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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO COMPARATIVO DA RESISTÊNCIA À TORÇÃO DE MINIIMPLANTES ORTODÔNTICOS, SUBMETIDOS À
REINSERÇÃO ÓSSEA
FABIO SCHEMANN-MIGUEL
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2008
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO COMPARATIVO DA RESISTÊNCIA À TORÇÃO DE MINIIMPLANTES ORTODÔNTICOS, SUBMETIDOS À
REINSERÇÃO ÓSSEA
FABIO SCHEMANN-MIGUEL
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira
São Paulo
2008
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID S323e
Schemann-Miguel, Fabio. Estudo comparativo da resistência à torção de miniimplantes ortodônticos, submetidos à reinserção óssea. / Fabio Schemann-Miguel. São Paulo, 2008. 126 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira. 1. Implantes dentários. 2. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. 3. Torque. 4. Resistência de materiais. 5. Ortodontia. I. Cotrim-Ferreira, Flávio Augusto.
BLACK. D762 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Schemann-Miguel, F. Estudo comparativo da resistência à torção de miniimplantes ortodônticos, submetidos à reinserção óssea [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira (Orientador)
Julgamento: ......................................... Assinatura: ...................................................
2) Prof. Dr. Paulo Francisco Cesar (prof. Convidado)
Julgamento:.......................................... Assinatura: ...................................................
3) Prof. Dr. Flavio Vellini Ferreira.
Julgamento:........................................... Assinatura: ..................................................
Resultado: .............................................................................................................
Como podemos dizer obrigado às
pessoas que nos ajudaram e incentivaram?
No passado de todos, houve pessoas
muito especiais que fizeram o que outros não
queriam. Todos queremos retribuir a
bondade que nos mostraram, mas o fato é
que nunca se pode retribuir completamente.
Você pode tentar, mas sempre fica devendo,
em qualquer tentativa. Só há uma maneira de
saldar a dívida. Passar essa bondade adiante
para alguém que precisa de incentivo ou
auxílio. Passe adiante... é assim que se diz
“Obrigado”.
Dedicatória
Aos meus pais Mário e Mônica pelo amor com que me deram o
presente da vida e por serem meus mestres e modelos.
À minha esposa Delaini, pela constante fonte de sabedoria, amor,
carinho e incentivos para minha superação, e pelos dois filhos
maravilhosos que me presenteou.
Aos meus filhos Lucca e Enzo que me fizeram ver o mundo de outra
forma, e aprender a intensa tarefa de ser pai.
Ao Prof. Celso de Camargo Barros um “pai ortodôntico”.
À Prof. Marília Marques Netto Mercadante modelo de pessoa e
professora a ser seguido, cuja ausência é sentida e lembrada.
Ao Prof. Armando Salles Martins que deixou ensinamentos
preciosos e muitas saudades.
Agradecimentos especiais
A Deus que me presenteou com uma vida perfeita e ainda me guia pelo
melhor caminho, sempre.
Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira que tem a grandeza de um mestre e a
humildade de quem se considera um simples professor. Nessa humildade me
ensinou a pesquisar e no exemplo de vida ensinou-me a lutar para atingir minhas
metas.
Ao meu orientador Prof.Dr. Flávio Cotrim-Ferreira, uma pessoa ímpar,
meigo, sensato, um mestre na arte de gerenciar, hábil em extrair o melhor das
pessoas, a você meu muito obrigado!
À Professora Alessandra Motta Streva pela sua ajuda inestimável na
elaboração dessa tese.
Ao Professor Hélio Scavone Júnior nos prestigiando com seus
conhecimentos.
Ao Professor Paulo Eduardo Guedes Carvalho que se dedicou de forma
especial em todos os momentos, sempre corrigindo nossas falhas para nos
tornar melhores educadores.
Às professoras do corpo docente do curso de mestrado da UNICID,
Ana Carla Raphaelli Nahás, Daniela Gamba Garib Carreira, Karyna Martins Do
Valle-Corroti, e Rívea Inês Ferreira pela agradável companhia e amizade
durante os momentos de convívio.
À Prof. Ângela Macedo um dínamo, uma pessoa sempre pronta a ajudar.
Aos meus colegas de turma, Camilla, Daniel, Evandro, Leni, Marcus,
Mustaphá, Ricardo, Rita, Rubem Patrício e Sandrine pelo conhecimento
partilhado e agradável companhia.
Ao estatístico Rafael Pimentel Maia, pelo seu trabalho e ensinamentos
passados com maestria.
Ao grupo de engenharia da indústria Morelli, pelas explicações em uma
área totalmente nova para mim.
À empresa Neodent e Conexão pela gentileza de ceder seus produtos
para os ensaios.
À empresa Sin que manifestou interesse na participação desse projeto,
desde o seu início.
Ao pessoal do CCDM pelos ensaios realizados em São Carlos.
À funcionária Linda, sempre prestativa, uma amiga.
Aos pacientes, pela confiança e respeito.
Ao Ubirajara pela formatação desse trabalho.
Schemann-Miguel, F. Estudo comparativo da resistência à torção de miniimplantes ortodônticos, submetidos à reinserção óssea [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
RESUMO
Os miniimplantes, atualmente, tornaram-se os dispositivos de ancoragem mais
discutidos na Ortodontia. Suas características como tamanho reduzido, custo baixo,
facilidade de uso, instalação em quase todas as regiões dos maxilares e
possibilidade de aplicação de carga imediata, proporcionaram uma rápida aceitação
pelos profissionais e assim, vários relatos de casos clínicos foram publicados.
Entretanto, poucos trabalhos caracterizando as propriedades mecânicas desses
dispositivos foram desenvolvidos. Este trabalho teve a finalidade de estabelecer
valores máximos de resistência à torção até a fratura de miniimplantes
autoperfurantes. Para tanto, foi utilizada uma amostra de quarenta e cinco
miniimplantes, sendo quinze miniimplantes de 1,5mm por 8mm da marca Conexão,
quinze miniimplantes de 1,3mm por 9mm da marca Neodent e quinze miniimplantes
de 1,4mm por 8mm da marca Sin. A amostra foi dividida em três grupos de quinze,
com cinco miniimplantes de cada marca, de acordo com o número de inserções e
remoções feitas previamente, isto é, nenhuma, uma e duas inserções, todas feitas
pelo mesmo operador, em mandíbulas de suínos. Os resultados mostraram que o
torque médio de ruptura dos 45 miniimplantes testados foi de 12,2N.cm, e que
quando os miniimplantes foram submetidos a uma inserção e remoção, esse torque
de ruptura aumentou nos miniimplantes da marca Sin (14 N.cm) e diminuíram nos
miniimplantes das marcas Conexão (10,8 N.cm) e Neodent (9,0 N.m). Quando os
miniimplantes foram submetidos a duas inserções e remoções em mandíbulas de
suínos, nas três marcas nacionais houve aumento do torque de ruptura para as três
marcas: Conexão (14,6 N.cm), Neodent (11,2 N.cm) e Sin ( 15,4 N.cm). Assim,
conclui-se que houve alterações no comportamento mecânico dos miniimplantes
autoperfurantes em relação à resistência à fratura nas três marcas comerciais
avaliadas, de diferentes espessuras e comprimentos, quando inseridos e removidos
em ossos mandibulares de porco por uma vez e que o torque de ruptura aumentou
quando os miniimplantes foram inseridos e removidos por duas vezes.
Palavras-chave: Implantes dentários; Procedimentos de ancoragem ortodôntica;
Torque; Resistência de materiais; Ortodontia.
Schemann-Miguel, F. Comparative study of resistance to twisting of orthodontic miniimplantes, subject to re bone (Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
ABSTRACT
The miniimplantes, for instance, have become the most discussed anchoring devices
in Orthodontics. Its features as small size, low cost, ease of use, installation in almost
all regions jaws and the possibility of immediate application of load, provided a quick
acceptance by professionals and thus, several reports of clinical cases were
published. However, few studies characterizing the mechanical properties of these
devices have been developed. This work has the aim to establish ceilings twisting of
resistance to fracture of miniimplantes autoperfurantes. To that end, we used a
sample of forty-five miniimplantes, and fifteen miniimplantes of 1.5 mm per 8mm
Brand Connection, fifteen miniimplantes of 1.3 mm per 9mm Brand Neodent and
fifteen miniimplantes of 1.4 mm per 8mm Brand Sin. The sample was divided into
three groups of fifteen, with five of miniimplantes each brand, according to the
number of insertions and deletions made previously, that is, no, one and two
insertions, all made by the same operator in jaws of pigs. The results showed that the
average torque of miniimplantes rupture of the 45 tested was 12.2 N.cm, and that
when the miniimplantes were subjected to an insertion and removal, this increased
torque to break the mark in miniimplantes Sin (14 N.cm) and decreased in
miniimplantes of brands Connection (10.8 N.cm) and Neodent (9.0 Nm). When the
miniimplantes were subjected to two insertions and removals in jaws of pigs in all
three national brands increased torque of a break for three brands: Connection (14.6
N.cm), Neodent (11.2 N.cm) and Sin (15.4 N.cm). It is therefore concluded that
changes in mechanical behavior of miniimplantes autoperfurantes in relation to
resistance to fracture in three trademarks evaluated in different thicknesses and
lengths, when inserted and removed in mandibular bone pork once and that the
torque of collapse rose were miniimplantes when inserted and removed twice.
Keywords: Miniimplante; Strength of materials; Torque; Orthodontic anchorage.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 5.1 - Medida Resumo do Torque de Ruptura para a amostra total ........ 76
Tabela 5.2 - Medida Resumo do Torque de Ruptura, segundo o grupo ............. 77
Tabela 5.3 - Medida Resumo do Torque de Ruptura, segundo o fabricante....... 78
Tabela 5.4 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura – amostra total.. 79
Tabela 5.5 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o grupo ............................................................................................... 79
Tabela 5.6 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o fabricante ........................................................................................ 80
Tabela 5.7 - Análise de Variância para o Torque de Ruptura, modelo completo com os dois fatores e interação ...................................................... 82
Tabela 5.8 - Análise de Variância para o Torque de Ruptura, modelo apenas com o fator marca ........................................................................... 82
Tabela 5.9 - Resultados do teste de compara-ções múltiplas de Bonferroni ...... 83
Tabela 5.10 - Análise de Variância para os postos da Deflexão Angular de Ruptura, modelo completo com os dois fatores e interação............ 84
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 5.1 - Gráfico de Caixas e Histograma do Torque de Ruptura - amostra total .................................................................................................. 76
Gráfico 5.2 - Gráfico de Caixas do Torque de Ruptura, segundo o grupo............ 77
Gráfico 5.3 - Gráfico de Caixas do Torque de Ruptura, segundo o fabricante. .... 78
Gráfico 5.4 - Valores médios do Torque de Ruptura – Grupo X Fabricante. ........ 78
Gráfico 5.5 - Gráfico de Caixas e Histograma da Deflexão Angular de Ruptura - amostra total. ................................................................................... 79
Gráfico 5.6 - Gráfico de Caixas da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o grupo................................................................................................ 80
Gráfico 5.7 - Gráfico de Caixas da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o fabricante. ........................................................................................ 80
Gráfico 5.8 - Valores médios da Deflexão Angular de Ruptura – Grupo X Fabricante ........................................................................................ 81
Gráfico 5.9 - Valores médios dos postos obtidos a partir da Deflexão Angular de Ruptura – Grupo X Fabricante ......................................................... 84
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 1.1 - Aparelho ortodôntico usando parafuso de vitalliun para ancoragem. ..................................................................................... 2
Figura 2.1 - Tipos de ensaios destrutivos........................................................... 9
Figura 2.2 - Desenho esquemático do cálculo do ângulo de torção................... 10
Figura 2.3 - Forma de ruptura em metal dúctil ................................................... 11
Figura 2.4 - Forma de ruptura em metal frágil .................................................... 11
Figura 2.5 - Miniimplante e o desenho esquemático dos diâmetros medidos, D1, D2 e D3 .................................................................................... 51
Figura 4.1 - Mandíbula suína............................................................................. 66
Figura 4.2 - Mandíbula suína direita.................................................................. 67
Figura 4.3 - Mandíbula suína esquerda.............................................................. 67
Figura 4.4 - Máquina de ensaio Termomec Ortho.............................................. 68
Figura 4.5 - Esquema demonstrativo do ensaio de torção ................................. 69
Figura 4.6 - Acessórios da máquina para fixação dos miniimplantes................. 70
Figura 4.7 - Gráfico torque x deformação........................................................... 71
Figura 4.8.- Miniimplantes Conexão................................................................... 71
Figura 4.9.- Miniimplantes Neodent.................................................................... 71
Figura 4.10 - Miniimplantes Sin ............................................................................ 71
Figura 4.11 - Máquina de ensaio EMIC DL10000 ................................................ 72
Figura 4.12 - Dispositivo auxiliar da máquina EMIC DL10000 para ensaio de torção .............................................................................................. 72
Figura 6.1 - Mandíbula suína com cinco miniimplantes instalados..................... 89
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 1
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 7
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................. 62
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 64
4.1 Material .................................................................................................... 65
4.2 Métodos................................................................................................... 66 4.2.1 Preparo das mandíbulas de suínos ............................................... 66 4.2.2 Distribuição e localização dos miniimplantes nas mandíbulas de
suínos ............................................................................................ 66 4.2.3 Divisão da amostra de miniimplantes ............................................ 67 4.2.4 Ensaio na máquina de torção ........................................................ 68 4.2.5 Análise estatística.......................................................................... 73
5 RESULTADOS................................................................................................. 74
6 DISCUSSÃO.................................................................................................... 85
7 CONCLUSÕES................................................................................................ 98
REFERÊNCIAS..................................................................................................... 101
ANEXOS ............................................................................................................... 109
1 INTRODUÇÃO
2 1 INTRODUÇÃO
A ancoragem ortodôntica é de importância fundamental para o ortodontista
no planejamento e execução de seus casos clínicos.
O termo ancoragem ortodôntica era definido como a capacidade dos
dentes em resistir a movimentos indesejáveis durante a mecânica ortodôntica. Ela
pode ser classificada como absoluta (quando não há movimentação dos dentes
posteriores para mesial), moderada (onde o espaço da extração pode ser ocupado
pela perda de ancoragem dos dentes posteriores e retração dos dentes anteriores)
ou ainda leve, onde o bloco posterior pode ocupar quase que totalmente o espaço
da extração (ALMEIDA et al, 2006).
O surgimento dos implantes ósseointegrados permitiu a realização de
movimentos ortodônticos sem a preocupação com a colaboração do paciente, assim
esses implantes possibilitavam uma ancoragem dita absoluta, pois suportam níveis
de força muito maiores que a necessária para a movimentação dental.
A utilização de implantes como ancoragem ortodôntica foi primeiramente
descrita em 1945, com o uso de parafusos vitallium e fios no ramo mandibular de
cães para obtenção de ancoragem ( Gainsforth; Higley, 1945 ). Figura 1.1
Figura 1.1 - Aparelho ortodôntico usando parafuso de vitalliun para ancoragem. Fonte: GAINSFORTH e HIGLEY,1945,
Introdução 3
Roberts et al (1989) utilizaram com sucesso implantes ósseointegrados
convencionais como reforço para ancoragem.
Entretanto, o uso dos implantes ósseointegrados é restrito a alguns casos
devido ao seu tamanho, desconforto, necessidade de técnica cirúrgica complexa e
limitação quanto aos sítios de inserção. Assim, nos últimos anos, além dos implantes
ósseointegrados, outros tipos de implantes têm sido utilizados, como os
ósseointegrados temporários, instalados na sutura palatina, as mini-placas de titânio
e os miniimplantes.
Mah e Bergstrand publicaram em 2005 as conclusões da reunião da
AAO (American Association of Orthodontics) de 2004 realizada em Orlando, sobre
ancoragem esquelética. Determinou-se que o termo Dispositivo de Ancoragem
Temporária (DAT) é o melhor para definir todos os implantes, parafusos e
pinos e que são instalados para promover ancoragem ortodôntica e que são
removidos após a terapia. Os dispositivos de ancoragem temporária (DAT) servem
para maximizar a ancoragem ortodôntica, melhorando a qualidade final das terapias.
Dentre os vários tipos de ancoragem temporária, os miniimplantes
são considerados os mais versáteis (Kanomi, 1997). Possuem tamanho reduzido,
fácil colocação, resistência às forças ortodônticas, capacidade de receber carga
imediata, possibilidade de ser utilizado em combinação com as diversas mecânicas
ortodônticas, fácil remoção e baixo custo. Com eles, se tornaram viáveis as
movimentações dentárias difíceis, como movimento intrusivo de dentes posteriores
para correção de mordida aberta anterior, retração de dentes anteriores,
mesialização dos dentes posteriores, intrusão de incisivos, correção do plano
oclusal, distalização de molares, verticalização e desimpacção de molares, correção
de mordida cruzada posterior, tracionamento de dentes inclusos, correção da linha
Introdução 4 média, apoio para elásticos intermaxilares e ancoragem esquelética estética para
ortodontia lingual.
A utilização de miniimplantes como dispositivo de ancoragem temporária em
todos os segmentos dos arcos dentais é bastante utilizada atualmente por simplificar
a aparelhagem ortodôntica e minimizar os efeitos indesejados das forças. Isso
ocorre devido à possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua
instalação, não envolvendo outras unidades dentárias durante a movimentação
ortodôntica.
Como esses sistemas de ancoragem esquelética se mostraram
extremamente eficientes, é necessário ter o conhecimento desde a sua fabricação,
indicação, utilização e remoção. Como se trata de um dispositivo novo que se tem
usado na ortodontia algumas questões ainda necessitam de pesquisas mais
profundas.
Melsen e Verna (2005) em cinco anos de experiências com a utilização de
ancoragem esqueletal receberam relatos de problemas comuns, que classificaram
como problemas relacionados aos miniimplantes, que na colocação podem fraturar
se forem muito finos na área do pescoço (região do miniimplante que se inicia no
final do corpo que é a região do miniimplante que fica dentro do osso e possui
espiras e finaliza no início da cabeça que é a porção do miniimplante que fica para
fora da mucosa e encaixa as ativações como elásticos e molas, o pescoço deve ser
polido e de comprimento semelhante ao da espessura da mucosa), ou não foi forte o
suficiente para resistir ao stress na remoção. Infecções podem se desenvolver ao
redor do pescoço do miniimplante se essa porção transmucosa (pescoço) não for
inteiramente lisa, causando sua perda. Os problemas relacionados com os
operadores estão associados à pressão excessiva durante a colocação, podendo
Introdução 5 haver a fratura do dispositivo, e movimentos excêntricos com a chave de colocação
de miniimplantes na introdução, alargando em demasia o local de inserção. Os
problemas referidos aos pacientes estão relacionados com a qualidade óssea, na
qual a estabilidade primária, é comprometida em pacientes com corticais ósseas
menores que 5mm e densidade trabecular baixa. Os miniimplantes são contra-
indicados em pacientes com alterações metabólicas no osso devido a doenças e
medicações várias.
De acordo com Marassi et al ( 2005 ), dentre as complicações que podem
surgir durante o seu uso, tem-se a fratura do miniimplante por força excessiva do
operador na inserçã, infecção e inflamação ao redor do miniimplante, perfuração
da raiz do dente pela broca, contato do miniimplante com o ligamento periodontal ou
com a raiz do dente e presença de mobilidade ou deslocamento do miniimplante.
Como poucos trabalhos descrevem as características mecânicas desse tipo
de material na qual são confeccionados os miniimplantes (titanium grau V), como o
nível máximo de torque, resistência e tipo de liga metálica utilizada, acredita-se que
avaliações da qualidade dos miniimplantes no que concerne à resistência à fratura
poderá vir a ajudar na utilização de maneira mais segura e precisa desse dispositivo
ortodôntico de ancoragem. Assim, esta pesquisa visa esclarecer e prevenir uma das
falhas mais comuns e prejudiciais ao paciente quando este se submete a um
tratamento com os miniimplantes, ou seja, a quebra do miniimplante dentro do osso,
muitas vezes, próximo das raízes dentais. Essa situação pode ocorrer durante a sua
inserção, travamento ou remoção. As reinserções ocorrem quando no ato da
colocação do miniimplante há um direcionamento inadequado, falhando no sentido
mésio-distal ou cérvico-oclusal, inserindo o miniimplante no ligamento periodontal ou
na raiz do dente, necessitando removê-lo e recolocá-lo com posicionamento correto,
Introdução 6 ou mesmo quando após a colocação com êxito, haverá a necessidade de reinstalá-
lo em outra região devido à baixa qualidade óssea, em razão da baixa espessura da
cortical óssea, confirmada pela instabilidade do miniimplante, mobilidade do mesmo,
imediatamente após a sua colocação. Será definido neste trabalho se as
características estruturais e o torque máximo de cada miniimplante de três marcas
comerciais testadas, são alteradas quando inseridos e removidos mais que uma
vez no osso mandibular suíno.
