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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS DOS ARCOS DENTÁRIOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE
CÔNICO E MODELOS DE GESSO
LUIZA DO NASCIMENTO CEZAR MAGALHÃES
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2009
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS DOS ARCOS DENTÁRIOS EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE
CÔNICO E MODELOS DE GESSO
LUIZA DO NASCIMENTO CEZAR MAGALHÃES
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para concorrer ao título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo
2009
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID M188a
Magalhães, Luiza do Nascimento Cezar. Avaliação comparativa de características dos arcos dentários em tomografia computadorizada por feixe cônico e modelos de gesso. / Luíza do Nascimento Cezar Magalhães --- São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo, 2009. 150 p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira 1. Tomografia computadorizada de feixe cônico. 2. Arco dental. 3. Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês. II. Titulo.
Black 4
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
Magalhães. L. N. C. Avaliação comparativa de características dos arcos dentários em tomografia computadorizada por feixe cônico e modelos de gesso.[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória
À minha filha, Lígia, que é o
motivo de tudo isto acontecer;
Ao meu marido, Eduardo, pela
força e compreensão;
Aos meus pais, que sempre
estiveram ao meu lado, em todos os
momentos importantes, acreditando
no meu potencial.
Agradecimentos
A Deus, por seu amor e compreensão infinitos, possibilitando
a realização de todos os meus sonhos, me iluminando os momentos
difíceis e de felicidade.
À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos
seus ensinamentos, pela sua competência, pelo empenho e
dedicação para que este projeto se transformasse em algo maior.
À minha filha, Lígia, que muitas vezes sentiu a minha
ausência, e sempre me deu energia para crescer emocionalmente
e profissionalmente. Ao meu marido, Eduardo, pelo seu
companheirismo e admiração. Aos meus pais, que tiveram toda a
paciência nos momentos difíceis e que me incentivaram a sempre
seguir em frente. Essa conquista é nossa!. Amo todos vocês!
Ao coordenador do curso de mestrado em Ortodontia da
UNICID, Professor Doutor Flávio Vellini-Ferreira, pelo exemplo de
profissionalismo.
Aos meus mestres, Ana Carla Nahás, Daniela Gamba Garib,
Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Helio Scavone Jr, Karyna do Valle-
Corotti, Paulo Eduardo Carvalho, Rívea Inês Ferreira, pelos
conhecimentos transmitidos, e pela grande participação na minha
formação de mestre, minha eterna gratidão.
Ao professor Edmilson Mazza pela grande colaboração na
aplicação dos testes estatísticos deste trabalho.
À Dr. Daniel Farinha e Dra. Karyna,por terem aberto as
portas de seu centro radiológico e pela ajuda imensa na obtenção
das tomografias.
A todos que, de alguma forma, ajudaram e contribuíram
para que este trabalho pudesse ser realizado.
Magalhães. L. N. C. Avaliação comparativa de características dos arcos dentários em tomografia computadorizada por feixe cônico e modelos de gesso.[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
RESUMO
O presente estudo teve por finalidade avaliar comparativamente o desempenho de
imagens por tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) em relação aos
modelos de gesso para a análise de características dos arcos dentários, bem como
verificar a reprodutibilidade destes métodos. A amostra compreendeu imagens por
TCFC em cortes axiais, coronais e parassagitais, adquiridas com o aparelho i-
CATTM, e modelos de gesso pré-tratamento de 30 pacientes ortodônticos, de ambos
os gêneros. As características analisadas foram: largura intercaninos, largura
intermolares, profundidade e forma dos arcos maxilar e mandibular; profundidade do
palato, sobressaliência, sobremordida e dimensão mesiodistal dos dentes superiores
e inferiores (de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo). A forma dos arcos
foi avaliada visualmente em imagens por TCFC e modelos de gesso com o auxílio
do gabarito Ortho FormTM. Um examinador calibrado realizou as mensurações nas
imagens por TCFC com o auxílio das ferramentas do programa DentalSlice® e as
aferições nos modelos de gesso por meio de um paquímetro digital, em duas
ocasiões. As análises comparativas entre as mensurações pelos dois métodos
estudados foram executadas com a aplicação dos testes de Wilcoxon (α = 0,05) e de
correlação de Spearman. Em se tratando da forma do arco, foi utilizado o teste de
coincidência de McNemar Bowker (α = 0,05). Houve diferenças significativas entre
os métodos para as medidas de largura intermolares superiores e inferiores,
sobremordida e dimensões mesiodistais dos dentes 12, 31 e 43 (p < 0,01). Foram
observadas correlações fortemente positivas entre a maioria das medidas, à
exceção da profundidade do palato (RS = 0,395) e de um terço das dimensões
mesiodistais analisadas (RS: 0,435-0,621). Não houve diferenças significantes entre
os métodos na classificação da forma dos arcos. As avaliações de reprodutibilidade
demonstraram diferenças significantes entre as medidas de sobremordida (p <
0,001) em imagens por TCFC. Quanto aos modelos de gesso, ocorreram
divergências para a profundidade da mandíbula, sobressaliência e dimensões
mesiodistais dos dentes 14, 32 e 41 (p < 0,05). Em adição, para as imagens por
TCFC, houve correlações fortemente positivas entre as medidas lineares, porém
fracas em um terço dos dentes (RS: 0,362-0,575). Com os modelos de gesso, as
correlações foram fortemente positivas, exceto para profundidade do palato (RS =
0,474). No caso das variáveis que se apresentaram estatisticamente diferentes, os
valores médios comparados exibiram diferenças inferiores a 1 mm. Clinicamente, as
imagens por TCFC podem apresentar bom desempenho para mensurações e
avaliações de características dos arcos dentários. Os métodos de aferição em
imagens por TCFC e modelos de gesso mostraram-se reproduzíveis para as
análises realizadas.
Palavras-chave: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico; Arco Dentário;
Medidas; Modelos Dentários; Ortodontia.
Magalhães. L. N. C. Comparative assessment of characteristics of the dental arches in cone-beam computed tomography and plaster models.[Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.
ABSTRACT
The aim of this research was to compare the performance of images obtained by
Cone Beam Computerized Tomography (CBCT) and plaster study models, in
analyzing the characteristics of dental arches. The sample consisted of images by
CBCT and plaster models obtained from 30 patients of both sexes, this diagnostic
material being used for orthodontic planning at a later stage. A previously calibrated
examiner performed the occlusal evaluations twice, by means of the two modes of
reproducing the dental arches. The images collected and the plaster models were
analyzed and measured in accordance with the following criteria: Shape, width and
depth of maxillary and mandibular dental arches, dentoalveolar discrepancy, palate
depth, overjet and overbite. Arch form was evaluated visually on CBCT images and
dental casts, aided by Ortho FormTM template. For this purpose the image
visualization program DentalSlice®, specifically for the study of images obtained by
CBCT of the maxillofacial region was used; whereas, for the plaster models, a
electronic digital caliper was suffice. The comparisons between the measurements
obtained by the two methods were made by applying the Wilcoxon (α = 0.05) and
Spearman correlation tests. The results showed that as regards comparison of the
two methods, the studied measurements presented no statistically significant
differences, except for the intermolar width, overbite and mesiodistal width
measurement of the teeth 12, 31 and 43. With application of the Spearman test,
strongly positive correlations were observed between the linear measurements, but
there were weakly positive correlations for various teeth. There were no significant
differences in the evaluations of the shapes of the maxillary and mandibular arches.
When evaluating the reproducibility, CBCT was shown to be reproducible, except for
overbite, and for the models, except for the depth of the mandible and overjet, in
addition to mesiodistal width measurement of the teeth 14, 32 and 41. When the
Spearman test was applied, there were strongly positive correlations between the
linear measurements for the images by CBCT, but weak correlations for the
mesiodistal width measurement of the teeth. Whereas, in the case of the plaster
models, the correlations were strongly positive, with exception of the palate depth. It
was concluded that for the majority of linear measurements of dental arches and
mesiodistal width of permanent teeth, there were no statistically significant
differences between the methods of measurement in CBCT images and plaster
models. In the case of the variables that were shown to be statistically different,
comparison of the mean values showed a variation of less than 1 mm. There was a
high number of strongly positive correlations between the mean values obtained in
images by CBCT and plaster models, as well as an absence of significant differences
between the evaluations of the shape of dental arches by both methods, It is
suggested that images by CBCT present good performance and clinical applicability
for measurements of the characteristics of dental arches. The comparative tests
between the measurements obtained in the first and second gauging, in images by
CBCT and plaster models demonstrated absence of significant differences in more
than 82% of the comparisons. The differences between the mean values calculated
in the first and second evaluations were lower than 1 mm; in 34% of the mesiodistal
width measurements of the teeth evaluated in CBCT images, there were weak
positive correlations between the first and second evaluations. On the other hand,
with plaster models, weak positive correlation was observed for the palate depth
measurement. Based on the comparative analyses and correlation tests applied to
the repeated measurements, it is suggested that the methods of gauging in images
by CBCT and plaster models are reproducible for evaluating the characteristics of
dental arches.
Key-words: Cone-Beam Computed Tomography; Dental Arch; Measures; Dental
Models; Orthodontics.
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 5.1 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de imagens por TCFC e modelos de gesso...................... 67
Tabela 5.2 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes (mm), obtidas por meio de imagens por TCFC e modelos de gesso(..................... 68
Tabela 5.3 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC e nos modelos de gesso................ 70
Tabela 5.4 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC e nos modelos de gesso................ 70
Tabela 5.5 - Avaliação da coincidência entre a forma do arco superior em imagens por TCFC e modelos de gesso.......................................... 78
Tabela 5.6 - Avaliação da coincidência entre a forma do arco inferior em imagens por TCFC e modelos de gesso.......................................... 78
Tabela 5.7 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 80
Tabela 5.8 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes, obtidas por meio de imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas .. 80
Tabela 5.9 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 81
Tabela 5.10 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes, obtidas por meio de modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas.... 82
Tabela 5.11 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 83
Tabela 5.12 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 87
Tabela 5.13 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nos modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 92
Tabela 5.14 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nos modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas............................................................................................ 92
LISTA DE QUADROS
p.
Quadro 2.1 - Especificações de alguns aparelhos de TCFC para uso odontológico..................................................................................... 27
Quadro 4.1 - Padronização das imagens por TCFC com referência às características avaliadas.................................................................. 61
Quadro 4.2 - Aleatorização da amostra total......................................................... 62
Quadro 4.3 - Aleatorização das imagens por TCFC e dos modelos de gesso para calibração intra-examinador..................................................... 63
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Posicionamento do paciente para a realização dos exames por TCFC no aparelho i-CATTM.............................................................. 50
Figura 4.2 - Ilustração dos cortes axial (A), parassagital (B) e coronal (C). ........ 50
Figura 4.3 - Esquema apresentando as larguras intercaninos e intermolares (A, maxilar; B, mandibular). ............................................................. 51
Figura 4.4 - Imagens por TCFC em projeções axiais apresentando as larguras intercaninos e intermolares para maxila (A: linha laranja, LgCMx; linha verde, LgMMx) e mandíbula (B: linha lilás, LgCMd; linha laranja, LgMMd). .............................................................................. 52
Figura 4.5 - Imagens das mensurações em modelos de gesso representando as larguras intercaninos (A, Maxila; B, Mandíbula) e intermolares (C, Maxila; D, ................................................................................... 52
Figura 4.6 - Imagem por TCFC em projeção axial apresentando as medidas mesiodistais para os dentes superiores........................................... 54
Figura 4.7 - Mensuração da dimensão mesiodistal dos dentes em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital. ......................................... 54
Figura 4.8 - Esquema apresentando a profundidade dos arcos dentários. A: Maxilar; B: Mandibular. .................................................................... 55
Figura 4.9 - Imagens por TCFC em projeções axiais representando o esquema da Figura 4.8 (A, Maxila: linha perpendicular verde, Prof Mx; B, Mandíbula: linha perpendicular laranja, Prof Md). ................ 55
Figura 4.10 - Mensuração das profundidades dos arcos dentários em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital (A, Maxila; B, Mandíbula). ...................................................................................... 55
Figura 4.11 - Esquema apresentando a profundidade do palato .......................... 56
Figura 4.12 - Imagem por TCFC em projeção coronal representando o esquema da Figura 4.11. ................................................................. 56
Figura 4.13 - Mensuração da profundidade do palato em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital. ................................................... 56
Figura 4.14 - Esquema representando as características de sobressaliência (SS) e sobremordida (SM), com a imagem por TCFC em projeção paras-sagital, exibindo as respectivas dimensões. .......................... 57
Figura 4.15 - Mensuração da Sobressaliência (SS) e Sobremordida (SM) em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital. ..................... 57
Figura 4.16 - Gabaritos Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em imagens obtidas por TCFC e modelos de gesso. ............................ 58
Figura 4.17 - Sobreposição do gabarito Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em imagens por TCFC. ................................................... 59
Figura 4.18 - Sobreposição do gabarito Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em modelos de gesso. .................................................... 59
Figura 4.19 - Exemplo de mensuração da largura mesiodistal de um dente em modelo de gesso.............................................................................. 60
Figura 5.1 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y)...................... 71
Figura 5.2 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da Maxila e da Mandíbula e profundidade do palato, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y)...................... 72
Figura 5.3 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y)..................................................................... 73
Figura 5.4 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y). ..................................... 74
Figura 5.5 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y). ..................................... 75
Figura 5.6 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y). ..................................... 76
Figura 5.7 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y). .............................................. 77
Figura 5.8 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)................. 84
Figura 5.9 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da maxila e da mandíbula e profundidade do palato, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)................. 85
Figura 5.10 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ...................................................... 86
Figura 5.11 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 88
Figura 5.12 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 89
Figura 5.13 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 90
Figura 5.14 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 91
Figura 5.15 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)....................... 93
Figura 5.16 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da maxila e da mandíbula e profundidade do palato, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y)....................... 94
Figura 5.17 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ...................................................... 95
Figura 5.18 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 96
Figura 5.19 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 97
Figura 5.20 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ................................. 98
Figura 5.21 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y). ....................................... 99
LISTA DE TRADUÇÕES E ABREVIATURAS
Termo utilizado / Traduções Abreviatura
Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico Cone Beam Computerized Tomography
TCFC CBCT
Tomografia Computadorizada TC
Análise de Variância Analysis of Variance
ANOVA
Sistema de mensuração objetiva da Academia Americana de Ortodontia American Board of Orthodontics Objective Grading System
ABO OGS
Modelagem de Deposição Fundida Fused Deposition Modeling
FDM
Estereolitografia Stereolithography
SLA
Sinterização Powder Sintering
SLS
Tridimensional 3D
Reformatação Multiplanar Multiplanar Reformatting
MPR
Projeção de Intensidade Máxima Maximum Intensity Projection
MIP
Aprendizagem Interativa no Ambiente da TCFC CBCT Interactive Learning Environment
CILE
Campo de visão Field of View
FOV
Dosímetros termoluminescentes Termoluminescents Dosimeters
DTL TLD
Tela plana Flat Panel
Endurecimento do raio Beam Hardening
Análise de multivariância Multivariate Analysis of Variance
MANOVA
Máquina de medição de coordenadas Coordinate measuring machine
MMC CMM
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO............................................................................................ 1
2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................... 6 2.1 O emprego de modelos de gesso no diagnóstico e
planejamento ortodôntico................................................................ 7 2.2 A forma do arco dentário e suas aplicações clínicas na
Ortodontia ......................................................................................... 9 2.3 Obtenção e confiabilidade de modelos digitais............................. 13 2.4 Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia ...................... 17 2.5 Aquisição de imagens por TCFC..................................................... 20 2.6 Alguns aparelhos para aquisição de imagens por TCFC e suas
vantagens .......................................................................................... 26 2.7 Aplicações clínicas da TCFC ........................................................... 32
3 PROPOSIÇÃO............................................................................................ 43
4 MATERIAL E MÉTODOS........................................................................... 45 4.1 Seleção da amostra ........................................................................... 46 4.2 Critérios de inclusão ......................................................................... 46 4.3 Obtenção dos elementos de diagnóstico ........................................ 47 4.3.1 Caracterização dos elementos de diagnóstico.......................... 47 4.3.2 Avaliação das características dos arcos dentários.................... 51 4.4 Processamento dos modelos de gesso e das imagens por TCFC 60 4.5 Erro do método .................................................................................. 63 4.6 Análise estatística.............................................................................. 64 4.6.1 Análise do desempenho da TCFC como método de
diagnóstico de características dos arcos dentários................... 64 4.6.2 Estimativa da reprodutibilidade dos métodos............................ 65
5 RESULTADOS ........................................................................................... 66 5.1 Desempenho da TCFC como método de mensuração de
características dos arcos dentários................................................ 67 5.2 Estimativa da reprodutibilidade das avaliações em imagens por
TCFC e modelos de gesso ............................................................... 79
6 DISCUSSÃO............................................................................................... 100 6.1 Aplicação clínica do estudo de características dos arcos
dentários em imagens por TCFC e modelos de gesso.................. 101 6.2 Análise da reprodutibilidade dos modelos de gesso para estudo
de características dos arcos dentários........................................... 103 6.3 Validação e análise da reprodutibilidade de imagens por TCFC
para estudo de características dos arcos dentários ..................... 106 6.4 Limitações do uso das imagens por TCFC na prática clínica ...... 111
7 CONCLUSÃO............................................................................................. 115
REFERÊNCIAS................................................................................................ 118
ANEXOS .......................................................................................................... 124
APÊNDICES .................................................................................................... 126
INTRODUÇÃO
2 1 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da oclusão deve ser considerado como resultado de
interações entre fatores definidos geneticamente e fatores ambientais externos e
internos, incluindo a função orofacial. Já o tipo facial de um indivíduo é determinado,
em grande parte, geneticamente, o que o torna fator importante para o diagnóstico e
tratamento ortodôntico, uma vez que certos procedimentos realizados durante a
terapia ortodôntica podem atenuar ou acentuar esta característica facial. A forma dos
arcos dentários parece exibir uma correlação significante com o tipo facial, que está
intimamente associado a um tipo específico de cabeça, comprimento nasomaxilar,
forma do palato, inclinações do ramo mandibular e comprimento dos arcos dentários
(ESTEVES; BOMMARITO, 2007).
