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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DAS TÁBUAS ÓSSEAS ALVEOLAR VESTIBULAR E LINGUAL DOS MAXILARES, POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM)

Marcos Cezar Ferreira

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.

São Paulo 2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DAS TÁBUAS ÓSSEAS ALVEOLAR VESTIBULAR E LINGUAL DOS MAXILARES, POR MEIO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM)

Marcos Cezar Ferreira

Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira

São Paulo 2010

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID F383a

Ferreira, Marcos Cezar. Avaliação da espessura das tábuas ósseas alveolar vestibular e lingual dos maxilares, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (cone Beam) / Marcos Cezar Ferreira --- São Paulo, 2010. 179 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientadora Prof. Dr. Danilo Furquim Siqueira. 1. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2. Imagem tridimensional. 3. Ortodontia. I. Furquim, Marcos Cezar. II. Titulo. Black 4

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____ Assinatura: _____________________________ e-mail: [email protected]

FOLHA DE APROVAÇÃO Ferreira, M. C. Avaliação da espessura das tábuas ósseas alveolar vestibular e lingual dos maxilares, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam). [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010. São Paulo, ____/____/_______

Banca Examinadora 1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: ....................................... 2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: ....................................... 3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................

Resultado: .............................................................................................................

Dedico este trabalho...

A meus pais, Rubens e Odette, que doaram parte de suas vidas em prol da minha formação moral e acadêmica. Qualquer palavra em agradecimento jamais poderá se aproximar do tamanho da minha gratidão. À minha esposa, Aninha, incentivadora e companheira, que administrou minhas ausências quando viajava e quando, mesmo estando em casa, não podia estar presente. Meu amor, obrigado. Ao meu filho Vinícius, obrigado por ser esse cara do bem, inteligente e esforçado. E não poderia deixar de dar parabéns por sua conquista no vestibular. Seguir meus passos me deixa orgulhoso e envaidecido. Estou certo de que será um excelente profissional. Conte comigo. À minha filhota, Carolina, minha pequena princesa, inteligente e levada, obrigado por entender, mesmo brava, minhas ausências. Minha companheirinha de torcida, brasileira e patriota, que todos seus sonhos se realizem. Estarei sempre ao seu lado para ajudar. À minha irmã, Ana Cláudia, e meu cunhado, João, que, além de bons amigos, ainda me deram duas sobrinhas especiais: Bia, com sua simpatia e riso fácil, é uma grande alegria ser seu tio; e Helena, talentosa e inteligente, vai ser uma grande mulher.

Agradecimentos...

A meu grande amigo, Prof. Dr. Carlos Henrique Guimarães Júnior, uma pessoa fantástica, com uma família fantástica, sempre me incentivando. Obrigado pela indicação do curso. Ao meu sócio, amigo e quase irmão, Prof. Maurício Donner Jorge, que “segurou” as aulas enquanto eu cumpria minhas metas no curso. Valeu, rapaz. Aos professores do IOM e da ABO-Niterói, Prof. Fábio Uchôa, Profa. Ana Amélia, Prof. José Marcos, obrigado pelo estímulo e ajuda nos momentos de “aperto”. Ao amigo e Prof. Luiz Fernando Deluiz, radiologista de capacidade impar, que, com paciência e dedicação, ajudou-me a desvendar os “mistérios” das tomografias. Ao Prof. Flávio Vellini, que, com sua dedicação e capacidade, conseguiu formar uma equipe coesa e competente, um exemplo a ser seguido na minha carreira docente. Ao Prof. Danilo Furquim, por me “adotar” como orientando, demonstrando sempre boa vontade. À Profa. Rívea Inês – como dizia o profeta carioca, gentileza gera gentileza. Impossível não lembrar de uma pessoa tão amável. Obrigado por ter sido mais que uma professora. Ao Prof. Flávio Cotrim, que, com uma forma bem humorada de conduzir o programa, fez do curso uma passagem proveitosa e leve, enfim, um curso feliz. Ao Prof. Hélio, para mim sinônimo de inteligência. Suas criticas foram extremamente importantes na minha formação, e seus elogios um estimulo para meu aperfeiçoamento. À Profa. Ana Carla, exigente e atenta, crítica e compreensiva, austera e delicada. Obrigado por me ensinar a equacionar esses adjetivos. Isso me fez um professor melhor. Ao Prof. Paulo, outro da turma do bom humor com responsabilidade, o tipo do professor que, quando chegava à sala de aula, eu pensava: “Oba! Aula do Paulo...”. Gostaria de que meus alunos me vissem assim. À Profa. Karina, uma demonstração de que a gente consegue trabalhar com um “sorriso nos lábios”. Em especial, gostaria de agradecer à Profa. Daniela Garib, exemplo de muitas das qualidades listadas entre os outros professores. Obrigado pelo período de convivência. Espero ter correspondido às suas expectativas. Aos meus colegas de mestrado, Alex, Caio, Edu, Gleison, Helena, Patricia e Renata, que, por serem de uma turma dedicada e capaz, possibilitaram um bom aprendizado. Desejo, de coração, muito sucesso a todos. À Equipe da Administração, pelo carinho e atenção demonstrados. Enfim, a todos que, de alguma forma, ajudaram e contribuíram para que esse trabalho pudesse ser realizado.

Ferreira, M. C. Avaliação da espessura das tábuas ósseas alveolar vestibular e lingual dos maxilares, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam). [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.

RESUMO

Este estudo, de caráter retrospectivo, teve como objetivo avaliar, por meio da

tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), a espessura das tábuas

ósseas alveolar vestibular e lingual, dos dentes permanentes superiores e inferiores.

A amostra compreendeu 30 exames de pacientes de ambos os sexos, com idades

variando de 10a02m a 37a03m, realizados com o tomógrafo i-Cat, e analisadas nos

programas Nemoscan e Nemoceph. Uma avaliação quantitativa foi realizada por um

examinador calibrado, utilizando-se como referência para obtenção de cortes axiais

superior o plano palatino e, para o inferior, o plano oclusal corrigido. Foram

calculadas as médias e desvios padrão da espessura da tábua óssea vestibular e

lingual de cada dente permanente. Tais dimensões foram comparadas entre

pacientes dos dois grupos de padrão facial (braqui e dólico), idade (jovens até 18

anos e adultos) e sexo, e analisados estatisticamente por meio do teste t

independente. O erro intra-examinador sistemático e casual foi verificado por meio

do teste t dependente e pela fórmula de Dalhberg, respectivamente. Os dados foram

considerados no nível de significância de 5%. A espessura da tábua óssea alveolar

vestibular se mostrou menos espessa do que as linguais na maxila e mandíbula. A

maxila exibiu uma tábua óssea vestibular mais espessa, em comparação à tábua

óssea vestibular da mandíbula na região cervical. A tábua óssea lingual dos dentes

anteriores também se mostrou mais espessa na maxila do que a mandíbula. Na

maioria dos dentes, a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual não diferiu

entre os padrões faciais avaliados. Não se observaram diferenças sexuais e poucas

diferenças foram observadas na quantidade de osso alveolar entre pacientes jovens

e adultos.

Palavras-chave: Tomografia computadorizada de feixe cônico; osso alveolar; imagem tridimensional.

Ferreira, M. C. Avaliação da espessura das tábuas ósseas alveolar vestibular e lingual dos maxilares, por meio da tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam). [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.

Abstract

This prospective study aimed at evaluating, by means of cone-beam computed

tomography (CBCT), the buccal and lingual bone plate thickness of maxillary and

mandibular permanent teeth. The sample comprised 30 CBCT exams of patients of

both sexes, with age ranging from 10,1 to 37,2 years, acquired with i-Cat (Xoran

Technologies, Ann Arbor, Mich/ Imaging Sciences International, Hatfield, Pa) and

analized using Nemoscan and Nemoceph softwares. A quantitative evaluation was

performed by a calibrated examiner using the palatal plane as reference for the

maxillary axial sections and the corrected occlusal plane for the mandibular axial

sections. Means and standard deviations of buccal and lingual bone plate thickness

was obtained for each permanent teeth. The bone thickness was compared in

patients with different facial patterns, ages and sexes using independent t tests. The

intra-examiner systematic and casual error was verified using dependent t test and

Dalhberg formula, respectively. The data was considered using a 5% significance

level. The buccal bone plate was thinner than the lingual bone plate in the maxilla

and mandible. The maxilla showed a thicker buccal bone plate than the mandible in

the cervical region. The lingual bone plate thickness of anterior teeth was greater in

the maxilla than in the mandible. In the majority of permanent teeth, the buccal and

lingual bone plate thickness was not different in the growth pattern subgroups. No

sexual difference and slight age differences were observed for the buccal and lingual

bone plate thickness.

Key-words: Cone beam computed tomography; alveolar bone; tridimensional image.

LISTA DE TABELAS

Tabela 2.1 Unidade Hounsfield para alguns tipos de tecidos ..............................26

Tabela 2.2 Espessura da cortical óssea maxilar..................................................45

Tabela 2.3 Espessura da cortical óssea mandibular............................................45

Tabela 5.1 Média, desvio padrão das duas medições e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais maxilares a 3,0 mm da junção cemento-esmalte................................................................................76

Tabela 5.2 Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais maxilares a 6,0 mm da junção cemento-esmalte................................................................................77

Tabela 5.3 Média, desvio padrão das duas medições e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais mandibulares a 4,0 mm da junção cemento-esmalte................................................................................78

Tabela 5.4 Média, desvio padrão das duas medições e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais mandibulares a 8,0 mm da junção cemento-esmalte................................................................................79

Tabela 5.5 Média, desvio padrão, mínimo e máximo dos cortes em 3,0mm ................................................................................................81




Tabela 5.9 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da maxila a 3,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................86

Tabela 5.10 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial do corte axial da maxila a 6,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................87

Tabela 5.11 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da mandíbula a 4,0mm da junção cemento-esmalte ................................................88

Tabela 5.12 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da mandíbula a 8,0mm da junção cemento-esmalte ................................................89

Tabela 5.13 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da maxila a 3,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................91

Tabela 5.14 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da maxila a 6,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................92

Tabela 5.15 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da mandíbula a 4,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................93

Tabela 5.16 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da mandíbula a 8,0mm da junção cemento-esmalte ...................................................94

Tabela 5.17 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da maxila a 3,0mm da junção cemento-esmalte................................................................................96

Tabela 5.18 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da maxila a 6,0mm da junção cemento-esmalte................................................................................97

Tabela 5.19 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da mandíbula a 4,0mm da junção cemento-esmalte ....................................................................98

Tabela 5.20 Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da mandíbula a 8,0mm da junção cemento-esmalte ....................................................................99

LISTA DE QUADROS

Quadro 2.1 Características comparativas entre a TC tradicional e a TC de feixe cônico ........................................................................................33

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 A O Inglês Godfrey Hounsfield (1919-2004), prêmio Nobel de Medicina de 1979, pelo desenvolvimento da tomografia computadorizada, ao lado de um tomógrafo de primeira geração da EMI (foto: Universidade de Cambridge) ..........................21

Figura 2.1 B O Sul-Africano Alan Cormack, também vencedor do prêmio Nobel de Medicina de 1979 ...............................................................21

Figura 2.2 Primeira geração de tomógrafos – uma fonte e um sensor (Pencil Beam).....................................................................................23

Figura 2.3 Segunda geração – fonte em leque e “n” sensores (Fan Beam) ................................................................................................23

Figura 2.4 Terceira geração – Todo o objeto de uma vez (Wide Beam) .............23

Figura 2.5 Quarta geração – apenas a fonte gira, sensores estacionários .........23

Figura 2.6a Gantry e mesa em um tomógrafo computadorizado ..........................24

Figura 2.6b Visão interna de um gantry, fonte e sensores....................................24

Figura 2.7 Princípio da Tomografia Helicoidal.....................................................24

Figura 2.8 Matriz de imagem da TC; exemplo e voxel (amarelo) e pixel (verde)................................................................................................26

Figuras 2.9 A e B - Sistema Dual-Source Siemens Somaton Definition ...................28

Figura 2.10 Erupção ectópica do 23 vestibular ao 22, reabsorção moderada pode ser observada nos terços médio e apical................35

Figura 2.11 Ajuste do ângulo do gantry perpendicular ao longo eixo do incisivo ...............................................................................................49

Figura 2.12 A e B - Medida da espessura óssea e localização das medidas antes e depois da retração.................................................................50

Figura 2.13 A - Pré-tratamento; B – Pós-retração: corte no arco superior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós-retração em todos os níveis.........................50

Figura 2.14 A - Pré-tratamento; B – Pós-retração: corte no arco inferior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós-retração nos níveis S2 e S3 dos incisivos inferiores..............................................................................51

Figura 4.1 Aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico i-Cat utilizada na realização deste trabalho ................................................56

Figura 4.2 Janela do programa Nemoscan, onde se visualiza cada um dos cortes axiais originais da tomada de tomografia computadorizada, para que sejam importados e manipulados no software.........................................................................................57

Figura 4.3 Reconstrução multiplanar, mostrando as linhas de referência horizontal e vertical, presentes nos três planos: axial, sagital e coronal ...............................................................................................58

Figura 4.4 Após clicar no ícone “reformatação de volume”, nota-se ainda as duas linhas e os três planos de referência. Porém, agora com a possibilidade de girar as imagens para fazer coincidi-las com as estruturas anatômicas selecionadas................................59

Figura 4.5 Rotação da imagem axial, fazendo-a coincidir a linha bi-espinhal com a linha de referência vertical. Note que houve erro no posicionamento da cabeça do paciente, durante a tomada tomográfica. Essa discrepância pode ser corrigida nessa fase..........................................................................................59

Figura 4.6 Padronização do corte axial, fazendo coincidir a linha bi-espinhal com a linha de orientação vertical .......................................60

Figura 4.7 Corte sagital, fazendo coincidir a linha bi-espinhal com a linha de orientação horizontal.....................................................................60

Figura 4.8 Corte coronal, fazendo coincidir a linha infra-orbitária com a linha de orientação horizontal (em rosa) ............................................61

Figura 4.9 Vista final do posicionamento tridimensional das imagens do paciente .............................................................................................61

Figura 4.10 Cortes axiais da maxila ......................................................................63

Figura 4.11 Corte superior, selecionado como referência, passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar superior direito .........................................................................64

Figura 4.12 Corte axial, passando a 3,0 mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.......................................................65

Figura 4.13 Corte axial, passando a 6,0 mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.......................................................66

Figura 4.14 Análise cefalométrica de Cervera, demostrando a divergência entre o plano palatino (ENA – ENP) e o plano oclusal funcional (linha que passa pelo ponto de contato interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida dos caninos) ................................................................67

Figura 4.15 Análise cefalométrica realizada a partir de imagem tomográfica ........................................................................................68

Figuras 4.16 A e B - Posição inicial, com o plano palatino coincidente com a linha de orientação horizontal e de onde foi extraído o cefalograma em B – após o reposicionamento da cabeça, corrigindo a posição do plano oclusal ................................................69

Figura 4.17 Corte axial, passando pela junção amelocementária do primeiro molar inferior direito..............................................................69

Figura 4.18 Corte axial, passando a 4,0 mm da junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.........................................................70

Figura 4.19 Corte axial, passando a 8,0 mm da junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.........................................................70

Figuras 4.20 A e B - Imagem ampliada para facilitação da mensuração em A e com a medida já executada em B ...................................................71

Figura 4.21 Medidas executadas no próprio programa, indicando o valor, em milímetros, da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.................................................................................................72

Figura 4.22 Análise cefalométrica de Ricketts. Podemos notar o traçado utilizado para se calcular o índice VERT............................................73

Figura 4.23 Os valores dos ângulos componentes do índice VERT e o respectivo cálculo do mesmo.............................................................74

Figura 6.1 Locais de mensuração da espessura das corticais ósseas, em estudo realizado por Tsunori; Mashita e Kasai, em 1998. Podemos observar que as mensurações das tábuas ósseas foram feitas abaixo do ápice radicular..............................................107

Figura 6.2 Linha horizontal, definindo um dos locais de mensuração da tábua óssea alveolar dos primeiros molares inferiores em um corte coronal ....................................................................................108

Figuras 6.3 A – Telerradiografia, derivada da tomografia, sem correção do plano oclusal; B – análise cefalométrica evidenciando a correção necessária; e C – nova telerradiografia, com o plano oclusal corrigido ...............................................................................113

Figura 6.4 Corte axial e coronal, indicando a localização da mensuração em 6,0mm na região do incisivo central superior mostrando, na linha horizontal, a localização da área a ser mensurada ............113

Figura 6.5 Corte axial e coronal, indicando a localização da mensuração em 8,0mm na região do incisivo central superior, mostrando, na linha horizontal, a localização da área a ser mensurada. Note a posição mais apical quando comparada à mensuração feita a 6,0mm ...................................................................................114

Figura 6.6 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................116

Figura 6.7 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................116

Figura 6.8 Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................117

Figura 6.9 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................117

Figura 6.10 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................118

Figura 6.11 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................118

Figura 6.12 Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................119

Figura 6.13 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................119

Figura 6.14 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...................................................121

Figura 6.15 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...................................................121

Figura 6.16 Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas óssea vestibular e lingual ..............................................122

Figura 6.17 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................122

Figura 6.18 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................123

Figura 6.19 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.............................................123

Figura 6.20 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................124

Figura 6.21 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................124

Figura 6.22 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................125

Figura 6.23 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................126

Figura 6.24 Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................126

Figura 6.25 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................127

Figura 6.26 Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................127

Figura 6.27 Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................128

Figura 6.28 Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................128

Figura 6.29 Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual ...........................129

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................19

2 REVISÃO DE LITERATURA ..............................................................21

2.1 Tomografia computadorizada convencional .................................21

2.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico ..............................28

2.3 Comparação entre TC e TCFC ....................................................31

2.4 Aplicações da tomografia computadorizada na odontologia ........34

2.5 Espessura do osso alveolar .........................................................40

2.6 Efeitos periodontais do tratamento ortodôntico ............................46

3 PROPOSIÇÃO....................................................................................54

4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................55

4.1 Obtenção dos elementos de diagnóstico......................................55

4.1.1 Obtenção das imagens .......................................................56

4.1.2 Padronização do posicionamento das imagens .................58

4.1.3 Seleção das imagens para mensuração .............................62

4.1.4 Mensuração das imagens ...................................................71

4.2 Erro do método.............................................................................74

4.3 Análise estatística.........................................................................75

5 RESULTADOS ...................................................................................76

5.1 Avaliação do erro metodológico ......................................................76

5.2 Análise da mensuração das espessuras das tábuas ósseas

vestibular e lingual dos dentes superiores ..................................80

5.3 Análise da mensuração das espessuras das tábuas ósseas

vestibular e lingual dos dentes inferiores .....................................83

5.4 Comparação das espessuras das tábuas ósseas vestibular e

lingual nos diferentes padrões de crescimento facial avaliados...83


lingual entre os sexos feminino e masculino ................................90


lingual entre jovens e adultos .......................................................95

6 DISCUSSÃO.....................................................................................100

6.1 O método de estudo ...................................................................100

6.2 Avaliação do erro metodológico .................................................109

6.3 Espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual:

comparação entre padrões faciais, idade e sexo .......................111

6.4 Considerações clínicas...............................................................129

7. CONCLUSÃO..................................................................................132

REFERÊNCIAS ...................................................................................133

ANEXOS..............................................................................................137

APÊNDICE ..........................................................................................168

19

1 INTRODUÇÃO

A relação entre o tratamento ortodôntico e a saúde periodontal sempre foi

motivo de preocupação entre ortodontistas e periodontistas, quer pelos níveis de

força aplicados, quer pela preocupação com o tecido periodontal inicial e o final

(RYGH et al., 1986; TANNE; SAKUDA; BURSTONE, 1987; BOYD et al., 1989;

NEWMAN; GOLDMAN; NEWMAN, 1994; ONG; WANG; SMITH, 2005).