2 REVISÃO DE LITERATURA
8 2 REVISÃO DE LITERATURA
Uma das grandes evoluções na Ortodontia foi o dispositivo de ancoragem
ortodôntica. Com os miniimplantes, seriam possíveis as realizações de ancoragem
absoluta, isto é, a ausência total de movimentação do segmento de ancoragem,
permitindo somente a movimentação ortodôntica do dente ou grupo de dentes
almejado.
A utilização das técnicas de ancoragem tiveram início com a própria mecânica
ortodôntica, constituindo, um passo primordial no tratamento ortodôntico. Os
dispositivos extra-bucais e intra-bucais utilizados tradicionalmente para a obtenção
de uma ancoragem máxima seria limitado quanto ao potencial de ancoragem pois
dependeria da colaboração do paciente, além de poder causar desconforto.
Em decorrência dos diversos aspectos limitantes da ancoragem
tradicionalmente utilizada, o interesse por dispositivos mais eficazes, confortáveis,
menos traumáticos, que não comprometessem a estética e que fossem de melhor
aceitação pelo paciente, os implantes dentários tornaram-se atrativos por suprirem
essas necessidades.
Os implantes ósseointegrados têm sido utilizados com sucesso para
substituição de dentes perdidos com o objetivo de restabelecer a função
mastigatória, bem como para proporcionar uma melhora psicossocial dos pacientes
reabilitados com próteses convencionais (ADELL et al, 1981). Foi também, uma
excelente alternativa dentro dos métodos de ancoragem ortodôntica principalmente
quando havia a necessidade da ancoragem máxima e quando os pacientes não
fossem colaboradores quanto à utilização de aparelhos extra-bucais (CHENG et al,
2004).
Revisão de literatura 9
Em 1945, Gainsfort e Higley testaram em mandíbulas de cães pela primeira
vez, a utilização de parafusos de vitalium como ancoragem ortodôntica, contudo não
obtiveram sucesso, pois nessa pesquisa os parafusos só se mantiveram estáveis por
no máximo um mês após a aplicação da força.
Com o descobrimento da osseointegração por Branemark, Braine e
Adell (1969) na década de 60 e a utilização do titânio como único material
biocompatível, foi possível obter altas taxas de sucesso com o implante dental.
Souza S.A. (1982) mediante seu livro “Ensaios mecânicos de materiais
metálicos”, menciona que os ensaios mecânicos simulam forças que são impostas a
uma estrutura em determinada circunstância, e podem ser classificados em não
destrutivos, quando não comprometem a estrutura do material, ou destrutivos
quando promovem a ruptura ou a inutilidade do mesmo. Na primeira classificação,
os não destrutivos, estão os raios X e o ultra-som, dentre outros. Na segunda
classificação, os destrutivos, estão os ensaios de compressão, tração, flexão,
cisalhamento, torção ou ainda uma combinação de duas ou mais forças.(Figura 2.1)
Figura 2.1 - Tipos de ensaios destrutivos
O ensaio mecânico de torção não é utilizado para especificações de materiais
e sim indicado para peças, que na prática são submetidos aos esforços de torção
como: barras de torção, parafusos dentre outros.
Revisão de literatura 10
Na torção pura há tensão de cisalhamento, que é zero no centro do corpo de
prova ( ou da estrutura de secção circular) e aumenta gradativamente até atingir seu
valor máximo na superfície. O diagrama que se obtém de um ensaio de torção
apresenta-se com o torque no eixo das ordenadas e a deformação angular no eixo
das abcissas. Assim podem ser calculadas as propriedades mecânicas do material
ou das estruturas ensaiadas. O torque pode ser originado por uma força que atua
sobre um braço de alavanca ou pode surgir por meio de um eixo girando,
transmitindo potência. A deformação angular resultante do torque aplicado na
estrutura é calculada pelo ângulo de torção, ou seja, o deslocamento angular de um
ponto perto da extremidade fixa até um ponto na mesma linha longitudinal, perto da
extremidade giratória.(Figura 2.2).
Figura 2.2 - Desenho esquemático do cálculo do ângulo de torção
De acordo com Souza ( 1982 ), a torção pode ser classificada em:
torção uniforme: onde há plena liberdade para deformação das secções
transversais; torção não uniforme: quando ocorrem os engastamentos em suas
Revisão de literatura 11 proximidades, onde as secções transversas não estão livres para girar. Com relação
aos tipos de fraturas resultantes de um carregamento em torção, em um corpo
cilíndrico, sujeito à torção, há tensões máximas de cisalhamento situadas em dois
planos perpendiculares entre si, sendo um deles perpendicular e outro paralelo ao
eixo longitudinal do corpo de prova. Assim a ruptura de um metal dúctil ocorre por
deslizamento ao longo dos planos onde se situam tensões máximas de
cisalhamento, portanto o aspecto da fratura é plano.(Figura 2.3) Já um metal frágil
rompe ao longo de um plano perpendicular à direção da tensão de tração, isto é,
uma tensão que faz um ângulo de 45˚ com o eixo longitudinal do corpo de prova,
resultando em uma ruptura em hélice.(Figura 2.4)
Figura 2.3 - Forma de ruptura em metal dúctil Figura 2.4 - Forma de ruptura em metal frágil
Esta diferença de comportamento torcional entre diferentes biomateriais que
podem compor um mesmo tipo de implante mostra-se relevante e, com isso, faz-se
necessária uma correta avaliação de seu comportamento mecânico durante
simulações confiáveis de sobrecarga de torção.
Metais dúcteis Metais frágeis
Revisão de literatura 12
Creekmore e Eklund em 1983 fizeram o relato de um caso clínico em
que foi inserido um miniimplante abaixo da espinha nasal anterior e realizada a
intrusão dos incisivos de um paciente que apresentava sobremordida profunda
e sorriso gengival, obtendo excelentes resultados e ausência de mobilidade do
implante após um ano de tratamento.
Estudando os implantes de titânio, Roberts et al (1984) tiveram como
objetivos a investigação de uma técnica cirúrgica para a preparação do local de
inserção dos implantes na cortical óssea. Além disso, avaliaram a biocompatibilidade
óssea desses implantes, determinaram os períodos de cicatrização, descreveram a
modelação e remodelação óssea após a aplicação de carga e determinaram
parâmetros temporais e histomorfométricos nos ciclos de remodelação da cortical
óssea. Em uma amostra de 14 coelhos de 3 a 6 meses de idade, foram instalados 2
implantes de titânio em cada fêmur. Após 6, 8 e 12 semanas de cicatrização, foi
realizada uma cirurgia de reabertura dos implantes e colocadas molas de aço
inoxidável com 100g de força entre os implantes, os quais permaneceram por 4 a 8
semanas. Os autores concluíram que os implantes de titânio desenvolveram uma
rígida interface óssea e que o período de 6 semanas seria o mais adequado para a
cicatrização. Observaram que uma carga contínua sobre os implantes os mantêm
estáveis dentro da base óssea, além disso, nos locais de compressão, foi observada
formação óssea. Os autores sugeriram ainda que os implantes endósseos ou
ósseointegrados seriam recursos potenciais para ancoragem óssea rígida na
Ortodontia e na Ortopedia Facial.
Com o propósito de investigar o uso de implantes de titânio ósseointegrados
utilizados como ancoragem ortodôntica e ortopédica, Turley (1988), utilizou técnicas
de marcadores ósseos vitais, histológicos e radiográficos. Para tanto, foram
Revisão de literatura 13 colocados 42 implantes de titânio em 5 locais da mandíbula de 6 cachorros adultos.
Após 8 semanas da realização da cirurgia de colocação dos implantes, foi realizada
a cirurgia de reabertura. Após 20 semanas, a mobilidade desses implantes foi
checada, sendo que apenas 24 implantes permaneceram estáveis. Foi aplicada
cargas em 8 dos 24 implantes utilizando-se segmento de fio 0,016” x 0,022”
contendo uma mola helicoidal fechada ou aberta entre o implante e o segundo pré-
molar. Foi feita uma ativação semanal do aparelho para manter uma força de
aproximadamente 300g por um período de 9 semanas. Os autores concluíram que
todos os 8 implantes que receberam carga permaneceram estáveis durante o
período de ativação de força, confirmando o seu potencial de unidade de ancoragem
ortodôntica e ortopédica.
Higushi e Slack (1991), em um estudo prospectivo em que envolveu sete
pacientes adultos que foram tratados com implantes de titânio usados como
unidades de ancoragem rígida. Nesses pacientes, foram aplicadas forças
ortodônticas de 150g a 400g, direcionadas aos implantes para corrigir uma
variedade de más oclusões. Todos os catorze implantes colocados permaneceram
estáveis durante todo o curso do tratamento. Nenhuma complicação significante
ocorreu e foram obtidos resultados oclusais e faciais satisfatórios em todos os casos.
Em 1996, Melsen e Fiorelli mostraram em três casos como seria possível a
intrusão de molares e como tais dentes movimentados poderiam mudar o
prognóstico de uma dentição degenerativa. Nos três casos, os pacientes eram do
gênero feminino e suas idades eram de 38, 40 e 23 anos de idade, todas possuíam
extrusão de molar superior, e foram tratadas com aparelhagem fixa segmentada e
um miniimplante instalado na região do palato para intrusão. Ao término dos
tratamentos novas análises cefalométricas foram tiradas e comparadas com a inicial,
Revisão de literatura 14 mostrando uma intrusão de 4,5mm no primeiro caso e 3mm no segundo e terceiro
caso. Concluíram que a intrusão é efetiva e melhora o prognóstico de dentições com
oclusões patológicas.
A descrição de um miniimplante especificamente desenhado para uso
ortodôntico foi feita por Kanomi em 1997. O autor relatou que implantes de titânio
ósseointegrados tem sido usados com grande sucesso para reparar perdas dentais,
mas seu uso para ancoragem ortodôntica tem sido limitado pelo espaço. Os
implantes dentais convencionais podem ser colocados somente em regiões
retromolares ou em áreas edêntulas e geram incômodo para o paciente devido à
severidade da cirurgia, o desconforto inicial da cicatrização e a dificuldade da
higiene oral. Devido a isso, preconizou miniimplantes com 1,2 mm de diâmetro e 6,0
mm de comprimento, pequenos o suficiente para serem usado entre as raízes
dos molares.
O uso dos implantes como ancoragem ortodôntica abriu um novo horizonte
dentro da Ortodontia, pois eles são previsíveis e realizáveis. Assim, o
desenvolvimento dos miniimplantes foi de suma importância, pois eles seriam
pequenos o suficiente para serem aplicados nos mais variados locais, inclusive entre
os ápices radiculares. O procedimento cirúrgico seria simples, e, com o advento dos
novos sistemas de mini-parafusos auto-perfurantes a técnica tornou-se ainda mais
fácil. A sua remoção é outro procedimento de fácil realização e sem complicações.
(Kanomi, 1997; KYUNG ET AL, 2003)
Costa, Raffini e Melsen em 1998 desenvolveram um miniimplante
ortodôntico com sua extremidade externa simulando o encaixe de um braquete com
dimensões de 2 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento. Esse dispositivo, de
acordo com os autores, teria colocação e remoção simplificadas e a aplicação de
Revisão de literatura 15 força poderia ser realizada imediatamente após a sua inserção. Contudo, a sua
estabilidade seria limitada quando uma força de torção fosse aplicada ao dispositivo
durante o período de ativação.
Umemori et al (1998) desenvolveram um sistema de ancoragem esqueletal
para movimentação dos dentes que consistia de uma mini-placa de titânio que era
temporariamente implantada na maxila ou na mandíbula como uma ancoragem
imóvel. Utilizaram para intruir molares inferiores em má oclusão por mordida aberta e
avaliaram os resultados no tratamento de dois casos severos que sofreram
tratamento ortodôntico junto com o sistema. Colocaram placas de titânio no osso
cortical vestibular ao redor da região apical dos primeiros e segundos molares
inferiores em ambos os lados direito e esquerdo. Elásticos foram utilizados como
fonte de força ortodôntica para reduzir a excessiva altura dos molares. Os molares
inferiores foram intruídos de 3 a 5mm, e a mordida aberta teve uma significante
melhora com pequena ou quase nenhuma extrusão dos incisivos inferiores. Nenhum
efeito colateral sério foi observado durante o tratamento ortodôntico. O sistema de
ancoragem esqueletal foi efetivo para controle da inclinação e nível do plano oclusal
durante a correção ortodôntica da mordida aberta.
A intenção do estudo feito por De Pauw, Dermaut, Bruyn e Johansson
(1999), foi investigar a estabilidade da fixação osseointegrada quando usada como
ancoragem para tração ortopédica com magnitude de força extrema. Três implantes
“Branemark” foram colocados no arco zigomático esquerdo e três no lado direito em
cinco cachorros adultos. Uma força não axial ortopédica de 5N.cm foi aplicada
usando um sistema de mola intra-oral. Após dois meses de forças contínuas,
adaptação óssea e mineralização ao redor dos implantes, os mesmos foram
analisados. Todos os implantes com carga estavam imóveis, e uma significante
Revisão de literatura 16 perda de osso marginal na interface implante-“abutment (< 1mm) foi observada ao
redor de cada implante. A remodelação óssea foi significantemente mais
pronunciada no lado em que a força foi aplicada. As análises radiográficas e
histológicas mostraram osso com padrão trabecular normal ao redor dos implantes.
Em 2000, Gray e Smith apresentaram um caso clínico utilizando implantes
ortodônticos para ancoragem chamados de MTI (Modular Transitional Implant).
Esses dispositivos teriam diâmetro de 1,8 mm e estariam disponíveis aos
profissionais em comprimentos de 14mm,17mm e 21mm, com extremidade externa
de 7mm, exatamente. Estes autores enfatizaram que enquanto os implantes
ósseointegrados dentais tenderam a resistir à forças pesadas e intermitentes da
oclusão, as forças ortodônticas seriam menores e mais estáveis. Desta forma, o
dispositivo ideal para ancoragem ortodôntica deveria ser pequeno, capaz de
ancorar, de fácil colocação, resistente às forças ortodônticas, permitir a aplicação de
carga imediata, ser usado com as mecânicas ortodônticas convencionais e de
fácil remoção.
Em 2001, Daimaruya et al pesquisaram sobre o efeito da intrusão do molar
no feixe vásculo-nervoso e reabsorção radicular em cachorros. Para tanto,
desenvolveram um sistema de ancoragem esquelética (SAS) formado por mini-
placas e parafusos ósseointegrados para correção da mordida aberta, pela intrusão
dos molares. Os resultados desse estudo mostraram que os molares intruíram
3,4mm de média em 7meses, os nervos e vasos sanguíneos não foram danificados
e reabsorção radicular foi observada mas foi reparada com novo cemento.
Três cachorros adultos da raça Beagle foram utilizados no trabalho de Ohmae
et al (2001), que avaliou clínica e histologicamente os miniimplantes de titânio
usados como ancoragem na intrusão ortodôntica dos dentes posteriores inferiores.
Revisão de literatura 17 Os autores instalaram seis miniimplantes ao redor dos terceiros pré-molares de
cada lado, três no lado vestibular e três no lado lingual, na mesial, distal e
interradicular de cada lado, utilizando 150g de força de intrusão. A carga aplicada foi
iniciada após seis semanas apenas nos miniimplantes interradiculares e os
miniimplantes mesial e distal foram utilizados como controle. Após o término do
tempo de intrusão que foi de 12 a 18 semanas, os animais foram sacrificados e suas
mandíbulas analisadas. Os resultados indicaram que os terceiros pré-molares
intruíram 4,5mm em média, com suave reabsorção radicular. Além disso, a
calcificação do osso peri-implantar nos implantes com ativação foi igual ou
ligeiramente maior que os de controle. Esses achados sugeriram que os
miniimplantes são efetivos para ancoragem na intrusão ortodôntica em
cachorros Beagle.
Melsen e Lang (2001) avaliaram os efeitos produzidos no osso alveolar que
foi submetido a uma carga ortodôntica aplicada sobre implantes orais. A carga
influenciou significativamente o movimento e a densidade do osso alveolar nas
proximidades do implante. Contudo, mesmo implantes que não sofreram uma carga
ortodôntica tenderam a manter as características ósseas do processo alveolar. Por
outro lado, o grau de osteointegração pareceu ser independente da presença ou não
de carga sobre o implante.
Em 2001, Paik, Woo e Boyd descreveram o tratamento de um paciente adulto
com excesso maxilar vertical usando ancoragem com mini-parafuso na região da
sutura palatina para intrusão dos dentes posteriores superiores. Os autores
alertaram sobre a necessidade de estudos de longa duração sobre a estabilidade
desses efeitos verticais possibilitados pela ancoragem esquelética.
Revisão de literatura 18
Favero, Brollo e Bressan (2002) fizeram uma revisão de literatura, analisando
os maiores estudos publicados entre 1970 e 2000 relacionados ao uso de implantes
para ancoragem ortodôntica. A análise da literatura foi dividida em tópicos
específicos como materiais, tamanhos e formas dos dispositivos, biomecânica,
tempo de cicatrização, aplicação de força, nível de força, procedimento cirúrgico e
critérios para a obtenção de sucesso.
Em 2002, Sugawara et al, utilizaram o sistema de ancoragem esquelética
(SAS) composta de mini-placas e parafusos corticais, para intrusão de molares
inferiores com conseqüente correção da mordida aberta e rotação anti-horária da
mandíbula. Avaliaram as mudanças dento-alveolares no tratamento e pós-
tratamento, utilizando nove pacientes adultos que apresentavam mordida aberta,
sendo sete do gênero feminino e dois do gênero masculino, tratados com êxito.
Obtiveram como resultado, após avaliação das telerradiografias, radiografias
panorâmicas e periapicais iniciais e finais, que: a quantidade média de intrusão dos
primeiros e segundos molares inferiores foi de 1,7mm e 2,8mm respectivamente. A
taxa média de recidiva foi de 27,2% para o primeiro molar e não houve mudança
significante na altura da crista óssea, comprimento da coroa clínica, e comprimento
da raiz. Foi observado durante o tratamento rotação anti-horária da mandíbula e
diminuição da altura facial anterior. Os autores concluíram que o sistema de
ancoragem esquelética seria válido para intrusão de molares para correção de
mordidas abertas.
Bae et al (2002) relataram o controle da ancoragem ortodôntica utilizando
miniimplantes por meio de um caso clínico em que o paciente apresentava sorriso
gengival e relação de caninos de Classe II. A má oclusão foi corrigida com intrusão e
retração de toda a bateria de dentes anteriores sem haver perda de ancoragem. Os
Revisão de literatura 19 miniimplantes foram desenhados para reparar fragmentos ósseos em cirurgias buco-
maxilo-faciais ou em cirurgias plásticas, utilizados por muito tempo somente com
essas finalidades. Os dispositivos seriam pequenos em diâmetro 1,2mm e
disponíveis em vários comprimentos, podendo ser inseridos em muitos locais,
incluindo espaços interradiculares. Além disso, possibilitariam receber carga
imediatamente à sua colocação, suportando forças ortodônticas usuais de 200g a
300g durante toda a duração do tratamento. Por não necessitar de osseointegração,
poderia ser facilmente removido pelo ortodontista e teria a vantagem do baixo
custo.
Janssens et al. (2002) relataram um tipo diferenciado de ancoragem
esquelética, o “onplant”, este se parece com o acessório ortodôntico botão lingual,
mas com uma base maior em titânio que deve ficar em contato com o osso até obter
a osseointegração. Foi utilizado em um paciente do gênero feminino leucoderma, de
12 anos de idade. O onplant foi instalado no palato para extrusão de primeiros
molares superiores não irrompidos. Esse procedimento necessitou de cirurgia
prévia e tempo de osteointegração, para que as forças pudessem ser
aplicadas.
Park, Hyung e Sung em 2002, também descreveram um método simplificado
para verticalização de molares com a aplicação clínica dos miniimplantes. De acordo
com os autores, os segundos molares superiores e inferiores poderiam ser
verticalizados sem efeitos colaterais aos dentes anteriores e sem o uso de
braquetes, eliminando desta maneira a necessidade de desgastes para redução
oclusal destes dentes.
Foi relatado por Kyung et al ( 2003), o desenvolvimento dos miniimplantes
ortodônticos para ancoragem intra-oral. Os autores descreveram as suas
Revisão de literatura 20 características, seleção dos miniimplantes, sítios de inserção, procedimento de
colocação, cuidados e possíveis complicações cirúrgicas. Além disso, uma carta aos
pacientes contendo informações adequadas deveria ser utilizada antes que a
cirurgia fosse realizada. O sucesso dos miniimplantes dependeriam de diversos
fatores como a habilidade do cirurgião, as condições físicas do paciente, a
adaptação e seleção dos sítios de inserção, bem como uma adequada higiene oral.
Também foi notado que poucas falhas foram observadas quando os miniimplantes
foram colocados em áreas de gengiva inserida, se comparadas com áreas de
gengiva marginal ou livre.
