordagem laboratório na abordagem sindrômica?sindrômica?

• Nível de referência secundária e Nível de referência secundária e terciáriaterciária

• Monitorização das prevalências das Monitorização das prevalências das principais etiologias das síndromesprincipais etiologias das síndromes

• padrão local de susceptibilidade da padrão local de susceptibilidade da N. N. gonorrhoeaegonorrhoeae aos antimicrobianos aos antimicrobianos

• distinguir infecções simples das mistas distinguir infecções simples das mistas em qualquer um dos níveis do sistemaem qualquer um dos níveis do sistema

1 a abordagem sindrômica no atendimento às doenças sexualmente transmissíveis joão pessoa, 29...

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