Os efeitos periodontais que o reposicionamento dos dentes proporcionam,

seja para tábuas ósseas vestibular ou lingual, ainda possuem poucas evidências

científicas. Estudos realizados com essa finalidade, em macacos e cães,

demonstraram que os movimentos de vestibularização induzem as deiscências

ósseas em maior grau do que as recessões gengivais. Por outro lado, a recuperação

óssea se dá de maneira mais eficiente do que a gengival, quando do

reposicionamento dentário (STEINER; PEARSON; AINAMO, 1981; ENGELKING;

ZACHRISSON; ALNAES, 1982; THILANDER et al., 1983).

Martins et al., em 2002, relataram que a maior parte da literatura acerca

das repercussões periodontais do tratamento ortodôntico preocupou-se com a

avaliação das cristas ósseas interproximais, principalmente em áreas de extrações.

No geral, os estudos reportaram uma maior perda óssea alveolar nos grupos

tratados ortodonticamente, principalmente em áreas de extração, mas com

magnitude não relevante clinicamente. Ademais, existem diversas evidências de que

os efeitos da movimentação dentária induzida possam se sobrepor à inflamação

causada pelas bactérias, aumentando a velocidade de destruição periodontal. No

entanto, as pesquisas avaliando o periodonto por vestibular ou lingual são mais

escassas, talvez devido à impossibilidade de visualização destas regiões em

radiografias bidimensionais.

20

Com o advento da tomografia computadorizada, e, mais ainda, com a

tomografia computadorizada de feixe cônico, que permite exames com doses

significantemente menores de radiação, estudos avaliando a espessura das tábuas

ósseas puderam ser realizados. Evidenciou-se, por intermédio deles, dentre outros

resultados, que, quanto mais delgada for a tábua óssea no início do tratamento,

maiores serão as chances de deiscências durantes os movimentos de giroversão ou

vestibularização (GARIB, 2003; RUNGCHARASSAENG et al., 2007).

Desta maneira, a presença e espessura das tábuas ósseas vestibular e

lingual passam a constituir fator limitante no planejamento ortodôntico.

Portanto, esse estudo objetivou mensurar as estruturas ósseas vestibular

e lingual, dos dentes superiores e inferiores, relacionando com os padrões faciais,

sexo e idade, objetivando apresentar novos parâmetros de avaliação das

possibilidades e riscos das movimentações ortodônticas, com melhoria na

previsibilidade dos problemas de reabsorções ósseas e fenestrações do osso

alveolar.

21

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Tomografia computadorizada convencional

Trata-se de um método complementar de diagnóstico por imagem, que

consiste em uma imagem que representa uma secção ou “fatia” do corpo sem

qualquer sobreposição (WHAITES, 2003).

A Tomografia Computadorizada (TC) foi desenvolvida na Inglaterra, pelo

engenheiro elétrico britânico Godfrey Hounsfield (FIGURA 2.1 A), juntamente ao sul-

africano Alan M Cormack (FIGURA 2.1 B), que receberam, por isso, o prêmio Nobel

de Fisiologia e Medicina, em 1979, como reconhecimento da comunidade científica

ao seu trabalho realizado em 1973 (GOMES et al., 2004).

Figura 2.1 A – O Inglês Godfrey Hounsfield (1919-2004), prêmio Nobel de Medicina de 1979, pelo desenvolvimento da tomografia computadorizada, ao lado de um tomógrafo de primeira geração da EMI (foto: Universidade de Cambridge).1 e 2.1 B – O Sul-Africano Alan Cormack, também vencedor do prêmio Nobel de Medicina de 1979 2.

1 Disponível em URL: www.cienciahoje.uol.com.br/118238 2 Disponível em URL: www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1979/index.html

A B

22

Sukovic, em 2004, enfatizou que, com o passar das décadas, várias

modalidades de aquisição de imagem foram utilizadas. Entretanto, sem apresentar

resultados satisfatórios. Assim sendo, muitos clínicos têm escolhido a TC para

melhorar o planejamento de seus casos. Descreveu, ainda, que, após a criação do

primeiro tomógrafo, essa tecnologia foi rapidamente desenvolvida, e apareceram

quatro gerações de escaners.

A primeira utilizava-se de um único detector para a captura do feixe de

raios X, que, após o registro, transladava para aquisição de nova imagem e assim

sucessivamente, até cobrir toda a área de interesse (FIGURA 2.2). Esse modelo

estava indicado para trabalhar somente na cabeça do paciente.

Em 1975, uma nova geração de tomógrafos foi introduzida no mercado,

ficando conhecidos como máquinas híbridas. Utilizavam mais de um detector e

possuíam feixe em leque (Fan Beam), mas ainda levavam muito tempo na aquisição

de imagem, o que limitava seu uso apenas para a cabeça, dado o elevado número

de artefatos criados pela movimentação do paciente durante um exame mais longo

(FIGURA 2.3).

Logo após, em 1976, surgiu a terceira geração, com um sistema que

capturava as imagens todas de uma vez (Wide Beam), com várias centenas de

detectores, utilizando a radiação de forma mais eficiente (FIGURA 2.4). A quarta

geração se caracteriza pela substituição do arco de detecção por detectores em todo

o círculo do “gantry”, além de fonte giratória (FIGURAS 2.5; 2.6 A e B).

Nos anos 90, os avanços continuaram e um novo conceito de captação

de imagens foi criado a partir do desenvolvimento da TC helicoidal que permite, por

meio do movimento simultâneo da mesa e da fonte de raios X, vários cortes ao

mesmo tempo, reduzindo, consideravelmente, o tempo de exame, permitindo, com

isso, imagens com menor número de artefatos (FIGURA 2.7).

23

Figura 2.2 – Primeira geração de tomógrafos – uma fonte e um sensor (Pencil Beam) e Figura 2.3 – Segunda geração – fonte em leque e “n” sensores (Fan Beam).1

.

Figura 2.4 – Terceira geração – Todo o objeto de uma vez (Wide Beam) e Figura 2.5 – Quarta geração – apenas a fonte gira, sensores estacionários.3

1 Disponível em URL: www.geocities.com/tomografiademadeira/geracoes.html

2.3 2.2

2.5 2.4

24

Figura 2.6 A – Gantry e mesa, em um tomógrafo computadorizado, e Figura B – Visão interna de um gantry, fonte e sensores.

Figura 2.7 – Princípio da Tomografia Helicoidal.

A evolução da imaginologia na odontologia abriu novas possibilidades de

diagnóstico, planejamento de tratamento, acompanhamento e análise das

finalizações ortodônticas. Considera-se, ainda, que essa inovadora técnica seja uma

ponte entre as cefalometrias convencionais e uma moderna técnica de imagem

craniofacial, que forneça alta qualidade, precisão e segurança nos dados obtidos

(SWENNEN; SCHUTYSER, 2006).

BA

Fonte

Sensores

Feixe de Rx

25

A imagem tomográfica compõe-se, unitariamente, pelo pixel. Cada um

deles apresenta um número que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de

atenuação da radiação. Tais números, conhecidos como escala Hounsfield, variam

de –1000 (densidade do ar) a +1000 (densidade da cortical óssea), passando pelo

zero (densidade da água). Na escala Hounsfield, considera-se que a água apresenta

uma densidade neutra na imagem tomográfica. Desse modo, os tecidos de maior

densidade são decodificados com um número positivo pelo tomógrafo e chamados

hiperdensos, enquanto que os tecidos com densidade inferior à água recebem um

número negativo e são denominados hipodensos (TABELA 2.1).

A densidade da medula óssea varia de -20 a -40, devido à grande

quantidade de tecido adiposo. Na presença de um tumor na região, aumentam a

densidade tecidual e o valor numérico da escala. Um cisto apresenta um número

próximo a zero, já que o fluido cístico compõe-se, preponderantemente, por água.

Mas, devemos lembrar que a imagem de TC ainda apresenta uma

terceira dimensão, representada pela espessura do corte. Assim, outra palavra deve

ser familiar aos profissionais que trabalham com imagens tridimensionais: o voxel.

Denomina-se voxel a menor unidade da imagem na espessura do corte

(FIGURA 2.8), podendo variar de 0,5 a 20,0mm, a depender da região do corpo a

ser escaneada e da qualidade da imagem desejada. Desse modo, quando se

desejam imagens muito precisas de pequenas regiões, como a face, ajusta-se o

aparelho para adquirir cortes de 1,0mm de espessura, por exemplo, e, assim, o

voxel das imagens resultantes corresponderá a 1,0mm. Diferentemente, quando se

escaneia regiões maiores do corpo como o abdômen, as fatias, e portanto o voxel,

deve ser mais espesso, com inevitável perda da qualidade da imagem (GARIB et al.,

2007).

26

Tabela 2.1 – Unidade Hounsfield para alguns tipos de tecidos.

Ar Gordura Água Músculo Osso esponjoso

Osso compacto

-1000 -110+/- 15 0 40 +/- 10 200/400 1000

Figura 2.8 - Matriz de imagem da TC; exemplo e voxel (amarelo) e pixel (verde).

Após o escaneamento da área selecionada, existe a necessidade de se

trabalhar essa imagem. Cavalcanti (2008) descreveu que, em 1993, iniciou-se um

padrão tecnológico global (DICOM – Digital Imaging and Communication in

Medicine), que foi designado para permitir a interoperabilidade dos sistemas usados

para produção, armazenamento, visualização, processamento, envio e impressão de

imagens médicas e documentos correlatos, bem como a otimização do fluxo de

trabalho inerente às imagens médicas. Por meio do padrão DICOM, as informações

presentes nos arquivos, tais como nome do paciente, aparelho que produziu o

exame, data e local do exame, fatores de trabalho, entre outros são codificados e

podem ser lidos por qualquer programa que tenha capacidade de conversão

DICOM. Dessa maneira, é garantida a integridade dos dados presentes no exame,

requisito crucial para companhias de seguros médicos e afins (valor legal), bem

27

como a ampla portabilidade do exame, podendo ser interpretado tanto em estações

de trabalho especializadas como em computadores pessoais. O autor ressaltou,

ainda, que, utilizando o formato DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer

tomógrafos, independentemente do processo de aquisição (single, multislice, feixe

cônico), podem ser lidas em softwares de pós-processamento. Estes vão dos

programas mais complexos, os quais processam imagens de um volume extenso,

até programas acessíveis. Dessa forma, há maneiras de serem utilizados em

ambiente doméstico. Eles também estão disponíveis, de forma gratuita, para

download na internet.

Muitos problemas, como a produção de artefatos decorrentes de

restaurações, por exemplo, motivaram novos avanços, que resultaram, em 1998, na

introdução comercial de uma nova geração de tomógrafos, chamados de multislice.

Eles usam múltiplos anéis detectores, que escaneiam mais de dois cortes por cada

rotação da ampola (tomógrafos sub-second). Esse sistema é capaz de permitir que

as reconstruções sejam obtidas em tempo real.

Hoje, existem sistemas que captam 04, 08, 16, 32 ou até 64 cortes, e

mais recentemente, foi desenvolvido um novo sistema que capta 256 cortes em uma

única aquisição, o que significa uma imagem de face poder ser obtida em,

aproximadamente, quatro segundos.

Por último, temos a nova geração de fonte dual (dual-source TC – DSTC),

que, ao invés de obter alta velocidade de aquisição apenas pela adição de

detectores, os aparelhos duais (DSTC), alternativamente, empregam duas ampolas

de raios X e dois arranjos de detectores em um único gantry (FIGURAS 2.9 A e B).

28

Figuras. 2.9 A e B – Sistema Dual-Source Siemens Somaton Definition

2.2 Tomografia computadorizada de feixe cônico

Recentemente, uma nova geração de tomógrafos computadorizados, com

tecnologia 3D, foi desenvolvida, especialmente, para a região maxilofacial,

repercutindo na odontologia, pois implica mudanças em relação aos atuais meios de

diagnóstico.

No ano de 1998, Mozzo et al. apresentaram à comunidade científica um

novo aparelho tomográfico indicado para realização de imagens do complexo dento-

maxilo-facial. A diferença está na forma de obtenção das imagens, que, ao invés de

serem feitas com um feixe em forma de leque, são obtidas com um feixe cônico.

Essa técnica radiológica já fora utilizada para outras finalidades e tem a grande

vantagem de realizar exames mais rapidamente e com, aproximadamente, um sexto

da radiação dos tomógrafos de feixe em leque. Esse novo aparelho, batizado de

NewTom-9000, utiliza um feixe em forma de cone centralizado no detector de

raios X, e o sistema tubo-detector realiza uma única rotação de 360° em torno da

cabeça do paciente, fazendo uma exposição a cada grau de movimentação. O autor

enfatizou, ainda, a simplicidade tecnológica e o baixo custo, quando comparada à

tomografia computadorizada de feixe em leque.

A B

29

A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) foi desenvolvida

nos anos 90, como um processo evolutivo, resultado da demanda de informações

tridimensionais. A construção de imagens feitas com tomografias de feixe cônico

começou a aparecer no mercado na última década e uma variedade de aplicações

no âmbito facial e dentário tem sido estabelecida. Nos últimos tempos, um grande

número de estudos relata suas utilidades. Porém, especialistas acreditam que essa

tecnologia está apenas despontando (KAU et al., 2005).

Também em 2005, Nakajima et al. publicaram estudo no qual enfatizaram

o progresso considerável que tem sido observado no diagnóstico médico,

principalmente em função da TC. Contudo, essa não é usada rotineiramente em

odontologia, por ter alto custo, exigir muito espaço e liberar altas doses de radiação.

Com o advento do TCFC, esses problemas foram solucionados, permitindo realizar

imagens tomográficas úteis para o planejamento ortodôntico.

Nesse artigo, os autores relataram três casos clínicos, em que a TCFC foi

de grande importância no diagnóstico e planejamento do tratamento: um por

erupção retardada, um por dente impactado e um por distúrbio têmporo-mandibular.

Concluíram que as imagens tomográficas melhoram muito o diagnóstico e

planejamento de tratamentos com dentes impactados, pois permite sua localização

nos três planos. A resolução das imagens é alta o suficiente para visualizar a porção

radicular e côndilos. As imagens podem, ainda, ser utilizadas nos períodos pré e pós

tratamento condilar, com radiação relativamente menor que os métodos adotados

atualmente.

30

Tsiklakis et al. (2005), em estudo desenvolvido na Grécia, avaliaram a

absorção de radiação em 14 pontos anatômicos de um manequim antropomórfico e

mensuraram a dose efetiva de radiação para avaliação das articulações, além de

comparar as doses de radiação absorvida e eficiente entre a tireóide e a espinha

cervical nas técnicas protegida e sem proteção.

Para a realização do estudo, foram utilizados 75 dosímetros

termoluminescentes (TCL-100) e instalados em um manequim, correspondendo a

um homem com 45 anos de idade. O tomógrafo de feixe cônico utilizado foi o

Newtom Model QR-DVT 9000, Verona, Itália, com exposição automática,

dependendo do volume e densidade ósseos. O protetor de tireóide utilizado foi o

EUREKA, fabricado pela TRIX especialmente para o Newtom.

Os resultados demonstraram que, nas áreas não protegidas, as doses

variaram de 0.16 mGy (miligray) no esôfago, até 1.67 mGy no osso medular,

enquanto que, na técnica com proteção, elas foram de 0.09 mGy e 1.64 mGy,

respectivamente.

Não houve perda de qualidade com a utilização do protetor e áreas

localizadas fora do eixo primário de radiação receberam pouca radiação.

Geralmente, a TCFC produz de 8 a 10 vezes menos radiação do que a TC, usando

o protocolo padrão.

Se formos compará-la com a radiografia panorâmica, a TCFC apresenta

um risco aumentado de três a sete vezes, dependendo ainda da área avaliada. Os

autores concluíram que a absorção de radiação com a TCFC pode ser considerada

baixa.

31

2.3 Comparação entre TC e TCFC

Hashimoto et al. (2003), realizaram uma comparação entre TCFC e TC

helicoidal. O artigo fornece uma visão global dos aparelhos e apresenta os

resultados de uma comparação da qualidade das imagens e doses de radiação,

obtidas com o 3DX (Cone-Beam) e o Multidetector CT. Para o estudo, foi utilizado

um manequim antropomórfico com vértebra cervical e realizaram-se imagens do

incisivo central superior direito e primeiro molar inferior esquerdo com os dois

aparelhos. As imagens da TC foram utilizadas como padrão de comparação com as

imagens do 3DX, estabelecendo-se, então, cinco escores para avaliação, o que foi

feito por cinco profissionais, duas vezes por imagem, com um intervalo de dez dias.

Os resultados foram resumidos em três tabelas, que demonstraram superioridade

nos exames e diagnóstico dos tecidos duros na região maxilofacial, além de

trabalhar com doses de radiação significantemente inferiores, cerca de 400 vezes

menor.

Schulze et al. (2004) compararam as doses de radiação provocadas por

quatro tipos diferentes de aparelhos, relatando suas vantagens e desvantagens. Os

sistemas avaliados foram a TC de 4 e 16 cortes, a TCFC e a radiografia

convencional. As dosagens foram determinadas por meio de um dosador

termoluminescente (TLD), colocado em um manequim, que foi submetido aos

exames radiográficos. Os resultados demonstraram que as maiores doses de

radiação ocorreram durante os exames de TC, as menores foram observadas com

radiografia convencional e que a TCFC aparece com doses entre 2 a 3 vezes maior

que estas.