Kyung, Choi e Park (2003) explanaram a respeito de um casos clínico em que
houve a perda de ancoragem de segundos molares inferiores para o espaço deixado
pela extração dos primeiros molares inferiores. Os autores utilizaram miniimplantes
como ancoragem, utilizando aparatologia lingual. Relataram a dificuldade de
mesialização dos molares inferiores, porque a mandíbula é composta por uma
cortical óssea espessa conectado por um trabeculado ósseo grosso, e as raízes dos
molares inferiores são extremamente vestibularizadas posicionando-se na região
cortical mandibular, dificultando sua mesialização.
Park, Bae, Kyung e Sung (2003), fizeram uso de miniimplantes de titânio para
ancoragem ortodôntica, pois são pequenos o suficiente para instalar em qualquer
área do osso alveolar, fácil de instalar e remover e de custo financeiro baixo.
Mostrou uma nova abordagem para o tratamento da biprotrusão esqueletal Classe I,
com o uso de miniimplantes como ancoragem para retração de dentes anteriores
superiores e inferiores.
Park et al (2003), relataram as dificuldades de execução do tratamento
protético em pacientes com perda de molares em que os antagonistas extruíram.
Revisão de literatura 21 Descreveram o sucesso da intrusão dos molares com a utilização dos miniimplantes
se a direção e quantidade de força forem cuidadosamente controladas. Relataram
em seu trabalho que Burstone (1977) considerou a condição favorável de força de
intrusão dental anterior em torno de 20 gramas, e Gianelly e Goldman (1971)
recomendaram de 15 a 50 gramas de força para dentes pequenos. Para intrusão de
molares, Umemori et al. (1998) recomendaram uma força inicial de 500 gramas.
Kalra et al (1989) sugeriram cerca de 90 gramas por dente para intrusão de molares
em crianças em fase de crescimento, e Melsen e Fiorelli (1996) usaram 50 gramas
vestíbulo-palatinamente para intrusão de molares superiores em adultos.
Considerando o número e a área das raízes dos dentes posteriores os autores
acharam razoável aplicar força de intrusão de duas a três vezes maior que aquela
aplicada nos dentes anteriores, logo utilizaram de 200 a 300 gramas de força de
intrusão nos dentes superiores posteriores com três raízes e obtiveram de 0,5 a
1mm de intrusão contínua por mês sem reabsorção radicular notável ou problemas
de vitalidade.
Giancotti et al (2003), mostraram o tratamento ortodôntico para posicionar
molares ectópicos inferiores em um paciente. Para tanto utilizaram mini-parafusos
de puro titânio medicinal (sem adição de Vanádio e Alumínio), de 7mm de
comprimento com diâmetro máximo de dois 2 a 3mm e um perfil transmucoso de
2mm, cujos primeiros modelos tinham uma resistência à fratura de 500 N/mm2.
Entretanto, devido a algumas fraturas, a resistência foi elevada para 869 N/mm2. Os
mini-parafusos utilizados foram auto-rosqueáveis, isto é, necessitaram de uma
perfuração com uma fresa prévia.
Os fatores relacionados com a estabilidade de miniimplantes colocados na
região posterior para ancoragem ortodôntica foram estudados por Miyawaki40 et al
Revisão de literatura 22 (2003). Os autores concluíram que os miniimplantes com diâmetro menor ou igual a
1,0mm, inflamação do tecido peri-implantar e plano mandibular com ângulo alto
(osso com cortical fina), estavam associados com a mobilidade (perda) do
miniimplante para ancoragem ortodôntica colocado na vestibular do osso alveolar da
região posterior. Contudo, não foi possível detectar uma associação significativa
entre as taxas de sucesso e as seguintes variáveis: comprimento do miniimplante,
carga imediata, tipo de cirurgia de colocação, local de implantação, idade, gênero,
apinhamento, relação antero-posterior das bases ósseas, periodontite controlada e
sintomas de desordens têmporo-mandibulares.
A aplicação dos miniimplantes associada à terapia com máscara facial foi
apresentada por Enacar et al (2003) com um caso clínico em que o paciente
apresentava hipoplasia da maxila e oligodontia severa . O plano de tratamento foi o
deslocamento anterior da maxila com a máscara facial. Devido a falta de dentes
disponíveis, um miniimplante para ancoragem rígida colocado no osso maxilar foi
usado, conjugado com os dentes remanescentes. Após três semanas foi aplicada
uma força de aproximadamente 800 g, obtendo um significativo deslocamento do
complexo maxilar após o período de sete meses.
Carano et al. ( 2004 ) testaram a resistência mecânica dos miniimplantes. Os
resultados obtidos demonstraram que o valor médio da resistência à quebra para
torção dos miniimplantes de 1,5mm foram de 48,7 Ncm e para os miniimplantes de
1,3mm foram de 23,4 Ncm. Já a resistência à quebra para flexão para os
miniimplantes de 1,5mm e de 1,3mm foram de 120,4 Ncm e de 63,7 Ncm
respectivamente. A avaliação dos sítios seguros foram feitas por meio de
tomografias computadorizados tridimensionais de maxilas de 50 pacientes,
determinando inclusive as áreas inadequadas para realização dos miniimplantes. A
Revisão de literatura 23 resistência dos miniimplantes superaria a maioria das forças ortodônticas, não sendo
a fratura um risco muito relevante durante a ativação, mas sim durante os
procedimentos de inserção e remoção. Freqüentemente, a fratura estaria
relacionada ao excesso de pressão aplicada à chave longa de inserção manual ou
à utilização de contra-ângulos com torque superior a 10 Ncm.
Em 2004 Chang et al relataram a intrusão de molares com a utilização dos
miniimplantes ortodônticos como ancoragem em dois casos clínicos. No primeiro
caso a paciente de trinta anos de idade possuía extrusão do segundo molar superior
esquerdo devido à perda do antagonista e após exames radiográficos para avaliação
do longo eixo das raízes e determinação dos lugares de inserção dos miniimplantes,
foram colocados dois no lado vestibular entre canino e primeiro pré-molar esquerdo
e entre primeiro e segundo pré-molar. No lado palatino foi colocado apenas um
miniimplante na sutura palatina. Com fio de TMA 0.032”x0.032” foi confeccionado
uma barra presa entre os miniimplantes e estendida até a região do segundo molar
extruído. A força de intrusão foi fornecida por cadeias elastoméricas que ia do
gancho confeccionado na ponta da barra estendida até o gancho da banda do
segundo molar extruído por vestibular, e no lado palatino a cadeia elastomérica ia do
gancho da banda até o miniimplante inserido na sutura palatina. A intrusão foi
alcançada em quatro meses. No segundo caso, o primeiro molar superior esquerdo
extruiu de um menino de doze anos de idade tornando o espaço vertical insuficiente
para restauração do primeiro molar inferior esquerdo. Para esse caso foi planejado
intrusão do primeiro molar inferior esquerdo em apenas um milímetro, devido ao alto
nível ósseo alveolar e gengival que possuía e o restante seria pela intrusão do
segundo pré-molar e primeiro molar superior esquerdo. O miniimplante foi colocado
entre o canino e o primeiro pré-molar superior esquerdo e um botão foi colado nesse
Revisão de literatura 24 dente, de onde partia um fio rígido de aço de 0.018” x 0.025” que foi preso até o
miniimplante, estabilizando-o. Bráquetes linguais foram colados no primeiro e
segundo pré-molar e primeiro molar superior esquerdo e um fio 0.016” niti foi
encaixado para intrusão do segundo pré-molar e primeiro molar superior esquerdo.
Um outro fio rígido para estabilização dental foi colocado na mandíbula que ia do
miniimplante inserido entre primeiro e segundo pré-molar inferior esquerdo ao botão
colado no segundo pré-molar. Por não haver espaço suficiente para colagem de
bráquete lingual no primeiro molar inferior esquerdo, uma mola de TMA 0.017” x
0.025” para intrusão do primeiro molar inferior esquerdo foi colada na face oclusal do
segundo pré-molar inferior. O espaço vertical adequado para restauração do
primeiro molar foi obtido apos cinco meses. Os autores concluíram que os
miniimplantes ortodônticos forneceram ancoragem suficiente para o sistema de
intrusão utilizado, sem efeitos colaterais, como extrusão de pré-molar para intrusão
de molar, quando comparado com a aparelhagem fixa para intrusão.
Chung et al (2004) reportaram um novo modelo de miniimplante usado no
tratamento de dois casos clínicos sendo que no primeiro caso a paciente era
portadora de osteoporose. Apresentaram os miniimplantes C-Orthodontic, no qual
diferiam dos usados atualmente, devido a sua estrutura ser composta de duas
partes, cabeça e corpo que se encaixavam. A cabeça de 2,5mm de diâmetro
possuía três comprimentos de altura de 5,35mm, 6,35mm e 7,35mm com um furo de
0,8mm de diâmetro localizado a 1mm, 2mm e 3mm do topo respectivamente. Já o
corpo possuía 1,8mm de diâmetro e três medidas de comprimento que eram de
8,5mm, 9,5mm e 10,5mm. Este implante era auto-rosqueante e necessitava de
perfuração prévia com fresa de1,3mm a 1,5mm de diâmetro com 1000 a 1500 rpm
com pressão de 10 a 15 N.cm. Após a escolha do local, era feita a perfuração e
Revisão de literatura 25 parafusado com chave específica apenas o corpo do miniimplante, a cabeça poderia
ser colocada imediatamente após ou depois de seis a oito semanas. A ativação
imediata só era recomendada em áreas de grande condensação óssea, onde havia
grande estabilidade, nos lugares de pouca estabilidade óssea era recomendável a
ativação após quatro semanas da colocação. Para remoção, primeiro se removia a
cabeça do corpo (desencaixava) com uma chave própria e depois com uma outra
chave específica para o corpo do miniimplante se efetuava movimentos anti-horários
removendo-o do osso. Os autores concluíram que esse modelo de miniimplante
poderia produzir ancoragem esqueletal nas mais variadas aplicações clínicas, e
inclusive em pacientes com doenças sistêmicas.
Gunduz et al (2004), pesquisaram a taxa de aceitação de implantes palatinos
por meio de questionários feitos a 85 pacientes que receberam tratamento
ortodôntico com implantes palatinos de duas clínicas da Áustria. Os resultados
mostraram que 95% estavam satisfeitos com seu tratamento e 86% recomendariam
o tratamento para outros pacientes. Setenta e cinco por cento dos pacientes
acharam a montagem da aparelhagem ortodôntica ao mesmo tempo que a
instalação do implante palatino menos confortável que só o implante, ao passo que
sete por cento acharam o implante palatino pouco confortável. Assim,
aproximadamente 24 meses de tratamento com o implante palatino foi considerado
tolerável para os pacientes; isto é, o tempo médio do tratamento ortodôntico.
Kyung et al (2004), desenvolveram um micro-implante de titânio que possuía
uma cabeça com formato de botão com um orifício para ligaduras ou elásticos.
Possuía também um diâmetro pequeno, permitindo sua colocação em muitas áreas
da maxila e mandíbula que eram anteriormente inviáveis, como entre raízes de
dentes adjacentes.
Revisão de literatura 26
A utilização de miniimplantes para correção de mordida aberta anterior severa
de um paciente do gênero feminino, de 33 anos, foi descrita por Kuroda, Katayama e
Katayama-Yamamoto em 2004. De acordo com os resultados, o queixo retrognata e
o perfil convexo do paciente foram melhorados por meio de uma rotação anti-horária
da mandíbula. Os miniimplantes provaram ser úteis para a intrusão de molares e,
consequentemente, para a resolução de casos severos de mordida aberta
anterior.
O tratamento da mordida aberta anterior com o uso de miniimplantes foi feito
também por Park, Kwon e Kwon em 2004, onde foram utilizados miniimplantes na
região vestibular e mesial dos primeiros molares superiores de um paciente, na distal
e vestibular dos primeiros molares inferiores. O paciente foi então submetido à
extração de quatro pré-molares. Os miniimplantes superiores permitiram a
ancoragem para a intrusão dos dentes posteriores e a retração dos dentes
anteriores, já os inferiores foram usados para aplicar forças intrusivas distais aos
primeiros molares inferiores e para prevenir o movimento mesial dos dentes
posteriores durante o fechamento de espaço. O fechamento do plano mandibular
após intrusão dos dentes superiores maxilares e o movimento mesial de corpo dos
dentes mandibulares posteriores contribuíram para a melhora no perfil facial.
Casos clínicos foram descritos por Park, Kwon e Jung em 2004, onde em um
deles os autores demonstraram sua aplicação na verticalização de segundos
molares que se apresentavam em mordida cruzada dental. Esse mau
posicionamento foi corrigido por meio de elásticos intermaxilares apoiados em
miniimplantes instalados nas regiões vestibular do arco inferior e palatina do arco
superior. O outro artigo desses mesmos autores, descreveu a aplicação dos
Revisão de literatura 27 miniimplantes no tratamento de dentes retidos através da erupção forçada de
caninos impactados.
Park e Kwon em 2004 mostraram três casos clínicos tratados com mecânica
de deslize cuja ancoragem foi providenciada pelos miniimplantes. No primeiro caso
foram colocados miniimplantes só na arcada superior, no segundo caso
miniimplantes só na arcada inferior e no terceiro caso em ambas as arcadas. Com
os miniimplantes superiores os dentes anteriores superiores foram retraídos de
corpo com uma intrusão desprezível, e todo o espaço deixado pelas extrações dos
pré-molares foram fechados sem perda de ancoragem. Alem disso, os dentes
posteriores superiores mostraram movimentação para distal. Os miniimplantes
inferiores controlaram a posição dos vertical dos dentes posteriores inferiores e
executaram um importante papel na melhora do perfil facial. A eficiência da
mecânica de deslize com miniimplantes como ancoragem no tratamento da má
oclusão de Classe II esqueletal é também discutida.
Liou, Pai e Lin em 2004 avaliaram por meio de sobreposições de
telerradiografias se os miniimplantes permaneceriam imóveis quando submetidos a
forças ortodônticas. Os resultados obtidos demonstraram que os miniimplantes
seriam considerados estáveis, contudo não permaneceriam absolutamente imóveis
quando submetidos a forças ortodônticas. Os miniimplantes inclinaram
significativamente para frente, na cabeça do miniimplante, em média 0,4mm. Os
autores recomendaram que esses dispositivos fossem colocados em áreas
apoiadas por dentes com uma margem de segurança de 2mm entre o miniimplante e
a raiz do dente e, em áreas não apoiadas por dentes que não tenham acidentes
anatômicos próximos, como forames, grandes nervos e passagem de vasos
sanguíneos.
Revisão de literatura 28
Teixeira e Escossia Jr ainda em 2004, publicaram o relato de um caso
clínico, descrevendo a eficiência na verticalização de molares inferiores com o uso
dos mini–implantes na região retro-molar da mandíbula.
Asscherickx et al (2005) relataram que os miniimplantes são usados
comumente na ortodontia para produzir ancoragem, e dentre as várias localizações
possíveis de inserção, a região entre as raízes dentais nos processos alveolares é
muito usual, na qual poderiam gerar o risco de danificar as raízes dos dentes
vizinhos. Fizeram um estudo experimental em animais na qual inseriram vinte
miniimplantes em cinco mandíbulas de cachorros da raça Beagle. Cada cachorro
recebeu dois miniimplantes em cada quadrante inferior, entre as raízes dos
segundos e terceiros e terceiros e quartos pré-molares. Radiografias periapicais
foram tiradas a cada seis semanas, e mostraram danos em três raízes pela inserção
dos miniimplantes. Exames histológicos dessas três raízes demonstraram uma
quase completa reparação da estrutura periodontal (cemento, ligamento periodontal
e osso) em um período de doze semanas, após a remoção dos miniimplantes.
Carano et al (2005), escreveram sobre as aplicações clínicas do sistema de
ancoragem com miniimplantes. As vantagens dos miniimplantes sobre outras formas
de ancoragem incluiriam: ótimo uso das forças de tração, sem considerar o número
ou posição dos dentes; aplicabilidade em qualquer estágio de desenvolvimento,
incluindo terapia interceptativa; menor tempo de tratamento, sem haver necessidade
de preparo de ancoragem dental; independência da colaboração do paciente;
conforto para o paciente; baixo custo. Naturalmente existiriam complicações comuns
para todo procedimento de implante, incluindo: dano às estruturas anatômicas como
os nervos, vasos e raízes; perda do parafuso durante a colocação da carga
Revisão de literatura 29 (ativação); quebra do parafuso dentro do osso durante a colocação ou remoção;
inflamação ao redor do implante.
Ainda no mesmo ano de 2005 mas em outro trabalho, Carano et al,
estudaram as propriedades mecânicas de três marcas diferentes de miniimplantes
para ancoragem esqueletal, nas quais os resultados compararam a resistência à
dobra, ao torque, à retirada de cada parafuso e o momento de força necessário
para desaparafusar cada amostra. Como resultado, todas as três marcas possuíram
propriedades mecânicas que colaboraram para que pudessem ser usados com
segurança como ancoragem esquelética ortodôntica. Embora o aço inoxidável
(material de uma das três marcas de mini-parafusos) demonstrou ter mais
resistência à fratura que o titânio (material das outras duas marcas de
miniimplantes), o desempenho como um todo como material de miniimplantes foi
inferior ao titânio. Para facilitar a colocação, o perfil assimétrico das roscas seria
preferido ao perfil simétrico. A proporção entre o diâmetro da fresa com o do mini-
parafuso correspondente seria fundamental para o sucesso da colocação e
resistência dos miniimplantes. Analisando as propriedades mecânicas avaliadas
nesse estudo, a forma cilíndrica do mini-parafuso foi melhor que a forma cônica. A
forma cônica seria eleita nos casos de colocação em lugares de espaços limitados
a 2,5mm a 3,5mm encontrados entre as raízes.
Carano e Melsen em 2005 responderam a uma série de questionamentos
feitos por Anthony A. Gianelly sobre ancoragem esqueletal. Iniciaram as respostas
definindo que a nomenclatura implantes e miniimplantes se referem a dispositivos
que necessitam de osseointegração prévia, antes de seu uso como ancoragem
esquelética, e os termos miniparafusos, miniimplantes não haveria essa necessidade
de osseointegração podendo ser utilizados imediatamente após a colocação. Falam
Revisão de literatura 30 da necessidade da avaliação radiográfica para cada caso antes da colocação, e que
os miniparafusos são um sistema de ancoragem estável mas não permanecem
absolutamente imóveis durante a ativação no tratamento ortodôntico. O comprimento
mais que o diâmetro, quantidade e qualidade do osso e região de inserção são de
grande importância para determinação da estabilidade dos miniparafusos, além da
quantidade de aplicação de força. Quanto aos riscos, argumentaram que são os
mesmos dos implantes convencionais, com a possibilidade de lesões de algumas
estruturas anatômicas como vasos, nervos e raízes dentais,podendo ocorrer ainda a
perda durante a colocação, ativação, inflamação dos tecidos ao redor e a quebra do
miniparafuso durante a inserção ou remoção. Relataram que as vantagens dos
miniparafusos em relação aos outros sistemas que necessitariam de
osseointegração seriam a versatilidade nos locais de inserção, fácil colocação e
remoção, ativação imediata de até 50Ncm, utilização em pacientes com crescimento
e custo baixo. Responderam à última pergunta dizendo que estavam convencidos
que os miniimplantes eram uma importante ferramenta para a Ortodontia, mas que
necessitavam ainda de mais estudos científicos para especificar suas maiores
vantagens como ganho em termos de tempo de tratamento, aumento na qualidade
dos resultados e redução da colaboração do paciente.
No ano de 2005, Cope apresentou um artigo definindo e classificando os
dispositivos temporários de ancoragem ortodôntica, cobrindo o seu desenvolvimento
histórico, os parâmetros biológicos básicos para o seu uso e as questões que
necessitariam de maiores pesquisas experimentais para se tornarem incorporados à
prática diária e rotineira.
Uma revisão de literatura sobre implantes dentais para ancoragem ortodôntica
foi feita por Huang, Shortwell e Wang em 2005, abordando os conceitos atuais sobre
Revisão de literatura 31 as indicações, tipos, tamanhos, composições, cirurgia, tempo de cicatrização, força e
biomecânica, tempo de aplicação da força, as considerações pós-tratamento e as
suas desvantagens.
Uma pesquisa feita por Huja et al em 2005 teve como intenção investigar em
cães se a resistência à tração de miniimplantes monocorticais variavam de acordo
com o local de instalação na maxila e na mandíbula. Os autores acreditavam que a
diferença de espessura da cortical óssea poderia influenciar no potencial de falha
desses dispositivos. Os resultados obtidos demonstraram que a resistência à tração
diferiu significativamente nas diferentes localizações na mandíbula e na maxila,
sendo muito maior na região posterior dos maxilares. As diferentes espessuras na
cortical óssea existentes nos diferentes locais da maxila e mandíbula teriam
influência. Como a região anterior dos maxilares seria mais delgada, resistência foi
menor. Portanto, houve uma fraca mas significante correlação entre resistência à
tração e espessura da cortical óssea. Chegou-se a conclusão que a resistência à
tração dos miniimplantes corticais seria suficiente para suportar cargas ortodônticas.