Nesse contexto, as características de interesse para o diagnóstico ortodôntico
são: as condições de espaço no arco dentário, o tamanho dentário, a forma dos
arcos e suas dimensões. A análise de modelos de estudo ortodônticos é um passo
substancial no diagnóstico e plano de tratamento, porém alguns Ortodontistas
avaliam os modelos subjetivamente. Embora o modelo de gesso seja considerado o
“padrão ouro” na análise de características dos arcos dentários, diversos aspectos
podem influenciar a precisão das mensurações em modelos, dentre eles: as
condições do espaço existente, a inclinação dos dentes, rotações, presença de
contatos interproximais e variações anatômicas (ZILBERMAN; HUGGARE;
PARIKAKIS, 2003).
Os modelos de estudo em gesso têm uma longa e comprovada história na
Ortodontia, com vantagens que vão desde a técnica rotineira para a sua obtenção, a
facilidade de produção e baixo custo à possibilidade de montagem em articulador.
Introdução 3 Contudo, alternativas ao uso de modelos de gesso têm sido sugeridas: fotocópias,
fotografias e imagens digitalizadas (HILDEBRAND et al., 2008; RHEUDE et al.,
2005). Os modelos de gesso, apesar de serem considerados elementos essenciais
ao diagnóstico ortodôntico, apresentam certas limitações. A necessidade de locais
apropriados para sua estocagem e o risco de quebra, o que causaria a destruição
permanente do registro do paciente, seriam as maiores desvantagens do emprego
desse método de diagnóstico. Outra limitação é a dificuldade na análise de suas
informações à distância, principalmente para a Ortodontia contemporânea, que
muitas vezes requer abordagem multidisciplinar, por profissionais situados em
consultórios diferentes e até mesmo em cidades distintas. Nesses casos, os
modelos de gesso têm de ser replicados e enviados ao outro profissional,
aumentando o custo do trabalho e o tempo de espera para troca de informações
(OLIVEIRA et al., 2007).
Durante as duas últimas décadas, houve, em todos os níveis da sociedade,
um desenvolvimento significativo e a expansão da tecnologia da informação. Na
Ortodontia, esses avanços vêm se manifestando, principalmente, em instrumentos
de diagnóstico. O emprego de fotografias e radiografias digitais, bem como de
programas de avaliação cefalométrica e de previsão dos resultados de cirurgias
ortognáticas, torna-se cada vez mais comum no cotidiano da clínica ortodôntica
atual. A utilização de modelos dentários digitalizados, através da varredura a laser,
foi anunciada como o novo componente da documentação totalmente digitalizada
(OLIVEIRA et al., 2007). Podem ser obtidos modelos de gesso digitalizados
bidimensionais e tridimensionais.
Em se tratando de documentação odontológica de casos clínicos, a
tomografia computadorizada (TC) foi desenvolvida por Sir Godfrey Hounsfield, em
Introdução 4 1967, e desde o primeiro protótipo, houve uma evolução gradual em quatro
gerações de sistemas, além dos sistemas mais atuais de TC com multidetectores. O
método de classificação para cada sistema é baseado na organização das partes
individuais do dispositivo e no movimento físico do feixe de raios X durante a captura
de dados. A tomografia computadorizada por feixe cônico (TCFC) foi desenvolvida
ao final dos anos 90, como o resultado de um processo de evolução da demanda de
informação tridimensional obtida por meio de TC convencionais (KAU et al., 2005).
A TCFC foi desenvolvida para resolver algumas das limitações dos
dispositivos da TC (COTRIM-FERREIRA et al., 2008). A técnica da TCFC utiliza uma
fonte de raios X emissora de um feixe cônico em uma fonte rotacional e um sensor
recíproco acoplados por meio de uma haste em “U’ ou em “C” ao redor da cabeça do
paciente, para adquirir várias imagens de projeções únicas ou bases. Toda a
varredura, portanto, abrange várias imagens de projeções únicas, similares à
telerradiografia em norma lateral (FARMAN; SCARFE, 2006). Com a tecnologia da
TCFC, projeções em diversos planos anatômicos dos arcos podem ser adquiridas
em menos de um minuto. O Ortodontista pode ter qualidade de diagnóstico em
radiografias periapicais, panorâmicas, oclusais e cefalométricas. É possível
identificar e localizar dentes impactados e patologias bucais em suas posições
específicas, obter medidas e realizar avaliação oclusal em imagens que reproduzem
os arcos dentários, analisar as vias aéreas superior e inferior, avaliar altura e
densidade do osso alveolar, bem como a morfologia da articulação
temporomandibular (KAU et al., 2005; MAVERNA; GRACCO, 2007). Os benefícios
incluem a dose relativamente baixa de radiação em comparação à TC helicoidal e
uma resolução satisfatória (COTRIM-FERREIRA et al., 2008; KIM et al., 2007).
Introdução 5
No que tange à documentação ortodôntica, a utilização de modelos
tridimensionais virtuais dos arcos dentários parece bastante promissora, se for
comprovada a precisão e a fidedignidade para diagnóstico. O arquivamento
eletrônico de todas as informações dos arcos dentários dos pacientes, eliminaria os
problemas de armazenamento, recuperação e manutenção dos modelos de gesso.
Em adição, melhoraria o gerenciamento do consultório e a comunicação entre
especialistas, facilitando a consulta e o intercâmbio dos dados (ZILBERMAN;
HUGGARE; PARIKAKIS, 2003).
As radiografias dentárias e as fotografias também são comumente utilizadas
no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Estas imagens bidimensionais
estão sujeitas a erros geométricos e de posicionamento do paciente. A acurácia das
avaliações em imagens por TCFC tem sido estudada em diferentes aparelhos com
resultados variados. Embora alguns trabalhos tenham evidenciado diferenças
significantes entre as imagens por TCFC e a estrutura anatômica, os pesquisadores
esclareceram que, do ponto de vista clínico, as variações não poderiam ser
apreciadas como relevantes (BALLRICK et al., 2008; SAKABE et al., 2007).
Considerando o “estado da arte” no que se refere às aplicações da TCFC em
Ortodontia e a escassez de trabalhos sobre a avaliação das características dos
arcos dentários por meio deste método de diagnóstico por imagem, o presente
estudo teve por finalidade comparar o desempenho das imagens obtidas por TCFC
para mensurações intra e interarco ao de modelos de gesso, estimando-se a
reprodutibilidade de ambos os métodos.
REVISÃO DE LITERATURA
7
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 O emprego de modelos de gesso no diagnóstico e planejamento ortodôntico
Diversos estudos apontaram a eficácia de mensurações e análises de
características dos arcos dentários em modelos de gesso, inclusive para validação
de outros métodos de mensuração e classificação da forma dos arcos
(HILDEBRAND et al., 2008; MULLEN et al., 2007; STEVENS et al., 2006;
ZILBERMAN; HUGGARE; PARIKAKIS, 2003). A seguir, são descritos alguns
estudos interessantes que demonstram as aplicações clínicas dos modelos de gesso
ortodônticos.
Bondevik, em 1998, examinou as mudanças na largura dos arcos,
sobressaliência, sobremordida e condições de espaço em pacientes entre 23 e 34
anos. Foram utilizados dois modelos de gesso de cada paciente, com intervalo de
um ano entre os registros, sem que os mesmos tivessem sido submetidos a
tratamento ortodôntico ou cirurgia bucomaxilofacial. As medidas foram obtidas
utilizando-se um paquímetro digital. Foram executadas as seguintes mensurações: a
distância entre o ponto mais mesial do primeiro molar e o ponto mais distal do
canino, as larguras intercaninos e intermolares, o perímetro do arco anterior, as
larguras mesiodistais dos dentes, a sobressaliência e a sobremordida.
De acordo com os relatos de Redahan e Lagerström (2003), a discrepância
dentária interarco é frequentemente requisitada e empregada como ferramenta de
diagnóstico pré-tratamento e prognóstico, devido à influência nas decisões de plano
de tratamento ortodôntico. Os autores realizaram um estudo com o objetivo de
examinar a associação entre as variáveis esqueléticas e dentárias e a taxa de
Revisão de literatura 8 tamanho dentário interarco anterior pré-tratamento, pós-tratamento e a mudança
nessas variáveis durante o tratamento, para avaliar o benefício do emprego da
análise da discrepância de tamanho dentário interarco. Os arquivos de 137
pacientes já tratados foram utilizados nesse estudo. A seleção dos pacientes foi
baseada em cefalogramas e modelos de gesso satisfatórios em T1 (pré-tratamento)
e T2 (pós-tratamento imediato). As mensurações foram realizadas utilizando-se um
paquímetro digital com ponta modificada para maior precisão. As mensurações
obtidas foram: largura mesiodistal dos dentes, de canino a canino superior e inferior,
para o cálculo da análise de discrepância dentária; sobressaliência; sobremordida;
largura intercaninos; índice de irregularidade de Little e condições de espaço
(apinhamento). Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significante
entre a repetição das medidas de sobressaliência. No entanto, como a diferença
média foi de 0,01 mm, não foi considerada clinicamente significante.
Esteves e Bommarito (2007) realizaram uma pesquisa com o objetivo de
avaliar as possíveis correlações entre a morfologia do arco dentário superior
(largura, comprimento e profundidade) e o tipo facial, em uma amostra de indivíduos
com más oclusões de Classe I, Classe II e Classe III de Angle. Foram utilizadas
telerradiografias em norma lateral e modelos de estudo em gesso de 135 pacientes
não submetidos a tratamento ortodôntico anteriormente. A profundidade do palato e
as dimensões do arco dentário superior foram avaliadas a partir de medições
realizadas nos modelos de estudo em gesso. No modelo do arco dentário superior
de cada paciente foi efetuada a demarcação dos pontos de referência sobre as
faces oclusais dos dentes. Após a determinação dos pontos de referência, foram
obtidas, por meio de um paquímetro digital, as dimensões transversais e
Revisão de literatura 9 anteroposterior do arco dentário superior, sendo estas: distância intercaninos,
distância intermolares, medida anteroposterior e profundidade do palato.
2.2 A forma do arco dentário e suas aplicações clínicas na Ortodontia
Em 1971, Beazley avaliou a acurácia dos dois métodos mais comumente
utilizados para estimativa de discrepância do comprimento do arco e apresentou um
novo método para avaliação deste fator. Adicionalmente, comparou o método por ele
proposto aos já empregados. Foram utilizados dez modelos de gesso de pacientes
com dentadura permanente, os quais foram avaliados visualmente e pela técnica do
fio de latão. O método sugerido baseou-se numa linha desenhada sobre os pontos
de contato dos seis dentes anteriores inferiores e uma linha que se conecta com os
pré-molares e molares. Utilizando uma forma do arco de pontos de contato
relacionados com a forma do arco individual de cada paciente, construiu-se um
diagrama para cada paciente. As discrepâncias do comprimento do arco desse novo
método foram comparadas com os métodos citados anteriormente. Os resultados
mostraram que, para o método visual, houve uma taxa de discordância que variou
de 2,5 a 5,5 mm. Para o método do fio de latão a discordância foi ainda maior (5,5 a
12,5 mm). Para o método criado, a taxa de discordância foi a menor entre os três
métodos (1,5 a 2 mm), o que confirmou a sua eficácia e aplicabilidade.
Para Raberin et al. (1993), o arco dentário mandibular é considerado o maior
elemento de referência de diagnóstico e terapia em Ortodontia. A estabilidade da
forma e da dimensão do arco dentário mandibular seria um fator de estabilidade dos
resultados terapêuticos. Os autores estudaram as dimensões do arco dentário
mandibular normal e desenvolveram uma classificação de forma simplificada para a
Revisão de literatura 10 prática clínica. A amostra de 278 modelos de gesso de pacientes adultos, com todos
os dentes permanentes, oclusão em Classe I e sem desvios de linha média, foi
submetida às mensurações sagitais e transversais do arco dentário mandibular.
Estas foram realizadas a partir dos seguintes pontos de referência reproduzíveis:
bordos incisais, cúspides de caninos, cúspides mesiovestibulares dos primeiros
molares e cúspides distovestibulares dos segundos molares. As dimensões dos
arcos dentários foram determinadas de acordo com as três medidas sagitais e as
três medidas transversais: a amplitude do arco foi avaliada pela largura intercaninos,
intermolares média e intemolares posterior. O comprimento do arco foi avaliado de
acordo com o arco da curva anterior, denominado profundidade do canino,
comprimento médio do arco e comprimento total do arco. A partir desses dados foi
desenvolvida a classificação. Para tanto foram criadas cinco proporções e, baseado
no resultado destas, as medidas foram consideradas positivas, sendo o arco
classificado como estreito; negativas, sendo o arco classificado como largo; média, o
arco foi classificado como médio; e, quando a largura intercaninos e a profundidade
dos caninos estavam notadamente acima da média, foram classificados como
triangular e quando a largura intercaninos e a profundidade dos caninos estavam
notadamente menores do que a média, foram classificados como quadrados.
Segundo Lee (1999), a forma do arco dentário está sujeita a mudanças
devido a diversos fatores. As dimensões do arco alteram-se com o crescimento, com
considerável variação individual, apresentando também dimorfismo entre gêneros.
Além disso, as alterações podem ser decorrentes de induções por aparelhos
ortopédicos maxilofaciais. As correções de mordidas cruzadas com disjuntores
palatais alteram a forma do arco. Nas correções anteroposteriores, muitas vezes,
também se faz necessária a alteração da forma do arco dentário, para que haja um
Revisão de literatura 11 melhor encaixe entre os arcos. Nos casos de planejamento ortodôntico com
extrações, em que pese a alteração da forma do arco, pode-se gerar uma
estabilidade maior da mesma. Concebe-se ainda o efeito muscular dos lábios,
bochechas e língua na forma dos arcos dentários, o que justifica o estabelecimento
do equilíbrio miofuncional para a manutenção da estabilidade.