32

Em estudo publicado no ano de 2005, Holberg et al., com o objetivo de

avaliar a qualidade e exatidão das imagens das estruturas dentais feitas com

Tomógrafo Computadorizado de Feixe Cônico (TCFC) e compará-la com a

qualidade de imagem obtida com um Tomógrafo Computadorizado (TC), utilizou-se

de 417 dentes e estruturas adjacentes, 208 foram avaliados com TCFC e 209 com

TC. Imagens axiais foram tomadas para avaliação de artefatos metálicos e de

movimento, além de descrever a imprecisão da interface entre esmalte-dentina-

polpa. A qualidade de reprodução e a definição de todos os dentes foram avaliadas,

quanto ao espaço do ligamento periodontal nos terços cervical, médio e apical. Os

resultados demonstraram que partes metálicas não causaram perda de qualidade,

quando utilizamos a TCFC. Já na TC, tornaram impossível o exame. Duplos

contornos promovidos por movimentos ocorreram somente na TCFC, enquanto na

TC foi observada uma nitidez muito maior das interfaces esmalte-dentina e dentina-

polpa. Foi impossível avaliar o ligamento periodontal com TCFC na quase totalidade

dos casos. A conclusão desse estudo foi de que as TC representam o padrão ouro

para inspecionar as raízes e tecido ósseo adjacentes.

Garib et al. (2007), realizaram estudo em que demonstraram, por meio do

que apresentamos no quadro 2.1, as principais diferenças entre a TC tradicional e a

TC de feixe cônico.

33

2.1 – Quadro de Características comparativas entre a TC tradicional e a TC de feixe cônico (adaptado

de GARIB et al., 2007).

TC TRADICIONAL TC DE FEIXE CÔNICO

Dimensão do aparelho - grande - permite exame do corpo todo

- mais compacto - permite apenas exame da região de cabeça e pescoço

Aquisição da imagem

- diversas voltas do feixe de raios X em torno do paciente - cortes axiais

- uma volta do feixe de raios X em torno do paciente - imagens base semelhantes à telerradiografia

Tempo de escaneamento

- um segundo multiplicado pela quantidade de cortes axiais necessários - exposição à radiação ininterrupta

- 10-70 segundos de exame - 3-6 segundos de exposição à radiação

Dose de radiação - alta

- menor, aproximadamente 15 vezes reduzida em relação à TC helicoidal

Custo financeiro do exame - alto - reduzido

Recursos do exame - reconstruções multiplanares e em 3D

- reconstruções multiplanares e em 3D, além de reconstruções de radiografias bidimensionais convencionais

Qualidade da imagem

- boa nitidez - ótimo contraste - validação das avaliações quantitativas e qualitativas

- boa nitidez - baixo contraste entre tecido duro e mole - boa acurácia

Produção de artefatos - muito artefato na presença de materiais metálicos

- pouco artefato produzido na presença de metais

34

No ano de 2010, Damstra et al., com o objetivo de comparar a precisão e

a acurácia entre exames tomográficos feitos com duas diferentes espessuras de

voxel, prepararam dez mandíbulas, onde foram fixados marcadores esféricos de

vidro. As espessuras escolhidas para os cortes axiais (voxel) foram de 0,40mm e

0,25mm e as imagens foram adquiridas com o tomógrafo 3D eXam scanner (KaVo

Dental GmbH, Bismarckring, Alemanha), 120Kv, e com tempo total de exposição de

8,9 segundos para a espessura de 0,40mm e de 26,9 segundos para a de 0,25mm.

As mensurações obtidas nas imagens foram comparadas àquelas obtidas nas

mandíbulas tomografadas, demonstrando um coeficiente de correlação acima de

0,99 para todas as medidas, além de não possuírem diferenças entre as diferentes

espessuras de cortes axiais. Com esse estudo, os autores concluíram que a

diminuição do voxel nas imagens tomográficas não aumenta a sua acurácia e

precisão.

2.4 Aplicações da tomografia computadorizada na odontologia

Ericson e Kurol avaliaram, em 2000, a prevalência e extensão da

reabsorsão de incisivos superiores, após a erupção ectópica dos caninos superiores,

em amostra de pacientes enviadas ao ortodontista para avaliação clínica. Embora

seja uma complicação rara, pode levar a exodontias e aumento do tempo de

tratamento. De difícil diagnóstico em radiografias, principalmente quando localizadas

por vestibular ou lingual, torna-se conveniente, para o aumento da precisão do

diagnóstico, a utilização de TC. A metodologia empregada envolveu exame clínico,

radiografias iniciais, e aqueles pacientes, em que houve dificuldade de diagnóstico,

foram selecionados para realizar a TC. Ao todo, 107 crianças, 39 meninos e 68

meninas, com erupção ectópica de 156 caninos, foram tomografados, o que

35

corresponde a 90% dos pacientes examinados em um período de oito anos. As

reabsorções foram classificadas em: sem reabsorção, reabsorção leve, moderada

(FIGURA 2.10) e severa. Os resultados demonstraram que esses tipos de casos

ocorreram com maior frequência do que relatado na literatura. Nessa amostra, 48%

das crianças apresentaram reabsorções, podendo ocorrer precocemente, aos nove

anos, mas o pico de frequência se dá entre 11 e 12 anos. Apesar de ser mais

frequente nos laterais (38%), também ocorre nos incisivos centrais (9%). Quando

diagnosticada, frequentemente foi encontrada em estágio avançado, chegando na

cavidade pulpar. Foi encontrada, com maior constância, nos terços médios, apicais e

nas faces vestibulares e linguais. Desde que com caninos ectópicos, acontece com

igual freqüência, tanto em meninos como em meninas. Ocorre próximo aos caninos

ectópicos, indicando uma relação entre pressão e reabsorção. São encontrados,

mais frequentemente (50%), em exames com TC do que em radiografias.

Figura 2.10 – Erupção ectópica do 23 vestibular ao 22; reabsorção moderada pode ser observada nos terços médio e apical.

36

Em estudo realizado com a finalidade de planejamento para cirurgia oral

menor, Nakagawa et al. (2002) aplicaram a tomografia computadorizada de feixe

cônico em 38 pacientes da Universidade de Tsurumi, em Yokohama, Japão

distribuídos da seguinte forma: 19 exodontias de dentes inclusos, 9 apicectomias, 8

enucleações e 2 remoções de tumores de origem odontogênica. Constataram que,

com essa tecnologia, foi possível uma melhor interpretação e localização dos

elementos dentários e das lesões, em relação às estruturas circunvizinhas e que,

associadas à baixa dose de radiação, foi de grande utilidade para o planejamento

cirúrgico.

Ainda no ano de 2002, Fuhrmann, com objetivo de investigar as

deiscências ou fenestrações ósseas, reabsorção radicular e remodelação óssea,

durante e após o tratamento ortodôntico, realizou um estudo que contemplou 21

pacientes com tecido ósseo periodontal reduzido, quer por condições anatômicas ou

por problemas periodontais. Eles foram submetidos à tomografia antes de ou

durante a primeira fase do tratamento. Todos foram tratados ortodonticamente, com

aparelhos fixos, slot 0.022” e arcos contínuos. Uma segunda tomografia foi realizada

entre 12 e 36 meses após a primeira, de acordo com a finalização do tratamento,

sendo que, em seis deles, foi feita uma terceira tomografia, entre 6 e 36 meses após

a remoção do aparelho.

Os resultados mostraram que não foram encontradas evidências clínicas

de periodontites marginais ou de recessão periodontal em nenhum dente

movimentado ortodonticamente antes, durante ou após a finalização dos

tratamentos, o que não correspondeu aos dados tomográficos. Nestes, foi

observada reabsorção da tábua óssea vestibular em procedimentos, utilizando

quadrihélice, principalmente nos dentes de apoio, porém sem evidência clínica

37

correspondente. Em pacientes adultos, os riscos estão associados à morfologia e/ou

à topografia. Podemos citar a desproporção entre largura do dente e do processo

alveolar, posição excêntrica do elemento dental, seio maxilar profundo ou avançada

perda óssea. Uma sínfise pequena, com redução da largura mésio-distal,

apinhamento anterior ou cortical óssea delgada predispõe a deiscências, que

somente foram observadas na tábua óssea vestibular. Em movimento de retrusão

dos incisivos, evidenciou-se início de reabsorção radicular. Riscos terapêuticos

foram observados em movimentos de inclinação descontrolada, utilizando fios

resilientes, e com movimentos de verticalização.

Protrusão, retração e intrusão de incisivos inferiores são movimentos

especialmente críticos, assim como procedimentos de ancoragem, como elásticos

intermaxilares ou torque radicular para cortical. Eles podem resultar em perda óssea

substancial. Em alguns dentes, a deiscência ou fenestração pode ser totalmente

reparada ou não. As áreas com menor nível de remodelação foram observadas nos

incisivos e caninos inferiores, faces vestibular e lingual. Esse estudo concluiu que

vários fatores de risco, como anatômicos, morfológicos e terapêuticos, são

intensificados reciprocamente por causa dos efeitos colaterais da terapia

ortodôntica, com redução do nível de inserção dentária.

A aplicação de fios contínuos para o nivelamento inicial é responsável, em

parte, pela vestibularizaçào dos incisivos. Tratamento com sistema de forças

descontroladas, que corresponde ao difundido conceito de arco ideal da mecânica

de straight-wire, fica sujeito a críticas, devido ao risco de iatrogenias, com diminuição

da inserção óssea.

38

O empírico conceito de ancoragem cortical oferece um risco inerente,

tanto para os incisivos como para os molares. Deiscências induzidas por tratamento

ortodôntico são parcialmente reparadas no período de contenção, quer por ação

osteoblástica quer pela espontânea reorientação do dente.

Gündüs et al., em 2004, utilizaram a tomografia computadorizada para

avaliar o efeito da movimentação dentária de corpo no osso alveolar. O caso

envolvia um paciente de 32 anos de idade, padrão de classe III esquelética,

ausência do primeiro molar inferior direito e mésio versão do segundo molar. O osso

alveolar apresentava-se clinicamente reduzido vertical e horizontalmente, o que foi

confirmado com os exames por imagens. O objetivo do tratamento ortodôntico era a

correção esqueletal, com cirurgia ortognática, nivelamento dos arcos dentários

superior e inferior, expansão superior, verticalização dos molares, correção da linha

média e abertura do espaço entre os pré-molares para os implantes. O tratamento

foi realizado com aparelhos fixos e sistemas de forças leves. De todos os objetivos

alcançados, a remodelação óssea pode ser constatada na região da perda do molar,

propiciando adequado sítio para instalação do implante, fazendo com que os autores

sugerissem que o método de regeneração óssea por meio de movimentação

dentária de corpo possa ser utilizado sob certas condições e possa criar um novo e

saudável tecido ósseo.

Para Gadelha et al., em 2007, as aplicações das tomografias

computadorizadas de feixe cônico (TCFC) em ortodontia, atualmente, seriam para:

avaliação da posição de dentes retidos e supranumerários; planejamento de

implantes; mensuração da espessura, morfologia óssea e distância interradicular em

locais para instalação de microimplantes para ancoragem ortodôntica; planejamento

e avaliação de cirurgias ortognáticas; avaliação de assimetrias faciais; avaliação das

39

vias aéreas; avaliação da forma, deslocamento, crescimento anômalo e a

reabsorção de côndilos mandibulares; sobreposições tomográficas para avaliação

do crescimento craniofacial; mudanças decorrentes de um tratamento ortodôntico e

avaliação da estabilidade nas cirurgias ortognáticas e tratamentos ortodônticos.

A ortodontia é um campo com grande ênfase na modificação de padrões

anormais de crescimento craniofaciais, além da correção dos maus relacionamentos

dentários. Tratamentos ortodônticos e cirúrgicos de tais anormalidades exigem,

naturalmente, imagens seguras e eficientes das estruturas do complexo cranial.

Desde o advento da cefalometria de Bolton, em 1931, os ortodontistas têm,

rotineiramente, utilizado as cefalogramas laterais para auxiliar no diagnóstico e

planejamento de tratamento, assim como na avaliação do mesmo. Somado a essas,

radiografias póstero-anterior, panorâmicas, oclusais e periapicais têm sido utilizadas

como auxiliar no diagnóstico. Todas essas radiografias adicionais acrescentam uma

grande quantidade de exposição à radiação, que poderia e deveria ser evitada

(VALIATHAN; DHAR; VERMA, 2008).

Em 2008, Lione et al. realizaram estudo objetivando avaliar, por meio de

tomografia computadorizada com baixas doses de radiação, os efeitos do tratamento

e do pós-tratamento, com expansão rápida da maxila em nível de sutura palatina e

processo pterigóide. A amostra compreendeu 17 pacientes, que foram submetidos à

avaliação tomográfica antes, ao final e com seis meses de contenção, após o

procedimento com disjuntores. Os resultados demonstraram que exames

tomográficos com baixa dosagem de raios X são capazes de constatar a abertura da

sutura palatina, e que essa expansão na região posterior corresponde a 40% da

obtida na região anterior. Também foi possível verificar que a quantidade de

expansão obtida é bem menor do que a realizada no torno, entre 20% e 50%, e que

40

ainda existe forte variação individual. A avaliação, após o período de contenção,

permitiu concluir que, embora o comprimento da sutura tenha sido similar ao início

do tratamento, a distância entre os processos pterigóides aumentaram

significativamente.

A tomografia de feixe cônico tem sido considerada o exame de escolha,

em muitos casos, já que fornece imagens com alta resolução, diagnósticos seguros,

e risco-benefício determinado. Seu uso é recomendado, na prática ortodôntica, para

dentes impactados, avaliação da articulação têmporo-mandibular, visão em três

dimensões das vias aéreas, avaliação do crescimento e desenvolvimento maxilo-

facial, estimativa da idade dentária, simulações biomecânicas, simulação de

pacientes cirúrgicos. Em função dessas vantagens e possibilidades de avaliação, de

acompanhamento e de ser relativamente barata, muitos ortodontistas têm usado,

rotineiramente, a tomografia de feixe cônico para todos os seus pacientes (SILVA et

al., 2008).

2.5 Espessura do osso alveolar

Tsunori, Mashita e Kasai, em 1998, realizaram um estudo em que

objetivaram, por meio da utilização de imagens tomográficas, avaliar as relações

existentes entre os tipos faciais e suas características ósseas e dentárias. Para isso,

selecionaram 39 crânios secos de pacientes do sexo masculino, todos eles

portadores de relação de classe I ou pequena classe II, com discreto apinhamento.

Em todos, foram realizadas radiografias laterais e quatro áreas (incisivos, pré-

molares, primeiros molares e segundos molares). Foram avaliadas, por meio de

tomografias no regime de 1,0mm de espessura, 120Kv e tempo de exposição de 3,0

segundos. As mensurações foram realizadas a partir de cortes parassagitais, em

41

que se avaliaram a altura, a largura, a espessura das corticais vestibular e lingual, a

espessura do osso basal e a inclinação dentária. O padrão facial foi avaliado,

levando em consideração a inclinação do plano mandibular com o plano de

Frankfurt, a inclinação do plano mandibular em relação ao plano palatino, ângulo

goníaco (formado entre o plano mandibular e o ramo ascendente, relação entre

altura facial posterior e altura facial anterior), e foram divididos em três grupos: 9 de

face curta, 23 de face média e 7 de face longa.

Os resultados obtidos demonstraram que existe uma significante e

complexa relação entre os fatores avaliados e as características mandibulares,

dentro dos padrões faciais analisados. Sugeriram, também, que o osso vestibular

dos pacientes de face curta é menos espesso do que os de face longa, e que isso

ocorre em função da maior inclinação para lingual dos dentes posteriores, criando

uma vestibularização da raiz.

Garcia et al., em 2005, avaliaram a espessura do processo alveolar da

região anterior da maxila e mandíbula, em pacientes portadores de discrepâncias

ântero-posteriores, por meio das telerradiografias laterais de 56 pacientes, com

idade entre sete e treze anos. Todos esses pacientes possuíam inclinação dos

incisivos entre 20 e 30 graus.

Os resultados demonstraram que não houve dependência entre a

espessura do processo alveolar da maxila e mandíbula e a idade do paciente.

Todavia, houve dependência entre o tipo de má oclusão e a espessura de osso

vestibular na região anterior da maxila.

Os pacientes portadores de má oclusão de Classe III apresentaram maior

porcentagem de redução de osso vestibular da região anterior da maxila, quando

comparados aos pacientes Classe II. Os pacientes com tendência ao crescimento

42

vertical apresentaram a dimensão reduzida de osso lingual da maxila e osso

vestibular da mandíbula. Observaram, ainda, não haver associação com o gênero.

Em 2007, Katranji, Misch e Wang afirmaram que quantidade de osso

disponível é um componente crítico do planejamento de tratamento na

implantodontia, e que as corticais ósseas espessas foram a primeira maneira de

conseguir estabilidade preliminar do implante. Entretanto, alertaram que as

informações sobre essa espessura óssea, em várias regiões da maxila e da

mandíbula, ainda são escassas. Nesse contexto, realizaram estudo que tinha por

finalidade determinar uma espessura cortical média do osso em diferentes partes do

dente.

A metodologia empregada para determinar a espessura média das tábuas

ósseas vestibulares e linguais utilizou-se de 28 cabeças de cadáveres (68% homens

e 32% mulheres), com uma idade média de 73.1 anos, em que foram medidas nas

várias regiões que correspondiam ao molar (M), pré-molar (PM), e regiões anteriores

(A), tanto nas regiões dentadas como nas edêntulas. As médias das espessuras

corticais vestibulares eram de 1.69 milímetros (M), 1.43 milímetros (PM) e 1.04

milímetros (A), em maxilas desdentadas; 2.06 milímetros (M), 1.78 milímetros (PM) e

1.36 milímetros (A), em mandíbulas desdentadas; 2.23 milímetros (M), 1.62

milímetros (PM) e 1.59 milímetros (A), em maxilas dentadas e 1.98 milímetros (M),

1.20 milímetros (PM) e 0.99 milímetros (A) em mandíbulas dentadas. As médias das

espessuras corticais relativas à face lingual eram de 2.06 milímetros (M), 1.60

milímetros (PM) e 1.36 milímetros (A), em maxilas desdentadas; 2.39 milímetros (M),

1.88 milímetros (PM) e 1.66 milímetros (A), em mandíbulas desdentadas; 2.35

milímetros (M), 2.0 milímetros (PM) e 1.95 milímetros (A), em maxilas dentadas; e

2.51 milímetros (M), 1.92 milímetros (PM) e 1.24 milímetros (A) em mandíbulas

43

dentadas. Os autores concluíram que a espessura cortical média das placas

vestibulares variou de 1.0 a 2.1 milímetros na maxila e na mandíbula desdentada,

com a área mais delgada na região anterior da maxila e a área A mais espessa na

porção posterior da mandíbula. A cortical óssea lingual das maxilas e mandíbulas

dentadas variaram de 1.6 a 2.2 milímetros na espessura, com a área A mais delgada

na região anterior da mandíbula e a área A mais espessa na região posterior da

maxila.