Kyung, Choi, Kim e Park em artigo escrito em 2005, reportaram em dois
casos clínicos a possibilidade de união com resina de acessórios ortodônticos, como
bráquetes e tubos ortodônticos à cabeça dos miniimplantes, utilizando previamente
jato de hidróxido de alumínio por dez segundos. Os autores consideraram essa
oportunidade de união de acessórios aos miniimplantes uma grande virtude pois
possibilitaram a individualização de torques e controle de rotações sem causar
movimentos indesejáveis aos dentes adjascentes.
Segundo Laboissiére Jr et al (2005) para que a comunicação multidisciplinar
seja mais eficiente, o cirurgião deveria reciclar conceitos básicos de biomecânica, de
movimentação dentária e de terminologias ortodônticas. O controle da ancoragem
Revisão de literatura 32 ortodôntica seria decisivo para o sucesso do tratamento, existindo vários recursos
intrabucais e extrabucais a serem utilizados. Convencionalmente estes métodos
apresentariam uma série de desvantagens, incluindo complicações estéticas,
funcionais, necessidade de colaboração do paciente e constrangimento social, que
poderiam interferir na aceitabilidade do tratamento indicado. A ancoragem absoluta
estaria relacionada com a possibilidade do implantodontista ou cirurgião fornecer ao
ortodontista um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, para
que fossem realizados movimentos simples ou complexos de forma mais controlada
e previsível. Os miniimplantes ortodônticos ofereceriam uma vasta possibilidade de
escolha da localização de instalação no osso alveolar e basal, bem como uma
grande variação do ponto de aplicação da força no arco. A escolha adequada destes
dois pontos facilitariam o tipo de movimento desejado, conseqüentemente maior
controle sobre o tratamento ortodôntico. O uso dos miniimplantes ortodônticos como
dispositivo para ancoragem direta, simplificaria a aparatologia ortodôntica e
minimizaria os efeitos colaterais das forças indesejáveis. Neste artigo foi sugerido
um protocolo de aplicações clínicas para a utilização da técnica de ancoragem
absoluta.
Em outro artigo, Laboissière Jr et al (2005) relataram que apesar do sucesso
dos miniimplantes como ancoragem, alguns cuidados especiais seriam necessários
para manutenção dos mesmos na cavidade oral, como controle correto da técnica
cirúrgica, aplicação clínica adequada, uso de forças ortodônticas apropriadas, boa
densidade óssea e controle da inflamação nos tecidos moles adjacentes. O objetivo
deste artigo foi mostrar os principais problemas e fatores de riscos como: fraturas,
mucosites, perdas de estabilidade e lesões de tecidos moles, sugerindo formas de
reduzir o índice de insucesso.
Revisão de literatura 33
Mah, Bergstrand e Graham em 2005 produziram um relatório sobre a
condição atual dos dispositivos de ancoragem temporária e o impacto que esses têm
proporcionado no planejamento e na execução dos tratamentos ortodônticos atuais.
No relatório foi colocado, dentre outros assuntos, que as falhas e complicações
foram dramaticamente reduzidas por meio dos novos desenhos e novas técnicas de
colocação permitindo um grande aumento nas taxas de sucesso na utilização dos
miniimplantes. Observou-se que os resultados seriam mais satisfatórios nos
maxilares do que nas mandíbulas e mais em adultos que em crianças. No assunto
complicações, a quebra e o dano às raízes adjacentes foram as mais
observadas e discutidas.
Marassi et al (2005) relatam um estudo realizado na clínica de especialização
em Ortodontia da Unigranrio avaliando 190 miniimplantes instalados sem retalho e
com aplicação de força imediata ou no máximo em 30 dias, foi obtido um índice de
sucesso de 91%. A maioria dos estudos anteriores indicaram índices gerais de
sucesso entre 84% e 93%. Os índices de sucesso seriam obtidos logicamente se
seguidos todos os procedimentos de planejamento, e técnica cirúrgica adequadas
para uma estabilidade primária. De acordo com os autores, as chaves para o
sucesso estariam relacionadas aos cuidados com o planejamento na escolha do
local de instalação (evitando a instalação de miniimplantes em mucosa alveolar) , ao
tipo de miniimplante e ao nível de forca aplicado sobre o mesmo. Além disso, os
profissionais deveriam evitar cirurgia traumática, utilizar contra-ângulo de redução e
irrigação adequada para evitar o aquecimento durante a perfuração. Outros
cuidados seriam a utilização de implante mais espesso ou dois implantes
conjugados em pacientes dolicofaciais ou com corticais delgadas, evitar aplicação de
forca excessiva sobre o miniimplante durante o tratamento, fornecer orientações
Revisão de literatura 34 pós-operatórias contendo instruções sobre a correta higiene oral ao redor do
implante.
De acordo com Melsen (2005) as aplicações clínicas dos miniimplantes foram
descritas em vários artigos e, geralmente, em casos clínicos nos quais essas novas
abordagens seriam alternativas aos métodos de ancoragem convencionais. A
maioria dos casos clínicos descritos foram de pacientes com falta de dentes para a
instalação de ancoragem convencional. Também em casos onde a força da unidade
de reação poderia gerar efeitos colaterais desagradáveis e em pacientes com
necessidade de movimentação dentária assimétrica em todos os planos do espaço,
ou como alternativa à cirurgia ortognática. Relatou que apesar dos altos índices de
sucesso, existem complicações com relação a utilização de miniimplantes. Os
problemas relacionados ao miniimplante seriam a fratura, se o mesmo for muito
estreito ou a área do pescoço não for resistente o suficiente para suportar o stress
da remoção. Além disso, a infecção ao redor do miniimplante poderia se desenvolver
se a sua porção transmucosa não for inteiramente lisa. Assim, nessas situações se
um sistema de miniimplante com comprimento variável de pescoço for usado, o
clínico pode selecionar aquele que melhor se adaptasse à área de implantação. Os
problemas relacionados com o operador seriam àqueles relacionados à aplicação
excessiva de pressão durante a inserção de um miniimplante auto-perfurante,
podendo levar à fratura da ponta do dispositivo. O aperto excessivo do miniimplante
pode causar a sua folga ou perda, visto que seria necessário parar de torcer o
miniimplante assim que a parte lisa do pescoço tiver alcançado o periósteo. O
operador também não deve tremer ou balançar a chave do miniimplante quando for
remover da cabeça do mesmo, deve remover primeiro o alongador da chave antes
de remover a parte presa da cabeça do miniimplante. Quanto aos problemas
Revisão de literatura 35 relacionados ao paciente, o prognóstico para estabilidade primária de um
miniimplante seria pobre quando a cortical óssea fosse mais fina que 0,5mm e
quando a densidade do trabeculado ósseo fosse baixa. Já em pacientes com
mucosa espessa, a distância entre o ponto de aplicação de força e o centro da
resistência do miniimplante seria muito maior que o normal, gerando assim um
grande momento quando a forca fosse aplicada. Perdas de miniimplantes poderiam
ocorrer, mesmo que houvesse a estabilidade primária, se o miniimplante fosse
inserido em uma área com considerável remodelação óssea ou em áreas de
reabsorção de dentes decíduos e de cicatrização pós-extração. Os miniimplantes
seriam contra-indicados em pacientes com alterações sistémicas no metabolismo
ósseo causadas por doenças, medicações e tabagismo exagerado.
Em 2005, Melsen e Verna classificaram as complicações relacionadas ao uso
dos miniimplantes como raras e poderiam ocorrer durante a inserção, onde a falta de
estabilidade inicial seria devido a espessura inadequada da cortical óssea ou devido
à inserção do miniimplante no ligamento periodontal ou na raiz do dente. Nesses
casos, dever-se-ia remover e selecionar uma nova localização. As complicações que
acontecessem durante o período da aplicação de força, caracterizadas pela
mobilidade do miniimplante, necessitariam de intervenção imediata, por meio da
remoção e reposicionamento do dispositivo. A hipertrofia da mucosa adjacente ao
miniimplante poderia acontecer e geralmente estaria associada a uma pobre higiene
oral e a inserção do miniimplante. A colocação do miniimplante deveria ser feita em
gengiva inserida e não em mucosa. Nas complicações de remoção, o miniimplante
poderia fraturar ou não ser removido facilmente, entretanto, isso se resolveria
naturalmente alguns dias após a primeira tentativa de remoção, pois o dispositivo
tende a se tornar folgado.
Revisão de literatura 36
A correção da mordida profunda foi muito bem tratada com miniimplantes, por
Ohnishi et al (2005), eliminando um grande problema estético que geralmente o
acompanha: o sorriso gengival (quando os dentes superiores estiverem extruídos). O
paciente tratado, de 19 anos de idade, apresentava apinhamento anterior,
discrepância moderada no comprimento do arco e sobremordida profunda com
sorriso gengival. Foi colocado um miniimplante ortodôntico como ancoragem para
intrusão na região dos incisivos superiores, seguido de aparelhagem Edgewise para
o alinhamento e nivelamento dos arcos dentais. A sobremordida foi corrigida de
7,2mm para 1,7mm pela intrusão dos incisivos, e o sorriso gengival melhorou. Foram
alcançadas boa oclusão e estética, e o paciente foi acompanhado por dois anos
após conclusão do tratamento ativo, apresentando estabilidade.
Uma alternativa estética para o fechamento dos espaços das extrações de
pré-molares foi mostrada no trabalho de Park et al em 2005, que utilizaram
miniimplantes de 2mm de largura por 7mm de comprimento entre os segundos pré-
molares e primeiros molares superiores como ancoragem esquelética e placa de
acetato envolvendo os dentes anteriores, como utilizado no sistema “invisalign”,
relatando dificuldades na obtenção de bons resultados em movimentos dentais de
corpo e controle do torque anterior. A aparelhagem fixa foi colocada nesta fase
apenas nos segundos pré-molares e primeiros molares superiores e inferiores.
Ganchos com fios de aço 0.036” foram confeccionados e colados na face vestibular
dos caninos antes da confecção da placa de acetato que ia de canino a canino,
envolvendo todos os ganchos e os dentes anteriores superiores e inferiores.
Utilizaram elásticos 3/16” dos ganchos aos miniimplantes vinte e quatro horas por
dia. Evitaram a instalação da mordida aberta posterior causada pela placa, com
acréscimo de porções de resina nas faces oclusais dos molares inferiores e uma
Revisão de literatura 37 barra transpalatina foi colocada nos molares superiores para estabilização. Após
seis meses de retração as placas foram removidas e colados braquetes cerâmicos
nos dentes anteriores, sendo que deixaram propositalmente um espaço de 1,0 a
1,5mm bilateral para ser fechado com aparelhagem fixa nas duas arcadas com fios
retangulares 0.019” x0.025” copperniti para acerto do controle axial das raízes. Após
dois meses, fios 0.018”x 0.025” de aço foram colocados nas arcadas para manter os
espaços fechados. Uma placa de acetato de 0,75mm foi utilizada em cada arcada
por mais dois meses para finalização e retenção. O tempo total de tratamento foi de
quatorze meses com a utilização de braquetes na região anterior só nos últimos seis
meses.
Shimano (2005) na sua tese de mestrado “Comportamento mecânico e
análise dimensional de parafusos corticais de aço inoxidável e de titânio submetidos
a ensaios de torção”, afirma que parafusos corticais são uns dos implantes mais
utilizados na prática cirúrgica e são normalmente compostos por ligas metálicas
como o aço inoxidável F-138 e a liga de titânio 6Al-4V e, quando inseridos no
organismo humano, são submetidos a diversos esforços mecânicos, sendo
necessário avaliar as propriedades mecânicas desses implantes. O objetivo desse
estudo foi analisar o comportamento mecânico de parafusos corticais de aço
inoxidável e de liga de titânio, de fabricação nacional, em ensaios de torção. Vinte
parafusos de aço inoxidável foram divididos em quatro grupos (1,2,3,4) e o mesmo
foi feito com os parafusos da liga de titânio. Primeiramente suas medidas-padrão
foram analisadas de acordo com a Norma Brasileira NBR ISO 5835:1996. Nos dois
grupos 1 (de aço inoxidável e de liga de titânio), o ângulo de rotação foi mensurado
por um goniômetro e o ensaio de torção foi manual. Já os parafusos dos dois grupos
2 foram ensaiados em uma máquina de torção. Os parafusos dos grupos 3,
Revisão de literatura 38 primeiramente, foram inseridos em cortical óssea suína e, posteriormente
submetidos à torção. Nos dois grupos 4, os parafusos foram submetidos à torção
sucessiva e, posteriormente submetidos à torção na máquina. Na análise estatística
das propriedades mecânicas, os resultados apresentaram diferença significativa no
torque no limite de proporcionalidade entre o grupo 1 e os demais grupos de aço
inoxidável e entre o grupo 1 e os demais grupos de liga de titânio, sugerindo um
possível erro metodológico no ensaio de torção manual. No torque no limite máximo
houve diferença significativa entre o grupo 4 de liga de titânio e os grupos 2 e 3,
mostrando que a torção sucessiva pode comprometer essa propriedade. Na rigidez
torcional, foi demonstrada diferença estatística significativa entre os grupos 1 e 3 de
titânio. Na tenacidade torcional, houve diferença significativa entre o grupo 1 e os
demais grupos de liga de titânio, entre o grupo 2 e os grupos 3 e 4 de aço inoxidável
e entre todos os grupos de aço inoxidável e todos os grupos de liga de titânio.
Concluiu-se que, em geral, os parafusos de aço inoxidável apresentam tenacidade
torcional superior aos parafusos de liga de titânio, mas nas demais propriedades
estes dois biomateriais apresentaram resultados semelhantes.
Suzuki e Buranastidporn em 2005 descreveram que a colocação dos
miniimplantes entre as raízes dos dentes tem sido um grande desafio,
principalmente por causa do espaço limitado e o risco de lesão de raízes durante a
sua inserção. Diante disso, os autores desenvolveram um guia cirúrgico
tridimensional que permitiria uma instalação segura dos miniimplantes, mesmo em
áreas interradiculares. Este guia cirúrgico ajustável consistiu de um conector
horizontal com articulações em cada extremidade e presa a dois braços verticais que
giravam em diferentes eixos. Um dos braços se prenderia ao fio ortodôntico e o outro
seria preso a uma haste de 5mm de comprimento com um tubo na extremidade de
Revisão de literatura 39 3mm de diâmetro interno. Essas hastes permitiriam inclusive a colocação dos
miniimplantes com ângulo de 30º a 40º em relação ao longo eixo do dente.
Thiruvenkatachari, Pavithranand, Rajasigamani e Kyung em 2005
compararam e mediram a quantidade de perda de ancoragem dos molares com e
sem o uso de miniimplantes de titânio como ancoragem durante a retração dos
caninos. Dez pacientes ortodônticos, sete mulheres e três homens, que tinham
indicação terapêutica para extração de quatro pré-molares, receberam miniimplantes
de 1,3mm de diâmetro por 9mm de comprimento após o alinhamento e nivelamento
ser efetuado. Foram colocados miniimplantes apenas de um lado, e os caninos
foram retraídos com molas fechadas; de um lado indo do canino ao miniimplante, e
do outro lado do canino ao molar. A média de perda de ancoragem foi de 1,60mm na
maxila e 1,70mm na mandíbula do lado da ancoragem molar e do lado do
miniimplante não houve perda de ancoragem.
Yao et al (2005) avaliaram a intrusão de molares superiores com
aparelhagem fixa e ancoragem por miniimplantes estudados nas três dimensões. A
ponta de cúspide do pré-tratamento e da pós-intrusão dental dos modelos foram
gravadas de forma digital. Com isso, a direção e magnitude do movimento dental
individual foram observadas. A média de movimentos intrusivos dos primeiros
molares superiores foi de 3 a 4 mm, com um máximo de 8 mm. Para o segundo
molar superior e segundo pré-molar a quantidade de intrusão foi de 2mm e 1 a
2mm, respectivamente. Esse estudo mostrou que uma significante intrusão dos
molares superiores poderia ser obtida com um bom controle, usando aparelhagem
fixa e miniimplantes como ancoragem óssea.
Yun et al (2005) afirmaram que muitos métodos de verticalização da
inclinação mesial dos molares inferiores produzem indesejável extrusão dos mesmos
Revisão de literatura 40 e movimenta a unidade de ancoragem, requerendo estabilização interarcos para
neutralizar esses efeitos. Muitos clínicos utilizaram e vários artigos reportaram
grande sucesso na retração dos dentes anteriores superiores e verticalização dos
molares inferiores usando os miniimplantes como ancoragem. Em muito desses
casos, contudo, os dentes escolhidos foram conectados diretamente aos
miniimplantes por elásticos ou outros meios de tração e para finalização do caso
aparelhagem fixa foi requerida. Os autores descreveram em dois casos clínicos
como os molares inferiores podem ser mais facilmente e precisamente verticalizados
usando ancoragem indireta por miniimplantes.
Bae e Kyung em 2006 descreveram que em pacientes adultos é muito comum
apresentarem com um ou mais molares com extrusão dentro de áreas edêntulas no
arco antagonista. Restaurações protéticas adequadas pode ser de difícil colocação
sem primeiro intruir os molares. Até o desenvolvimento da ancoragem esqueletal,
isto era virtualmente impossível em casos com unidades remanescentes de
ancoragem insuficiente, como os pacientes comprometidos periodonticamente,
especialmente quando a extrusão molar era no arco superior. Os autores mostraram
uma efetiva intrusão molar inferior usando miniimplantes como ancoragem em um
caso clínico de uma senhora de sessenta e sete anos de idade.
Um guia cirúrgico tridimensional ( GCT) foi relatado por Barros et al em 2006,
para evitar danos nas raízes dos dentes vizinhos ao local da colocação do
miniimplante, com a broca piloto, utilizado previamente à colocação do dispositivo. O
guia cirúrgico radiográfico era constituído de duas partes cuja primeira era presa na
aparelhagem ortodôntica por um dispositivo ortodôntico para encaixe em fios
ortodônticos, conhecido comercialmente como “Gurin” e a segunda era composta
por um posicionador radiográfico modificado que se encaixava à primeira. Os
Revisão de literatura 41 autores concluíram que o uso do guia orientava os procedimentos radiográficos e
cirúrgicos assegurando um trajeto coincidente para a radiografia e a fresa,
minimizando os riscos de danos às estruturas anatômicas. Descreveram que para
cada grau de variação da penetração do ângulo ideal em uma profundidade de
8mm, a ponta da broca cirúrgica (fresa) se desviava em 0,13mm, isto é, se o ângulo
de colocação da broca está oito graus diferente do ideal, a ponta da broca era
desviada em 1,04mm do trajeto ideal.
Bezerra et al (2006) relataram que a Ortodontia dispunha de alternativas de
ancoragem por meio de implantes osseointegráveis, miniimplantes ou miniplacas
que conferiam uma ancoragem absoluta, com uma aparatologia mais confortável e
estética para o usuário. O paciente portador de aparelho fixo apresentaria um maior
risco à cárie e à doença periodontal, imposto pela própria aparelhagem ortodôntica.
Soma-se a isso à presença de mecanismos intraorais de ancoragem, o que
aumentaria a sua susceptibilidade à patologia peri-implantar. Esses fatores
associados ditariam, portanto, a necessidade de cuidados individualizados na busca
da manutenção da saúde periodontal e peri-implantar bem como a integridade
dentaria. Neste artigo os autores propuseram estratégias de monitoramento e
manutenção para o paciente ortodôntico portador de miniimplantes, respeitando as
suas peculiariedades e buscando tratá-lo de forma efetiva e personalizada.
Janson et al (2006) abordaram que a Ortodontia baseia-se no diagnóstico
bucal e facial para elaborar o plano de tratamento e na mecânica para conduzir ao
resultado esperado. Uma das limitações do tratamento poderia ser a deficiência de
ancoragem pela ausência de dentes de suporte, pela dificuldade da movimentação,
pela limitação da técnica empregada ou pela falta de colaboração do paciente em
utilizar aparelhos removíveis e elásticos. Os miniimplantes surgiram como uma
Revisão de literatura 42 alternativa viável para resolver estes problemas e poderiam ser empregados de
forma rotineira na clínica ortodôntica, pela facilidade de instalação e remoção,
conforto ao paciente e baixo custo. As possibilidades de uso seriam inúmeras e o
planejamento da posição em que seriam instalados era importante para se obter os
vetores de força desejados. Neste artigo as indicações, contra-indicações e
intercorrências foram discutidos e um caso clínico apresentado.
Jeon et al (2006), descreveram o tratamento de um paciente do gênero
masculino, coreano de 22 anos de idade que apresentava assimetria facial e
prognatismo mandibular. Como alternativa para a correção do plano oclusal, foram
utilizados mini-parafusos para intrusão dental associada à aparatologia ortodôntica.
Assim, evitou-se a intervenção cirúrgica como a osteotomia Le Fort I com
impactação maxilar assimétrica.