Noroozi, Hosseinzadeh e Saeeda (2001) afirmaram que muitas formas
geométricas e funções matemáticas têm sido propostas como modelos do arco
dentário humano. No entanto, tornou-se claro que os modelos definidos por um
parâmetro não podem descrever a forma do arco dentário fidedignamente.
Pesquisas recentes têm mostrado que a forma do arco dentário humano é
fidedignamente representada matematicamente pela função beta. Dois parâmetros,
a profundidade e a largura do arco dentário na região do segundo molar, definem
esse modelo. Quando se utiliza a função beta, se o valor da medida da largura
estiver aumentado em 1 mm e a medida da profundidade estiver aumentada em 1,5
mm, a equação resultante será uma excelente representação da forma do arco
dentário, incluindo-se os segundos molares. Observam-se arcos dentários humanos
naturalmente bem alinhados com diferentes formas. Estas são grosseiramente
classificadas em quadrada, ovóide e triangular. Os autores tentaram apresentar um
modelo definido por quatro parâmetros, isto é, pelas profundidades e larguras do
arco dentário nas regiões de caninos e segundos molares. Foram utilizados 23
modelos pré-tratamento ortodôntico, de pacientes com oclusão desenvolvida em
Classe I. As profundidades e larguras dos arcos dentários nas regiões de caninos e
segundos molares foram medidas utilizando-se um paquímetro digital. Dois
operadores mediram cada distância e, quando houve diferença, a média dos valores
foi utilizada. Todos os resultados das fórmulas representaram as curvas que
Revisão de literatura 12 passariam exatamente sobre o contato dos incisivos centrais, cúspides dos caninos
e cúspides distovestibulares dos segundos molares. Os resultados mostraram a
aplicabilidade do modelo proposto em substituição à função beta, já que a curva da
equação pode ser larga ou estreita, tanto na região anterior quanto na região
posterior do arco dentário.
Oliveira et al. (2004) explicaram que as diferentes formas do arco dentário
têm sido estudadas desde o século passado e a sua predeterminação, antes do
tratamento ortodôntico, representa um fator importante para o sucesso da
terapêutica. A morfologia dos arcos está em harmonia com o formato da face e com
o tipo de dente de cada indivíduo. Os autores realizaram uma pesquisa visando
investigar qual o formato de arco mais prevalente dentre os casos estudados na
Universidade Cidade de São Paulo – UNICD, por meio de uma espécie de gabarito
da técnica MBT (McLaughlin, Bennett e Trevisi), desenvolvido pela empresa 3M-
UNITEK. A amostra foi composta por 148 pares de modelos de gesso, nos quais
constavam todos os dentes permanentes já erupcionados, nenhum dente ausente e
os pacientes não apresentavam histórico de tratamento ortodôntico. Os modelos
foram submetidos à avaliação visual com o gabarito Ortho Form™ (3M-UNITEK), o
qual foi copiado em uma folha de transparência, que era posicionada sobre cada
modelo e que possibilitou a classificação da forma do arco em cônica, quadrada e
ovóide. O arco mais frequentemente encontrado nesta pesquisa foi o tipo três.
Pandey et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de classificar a
forma do arco em pacientes fissurados. Para isso, foram utilizadas imagens por TC
das maxilas de cinqüenta pacientes, no corte axial mais evidente do arco, que foi
usado para traçar a forma do arco dentário superior. Os arcos foram classificados de
Revisão de literatura 13 acordo com as formas em “U” ou “V”, podendo se apresentar convergentes,
divergentes ou paralelas.
Para Trivino, Siqueira e Scanavini (2007), a manutenção da forma original do
arco dentário, principalmente em suas dimensões transversais, e,
conseqüentemente, o equilíbrio entre as estruturas ósseas, musculares e tecidos
moles são aspectos essenciais para se atingir a estabilidade longínqua no
tratamento ortodôntico. Os autores afirmaram que a maioria dos estudos preconiza a
utilização de formas de arcos individualizadas para cada paciente, sendo mais
recomendáveis os diagramas que fornecem configurações distintas e não o emprego
de uma forma de arco média, obtida a partir de medidas também médias.
2.3 Obtenção e confiabilidade de modelos digitais
Conforme Baumrind et al. (2003), a maior vantagem dos modelos digitais é
que estes podem ser formatados com relativa eficiência a partir de informações bi ou
tridimensionais de qualquer fonte de raios X, convencional ou volumétrica.
Atualmente, modelos de estudo digitais com tecnologia avançada têm sido
destacados por vários fornecedores ortodônticos, mais notavelmente o Invisalign™
(Align Technology, Inc., Santa Clara, CA), OrthoCAD™ (Cadent, Inc., Carlstadt, NJ),
eModel™ (Geodigm Corporation, Chanhassen, MN) e Suresmile™ (OraMetrix, Inc.,
Dallas, TX).
Hajeer et al., em 2004, descreveram as etapas para produção de modelos
tridimensionais. O primeiro passo, a confecção do modelo, utiliza a matemática para
descrever as propriedades físicas de um objeto. O objeto modelado pode ser visto
como uma malha poligonal. A malha é normalmente formada por triângulos ou
Revisão de literatura 14 polígonos e pode ser utilizada como um modo de visualização. Uma parte do
procedimento da confecção do modelo consiste em adicionar uma superfície para o
objeto através da superposição de uma camada de pixels e essa é chamada de
“imagem” ou “mapa texturizado”. No segundo passo, imprime-se o efeito claro e
escuro, que proporciona um maior realismo para o objeto tridimensional. O último
passo é chamado de “interpretação”, em que o computador converte os dados
anatômicos coletados do paciente em um objeto tridimensional natural, observado
na tela do computador. O sistema de coordenadas cartesianas nas imagens
tridimensionais é formado pelos eixos “x” (ou dimensão transversal), “y” (ou
dimensão vertical) e “z” (dimensão anteroposterior ou eixo da profundidade). As
coordenadas “x”, “y” e “z” definem o espaço tridimensional, em que dados
multidimensionais são representados.
Segundo Oliveira et al. (2007), existem dois métodos para aquisição de
modelos dentários digitalizados. O primeiro é conhecido como "varredura destrutiva
a laser" (laser destructive scanning), em que o modelo de estudo é revestido com
uma matriz sólida e de cor contrastante. Em seguida, a superfície do bloco é cortada
paralelamente ao plano oclusal até que o primeiro traço do modelo de gesso se
torne aparente. A partir de então, uma varredura a laser da superfície bidimensional
é realizada e seus dados são armazenados como uma camada em um arquivo de
computador. Posteriormente, outra fatia de 0,003 polegada do bloco é cortada, uma
nova varredura é feita e suas informações, novamente armazenadas. Este processo
é repetido até que toda dentição já irrompida tenha sido mapeada numa série de
camadas sucessivas. Consequentemente, um mapa tridimensional, consistindo de
camadas bidimensionais empilhadas, é obtido. Essa é a metodologia utilizada pela
companhia Cadent (Fairview, NJ, EUA) para obtenção de seus modelos
Revisão de literatura 15 digitalizados. O outro método utilizado para a obtenção de um modelo dentário
virtual é a "varredura a laser não destrutiva" (laser non-destructive scanning), que
envolve a varredura do modelo de gesso como um todo, girando-o nos três planos
do espaço, obtendo-se a cópia do modelo original. A acurácia do sensor a laser é de
0,01 mm. Esse método é empregado pela Geodigm (Chanhassen, MN, EUA) para a
construção de seus modelos digitalizados. O programa para o processamento das
imagens computadorizadas é conhecido como eModel™ e possui ferramentas que
permitem a obtenção das medidas rotineiramente avaliadas nas análises de modelos
de gesso ortodônticos.
Mullen et al. (2007) compararam a acurácia e o tempo necessário para a
análise de Bolton com modelos digitais e modelos de gesso ortodônticos. Foram
utilizados modelos pré-tratamento de 30 pacientes. O estudo foi dividido em duas
partes: a primeira envolveu a realização das medições nos modelos de gesso e nos
modelos digitais, para a determinação do comprimento total do arco (soma das
larguras mesiodistais de todos os dentes em um arco, de primeiro molar a primeiro
molar), o coeficiente de Bolton e o tempo gasto para a análise de Bolton. Na
segunda parte, foi investigado se houve qualquer magnificação no processo de
criação do modelo digital. Os resultados mostraram que a acurácia da análise de
Bolton foi similar com os dois métodos. O tempo necessário para as medições e os
cálculos foi significativamente menor com modelos digitais.
Gracco et al. (2007) também admitiram que as medições em modelos digitais
podem ser facilmente obtidas, utilizando-se as ferramentas de software fornecidas
por uma companhia especializada. Os autores compararam a acurácia e o tempo
requerido para a realização de medições em modelos de gesso e nos digitais. Os
resultados mostraram que o tempo gasto para se obter as medidas pelos dois
Revisão de literatura 16 métodos não apresentou diferença significante, porém o método que utilizou o
software demandou 6,525 minutos a menos. Não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os métodos de medição para qualquer dos arcos. Os autores
concluíram que as medições em modelos digitais são tão confiáveis quanto as
executadas em modelos de gesso, com a vantagem da redução no tempo de
trabalho.
Hildebrand et al. (2008) realizaram um estudo com o propósito de avaliar a
versão computadorizada do sistema de mensuração objetiva do American Board of
Orthodontics (ABO OGS), utilizando o método manual como o “padrão ouro”. A
amostra foi constituída por 36 modelos de estudo de casos ortodônticos finalizados,
os quais foram enviados à OrthoCAD para serem convertidos em modelos digitais
tridimensionais. Nos modelos digitais, os valores do ABO (American Board of
Orthodontics) foram computados através do programa do ABO OGS da OrthoCAD,
versão 2.66. Nos modelos de gesso, os valores foram obtidos com a régua do ABO.
Os resultados mostraram uma alta confiabilidade intra-examinador (r = 0,998) e que
os valores do ABO para os modelos digitais foram consistentemente mais altos em
comparação aos obtidos em modelos de gesso. Entre os sete componentes que
compreendem o valor total, três deles (alinhamento, contatos oclusais e
sobressaliência) apresentaram diferenças estatisticamente significantes. O programa
ABO OGS da OrthoCAD, embora seja reproduzível, não confere os mesmos dados
que o método manual. Em adição, ocorre superposição de estruturas nos modelos
digitais em oclusão, o que leva a interferências nas medições interarco.
Em 2008, Gracco et al. compararam os vários sistemas de prototipagem
rápida para aplicação em Ortodontia. As tecnologias que produziram os melhores
resultados em termos de acurácia de reprodução de detalhes morfológicos dos
Revisão de literatura 17 modelos de gesso foram a modelagem de deposição fundida (FDM) e a
estereolitografia (SLA), ambas utilizando resina. Além destas destacou-se também a
sinterização (SLS) com Duraform™ GF, que, graças às suas partículas de vidro,
conferiu sucesso na escultura dos detalhes morfológicos. Segundo esses autores,
há uma concepção errônea, no campo ortodôntico, de como esse método preciso
pode ser extremamente útil na prática. Trabalhos futuros servirão para caracterizar
tanto o uso específico como geral de sistemas de aquisição de dados.
2.4 Histórico sobre a utilização da TC em Odontologia
Nas últimas décadas, várias modalidades de imagem têm sido utilizadas na
área de diagnóstico dentomaxilofacial, porém nenhuma delas com resultados
inteiramente satisfatórios para o planejamento de implantes, registro da articulação
temporomandibular (ATM), detecção de fraturas faciais e visualização de lesões do
tecido mole na região de cabeça e pescoço. A TC foi desenvolvida em 1967 por Sir
Godfrey N. Hounsfield e, desde o primeiro protótipo, tem havido uma evolução
gradual desse sistema. A primeira geração de scanners consistiu de uma única fonte
de radiação e um detector. A informação era obtida corte por corte, através da
translação e rotação da fonte de raios X, também conhecida como pencil beam. A
unidade Hounsfield foi desenvolvida nessa geração, assim como o primeiro
tomógrafo comercializado, introduzido em 1972. A segunda geração foi apresentada
em 1975, como um melhoramento, apresentando a partir de então o feixe em leque,
sendo que múltiplos detectores foram incorporados no plano da leitora. No entanto,
esses detectores não possuíam extensão para o diâmetro do objeto. A terceira
geração apareceu em 1976, com detectores maiores, em forma de arco, que
reduziram a necessidade da fonte girar ao redor do objeto para as mensurações e
Revisão de literatura 18 também apresentava feixe em leque. Artefatos circulares eram freqüentemente
observados nas imagens capturadas, distorcendo a imagem tridimensional e
ocultando certas regiões anatômicas. A quarta geração foi desenvolvida para
resolver esse problema: uma fonte de radiação móvel e um detector circular fixo
foram introduzidos. Por conseguinte, houve a necessidade de se realizar
modificações no ângulo da fonte de radiação e mais dispersão foi observada.
Finalmente, foram desenvolvidos os tomógrafos helicoidais e, posteriormente, o
tomógrafo multi-corte para reduzir o movimento ou dispersão de artefatos. Como nas
duas gerações precedentes, o detector fica parado e a fonte de raios X rotaciona
sobre o paciente. Em contraste com a TC, a TCFC foi desenvolvida nos anos 90
como o resultado de um processo de evolução da demanda de informação
tridimensional obtida por TC (KAU et al., 2005; SUKOVIC, 2003). Neste último
método, é obtido um conjunto de dados tridimensional do objeto através de um feixe
cônico de raios X e, a partir deste, são gerados os cortes tomográficos.
Arai et al. (1999) criaram um protótipo limitado de TCFC para uso
odontológico, chamado Ortho-CT™, uma versão do Scanora™ (Soredex
Corporation, Helsinque, Finlândia). No Ortho-CT™, a seção onde o filme estava
instalado foi substituída por um intensificador de imagem com 10 cm de diâmetro em
sua superfície. O aparelho possuía um campo de 32 x 38 mm e um sensor de raios
X bidimensional. O tempo de varredura era de 17 segundos e, num giro de 360°, 512
conjuntos de dados eram coletados. A reconstrução da imagem no computador
requeria 10 minutos. A dose de radiação é quase igual à de uma radiografia
panorâmica e muito mais baixa do que a de uma tomografia computadorizada
helicoidal do complexo maxilofacial.
Revisão de literatura 19
Hashimoto et al. (2003) relataram que pesquisadores japoneses criaram um
protótipo limitado de TCFC para uso odontológico, em 1997. Esse dispositivo teria
sido utilizado em aproximadamente 2000 casos, para avaliação de dentes
impactados, lesões apicais e maxilomandibulares. Em 2000, essa tecnologia foi
transferida para a Morita Co Ltd. O 3DX Multi-Image Micro-CTTM (3DX, Morita Co.,
Kyoto, Japão), então, foi desenvolvido como um aparelho de TCFC que
proporcionava a construção de imagens tridimensionais dos tecidos duros da região
maxilofacial. O referido tomógrafo utiliza um feixe cônico, no qual o campo de
radiação é limitado a uma altura de 29 mm e largura de 38 mm, ao centro de
rotação. Os dados da imagem são quantificados em uma tela bidimensional de 240
X 320 pixels, necessitando de um tempo aproximado de 10 minutos para a execução
das reconstruções. Esses autores realizaram uma comparação da qualidade de
imagem e dose de radiação obtida na pele com o 3DXTM e o tomógrafo multidetector
Aquilion Multi Slice CTTM (Toshiba Medical Co Ltd., Tokyo, Japão). No que se refere
à qualidade da imagem, em todos os itens avaliados, as imagens do 3DXTM foram
significantemente superiores em relação ao multidetector (p < 0,01). A média de
dose de radiação na pele com o uso do multidetector foi de 458 mSv, enquanto que
para o 3DXTM foi de 1,19 mSv. Os resultados demonstraram a eficácia do 3DXTM
para exame de tecidos duros na região maxilofacial.