Jorge, em 2009, relatou que a sínfise mandibular é uma estrutura

anatômica limitada pelas tábuas ósseas vestibulares e linguais, que aloja os

incisivos inferiores. A determinação da espessura óssea da região dos incisivos

inferiores oferece parâmetros para movimentação ideal dos incisivos. Para isso,

elaborou um estudo com o objetivo de comparar as espessuras ósseas na região

dos incisivos centrais inferiores, na região alveolar em telerradiografias em norma

lateral e tomografias computadorizadas cone beam. Utilizou, para tanto, imagens de

telerradiografia em norma lateral e tomografia computadorizada cone beam de 24

pacientes, nas quais foram realizados traçados e com as quais foram comparadas

as espessuras da sínfise em três regiões correspondentes às porções cervical,

média e apical da raiz do incisivo central inferior. O teste t de student mostrou que

não há diferenças significativas nas três regiões entre os métodos avaliados. O autor

concluiu que a espessura óssea da região dos incisivos inferiores na região alveolar

em telerradiografias em norma lateral e tomografias computadorizadas cone beam

mostraram-se semelhantes.

Hu et al., em 2009, publicaram um artigo que visava elucidar as relações

existentes entre a raiz e as estruturas adjacentes a fim de identificar os melhores

lugares para a instalação de mini-implantes. Utilizaram blocos de resina, preparados

44

com 20 maxilas e 20 mandíbulas, em 10 cortes transversais com 1,0mm de

espessura, a partir de 1,0mm da linha cervical. Nesses 200 cortes, avaliaram-se as

distâncias inter-radiculares vestibular e lingual, largura óssea vestíbulo lingual,

espessura das corticais ósseas vestibular e lingual e, por fim, a espessura das

mucosas vestibular e lingual. Os resultados demonstraram que a maior distância

inter-radicular na maxila se encontra entre o segundo pré-molar e o primeiro molar,

já na mandíbula essa distância é maior entre o primeiro e segundo molares.

A espessura óssea, tanto na maxila como na mandíbula, no sentido

vestíbulo-lingual, aumenta da região anterior para a posterior e de cervical para

apical. Em relação à espessura da cortical alveolar maxilar, os resultados apontam

para situação semelhante nas tábuas ósseas vestibular e lingual, ou seja, uma

menor espessura na região posterior do que na anterior, porém, quando

caminhamos para cervical, na região palatina, encontramos um aumento na

espessura, o que não acontece na região vestibular (TABELA 2.2). Na mandíbula,

encontramos um aumento da cortical óssea da região anterior para posterior e da

cervical para apical (TABELA 2.3).

45

Tabela 2.2 – Espessura da cortical óssea maxilar. (Adaptado de Hu et al.,2009).

Distância a partir da linha cervical, mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dentes*

IC / IL V _ 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,1 1,3 1,2

L _ 1,0 1,1 1,2 1,2 1,6 1,5 1,3 1,5 1,4

IL / C V _ 1,1 1,0 1,1 1,0 1,1 1,2 1,2 1,2 1,3

L _ 1,1 1,2 1,2 1,3 1,5 1,6 1,5 1,4 1,5

C / 1ºP V _ 1,1 1,1 1,1 1,0 1,1 1,2 1,1 1,0 1,1

L _ 1,1 1,3 1,2 1,3 1,5 1,7 1,6 1,6 1,6

1ºP / 2ºP V _ 1,2 1,1 1,1 1,0 1,1 1,1 1,0 1,1 1,1

L _ 1,2 1,2 1,2 1,2 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5

2ºP / 1ºM V _ 1.1 1,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2

L _ 1,2 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4 1,7

1ºM / 2ºM V _ 1,2 1,3 1,1 1,5 1,3 1,2 1,2 1,2 1,4

L _ 1,1 1,1 1,3 1,2 1,3 1,3 1,5 1,6 1,6 Tabela 2.3 – Espessura da cortical óssea mandibular. (Adaptado de Hu et al.,2009).

Distância a partir da linha cervical, mm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dentes*

IC / IL V _ 0,9 1,0 1,1 1,1 1,3 0,9 1,0 1,1 1,6

L _ 1,1 1,3 1,4 1,4 1,6 1,6 1,6 1,6 1,3

IL / C V _ 1,0 1,2 1,3 1,3 1,3 1,2 1,2 1,4 1,3

L _ 1,3 1,4 2,0 1,2 2,3 2,2 2,2 2,3 2,3

C / 1ºP V _ 1,3 1,5 1,4 1,5 1,5 1,6 1,5 1,6 1,5

L _ 1,5 1,7 2,0 2,2 2,7 2,5 2,5 2,8 2,8

1ºP / 2ºP V _ 1,5 1,5 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7 1,8 1,9

L _ 1,5 1,7 1,9 2,2 2,5 2,6 2,7 2,7 3,0

2ºP / 1ºM V _ 1,7 1,8 1,9 1,9 1,9 2,0 2,2 3,7 2,5

L _ 1,4 1,6 1,8 2,1 2,3 2,5 2,4 2,5 2,5

1ºM / 2ºM V _ 2,0 2,4 2,3 2,7 3,0 3,2 3,5 3,5 3,8

L _ 1,7 1,8 1,7 2,1 2,3 2,4 2,2 2,4 3,0

46

2.6 Efeitos periodontais do tratamento ortodôntico

Sadowsky e BeGole, em 1981, com o objetivo de avaliar a relação entre

tratamento ortodôntico e saúde periodontal, selecionaram 96 pacientes, oriundos da

região metropolitana de Chicago-EUA, tratados ortodonticamente com 6

ortodontistas diferentes e os comparou com 103 pacientes, que não passaram por

tratamento ortodôntico. Os critérios de inclusão no grupo de controle da pesquisa

foram: paciente sem história de tratamento ortodôntico, caucasianos (pois, no grupo

de pacientes tratados ortodonticamente, esse grupo era a totalidade), entre 25 e 55

anos de idade, no mínimo 20 dentes naturais e, por fim, que o paciente

apresentasse maloclusão. As mensurações foram realizadas em modelos de gesso

feitos antes e após o tratamento ortodôntico. Os resultados revelaram que, embora

não tenham ocorrido diferenças significantes entre os grupos, os tratados

ortodonticamente manifestaram uma maior quantidade de doença periodontal de

leve para moderada, sendo que essa prevalência foi notadamente maior nos dentes

superiores posteriores do grupo tratado com exodontias. Excetuando essas

diferenças, não existe nenhum problema periodontal que pudesse estar associado

ao tratamento ortodôntico na adolescência e que este não pode ser considerado

determinante na saúde periodontal encontrada no futuro.

Outro artigo relacionando problemas periodontais e tratamento

ortodôntico foi publicado por Artun e Urbye (1988), que propuseram, dentre outros

objetivos, determinar os efeitos do tratamento ortodôntico em pacientes portadores

de perda de suporte periodontal em estágio avançado. A metodologia empregada

utilizou radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento ortodôntico,

executado em 24 pacientes com problemas periodontais. Os pacientes receberam

tratamento periodontal específico e somente iniciaram tratamento ortodôntico após o

47

total controle do problema periodontal. A diferença média entre a perda óssea dos

dentes anteriores tratados e não tratados foi de 2.24% (DP 3.28, P < 0.01). A maioria

dos locais avaliados mostrou pequena ou nenhuma perda óssea. Nenhuma

associação foi encontrada entre a perda óssea inicial e a perda óssea durante o

tratamento ortodôntico.

Há custos biológicos nos tratamentos ortodônticos e, por meios de

constantes estudos, percebeu-se uma preocupação que já estava presente no

editorial escrito por Turpin, em 1994. nele, foi relatada que a doença periodontal era

a principal causa de perda dentária em adultos. Esse fato é reconhecido pelos

profissionais, e cada vez mais pelo público, como um problema de saúde

significante. Embora tratamentos ortodônticos, em adultos, possam ser benéficos em

muitos casos, eles devem ser acompanhados de diagnóstico e tratamentos

precoces. Turpin sugeriu, ainda, que, para alcançar essas metas nas radiografias

periapicais, devem ser incluídas nos registros solicitados para o diagnóstico e

planejamento de tratamento.

A posição ótima dos incisivos é considerada essencial por vários autores,

justificada em razão da função e estabilidade. Porém, algumas vezes, isso requer

uma extensa movimentação dos incisivos, sendo que as alterações causadas por

esses movimentos são estudadas apenas em animais. Contudo, em 1994,

Wehrbein, Fuhrmann e Diedrich realizaram um estudo, utilizando-se da maxila

removida durante a autópsia de uma jovem de 19 anos, que estava sendo tratada

com aparelhos fixos. Os dentes da porção anterior da maxila, incisivos centrais e

laterais foram avaliados macroscópica, radiográfica e histologicamente. Os

movimentos dentários executados foram divididos em dois tipos: os de inclinação

descontrolada, com movimento vestibular de coroa e o torque para lingual de coroa.

48

As alterações histológicas, induzidas pelo torque palatino das raízes, foram a

reabsorção radicular, com declive de apical para coronal, pronunciada aposição

óssea subperiostal (palatina), com protrusão parcial da cortical afilando para coronal.

Nenhuma perfuração óssea pode ser visualizada. A extensão e a localização de

reabsorções radiculares não foram verificadas nos exames de raios X da amostra.

Sarikaya et al., no ano de 2002, citam que, em casos ortodônticos com

biprotrusão maxilar, as exodontias de quatro pré-molares são frequentemente

utilizadas. Quando a área para a movimentação é limitada, forças excessivas podem

causar o contato do dente com a cortical óssea, levando a reabsorção da mesma e

exposição radicular. Lembram, ainda, que vários autores como De Angelis e

Vardimon sugeriram que a movimentação excessiva para lingual é capaz de

provocar perda óssea e consequente diminuição de suporte para os dentes

envolvidos. Dentro deste contexto, Serikaya et al. publicaram um estudo com o

objetivo de avaliar as mudanças que ocorriam no osso alveolar como resultado da

retração dos incisivos superiores e inferiores em pacientes com protrusão bimaxilar.

Investigaram, para isso, 19 pacientes com biprotrusão maxilar, mínimo apinhamento

e perfil convexo, para os quais as extrações tinham indicação. Foram obtidas

imagens cefalométricas laterais antes e depois do tratamento, panorâmica e

periapical completa, de cada paciente. Além disso, TCs da região dos incisivos

superiores e inferiores, com espessura de 1,5mm, também foram feitas antes e

depois das retrações (T1 e T2). Os cortes obedeceram os longos eixos dos incisivos

(FIGURA 2.11) e as medidas foram executadas ao lado do ponto mais distante da

raiz, no sentido vestíbulo-lingual, em três locais, separados por 3,0mm cada um,

totalizando 6 medidas, 3 vestibulares e 3 linguais (FIGURA. 2.12 A e B). Aparelhos

fixos e máxima ancoragem foram utilizados para a realização dos tratamentos. Os

49

resultados foram listados em seis tabelas, em que foi avaliada a média dos valores

medidos nos cefalogramas laterais para os dentes anteriores superiores e inferiores

antes e depois da retração, assim como a comparação da espessura das tábuas

ósseas vestibulares e linguais dos dentes superiores e inferiores, antes e depois das

retrações. Baseados nesses resultados, os autores concluíram que, quando os

incisivos superiores e inferiores são retraídos, os riscos de efeitos adversos estão

presentes.

Essas mudanças não são visíveis em cefalometrias ou por meio de

exames clínicos, porém são facilmente diagnosticados em TC (FIGURAS 2.13 e

2.14). As consequências, a longo prazo, dessa perda óssea alveolar e algumas

deiscências são desconhecidas. Nova formação de osso alveolar pode ser esperada

depois de alguns meses, mas os riscos devem ser discutidos com o paciente e muito

cuidado deve ser tomado durante a retração dos incisivos. Forças leves e aumento

de tempo entre as ativações, para permitir a adaptação do osso alveolar é

considerado vantajoso nesses casos.

Figura 2.11 – Ajuste do ângulo do gantry perpendicular ao longo eixo do incisivo.

50

Figura 2.12 A e B – Medida da espessura óssea e localização das medidas, antes e depois da retração.

Figura 2.13 A - Pré-tratamento; B - Pós retração: corte no arco superior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós retração em todos os níveis.

B A

51

Figura 2.14. A - Pré-tratamento; B - Pós retração: corte no arco inferior em S1, C e D em S2, E e F em S3. Deiscências ósseas são claramente visíveis pós retração nos níveis S2 e S3 dos incisivos inferiores.

Martins et al. (2002) avaliaram as condições periodontais na face lingual

dos incisivos inferiores, em pacientes tratados ortodonticamente com extrações de

pré-molares, e comparou-as com as condições periodontais de pacientes tratados,

sem extrações, cinco anos após o término do tratamento ortodôntico corretivo. Os

pacientes selecionados foram tratados ortodonticamente com aparelhos fixos

straight-wire ou edgewise e não apresentavam ausências dentárias (exceto terceiros

molares), tratamento ou danos periodontais prévios, extrações atípicas, e tampouco

haviam se submetido à cirurgia ortognática. Para avaliar as condições periodontais

dos pacientes, foi utilizada uma sonda periodontal, diagnosticando a inflamação,

medida da crista óssea e a relação margem gengival/crista óssea. Os resultados

demonstraram que não houve diferenças entre os grupos tratados com e sem

extração, no que diz respeito ao índice de sangramento e recessão gengival por

52

lingual dos incisivos inferiores. O grupo tratado com extrações demonstrou maior

profundidade de sulco gengival e maior distância crista óssea alveolar/margem

gengival que o grupo tratado sem exodontia, apesar de a diferença ter-se mostrado

clinicamente insignificante. Desde que se considere a magnitude da força, a largura

da sínfise mandibular e a quantidade de retração ântero-inferior, a mecânica

ortodôntica corretiva com extração de quatro pré-molares não ocasiona iatrogenias

ao periodonto dos incisivos inferiores.

Garib et al., em 2006, apresentaram estudo em que avaliaram os efeitos

de dois tipos de aparelhos de disjunção rápida da maxila (Hass e Hirax), nas tábuas

ósseas vestibular, lingual e na altura da crista alveolar. A metodologia compreendeu

a utilização de oito pacientes, que foram submetidos a procedimento de disjunção e

acompanhados antes e depois do procedimento sob a ótica da tomografia

computadorizada. Os resultados demonstraram que a expansão rápida da maxila

causa efeitos de diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na

espessura da tábua óssea lingual, existindo, contudo, diferença entre os aparelhos

de Hass, que causaram menor aumento, e os Hyrax. Os disjuntores promoveram

deiscências ósseas da face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja

espessura inicial da tábua óssea era pequena. Os resultados demonstraram, ainda,

uma maior diminuição no nível das cristas ósseas nos aparelhos dento-suportados.

Em 2009, com a intenção de investigar se alterações na posição

vestibulolingual dos incisivos inferiores em adolescentes podem predispor ao

desenvolvimento de recessões gengivais, Closs et al. avaliaram a recessão

gengival, antes e depois do tratamento ortodôntico, por meio de modelos de estudo

e em fotografias. A inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano

mandibular (IMPA) foi medida nos cefalogramas laterais pré e pós-tratamento, e os

53

casos foram divididos em pró-inclinados, retro-inclinados e inalterados. Os dados

coletados demonstraram que os incisivos de 107 pacientes (56,6%) foram movidos

para vestibular, os incisivos de 64 pacientes (33,9%) foram movidos para lingual,

enquanto 18 pacientes (9,5%) não apresentaram qualquer alteração na inclinação

dos dentes ântero-inferiores. Os casos foram então subdivididos em três grupos: (a)

ocorrência de recessão gengival, (b) migração coronal da margem gengival e (c)

posição inalterada da margem gengival. Nos casos em que ocorreu a recessão

gengival, 64,9% foram movidos para vestibular, 26,3% foram movidos para lingual e

8,8% não tiveram alterações de inclinação. No grupo dos pacientes que

apresentaram migração coronal da margem gengival, 60% foram movidos para

lingual, 30% foram movidos para vestibular e 10% não sofreram alteração na sua

inclinação. Nos casos em que a margem gengival não foi alterada, 54,9% foram

movidos para vestibular, 35,2% foram movidos para lingual e 9,8% não sofreram

alteração em suas inclinações. Os autores concluíram que os resultados indicam

não haver associação entre a inclinação dos incisivos inferiores e a recessão

gengival.

54

3 PROPOSIÇÃO

Este estudo tem por objetivo:

- Mensurar a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes

superiores e inferiores.

- Comparar a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual em pacientes com

padrões faciais distintos.

- Comparar as medidas, objetivando estabelecer a relação de dimorfismo sexual.

- Comparar as medidas entre menores e maiores de 18 anos.

55

4 MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo com caráter retrospectivo utilizou os arquivos pertencentes à

Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) de tomografias computadorizadas,

tomadas com finalidade de diagnóstico para tratamento ortodôntico submetido e

aprovado pelo comitê de ética sob protocolo n°13425090 (ANEXO).

Foram incluídos na amostra exames de tomografia computadorizada

abrangendo maxila e mandíbula, de pacientes entre 10 e 40 anos.

Foram excluídos da amostra pacientes que apresentaram:

• patologias ósseas (ex: cistos e tumores);

• ausências dentárias múltiplas ou totais;

• perdas ósseas decorrentes de doença periodontal;

• pacientes com anomalias craniofacias e

• pacientes com de laterognatismo.

4.1 Obtenção dos elementos de diagnóstico

Foi descrita, detalhadamente e passo a passo, uma proposta de

metodologia para avaliação quantitativa das tábuas ósseas vestibular e lingual dos

dentes superiores e inferiores. Os passos metodológicos foram adequados para o

tomógrafo I-Cat (www.imagingsciences.com) e para o programa Nemoscan -

NemoStudio NX Pro (Nemotec, Madrid, Espanha).

56

4.1.1 Obtenção das imagens

Antes da realização do exame, o tomógrafo foi ajustado para funcionar

segundo as seguintes especificações: 120,0 KvP, 8,0 mA, tempo de exposição de 20

segundos. Os pacientes foram orientados a permanecer sentados no aparelho, com

a cabeça posicionada com o plano de Frankfurt paralelo ao solo e plano sagital

mediano perpendicular ao solo (FIGURA 4.1).

Para englobar a região dentoalveolar da maxila e da mandíbula, assim

como os planos de referência utilizados nessa metodologia, o protocolo de aquisição

de imagem utilizado foi o exame da “face”, com extensão cefalocaudal de 13,0 cm,

ou “face extendida”, com 22,0 cm para pacientes com a face maior. A espessura do

voxel e portanto dos cortes axiais correspondeu a 0,4mm.