Kim et tal (2006), considerou que a espessura do tecido mole e a cortical
óssea no local da colocação dos miniimplantes seria muito importantes para se
alcançar a estabilidade dos mesmos. Utilizaram vinte e três maxilas de cadáveres
coreanos e concluíram que a colocação cirúrgica de miniimplantes para
ancoragem ortodôntica na região dos molares superiores necessitaria de atenção
com relação ao lugar e ângulo, baseado nas características anatómicas
individuais.
Kravitz e Kusnoto em 2006, relataram que apesar dos benefícios da
ancoragem esquelética, muitos ortodontistas tem sido relutantes na colocação dos
miniimplantes devido a necessidade da administração do anestésico infiltrativo.
Neste artigo mostraram como os miniimplantes poderiam ser inseridos com êxito e
conforto usando somente anestésico local. Um quadrado de dois centímetros de
lado formado por gaze, foi usado para secar completamente a área da mucosa onde
Revisão de literatura 43 o miniimplante seria colocado, o anestésico tópico gel foi aplicado na mucosa seca,
com um “cotonete”, e foi deixado por dois a três minutos. Relataram que um maior
tempo de exposição poderia causar irritação tecidual. O efeito anestésico seria
alcançado em cinco a dez minutos e terminaria em vinte e cinco a trinta minutos.
Uma sonda periodontal foi usada para confirmar a anestesia profunda e criou
também uma marca precisa no tecido mole, para guiar o miniimplante após a
verificação da radiografia periapical da região. De acordo com os autores, a
anestesia tópica ofereceu vantagens quando comparada com o anestésico
infiltrativo, pois o anestésico tópico foi facilmente administrado pelo clínico e foi mais
confortável e tolerável pelo paciente; a anestesia tópica não anestesiou o dente
porque o anestésico tópico efetivamente se difundiu através de dois a três milímetros
no tecido mucoso, enquanto que tecidos mais profundos que três milímetros foram
pobremente anestesiados; o inchaço em forma de balão não ocorreu, como quando
anestesiamos com a infiltração local.
Melo et al (2006) iniciaram seu artigo falando que a ancoragem pode ser
definida como a resistência ao movimento dentário indesejado e é uma das maiores
preocupações do ortodontista durante o planejamento e execução do tratamento
ortodôntico. Pode ser obtida tanto por mecanismos intrabucais (Barra Palatina,
Botão de Nance, etc), como por meio de aparelhos extrabucais, o que torna a
colaboração do paciente imprescindível para o sucesso do tratamento. Com o
objetivo de buscar métodos de ancoragem intrabucal independentes da colaboração
do paciente, relataram que alguns autores sugeriram a utilização de implantes
dentários ósseointegrados para utilização em Ortodontia e, recentemente, foram
desenvolvidos implantes específicos, entre eles os miniimplantes. Estes
apresentavam tamanho reduzido, o que possibilitava sua instalação inclusive entre
Revisão de literatura 44 raízes dentárias, viabilizando seu uso em inúmeras situações clínicas. Baseado nos
benefícios que a utilização dos miniimplantes trazem à prática ortodôntica, o objetivo
deste artigo foi a descrição do planejamento ortodôntico-cirúrgico e da
mecanoterapia ortodôntica, com exemplos clínicos.
Morais et al (2006) demonstraram através de um caso clínico que a sutura
mediana com uma fina espessura de tecido mole ceratinizado e com espessura
suficiente de cortical óssea é um ótimo local para a instalação de miniimplantes.
Apesar das limitações anatômicas da sutura palatina mediana, ela vem sendo usada
à partir dos miniimplantes como ancoragem para distalização e intrusão de molares
superiores que devem estar utilizando a barra transpalatina, reduzindo o tempo de
tratamento e aumentando do conforto do paciente.
Segundo Motoyoshi et al (2006), determinaram a adequada quantidade de
torque para obtenção da melhor taxa de sucesso dos miniimplantes que foram
parafusados no osso alveolar da região vestibular posterior superior e inferior, como
ancoragem para tratamento ortodôntico. O torque colocado no miniimplante foi
medido em quarenta e um pacientes que foram submetidos a cento e vinte e quatro
miniimplantes, com uma idade média de 24,9 anos (DP 6,5anos). O valor de pico do
torque colocado no miniimplante foi medido usando uma chave de torque. A taxa de
sucesso dos miniimplantes para ancoragem dos cento e vinte e quatro miniimplantes
foi de 85% e a medida do torque colocado nos miniimplantes foi de 7,2 a 13,5N.cm,
dependendo da sua localização. Houve diferença significante no torque colocado no
miniimplante entre maxila e mandíbula. Na mandíbula os torques colocado nos
miniimplantes foram, significantemente mais altos no grupo de falhas que no grupo
de sucesso, portanto um valor de torque alto não deve ser usado sempre. Segundo
os cálculos da proporção de risco de falha dos autores, para aumentar a taxa de
Revisão de literatura 45 sucesso do miniimplante 1.6mm de diâmetro, a recomendação do torque colocado
nos miniimplantes seria dentro do intervalo de 5N.cm a 10N.cm.
Nascimento et al (2006) relataram que a utilização de miniimplantes de titânio
como recurso de ancoragem esquelética em Ortodontia tem demonstrado alta
versatilidade de aplicação clínica devido a suas dimensões reduzidas, baixo custo,
simplicidade de instalação e remoção. Indicaram, sobretudo, para casos clínicos
onde havia necessidade de estabelecimento de uma ancoragem esquelética estável,
evitando movimentos recíprocos indesejáveis durante o tratamento ortodôntico
corretivo. Neste artigo foi apresentado um protocolo cirúrgico para instalação de
miniimplantes e orientação de higiene periimplantar.
Segundo Padovan et al (2006) durante anos a Ortodontia e a Implantodontia
buscaram novas formas de abordagem ao tratamento das más oclusões, utilizando
formas de ancoragem mais simples, chegando ao desenvolvimento dos
miniimplantes. Afirmam que a indicação de miniimplantes deve ser cautelosa,
devendo ser considerado o custo, o tempo e a aplicação vantajosa no caso de cada
paciente.
Paik, Nagasaka e Hirashita em 2006 escreveram um artigo que demonstrou a
efetividade dos miniimplantes para ancoragem na região retromolar, usados na
retração da dentição inferior inteira, para o tratamento da correção da Classe III sem
extração dental de um paciente do sexo feminino de 16 anos, que apresentava
protrusão mandibular, linha mediana desviada para direita em 3mm, terço inferior da
face apresentando uma pequena assimetria, perfil ligeiramente côncavo e relação de
topo a topo dos dentes anteriores. De acordo com os dados cefalométricos e clínicos
era um caso limítrofe para cirurgia ortognática. Após a finalização do alinhamento e
nivelamento, sem extrações dentais, e sem a presença dos terceiros molares,
Revisão de literatura 46 utilizando o arco 0.019” x 0.025”de aço, foram instalados dois miniimplantes de
1,6mm de diâmetro por 6mm de comprimento na região retromolar mandibular em
ambos os lados. Os primeiros e segundos molares inferiores foram amarrados aos
miniimplantes com fios de ligadura de aço e cadeias elastoméricas foram colocadas
dos primeiros molares inferiores aos ganchos soldados no fio entre os dentes
laterais e caninos inferiores. Após uma semana de cicatrização dos tecidos ao redor
dos miniimplantes, foi iniciada a ativação da retração do lado esquerdo, e do lado
direito foi iniciada após um mês pois necessitou de menor retração. A retração de
ambos os lados terminaram em sete meses, e a remoção da aparelhagem fixa foi
feita após quatro meses, depois de se obter relação molar de Classe I e acerto da
linha mediana, perfazendo dezesseis meses de tratamento. O caso mostrou que os
miniimplantes providenciaram ancoragem suficiente para a retração da dentição
inferior inteira de uma vez. Os autores concluíram que quando os clínicos estiverem
frente a um caso limítrofe entre tratamento ortodôntico ou cirurgia ortognática, ou
entre terapia de extrações ou sem extrações, a disponibilidade da efetiva ancoragem
esqueletal poderia tender a um tratamento mais conservador.
Park et al (2006) reportaram um caso clínico de uma menina de dezesseis
anos de idade com mordida aberta anterior, que foi tratada sem extrações dentais,
mas com intrusão dos dentes posteriores superiores e inferiores por meio dos
miniimplantes. Estes com dimensões de 1.2mm de diâmetro por 8mm e 6mm de
comprimento, foram colocados dentro do osso alveolar próximo dos dentes
posteriores e usados como ancoragem para a força intrusiva. Para prevenir efeitos
colaterais adversos, como vestibularização, palatinização ou lingualização dos
dentes posteriores durante a intrusão, uma barra transpalatina e um arco lingual
foram utilizados. Os três milímetros de mordida aberta anterior foram corrigidos em
Revisão de literatura 47 onze meses de tratamento, havendo a auto-rotação da mandíbula. Houve recidiva
da intrusão posterior no estágio inicial da retenção, oito meses, depois disso não
ficou evidente recidiva na posição vertical dos molares e do FMA. A mecânica de
tratamento da mordida aberta anterior com intrusão posterior com o uso de
miniimplantes foi efetiva mas requer um protocolo de retenção apropriado.
Paula e Oliveira (2006) relataram que a necessidade de ancoragem absoluta
na mecanoterapia para tratamento de várias más oclusões de Angle levou ao
desenvolvimento de miniimplantes que podem ser instalados próximos às unidades
dentais que serão movimentadas, com riscos mínimos, possuem facilidade de
instalação e possibilidade de utilização imediata pelo ortodontista. Variações na
forma, na técnica cirúrgica e o fato de suportarem cargas pesadas imediatas tornam
estes dispositivos de ancoragem uma opção segura na ortodontia atual. Concluem
que os miniimplantes ortodônticos apresentam boa estabilidade, possibilidade de
uso imediato e são bem indicados no tratamento de todos os tipos de má oclusão
dentária onde o risco de perda de ancoragem é evidente.
Poggio et al (2006), providenciaram um mapa anatômico para ajudar os
clínicos na colocação dos mini-parafusos em locais seguros entre as raízes dentais.
Obtiveram isso por meio de tomografias de vinte e cinco maxilas e vinte e cinco
mandíbulas. A maior quantidade de osso mésio-distal maxilar estava no lado
palatino entre o segundo pré-molar e o primeiro molar, a menor quantidade de osso
estava na tuberosidade. Na mandíbula a maior quantidade de osso na dimensão
mesio-distal estava entre o primeiro e segundos pré-molares, a menor quantidade de
osso foi entre o primeiro pré-molar e canino. Na dimensão vestíbulo-lingual, a maior
espessura estava entre primeiro e segundo molar e a menor quantidade de osso,
entre o primeiro pré-molar e canino tanto na maxila com na mandíbula.
Revisão de literatura 48
Santana H. (2006) relata os aspectos em que a ortodontia pode ser favorecida
pela implantodontia e que a ancoragem constitui uma das principais dificuldades nos
tratamentos ortodônticos, pois os dentes se movem em resposta às forças aplicadas
aos mesmos. A ancoragem intra-oral é instável e de difícil colaboração por parte do
paciente e, algumas vezes ineficientes. Já a ancoragem extra-oral exige uma grande
colaboração do paciente e além disso, não é muito aceita pelo fator estético. A
ancoragem por implantes tem a grande vantagem de ser sempre estável, sendo
utilizado para a movimentação de dentes individuais ou em grupo. O uso de
implantes na terapia ortodôntica, depende de uma parceria entre o ortodontista e o
implantodontista, para que seja alcançado um adequado prognóstico no
planejamento. Este trabalho consistiu na revisão de literatura enfocando a
necessidade do controle da ancoragem utilizando implantes ósseointegrados,
miniimplantes e mini-placas, sendo que os miniimplantes possuíram vantagens
quando comparados com os implantes ósseointegrados ou com as mini-placas.
Wilmes et al (2006) analisaram os parâmetros que afetaram a estabilidade
inicial dos miniimplantes. Verificaram quantitativamente os fatores que influenciaram
na estabilidade primária como: qualidade óssea, formato do implante, diâmetro e
profundidade de perfuração da broca piloto. Utilizaram em seu experimento trinta e
seis partes do osso ilíaco de suínos, com a colocação de vinte e cinco a trinta
miniimplantes em cada segmento de osso. Cinco tipos diferentes de miniimplantes
que variavam de 1,6mm a 2,0mm de espessura e 8,0mm a 10,0 mm de comprimento
foram utilizados. Concluíram que a cortical óssea, formato do implante e a
preparação do local de instalação do miniimplante tiveram um forte impacto sobre a
estabilidade primária para ancoragem ortodôntica. Dependendo do local de inserção
do miniimplante e a qualidade óssea dessa região, o clínico deveria escolher uma
Revisão de literatura 49 ótima combinação do diâmetro do minimplante e broca piloto como na profundidade
de perfuração.
Villela et al (2006) explanaram sobre os miniimplantes ortodônticos de titânio
auto-perfurantes. Segundo os autores, os miniimplantes auto-perfurantes
modificaram os conceitos dos tratamentos ortodônticos que utilizavam a ancoragem
esquelética, através de uma abordagem cirúrgica simplificada e segura. A aplicação
precisa deste novo dispositivo necessitam de conhecimentos específicos da técnica
cirúrgica, da aplicação clínica, dos critérios de seleção dos miniimplantes, bem como
da ativação ortodôntica. Este artigo teve como objetivo descrever estes aspectos
relevantes ao sucesso desta vertente da ancoragem esquelética, assim como
apresentou um novo desenho de miniimplantes auto-perfurantes idealizado pelos
autores.
Villela et al (2006) relataram que a ancoragem esquelética revolucionou os
conceitos dos tratamentos ortodônticos, proporcionando movimentações dentárias e
minimizando os efeitos indesejados nas unidades de reação. Dentre os dispositivos
disponíveis, os miniimplantes ortodônticos de titânio se destacaram devido à sua
grande aplicabilidade clínica aliada à simplicidade cirúrgica, baixo custo e boa
aceitabilidade por parte dos pacientes, tornando os tratamentos mais eficientes e
previsíveis. Este artigo descreveu as características da cabeça, perfil transmucoso e
corpo que são partes constituintes dos miniimplantes ortodônticos auto-perfurantes,
a sua aplicação clínica, escolha do local de instalação, critérios de seleção dos
miniimplantes, e um protocolo cirúrgico para instalação dos mesmos.
Coura e Andrade em 2007 afirmaram que durante o planejamento e a
execução dos tratamentos ortodônticos, a ancoragem seria um fator
determinante.Essa ancoragem seria obtida por procedimentos intrabucais e
Revisão de literatura 50 extrabucais em que uma ou mais estruturas seriam utilizadas como apoio para a
movimentação dos outros dentes. O uso de dispositivos intrabucais em pacientes
com ausências dentárias e a utilização de aparelhos extrabucais em pacientes não
colaboradores seriam situações limitadoras para a obtenção de ancoragem. Com o
advento da osseointegração, os implantes osseointegráveis foram utilizados para
esta finalidade. Devido às suas dimensões de comprimento longo e largo diâmetro,
surgiram alternativas com a inter-relação da Ortodontia e da Implantodontia. Nessa
área, notou-se o desenvolvimento dos miniimplantes. A finalidade deste artigo foi
rever e atualizar os conceitos que envolvam o uso dos miniimplantes de titânio para
ancoragem ortodôntica. Foi importante ressaltar que, apesar do uso dos
miniimplantes ser promissor na ortodontia, incluindo vantagens clínicas, são
necessários maiores estudos prospectivos longitudinais multicêntricos para
evidenciar cientificamente a utilização rotineira da técnica de ancoragem com
miniimplantes ortodônticos.
Gadelha F.P. (2007) na sua tese de mestrado visou esclarecer pontos
referentes à resistência mecânica destes dispositivos e sua relação com algumas
medidas transversals dos miniimplantes auto-perfurantes de diversos diâmetros de
três fabricants nacionais: Conexão, Neodent e Sin. Foram avaliados 36
miniimplantes divididos por diâmetro em 6 grupos. Os diâmetros avaliados foram 1,3
mm, 1,4 mm, 1,5 mm, 1,6 mm e 1,8 mm. Os miniimplantes foram mensurados em
seus diâmetros em três pontos na altura do seu pescoço. D1- pescoço ou porção
trans-mucosa; D2- núcleo da rosca logo após o pescoço; D3- porção externa do
primeiro passo de rosca após o pescoço (figura 2.5). Os resultados foram
comparados aos diâmetros fornecidos pelos fabricantes.
Revisão de literatura 51
Posteriormente, os miniimplantes foram testados quanto a sua resistência à
fratura através de ensaio de torção obtendo como resultado o torque de ruptura (TR)
e a deflexão angular de ruptura (DAR). Os resultados demonstraram que somente os
miniimplantes de 1,3mm e 1,6 mm de diâmetro da Neodent apresentaram medidas
estatisticamente coincidentes com os valores fornecidos pelo fabricante. Os
miniimplantes apresentaram um TR e uma DAR médio em cada grupo, de 20 N.cm e
174,23° para o 1,3 mm da Neodent; 33,9 N.cm e 85° para o 1,4 mm da Sin; 26,4
N.cm e 57,47 ° para o 1,5 mm da Conexão; 37,5 N.cm e 187,73 ° para o 1,6 mm da
Neodent; 48,2 N.cm e 151 ° para o 1,6 mm da Sin; e 67,8 N.cm e 143,67 ° para o 1,8
mm da Sin. A avaliação estatística entre a DAR e os diâmetros medidos acusaram
uma baixa correlação para todos os fabricantes e diâmetros estudados. Concluiu-se
que fatores como, desenho dos miniimplantes, e outros podem estar relacionados à
resistência à fratura dos miniimplantes.
Em 2007 Kuroda et al verificaram a utilidade clínica dos mini-parafusos como
ancoragem ortodôntica, examinando sua taxa de sucesso. Também analisaram
fatores associados com sua estabilidade, bem como a dor pós-operatória dos
D1
D2
D3
Figura 2.5 - Miniimplante e o desenho esquemático dos diâmetros medidos, D1, D2 e D3.
Revisão de literatura 52 pacientes e o desconforto. Para tanto, utilizaram um questionário que foi respondido
por 75 pacientes que receberam 116 mini-parafusos de dois tipos ( tipo A, parafuso
intermaxilar de fixação, Keisei Medical Industrial, Tokyo, Japan: diâmetro de 2,0mm
ou 2,3mm; comprimento de 7-11mm; cabeça do parafuso de 3mm e tipo B parafuso
intermaxilar de fixação AbsoAnchor Dentos, Daegu, Korea, diâmetro de 1,3mm,
comprimento de 6-7-8-10-12mm, cabeça do parafuso de 3mm ) e trinta e oito mini-
placas. Os resultados mostraram que a taxa de sucesso para os mini-parafusos foi
maior que 80% e as análises dos 79 mini-parafusos com 1.3mm de diâmetro não
mostrou correlação significativa entre taxa de sucesso e variáveis como a idade,
sexo, ângulo do plano mandibular, relação ântero-posterior, controle periodontal,
sintomas de desordens têmporo-mandibular, carga e comprimento do parafuso.
Concluíram que a colocação de mini-parafusos sem cirurgia de retalho, teria alta
taxa de sucesso com menos dor e desconforto pós-cirúrgico que mini-parafusos ou
mini-placas colocados com a necessidade do retalho cirúrgico.
Song et al ( 2007), elaboraram um trabalho cujo objetivo foi avaliar o efeito da
espessura da cortical óssea no torque máximo de inserção e remoção nos diferentes
tipos de miniimplantes auto-perfurantes e determinaram ainda se o torque dependia
da forma do miniimplante. Três tipos diferentes de miniimplantes auto-perfurantes
(tipo cilíndrico de 1,5mm de diâmetro [Cl], tipo cônico de 1,6mm de diâmetro [Ta] e
tipo cônico de 2,0mm de diâmetro [Tb]), foram inseridos com o uso de uma máquina
de medição de torque com uma velocidade constante de três rotações por minuto,
em blocos de ossos artificiais com diferentes espessuras de cortical. Os resultados
indicaram que as diferenças na espessura do osso cortical tiveram pequeno efeito
na máxima inserção e remoção de torque no miniimplante tipo cilíndrico de 1,5mm
de diâmetro, contudo com Ta cônico de 1,6mm de diâmetro e Tb cônico de 2,0mm
Revisão de literatura 53 de diâmetro a máxima inserção de torque aumentou tanto quanto o aumento da
espessura do osso cortical. A máxima inserção de torque do miniimplante cônico de
2,0mm de diâmetro Tb foi mais alta em todas as situações, seguida por Ta cônico de
1,6mm e Cl cilíndrico de 1,5mm. O tipo cilíndrico de 1,5mm mostrou menos perda de
torque ( diferença entre o torque máximo de inserção pelo torque máximo de
remoção) em todas as espessuras de cortical óssea e um maior tempo de remoção
quando comparado com Ta de 1,6mm e Tb de 2,0mm. Houve relação significante
entre espessura da cortical óssea, máxima inserção e remoção de torque e tempo
de implantação em cada tipo de miniimplante auto-perfurante. Os autores concluíram
que diferentes modelos de miniimplantes mostraram diferentes torques de inserção
com o aumento da espessura da cortical óssea, e o modelo de miniimplante
apropriado poderia ser selecionado de acordo com a espessura da cortical óssea e
local de instalação. A forma cônica especialmente a cônica com diâmetro
aumentado, é a forma que aumentou a maioria dos torques.