Segundo Bueno et al. (2007), a TCFC tem sido utilizada de modo restrito em
Medicina. O pioneirismo do direcionamento desta técnica para Odontologia
aconteceu no Japão. O protótipo desenvolvido constituía-se de um tomógrafo de alta
resolução, modificado de um aparelho Scanora™ (Soredex Corp., Helsinque,
Finlândia), chamado de Ortho-CT™. Subsequentemente, o aprimoramento desta
tecnologia coube a pesquisadores italianos da Universidade de Verona, que, em
Revisão de literatura 20 1998, apresentaram os resultados preliminares de um "novo aparelho de TC para
imagens odontológicas” (GARIB et al., 2007). Com base na técnica do feixe cônico
(cone beam technique), os aparelhos de TCFC são geralmente mais compactos. A
depender do aparelho, o paciente é posicionado sentado ou acomoda-se deitado.
Os aparelhos apresentam dois componentes principais, posicionados em extremos
opostos da cabeça do paciente: a fonte de raios X, que emite um feixe em forma de
cone, e um detector. O sistema tubo-detector realiza somente um giro de 360 graus
em torno da cabeça do paciente e a cada determinado grau de giro (em geral a cada
1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabeça (GARIB et al., 2007).
2.5 Aquisição de imagens por TCFC
De acordo com os relatos de Halazonetis (2005), as imagens volumétricas do
corpo humano podem ser produzidas, por exemplo, através de exames por
tomografia computadorizada e ressonância magnética. Isso não é uma descoberta
recente. O que tem mudado é a aplicação dessa tecnologia na Odontologia. Os
novos aparelhos de TC podem fazer uma leitura completa da cabeça em poucos
segundos e expor o paciente a uma dose de radiação efetiva de apenas 50 µSv, em
comparação com 2000 µSv de tomógrafos mais antigos, ao realizar o exame de toda
a cabeça. A redução da exposição e do custo tem permitido a solicitação de imagens
por TC para vários procedimentos.
Em geral, as imagens por TC são adquiridas em formato DICOMTM (Digital
Imaging and Communication in Medicine), um conjunto de regras que fornece uma
especificação detalhada para formatação e troca de imagens e informações
Revisão de literatura 21 associadas. Esse formato é aplicável para todas as imagens, inclusive para
radiografias e fotografias utilizadas em Odontologia (FARMAN, 2005).
Farman e Scarfe (2006) afirmaram que a visualização de um objeto em uma
tela de computador possui a limitação da representação de uma estrutura
tridimensional em duas dimensões apenas, correspondentes às da tela. Existem dois
métodos fundamentais de projeção: perspectiva e projeção ortográfica. O primeiro
produz resultados semelhantes ao que é visto com nossos olhos ou o que se
observa em fotografias: objetos próximos à câmera aparecem maiores do que os
mais distantes e linhas paralelas parecem convergir à distância (imagens mais
naturais). O segundo método, também chamado de projeção paralela, mantém o
tamanho dos objetos independente da distância dos mesmos à tela e as linhas
paralelas permanecem paralelas (esse método é mais apropriado para a avaliação
geométrica do objeto, porque o tamanho e a forma não se alteram com a direção de
observação). Além disso, um objeto tridimensional não é completamente visibilizado,
pois dependendo do ângulo, pode-se ver apenas parte dele e o restante fica
sobreposto por parte do objeto ou de outros objetos. Para se conseguir imagens
realísticas, o computador precisa aplicar sombreado à superfície do desenho. O
sombreado modula o brilho da superfície. Superfícies perpendiculares à direção da
luz parecem mais brilhantes. O volume de dados adquiridos com um aparelho de TC
não contém apenas o objeto de interesse, mas representa o espaço que inclui esse
objeto, ou seja, o objeto e o que está ao seu redor. Sendo assim, o tomógrafo
também capta o ar que existe ao redor da cabeça do paciente, o qual tem a cor
preta. Não é possível separar o objeto puramente porque o valor (brilho) de um voxel
não é um bom diferenciador do que é objeto e o que é ar. A relação entre a
transparência e o valor (ou seja, densidade de absorção) de um voxel é especificada
Revisão de literatura 22 pela transferência de funções. Essas são funções matemáticas que combinam o
valor de um voxel com transparência ou cores. Potencialmente, todos os voxels
aparecem, mas transparência (total ou parcial) é aplicada seletivamente para que se
possa ver dentro dos limites do objeto.
Os aparelhos para a aquisição de imagens por TCFC são baseados na
tomografia volumétrica, que utiliza uma extensão bidimensional digital com detector
de área; a esta se combina um feixe de raios X. A técnica de feixe cônico envolve
uma simples varredura, na qual a fonte de raios X e o receptor de imagens se
movem sincronizadamente ao redor da cabeça do paciente, que fica estabilizada.
Em certos intervalos graduados, imagens de projeção simples, conhecidas como
imagens base, são adquiridas. Estas são similares a uma telerradiografia em norma
lateral, cada uma ligeiramente deslocada em relação à outra. A partir de um
programa de computador, uma série de dados tridimensionais é gerada, podendo
ser utilizada para fornecer uma reconstrução primária da imagem nos três planos
ortogonais (axial, sagital e coronal). O tomógrafo computadorizado por feixe cônico é
capaz de reconstruir a estrutura primária da projeção, oferecendo exposições
coronais, sagitais e imagens secundárias correlacionadas em projeção axial,
similares aos dados de uma tomografia computadorizada convencional. O software
para visualização e manipulação apresenta a imagem de diferentes modos, com
base na série de dados originais, incluindo secções lineares, curvas e multiplanares,
perpendiculares aos cortes axiais (FARMAN; SCARFE, 2006).
Cevidanes, Styner e Proffit (2006) explicaram que os procedimentos de
análise de imagens por TCFC incluem a construção de modelos tridimensionais,
registro e superposição de modelos em momentos diferentes, bem como o cálculo
das distâncias entre as superfícies tridimensionais. Segundo os autores, a
Revisão de literatura 23 automação desses métodos permite que o procedimento de análise das imagens
seja cada vez menos relacionado a erros do observador.
Swennen e Schutyser (2006) afirmaram que, com algoritmos de reconstrução
de feixe cônico, um volume de dados de TC detalhados é obtido. Similarmente à TC
multi-slice, as imagens por TCFC são armazenadas em um software. Por exemplo,
no caso do tomógrafo NewTomTM, o formato correspondente seria o DICOMTM; já
para imagens adquiridas pelo tomógrafo i-CATTM, o software denomina-se XoranTM.
Os autores ressaltaram que o principal foco desses dispositivos de TCFC está na
imagem óssea, portanto, a dose de radiação pode ser significantemente reduzida
em comparação à TC multi-slice.
Bueno et al. (2007) continuaram essas explicações, ao mencionarem que o
DICOMTM foi desenvolvido especialmente para a área médica, com a finalidade de
integrar e visualizar diversas modalidades de imagens em um único sistema de
arquivamento digital. O sistema DICOMTM pode armazenar dados técnicos da
aquisição do exame, data, informações clínicas do paciente, entre outros. As
imagens DICOMTM podem ser abertas em softwares específicos. Esses arquivos
podem, então, ser convertidos ao formato STL, para a realização de modelos
tridimensionais, processo esse denominado prototipagem.
Segundo Garib et al. (2007), cada pixel apresenta um número que traduz a
densidade tecidual ou o seu poder de atenuação da radiação. Tais números,
conhecidos como escala Hounsfield, variam de –1000 (densidade do ar) a +1000
(densidade da cortical óssea), passando pelo zero (densidade da água). Na escala
Hounsfield, considera-se que a água apresenta uma densidade neutra na imagem
tomográfica. Deste modo, os tecidos de maior densidade são decodificados com um
número positivo pelo tomógrafo e chamados hiperdensos, enquanto que os tecidos
Revisão de literatura 24 com densidade inferior à água recebem um número negativo e são denominados
hipodensos. Mas, a imagem por TC ainda apresenta uma terceira dimensão,
representada pela espessura do corte. Denomina-se voxel a menor unidade da
imagem na espessura do corte, podendo variar de 0,2 a 20 mm, a depender da
região do corpo a ser registrada e da qualidade da imagem desejada. Na TCFC, o
volume total da área registrada apresenta, na maioria das vezes, um formato
cilíndrico ou esférico, de tamanho variável, de acordo com a marca do aparelho.
Nesta, o voxel é chamado de isométrico, ou seja, apresenta altura, largura e
profundidade de iguais dimensões. Cada lado do voxel apresenta dimensão
submilimétrica (menor que 1 mm, geralmente de 0,119 a 0,4 mm) e, portanto, a
imagem apresenta muito boa resolução. A dose de radiação efetiva da TCFC varia
de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas
selecionadas durante a aquisição da imagem (campo de visão, tempo de exposição,
miliamperagem e quilovoltagem). Porém, de um modo geral, os fatores de exposição
mostram-se significantemente reduzidos em comparação à TC convencional.
Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TCFC
apresenta-se similar à de exame periapical da boca toda ou equivale a
aproximadamente de 4 a 15 vezes a dose de uma radiografia panorâmica.
Hassan et al. (2007) ratificaram que os dados volumétricos podem ser
visualizados nas variedades bidimensional e oblíqua por meio de reformatações
multiplanares (MPR), bem como se utilizando técnicas de visualização
tridimensionais, por exemplo, interpretação superficial, projeção de intensidade
máxima (MIP), soma de raio e interpretação do volume. Os autores criaram um
instrumento educativo-interativo, para visualização da morfologia e relações mútuas
da anatomia óssea craniofacial representada em imagens tridimensionais e
Revisão de literatura 25 multiplanares obtidas por TCFC. O projeto foi denominado CILE (Aprendizagem
Interativa no Ambiente da TCFC). Este propicia a ilustração dos tipos de imagem e
técnicas de visualização possíveis com esta tecnologia que se desenvolve
rapidamente, além de servir como um Atlas interativo online. O conteúdo do sítio
eletrônico compreende três módulos principais. A seção de tecnologia TCFC fornece
uma breve introdução sobre princípios e visualização. A seção de anatomia é o
módulo principal que contém vários submódulos interativos. O módulo de
Navegação Guiada discute alguns conceitos básicos pertinentes à visualização de
dados volumétricos.
Segundo White (2008), os aparelhos de TCFC são distinguidos dos de TC
helicoidal em parte devido à geometria da imagem. O feixe de raios X em uma
unidade de TCFC diverge em forma de cone para o paciente em vez de ser colimado
em um feixe em leque, como na unidade de TC helicoidal. Isto permite que a região
de interesse seja capturada com apenas um ciclo da fonte de raios X, ou menos, ao
redor da cabeça do paciente. Diferentemente da TC helicoidal, não há colimação
após o paciente. Como resultado, a imagem é capturada com poucos fótons
desperdiçados, mas é degradada pela radiação de espalhamento. Após o feixe
passar através do paciente, os fótons remanescentes são capturados em um
detector de imagens, normalmente uma tela plana de silicone amorfo ou um
intensificador de imagem. Vários aparelhos capturam de 160 a 599 imagens base,
que são reduzidas a um volume utilizando-se um programa de retroprojeção.
Revisão de literatura 26 2.6 Alguns aparelhos para aquisição de imagens por TCFC e suas
vantagens
O Quadro 2.1 apresenta as características de quatro sistemas bastante
conhecidos: NewTomTM 3G, i-CATTM, CB MercurayTM e 3D AccuitomoTM. Estes
diferem em tamanho, ajustes possíveis, área da imagem capturada (campo de visão)
e utilização clínica.
Ludlow et al. (2006) realizaram estudo com o objetivo de fornecer medidas
comparativas da dose efetiva de radiação para três unidades de TCFC disponíveis
comercialmente com campo de visão (field of view - FOV) largo (12”): CB
MercurayTM, NewtomTM 3G e o i-CATTM. O FOV largo permite a visualização
simultânea de toda a base do crânio assim como a anatomia maxilofacial, desde o
processo frontal até o mento. Dosímetros termoluminescentes (termoluminescents
dosimeters - TLD) foram utilizados para registrar a distribuição da dose de radiação
absorvida em locais selecionados na região da cabeça e pescoço de um fantoma.
As mensurações foram realizadas em 24 sítios, os quais representavam órgãos
sensíveis à radiação. Um dosímetro não exposto também foi incluído para a
calibração ambiental de cada técnica. As leituras das médias dos dosímetros após
três ciclos de exposição à TCFC foram: de 2,5 mGy para o NewTomTM 3G; 3,25
mGy para o i-CATTM e 32,7 mGy para o CB MercurayTM. Essas doses estão bem
acima do limite mínimo de 0,3 mGy para o TLD. Assim, os autores concluíram que a
dose de radiação da TCFC varia substancialmente a depender do aparelho, campo
de visão e técnica selecionada.
Revisão de literatura 27
Quadro 2.1 - Especificações de alguns aparelhos de TCFC para uso odontológico.
Nome Comercial Fabricante
Dimensões (largura
x comprimento
x altura)
Voltagem Amperagem
Varredura (segundos)
Detector de
imagem
Escalade
cinza
Campo de visão Máximo
Resolução(mm)
Tempo de reconstrução
NewTom Quantitative Radiology,
2 m x 2,41 m x
2 m 110 kVp 36 CCD 12 bits
10 a 20 cm 0,2–0,4 2 minutos
3G Verona, Itália 15 mA (6 a 12”)
i-CAT Imaging
Sciences, 1,04 m x 1,12
m x 1,83 m 120 kVp 5 – 26 Amorphous
Silicon 14 bits25 cm (d)
x 0,12–0,4 30 segundos
Hatfield PA,
EUA 3-8 mA Flat Panel 20 cm (a)
CB MercuRay
Hitachi Medical Corp.,
1,84 m x 1,90 m x 2,25 m 60–120 kVp 10 CCD 12 bits
10,24 a 19 0,2–0,376 6 minutos
Tokyo, Japão 10-15 mA cm (6 a
12”)
3D Accuitomo
XYZ J Morita Mfg
Corp. 1,62 m x 1,20
m x 2,08 m 60–80 kVp 18 CCD 8 bits 4 cm (d) x 0,125 5 minutos
Slice View Tomograph Kyoto, Japão 1-10 mA 3 cm (a)
De acordo com Scarfe, Farman e Sukovic (2006), o uso da tecnologia da
TCFC na prática clínica oferece várias vantagens para a imagem da região
maxilofacial em relação à TC convencional: (1) limitação do feixe de raios X,
reduzindo o tamanho da área irradiada devido à colimação do feixe primário para a
área de interesse, o que minimiza a dose de radiação. A maioria das unidades de
TCFC pode ser ajustada para fazer uma varredura de pequenas regiões para fins de
diagnósticos específicos; outras são capazes de registrar todo o complexo
craniofacial, quando necessário; (2) acurácia da imagem; (3) menor tempo de
varredura: de 10 a 70 segundos, já que as imagens base são adquiridas em uma
única rotação; e (4) artefatos de imagem reduzidos. A TCFC proporciona a criação
de imagens bidimensionais nos planos axial, sagital e coronal e até mesmo imagens
oblíquas ou curvas – um processo conhecido como reformatação multiplanar.
Revisão de literatura 28
Segundo Bueno et al. (2007), os aparelhos de TCFC possuem características
próprias e diferem quanto ao tipo de sensor/detector de imagem, tamanho do campo
de imagem/visão (field of view – FOV), resolução e software. Existem dois tipos de
sensores para a tecnologia Cone Beam: intensificador de imagem e flat panel. A
primeira geração de tomógrafos por feixe cônico utilizava o sistema intensificador de
imagem de 8 bits. Com a evolução dos aparelhos, o sensor flat panel passou a ser
mais utilizado pelas vantagens que oferece, pois produz imagens com menos de
distorções e ruído, não são sensíveis a campos magnéticos e não precisam de
calibração freqüente. Atualmente, os sensores flat panel possuem de 12 a 16 bits.
Quanto maior a quantidade de bits, maior a qualidade de tons de cinza.