Figura 4.1 – Aparelho de tomografia computadorizada de feixe cônico i-Cat utilizada na realização deste trabalho.

57

As imagens da tomografia computadorizada cone beam foram adquiridas

em formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). No formato

DICOM, as imagens adquiridas em quaisquer tomógrafos, independentemente do

processo de aquisição (single, multislice, feixe cônico) podem ser lidas em softwares

de imagens volumétricas. As imagens em formato DICOM originais apresentam uma

chave de segurança ou número associado, que impossibilita a sua modificação e

provê valor legal (FIGURA 4.2).

Figura 4.2 – Janela do programa Nemoscan, onde se visualiza cada um dos cortes axiais originais da tomada de tomografia computadorizada, para que sejam importados e manipulados no software.

Nome do(a) paciente

Número de identificação

58

4.1.2 Padronização do posicionamento das imagens

Após copiar o arquivo do exame para um computador convencional com o

software Nemoscan, padronizou-se a posição das imagens, antes de selecionar os

cortes para mensuração. A visualização dos cortes nas três dimensões do espaço

(cortes axiais, sagitais e coronais), como mostra a FIGURA 2, é denominado

reconstrução multiplanar. Nessa tela, foi possível realizar a seleção dos cortes, ou

seja, em qual profundidade ou qual estrutura se deseja visualizar, além de permitir a

rotação das imagens para que possamos coincidi-la com as linhas de referência,

conforme demonstrado nas Figuras 4.3, 4.4 e 4.5.

Figura 4.3 – Reconstrução multiplanar, mostrando as linhas de referência horizontal e vertical presentes nos três planos, axial, sagital e coronal.

Linhas de referência

59

FIGURA 4.4 – Após clicar no ícone “reformatação de volume”, notam-se, ainda, as duas linhas e os três planos de referência, porém, agora, com a possibilidade de girar as imagens para fazer coincidi-las com as estruturas anatômicas selecionadas.

.

FIGURA 4.5 – Rotação da imagem axial, fazendo-a coincidir a linha bi-espinhal com a linha de referência vertical. Note que, se houver erro no posicionamento da cabeça do paciente durante a tomada tomográfica, essa discrepância pode ser corrigida nessa fase.

As referências para padronizar a posição das imagens devem ser

escolhidas nos três planos. A referência escolhida para padronizar os planos axial e

sagital foi a linha bi-espinhal, fazendo-as coincidir com os planos vertical e

horizontal, respectivamente (FIGURAS 4.6 e 4.7). A referência adotada para

padronizar o plano coronal foi a linha entre os pontos infra-orbitários, denominado de

linha infra-orbitária (FIGURA 4.8), concluindo, assim, o posicionamento das imagens

nos três planos do espaço (FIGURA 4.9).

Linhas de referência

60

Figura 4.6 – Padronização do corte axial, fazendo coincidir a linha bi-espinhal com a linha de orientação vertical.

Figura 4.7 – Corte sagital, fazendo coincidir a linha bi-espinhal com a linha de orientação horizontal.

61

Figura 4.8 – Corte coronal, fazendo coincidir a linha infra-orbitária com a linha de orientação horizontal (em rosa).

Figura 4.9 – Vista final do posicionamento tridimensional das imagens do paciente.

62

4.1.3 Seleção das imagens para mensuração

Para a maxila, primeiramente, selecionou-se, dentre os cortes axiais

(FIGURA 4.10), o corte onde pudesse ser visualizada a junção amelocementária da

porção distovestibular do primeiro molar superior direito (FIGURA 4.11). A partir

desse corte axial, selecionaram-se dois cortes axiais, passando a 3,0mm e 6,0mm

apicalmente à junção amelocementária, respectivamente (FIGURAS 4.12 e 4.13).

Para mandíbula, selecionaram-se cortes axiais paralelos ao plano oclusal

funcional. Para tanto, procedeu-se ao reposicionamento da imagem da cabeça no

software, girando-a para trás na magnitude equivalente à correção do ângulo

formado entre o plano palatino (ENA – ENP) e o plano oclusal funcional (FIGURA

4.14). O plano oclusal refere-se a uma linha que passa pelo ponto de contato

interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida

dos caninos. O ângulo PP.PO assume valores distintos para os diferentes tipos

faciais (hipodivergentes, mesodivergente e hiperdivergente) (CERVERA, CERVERA,

CERVERA, 1995). Após a mensuração desse ângulo, na imagem da telerradiografia

em norma lateral, reconstruída a partir da tomografia computadorizada de feixe

cônico (FIGURA 4.15), a imagem da cabeça deve ser reposicionada, no sentido

necessário, o equivalente ao valor de correção do ângulo PP.PO, de modo que o

plano oclusal funcional fique paralelo ao plano dos cortes axiais (FIGURA 4.16 A e

B). Executa-se, então, o corte axial, passando pela junção amelocementária da

porção distovestibular do primeiro molar inferior direito (FIGURA 4.17). Utilizando-se

desse corte como referência, selecionaram-se dois cortes axiais, passando a 4,0mm

e 8,0mm da junção amelocementária referida (FIGURAS 4.18 e 4.19).

63

Figura 4.10 – Cortes axiais da maxila

64

Figura 4.11 – Corte superior, selecionado como referência, passando pela junção amelocementária da porção distovestibular do primeiro molar superior direito.

65

Figura 4.12 – Corte axial, passando a 3,0mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.

66

Figura 4.13 – Corte axial, passando a 6,0mm da junção amelocementária do primeiro molar superior direito.

67

Figura 4.14 – Análise cefalométrica de Cervera, demostrando a divergência entre o plano palatino (ENA – ENP) e o plano oclusal funcional (linha que passa pelo ponto de contato interoclusal mais distal dos primeiros molares e pelo ponto médio da sobremordida dos caninos).

68

Figura 4.15 – Análise cefalométrica, realizada a partir de imagem tomográfica.

69

Figura 4.16 A – Posição inicial com o plano palatino coincidente com a linha de orientação horizontal e de onde foi extraído o cefalograma; B – após o reposicionamento da cabeça, corrigindo a posição do plano oclusal.

Figura 4.17 – Corte axial, passando pela junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.

A B

70

Figura 4.18 – Corte axial, passando a 4,0mm da junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.

Figura 4.19 – Corte axial, passando a 8,0mm da junção amelocementária do primeiro molar inferior direito.

71

4.1.4 Mensuração das imagens

As medidas foram realizadas por vestibular e lingual, pelo método digital,

utilizando-se, para isso, um computador HP Pavilion TX 2510, acoplado a uma TV

de plasma de 42” (LG) como monitor externo. A partir do corte axial selecionado,

executamos uma ampliação para facilitar a visualização do local desejado

(FIGURAS 4.20 A e B). As mensurações da tábua óssea vestibular são realizadas

em milímetros, a partir do limite vestibular do contorno radicular, até a porção mais

externa da cortical óssea, perpendicularmente ao contorno do arco dentário. A

mensuração da tábua óssea lingual estende-se do limite lingual do contorno

radicular até a superfície externa da tábua óssea lingual (FIGURA 4.21).

Figuras 4.20 A e 4.20 B – Imagem ampliada para facilitação da mensuração em A e com a medida já executada em B.

A B

72

Figura 4.21 – Medidas executadas no próprio programa, indicando o valor, em milímetros, da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Após a mensuração das espessuras ósseas, as imagens serão

transferidas para os programas Nemoceph, que possibilitará definir o padrão facial

do paciente, utilizando-se, para isso, dos parâmetros estabelecidos pela

cefalolometria tomográfica lateral (scout ou escanograma), que cria imagem

compatível a uma cefalometria radiográfica, como mostra a FIGURA 4.15 (FARMAN;

SCARFE, 2006).

O método empregado para definição do padrão facial será o índice VERT

de Ricketts (FIGURA 4.22). Essa análise nos permite determinar o tipo facial do

paciente, individualizando pela idade, por meio de grandezas que avaliam a

mandíbula, ou seja, Eixo Facial (EF); Profundidade Facial (PF); Plano Mandibular

(PM); Altura Facial Inferior (AFAI) e Arco Mandibular (AM).

73

O índice VERT é obtido pela média aritmética da diferença existente entre

a medida obtida do paciente e o normal para a idade, dividido pelo desvio padrão.

Colocaremos sinal (-) quando a tendência for para crescimento vertical; e sinal (+)

quando a tendência for para crescimento horizontal, como podemos observar na

FIGURA 4.23 (RICKETTS 1982).

Figura 4.22 – Análise cefalométrica de Ricketts. Podemos notar o traçado utilizado para se calcular o índice VERT.

74

Figura 4.23 – Os valores dos ângulos componentes do índice VERT e seu respectivo cálculo.

4.2 Erro do método

Previamente ao início da tomada de dados, foi desenvolvido um

treinamento destinado à calibração do examinador. A concordância intra-examinador

nas avaliações das tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC), foi

realizada duas vezes, em intervalo de, no mínimo, vinte dias, em cinco tomografias

distintas das selecionadas para a realização do estudo. Essa medida visou dar

confiabilidade à metodologia escolhida.

Para verificar o erro sistemático intra-examinador, foi utilizado o teste “t”

pareado. Na determinação do erro casual, utilizou-se o cálculo de erro proposto por

Dahlberg (HOUSTON, 1983).

nerro d

2

2∑=

onde, d = diferença entre 1a e 2a medições

n = número de repetições

75

Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”

pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados nas

tabelas 5.1 a 5.4.

4.3 Análise estatística

Os dados foram descritos pela média, desvio padrão, valores mínimos e

máximos da espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual de cada dente

permanente para cada um dos cortes axiais selecionados. Tais dimensões foram

comparadas levando-se em consideração o padrão facial, divididos em dois grupos,

segundo o índice VERT de Ricketts (MESO/BRAQUI E MESO/DÓLICO).

Comparações levando em consideração o gênero e a idade (menores de 18 anos e

com 18 anos ou mais) também foram realizadas, utilizando-se, para tanto, o teste “t”

de Student e adotado o nível de significância de 5% (p<0,05).

Todos os procedimentos estatísticos foram realizados no programa

Statistica for Windows v 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).

76

5 RESULTADOS

5.1 Avaliação do erro metodológico

Nas tabelas 5.1 a 5.2, visualizam-se os valores dos erros sistemáticos e

casuais nas mensurações maxilares. As tabelas 5.3 e 5.4 expõem o erro do método

para as mensurações na mandíbula.

Tabela 5.1 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais maxilares, a 3,0mm da junção cemento-esmalte.

Erro sistemático Casual

1ª Medição 2ª Medição Dente Posição

média dp média dp t p

Dahlberg

V 0,97 0,67 0,99 0,70 0,386 0,719 0,05 11/21

L 5,76 3,32 5,84 3,44 0,713 0,515 0,17

V 0,88 0,80 0,87 0,80 0,946 0,398 0,01 12/22

L 3,68 2,27 3,74 2,49 0,347 0,746 0,23

V 0,52 0,97 0,51 0,94 0,353 0,742 0,02 13/23

L 1,99 1,81 2,21 1,99 1,756 0,154 0,23

V 0,51 0,39 0,49 0,50 0,333 0,756 0,09 14/24

L 1,75 1,71 1,82 1,77 1,809 0,145 0,07

V 1,50 1,27 1,55 1,29 1,080 0,341 0,09 15/25

L 1,24 1,00 1,26 1,10 0,345 0,747 0,08

MV 0,98 0,68 0,98 0,69 0,302 0,778 0,01

DV 1,42 1,05 1,46 1,08 1,487 0,211 0,06 16/26

L 1,03 0,84 0,95 0,77 2,316 0,081 0,07

77

Tabela 5.2 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais maxilares, a 6,0mm da junção cemento-esmalte.




Dahlberg

V 0,63 0,80 0,69 0,84 1,529 0,201 0,07 11/21

L 6,06 5,90 6,25 6,18 1,419 0,229 0,23

V 0,90 1,44 0,89 1,42 1,000 0,374 0,02 12/22

L 3,80 4,18 3,70 4,08 1,327 0,255 0,13

V 0,59 0,61 0,62 0,61 1,345 0,250 0,04 13/23

L 3,20 2,08 3,36 2,33 1,134 0,320 0,23

V 0,93 0,83 0,94 0,87 0,491 0,649 0,04 14/24

L 2,37 1,27 2,43 1,39 0,651 0,551 0,12

V 1,98 0,88 1,96 0,86 0,380 0,723 0,07 15/25

L 2,86 1,99 2,89 2,04 0,562 0,604 0,10

MV 1,41 0,30 1,49 0,31 3,095 0,036 0,06

DV 2,21 0,71 2,19 0,76 0,562 0,604 0,06 16/26

L 0,74 0,56 0,72 0,55 1,423 0,228 0,02

78

Tabela 5.3 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais mandibulares, a 4,0mm da junção cemento-esmalte.




Dahlberg

V 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 31/41

L 0,65 1,45 0,65 1,46 1,000 0,374 0,01

V 0,26 0,57 0,21 0,48 1,000 0,374 0,07 32/42

L 0,54 0,65 0,56 0,65 0,675 0,537 0,04

V 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33/43

L 0,98 1,11 1,03 1,20 0,777 0,480 0,09

V 0,00 0,00 0,04 0,09 1,000 0,374 0,06 34/44

L 1,80 1,32 1,77 1,23 0,493 0,648 0,08

V 0,32 0,26 0,25 0,29 1,208 0,314 0,08 35/45

L 1,44 1,06 1,24 0,89 2,050 0,133 0,19

MV 0,83 0,62 0,73 0,53 2,294 0,084 0,10

DV 2,16 1,34 2,18 1,20 0,370 0,730 0,10

ML 1,51 0,58 1,60 0,62 1,118 0,326 0,12 36/46

DL 2,23 0,99 2,36 1,00 0,912 0,414 0,23

79

Tabela 5.4 – Média, desvio padrão das duas medições, e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual dos cortes axiais mandibulares, a 8,0mm da junção cemento-esmalte.




Dahlberg

V 0,96 1,11 1,01 1,21 0,990 0,378 0,08 31/41

L 1,43 1,25 1,37 1,11 0,562 0,604 0,17

V 0,85 1,73 0,71 1,46 1,194 0,298 0,20 32/42

L 1,13 0,51 1,17 0,53 1,504 0,207 0,05

V 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33/43

L 2,33 0,97 2,69 1,54 1,328 0,255 0,46

V 0,56 0,68 0,42 0,59 1,565 0,193 0,15 34/44

L 3,16 1,22 3,17 1,35 0,162 0,879 0,12

V 1,37 0,63 1,27 0,66 2,343 0,079 0,09 35/45

L 2,55 0,61 2,61 0,64 0,898 0,420 0,11

MV 1,96 1,06 1,91 1,07 0,808 0,464 0,10

DV 3,43 1,67 3,56 1,70 2,194 0,093 0,12

ML 2,90 0,39 2,99 0,29 1,679 0,169 0,10 36/46

DL 3,46 0,57 3,29 0,62 1,051 0,353 0,25

80

A amostra final ficou constituída por 30 pacientes, sendo 18 (60%) do

sexo feminino e 12 (40%) do sexo masculino. Dezenove (63%) pacientes

apresentavam padrão facial braqui / meso-braqui e 11 (37%) mostravam padrão

dólico / meso-dólico. Concernente à distribuição etária, 19 (63%) dos pacientes

apresentavam menos que 18 anos e 11 (37%) apresentavam 18 anos ou mais.

5.2 Análise da mensuração das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes superiores

A avaliação das tabelas 5.5 e 5.6 indicam a prevalência de maior

espessura da tábua óssea alveolar lingual em todos os dentes da região anterior,

sendo que, na região dos caninos, observa-se uma espessura reduzida das tábuas

ósseas, nos cortes de 3,0mm e 6,0mm. Já na região posterior foi encontrada, em

comparação com a região anterior, uma tábua óssea mais espessa na região

vestibular, principalmente a partir do segundo pré-molar. Entre todos os dentes

observados, aqueles que possuem menor quantidade de osso alveolar vestibular

são os caninos, enquanto que, por lingual, os primeiros molares são os dentes que

apresentam a menor quantidade de osso, tanto nos cortes com 3,0mm como em

cortes com 6,0mm. Por outro lado, a maior espessura da tábua óssea vestibular foi

observada na região da raiz disto-vestibular dos molares, e a maior espessura da

tábua óssea lingual foi observada na região dos incisivos superiores.

81

Tabela 5.5 – Média, desvio padrão, mínimo e máximo dos cortes em 3,0mm.

Dente Posição n média dp mín. máx.

V 30 0,46 0,48 0,00 1,64 11/21

L 30 2,99 1,76 0,00 6,84

V 29 0,47 0,51 0,00 1,75 12/22

L 29 2,62 1,43 0,00 5,90

V 27 0,24 0,25 0,00 0,76 13/23

L 27 1,60 0,99 0,00 3,86

V 30 0,48 0,34 0,00 1,10 14/24

L 30 1,38 0,83 0,00 3,28

V 29 1,35 0,66 0,00 2,66 15/25

L 29 1,57 1,03 0,00 3,67

MV 30 1,03 0,71 0,00 3,20

DV 30 1,50 0,83 0,00 3,16 16/26

L 30 0,80 0,42 0,00 1,49

82

Tabela 5.6 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo dos cortes em 6,0mm.


V 30 0,73 0,60 0,00 2,88 11/21

L 30 5,18 2,55 1,66 10,81

V 29 0,63 0,68 0,00 3,11 12/22

L 29 4,07 1,87 0,00 8,01

V 27 0,33 0,34 0,00 1,13 13/23

L 27 2,76 1,28 0,89 6,00

V 30 0,40 0,42 0,00 1,40 14/24

L 30 2,47 1,17 0,72 5,12

V 29 1,39 0,64 0,00 2,80 15/25

L 29 2,88 1,44 0,66 5,77

MV 30 1,09 0,78 0,00 3,43

DV 30 1,92 0,70 0,14 3,48 16/26

L 30 1,13 0,48 0,15 1,96

83

5.3 Análise da mensuração das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual dos dentes inferiores

Os dados apresentados nas tabelas 5.7 e 5.8 demonstram a presença de

maior espessura da tábua óssea lingual que da tábua óssea vestibular, em todos os

dentes do arco inferior, nos dois cortes selecionados. As regiões dos caninos

apresentaram a menor espessura de tábua vestibular do arco inferior, embora os

primeiros pré-molares também apresentem tábua óssea vestibular muito delgada.

Em contrapartida, os molares são os dentes com maior espessura óssea vestibular.