Baek et al (2008) os autores determinaram se havia diferença na taxa de
sucesso entre dois tipos de miniimplantes, sendo o primeiro tipo os miniimplantes
que foram inicialmente instalados e o segundo tipo a reinstalação de um novo
miniimplante com as mesmas características do primeiro, que foram colocados de
quatro a seis semanas após a perda do miniimplante inicial ou em uma área
adjascente imediatamente à perda do inicial. Utilizaram cinqüenta e oito pacientes
sendo dezenove do gênero masculino e trinta e nove do gênero feminino, com
media de idade de 21,78 anos mais ou menos 5,85 anos, que tinham recebido no
mínimo um miniimplante cônico auto-perfurante de 2,0mm de diâmetro por 5,0 mm
de comprimento, colocados na gengiva inserida na região posterior da maxila para
ancoragem máxima durante a retração dos dentes anteriores. O número total de
Revisão de literatura 54 miniimplantes instalados inicialmente foi de cento e nove e o número total de
miniimplantes reinstalados foi de trinta e quatro. O trabalho mostrou uma taxa de
sucesso de 75,2% e duração média de dez meses para os miniimplantes iniciais, e
de 66,7% de taxa de sucesso e 6,4 meses de duração média para os miniimplantes
reinstalados. Uma das análises estatísticas utilizadas, “Log-rank test”, mostrou que
os miniimplantes em pacientes do sexo masculino e má oclusão de Classe III, foram
mais propensos à perda, explicado pelos autores devido a maxila possuir uma
densidade óssea inferior e ou uma cortical óssea fina, além de uma estreita faixa de
gengiva inserida, deficiência de espaço interradicular e diferença na força de
mordida. Os pesquisadores relataram que o gênero poderia ser considerado um
fator importante para conseguir melhores resultados dos miniimplantes iniciais.
Relataram que a mais alta taxa de sucesso no gênero feminino 81,9% em relação ao
masculino 62,2% seria devido ao tipo de formato do miniimplante, no caso cônico,
que necessitariam de maior torque de inserção para sua instalação, o que nas
mulheres seria compensado por possuírem uma menor densidade óssea e cortical
óssea mais fina, especialmente em pacientes jovens. A utilização de muita força na
inserção do torque, poderiam a induzir a microfraturas ao redor dos miniimplantes na
cortical óssea e uma eventual remodelação óssea poderia induzir à perda do
dispositivo. Concluíram que a taxa de sucesso dos miniimplantes iniciais não foram
estatisticamente diferentes dos miniimplantes reinstalados e que idade, padrão
esqueletal vertical, lugar e lado de instalação, não influenciaram a taxa de sucesso
dos miniimplantes iniciais e reinstalados.
Cha et al (2008) fizeram um trabalho que avaliou as diferenças em relação às
áreas de acordo com o gênero, das espessuras dos tecidos moles nos locais de
potencial instalação dos miniimplantes, a gengiva inserida vestibular e mucosa
Revisão de literatura 55 palatina. A amostra constituiu de sessenta e um Coreanos jovens adultos e um
aparelho medidor alemão ultrassônico de espessura gengival foi usado para medir a
espessura da gengiva inserida vestibular próxima da junção mucogengival do arco
superior e inferior, e a mucosa palatina a quatro milímetros e oito milímetros abaixo
da crista gengival. Os resultados mostraram que a espessura da gengiva inserida
vestibular no arco superior foi significantemente maior nos homens que nas
mulheres, mas no arco inferior a gengiva vestibular e a mucosa não mostraram
diferenças em relação ao gênero. Quanto a localização, quando compararam a
maxila com a mandíbula a gengiva inserida se mostrou mais espessa entre os
dentes anteriores e nos pré-molares na maxila e na região dos molares na
mandíbula. Os autores acharam uma espessura maior da mucosa palatina na
região dos dentes anteriores a nível de quatro milímetros abaixo da crista marginal e
a nível de oito milímetros na região dos dentes posteriores (molares), e ainda a nível
de oito milímetros abaixo da crista marginal, houve um progressivo aumento da
espessura da mucosa da região anterior para a região posterior. Concluíram que a
medição da espessura dos tecidos moles usando o aparelho ultrassônico, ajudava
na seleção adequada do miniimplante na prática diária da clínica.
Os autores Kim, Baek, Kim e Chang em 2008, investigaram as propriedades
mecânicas e histológicas dos miniimplantes com formato cilíndrico e cônico.Criaram
dois grupos, chamados de grupo animal e mecânico. No animal foram utilizados
dezesseis miniimplantes, sendo a metade dos miniimplantes cônicos e a outra
metade cilíndricos, instalados em dois cachorros da raça Beagle. Já no grupo
mecânico foram utilizados dez miniimplantes, cinco cônicos e cinco cilíndricos,
utilizados em osso artificial (blocos rígidos de espuma de poliuretano).Todos os
miniimplantes possuíam em comum o diâmetro de 1,6mm e o comprimento de 6mm,
Revisão de literatura 56 ambos fabricados pela mesma empresa Coreana. No grupo mecânico ensaiaram
sobre a máxima inserção de torque, torque máximo de remoção e relação do torque
( máxima inserção de torque dividido pelo torque máximo de remoção) e no grupo
histológico pesquisaram sobre análise da freqüência ressonântica ( indica a alta ou
baixa estabilidade do miniimplante no osso) e análise histomorfométrica ( contato do
osso com o miniimplante e área óssea). Todas as medidas foram avaliadas
estatisticamente usando o “independent t tests” para determinar diferenças na
máxima inserção de torque, torque máximo de remoção, relação do torque, análise
da freqüência ressonântica (do contato do osso com o miniimplante e área óssea)
entre o grupo cilíndrico e cônico. Os resultados indicaram que o grupo cônico
mostrou significância mais alta na inserção máxima de torque e torque máximo de
remoção e não houve diferença significante na análise da freqüência ressonante no
contato do osso com o miniimplante e área óssea entre os dois grupos. Concluíram
que embora o formato cônico do miniimplante induzisse a um firme contato com o
tecido ósseo e produzisse com isso uma boa estabilidade primária, a forma cônica
necessitaria de modificação na estrutura da rosca e técnica de inserção para reduzir
o excessivo torque de inserção de 16,61N.cm contra 13,32N.cm do cilíndrico,
enquanto suporta a alta resistência à remoção 5,16N.cm contra 3,47N.cm do
miniimplante cilíndrico.
Lee et al (2008) determinaram a expectativa dos pacientes, aceitação e
experiência da dor com a cirurgia de miniimplantes quando comparada com outros
procedimentos ortodônticos. Colocaram setenta e oito miniimplantes em trinta e sete
pacientes como ancoragem no tratamento ortodôntico e perguntaram aos pacientes
para taxar antecipadamente a dor e a dor experimentada com vários outros
procedimentos ortodônticos como: extração dental, colocação de separadores,
Revisão de literatura 57 alinhamento e nivelamento dental inicial e cirurgia com miniimplantes em uma escala
análoga visual (EAV) em um período de sete dias. Após um mês da colocação dos
miniimplantes, os pacientes foram perguntados para taxar sua aceitação do
procedimento usando um questionário idealizado. Como resultado obtiveram que
diferentemente de outros procedimentos ortodônticos, os pacientes esperavam
experimentar um mais alto nível de dor com a cirurgia dos miniimplantes do que foi
experimentado. A dor pós-operatória experimentada diminuiu continuamente do
primeiro dia ao sétimo dia para todos os procedimentos ortodônticos. A dor
experimentada sobre o período de sete dias foi significantemente maior no início do
alinhamento dental que para a cirurgia dos miniimplantes. Muitos pacientes estavam
satisfeitos com a cirurgia de miniimplantes (76%) e a recomendavam para um amigo
ou membro da família (78%). Concluíram que os pacientes tenderam a superestimar
a dor antecipada com a cirurgia dos miniimplantes. Os pacientes tiveram aceitação
da cirurgia e recomendariam para outros.
Lim, Cha e Hwang em 2008, determinaram a variação no torque de inserção
dos miniimplantes ortodônticos de acordo com a sua forma, diâmetro e comprimento.
O torque máximo de inserção (TMI) foi medido usando aparelho específico, que
utilizou uma velocidade constante de três rotações por minuto. Miniimplantes
cilíndricos e cônicos de mesmo fabricante Coreano, mas com diferentes
comprimentos, diâmetros e passos de rosca foram testados. Os resultados
mostraram que o torque de inserção aumenta expressivamente com o aumento do
comprimento do miniimplante. Em particular, houve um aumento significante do
torque com o aumento do comprimento e diâmetro do miniimplante. A análise da
série de torque de inserção dos miniimplantes revelou que o miniimplante do tipo
cilíndrico teve o mais alto torque de inserção antes da colocação completa de toda a
Revisão de literatura 58 rosca do corpo, enquanto o miniimplante cônico mostrou o mais alto torque de
inserção no final da colocação, na porção mais inclinada da rosca do corpo. O
torque de inserção foi afetado pelo diâmetro externo, comprimento e forma nessa
ordem de importância. Concluíram com esse trabalho que um aumento do diâmetro
do miniimplante pode reforçar eficientemente a estabilidade inicial do dispositivo,
mas a proximidade com a raiz no local inserido deveria ser considerada. Nos dois
tipos de miniimplantes, cilíndrico e cônico, o torque máximo de inserção aumentou
com o aumento do comprimento e também do diâmetro do miniimplante. O aumento
da espessura do osso cortical aumenta o torque máximo de inserção e um aumento
significante foi observado principalmente no miniimplante de formato cônico.
Moon et al (2008) determinaram a taxa de sucesso e os fatores relacionados
com a taxa de sucesso dos miniimplantes, colocados na gengiva inserida nas
regiões posteriores superior e inferior. Utilizaram 480 miniimplantes em 217
pacientes ortodônticos examinados retroativamente. A amostra foi dividida em:
pacientes jovens (10-18anos, total de 108) e pacientes adultos (19-64anos, total
109). Os locais de colocação foram divididos em seis áreas interdentais, sendo três
na maxila e três na mandíbula, que eram: 1ªárea região entre primeiros e segundos
pré-molares superiores, 2ªárea região entre segundos pré-molares e primeiros
molares superiores, 3ºárea região entre primeiros e segundos molares superiores,
4ªárea região entre primeiros e segundos pré-molares inferiores, 5ªárea região entre
segundos pré-molares e primeiros molares inferiores, 6ºárea região entre primeiros e
segundos molares inferiores. De acordo com o tipo de tecido mole, isto é, gengiva
inserida ou mucosa, as amostras foram divididas em grupos com incisão (mucosa) e
sem incisão (gengiva inserida) para colocação dos miniimplantes auto-perfurantes.
Utilizaram para avaliação dos resultados o “Chi-square test” e análise de regressão
Revisão de literatura 59 logística múltipla. Obtiveram como resultados 83,8% como taxa de sucesso total. A
falta de estabilidade dos miniimplantes ocorreram mais frequentemente no primeiro e
segundo mês, e mais de 90% das falhas ocorreram dentro dos primeiros quatro
meses. O gênero, idade, maxilar, tipo de tecido mole e lado de instalação não
mostraram nenhuma diferença na taxa de sucesso. A região de colocação, contudo
mostrou diferença significante na mandíbula nos pacientes adultos, cuja menor
porcentagem de sucesso 65,1% foi encontrada na região entre segundos pré-
molares e primeiros molares inferiores quando comparado com as demais regiões
mandibulares, e na 4ª área e 6ªárea a porcentagem de sucesso foi de 100%.
Concluem que o local de instalação é um dos fatores importantes para a taxa de
sucesso dos miniimplantes.
Em 2008 Nova et al, avaliaram em miniimplantes de diferentes dimensões, o
torque de inserção, torque de remoção, torque de fratura, tensão cisalhante, tensão
normal e tipo de fratura. Utilizaram 20 miniimplantes auto-perfurantes, 10 da marca
SIN e 10 da marca Neodent com, respectivamente, 8 e 7 mm de comprimento, todos
com 1,6 mm de diâmetro. Dos 10 miniimplantes de cada marca, 5 não possuíam
perfil transmucoso e 5 tinham perfil de 2mm, formando 4 grupos: SIN sem perfil
(SSP), SIM com perfil (SCP), Neodent sem perfil (NSP), Neodent com perfil (NCP).
Todos os miniimplantes foram inseridos em cortical óssea bovina e removidos com
micromotor acoplado a um torquímetro. Os miniimplantes foram, também,
submetidos ao ensaio de fratura. Os torques de inserção, remoção e fratura, assim
como a tensão cisalhante e normal calculadas, foram comparados entre todos os
grupos pela ANOVA. O tipo de fratura foi avaliado em microscópio eletrônico de
varredura.Verificaram que o grupo NCP apresentou torque de inserção
significativamente maior que os demais grupos, porém todos fraturaram durante a
Revisão de literatura 60 inserção (n = 2) ou remoção (n = 3). Não houve diferença entre os grupos para o
torque de remoção. Para o grupo NSP, o torque de fratura foi significantemente
menor do que todos os outros grupos. Todos os miniimplantes sofreram fratura do
tipo dúctil. Concluíram que uma vez que não houve diferença na resistência
mecânica de ambas as marcas, variando apenas a forma, concluíram que a
resistência à fratura pode ser afetada por esta variável.
Squeff et al (2008) relataram que o diâmetro reduzido do miniimplante, e a
decorrente facilidade na sua inserção, minimizava a possibilidade de erro do
operador e de contato entre a rosca do miniimplante e a raiz dentária. Entretanto, o
risco de fratura da peça aumentava à medida que seu diâmetro era diminuído. Neste
trabalho analisaram quatro produtos de marcas nacionais (INP, SIN, Conexão e
Neodent) e uma marca alemã (Mondeal), com o objetivo de identificar características
importantes para o bom desempenho deste recurso como acessório de ancoragem.
Observaram a composição e forma das peças e realizaram o ensaio mecânico de
torque até a fratura (estudo in vitro), cujos valores foram submetidos à análise da
variância (ANOVA) e teste Tukey. Os resultados mostraram que todos os
miniimplantes testados estavam aptos à utilização clínica como reforço de
ancoragem ortodôntica.
Em 2008, Villela et al relataram a viabilidade das movimentações dentárias de
forma mais controlada nos tratamentos ortodônticos com a utilização de
miniimplantes como ancoragem esquelética, minimizando os efeitos colaterais, e
tornando a mecânica ortodôntica independente da colaboração do paciente.
Abordaram pontos relevantes que nortearam o sucesso dessa nova terapia de
ancoragem esquelética na execução da mecânica de intrusão de molares
superiores. Dentre os pontos discutidos se destacaram o planejamento do
Revisão de literatura 61 movimento que seria executado, a escolha do local mais apropriado de instalação, a
seleção dos miniimplantes e a ativação ortodôntica. Apresentaram dois casos
clínicos para exemplificar suas aplicações.
3 PROPOSIÇÃO
63 3 PROPOSIÇÃO
Esta pesquisa objetiva avaliar o comportamento mecânico de miniimplantes
ortodônticos auto-perfurantes das marcas CONEXÃO, NEODENT e SIN, sob os
seguintes aspectos:
3.1 Mensurar o Torque de Ruptura de exemplares das três marcas comerciais,
antes de qualquer utilização clínica, após uma inserção em mandíbula de porco
e depois de duas inserções ósseas.
3.2 Comparar os miniimplantes das marcas comerciais CONEXÃO, NEODENT e
SIN, quanto ao Torque de Ruptura, nas três condições de uso.
3.3 Medir a Deflexão Angular de Ruptura dos miniimplantes das marcas
supracitadas sem qualquer utilização clínica, após uma inserção óssea e
depois de duas inserções em mandíbula suína.
3.4 Comparar as marcas comerciais, quanto à Deflexão Angular de Ruptura, sob
as três diferentes solicitações mecânicas.
4 MATERIAL E MÉTODOS
65
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Para realização deste estudo foram utilizados 45 miniimplantes de titânio
auto-perfurantes, sendo:
15implantes da marca Conexão (Arujá,SP, Brasil), na medida 1,5 mm largura por
8mm de comprimento por 2mm de perfil transmucoso, código 995191.
15 implantes da marca Neodent (Curitiba,PR, Brasil), na medida 1,3 mm largura
por 9 mm de comprimento com 0mm de perfil transmucoso, código 109488.
15 implantes da marca Sin (São Paulo,SP, Brasil), tipo High Utility, na medida
1,4 mm largura por 8mm de comprimento com 1mm de perfil transmucoso,
código 1418.
Para cada marca de miniimplante, foram testados 15 peças, sendo que os da
marca Sin vieram de um único lote G3 30178, assim como os da marca Conexão
vieram do lote 8020948035; já os miniimplantes da marca Neodent os 15
miniimplantes vieram de três lotes diferentes nos quais 8 vieram do lote 2767334; 5
do lote 2775175 e 2 do lote 2769012. Os parafusos de cada uma das marcas
comerciais possuem as mesmas especificações de diâmetro e comprimento para os
seus 15 miniimplantes.
Também foram utilizadas chaves manuais específicas, produzida pelos
próprios fabricantes. A chave da marca Conexão possui o código 966005; a da
marca Neodent, tem o código 104.033 e a chave da marca SIN, o código CMPO 70.
Material e métodos 66 4.2 Métodos
4.2.1 Preparo das mandíbulas de suínos
Para a realização deste ensaio foram utilizados seis ossos mandibulares de
suínos, originários de um frigorífico, previamente descarnados e congelados em
freezer a -20˚C. Vinte e quatro horas antes do ensaio, essas foram retiradas e
mantidas em refrigerador comum a aproximadamente 4˚C. Três horas antes do
ensaio , foram retirados do refrigerador e colocados em temperatura ambiente. Esta
técnica de congelamento prévio e descongelamento segundo Turner e Burr (1993) e
Penha (2004) não comprometeria ou alteraria as propriedades mecânicas do tecido
ósseo. (Figura: 4.1)
Figura: 4.1 - Mandíbula suína
4.2.2 Distribuição e localização dos miniimplantes nas mandíbulas de suínos
Cada mandíbula de suíno recebeu apenas apenas dez miniimplantes auto-
perfurantes, divididos em cinco dispositivos do lado direito (Figura 4.2) e cinco do
lado esquerdo (Figura 4.3), inseridos dez milímetros abaixo do rebordo ósseo, na
região entre os dentes caninos e pré-molares, formando um ângulo de inserção de
90 graus do miniimplante e a cortical do osso mandibular.
Material e métodos 67
Figura 4.2 - Mandíbula suína direita Figura 4.3 - Mandíbula suína esquerda
4.2.3 Divisão da amostra de miniimplantes
Para a inserção dos miniimplantes, a amostra foi dividida em três grupos
experimentais:
Grupo “C “(composto por 15 miniimplantes da marca Conexão);
Grupo “N” (composto por 15 miniimplantes da marca Neodent);
Grupo “S” (composto por 15 miniimplantes da marca Sin);
Cada grupo foi dividido em três subgrupos compostos por 05 miniimplantes,
denominados: subgrupo 0 (miniimplantes sem nenhuma inserção em mandíbula
suína), subgrupo 1 (miniimplantes inseridos uma vez em mandíbula suína) e
subgrupo 2 (miniimplantes inseridos duas vezes em mandíbula suína), assim
tivemos:
grupo “C“ e seus subgrupos C0, C1 e C2;
grupo “N“ e seus subgrupos N0, N1 e N2;
grupo “S” e seus subgrupos S0, S1 e S2.
Material e métodos 68
O subgrupo 0 (zero): C0, N0 e S0 foram compostos pelos miniimplantes
denominados “controle”, uma vez que esses não foram inseridos no tecido ósseo.
4.2.4 Ensaio na máquina de torção
O ensaio de torção foi realizado no CCDM (Centro de Caracterização e
Desenvolvimento de Materiais) da Universidade de São Carlos – UFSCAR / UNESP.
Para a realização do ensaio empregou-se uma Máquina de Ensaios Termomec
Ortho (São Paulo - Brasil) (Figura 4.4) acoplado a um microcomputador marca
ACER modelo TravelMate 2480-2943, com processador Intel CeleronR 410 e
memória de 1 MB.
Figura 4.4 - Máquina de ensaio Termomec Ortho
Material e métodos 69 Figura 4.5 - Esquema demonstrativo do ensaio de torção
Os miniimplantes foram firmemente posicionados nos acessórios de fixação
de um dos lados da máquina Termotec Ortho, até que apenas cinco lâminas da
parte rosqueável ficassem livres de contato com a peça de fixação do parafuso,
tendo então sido firmemente presos ao equipamento (Figura 4.5). Em seguida, a
cabeça do miniimplante foi encaixada na chave manual fornecida pelo fabricante
(específica para cada uma das marcas de parafuso) que também foi firmemente
presa ao acessório de fixação do outro lado da máquina de ensaios (Figura 4.6). Os
testes mecânicos foram realizados segundo as normas técnicas NBR ISO8391-1:
1998, NBR ISO 5835: 1996 e NBR ISO 6475: 1997.