Bueno et al. (2007) também mencionaram que a TCFC proporciona uma
menor dose de radiação em comparação à TC fan beam, com distinção de
estruturas delicadas, como esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar. No
entanto, a TCFC é muito sensível a movimentos da cabeça do paciente, portanto, o
mesmo deve ficar imóvel durante a aquisição de imagem. Aparelhos com sistema de
contenção adequado favorecem a imobilidade do paciente. A TCFC também permite
uma melhor acurácia frente a outros métodos de obtenção de imagem, com melhor
distinção entre os tons de cinza, para tecidos com diferenças de densidade da
ordem de 0,5%, sendo que na radiografia este limite situa-se entre 5% e 10%. A
tomografia chega a ser de 10 a 20 vezes mais sensível que o exame radiográfico.
Uma desvantagem desse método de diagnóstico em relação aos exames
radiográficos é a formação de artefatos (bem mais evidentes na TC fan beam do que
na TCFC), que aparecem principalmente próximos de materiais de alta densidade,
como os metálicos (núcleos intra-radiculares, coroas e restaurações metálicas). Este
efeito é chamado de beam hardening ou endurecimento do raio. O beam hardening
Revisão de literatura 29 pode acontecer de forma discreta devido à presença de esmalte com grande
espessura, como na superfície oclusal de pré-molares e molares, com projeção de
uma imagem hipodensa em um dente vizinho, semelhante a uma lesão de cárie. Por
esta razão, ainda podem ser necessárias radiografias interproximais ou periapicais
complementares. O profissional deve estar preparado para identificar este efeito, que
tem a formação da imagem de acordo com as características dos corpos vizinhos,
através do rastreamento tridimensional. Estes artefatos tendem a diminuir com a
sofisticação dos softwares e sensores.
Segundo Kim et al. (2007), a TCFC pode adquirir mais cortes em um tempo
reduzido, abrangendo várias estruturas anatômicas com cortes mais finos do que a
TC convencional. As imagens tridimensionais reconstruídas, adquiridas do volume
de uma TCFC, poderiam ser utilizadas para obtenção de informações adicionais
sobre a estrutura anatômica da maxila posterior devido aos parâmetros
preestabelecidos, utilizados como finos cortes interpolares. De acordo com Garib et
al. (2007), os programas que executam a reconstrução computadorizada das
imagens por TCFC também podem ser instalados em computadores convencionais
e não necessitam de uma estação de trabalho.
A tecnologia da TCFC é capaz de alcançar doses de radiação equivalentes às
doses selecionadas para radiografias periapicais da boca completa e também
requerer dose mais baixa do que duas radiografias panorâmicas, dependendo das
especificações e regime de trabalho do aparelho (miliamperagem, quilovoltagem,
tempo de exposição etc.), o que influencia na qualidade da imagem. Apesar do
ligeiro aumento na dose de radiação, todas as radiografias necessárias podem ser
coletadas em apenas uma varredura, em menos de um minuto. Em adição,
projeções não disponíveis antes podem ser criadas nos planos axial, coronal e
Revisão de literatura 30 sagital, separadamente para os lados esquerdo e direito da cabeça (BALLRICK et
al., 2008).
Para White (2008), as vantagens dos aparelhos de TCFC são: dose de
radiação relativamente baixa; tempo de aquisição de imagem curto; relativo baixo
custo e alta qualidade da imagem subjetivamente avaliada, mesmo em comparação
à TC helicoidal. As principais desvantagens seriam: a pouca diferenciação de tecidos
moles, algumas unidades não proporcionam ajuste de colimação e há maior ruído da
imagem quando comparada com a TC helicoidal.
Palomo, Rao e Hans (2008) quantificaram as alterações na dose de radiação
quando do uso de combinações diferentes das características da TCFC. O
tomógrafo utilizado nessa pesquisa foi o CB Mercuray™ modificado para permitir
outras combinações, além da disponível comercialmente. Por combinações de
quatro miliamperagens, duas quilovoltagens, presença ou ausência de filtro e três
campos de visão, foram planejadas 48 exposições. A dose de radiação de um
aparelho panorâmico e a dose de um exame periapical completo também foram
medidas para comparar melhor a TCFC com métodos tradicionais. As características
utilizadas nestes dois casos foram as mesmas recomendadas pelos fabricantes para
um adulto do gênero masculino. As observações foram feitas em um phantom e a
dose de radiação foi determinada por 10 dosímetros termoluminescentes,
localizados em pontos referentes a órgãos radiossensíveis. Um total de 21 exames
foram utilizados, sendo 19 a partir de TCFC, 1 radiografia panorâmica e 1 exame
periapical completo. O aparelho de TCFC mostrou excelente reprodutibilidade. A
variação da miliamperagem, teve pouco efeito nos valores médios das doses de
radiação. A presença ou ausência do filtro reduz a dose de radiação em
aproximadamente 14%. A redução da quilovoltagem de 120 kVp para 100 kVp
Revisão de literatura 31 proporcionou uma diminuição de 38% aproximadamente. Quando se reduz o campo
de visão, a dose de radiação aos tecidos que permanecem nesse campo diminui de
5 a 10%. Concluiu-se que uma redução na dose de radiação pode ser alcançada
quando se utiliza as características modificadas do aparelho.
Ainda em 2008, Silva et al. realizaram um estudo com o objetivo de comparar
a dose de radiação absorvida e a dose de radiação efetiva para radiografias
panorâmicas e telerradiografias, bem como para imagens tomográficas por dois
aparelhos de TCFC e um aparelho de TC helicoidal, na prática ortodôntica. A
mensuração da dose de radiação foi realizada através de um phantom
antropomórfico, especialmente desenvolvido para estudos de dosimetria em
Radiologia Odontológica. A dose absorvida em locais selecionados,
correspondentes aos órgãos radiossensíveis de interesse, foi medida utilizando-se
uma série de 48 placas de dosímetros termoluminescentes calibrados. Três
dosímetros foram posicionados em cada sítio anatômico para o cálculo do valor
médio de cada local, mantendo-se os dosímetros nas mesmas posições para cada
exposição. Os aparelhos de TCFC utilizados nesse estudo foram o NewTom™ 9000
e o i-CAT™, além do Panoramic Orthophos Plus™ DS (Sirona Dental Systems,
Bernsheim, Alemanha) e o aparelho de TC helicoidal (Somatom Sensation™ 64;
Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). Considerando a pequena
quantidade de radiação e exposição das placas, o phantom, após carregado com os
dosímetros, foi exposto cinco vezes, para fornecer uma mensuração confiável de
radiação. Depois, os valores foram divididos por cinco para obter um valor para cada
região. Protetores de tiróide não foram utilizados durante as exposições. Para
comparar os dados, foram utilizados campos de visão largos na aquisição das
imagens de todas as partes da maxila e da mandíbula. Os parâmetros de raios X
Revisão de literatura 32 aplicados foram os recomendados para um adulto jovem. Para os aparelhos de
TCFC foram utilizados os parâmetros automáticos. A dosimetria foi calculada três
vezes para cada técnica, visando assegurar a reprodutibilidade. O desvio padrão foi
inferior a 5%. Os valores médios foram obtidos a partir das nove mensurações de
cada técnica e sítio. A dose mais baixa foi a da glândula tiróide, durante os exames
de radiografia panorâmica e telerradiografia. A dose mais alta foi da pele do
pescoço, com o TC helicoidal. A segunda mais alta foi obtida com o i-CAT™ e a
terceira com o NewTom™ 9000. Do ponto de vista da dose para o paciente, o uso
rotineiro da TCFC não é recomendado em procedimentos ortodônticos, devido à
menor dose de radiação oferecida pelos exames convencionais. No entanto, quando
uma imagem tridimensional é necessária na prática ortodôntica, a TCFC deveria ser
escolhida em detrimento à TC helicoidal.
2.7 Aplicações clínicas da TCFC
Segundo Hajeer et al. (2004), na avaliação subjetiva de deformidades, os
modelos tridimensionais são muito valiosos para a localização da origem da
alteração e de sua magnitude. Embora as patologias dentoesqueléticas e
maxilofaciais sejam normalmente expressas em três dimensões, o diagnóstico das
mesmas tem sido realizado principalmente por recursos bidimensionais (fotografias e
radiografias). Modelos tridimensionais podem ser manipulados em qualquer direção,
o que oferece considerável informação ao ortodontista, sem restrição do tempo de
avaliação clínica.
Holberg et al. (2005) afirmaram que, por meio da TCFC, é possível reconstruir
regiões anatômicas arbitrariamente em três dimensões e avaliá-las qualitativa e
Revisão de literatura 33 quantitativamente. Devido a essas propriedades, a TCFC tem obtido maior aceitação
nos últimos anos também no campo da Ortodontia. Os autores realizaram um estudo
comparativo da qualidade das imagens produzidas pelos métodos de tomografia
computadorizada por feixe cônico e tomografia computadorizada helicoidal.
Concluíram que tanto a TCFC quanto a TC são importantes para o diagnóstico
radiológico na Ortodontia. Em contraste com a TC helicoidal, há uma redução
considerável dos artefatos metálicos em volta de restaurações metálicas e implantes
quando a TCFC é empregada, sendo esta preferível se houver metal presente. Os
autores sugeriram que a TCFC é superior à TC convencional para o exame de
estruturas dentárias e esqueléticas (relação de dentes e visualização de más
oclusões esqueléticas) por causa da menor dose de radiação.
Para Halazonetis (2005), mesmo sem metodologias mais sofisticadas, os
dados tridimensionais por TCFC expandiram as capacidades de diagnóstico. A citar:
(1) avaliação do osso alveolar em todos os aspectos (largura mesial, distal,
vestibular e lingual, fenestrações e deiscências); (2) inclinação e torque dentário; (3)
posição de dentes impactados, permitindo o planejamento cirúrgico; (4) reabsorção
radicular; (5) relações de tecidos moles com o tecido ósseo; (6) tamanho e postura
da língua, auxiliando no diagnóstico de mordida aberta e discrepâncias entre os
arcos dentários; (7) avaliação das vias aéreas, especialmente em pacientes com
suspeita de respiração bucal, hipertrofia de adenóides ou apnéia e (8) planejamento
cirúrgico, auxiliando principalmente nos casos de assimetria e fissuras lábio-palatais,
utilizando-se protótipos.
Cevidanes, Styner e Proffit (2006) complementaram que as imagens
tridimensionais por TCFC também proporcionam informações sobre (1) tamanho,
forma e posição da cabeça da mandíbula; (2) morfologia, inclinação, deslocamento
Revisão de literatura 34 ou desvio das superfícies lateral e medial do corpo e do ramo da mandíbula; (3)
forma do palato e (4) morfologia dos sítios para implantes ou osteotomias. Em
adição, a identificação do perfil facial tegumentar permite a avaliação da relação
entre os tecidos duros e moles.
Lee et al. (2006) descreveram a prototipagem rápida como uma tecnologia
que pode produzir modelos físicos tridimensionais por solidificação seletiva de
materiais como resina e gesso por uso de raios ultravioleta ou laser. Descreveram o
caso de um primeiro molar inferior direito que apresentava três raízes distais. Nesse
estudo, o objetivo foi demonstrar a anatomia do dente com o auxílio da reconstrução
digital tridimensional e de um biomodelo por prototipagem rápida. Durante a fase de
diagnóstico, uma radiografia periapical foi realizada. Foi possível observar uma linha
de separação evidente das raízes distolingual e distovestibular. No exame da
radiografia pós-endodôntica, foi observada uma outra imagem de canal radicular,
sendo então suspeitada a ocorrência de uma terceira raiz distal. Por microscopia, foi
localizado o canal radicular distal médio, que também foi submetido à terapia
endodôntica. Foi realizada, então, uma TC para a visualização da anatomia da raiz
distal média. A partir de um programa de visualização dos dados digitais, estes
foram exportados para um aparelho de prototipagem rápida, produzindo-se um
biomodelo.
Loubele et al. (2006) avaliaram a qualidade das segmentações de estruturas
ósseas em imagens por TCFC e compararam com modelos similares derivados de
imagens por TC helicoidal. As diferenças geométricas foram analisadas a partir de
mensurações da espessura óssea coletada de vários sítios anatômicos em ambos
os modelos. O procedimento de validação proposto usou a TC helicoidal como
método de referência. A validação foi realizada para três aparelhos de TCFC,
Revisão de literatura 35 envolvendo tanto um phantom quanto imagens de pacientes. Para avaliar a
qualidade da imagem óssea gerada por TCFC, a espessura óssea das imagens
adquiridas pelo referido método foi comparada com a espessura óssea das imagens
por TC helicoidal, no ponto anatômico correspondente. Os resultados mostraram
diferenças estatisticamente significantes entre as medidas de espessura nas
imagens por TC helicoidal e TCFC. O aparelho que proporcionou menor variação foi
o i-CAT™ (0,05 ± 0,47 mm).
Em 2007, Garib et al. destacaram que as principais aplicações da TCFC em
Ortodontia são: (1) avaliação das dimensões transversas das bases apicais; (2)
análise da movimentação dentária para a região de osso atrésico (rebordo alveolar
pouco espesso na direção vestibulolingual) ou com expansão do seio maxilar; (3)
medições do diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos para
avaliação da discrepância dente-osso e (4) avaliações cefalométricas.
Kim et al. (2007) referiram-se a um sistema simples, preciso e seguro que foi
desenvolvido para localização de mini-implantes por meio de dados da TCFC.
Primeiramente, um modelo tridimensional pré-cirúrgico dos dentes e osso alveolar
do paciente é produzido, o que permite aos clínicos inserirem os mini-implantes em
posições pré-determinadas. Dados da imagem por TCFC são transformados pelo
programa para segmentação interativa das imagens em um formato compatível com
aparelhos de estereolitografia (SLA). A construção de um guia cirúrgico por TCFC é
recomendada para a colocação de mini-implantes, posicionando-os corretamente
nos planos horizontal e vertical, com uma dose de radiação menor do que na TC
helicoidal.
Lofthag-Hansen et al. (2007) realizaram uma comparação entre radiografias
periapicais intrabucais e imagens em 3D, no diagnóstico de patologias periapicais
Revisão de literatura 36 em 46 dentes (molares e pré-molares superiores e molares inferiores) com
problemas endodônticos. Dos 46 dentes analisados, 42 (89%) apresentavam
tratamento endodôntico; desses, 23 (56%) apresentavam retentores em uma ou
mais raízes. Ambas as técnicas revelaram lesões em 32 dentes; dez outras novas
lesões foram diagnosticadas nas imagens do 3D AccuitomoTM. Com relação às
raízes, 53 lesões foram observadas em ambas as técnicas, 33 outras raízes
associadas a lesões periapicais foram identificadas nas imagens em 3D. Erosões ou
perfurações nas faces vestibular e/ou lingual foram observadas com maior
frequência nas imagens do 3D AccuitomoTM do que nas radiografias periapicais.
Quando ambas as técnicas foram conjuntamente analisadas, todos os observadores
concordaram que, em 32 casos (70%), as imagens do 3D AccuitomoTM forneceram
informações clínicas adicionais relevantes não encontradas nas radiografias
periapicais.
Sakabe et al. (2007) avaliaram a reprodutibilidade interexaminador e a
acurácia de medições de dentes não erupcionados nas imagens do 3DX Multi-Image
Micro-CTTM, comparadas às mensurações dos dentes extraídos, em laboratório,
utilizando-se um aparelho de coordenada tridimensional (3MD). A amostra consistiu
de 10 crianças que seriam submetidas à extração de mesiodens retidos, sendo nove
do gênero masculino e apenas uma do gênero feminino. Para avaliar a
reprodutibilidade das medidas por meio do 3DXTM, foi utilizada uma amostra de
imagens avaliada cinco vezes por cinco observadores. Por análise de variância,
calculou-se o nível de significância, neste caso, p > 0,05. Os resultados mostraram
que as diferenças entre a reprodutibilidade das medições por ambos os métodos
não foram estatisticamente significantes. As medidas nas imagens por TCFC foram
significativamente maiores do que as obtidas em laboratório (p < 0,05), sendo a
Revisão de literatura 37 diferença média equivalente a + 0,088 mm. No entanto, os pesquisadores julgaram
este achado clinicamente insignificante.