Adicionalmente, observou-se uma maior espessura óssea na região posterior que na

região anterior, tanto na porção vestibular como na lingual, notadamente a partir do

segundo pré-molar. A maior espessura de tábua óssea inferior, no corte de 4,0mm,

foi encontrada por lingual da raiz distal do primeiro molar. No corte de 8,0mm, a

maior espessura foi observada na porção lingual dos segundos pré-molares.

5.4 Comparação das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual nos diferentes padrões de crescimento facial avaliados

Avaliando as tabelas 5.9 e 5.10, observou-se que não houve diferença

estatisticamente significante para a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual

da maxila, entre os grupos de pacientes com padrões faciais braqui/braqui-meso e o

grupo com padrão dólico/meso-dólico.

84



V 30 0,20 0,45 0,00 2,17 31/41

L 30 0,79 0,92 0,00 4,03

V 30 0,14 0,32 0,00 1,30 32/42

L 30 1,02 0,79 0,00 3,12

V 29 0,06 0,18 0,00 0,80 33/43

L 29 1,36 1,22 0,00 4,32

V 30 0,10 0,18 0,00 0,62 34/44

L 30 2,06 1,62 0,00 6,20

V 28 0,45 0,65 0,00 2,97 35/45

L 28 2,07 1,18 0,00 4,56

MV 30 0,67 0,48 0,00 1,69

DV 30 1,77 1,03 0,00 5,16

ML 30 1,81 0,87 0,48 3,51 36/46

DL 30 2,41 0,74 1,21 4,25

85



V 29 0,53 0,67 0,00 1,96 31/41

L 29 1,81 1,37 0,00 5,35

V 29 0,27 0,51 0,00 1,84 32/42

L 29 1,75 1,12 0,00 3,74

V 29 0,11 0,22 0,00 0,94 33/43

L 29 2,14 1,24 0,00 4,65

V 30 0,35 0,48 0,00 1,53 34/44

L 30 3,48 1,57 0,68 6,71

V 28 1,07 0,79 0,00 2,84 35/45

L 28 3,79 1,34 1,61 6,25

MV 30 1,73 0,86 0,23 3,94

DV 30 3,62 1,31 2,06 7,50

ML 30 3,27 1,16 1,83 6,40 36/46

DL 30 3,42 1,14 1,77 6,23

86

Tabela 5.9 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da maxila, a 3,0mm da junção cemento-esmalte.

Braqui Dólico Dente Posição

média dp mín. máx. média dp mín. máx. p

V 0,41 0,39 0,00 1,27 0,56 0,61 0,00 1,64 0,419 11/21

L 3,07 2,06 0,00 6,84 2,85 1,15 1,55 5,48 0,754

V 0,42 0,37 0,00 1,18 0,55 0,70 0,00 1,75 0,537 12/22

L 2,92 1,60 0,00 5,90 2,12 0,96 0,44 3,14 0,145

V 0,23 0,24 0,00 0,76 0,25 0,29 0,00 0,65 0,805 13/23

L 1,53 1,05 0,00 3,86 1,72 0,92 0,31 2,81 0,650

V 0,43 0,36 0,00 1,10 0,58 0,30 0,00 1,04 0,244 14/24

L 1,39 0,91 0,23 3,28 1,36 0,72 0,00 2,07 0,906

V 1,19 0,69 0,00 2,43 1,60 0,54 0,91 2,66 0,105 15/25

L 1,59 1,16 0,00 3,67 1,54 0,84 0,39 2,84 0,908

MV 0,96 0,64 0,00 2,09 1,16 0,83 0,00 3,20 0,459

DV 1,50 0,86 0,00 3,16 1,50 0,83 0,00 2,64 0,996 16/26

L 0,81 0,45 0,00 1,37 0,79 0,37 0,24 1,49 0,903

87

Tabela 5.10 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da maxila, a 6,0mm da junção cemento-esmalte.



V 0,82 0,67 0,00 2,88 0,57 0,42 0,00 1,45 0,267 11/21

L 5,52 2,85 1,66 10,81 4,60 1,91 1,86 8,46 0,351

V 0,57 0,50 0,00 1,48 0,74 0,93 0,00 3,11 0,507 12/22

L 4,48 2,04 0,00 8,01 3,41 1,38 1,24 5,30 0,138

V 0,31 0,38 0,00 1,13 0,35 0,28 0,00 0,92 0,797 13/23

L 2,87 1,43 0,89 6,00 2,57 1,04 1,40 3,82 0,569

V 0,42 0,45 0,00 1,40 0,35 0,38 0,00 1,11 0,677 14/24

L 2,60 1,33 1,09 5,12 2,25 0,85 0,72 3,59 0,441

V 1,41 0,59 0,00 2,80 1,36 0,74 0,41 2,53 0,819 15/25

L 3,06 1,68 0,66 5,77 2,59 0,94 0,88 3,69 0,405

MV 1,18 0,65 0,00 2,14 0,92 0,97 0,00 3,43 0,384

DV 1,89 0,82 0,14 3,48 1,98 0,46 1,46 2,89 0,741 16/26

L 1,18 0,49 0,15 1,96 1,04 0,46 0,52 1,78 0,449

88

As tabelas 5.11 e 5.12 mostram que, excetuando-se as medidas de

espessura na face vestibular dos molares, no corte de 4,0mm, que se mostraram

aumentadas nos pacientes braqui, não houve diferença estatisticamente significante

na espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual entre os diferentes padrões de

crescimento facial.

Tabela 5.11 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da mandíbula, a 4,0mm da junção cemento-esmalte.



V 0,16 0,29 0,00 0,88 0,26 0,65 0,00 2,17 0,539 31/41

L 0,95 1,03 0,00 4,03 0,52 0,64 0,00 1,48 0,230

V 0,13 0,28 0,00 1,11 0,16 0,40 0,00 1,30 0,823 32/42

L 1,12 0,88 0,00 3,12 0,85 0,60 0,00 1,76 0,374

V 0,09 0,23 0,00 0,80 0,00 0,00 0,00 0,00 0,188 33/43

L 1,39 1,33 0,00 4,32 1,33 1,06 0,00 3,24 0,906

V 0,14 0,20 0,00 0,62 0,02 0,08 0,00 0,27 0,092 34/44

L 1,85 1,36 0,00 5,08 2,42 2,00 0,00 6,20 0,356

V 0,59 0,75 0,00 2,97 0,23 0,39 0,00 1,18 0,158 35/45

L 2,08 1,21 0,45 4,56 2,06 1,20 0,00 3,95 0,955

MV 0,80 0,52 0,00 1,69 0,45 0,31 0,00 1,04 0,049 *

DV 2,05 1,06 0,62 5,16 1,29 0,81 0,00 2,89 0,049 *

ML 1,85 0,97 0,48 3,51 1,73 0,70 0,64 2,89 0,731 36/46

DL 2,38 0,76 1,21 3,99 2,45 0,74 1,37 4,25 0,799

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

89

Tabela 5.12 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os padrões de crescimento facial, do corte axial da mandíbula, a 8,0mm da junção cemento-esmalte.



V 0,55 0,62 0,00 1,92 0,49 0,80 0,00 1,96 0,833 31/41

L 1,94 1,44 0,00 5,35 1,56 1,23 0,00 3,43 0,482

V 0,30 0,49 0,00 1,65 0,22 0,58 0,00 1,84 0,672 32/42

L 1,87 1,19 0,00 3,74 1,52 0,97 0,00 3,32 0,435

V 0,11 0,25 0,00 0,94 0,10 0,18 0,00 0,47 0,933 33/43

L 2,13 1,39 0,00 4,65 2,17 1,00 1,15 3,98 0,936

V 0,41 0,48 0,00 1,53 0,25 0,47 0,00 1,46 0,363 34/44

L 3,35 1,55 0,68 6,71 3,70 1,65 1,65 6,15 0,562

V 1,22 0,81 0,00 2,84 0,83 0,73 0,00 2,23 0,204 35/45

L 3,87 1,43 1,61 6,25 3,66 1,26 1,62 5,31 0,691

MV 1,90 0,94 0,23 3,94 1,46 0,65 0,39 2,97 0,182

DV 3,89 1,38 2,06 7,50 3,14 1,10 2,06 5,10 0,136

ML 3,34 1,31 1,83 6,40 3,15 0,88 1,88 4,62 0,683 36/46

DL 3,51 1,18 1,77 6,23 3,26 1,10 1,79 5,40 0,577

90

5.5 Comparação das espessuras das tábuas ósseas vestibular e lingual entre os sexos feminino e masculino

Não houve dimorfismo sexual, quando comparamos as espessuras das

tábuas ósseas maxilares, vestibular e lingual, nos dois cortes propostos. A exceção

foi observada para a face vestibular e lingual dos caninos, e na face lingual dos

primeiros pré-molares, onde foi constatada uma maior espessura óssea no sexo

feminino (Tabelas 5.13 e 5.14).

Para a mandíbula, foi constatada uma maior espessura da tábua óssea

vestibular dos dentes 31 e 35 no sexo masculino, no corte de 4,0mm. As demais

mensurações não apresentaram dimorfismo sexual (Tabelas 5.15 e 5.16).

91

Tabela 5.13 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da maxila, a 3,0mm da junção cemento esmalte.

Feminino Masculino Dente Posição


V 0,45 0,44 0,00 1,27 0,49 0,55 0,00 1,64 0,799 11/21

L 3,46 1,92 0,00 6,84 2,28 1,26 0,00 4,69 0,071

V 0,41 0,44 0,00 1,71 0,55 0,60 0,00 1,75 0,477 12/22

L 3,04 1,41 0,70 5,90 2,02 1,27 0,00 3,96 0,055

V 0,32 0,27 0,00 0,76 0,12 0,18 0,00 0,54 0,038 *13/23

L 1,92 0,99 0,25 3,86 1,14 0,82 0,00 2,60 0,041 *

V 0,45 0,33 0,00 1,10 0,53 0,36 0,00 1,04 0,504 14/24

L 1,68 0,82 0,23 3,28 0,92 0,65 0,00 2,08 0,012 *

V 1,37 0,49 0,39 2,23 1,31 0,87 0,00 2,66 0,815 15/25

L 1,81 0,99 0,18 3,36 1,23 1,03 0,00 3,67 0,140

MV 1,17 0,70 0,00 3,20 0,84 0,70 0,00 2,09 0,221

DV 1,70 0,76 0,00 3,16 1,21 0,88 0,00 2,30 0,116 16/26

L 0,90 0,41 0,00 1,49 0,66 0,40 0,00 1,31 0,127


92

Tabela 5.14 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da maxila, a 6,0mm da junção cemento esmalte.


média dp mín. máx. média dp mín. máx. P

V 0,83 0,66 0,00 2,88 0,57 0,48 0,00 1,31 0,257 11/21

L 5,82 2,92 1,66 10,81 4,22 1,51 2,22 6,55 0,091

V 0,61 0,77 0,00 3,11 0,67 0,56 0,00 1,52 0,793 12/22

L 4,37 1,98 0,00 8,01 3,65 1,68 1,24 6,87 0,315

V 0,30 0,25 0,00 0,84 0,36 0,45 0,00 1,13 0,702 13/23

L 3,16 1,40 1,21 6,00 2,19 0,84 0,89 3,22 0,052

V 0,35 0,36 0,00 1,40 0,47 0,50 0,00 1,34 0,450 14/24

L 2,78 1,27 1,24 5,12 2,01 0,87 0,72 3,59 0,079

V 1,25 0,64 0,00 2,80 1,59 0,60 0,65 2,53 0,157 15/25

L 3,29 1,34 0,88 5,77 2,29 1,42 0,66 5,76 0,064

MV 1,24 0,86 0,00 3,43 0,85 0,60 0,00 1,59 0,189

DV 2,05 0,70 1,06 3,48 1,73 0,69 0,14 2,38 0,234 16/26

L 1,16 0,48 0,51 1,96 1,08 0,48 0,15 1,78 0,633

93

Tabela 5.15 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da mandíbula, a 4,0mm da junção cemento esmalte.


média dp mín. máx. média dp mín. máx. P

V 0,04 0,10 0,00 0,34 0,43 0,64 0,00 2,17 0,015 *31/41

L 0,85 1,08 0,00 4,03 0,70 0,66 0,00 1,93 0,662

V 0,06 0,15 0,00 0,56 0,27 0,47 0,00 1,30 0,083 32/42

L 1,10 0,72 0,00 2,73 0,90 0,90 0,00 3,12 0,506

V 0,05 0,15 0,00 0,50 0,07 0,23 0,00 0,80 0,830 33/43

L 1,36 1,17 0,00 4,26 1,37 1,34 0,00 4,32 0,986

V 0,06 0,15 0,00 0,58 0,15 0,21 0,00 0,62 0,180 34/44

L 2,12 1,52 0,39 6,20 1,97 1,82 0,00 5,22 0,809

V 0,18 0,26 0,00 0,97 0,81 0,83 0,00 2,97 0,007 *35/45

L 2,19 1,08 0,92 4,55 1,92 1,34 0,00 4,56 0,554

MV 0,62 0,44 0,00 1,49 0,76 0,53 0,00 1,69 0,433

DV 1,78 1,25 0,00 5,16 1,76 0,60 0,97 2,88 0,961

ML 1,86 0,80 0,71 3,51 1,73 0,99 0,48 3,47 0,692 36/46

DL 2,38 0,68 1,73 4,25 2,45 0,86 1,21 3,99 0,821


94

Tabela 5.16 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre os sexos Feminino e Masculino no corte axial da mandíbula a 8,0mm da junção cemento esmalte



V 0,46 0,66 0,00 1,96 0,64 0,71 0,00 1,92 0,480 31/41

L 2,03 1,46 0,00 5,35 1,45 1,17 0,00 3,22 0,279

V 0,28 0,52 0,00 1,84 0,27 0,52 0,00 1,65 0,972 32/42

L 1,87 1,11 0,00 3,74 1,56 1,15 0,00 3,23 0,480

V 0,04 0,10 0,00 0,29 0,19 0,31 0,00 0,94 0,078 33/43

L 2,10 1,20 0,34 4,33 2,21 1,33 0,00 4,65 0,815

V 0,26 0,42 0,00 1,46 0,49 0,54 0,00 1,53 0,200 34/44

L 3,32 1,40 0,80 6,15 3,72 1,83 0,68 6,71 0,500

V 0,82 0,61 0,00 1,81 1,40 0,91 0,00 2,84 0,054 35/45

L 3,78 1,22 1,61 5,76 3,80 1,55 1,62 6,25 0,969

MV 1,72 1,02 0,23 3,94 1,76 0,58 0,75 2,83 0,904

DV 3,51 1,55 2,06 7,50 3,78 0,87 2,07 5,43 0,584

ML 3,14 1,04 2,06 6,40 3,46 1,35 1,83 5,78 0,472 36/46

DL 3,22 0,93 1,77 5,40 3,72 1,39 1,79 6,23 0,242

95


lingual entre jovens e adultos

Quando foi realizada a comparação entre as faixas etárias, os resultados

demonstraram que a maioria das medidas não apresentaram diferenças

estatisticamente significantes, apenas uma menor espessura óssea na face lingual

dos incisivos e segundos pré-molares superiores nos cortes de 3,0mm, em

pacientes com 18 anos ou mais. A mesma situação foi encontrada na face lingual

dos primeiros e segundos pré-molares para os cortes de 6,0mm.

Para a mandíbula, somente foi observada uma diferença estatisticamente

significante na região da raiz disto-vestibular do primeiro molar, que se apresentava

menor nos pacientes com 18 anos ou mais, nos cortes em 4,0mm. Nos adultos, foi

observada uma reduzida tábua óssea lingual na raiz distal, nos cortes de 8,0mm.

Todas as outras medidas não apresentaram diferenças estatisticamente

significantes.

96

Tabela 5.17 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da maxila, a 3,0mm da junção cemento-esmalte.

< 18 anos 18 anos ou + Dente Posição


V 0,36 0,43 0,00 1,27 0,64 0,52 0,00 1,64 0,132 11/21

L 3,55 1,79 0,00 6,84 2,02 1,26 0,00 4,82 0,020 *

V 0,37 0,48 0,00 1,71 0,64 0,53 0,00 1,75 0,174 12/22

L 2,82 1,16 0,44 5,75 2,28 1,79 0,00 5,90 0,330

V 0,24 0,28 0,00 0,76 0,24 0,22 0,00 0,55 0,964 13/23

L 1,78 0,98 0,25 3,86 1,34 0,98 0,00 3,03 0,254

V 0,51 0,32 0,00 0,96 0,44 0,39 0,00 1,10 0,607 14/24

L 1,59 0,84 0,00 3,28 1,03 0,72 0,23 2,80 0,076

V 1,35 0,66 0,32 2,66 1,33 0,69 0,00 2,42 0,933 15/25

L 1,86 0,93 0,18 3,67 1,09 1,05 0,00 3,36 0,049 *

MV 1,11 0,71 0,00 3,20 0,91 0,71 0,00 1,94 0,474

DV 1,53 0,81 0,00 3,16 1,45 0,92 0,00 2,64 0,802 16/26

L 0,87 0,43 0,00 1,49 0,69 0,39 0,24 1,33 0,250


97

Tabela 5.18 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da maxila, a 6,0mm da junção cemento esmalte.



V 0,84 0,63 0,00 2,88 0,52 0,50 0,00 1,27 0,162 11/21

L 5,86 2,71 1,66 10,81 4,01 1,79 1,86 7,08 0,053

V 0,77 0,77 0,00 3,11 0,42 0,48 0,00 1,21 0,190 12/22

L 4,59 1,73 1,24 8,01 3,23 1,84 0,00 5,79 0,057

V 0,28 0,28 0,00 0,84 0,40 0,41 0,00 1,13 0,367 13/23

L 2,87 1,45 1,21 6,00 2,61 1,03 0,89 4,74 0,619

V 0,43 0,42 0,00 1,40 0,34 0,42 0,00 1,34 0,598 14/24

L 2,80 1,27 0,72 5,12 1,90 0,73 1,09 3,68 0,039 *

V 1,31 0,74 0,00 2,80 1,53 0,43 0,81 2,41 0,385 15/25

L 3,31 1,29 1,30 5,76 2,18 1,45 0,66 5,77 0,037 *

MV 1,12 0,88 0,00 3,43 1,03 0,59 0,00 2,14 0,756

DV 2,01 0,67 0,96 3,48 1,77 0,77 0,14 2,89 0,373 16/26

L 1,21 0,44 0,59 1,96 0,98 0,53 0,15 1,81 0,208


98

Tabela 5.19 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da mandíbula, a 4,0mm da junção cemento-esmalte.