Material e métodos 70
(A) Acessório de fixação do miniimplante (B) Acessório de fixação da chave específica Figura 4.6 - Acessórios da máquina para fixação dos miniimplantes
O teste consistiu na torção do acessório de fixação do miniimplante, que
ocorria ao longo do eixo axial do parafuso, a uma velocidade de uma rotação por
minuto (1 rpm). O acessório de fixação da chave permanecia estático, servindo
apenas para a imobilização da cabeça do miniimplante. Assim, a rotação da
extremidade móvel da máquina de ensaios, aplicava uma força de torção ao
parafuso. Essa carga foi aplicada até haver a completa fratura do miniimplante.
O computador acoplado à maquina de ensaios recebeu todas as informações
provenientes dos testes mecânicos realizados com os miniimplantes. O programa
denominado WP510 Torsional Tester, instalado no microcomputador, processou os
dados oriundos dos testes e forneceu gráficos “torque x deformação angular”,
estando o torque no eixo das ordenadas e a deformação angular no eixo das
abscissas (figura 4.7).
(A) (B)
Material e métodos 71
Figura 4.7 - Gráfico torque x deformação
Os gráficos permitiram o cálculo das seguintes propriedades mecânicas dos
miniimplantes: Torque de Ruptura (TR) e Deflexão Angular de Ruptura (DAR).
O Torque de Ruptura (TR) representa o valor de torque obtido no momento
exato em que ocorre a fratura do miniimplante. Essa avaliação determina a
resistência do miniimplante a um movimento de torção, por meio do torque máximo
que pode ser conferido àquele corpo de prova. O torque máximo de ruptura foi
expresso, de acordo com a norma, na escala de 0,1 N.m (Newtons - metro) que foi
convertido para 10,0 N.cm (Newtons - centímetro) escala normalmente usada na
Implantodontia.
A amostra foi composta por 45 miniimplantes obtidos de 3 fornecedores
distintos. (Figuras 4.8, 4.9 e 4.10)
Figura 4.8.- Miniimplantes Conexão
Figura 4.9.- Miniimplantes Neodent
Figura 4.10 - Miniimplantes Sin
Material e métodos 72
Falta informação do Torque de Ruptura e da Deflexão Angular de Ruptura
para o miniimplante MET080773-5 pertencente ao grupo S0 (marca SIN e grupo 0).
Todos os miniimplantes foram ensaiados no equipamento Termomec Ortho,
com exceção dos miniimplantes MET080768-1 e MET080768-2 pertencentes ao
grupo S1 (marca SIN e grupo 1) que foram ensaiados no equipamento EMIC
DL10000, (figura 4.11) que acoplava o dispositivo auxiliar para realização do ensaio
de torção.(figura 4.12) Para manter a homogeneidade do experimento, estes dois
últimos miniimplantes foram desconsiderados da análise.
Figura 4.11 - Máquina de ensaio EMIC DL10000 Figura 4.12 - Dispositivo auxiliar da máquina EMIC DL10000 para ensaio de torção
Material e métodos 73 4.2.5 Análise estatística
A coleta dos dados, obtida por meio dos gráficos, permitiu a realização da
estatística descritiva de cada amostra avaliada, na qual foram calculadas medidas
como: média, desvio padrão, mínimo e máximo, além de histogramas e gráficos de
caixa (“Box Plot”). Esses foram importantes, pois, deram informações de como a
amostra ficou distribuída com relação ao TR e à DAR, permitindo fazer uma
comparação previa entre os grupos avaliados.
A análise dos dados obtidos foi realizada por meio da Análise de Variância
(ANOVA) para uma comparação entre os grupos, entre as marcas e entre grupos e
marcas.
Comparação do grupo 1 com 2.
Comparação do grupo 1 com 0.
Comparação do grupo 2 com 0.
Comparação entre as marcas “Conexão“ e “Neodent”.
Comparação entre as marcas “Conexão“ e “SIN”.
Comparação entre as marcas “Neodent“ e “SIN”.
Comparação do torque de ruptura entre grupos e marcas.
Comparação da deflexão angular de ruptura entre grupos e marcas.
Foi utilizado para comparação a análise de variância two-way ANOVA
(ANOVA de 2 fatores), sendo um fator o fabricante/marca (Sin, Conexão e
Neodent) e o outro fator os grupos (grupo 0, grupo 1 e grupo 2).
5 RESULTADOS
75 5 RESULTADOS
Realizado os ensaios no CCDM (Centro de Caracterização e
Desenvolvimento de Materiais) da Universidade de São Carlos – UFSCAR / UNESP,
foram calculadas as seguintes propriedades mecânicas: Torque de Ruptura (TR) e
da Deflexão Angular de Ruptura (DAR).
Os resultados foram compostos de uma análise descritiva dos dados, na qual
foram calculadas medidas como: média, desvio padrão, mínimo e máximo, além de
Histogramas e Gráficos de Caixa (“Box Plot”). Esses dois últimos foram importantes,
pois, deram informações de como a amostra foi distribuída com relação ao TR e ao
DAR, e permitiu fazer uma comparação prévia entre os grupos avaliados.
Em seguida foi apresentado uma Análise Inferencial. A questão tratou-se de
um experimento fatorial de 2 fatores, e a estatística que foi aplicada aqui foi uma
two-way ANOVA (ANOVA de 2 fatores), sendo um fator o fabricante/marca (Sin,
Conexão e Neodent) e o outro fator os grupos (grupo 0, grupo 1 e grupo 2). A partir
desta análise foi possível identificar se existiram diferenças, com relação ao TR ou
DAR, entre os miniimplantes de fornecedores distintos e pertencentes a diferentes
grupos, e uma possível interação entre fornecedor e grupo. O nível de significância
assumido foi de 5%. O software utilizado foi o STATA 8.0 e o Microsoft Excel 2003.
Análise Descritiva
A amostra foi composta por 45 miniimplantes obtidos de 3 fornecedores
distintos. O CCDM (Centro de Caracterização e Desenvolvimento de Materiais) da
Universidade de São Carlos – UFSCAR / UNESP não relatou o Torque de Ruptura e
Resultados 76 da Deflexão Angular de Ruptura para o miniimplante MET080773-5 pertencente ao
grupo S0 (marca SIN e grupo 0).
Análise do Torque de Ruptura
O Torque de Ruptura (TR) é o valor de torque obtido no momento exato em
que ocorre a fratura do miniimplante. Esta avaliação determina a resistência do
miniimplante a um movimento de torção, por meio do torque máximo que pode ser
conferido àquele corpo de prova. O torque máximo de ruptura foi convertido para a
escala 1,0 N.cm (Newton x centímetro), escala normalmente usada em
Implantodontia.
A Tabela 5.1 mostra os valores da média, desvio-padrão, mínimo e máximo
do Torque de Ruptura para o conjunto de todos os miniimplantes. No total 42
miniimplantes foram analisados (houve perda de informação de 3 miniimplantes da
marca SIN). O torque de ruptura médio foi de 12,2 N.cm (d.p. = 3,7 N.cm). O Gráfico
1 apresenta o Gráfico de Caixas e o Histograma do TR para a amostra total.
Tabela 5.1 - Medida Resumo do Torque de Ruptura para a amostra total
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
TR 42 12,2 3,7 5,0 19,0
Gráfico 5.1 - Gráfico de Caixas e Histograma do Torque de Ruptura - amostra total.
Resultados 77
Na Tabela 5.2 foram apresentados as medidas-resumo para o TR segundo os
grupos de interesse. Observa-se que o grupo com maior TR médio foi o grupo 2
(média = 13,7 N.cm e d.p. = 3,0 N.cm) ele também apresenta menor desvio padrão
(menor variação/dispersão), o grupo 0 apresenta a segunda maior média (média =
11,9 N.cm e d.p. = 3,8) e o grupo 1 a menor média (média = 10,8 N.cm e d.p. = 3,9).
Tabela 5.2 - Medida Resumo do Torque de Ruptura, segundo o grupo.
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
TR - grupo 0 14 11,9 3,8 6,0 17,0
TR - grupo 1 13 10,8 3,9 5,0 17,0
TR - grupo 2 15 13,7 3,0 10,0 19,0
Gráfico 5.2 - Gráfico de Caixas do Torque de Ruptura, segundo o grupo.
Na Tabela 5.3 foram apresentados as medidas resumo do TR segundo o
fabricante. Observa-se que os miniimplantes da marca Sin foram os que
apresentaram maior torque de ruptura médio (14,2 N.cm – d.p. = 3,9), seguido dos
miniimplantes da marca Conexão (13,0 N.cm – d.p. = 3,7) e Neodent (9,9 N.cm –
d.p. = 2,1). O valores de mínimos foram próximos para os 3 fabricantes (6,0 N.cm,
5,0 N.cm e 6,0 N.cm, respectivamente).
Resultados 78
.Tabela 5.3 - Medida Resumo do Torque de Ruptura, segundo o fabricante
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
TR - SIN 12 14,2 3,9 6,0 18,0
TR - Conexão 15 13,0 3,7 5,0 19,0
TR - Neodent 15 9,9 2,1 6,0 12,0
Gráfico 5.3 - Gráfico de Caixas do Torque de Ruptura, segundo o fabricante.
O Gráfico 5.4 apresentou o torque de ruptura médio segundo a marca e os
grupo 0, 1 e 2. Observou-se que para o fabricante Sin os miniimplantes que foram
inseridos duas vezes no osso (grupo 2) apresentaram maior torque médio, seguido
dos miniimplantes do grupo 1 e depois os miniimplantes do grupo 0.
Gráfico 5.4 - Valores médios do Torque de Ruptura – Grupo X Fabricante.
Resultados 79 Análise da Deflexão de Ruptura Angular
Na Tabela 5.4 foram apresentadas as medidas resumo da DAR para a
amostra toda. A DAR média foi de 176,5º e desvio padrão 114,9º. O Gráfico 5.5
apresentou o Gráfico de Caixas e o Histograma para a DAR da amostra total.
Tabela 5.4 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura – amostra total
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
DAR 42 176,5 114,9 34,1 402,9
Gráfico 5.5 - Gráfico de Caixas e Histograma da Deflexão Angular de Ruptura - amostra total.
As medidas resumo da DAR segundo os grupos de interesse foram
apresentadas da Tabela 5.5. O grupo 0 foi o que apresentou maior DAR médio e
maior desvio padrão (190,7˚ – d.p. = 124,9˚), os respectivos valores para os grupos
1 e 2 foram (média = 169,8˚ e d.p. = 116,6˚) e (média = 169,0˚ e d.p. = 110,6˚).
Tabela 5.5 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o grupo
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
DAR - grupo 0 14 190.7 124.9 38.0 402.9
DAR - grupo 1 13 169.8 116.6 34.1 337.2
DAR - grupo 2 15 169.0 110.6 49.9 340.3
Resultados 80
Gráfico 5.6 - Gráfico de Caixas da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o grupo.
Na Tabela 5.6 observou-se as medidas resumo da DAR segundo os
fabricantes. Os miniimplantes da marca Neodent foram os que apresentaram maior
DAR médio (310,22˚ – d.p. = 51,9˚), seguindo dos miniimplantes da marca Sin
(116,1˚ – d.p. = 54,3˚) e dos da marca Conexão (91,0˚ – d.p. = 54,3˚).
Tabela 5.6 - Medida Resumo da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o fabricante
Variável n média desvio padrão mínimo máximo
DAR - SIN 12 116,1 60,7 38,0 175,1
DAR - Conexão 15 91,0 54,3 34,1 185,3
DAR - Neodent 15 310,2 51,9 197,2 402,9
Gráfico 5.7 - Gráfico de Caixas da Deflexão Angular de Ruptura, segundo o fabricante.
Resultados 81
O Gráfico 5.8 apresentou os valores médios do DAR segundo fabricante e
grupo.
A marca Sin, segundo a média da DAR, os grupos foram ordenados da
seguinte forma; grupo 1 > grupo 2 > grupo 0, para as marcas Conexão e Neodent a
ordem é: grupo 0 > grupo 2 > grupo 1. Ainda segundo o grupo 0, encontramos 46,2
N.cm como menor resultado, encontrado nos miniimplantes da marca Sin, seguido
dos miniimplantes da marca Conexão com 163,3 N.cm e a Neodent teve 333,7
N.cm. No grupo 1, os miniimplantes da Conexão obtiveram os menores resultados
com 48,9 N.cm, seguidos pelos miniimplantes da marca Sin com 164.9 N.cm e os da
Neodent com 293.6 N.cm. O grupo 2 a marca Conexão obteve 60.8 N.cm, seguido
pela marca Sin com 142.7, e os miniimplantes da marca Neodent com 303.5 N.cm.
Gráfico 5.8 - Valores médios da Deflexão Angular de Ruptura – Grupo X Fabricante.
Resultados 82 ANOVA – Torque de Ruptura
Para aplicação da ANOVA foi necessário que a variável de interesse, no caso
o TR, seguisse uma distribuição normal (curva de Gauss). Para verificar se tal
suposição foi satisfeita foi aplicado o teste de Normalidade de Shapiro-Wilks. A
hipótese nula, ou simplesmente, hipótese, foi de que os dados seriam normalmente
distribuídos, portanto, uma vez fixado o nível de significância em 5%, um p-valor <
0,05 daria evidência estatística para se rejeitar a hipótese nula/normalidade.
Aplicou-se o teste de normalidade de Shapiro-Wilk o p-valor encontrado foi
0,3346, então não houve evidências estatística, ao nível de 5%, para se rejeitar a
hipótese de normalidade dos dados.
Inicialmente foi realizado um ajuste de um modelo de ANOVA utilizando os
dois fatores (marca/fabricante e grupo) e a interação entre os mesmos (Tabela 5.7).
O único fator significativo, ao nível de 5%, foi o fator marca. Foi então ajustado um
novo modelo, agora se tratando de uma “one-way ANOVA” (Análise de Variância de
um único fator), utilizando-se apenas o fator marca (ver Tabela 5.8).
Tabela 5.7 - Análise de Variância para o Torque de Ruptura, modelo completo com os dois fatores e interação
Fator - TR F p-valor
grupo 1.77 0.1845
marca 7.45 0.0020 *
interação entre grupo e marca 0.83 0.5133
*valor significativo ao nível de 5%.
Tabela 5.8 - Análise de Variância para o Torque de Ruptura, modelo apenas com o fator marca
Fator - TR F p-valor
marca 7.67 0.0015 *
*valor significativo ao nível de 5%.
Resultados 83
Uma vez identificado que houve pelo menos uma marca que possuía Torque
de Ruptura médio, diferente das demais, aplicou-se o teste de comparações
múltiplas de Bonferroni (Tabela 5.9) para a identificação das diferenças.
Tabela 5.9 - Resultados do teste de compara-ções múltiplas de Bonferroni
Marcas SIN Conexão
Conexão -1.571
0.437
Neodent -4.638 -3.067
0.002* 0.046*
*Valores significativos ao nível de 5%.
ANOVA – Deflexão do Ângulo de Ruptura
Quando foi aplicado o Teste de Normalidade de Shapiro-Wilk para a Deflexão
do Ângulo de Ruptura, o p-valor encontrado foi 0,0005 (p-valor < 0,05), portanto
houve evidências estatísticas para se rejeitar a hipótese de normalidade dos dados.
Logo, os valores da DAR de toda a amostra não seguiram uma distribuição normal.
Aplicando o teste de transformação de Box-Cox, não foi encontrada nenhuma
transformação para a variável DAR que proporcionasse a normalidade dos dados.
Quando não se pode assumir a normalidade dos dados e nenhuma
transformação ou método não-paramétrico se aplicou, uma solução razoável foi
trabalhar com postos (“ranks”), ou seja, ordenou-se a amostra segundo a DAR em
ordem decrescente e atribuiu-se o posto 1 para o menor valor, posto 2 para o
segundo menor valor e assim sucessivamente. Aplicou-se então a ANOVA
diretamente nos valores dos postos, e não nos valores reais da DAR.
Resultados 84
A Tabela 5.10 apresentou o ajuste do modelo de ANOVA completo, apenas o
fator marca e a interação entre marca e grupo foram significativos, ao nível de 5%.
Tabela 5.10 - Análise de Variância para os postos da Deflexão Angular de Ruptura, modelo completo com os dois fatores e interação
Fator - TR F p-valor
grupo 0,51 0,6074
marca 37,33 0,0000 *
interação entre grupo e marca 3,39 0,0194 *
*valor significativo ao nível de 5%.
Como se observa no Gráfico 5.9, considerando os postos obtidos a partir da
Deflexão Angular de Ruptura, os fabricantes foram ordenados da seguinte forma:
grupo 0 temos Neodent > Conexão > Sin, grupo 1 temos Neodent > SIN > Conexão
e grupo 2 temos Neodent > Sin > Conexão.
Gráfico 5.9 - Valores médios dos postos obtidos a partir da Deflexão Angular de Ruptura – Grupo X Fabricante.
6 DISCUSSÃO
86
6 DISCUSSÃO
A ancoragem ortodôntica iniciou sua transformação em 1945 com Gainsfort e
Higley, que testaram parafusos de vitalium como ancoragem ortodôntica em
mandíbulas de cães, obtendo resultados insatisfatórios. Trinta e oito anos depois,
Creekmore e Eklund, relataram um caso clínico em que obtiveram excelentes
resultados na correção da mordida profunda de um paciente, com a intrusão dos
incisivos superiores por meio de um miniimplante inserido abaixo da espinha nasal
anterior. Em 1997, a descrição de um miniimplante especificamente desenhado
para uso ortodôntico, foi feita por Kanomi.
Os miniimplantes apesar de bastante utilizados na clínica ortodôntica atual,
apresentam algumas falhas. A mais danosa é a fratura durante a sua inserção,
travamento ou remoção. Tal fato foi relatado por Melsen (2005), Marassi et al.(2005)
e Carano et al (2005). Apesar disso, poucas informações estariam disponíveis na
literatura sobre as características mecânicas e físicas dos miniimplantes, exceto
àquelas fornecidas por Carano et al em 2005 e mais recentemente por
Gadelha(2007) e Nova (2008).
No presente estudo, foi comparada a resistência à torção dos miniimplantes
ortodônticos quando submetidos à reinserção óssea em osso suíno até a sua
fratura. Optou-se por mandíbulas de suínos pela facilidade de aquisição e por
possuir osso cortical e medular na sua constituição, como na mandíbula humana. Os
trabalhos de Shimano (2005) e Wilmes et al (2006) também utilizaram ossos de
suínos. Na literatura não foi encontrada uma unanimidade em relação ao tipo de
osso ideal. O trabalho de Nova et al 2008 utilizou osso bovino; as pesquisas de
Carano et al (2005), Song et al (2007), Lim et al (2008) e Kim et al (2008) usaram
Discussão 87 ossos artificiais (poliuretano); Turley (1988), Ohmae et al (2001) e Kim et al (2008)
utilizaram mandíbulas de cachorros; Kim et al (2006) utilizaram ossos de cadáveres
humanos.
Para os testes de resistência à torção, foram selecionados miniimplantes de
três das principais empresas nacionais (Conexão, Neodent e Sin), pela credibilidade
no mercado nacional de implantes dentais e pela grande distribuição e
representabilidade no país, possuindo certificação ISO9000. Os miniimplantes das
três marcas comerciais foram fabricados em titânio grau V, liga Ti-6AL-4V, conforme
a norma da ASTM F136.
Nesta pesquisa, uma das propriedades avaliadas foi o torque máximo que um
miniimplante resistiria antes da fratura. Optou-se pelos dispositivos de menor
diâmetro de cada marca comercial para a obtenção de valores em N.cm, com o
propósito de estabelecer um protocolo de carga para instalação, e assim, diminuir os
riscos de fraturas na inserção e remoção. Os miniimplantes da marca Conexão
apresentavam 1,5mm de diâmetro, os da Neodent de 1,3mm e os da Sin de 1,4mm
de diâmetro. O trabalho de Carano et al (2005) relatou que uma redução em 0,2mm
no diâmetro dos miniimplantes, poderia reduzir a sua resistência em
aproximadamente 50% e sugeriu que dispositivos menores que 1,5mm de diâmetro
não deveriam ser utilizados. Miyawaki et al (2003) e Motoyoshi et al (2006) citaram o
uso de miniimplantes de 1,6mm de diâmetro com um alto índice de sucesso para
estabilidade primária, também discorrendo sobre o possível insucesso com a
diminuição do diâmetro.
O amplo conhecimento das características dos miniimplantes será de grande
importância para a determinação da qualidade desses dispositivos. Para a utilização
segura e adequada dos miniimplantes, informações sobre a resistência máxima que
Discussão 88 esses parafusos suportariam até a sua fratura deveriam estar em evidência para os
usuários. A indústria nacional de implantes evoluiu muito, tanto em produção quanto
em qualidade, porém foi observado que a resistência máxima destes miniimplantes
ortodônticos seria relativamente baixa, possibilitando a ocorrência de acidentes
como a sua fratura quando os níveis de torque de 20 N.cm eram alcançados.