Em 2008, Ballrick et al. ratificaram que a utilização das imagens por TCFC
propicia o planejamento para implantes, a avaliação da articulação
temporomandibular, a localização do canal do nervo alveolar inferior, o estudo da
dentadura mista, o planejamento para dispositivos de ancoragem ortodôntica
temporários, a identificação e localização de lesões patológicas, a avaliação de
problemas endodônticos, a localização de dentes supranumerários, a avaliação da
altura e da espessura alveolar, a avaliação do crescimento e desenvolvimento do
complexo craniofacial e a análise das vias aéreas superiores. Os autores estimaram
a acurácia das mensurações e a resolução espacial de um aparelho de TCFC
disponível comercialmente com detector de tela plana de silicone amorfo (i-CAT™).
Foram utilizados dois phantoms para se estimar o tamanho da imagem, a acurácia
das mensurações e a resolução espacial. Para isso, foram feitas mensurações nas
imagens obtidas por TCFC e mensurações diretas, com a ajuda de um paquímetro
digital. Todas as mensurações foram feitas em três tempos separados. A média foi
utilizada para minimizar possíveis erros de mensuração. Os resultados mostraram
uma alta confiabilidade e reprodutibilidade das mensurações. A TCFC apresentou
uma tendência a subestimar os valores reais (94,4%). Embora as diferenças tenham
sido menores do que 0,1 mm e clinicamente insignificantes, isto pode ser um
problema quando várias medidas forem somadas para, por exemplo, uma análise do
perímetro do arco dentário. Os resultados indicaram que o i-CAT™ é aceitável para
medidas lineares em todos os planos espaciais. A resolução espacial pode ser
melhorada a partir da escolha apropriada das características da imagem, com voxels
menores e maior tempo de exposição, o que aumenta a dose de radiação.
Revisão de literatura 38
Gracco et al. (2008) procuraram descobrir a melhor região do palato para
inserção de mini-implantes. Foram analisadas 162 imagens por TCFC de pacientes
com idade entre 10 e 44 anos, sendo 80 do gênero masculino e 82 do feminino.
Mensurou-se a espessura do palato em 20 sítios. A amostra foi dividida em três
grupos por idade: o grupo A, com idade entre 10 e 15 anos; o grupo B, com idade
entre 15 e 20 anos; e o grupo C, com idade entre 20 e 44 anos. Foi obtido um total
de 3.240 medidas, 20 para cada paciente. Foram calculados a média e o desvio
padrão. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre as médias
das mensurações do grupo A e do grupo B, porém, os valores do grupo A diferiram
significantemente em comparação ao grupo C na medida obtida a 6 mm da sutura
palatina, para os lados direito e esquerdo. Não foram encontradas diferenças
significantes entre a espessura óssea do palato do lado direito e do lado esquerdo
da sutura para cada grupo, assim como não foi constatado dimorfismo entre os
gêneros.
Kumar et al. (2008) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar se os
cefalogramas sintetizados a partir de TCFC oferecem as mesmas mensurações de
um cefalograma convencional. Foram recrutados 31 pacientes e, para cada
paciente, foi realizado um cefalograma convencional e outro com base em uma
imagem por TCFC. As imagens axiais por TCFC foram importadas pelo Dolphin
3D™ (Dolphin Imaging & Management Systems, Chatsworth, Califórnia, EUA) para
gerar imagens radiográficas, traçados e análises cefalométricas bidimensionais. Um
modelo virtual tridimensional foi criado para gerar o cefalograma bidimensional. Um
instrumento para mensuração de ângulos (Original True Angle, Quint Measuring
Systems, San Ramon, Califórnia, EUA) foi utilizado para simular a orientação do
cefalograma convencional. Uma escala do instrumento foi posicionada
Revisão de literatura 39 paralelamente à tela do computador e a outra escala foi posicionada tangenciando o
ponto mais proeminente do plano médio do osso frontal do paciente. As angulações
foram reproduzidas na projeção sagital direita do modelo virtual. Mensurações para
cefalogramas convencionais foram ajustadas para a magnificação de 7,5% no plano
sagital. Esse estudo comparou 12 mensurações lineares e cinco mensurações
angulares baseadas nos pontos de referência de tecidos duros e moles. As
mensurações foram selecionadas para incluir os componentes vertical e
anteroposterior do crânio e da face. As mensurações foram feitas por apenas um
operador, de forma aleatória. A reprodutibilidade das técnicas de mensuração
utilizadas nesse estudo foi validada em um estudo prévio com dez crânios secos. No
estudo prévio, as mensurações foram repetidas três vezes, com intervalos de uma
semana, e, quando aplicada a análise de multivariância (MANOVA), nenhuma
diferença estatística foi encontrada. Os resultados mostraram que não houve
diferença estatisticamente significante entre as modalidades cefalométricas para as
medidas lineares. Um percentual de erro, dentro de 2 mm, foi observado para
pareamento de cada modalidade. Para as medidas angulares, apenas uma mostrou
diferença estatisticamente significante. Concluiu-se que as imagens cefalométricas
produzidas a partir de uma imagem por TCFC podem ser utilizadas na transição da
análise da imagem bidimensional para tridimensional. Nos casos em que os pontos
de referência sejam ambíguos, a imagem cefalométrica da TCFC pode oferecer uma
delineação mais acurada, resultando em diferenças entre os métodos. Em outros
casos, quando a TCFC já é indicada, o cefalograma convencional pode ser
descartado, reduzindo-se a exposição à radiação ionizante.
Lagravère et al. (2008) analisaram a acurácia das coordenadas dos pontos de
referência e das medidas lineares e angulares em imagens obtidas com o
Revisão de literatura 40 NewTom™ 3G com campos de visão de 9 e 12 polegadas, comparadas com uma
máquina de medição de coordenadas (MMC), considerada o padrão ouro. Dez
marcadores de titânio foram colocados em uma mandíbula de prototipagem rápida.
A MMC, com ponta modificada, foi utilizada como padrão ouro para obtenção das
coordenadas tridimensionais dos dez marcadores. As medições foram repetidas três
vezes, com intervalos de uma semana. Esse mesmo protótipo foi submetido à TCFC
quatro vezes, sendo duas com o campo de visão de 9 polegadas e duas com 12
polegadas. Foram utilizados os cortes sagitais, axiais e coronais, assim como a
reconstrução tridimensional, para a marcação dos pontos de referência. As
medições também foram repetidas três vezes, com intervalos de uma semana.
Foram utilizados coeficientes de correlação, erro das medições e o teste t de Student
para analisar as coordenadas e as mensurações lineares e angulares obtidas. A
confiabilidade das medições nas imagens foi bastante alta (r: 0,997 a 1,000), em
ambos os campos de visão. Não houve diferenças significantes nas comparações
entre os valores obtidos com as imagens por TCFC e a MMC. Concluiu-se que as
imagens obtidas a partir do NewTom™ 3G com campos de visão de 9 e 12
polegadas tem uma proporção de 1:1, quando comparadas com as coordenadas e
distâncias lineares e angulares obtidas com a MMC.
Loubele et al. (2008) avaliaram a qualidade da imagem em um phantom
antropomórfico e em um phantom físico, associada à dose de radiação para quatro
aparelhos de TCFC e um de TC helicoidal. Observou- se que a maior acurácia para
a segmentação da mandíbula foi relacionada ao i-CAT™, mais alta inclusive que a
do aparelho de TC helicoidal. A menor acurácia foi relativa ao CB MercuRay™. O i-
CAT™, entre os aparelhos de TCFC, demandou a menor dose de radiação
ionizante.
Revisão de literatura 41
Periago et al. (2008) compararam a confiabilidade e a reprodutibilidade das
medidas lineares feitas em reconstruções tridimensionais produzidas pelo Dolphin
3D™ (Dolphin Imaging, Chatsworth, Califórnia, EUA) a partir de imagens geradas
pelo i-CAT™. Para tanto, foram utilizados 23 crânios secos com dentadura
permanente completa, bem como oclusão estável e reproduzível. Foram
identificados 14 pontos de referência anatômicos para cada crânio. Os pontos de
referência cefalométricos foram localizados e marcados na superfície da imagem
tridimensional reconstruída. O volume foi inicialmente orientado nas projeções
anteroposterior, ínferosuperior e lateral para identificação dos pontos. Então, foram
executadas as mensurações entre os pontos de referência específicos. Os
resultados mostraram que para todas as mensurações, exceto para Ba-Na, os erros
absoluto médio e percentual foram significantemente mais altos nas imagens por
TCFC do que no crânio seco. Em todas as comparações, exceto Na-Ba e Go-Gn, as
mensurações nas imagens por TCFC foram menores do que no crânio seco, com
uma percentagem média de diferença entre 0,27% para Na-A e 3,44% para ANS-
PNS. Concluiu-se que, apesar das diferenças estatisticamente significantes para a
maioria das dimensões anatômicas estudadas, as mensurações em imagens por
TCFC podem ser consideradas suficientemente reproduzíveis para análises
craniofaciais.
De acordo com White (2008), a imagem tomográfica por feixe cônico expande
as opções que tipicamente incluem a radiografia panorâmica, a TC helicoidal, a
ressonância magnética e a cintilografia. As contribuições específicas da TCFC são
primeiramente a alta resolução espacial de osso e dente, o que permite uma
interpretação precisa da relação de estruturas em uma área complexa
anatomicamente, sua baixa dose de radiação e o baixo custo da aquisição da
Revisão de literatura 42 imagem. A alta resolução espacial da TCFC é particularmente importante para
planejamento de implantes e avaliação de alterações nos ossos maxilares e
articulação temporomandibular, assim como na avaliação do crescimento dos ossos
faciais, tecidos moles e dentes. A TCFC oferece também a vantagem de uma
interpretação tridimensional das estruturas faciais sem magnificação ou distorção.
Confere ainda projeções transversais de tecidos moles e duros, sem sobreposições,
o que permite uma melhor identificação dos pontos anatômicos utilizados em
análises cefalométricas. Embora a cefalometria tridimensional seja um
aprimoramento da convencional, a aquisição de dados ainda tem alguns problemas:
(1) a posição horizontal do paciente durante a varredura pode alterar a posição dos
tecidos moles faciais, (2) falta de detalhamento da imagem da oclusão devido a
artefatos metálicos de restaurações e implantes. Por outro lado, as imagens por
TCFC tornam possível o exame de inclinações radiculares, posição de dentes
impactados e supranumerários, espessura e morfologia óssea em sítios para mini-
implantes e osteotomias. Também propicia a avaliação das assimetrias faciais,
relações de tecido mole e vias aéreas em três dimensões. As imagens volumétricas
conferem melhores meios para se avaliar os resultados pós-cirurgia ortognática. O
autor salientou que a dose de radiação ionizante depende da marca do aparelho de
TCFC, assim como dos fatores de exposição utilizados.
PROPOSIÇÃO
44
3 PROPOSIÇÃO
Com base na Revisão de Literatura, evidencia-se uma escassez de trabalhos
relacionados à avaliação e validação de características dos arcos dentários por meio
de imagens por TCFC. Desse modo, esta pesquisa teve como objetivos:
Avaliar o desempenho das imagens por TCFC para a análise de características
dos arcos dentários, em comparação aos modelos ortodônticos de gesso;
Analisar a reprodutibilidade das mensurações intra e interarco em imagens por
TCFC e modelos de gesso.
MATERIAL E MÉTODOS
46
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo clínico foi desenvolvido em conformidade com as normas e os
preceitos adotados pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de
São Paulo – UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo n. 13350847 (ANEXO).
4.1 Seleção da amostra
Foram adquiridos modelos ortodônticos de gesso e imagens por TCFC de 30
pacientes voluntários adultos jovens, de 16 a 38 anos (idade média de 25,4 anos),
de ambos os gêneros, presumivelmente saudáveis, que iniciaram tratamento
ortodôntico em consultório particular situado no município do Recife – PE. Este
material foi solicitado como instrumento de diagnóstico para posterior realização do
tratamento ortodôntico.
4.2 Critérios de inclusão
Foram incluídos na amostra pacientes que apresentavam:
Termo de consentimento livre e esclarecido assinado, atestando anuência à
participação nesta pesquisa, sem qualquer tipo de remuneração;
Dentadura permanente completa (do segundo molar direito ao segundo molar
esquerdo, nos arcos superior e inferior);
Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou restaurações
proximais que alterem a dimensão mesiodistal dos dentes;
Ausência de anomalias dentárias de forma, estrutura e erupção;
Ausência de síndromes ou fissuras lábio-palatais.
Material e métodos 47 4.3 Obtenção dos elementos de diagnóstico
Os pacientes voluntários foram convidados a comparecer ao Centro
Radiológico FACEIMAGEM, sob supervisão do Dr. Daniel Farinha e Dra. Karina,
onde foram submetidos a um exame por TCFC, bem como à moldagem dos arcos
dentários para a confecção de modelos de gesso. Convém esclarecer que as
despesas relativas a esta modalidade de documentação ortodôntica não foram
repassadas aos pacientes voluntários, ficando sob a responsabilidade do
pesquisador executante.
4.3.1 Caracterização dos elementos de diagnóstico
Foram obtidos modelos ortodônticos de gesso pedra branco, de acordo com a
sequência técnica abaixo:
1. Para realizar a moldagem, o paciente permaneceu sentado em uma posição
confortável, com o encosto da cadeira na posição vertical. Foram selecionadas
as moldeiras e manipulou-se o alginato de acordo com as instruções do
fabricante. Colocou-se o alginato na moldeira, introduzindo-a na boca do
paciente, de modo a obter-se a impressão de todos os dentes e estruturas
adjacentes (rebordo alveolar, palato duro e parte do palato mole). Aguardou-se
a geleificação do alginato e removeu-se a moldeira. Nos casos em que houve
falhas no molde, como por exemplo, ausência de contato entre o alginato e as
estruturas anatômicas ou bolhas, foram repetidas as operações supracitadas;
22.. Para a confecção dos modelos de gesso, os moldes de alginato foram
preenchidos de modo gradativo com uma mistura homogênea de gesso pedra
branco (Polidental®), utilizando-se um vibrador. Com o mesmo gesso foram
Material e métodos 48
preenchidas as bases de borracha. Antes do início da cristalização do gesso,
posicionou-se o conjunto da moldeira com o molde já preenchido por gesso,
introduzindo-o suavemente de forma simétrica na superfície de gesso da base
de borracha, mantendo-se a superfície externa do fundo da moldeira paralela ao
plano oclusal e à base de borracha. Posteriormente, realizou-se o recorte dos
modelos com um recortador de gesso. O modelo inferior foi preparado com uma
altura uniforme de aproximadamente três centímetros e o modelo superior,
quatro centímetros, mantendo-se a linha média do modelo coincidente com a
linha central da mesa do recortador. A porção posterior do modelo superior foi
recortada de acordo com o inferior, mantendo-se os modelos articulados com o
auxílio do registro de mordida em cera utilidade;
3. Realizou-se o acabamento destes modelos com lixa d'água fina, de número
500. Depois desta etapa, a calafetação dos modelos foi realizada utilizando-se o
mesmo gesso pedra branco, porém menos consistente. Os modelos foram
acondicionados em estufa a uma temperatura de 60° C para serem
desidratados até que apresentassem uma coloração branca, com o objetivo de
intensificar a dureza superficial. A remoção da estufa só foi realizada após seu
completo resfriamento, evitando-se a ocorrência de trincas e fraturas. Com os
modelos fora da estufa, realizou-se o tratamento e polimento final, utilizando-se
uma solução de sabão de côco e bórax (Sulfato de Bário) diluídos em água. Os
modelos desidratados foram imersos nessa solução com os dentes voltados
para baixo, por 12 horas; depois foram removidos, lavados em água corrente e
expostos para secar. Em seguida, os modelos receberam um polimento com
disco de feltro adaptado em politriz sob baixa rotação e manualmente, com uma
meia de seda.