V 0,09 0,22 0,00 0,88 0,38 0,66 0,00 2,17 0,095 31/41

L 0,81 1,07 0,00 4,03 0,75 0,63 0,00 1,93 0,855

V 0,06 0,16 0,00 0,56 0,27 0,48 0,00 1,30 0,090 32/42

L 0,97 0,73 0,00 2,73 1,11 0,91 0,00 3,12 0,662

V 0,05 0,14 0,00 0,50 0,07 0,24 0,00 0,80 0,737 33/43

L 1,27 1,06 0,00 4,26 1,51 1,48 0,00 4,32 0,614

V 0,08 0,15 0,00 0,58 0,13 0,21 0,00 0,62 0,469 34/44

L 1,93 1,43 0,00 5,22 2,28 1,96 0,00 6,20 0,584

V 0,33 0,41 0,00 1,18 0,64 0,90 0,00 2,97 0,230 35/45

L 2,05 1,10 0,00 4,55 2,11 1,36 0,45 4,56 0,908

MV 0,72 0,36 0,08 1,49 0,59 0,64 0,00 1,69 0,479

DV 2,09 1,11 0,71 5,16 1,23 0,60 0,00 2,26 0,024 *

ML 1,84 0,91 0,48 3,51 1,74 0,84 0,73 3,47 0,766 36/46

DL 2,39 0,78 1,21 4,25 2,44 0,70 1,52 3,99 0,858


99

Tabela 5.20 – Média, desvio padrão, mínimo, máximo e comparação entre jovens e adultos no corte axial da mandíbula, a 8,0mm da junção cemento-esmalte.



V 0,49 0,67 0,00 1,96 0,61 0,71 0,00 1,92 0,658 31/41

L 1,76 1,45 0,00 5,35 1,91 1,26 0,00 3,43 0,786

V 0,29 0,50 0,00 1,84 0,24 0,55 0,00 1,65 0,804 32/42

L 1,63 1,02 0,00 3,74 1,98 1,31 0,00 3,32 0,427

V 0,07 0,14 0,00 0,47 0,17 0,31 0,00 0,94 0,253 33/43

L 1,94 0,96 0,34 4,06 2,47 1,59 0,00 4,65 0,272

V 0,27 0,40 0,00 1,46 0,48 0,58 0,00 1,53 0,253 34/44

L 3,28 1,18 1,12 5,93 3,82 2,09 0,68 6,71 0,373

V 0,95 0,63 0,00 1,81 1,26 0,99 0,00 2,84 0,323 35/45

L 3,53 1,18 1,61 5,76 4,19 1,54 1,80 6,25 0,209

MV 1,91 0,92 0,23 3,94 1,44 0,68 0,39 2,40 0,158

DV 3,97 1,45 2,07 7,50 3,01 0,74 2,06 3,99 0,052

ML 3,11 1,08 1,88 6,40 3,55 1,29 1,83 5,78 0,318 36/46

DL 3,08 0,94 1,77 5,40 4,00 1,26 2,34 6,23 0,030 ** - diferença estatisticamente significante (p<0,05)

100

6 DISCUSSÃO

A existência de um custo biológico nos tratamentos ortodônticos tem sido

objeto de constantes estudos (TURPIN, 1994), sendo que vários aspectos podem

ser questionados quando esse assunto é abordado. Dentre eles, as forças utilizadas

durante a movimentação ortodôntica e sua capacidade de comprometer o periodonto

de suporte, as implicações que os vários tipos de movimentação são capazes de

provocar no periodonto (ZACHRISSON; ALNAES, 1974), e de qual seria a limitação

do movimento ortodôntico, em função da quantidade de osso alveolar de cada

paciente e se este pode sofrer influência de acordo com o tipo facial do paciente

(RYGH et al., 1986; TANNE; SAKUDA; BURSTONE, 1987; BOYD et al., 1989;

NEWMAN; GOLDMAN; NEWMAN, 1994; ONG; WANG; SMITH, 2005).

A seguir, serão discutidos o método de estudo, o erro metodológico, e os

resultados referentes às mensurações das tábuas ósseas vestibular e lingual dos

ossos maxilar e mandibular realizados, da sua relação com o padrão facial, com o

gênero e com a faixa etária.

6.1 O método de estudo

A avaliação por imagens é fator importante, no que diz respeito ao

diagnóstico do problema odontológico. Por conseguinte, um método de imagem

eficiente é capaz de fornecer um prognóstico mais realista. Desde o advento da

tomografia, no ano de 1973, que mostra a imagem representando uma secção ou

“fatia” do corpo sem qualquer sobreposição, que esse importante método

complementar tem sido a primeira opção de vários profissionais, como principal

forma de captação de imagens, a fim de melhorar seus métodos de diagnóstico

(WHAITES, 2003; GOMES et al., 2004; SUKOVIC, 2004; SWENNEN; SCHUTYSER,

2006).

101

Entretanto, a qualidade dessa imagem está diretamente relacionada à

forma de captação exercida pelo aparelho tomográfico. Desse modo, quando se

desejam imagens muito precisas de pequenas regiões como a face, ajusta-se o

aparelho para adquirir cortes de 1,0mm de espessura, por exemplo, e assim o voxel

das imagens resultantes corresponderá a 1,0mm. Diferentemente, quando se

escaneiam regiões maiores do corpo, como o abdômen, as fatias, e portanto o voxel,

devem ser mais espessas, com inevitável perda da qualidade da imagem. O padrão

de imagens obtidas segue uma norma mundial denominada DICOM, gerada desde

tomógrafos convencionais até tomógrafos computadorizados de feixe cônico

(MOZZO et al., 1988; KAU et al., 2005; GARIB et al., 2007; CAVALCANTI, 2008).

Para realizar essa pesquisa, foi necessário englobar a região

dentoalveolar da maxila e da mandíbula, assim como todos os planos de referência

craniais utilizados nessa metodologia, o protocolo de aquisição de imagem utilizado

foi o exame da “face” com extensão cefalocaudal de 13,0cm, ou “face estendida”

com 22,0cm para pacientes com a face maior. A espessura do voxel e, portanto, dos

cortes axiais, correspondeu a 0,4mm, o que propiciou boa nitidez das imagens, além

de ser acurada e precisa, conforme demonstra estudo realizado por Damstra et al.,

em 2010, em que compararam a acurácia e a precisão entre dois escaneamentos

com espessuras de 0,25mm e 0,40mm e não constataram diferenças

estatisticamente significantes entre as imagens, além de registrar um forte aumento

do tempo de exposição do paciente a radiação quando realizado com espessura de

0,25mm.

Embora a tomografia computadorizada convencional represente o padrão

ouro para inspecionar as raízes e tecido ósseo adjacentes, a de feixe cônico possui

uma excelente relação entre o tempo de exposição a radiação e a qualidade das

102

imagens, com boa nitidez, baixo contraste entre tecido duro e mole e de boa

acurácia. Além disso, também não produzem grande quantidade de artefatos

quando da presença de estruturas metálicas (HOLBERG et al., 2005; GARIB et al.,

2007).

Há grande preocupação por partes dos autores, no que concerne a

quantidade de radiação utilizada, durante a realização do exame tomográfico. Em

comparação com as radiografias convencionais, as tomografias apresentam maior

dose efetiva de radiação. Porém, quando comparadas à tomografia

computadorizada de feixe cônico, essa dose é consideravelmente menor.

Geralmente, a TCFC produz de 8 a 10 vezes menos radiação do que a TC, usando

o protocolo padrão, e, se formos compará-la à radiografia panorâmica, a TCFC

apresenta um risco aumentado de três a sete vezes, dependendo ainda da área

avaliada. Portanto, a absorção de radiação com a TCFC pode ser considerada

baixa, como atestam Hashimoto et al., em 2003, e Tsiklakis et al., em 2005.

Estudos determinaram que as maiores doses de radiação ocorreram

durante os exames de TC, as menores foram observadas com radiografia

convencional e que a TCFC aparece com doses entre duas a três vezes maiores

que estas. Pode-se observar, ainda, que outros estudos procuraram quantificar essa

diminuição, com relatos de uma diminuição de quinze vezes a quantidade de

radiação liberada pela tomografia computadorizada de feixe cônico, quando

comparada com a tomografia convencional (SCHULZE et al., 2004; GARIB et al.,

2007).

Portanto, com base na literatura pesquisada, selecionamos, para a

realização desse estudo, um tomógrafo ajustado para funcionar segundo as

seguintes especificações: 120,0 KvP, 8,0 mA, tempo de exposição de 20 segundos.

103

A aplicabilidade da tomografia na odontologia tem sido descrita por vários

autores. No diagnóstico e prognóstico de reabsorção de incisivos por caninos

ectópicos, que, por possuírem difícil diagnóstico em radiografias, principalmente

quando localizadas por vestibular ou lingual, torna conveniente, para o aumento da

precisão do diagnóstico, a utilização de TC. Essa acurácia na determinação da

posição dos caninos evidenciou um aumento de 50% dos casos diagnosticados

positivamente quando comparados a radiografias (ERICSON; KUROL, 2000). Já

para cirurgia oral, esse padrão de imagem mostra extrema eficiência, pois possibilita

melhor interpretação e localização dos elementos dentários e das lesões em relação

às estruturas circunvizinhas (NAKAGAWA et al., 2002; GADELHA et al., 2007).

Outra aplicação pode ser encontrada no planejamento de implantes por

meio da possibilidade de mensuração da espessura óssea e visualização de

estruturas nobres, na distância interradicular em locais para instalação de

microimplantes para ancoragem ortodôntica, no planejamento e avaliação de

cirurgias ortognáticas, na avaliação de assimetrias faciais e até mesmo para

avaliação da forma, deslocamento, crescimento anômalo e a reabsorção de côndilos

mandibulares, nas sobreposições tomográficas para avaliação do crescimento

craniofacial, nas mudanças decorrentes de um tratamento ortodôntico e na avaliação

da estabilidade nas cirurgias ortognáticas, dos tratamentos ortodônticos, (GADELHA

et al., 2007; SILVA et al., 2008; VALIATHAN; DHAR; VERMA, 2008) e, até mesmo,

na avaliação da quantidade de expansão obtida após o procedimento de expansão

rápida da maxila e seus efeitos pós-tratamento, em nível de sutura palatina e

processo pterigóide (LIONE et al., 2008).

Com a finalidade de avaliar a relação entre tratamento ortodôntico e

saúde periodontal, vários estudos foram realizados, utilizando-se das mais variadas

104

metodologias, como, por exemplo: avaliação em modelos (SADOWSKY; BEGOLE,

1981); radiografias periapicais antes, durante e após o tratamento ortodôntico

(ARTUN; URBYE, 1988); utilizando-se da maxila removida, durante a autópsia de

uma jovem de 19 anos, que estava sendo tratada com aparelhos fixos (WEHRBEIN;

FUHRMANN; DIEDRICH, 1994); encontramos estudos avaliando cadáveres, em que

Katranji, Misch e Wang, em 2007, buscaram comparar a espessura óssea em

pacientes dentados e desdentados, a fim de correlacionar suas medidas; outros

avaliando as condições periodontais dos pacientes, por meio de uma sonda

periodontal, diagnosticando a inflamação, medida da crista óssea e a relação

margem gengival/crista óssea (MARTINS et al., 2002); observando a recessão

gengival, antes e depois do tratamento ortodôntico, por meio de modelos de estudo

e em fotografias, promovendo a mensuração da inclinação dos incisivos inferiores

em relação ao plano mandibular (IMPA), em cefalogramas laterais pré e pós-

tratamento (CLOSS et al., 2009); em animais, avaliando as alterações do periodonto

marginal, em função das movimentações feitas nos incisivos (STEINER; PEARSON;

AINAMO, 1981); utilizando-se de imagens cefalométricas laterais, antes e depois do

tratamento, associadas a radiografias panorâmicas e periapicais completas, de cada

paciente, além de TC da região dos incisivos superiores e inferiores, com espessura

de 1,5mm feitas, antes e depois das retrações (T1 e T2), com cortes que

obedeceram os longos eixos dos incisivos (SARIKAYA et al., 2002); avaliando os

efeitos de dois tipos de aparelhos de disjunção rápida da maxila (Hass e Hirax), nas

tábuas ósseas vestibular, lingual e na altura da crista alveolar, sendo que a

metodologia compreendeu, ainda, a utilização de oito pacientes que foram

submetidos a procedimento de disjunção e acompanhados antes e depois do

procedimento, sob a ótica da tomografia computadorizada (GARIB et al., 2006).

105

Excetuando-se os dois últimos, os autores afirmam não existir nenhum

problema periodontal que pudesse estar associado ao tratamento ortodôntico na

adolescência e que esse não pode ser considerado determinante na saúde

periodontal, encontrada no futuro, e que nenhuma associação foi encontrada entre a

perda óssea inicial e a perda óssea durante o tratamento ortodôntico. Contudo,

Serikaya et al. (2002), concluíram que, quando os incisivos superiores e inferiores

são retraídos, os riscos de efeitos adversos estão presentes, sendo que essas

mudanças não são visíveis em cefalometrias ou por meio de exames clínicos.

Todavia, são facilmente diagnosticados em TC. As consequências, em longo prazo,

dessa perda óssea alveolar e algumas deiscências são desconhecidas. Nova

formação de osso alveolar pode ser esperada, depois de alguns meses, mas os

riscos devem ser discutidos com os pacientes, e muito cuidado deve ser tomado

durante a retração dos incisivos (ENGELKING; ZACHRISSON, 1982; THILANDER et

al., 1983).

Garib et al. (2006) afirmaram que, baseados em imagens tomográficas,

mecânicas ortopédicas, como os disjuntores, promoveram deiscências ósseas da

face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua

óssea era pequena.

Dessa forma, podemos avaliar vários aspectos importantes, por meio das

tomografias, com acurácia e precisão muito maior do que aqueles conseguidos

normalmente com as imagens radiográficas. Contudo, sob um aspecto da avaliação

da espessura da tábua óssea alveolar, a tomografia se mostra única, dada a

impossibilidade de visualização desta por meio das radiografias.

Estudos avaliando comparativamente a espessura das tábuas ósseas

antes e após tratamentos ortodônticos foram realizados por diversos autores. Garcia

106

et al., em 2005, usaram o método radiográfico, por meio de telerradiografias, e

concluíram que os pacientes com tendência ao crescimento vertical apresentaram

uma dimensão reduzida de osso lingual da maxila e osso vestibular da mandíbula.

Observaram, ainda, não haver associação com o gênero, além de relação de

independência entre a espessura do processo alveolar da região anterior da maxila

e mandíbula com as idades dos pacientes. Porém, vale ressaltar que essas

avaliações puderam ser feitas apenas nos incisivos e, ainda que as diferenças entre

as mensurações realizadas por meio de telerradiografias e tomografias não sejam

estatisticamente significantes (JORGE, 2009), a metodologia empregada não

possibilita a mensuração nas regiões laterais da face.

Para uma avaliação mais abrangente, exames tomográficos com a

finalidade de investigar as deiscências ou fenestrações ósseas, reabsorção radicular

e remodelação óssea durante e após o tratamento ortodôntico estão indicados,

assim como para avaliar o efeito da movimentação dentária de corpo no osso

alveolar (GARIB, 2006). Os dados encontrados nessas investigações supõem que,

em pacientes adultos, os riscos estão associados à morfologia e/ou topografia, como

podemos citar a desproporção entre largura do dente e do processo alveolar,

posição excêntrica do elemento dental, seio maxilar profundo ou avançada perda

óssea. Uma sínfise pequena, com redução da largura mésio-distal, apinhamento

anterior ou cortical óssea delgada predispõe a deiscências que somente foram

observadas na tábua óssea vestibular (FUHRMANN, 2002; GÜNDÜS et al., 2004), o

que vem corroborar com nossos resultados, que apontam uma menor espessura nas

tábuas ósseas vestibular, principalmente na região anterior inferior.

Destarte, parece lícito afirmar que os efeitos periodontais do tratamento

ortodôntico podem ser mais ou menos importantes, de acordo com o tipo de

107

estrutura óssea apresentada pelo paciente. Estudo realizado por Tsunori; Mashita e

Kasai, em 1998, utilizando imagens tomográficas, avaliou essa relação,

demonstrando que existe uma significante e complexa ligação entre os fatores

avaliados e as características mandibulares. Dentro dos padrões faciais analisados,

sugeriram, também, que o osso vestibular dos pacientes de face curta é menos

espesso do que os de face longa, e que isso ocorre em função da maior inclinação

para lingual dos dentes posteriores, criando uma vestibularização da raiz. Porém, o

local de avaliação (FIGURA 6.1) foi distinto do avaliado neste trabalho (FIGURA

6.2). Todavia, os resultados apontam conformidade com os dados apresentados na

TABELA 5.7.

Figura 6.1 – Locais de mensuração da espessura das corticais ósseas em estudo realizado pos Tsunori; Mashita e Kasai, em 1998. Podemos observar que as mensurações das tábuas ósseas foram feitas abaixo do ápice radicular.

108

Figura 6.2 – Linha horizontal definindo um dos locais de mensuração da tábua óssea alveolar dos primeiros molares inferiores em um corte coronal.

Os estudos encontrados na literatura avaliam, de modo geral, a

espessura da cortical óssea para várias finalidades. A informação sobre a espessura

cortical do osso em várias regiões da maxila e da mandíbula ainda são escassas.

Nesse contexto, encontramos vários autores empenhados em determinar essas

medidas, com diferentes propósitos. Os valores obtidos por Katranji, Misch e Wang,

em 2007, concluíram que a espessura cortical média das tábuas ósseas vestibulares

variou de 1.0 a 2.1 milímetros, na maxila e na mandíbula desdentada, com a área

mais delgada na região anterior da maxila e a área a mais espessa na porção

posterior da mandíbula. A cortical óssea lingual das maxilas e mandíbulas dentadas

variou de 1.6 a 2.2 milímetros na espessura, com a área mais delgada na região

anterior da mandíbula e a área mais espessa na região posterior da maxila. Para Hu

et al. (2009), a espessura óssea, tanto na maxila como na mandíbula, no sentido

vestíbulo-lingual, aumenta da região anterior para a posterior e de cervical para

apical.

109

Em relação à espessura da cortical alveolar maxilar, os resultados

apontam para situação semelhante ao das tábuas ósseas vestibular e lingual, ou

seja, uma menor espessura na região posterior do que na anterior. Porém, quando

caminhamos para cervical, na região palatina, encontramos um aumento na

espessura, o que não acontece na região vestibular. Na mandíbula, encontramos um

aumento da cortical óssea da região anterior para posterior e da cervical para apical.

Conclui-se, portanto, que os estudos, acima citados, são concordantes com os

resultados obtidos em nosso estudo, que demonstram na região posterior da maxila

ser encontrada, em comparação com a região anterior, uma tábua óssea mais

espessa na região vestibular, principalmente a partir do segundo pré-molar,

enquanto que os valores encontrados por palatino indicam a prevalência de maior

espessura da tábua óssea alveolar palatina em todos os dentes da região anterior.