Motoyoshi et al (2006) pesquisaram sobre a força de inserção dos miniimplantes
recomendados na clínica ortodôntica, que seria de 5 N.cm a 10N.cm, podendo
chegar a 15N.cm. Em decorrência de fatores descritos por Villela, Bezzera e
Laboissière em 2006 relacionados à diminuição da complexidade na técnica de
inserção, um protocolo cirúrgico mais simples foi desenvolvido, com os
miniimplantes denominados auto-perfurantes (formato cônico). Neste presente
estudo, todos os miniimplantes testados foram desse tipo.
Os materiais odontológicos, em especial os mais recentemente
desenvolvidos, deveriam passar por uma avaliação que atestasse de forma científica
a sua eficiência e qualidade. Por não haver estudos científicos que determinem a
resistência mecânica desses novos modelos nacionais de miniimplantes, resolveu-
se, por meio deste trabalho, testar os miniimplantes auto-perfurantes de menor
diâmetro de três fabricantes nacionais comparando grupos e marcas quanto à sua
resistência à fratura antes de qualquer utilização clínica, quando inseridos e
removidos em ossos mandibulares de porco.
Considerou-se para este ensaio destrutivo quinze amostras de cada marca
comercial, perfazendo quarenta e cinco miniimplantes no total, sendo cinco de cada
marca para os ensaios com nenhuma perfuração, cinco de cada marca para os
ensaios com uma perfuração e cinco de cada marca para os ensaios com duas
perfurações. Na instalação dos miniimplantes nas mandíbulas suínas, optou-se pela
Discussão 89 região compreendida entre os dentes caninos e pré-molares, por apresentarem osso
cortical e medular nessa região, da mesma forma que na mandíbula humana, na
região correspondente. A escolha de cinco miniimplantes por lado (Figura 6.1)
possibilitou um bom espaçamento entre cada miniimplante, preenchendo
eficazmente a região eleita.
Figura 6.1 - Mandíbula suína com cinco miniimplantes instalados
Os testes realizados no Centro de Caracterização e Desenvolvimento de
Materiais (CCDM), na Universidade Federal de São Carlos, foram submetidos à de
Máquina de Ensaio Termomec Ortho projetada e desenvolvida neste mesmo local
especificamente para ensaios de torção. Por esse motivo, não se optou pela
Máquina Universal de ensaios EMIC DL 10.000 que foi utilizada em trabalhos
similares como os Gadelha (2007) e Nova et al (2008). A máquina de Ensaio
Termomec Ortho se encontrava acoplada a um microcomputador possuidor do
programa de computador WP510 Torsional Tester que forneceu o torque de ruptura
e a deflexão angular de ruptura, armazenando os dados de forma digital e
Discussão 90 transformando em gráficos e tabelas para que o trabalho estatístico pudesse ser
realizado.
A unidade utilizada foi o N.cm muito empregada na Implantodontia e em
trabalhos como os de Carano et al(2005), Miyawaki et al (2003), Motoyoshi et al
(2006), Song et al ( 2007), Wilmes et al (2008), Squeff et al (2008), Kim et al (2008)
e Nova et al (2008). Entretanto, outros trabalhos mostraram seus resultados em N.m,
como Gadelha(2007) e em N/mm2 , como Giancotti (2003).
Avaliando a Tabela 5.1, percebeu-se que o torque de ruptura médio dos
quarenta e dois miniimplantes testados foi de 12,2 N.cm, com um torque mínimo de
5 N.cm e máximo de 19 N.cm. Estavam incluídos nessa avaliação miniimplantes
sem nenhuma inserção e com uma e duas inserções ósseas. O valor médio de
12,2N.cm ficou dentro das recomendações de valores para torque de inserção
expressas no trabalho do Motoyoshi et al (2006), de 5 a 10 N.cm, ressaltando que
nesse trabalho o autor utilizou miniimplantes de 1,6mm de diâmetro.
Na Tabela 5.2, quanto ao torque de ruptura médio segundo os grupos de
interesse, notou-se que o maior torque de ruptura médio ocorreu no grupo 2,
miniimplantes que foram inseridos por duas vezes no osso mandibular de porco,
com média de 13,7 N.cm, com máximo de 19,0 N.cm e mínimo de 10,0 N.cm,
seguido do grupo 0 que não possuía nenhuma inserção óssea, com 11,9 N.cm, com
máximo de 17,0 N.cm e mínimo de 6,0 N.cm e por último o grupo 1, miniimplantes
com uma inserção óssea, com 10,8 N.cm, com máximo de 17,0 N.cm e mínimo de
5,0 N.cm. Avaliando esses dados, observa-se que quando os miniimplantes foram
submetidos a uma inserção óssea, seu torque de ruptura médio diminuiu, quando
comparado com o grupo 0, mas tendeu a ficar com valores próximos do mesmo.
Quando inseridos pela segunda vez, o torque médio de ruptura aumentou, quando
Discussão 91 comparados com o grupo 0, mas com valores bem diferentes desse grupo ,
principalmente no torque de ruptura mínimo. Gadelha (2007) utilizou os mesmos
implantes e obteve 26,7 N.cm para miniimplantes sem nenhuma inserção, um valor
maior ao encontrado no presente estudo. Carano (2005), apesar de ter utilizado
miniimplantes de outras marcas e, conseqüentemente, de geometrias distintas,
todos possuíam diâmetro de 1,5mm. O autor afirmou que os dispositivos analisados
possuíam resistência à torção de 40 N.cm, para aqueles sem nenhuma inserção
óssea. Os valores dispostos na Tabela 5.2 mostram uma média dos grupos, isto é,
estavam incluídos três tipos distintos de diâmetros dos miniimplantes.
Analisando a Tabela 5.3, que mostra o torque de ruptura médio segundo o
fabricante, o torque de ruptura médio mais alto foi encontrado com os miniimplantes
da marca SIN (diâmetro de 1,4mm), com 14,2 N.cm, com mínimo de 6,0 N.cm e
máximo de 18,0 N.cm seguido pelos miniimplantes da marca Conexão (diâmetro de
1,5mm) com 13,9 N.cm, com mínimo de 5,0 N.cm e máximo de 19,9 N.cm e por
último os miniimplantes da marca Neodent (diâmetro de 1,3mm) com 9,9 N.cm, com
mínimo de 6,0 N.cm e máximo de 12 N.cm. Esses resultados surpreenderam em
relação ao maior torque médio de ruptura que não coincidiu com miniimplantes com
maiores diâmetros (1,4mm). O menor torque médio de ruptura coincidiu com os
miniimplantes de menores diâmetros (1,3mm). Verifica-se ainda na Tabela 5.3 que
os valores mínimos do torque de ruptura das três diferentes marcas comerciais
foram muito próximos, Conexão 5,0 N.cm, Neodent 6,0 N.cm e Sin 6,0 N.cm, e em
relação aos valores máximos do torque de ruptura das marcas Conexão 19,0 N.cm e
Sin 18,0 N.cm foram maiores comparados ao máximo da Neodent 12,0 N.cm.
Observou-se então que a Neodent apresentou a menor amplitude ou variação. O
trabalho de Squeff et al. (2008) obteve, para miniimplantes da marca Sin de 1,4mm
Discussão 92 de diâmetro, torque médio de ruptura de 26,34 N.cm (d.p. 3,05), dos miniimplantes
da marca Conexão de 1,5mm de diâmetro, 18,26 N.cm (d.p. 1,06) e da marca
Neodent de 1,6mm, 34,8 N.cm (d.p. 2,35). Sendo assim, a diferença de valores
encontrados por esse autor poderia ser atribuída à utilização de um torquímetro
digital manual em miniimplantes sem nenhuma perfuração prévia. Ressalta-se
também a grande diferença de valores do torque de ruptura da marca Neodent de
1,6mm de diâmetro (34,8 N.cm) do trabalho de Squeff et al (2008), com os
miniimplantes da mesma marca do presente trabalho mas com diâmetro de 1,4mm
(9,9 N.cm), fato esse comprovado no trabalho de Carano et al (2005) que relatou
que uma redução em 0,2mm no diâmetro dos miniimplantes, poderia reduzir a sua
resistência em aproximadamente 50%, fato esse que poderia ter influenciado nessa
diferença de resultados. Os valores médios da Tabela 5.3 também ficaram bem
distantes dos achados de Wilmes et al. (2006) que no torque máximo de inserção
com miniimplantes de 1,6mm de diâmetro obtiveram resultados de 41,3 N.cm a 23,4
N.cm e Nova et al (2008) cujos resultados obtidos nesse estudo variaram de 30,6
N.cm a 23,2 N.cm com miniimplantes de 1,6mm de diâmetro, e próximos dos
achados de Motoyoshi et al (2006) com médias mínimas de 7,2 N.c, a máximas de
13,5 N.cm.
O Gráfico 5.4 mostra o torque de ruptura médio segundo a marca e os grupos
0, 1 e 2. Na marca Sin, os miniimplantes que foram inseridos por duas vezes no
osso, foram os que apresentaram o mais alto torque médio de ruptura com 15,4
N.cm, seguido pelo grupo 1 (apenas uma inserção no osso) com 14,0 N.cm de
média, e por último os miniimplantes com nenhuma inserção no osso, grupo 0, com
12,8 N.cm de média. Gadelha (2007) encontrou 33,9 N.cm de torque médio de
ruptura para miniimplantes da marca Sin de 1,4mm de diâmetro sem nenhuma
Discussão 93 perfuração em osso, 20,0 N.cm de torque médio de ruptura para miniimplantes da
marca Neodent de 1,3mm de diâmetro sem nenhuma perfuração em osso, 26,4
N.cm de torque médio de ruptura para miniimplantes da marca Conexão de 1,5mm
de diâmetro, todos sem nenhuma perfuração prévia em osso. Sendo assim,
percebe-se uma grande diferença nos valores dos resultados. Ao analisar o gráfico
dos miniimplantes da marca Sin, verifica-se que quanto mais seus miniimplantes
foram submetidos ao esforço, isto é, inserção e remoção no osso, a sua resistência
ao torque de ruptura aumentou, passando em média de 12,8 N.cm sem nenhuma
inserção óssea para 14,0 N.cm com uma inserção óssea e 15,4 N.cm com duas
inserções ósseas. Os engenheiros especialistas em materiais chamam esse
processo de “encruamento”, que seria o método em que o material se torna mais
resistente de acordo com o esforço que lhe é submetido. Verificou-se que o diâmetro
dos miniimplantes não esteve diretamente relacionado com sua resistência ao torque
de ruptura entre as marcas estudadas. Os miniimplantes com maior torque de
ruptura, no caso, os da marca Sin, com diâmetro de 1,4mm, do grupo 2 (duas
inserções ósseas) não apresentaram o maior diâmetro das três marcas estudadas.
O maior diâmetro da amostra utilizada foram os miniimplantes da marca Conexão,
com 1,5mm. A Conexão teve o maior torque de ruptura em relação ao grupo 0 (sem
nenhuma inserção óssea), 13,6 N.cm contra 12,8 N.cm da marca Sin e 9,6 N.cm da
marca Neodent. Porém, seu torque de ruptura diminuiu quando os miniimplantes
foram submetidos à uma inserção óssea (grupo 1), com 10,8 N.cm, e subiu para
14,6 N.cm quando inserido pela segunda vez no osso, chegando a 14,6 N.cm,
superando o torque de ruptura do grupo 0 que foi de 13,6 N.cm. Comparando os
valores obtidos do grupo 0 (sem nenhuma inserção) com os valores encontrados no
trabalho do Gadelha de 2007, que obteve 26,4 N.cm de torque médio de ruptura
Discussão 94 para miniimplantes da marca Conexão de 1,5mm de diâmetro por 1mm de perfil
transmucoso e 12mm de comprimento, sem nenhuma perfuração em osso, percebe-
se uma grande diferença. Os miniimplantes da marca Neodent apresentaram um
comportamento semelhante aos da marca Conexão, isto é, o grupo 1 (uma inserção
óssea) teve o torque de ruptura menor 9,0 N.cm que o grupo 0 (nenhuma inserção
óssea), de 9,6 N.cm, e, quando submetido à segundo inserção óssea (grupo 2), o
valor do torque de ruptura aumentou para 11,2 N.cm. Entre as três marcas
estudadas, essa foi a que apresentou o menor diâmetro dos miniimplantes, 1,3mm,
parecendo haver uma relação de que quanto menor o diâmetro do miniimplante,
menor será o valor no torque de ruptura, concordando com o trabalho de Carano de
2005. Esse autor relatou que uma redução de 0,2mm no diâmetro poderia reduzir a
resistência do miniimplante em aproximadamente 50%. Comparando o resultado do
grupo 0 (sem nenhuma inserção óssea) com o trabalho do Gadelha de 2007, que
achou 20,0 N.cm de torque médio de ruptura para miniimplantes da marca Neodent
de 1,3mm de diâmetro sem nenhuma perfuração em osso, nota-se uma diferença
alta nos valores achados.
Apesar das três marcas comerciais avaliadas nesta pesquisa fabricarem seus
miniimplantes com o mesmo tipo de material, titânio grau V, liga Ti-6AL-4V, segundo
as normas F 136-02, vários fatores poderiam interferir na resistência dos
miniimplantes. Entre essas variáveis, poderiam ser consideradas o desenho
(geometria) do miniimplante de cada marca, o ângulo do filete de rosca de avanço e
retorno, passo da rosca (número de filetes), área de concordância da raiz da rosca
com o corpo do miniimplante, tamanho, acabamento, distância das cristas das
roscas, degrau entre as roscas, tamanho interno e formato do corpo (sem as roscas)
dos miniimplantes. O corpo poderia ser cilíndrico com apenas o terço apical sendo
Discussão 95 cônico ou totalmente cônico. Essas variáveis poderiam afetar o torque de ruptura
dos miniimplantes pelas diferenças encontradas dentro de um mesmo grupo
(SQUEFF et al., 2008).
Na Tabela 5.4, verifica-se as medidas resumo da deflexão angular de ruptura
da amostra total, que foi de 176,5˚, com um desvio-padrão de 114,9˚ com mínimo de
34,1˚ e máximo de 402,9˚. Observa-se que, em média, o miniimplante se deflexiona
quase meia volta antes de fraturar.
Na Tabela 5.5, tem-se a deflexão angular de ruptura segundo os grupos 0, 1 e
2 e percebe-se que a maior deflexão angular de ruptura média se encontra no grupo
0 (sem nenhuma inserção), com 190,0˚, com um desvio-padrão de 124,9˚ e mínimo
de 38,0˚ e máximo de 402,9˚, seguido do grupo 1 (uma inserção óssea) com 169,8˚,
com desvio-padrão de 116,6˚ e mínimo de 34,1˚ e máximo de 337,2˚ e por último o
grupo 2 (duas inserções ósseas) com 169,0˚, desvio- padrão de 110,6˚ e mínimo de
49,9˚ e máximo de 340,3˚. Assim, quanto mais os miniimplantes fossem submetidos
à inserções e remoções, menor deflexão angular de ruptura ocorreria, ficando muito
próximo aos valores encontrados no grupo 1 com o grupo 2. Dessa forma, o
processo de “encruamento” se fez notar novamente.
A deflexão angular de ruptura, segundo os fabricantes, avaliada na Tabela
5.6, indicou que os miniimplantes da marca Neodent apresentaram maior deflexão
angular de ruptura médio com 310,2˚ e desvio-padrão de 51,9˚ com mínimo de
197,2˚ e máximo de 402,9˚. A Sin vem em seguida, apresentando deflexão angular
de ruptura médio em torno de 116,1˚ com desvio-padrão de 60,7˚, mínimo de 38,0˚ e
máximo de 175,1˚. Os miniimplantes da Conexão foram os que apresentaram menor
deflexão angular de ruptura médio de 91,0˚ e desvio-padrão de 54,3˚ com mínimo de
34,1˚ e máximo de 185,3˚. Nota-se uma grande diferença da deflexão angular de
Discussão 96 ruptura médio da marca Neodent em relação às outras duas marcas, em duas vezes
e meia a mais em relação à marca Sin e quase três vezes e meia a mais que a
marca Conexão. A diferença de diâmetro e tipo de conicidade do corpo do
miniimplante poderiam ser responsáveis por essas diferenças.
O Gráfico 5.8 apresentou deflexão angular de ruptura média segundo o
fabricante e grupo, e percebeu-se que os valores da marca Neodent seriam bem
superiores aos observados para as demais marcas. Para as marcas Sin e Conexão,
os valores da deflexão angular de ruptura ficaram próximos. A marca Neodent e
Conexão apresentaram o mesmo comportamento segundo o grupo, isto é, o grupo 0
(nenhuma inserção) teve a deflexão angular de ruptura maior que o grupo 1 (com
uma inserção óssea) que também ficou com seus valores de deflexão angular de
ruptura abaixo do grupo 2 (duas inserções ósseas) que por sua vez ficou com
resultados da deflexão angular de ruptura abaixo do grupo 0. Já a marca Sin, teve o
grupo 0 (nenhuma inserção) apresentou uma deflexão angular de ruptura com
valores menores que o grupo 1 (uma inserção óssea) que teve a deflexão angular de
ruptura mais alta que o grupo 2 (duas inserções ósseas) que exibiu valores maiores
que o grupo 0. Desse modo, haveria um efeito de interação entre os fatores
fabricante e grupos.
Como se observa no Gráfico 5.9, a marca Neodent foi a que apresentou
maior média de postos, e conseqüentemente, deflexão angular de ruptura mais alto
também. Fixando o grupo 0, os mini-implantes da marca Conexão apresentaram
maior deflexão angular de ruptura comparados aos mini-implantes da marca Sin. Já
para os grupos 1 e 2, houve uma inversão, os mini-implantes da marca Sin
apresentaram maior deflexão angular de ruptura quando comparados aos mini-
Discussão 97 implantes da marca Conexão. Esse fato estaria associado ao diâmetro e ao formato
do corpo do miniimplante.
Com a análise dos dados obtidos pelos testes mecânicos, notou-se que a não
padronização dos componentes dos miniimplantes como diâmetro, comprimento,
tipo, profundidade e distância entre as roscas, bem como conicidade do corpo,
interfeririam diretamente nos resultados, como também a quantidade de perfurações
prévias realizadas pelos dispositivos frente à dispositivos sem nenhum uso.
A literatura científica atual possui muitas informações clínicas, porém poucos
trabalhos sobre as características mecânicas dos miniimplantes são encontrados.
Nos trabalhos futuros, pesquisas utilizando esses dois aspectos deveriam ser
implementados para uma melhor aplicação desses dispositivos nos pacientes com
menores riscos de fratura.
7 CONCLUSÕES
99 7 CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e nos resultados obtidos, parece
lícito concluir que:
1. Os valores médios dos Torques de Ruptura (TR), de miniimplantes antes de
qualquer utilização clínica (grupo 0), foram mais altos para a marca Conexão,
seguidos pelos dispositivos da marca Sin, ficando os da Neodent com a menor
resistência à torção. Após uma utilização clínica (grupo 1), o TR dos
miniimplantes aumentou em relação ao grupo 0 na marca Sin e diminuiu na
marca Neodent e Conexão, sendo nesta última mais acentuadamente. Após a
inserção e a remoção dos miniimplantes por duas vezes (grupo 2), o TR
aumentou nas três marcas, superando inclusive os valores obtidos no grupo 0.
2. Quanto às marcas houve diferença significativa, ao nível de 5%, do Torque de
Ruptura entre as marcas Sin e Neodent, assim como entre Conexão e Neodent,
sendo que os miniimplantes Neodent apresentaram menor TR médio. Não houve
diferença estatisticamente significante entre as marcas Sin e Conexão. Quanto
às condições de uso, não houve diferença estatística entre os grupos 0, 1 e 2,
com relação ao TR.
3. Nas médias da Deflexão Angular de Ruptura (DAR) de miniimplantes do grupo 0,
os dispositivos da marca Neodent obtiveram os valores mais altos, seguidos pela
marca Conexão, ficando a Sin em último lugar. Na comparação da DAR média
entre os grupos 1 e 2, notamos aumento nos miniimplantes da marca Sin e
diminuição nas marcas Neodent e Conexão, sendo nesta última de modo
acentuado. Já a DAR média do grupo 2 aumentou nas marcas Conexão e
Neodent, diminuindo na marca Sin, quando comparadas ao grupo 0.
Discussão 100 4. Houve diferença estatisticamente significante, ao nível de 5%, da DAR entre as
diferentes marcas, mas não houve diferença quanto ao número de inserções
ósseas. Nos três grupos a marca Neodent foi a que apresentou maior Deflexão
Angular de Ruptura.
REFERÊNCIAS
102
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ANEXOS
Anexos 110 ANEXO A – Cerificado de aprovação da Comissão de Ética e pesquisa da UNICID