Material e métodos 49
As imagens por TCFC foram adquiridas por meio do tomógrafo i-CATTM
(Imaging Sciences, Hatfield, PA, EUA), funcionando no seguinte regime de trabalho:
120 kVp, 8 mA e tempo de exposição de 26 segundos. O paciente foi posicionado
sentado no aparelho. A posição da cabeça foi mantida pelos dispositivos próprios do
aparelho, de modo que o plano sagital mediano esteve perpendicular ao plano do
solo e o plano de Camper (linha imaginária que vai do trágus à asa do nariz)
permaneceu paralelo ao plano do solo. Durante o exame, o paciente permaneceu
em máxima intercuspidação habitual. O campo de visão selecionado foi de 25 cm de
diâmetro por 20 cm de altura (FIGURA 4.1). Para as avaliações, foram analisadas
imagens geradas por reconstrução multiplanar nos planos axial, parassagital e
coronal (FIGURA 4.2).
Material e métodos 50
Figura 4.1 - Posicionamento do paciente para a realização dos exames por TCFC no aparelho i-CATTM.
Figura 4.2 - Ilustração dos cortes axial (A), parassagital (B) e coronal (C).
Material e métodos 51 4.3.2 Avaliação das características dos arcos dentários
Os dados de mensuração e avaliação das características dos arcos dentários
foram registrados em planilhas separadas, segundo o método de diagnóstico e os
parâmetros pesquisados (APÊNDICES A e B). Foram analisados oito parâmetros
dos arcos dentários maxilar e mandibular; sendo que, para seis deles, foram
seguidos os critérios utilizados por Warren e Bishara (2002), adaptados para este
estudo. As características avaliadas foram:
Largura intercaninos maxilar e mandibular (LgCMx / LgCMd): distância em
milímetros entre a ponta das cúspides dos caninos dos lados direito e esquerdo
(FIGURAS 4.3, 4.4 e 4.5);
Largura intermolares maxilar e mandibular (LgMMx / LgMMd): distância em
milímetros entre a ponta das cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares
dos lados direito e esquerdo (FIGURAS 4.3, 4.4 e 4.5);
Figura 4.3 - Esquema apresentando as larguras intercaninos e intermolares (A, maxilar; B, mandibular).
A B
Material e métodos 52
Figura 4.4 - Imagens por TCFC em projeções axiais apresentando as larguras intercaninos e intermolares para maxila (A: linha laranja, LgCMx; linha verde, LgMMx) e mandíbula (B: linha lilás, LgCMd; linha laranja, LgMMd).
Figura 4.5 - Imagens das mensurações em modelos de gesso representando as larguras intercaninos (A, Maxila; B, Mandíbula) e intermolares (C, Maxila; D,
Material e métodos 53 Largura dos dentes: a maior dimensão mesiodistal das faces anatômicas de
cada elemento dentário (de primeiro molar direito a primeiro molar esquerdo), nos
arcos maxilar e mandibular (FIGURA 4.6 e 4.7). Para tanto, na maioria dos
casos, foi necessário “scrollar” os cortes axiais para cima e para baixo para que
fosse obtido o maior diâmetro mesiodistal de cada dente;
54
Figura 4.6 – Imagem por TCFC em projeção axial apresentando as medidas mesiodistais para os dentes superiores.
Figura 4.7 - Mensuração da dimen-são mesiodistal dos dentes em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital.
Material e métodos 55 Profundidade dos arcos maxilar e mandibular (ProfMx / ProfMd): definida
como o comprimento de uma linha que passa perpendicularmente, a partir do
ponto central entre os incisivos centrais, a uma linha que conecta os pontos mais
distais, do segundo molar do lado direito ao segundo molar do lado esquerdo
(FIGURAS 4.8, 4.9 e 4.10);
Figura 4.8 - Esquema apresentando a profundidade dos arcos dentários. A: Maxilar; B: Mandibular.
Figura 4.9 – Imagens por TCFC em projeções axiais representando o esquema da Figura 4.8 (A, Maxila: linha perpendicular verde, Prof Mx; B, Mandíbula: linha perpendicular laranja, Prof Md).
Figura 4.10 - Mensuração das profundidades dos arcos dentários em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital (A, Maxila; B, Mandíbula).
56
Profundidade do palato (PP): distância entre o ponto mais profundo do palato e
uma linha que conecta as cúspides mesiolinguais dos segundos molares
superiores direito e esquerdo (FIGURA 4.11, 4.12 e 4.13);
Figura 4.11 – Esquema apresentando a profundidade do palato.
Figura 4.12 - Imagem por TCFC em projeção coronal representando o esquema da Figura 4.11.
Figura 4.13 - Mensuração da profundidade do palato em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital.
Material e métodos 57
Nos casos em que as pontas de cúspides estavam desgastadas, foi estimado
um ponto de referência ao centro da face dentária correspondente, para avaliação,
de acordo com o método descrito em estudos prévios (BISHARA et al., 1994; DE LA
CRUZ et al., 1995).
Sobressaliência (SS): distância horizontal entre a superfície vestibular do
incisivo inferior mais proeminente até a borda incisal do incisivo superior
correspondente, em máxima intercuspidação habitual (FIGURA 4.14 e 4.15);
Sobremordida (SM): distância vertical entre as bordas incisais dos incisivos
superiores e as bordas incisais dos incisivos inferiores, em máxima
intercuspidação habitual (FIGURA 4.14 e 4.15).
Figura 4.14 - Esquema repre-sentando as características de sobressaliência (SS) e sobre-mordida (SM), com a imagem por TCFC em projeção paras-sagital, exibindo as respectivas dimensões.
Figura 4.15 - Mensuração da Sobressa-liência (SS) e Sobremordida (SM) em modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital.
Material e métodos 58
Forma do arco dentário: os arcos dentários, em modelos de gesso e imagens
por TCFC, foram classificados em cônico de menor e maior dimensão, ovóide e
quadrado por meio do gabarito Ortho Form™ da 3M UNITEK (FIGURA 4.16),
segundo o método proposto por Oliveira et al. (2004), com modificações para o
delineamento deste estudo. Cada gabarito de forma do arco foi digitalizado e
impresso em folha de transparência. Durante as avaliações, as impressões dos
gabaritos eram posicionadas sobre as imagens axiais por TCFC, também
impressas em papel fotográfico, e os modelos de gesso (FIGURAS 4.17 e 4.18).
Figura 4.16 - Gabaritos Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em imagens obtidas por TCFC e modelos de gesso.
Material e métodos 59
Figura 4.17 - Sobreposição do gabarito Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em imagens por TCFC.
Figura 4.18 - Sobreposição do gabarito Ortho Form™ para avaliação da forma dos arcos em modelos de gesso.
Material e métodos 60
4.4 Processamento dos modelos de gesso e das imagens por TCFC
As mensurações e avaliações foram executadas por um examinador
devidamente calibrado duas vezes, com um intervalo de 20 dias entre a primeira e a
segunda avaliação. Nos modelos de gesso, os parâmetros sob estudo foram
mensurados com um paquímetro digital (Mitutoyo®, Mitutoyo Sul Americana Ltda.,
Suzano – SP, Brasil) calibrado (0,1 mm). As larguras mesiodistais dos dentes foram
estimadas com as pontas do paquímetro posicionadas pela superfície vestibular
(FIGURA 4.19).
Figura 4.19 - Exemplo de mensuração da largura mesiodistal de um dente em modelo de gesso.
Material e métodos 61
As imagens por TCFC foram analisadas de acordo com o protocolo de
interpretação apresentado no Quadro 4.1.
Quadro 4.1 - Padronização das imagens por TCFC com referência às características avaliadas.
Corte Parâmetro avaliado no corte Espessura do corte
Real versus TCFC
Janela (Nível/
Largura)
Largura intercaninos 1 mm 01:01 600
Largura intermolares 4095
Profundidade do arco
Dimensão mesiodistal dos dentes
Axial
Forma do arco
Sobressaliência 1 mm 01:01 600 Parassagital
Sobremordida 4095
Profundidade do Palato 1 mm 01:01 600 Coronal
4095
As mensurações e avaliações nas imagens por TCFC foram realizadas com
as ferramentas do software DentalSlice® (Bioparts, Brasília – DF, Brasil). As imagens
foram exibidas no monitor LCD (Liquid Crystal Display) de 15″ de um
microcomputador portátil AcerTM modelo 3100 (Acer America Corp., San Jose, CA,
EUA). Para evitar fadiga visual, foram avaliadas apenas dez imagens ou modelos de
gesso por dia. As sequências aleatórias que foram seguidas para análise das
características sob estudo foram geradas por meio do software R versão 2.6.2 (The
R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria) e estão representadas no
Quadro 4.2. A aleatorização foi realizada considerando-se as imagens por TCFC e
os modelos de gesso. As avaliações ocorreram em etapas, selecionando-se um
método de diagnóstico por vez, na primeira e na segunda avaliação.
Material e métodos 62
Quadro 4.2 - Aleatorização da amostra total.
Aleatorização – Pesquisa
Ordem inicial A1TC A1MG A2TC A2MG
A F P Z AC
B K X B Z
C X AA AB U
D N AB S AB
E G K O L
F A J A H
G D S J S
H Z G H G
I C AD P Y
J AC F AD Q
K E T E K
L S Q G N
M AB N K AA
N H L L B
O R Y W J
P U M N V
Q W I AC M
R P B V W
S B C U P
T Q U AA C
U V H C R
V AA O R O
W Y A M T
X T E I F
Y AD Z X X
Z O R D I
AA M D Q A
AB J V Y D
AC L W T AD
AD I AC F E A1TC: Avaliação 1 das imagens por TCFC. A1MG: Avaliação 1 dos modelos de gesso. A2TC: Avaliação 2 das imagens por TCFC. A2MG: Avaliação 2 dos modelos de gesso.
Material e métodos 63
4.5 Erro do método
Além da amostra incluída no presente estudo, foram selecionadas
adicionalmente documentações de 10 pacientes para a calibração intra-examinador,
que representa uma análise do erro do método. Estas documentações não fizeram
parte da amostra. As imagens por TCFC e os modelos de gesso também foram
avaliados de modo aleatório, por duas vezes, com um intervalo de 20 dias entre a
primeira e a segunda avaliação, como mostra o Quadro 4.3. Para iniciar o processo
de calibração, foram escolhidas as imagens por TCFC.
Quadro 4.3 - Aleatorização das imagens por TCFC e dos modelos de gesso para calibração intra-examinador.
Aleatorização – Calibração
Ordem inicial A1TC A1MG A2TC A2MG
1 6 5 4 8
2 2 4 2 10
3 5 10 8 3
4 1 8 9 6
5 7 3 7 5
6 8 7 1 1
7 3 2 3 4
8 4 1 10 2
9 9 6 5 7
10 10 9 6 9 A1TC: Avaliação 1 das imagens por TCFC. A1MG: Avaliação 1 dos modelos de gesso. A2TC: Avaliação 2 das imagens por TCFC. A2MG: Avaliação 2 dos modelos de gesso.
Os erros sistemático e casual foram analisados por meio do teste de Wilcoxon
(p > 0,05) e da fórmula de Dahlberg, respectivamente. No que se refere ao erro
sistemático, não houve diferenças estatisticamente significantes entre mensurações
em imagens por TCFC e modelos de gesso, bem como entre os valores obtidos
Material e métodos 64
pelos dois métodos (APÊNDICE C). Já para o erro casual, foram observados valores
mais elevados nas mensurações da profundidade do palato em imagens por TCFC
(aproximadamente 1,92 mm) e modelos de gesso (aproximadamente 1,38 mm) e
também da largura intermolares da maxila (aproximadamente 1,34 mm), aferida em
modelos de gesso (APÊNDICE D). Convém esclarecer que as mensurações de
profundidade do palato são dificultadas pelas limitações dos dois métodos, já que na
aquisição do molde para ocnfecção dos modelos de gesso há a compressão dos
tecidos moles do palato e, nas imagens por TCFC, não se observa os tecidos moles.
Nas imagens por TCFC, a obtenção da medida requer o traçado de uma linha
imaginária horizontal que pode variar conforme a visualização das pontas de
cúspides dos segundos molares superiores. Nos modelos de gesso, a limitação pode
ser justificada pela utilização de um terceiro objeto, uma régua milimetrada, que
deveria permanecer imóvel e apoiada apenas nas pontas de cúspides dos segundos
molares superiores.
4.6 Análise estatística
4.6.1 Análise do desempenho da TCFC como método de diagnóstico de características dos arcos dentários
As medidas obtidas em imagens por TCFC e modelos de gesso foram
comparadas pelo teste não paramétrico de Wilcoxon (α = 0,05). Em adição, foi
aplicado o teste de correlação de Spearman para a avaliação dos comportamentos
das variáveis referentes aos dois métodos de diagnóstico supracitados. Para a
avaliação comparativa da forma dos arcos dentários maxilar e mandibular, foi
aplicado o teste de coincidência de McNemar-Bowker para variáveis categóricas,
com mais de duas categorias (α = 0,05).
Material e métodos 65
4.6.2 Estimativa da reprodutibilidade dos métodos
Para a análise da consistência das medições realizadas em imagens por
TCFC e modelos de gesso, as medidas obtidas na primeira e na segunda avaliação
também foram comparadas pelo teste de Wilcoxon. O nível de significância
preestabelecido foi de 5%. A análise da correlação entre as medidas obtidas na
primeira e na segunda aferição, por cada método, foi executada com a aplicação do
teste de Spearman.
RESULTADOS
67
5 RESULTADOS
5.1 Desempenho da TCFC como método de mensuração de características dos arcos dentários
As Tabelas 5.1 e 5.2 apresentam as avaliações comparativas para as
medidas dos arcos e elementos dentários obtidas em imagens por TCFC e modelos
de gesso. De acordo com a Tabela 5.1, foram constatadas diferenças significantes
para os valores relativos às larguras intermolares tanto na maxila quanto na
mandíbula. Para a largura intermolares na maxila, os valores foram ligeiramente
maiores em modelos de gesso (49,82 mm ± 2,69 mm versus 49,14 mm ± 2,66 mm).
No entanto, para a largura intermolares na mandíbula, aconteceu o oposto (45,66
mm ± 3,16 mm em imagens por TCFC e 44,71 mm ± 3,12 mm em modelos de
gesso). Das duas medidas interarco, houve diferença significante para a
sobremordida, observando-se médias mais elevadas em imagens por TCFC do que
em modelos de gesso (3,99 mm ± 1,94 mm versus 3,43 mm ± 1,85 mm).
Tabela 5.1 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de imagens por TCFC e modelos de gesso(1)
Variáveis TCFC
média ± DP Modelo de Gesso
média ± DP Valor de p
Medidas intra-arcos
Largura Intercaninos da Maxila 33,58 ± 2,52 33,55 ± 2,56 0,610 Largura Intercaninos da Mandíbula 26,59 ± 1,53 26,52 ± 1,64 0,581 Largura Intermolares da Maxila 49,14 ± 2,66 49,82 ± 2,69 0,001* Largura Intermolares da Mandíbula 45,66 ± 3,16 44,71 ± 3,12 0,000* Profundidade da Maxila 43,39 ± 3,29 43,78 ± 3,07 0,074 Profundidade da Mandíbula 42,09 ± 2,49 41,82 ± 2,29 0,080 Profundidade do Palato 18,55 ± 2,51 17,83 ± 2,43 0,242
Medidas inter-arcos
Sobressaliência 2,64 ± 1,03 2,77 ± 1,14 0,071 Sobremordida 3,99 ± 1,94 3,43 ± 1,85 0,007*
(*): Diferença significante a 5,0%. (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resultados 68
Quanto às aferições das larguras mesiodistais dos dentes nos arcos superior
e inferior, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos dentes 12, 31 e
43, sendo que os valores médios foram ligeiramente maiores em imagens por
TCFC (TABELA 5.2). Para o dente 12, as medidas variaram de 6,73 mm ± 0,57 mm
a 6,88 mm ± 0,57 mm; para o 31, de 5,44 mm ± 0,34 mm a 5,57 mm ± 0,38 mm e,
finalmente, para o 43, de 6,74mm ± 0,38 mm a 7,11 ± 0,45 mm.