Já para a região mandibular, notamos a presença de maior espessura da tábua

óssea lingual do que da tábua óssea vestibular, em todos os dentes desse arco.

Observou-se, ainda, uma maior espessura óssea na região posterior que na região

anterior, tanto na porção vestibular como na lingual, notadamente a partir do

segundo pré-molar.

6.2 Avaliação do erro metodológico

Neste estudo, foi realizada uma pesquisa correlacional, em que se

procurou não influenciar nenhuma variável, mas apenas executar as medidas e

procurar por relações (correlações) entre elas, utilizando-se, para isso, de variáveis

dependentes. As variáveis diferem em "quão bem" elas possam ser medidas, isto é,

em quanta informação seu nível de mensuração pode prover. Há, obviamente,

algum erro em cada medida, o que determina o "montante de informação" que se

110

pode obter, mas, basicamente, o fator que determina a quantidade de informação

que uma variável pode prover é o seu tipo de nível de mensuração. Sob essa ótica,

foi utilizada a variável intervalar.

Dessa forma, para determinar o erro sistemático, que é a tendência de

desvios constantemente para uma determinada direção, calculou-se a significância

desse tipo de erro, comparando-se as duas medições realizadas nas imagens

tomográficas, por meio da aplicação do teste “t” pareado (HOUSTON,1983).

Como podemos visualizar nas tabelas 5.1 a 5.4, não houve erro

estatisticamente significante para as mensurações das tábuas ósseas vestibular e

lingual, nos cortes axiais, nos quatro níveis adotados.

O segundo tipo de erro calculado diz respeito à confiabilidade e relaciona-

se à "representatividade" do resultado encontrado em uma amostra específica de

toda a população. Em outras palavras, diz quão provável será encontrar uma relação

similar, se o experimento fosse feito com outras amostras, retiradas da mesma

população, lembrando que o maior interesse está na população. O interesse na

amostra reside na informação de que ela pode prover sobre a população. Então, a

confiabilidade de uma relação observada entre variáveis na amostra pode ser

estimada quantitativamente e representada usando uma medida padrão (chamada

tecnicamente de nível-p ou nível de significância estatística).

Essa medida possui algumas particularidades A significância estatística

de um resultado é uma medida estimada do grau em que esse resultado é

"verdadeiro" (no sentido de que seja realmente o que ocorre na população, ou seja,

no sentido de "representatividade da população"). Mais tecnicamente, o valor do

nível-p representa um índice decrescente da confiabilidade de um resultado. Quanto

mais alto o nível-p, menos se pode acreditar que a relação observada entre as

111

variáveis na amostra é um indicador confiável da relação entre as respectivas

variáveis na população. Especificamente, o nível-p representa a probabilidade de

erro, envolvida em aceitar o resultado observado como válido, isto é, como

"representativo da população". Por exemplo, um nível-p de 0,05 (1/20) indica que há

5% de probabilidade de que a relação entre as variáveis, encontrada na amostra,

seja um "acaso feliz". Em outras palavras, assumindo que não haja relação entre

aquelas variáveis na população, e o experimento de interesse seja repetido várias

vezes, poder-se-ia esperar que, em aproximadamente 20 realizações do

experimento, haveria, apenas, uma em que a relação entre as variáveis em questão

seria igual ou mais forte do que a que foi observada naquela amostra anterior. Em

muitas áreas de pesquisa, o nível-p de 0,05 é, costumeiramente, tratado como um

"limite aceitável" de erro.

Levando-se em consideração que não houve erros estatisticamente

significantes, esses não serão considerados na discussão.

6.3 Espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual: comparação entre padrões faciais, idade e sexo

Como primeiro objetivo deste estudo, foi avaliada a quantidade de tábuas

ósseas vestibular e lingual existente na maxila e mandíbula. Os cortes, de 0,4mm de

espessura (voxel), foram feitos em dois níveis distintos, a saber: 3,0mm e 6,0mm na

maxila e 4,0mm e 8,0mm na mandíbula, sempre a partir da junção cemento-esmalte

da cúspide disto vestibular do primeiro molar direito. Esses locais foram escolhidos

em função da possibilidade de obtenção de dois cortes com características

diferentes: o primeiro (cervical), sendo representativo da espessura da tábua óssea

cervical, enquanto o outro, representativo da espessura da tábua óssea apical. A

diferença entre a seleção dos cortes nas regiões superior e inferior foi em função da

112

posição muito apical do segundo corte, quando este era realizado a 8,0mm na

maxila, principalmente em casos em que o paciente era portador de inclinação

vestibular acentuada dos incisivos superiores. Nesses casos, a posição do corte se

apresentava tão apicalmente deslocado, que poderia dar a impressão da existência

de uma quantidade maior de osso por vestibular, em função da angulação do dente

e do menor diâmetro radicular nessa região (FIGURAS 6.4 e 6.5).

Para a região mandibular, foi feita a correção do plano oclusal, em função

de, principalmente em casos de pacientes hiperdivergentes, as linhas de corte se

apresentarem muito deslocadas coronalmente. Para essa correção, foi utilizada a

análise cefalométrica de Cervera (CERVERA, CERVERA, CERVERA, 1995), que

define o ângulo do plano mandibular, em função do tipo facial; o padrão facial foi

estabelecido por meio do índice VERT (RICKETTS, 1982), a partir de uma imagem

cefalométrica, criada por meio da tomografia (FARMAN; SCARFE, 2006).

Assim sendo, para cada paciente da amostra, foi feita uma

individualização do plano oclusal e, a partir dessa medida, o paciente foi

reposicionado com o plano mandibular paralelo à linha de referência horizontal do

tomógrafo (FIGURAS 6.3 A, B e C), diferentemente do que pudemos notar em outro

estudo (SARIKAYA et al., 2002), em que as mensurações foram feitas a partir do

longo eixo dos incisivos inferiores (FIGURA 2.12), que, se, por um lado, pode ser

apropriado para avaliação da região anterior, proposta do referido estudo, é

totalmente ineficiente para a avaliação da região posterior.

A parte óssea mandibular e sua correlação com o sexo e idade também

foram avaliadas no estudo de Hu et al., em 2009, sendo que o posicionamento

mandibular adotado foi a linha cervical dos dentes inferiores e, a partir dela, foram

realizados os cortes axiais, como pode ser visualizado na FIGURA 2.15 A e B.

113

Figuras 6.3 A – Telerradiografia derivada da tomografia sem correção do plano oclusal; B – análise cefalométrica, evidenciando a correção necessária; C – nova telerradiografia, com o plano oclusal corrigido.

Figura 6.4 – Cortes axial e coronal, indicando a localização da mensuração em 6,0mm, na região do incisivo central superior, mostrando, na linha horizontal, a localização da área a ser mensurada

A B C

114

Figura 6.5 – Corte axial e coronal, indicando a localização da mensuração em 8,0mm, na região do incisivo central superior, mostrando, na linha horizontal, a localização da área a ser mensurada. Note a posição mais apical, quando comparada com a mensuração feita a 6,0mm.

Muitos estudos se preocuparam com a inter-relação entre as

movimentações ortodônticas e o periodonto. Contudo, não foi encontrado na

literatura nenhum estudo que trate sobre os valores normais de espessura das

tábuas ósseas vestibular e lingual. Estudos revelando o comportamento do

periodonto frente aos estímulos ortodônticos revelaram que não existe nenhuma

relação de causa-efeito entre tratamento ortodôntico e reabsorção óssea

(SADOWSKY; BEGOLE,1981; ARTUN;URBYE,1988). Porém, esses estudos foram

realizados com metodologia disponível na época e sem a especificidade adequada.

Outros, mais atuais, ou realizados por meio de metodologia adequada,

mostraram que as alterações histológicas, induzidas pelo torque palatino das raízes,

foram a reabsorção radicular, com declive de apical para coronal, e pronunciada

aposição óssea sub-periostal (palatina), com protrusão parcial da cortical afilando

para coronal. Nenhuma perfuração óssea pode ser visualizada.

A extensão e a localização das reabsorções radiculares não foram

verificadas nos exames de raios X da amostra (WEHRBEIN; FUHRMANN;

DIEDRICH, 1994). Quando os incisivos superiores e inferiores são retraídos, os

115

riscos de efeitos adversos estão presentes. Essas mudanças não são visíveis em

cefalometrias ou por meio de exames clínicos, porém são facilmente diagnosticados

em TC (SARIKAYA et al., 2002).

Para dentes vestibularizados, por meio de procedimento de disjunção

rápida da maxila, os resultados demonstraram que a expansão rápida da maxila

causa efeitos de diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e aumento na

espessura da tábua óssea lingual, sendo que ainda ocorreram deiscências ósseas

da face vestibular, principalmente naqueles pacientes cuja espessura inicial da tábua

óssea era pequena (GARIB et al., 2006).

As comparações, utilizando as tabelas 5.9 e 5.10, demonstram

prevalência da espessura da tábua óssea vestibular em pacientes dólico-faciais, e

prevalência da espessura lingual nos braqui-faciais, nos dois níveis de avaliação.

Essa evidência pode ser motivada pela inclinação dentária, que, nos braqui-faciais,

encontra-se com maior inclinação para vestibular nos anteriores e maior inclinação

para lingual nos posteriores. Nas tabelas 5.11 e 5.12, podemos notar que, embora

ainda exista a prevalência da espessura da tábua óssea vestibular para os dentes

anteriores nos pacientes dólicofaciais, nos posteriores, a partir dos pré-molares,

essa situação se inverte a ponto de se tornar estatisticamente significante para as

medidas MV e DV dos primeiros molares (FIGURAS 6.6 a 6.13).

Em estudo com o objetivo de avaliar as relações existentes entre os tipos

faciais e suas características ósseas e dentárias, utilizando imagens tomográficas,

os resultados sugeriram que o osso vestibular dos pacientes de face curta é menos

espesso do que os de face longa, e que isso ocorre em função da maior inclinação

para lingual dos dentes posteriores criando uma vestibularização da raiz (TSUNORI;

MASHITA; KASAI, 1998). Estudo realizado utilizando-se de radiografias

116

cefalométricas para mensuração do osso alveolar demonstraram que os pacientes

com tendência ao crescimento vertical apresentaram a dimensão reduzida de osso

lingual da maxila e osso vestibular da mandíbula (GARCIA et al., 2005).

Figura 6.6 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.7 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

117

Figura 6.8 – Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.9 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente braquifacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

118

Figura 6.10 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.11 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

119

Figura 6.12 – Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.13 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente dolicofacial, sexo feminino, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

120

O dimorfismo sexual também foi avaliado e está representado nas tabelas

5.13 e 5.14 para a maxila e 5.15 e 5.16 para a mandíbula, em que podemos notar

uma diferença estatisticamente significante (p<0,05), para as medidas de caninos,

vestibular e lingual, e dos primeiros pré-molares na face lingual, nos cortes de

3,0mm. Essas diferenças podem estar associadas ao maior volume radicular dos

dentes superiores em pacientes do sexo masculino e, embora nas outras regiões

não exista uma diferença estatisticamente significante, mesmo assim, podemos

notar uma maior quantidade de tábua óssea vestibular e lingual em pacientes do

sexo feminino. Para os cortes de 6,0mm, essas diferenças se demonstraram

estatisticamente insignificante. Para os cortes mandibulares, essas medidas se

mostraram estatisticamente significantes a 4,0mm nos incisivos centrais e pré-

molares, na sua porção vestibular, com prevalência de espessura para o sexo

masculino. Porém, todas as outras medidas se mostraram aumentadas na região

vestibular do sexo masculino, provavelmente pela prevalência de uma musculatura

mais forte, que obrigaria a uma maior inclinação dos dentes inferiores posteriores

para lingual, criando um maior sítio ósseo nas faces vestibulares desses dentes

(FIGURAS 6.14 a 6.21). Estudos anteriores, utilizando metodologia semelhante,

corroboram com estas observações (TSUNORI; MASHITA; KASAI, 1998).

121

Figura 6.14 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.15 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

122

Figura 6.16 – Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.17 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

123

Figura 6.18 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.19 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

124

Figura 6.20 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.21 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo masculino, braquifacial, jovem, demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

A relação com a faixa etária foi avaliada nas tabelas 5.17 a 5.20. Podem-

se observar valores estatisticamente significantes para as medidas maxilares nos

cortes a 3,0mm da JCE, nas faces linguais dos incisivos centrais e segundos pré-

molares e para os cortes a 6,0mm da JCE, nas faces linguais dos primeiros e

segundos pré-molares, ou seja, na quase totalidade de medidas apresentadas. As

125

diferenças entre as espessuras das tábuas ósseas para jovens e adultos não

mostrou diferenças importantes. Contudo, quando ocorreram, notou-se prevalência

na diminuição de espessura em pacientes adultos. Para as medidas mandibulares,

as únicas alterações estatisticamente significantes se deram na raiz distovestibular

do primeiro molar, no corte a 4,0mm, e na raiz distolingual, no corte a 8,0mm da

JCE. Todas as outras não apresentaram alterações significantes, embora, nas duas

tabelas, note-se a diminuição das tábuas ósseas vestibulares na maxila e na

mandíbula, em pacientes acima de 18 anos (FIGURAS 6.22 a 6.29). Resultado

semelhante foi encontrado em estudo realizado por Garcia et al., relacionando faixa

etária e espessura óssea, em que também mostraram não haver relação entre esses

componentes, embora a metodologia empregada não tenha utilizado a tomografia e,

sim, imagens radiográficas.

Figura 6.22 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

126

Figura 6.23 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.24 – Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

127

Figura 6.25 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, adulto (37 anos), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.26 – Corte axial da maxila, a 3,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

128

Figura 6.27 – Corte axial da maxila, a 6,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

Figura 6.28 – Corte axial da mandíbula, a 4,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

129

Figura 6.29 – Corte axial da mandíbula, a 8,0mm da JCE, em paciente de sexo feminino, braquifacial, jovem (10a.06m), demonstrando a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual.

6.4 Considerações clínicas

Os efeitos periodontais do tratamento ortodôntico estão presentes.

Contudo, até agora não se possuía um exame capaz de avaliar essas iatrogenias,

quer qualitativa quer quantitativamente.

O ortodontista deve estar atualizado para as novas tecnologias. Elas

serão capazes de diagnosticar a pequena espessura da tábua óssea e avaliar que

ela apresenta uma variabilidade individual grande, sem marcantes diferenças entre

padrão, sexo e idade. Protrusão, retração e intrusão de incisivos inferiores são

movimentos especialmente críticos, assim como procedimentos de ancoragem,

como elásticos intermaxilares ou torque radicular para cortical. Eles podem resultar

em perda óssea substancial, sendo que, em alguns dentes, a deiscência ou

fenestração pode ser totalmente reparada ou não (FUHRMANN, 2002). As áreas

com menor nível de remodelação foram observadas nos incisivos e caninos

inferiores, faces vestibular e lingual (SARIKAYA et al., 2002).

130

Com o advento dos minimplantes, novas formas de otimizar o tratamento

se vislumbram, e o conhecimento das possibilidades mecânicas associadas ao

conhecimento anatômico das estruturas ósseas se tornam necessárias. A

possibilidade de ancoragem absoluta cria condições de se realizarem grandes

movimentações no sentido sagital, ou seja, retrações de maiores magnitudes.

A questão é: uma vez equacionado o problema de ancoragem, quanto

podemos retrair? Qual é a possibilidade de ocasionar deiscências ósseas imediatas

e recessões gengivais em longo prazo? Devemos balizar o tratamento ortodôntico

apenas em função da possibilidade mecânica?

Quando a área para a movimentação é limitada, forças excessivas podem

causar o contato do dente com a cortical óssea, levando à reabsorção da mesma e

exposição radicular. Pode-se reiterar, ainda, que, quando os incisivos superiores e

inferiores são retraídos, os riscos de efeitos adversos estão presentes. Essas

mudanças não são visíveis em cefalometrias ou por meio de exames clínicos.

Porém, são facilmente diagnosticados em TC (FIGURAS 2.14 e 2.15), e as

consequências, a longo prazo, dessa perda óssea alveolar e algumas deiscências

são desconhecidas (SARIKAYA et al., 2002).

Embora os níveis de força ótima para movimentação dos dentes sejam

individualizados, a quantidade de osso para realizar as movimentações possui

limites, sendo razoável imaginar que, na região inferior, pela quantidade de osso

alveolar presente, tanto por vestibular como por lingual, os riscos de ocasionar

deiscências ósseas durante a movimentação ortodôntica nessa arcada sejam muito

maiores.

131

Portanto, este estudo deveria ser complementado por outros, com

amostras maiores e mais extremas de padrão facial e idade, posto que, hoje em dia,

grande parte de nossos pacientes são adultos e, alguns, com necessidades

mecânicas severas, e compensações dentárias para problemas esqueléticos devam

ser avaliadas com muito critério.

132

7 CONCLUSÃO

Diante dos resultados obtidos por meio do material e metodologia

empregados, pode-se concluir que:

7.1 A espessura da tábua óssea alveolar vestibular, para os cortes maxilares,

mostrou-se menos espessa do que as linguais.

7.2 A espessura da tábua óssea alveolar vestibular, para os cortes mandibulares,

mostrou-se menos espessa do que as linguais.

7.3 A maxila possui uma tábua óssea vestibular mais espessa, em comparação com

a tábua óssea vestibular da mandíbula, para o corte mais cervical.

7.4 A maxila possui tábua óssea lingual mais espessa do que a mandíbula, para os

cortes mais cervicais. Apenas para os dentes da região anterior, na região posterior,

a tábua óssea lingual é menos espessa que a mandibular.

7.5 As menores espessuras das tábuas ósseas foram observadas nos cortes mais

cervicais.

7.6 Na maioria dos dentes, a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual não

diferiu entre os padrões faciais avaliados.

7.7 Não se observaram diferenças sexuais quanto à quantidade de ossos alveolar

vestibular e lingual.

7.8 Poucas diferenças foram observadas na quantidade de osso alveolar entre

pacientes jovens (até 18 anos) e adultos (18 anos ou mais).

133

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137

ANEXOS

Anexo A – Protocolo da Comissão de Ética em Pesquisa

138

Paciente 01 – 14a05m SUPERIOR JCE – molar direito / axial 3,0mm / axial 6,0mm

INFERIOR JCE - molar direito (3,5 graus) / axial 4,0mm / 8,0mm

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Paciente 07 – 20a. SUPERIOR JCE – molar direito / axial 3,0mm / axial 6,0mm


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Paciente 13 – 10a SUPERIOR JCE – molar direito / axial 3,0mm / axial 6,0mm


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167



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APÊNDICE

Parte da planilha utilizada para tabulação dos dados mensurados nas tomografias.

universidade cidade de sÃo...

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