Tabela 5.2 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes (mm), obtidas por meio de imagens por TCFC e modelos de gesso(1)
Variáveis TCFC média ± DP
Modelo de Gesso média ± DP Valor de p
11 8,70 ± 0,49 8,58 ± 0,49 0,065 12 6,88 ± 0,57 6,73 ± 0,57 0,007* 13 7,85 ± 0,51 7,81 ± 0,41 0,737 14 7,02 ± 0,45 7,05 ± 0,39 0,406 15 6,80 ± 0,43 6,85 ± 0,44 0,374 16 10,32 ± 0,64 10,33 ± 0,59 0,925 21 8,70 ± 0,58 8,57 ± 0,62 0,188 22 6,81 ± 0,58 6,73 ± 0,54 0,166 23 7,87 ± 0,46 7,83 ± 0,42 0,545 24 6,91 ± 0,41 6,95 ± 0,43 0,692 25 6,68 ± 0,47 6,76 ± 0,48 0,146 26 10,38 ± 0,66 10,39 ± 0,61 0,516 31 5,57 ± 0,38 5,44 ± 0,34 0,005* 32 6,06 ± 0,40 5,97 ± 0,37 0,115 33 6,80 ± 0,44 6,76 ± 0,39 0,741 34 7,09 ± 0,45 7,04 ± 0,36 0,529 35 7,19 ± 0,45 7,19 ± 0,48 0,801 36 10,75 ± 0,50 10,69 ± 0,50 0,221 41 5,49 ± 0,35 5,45 ± 0,29 0,467 42 5,97 ± 0,37 5,97 ± 0,36 0,767 43 7,11 ± 0,45 6,74 ± 0,38 0,000* 44 7,17 ± 0,40 7,14 ± 0,36 0,572 45 7,24 ± 0,40 7,21 ± 0,38 0,416 46 10,80 ± 0,46 10,73 ± 0,53 0,166
(*): Diferença significante (α = 5,0%). (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resultados 69
As Tabelas 5.3 e 5.4 e os gráficos das Figuras 5.1 a 5.7 demonstram as
análises de correlação por meio do teste de Spearman e a dispersão dos valores
obtidos, respectivamente. Nas mensurações lineares dos arcos dentários, houve
correlações fortemente positivas para a maioria das medidas (RS: 0,667 a 0, 993, p
< 0,001), exceto no que tange à profundidade do palato (RS = 0,395, p = 0,031). No
que concerne às medidas da largura mesiodistal dos dentes superiores, houve fraca
correlação apenas para os dentes 13 (RS = 0,621, p < 0,001) e 25 (RS = 0,447, p =
0,013). Já no arco inferior, foram observadas correlações fracas para os dentes 32,
34, 35, 41, 42 e 43 (RS: 0,435 a 0,527, p < 0,05).
Resultados 70
Tabela 5.3 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC e nos modelos de gesso
TCFC X Modelo de Gesso Variáveis
RS Valor de p
Medidas intra-arco Largura Intercaninos da Maxila 0,993 < 0,001** Largura Intercaninos da Mandíbula 0,913 < 0,001** Largura Intermolares da Maxila 0,918 < 0,001** Largura Intermolares da Mandíbula 0,905 < 0,001** Profundidade da Maxila 0,667 < 0,001** Profundidade da Mandíbula Profundidade do Palato
0,890 0,395
< 0,001** 0,031*
Medidas interarco Sobressaliência 0,887 < 0,001** Sobremordida 0,770 < 0,001**
* Significante; ** Altamente significante
Tabela 5.4 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC e nos modelos de gesso
TCFC X Modelo de Gesso Variáveis
RS Valor de p 11 0,810 < 0,001** 12 0,836 < 0,001** 13 0,621 < 0,001** 14 0,802 < 0,001** 15 0,780 < 0,001** 16 0,890 < 0,001** 21 0,816 < 0,001** 22 0,794 < 0,001** 23 0,767 < 0,001** 24 0,791 < 0,001** 25 0,447 0,013* 26 0,828 < 0,001** 31 0,737 < 0,001** 32 0,476 0,008** 33 0,852 < 0,001** 34 0,527 0,003** 35 0,471 0,009** 36 0,735 < 0,001** 41 0,435 0,016* 42 0,523 0,003** 43 0,527 0,003** 44 0,676 < 0,001** 45 0,938 < 0,001** 46 0,751 < 0,001**
* Significante; ** Altamente significante
Resultados 71
Figura 5.1 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 72
Figura 5.2 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da Maxila e da Mandíbula e profundidade do palato, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 73
Figura 5.3 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 74
Figura 5.4 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 75
Figura 5.5 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 76
Figura 5.6 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Resultados 77
Figura 5.7 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC (eixo x) e modelos de gesso (MG - eixo y).
Conforme indicam os dados das Tabelas 5.5 e 5.6, não houve diferenças
significativas entre as avaliações das formas dos arcos, superiores e inferiores, por
meio dos dois métodos sob estudo. Para os arcos superior e inferior, as formas
cônica de menor dimensão e ovóide foram as mais frequentes.
Resultados 78
Tabela 5.5 - Avaliação da coincidência entre a forma do arco superior em imagens por TCFC e modelos de gesso(1)
Arco superior (Modelos de Gesso) Arco superior
(TCFC) 1 n %
1m n %
2 n %
3 n %
Total n %
Valor de p*
1 5 16,7%
0 0%
0 0%
0 0%
1m 1 3,3%
12 40%
0 0%
0 0%
2 0 0%
0 0%
4 13,3%
0 0%
0,317
3 0 0%
0 0%
0 0%
8 26,7%
Total 6 20%
12 40%
4 13,3%
8 26,7%
30 100%
(1): Através do teste de McNemar-Bowker *: (α = 5,0%) 1: cônico de maior dimensão 1m: cônico de menor dimensão 2: quadrado 3: ovóide
Tabela 5.6 - Avaliação da coincidência entre a forma do arco inferior em imagens por TCFC e modelos de gesso(1)
Arco inferior (Modelos de Gesso) Arco inferior
(TCFC) 1 n %
1m n %
2 n %
3 n %
Total n %
Valor de p*
1 3 10%
0 0%
0 0%
0 0%
1m 0 0%
13 43,3%
0 0%
0 0%
2 0 0%
0 0%
6 20%
0 0%
1,000
3 0 0%
0 0%
0 0%
8 26,7%
Total 3 10%
13 43,3%
6 20%
8 26,7%
30 100%
(1): Através do teste de McNemar-Bowker *: (α = 5,0%) 1: cônico de maior dimensão 1m: cônico de menor dimensão 2: quadrado 3: ovóide
Resultados 79 5.2 Estimativa da reprodutibilidade das avaliações em imagens por TCFC e
modelos de gesso
As Tabelas 5.7 e 5.8 apresentam as avaliações comparativas para medidas
obtidas em imagens por TCFC nas duas aferições, em ocasiões distintas. Houve
diferença significante somente para a medida relativa à sobremordida (TABELA
5.7). A média foi ligeiramente maior na primeira aferição (3,99 mm ± 1,94 mm
versus 3,62 mm ± 1,93 mm).
Resultados 80
Tabela 5.7 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas(1)
Variáveis TCFC 1 média ± DP
TCFC 2 média ± DP Valor de p
Medidas intra-arco Largura Intercaninos da Maxila 33,58 ± 2,52 33,58 ± 2,52 0,601 Largura Intercaninos da Mandíbula 26,59 ± 1,53 26,58 ± 1,53 0,689 Largura Intermolares da Maxila 49,14 ± 2,66 49,33 ± 2,81 0,141 Largura Intermolares da Mandíbula 45,66 ± 3,16 45,66 ± 3,42 0,360 Profundidade da Maxila 43,39 ± 3,29 43,66 ± 3,08 0,322 Profundidade da Mandíbula 42,09 ± 2,49 42,07 ± 2,55 0,478 Profundidade do Palato 18,55 ± 2,51 18,4 ± 2,38 0,072
Medidas interarco Sobressaliência 2,64 ± 1,03 2,70 ± 1,01 0,084 Sobremordida 3,99 ± 1,94 3,62 ± 1,93 0,000* (*): Diferença significante (α = 5,0%). (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Tabela 5.8 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes, obtidas por meio de imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas(1)
Variáveis TCFC 1
média ± DP TCFC 2
média ± DP Valor de p
11 8,70 ± 0,49 8,59 ± 0,44 0,089 12 6,88 ± 0,57 6,89 ± 0,50 0,807 13 7,85 ± 0,51 7,85 ± 0,48 0,893 14 7,02 ± 0,45 7,00 ± 0,39 0,184 15 6,80 ± 0,43 6,82 ± 0,46 0,747 16 10,32 ± 0,64 10,32 ± 0,53 0,572 21 8,70 ± 0,58 8,68 ± 0,55 0,570 22 6,81 ± 0,58 6,83 ± 0,45 0,751 23 7,87 ± 0,46 7,78 ± 0,47 0,144 24 6,91 ± 0,41 6,81 ± 0,40 0,155 25 6,68 ± 0,47 6,75 ± 0,49 0,536 26 10,38 ± 0,66 10,41 ± 0,72 0,524 31 5,57 ± 0,38 5,52 ± 0,45 0,260 32 6,06 ± 0,40 6,09 ± 0,42 0,959 33 6,80 ± 0,44 6,83 ± 0,49 0,367 34 7,09 ± 0,45 7,03 ± 0,47 0,484 35 7,19 ± 0,45 7,13 ± 0,44 0,367 36 10,75 ± 0,50 10,76 ± 0,49 0,939 41 5,49 ± 0,35 5,44 ± 0,35 0,170 42 5,97 ± 0,37 5,97 ± 0,41 0,681 43 7,11 ± 0,45 7,05 ± 0,46 0,501 44 7,17 ± 0,40 7,09 ± 0,37 0,199 45 7,24 ± 0,40 7,23 ± 0,39 0,841 46 10,80 ± 0,46 10,85 ± 0,58 0,438
(*): Diferença significante (α = 5,0%). (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resultados 81
Em relação aos modelos de gesso, foi possível observar diferenças
significantes entre os valores médios das medidas lineares de profundidade da
mandíbula e sobressaliência, obtidos na primeira e na segunda avaliação (TABELA
5.9). As duas médias foram ligeiramente maiores na primeira aferição (profundidade
da mandíbula: 41,82 mm ± 2,29 mm versus 40,94 mm ± 2,54 mm; sobressaliência:
2,77 mm ± 1,14 mm versus 2,56 mm ± 1,12 mm).
Tabela 5.9 - Comparação das medidas lineares dos arcos dentários, obtidas por meio de modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas(1)
Variáveis Modelo de Gesso
1 média ± DP
Modelo de Gesso 2
média ± DP Valor de p
Medidas intra-arco
Largura Intercaninos da Maxila 33,55 ± 2,56 33,55 ± 2,56 0,776
Largura Intercaninos da Mandíbula 26,52 ± 1,64 26,55 ± 1,60 0,269
Largura Intermolares da Maxila 49,82 ± 2,69 49,82 ± 2,70 0,980
Largura Intermolares da Mandíbula 44,71 ± 3,12 44,70 ± 3,20 0,949
Profundidade da Maxila 43,78 ± 3,07 43,51 ± 2,91 0,187
Profundidade da Mandíbula 41,82 ± 2,29 40,94 ± 2,54 0,003*
Profundidade do Palato 17,83 ± 2,43 17,58 ± 3,21 0,325 Medidas interarco
Sobressaliência 2,77 ± 1,14 2,56 ± 1,12 0,035*
Sobremordida 3,43 ± 1,85 3,30 ± 1,84 0,910
(*): Diferença significante (α = 5,0%). (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Para as aferições das larguras mesiodistais dos dentes nos arcos superior e
inferior, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos dentes 14, 32 e
41, sendo que os valores médios também foram ligeiramente maiores na primeira
avaliação (TABELA 5.10). Os valores referentes ao dente 14 variaram de 6,97 mm
± 0,39 mm a 7,05 mm ± 0,39 mm; para o 32, de 5,89 mm ± 0,38 mm a 5,97 mm ±
0,37 mm e, finalmente, para o 41, de 5,40 mm ± 0,32 mm a 5,45 ± 0,29 mm.
Resultados 82
Tabela 5.10 - Comparação das medidas mesiodistais dos dentes, obtidas por meio de modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas(1)
Variáveis Modelo de Gesso
1 média ± DP
Modelo de Gesso 2
média ± DP Valor de p
11 8,58 ± 0,49 8,55 ± 0,49 0,258
12 6,73 ± 0,57 6,71 ± 0,57 0,275
13 7,81 ± 0,41 7,81 ± 0,43 0,949
14 7,05 ± 0,39 6,97 ± 0,39 0,007*
15 6,85 ± 0,44 6,81 ± 0,39 0,313
16 10,33 ± 0,59 10,35 ± 0,60 0,755
21 8,57 ± 0,62 8,51 ± 0,59 0,086
22 6,73 ± 0,54 6,71 ± 0,57 0,683
23 7,83 ± 0,42 7,77 ± 0,42 0,509
24 6,95 ± 0,43 6,95 ± 0,40 0,326
25 6,76 ± 0,48 6,71 ± 0,40 0,313
26 10,39 ± 0,61 10,37 ± 0,62 0,962
31 5,44 ± 0,34 5,42 ± 0,35 0,857
32 5,97 ± 0,37 5,89 ± 0,38 0,005*
33 6,76 ± 0,39 6,72 ± 0,39 0,084
34 7,04 ± 0,36 7,01 ± 0,36 0,490
35 7,19 ± 0,48 7,11 ± 0,33 0,898
36 10,69 ± 0,50 10,75 ± 0,49 0,198
41 5,45 ± 0,29 5,40 ± 0,32 0,041*
42 5,97 ± 0,36 5,97 ± 0,39 0,706
43 6,74 ± 0,38 6,77 ± 0,42 0,629
44 7,14 ± 0,36 7,09 ± 0,38 0,190
45 7,21 ± 0,38 7,21 ± 0,40 0,932
46 10,73 ± 0,53 10,76 ± 0,60 0,367
(*): Diferença significante (α = 5,0%). (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Resultados 83
As Tabelas 5.11 a 5.14 e os gráficos das Figuras 5.8 a 5.21 representam os
resultados das análises de correlação por meio do teste de Spearman, entre a
primeira e a segunda aferição em imagens por TCFC e modelos de gesso, bem
como a dispersão dos respectivos valores. Em imagens por TCFC, houve
correlações fortemente positivas para todas as medidas lineares dos arcos
dentários (TABELA 5.11, FIGURAS 5.8 a 5.10).
Tabela 5.11 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas
TCFC 1 X TCFC 2 Variáveis
RS Valor de p
Medidas intra-arco
Largura Intercaninos da Maxila 1,000 < 0,001**
Largura Intercaninos da Mandíbula 0,975 < 0,001**
Largura Intermolares da Maxila 0,965 < 0,001**
Largura Intermolares da Mandíbula 0,944 < 0,001**
Profundidade da Maxila 0,857 < 0,001**
Profundidade da Mandíbula 0,929 < 0,001**
Profundidade do Palato 0,922 < 0,001** Medidas interarco
Sobressaliência 0,936 < 0,001**
Sobremordida 0,902 < 0,001**
* Significante; ** Altamente significante
Resultados 84
Figura 5.8 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 85
Figura 5.9 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da maxila e da mandíbula e profundidade do palato, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 86
Figura 5.10 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 87
Para dois terços das medidas de largura mesiodistal dos dentes avaliados
(de primeiro molar superior direito a primeiro molar superior esquerdo e de primeiro
molar inferior direito a primeiro molar inferior esquerdo), houve correlações positivas
entre a primeira e a segunda avaliação em imagens por TCFC (TABELA 5.12,
FIGURAS 5.11 a 5.14).
Tabela 5.12 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nas imagens por TCFC, aferidas em duas ocasiões distintas
TCFC 1 x TCFC 2 Variáveis
RS Valor de p
11 0,675 < 0,001**
12 0,881 < 0,001**
13 0,671 < 0,001**
14 0,801 < 0,001**
15 0,551 < 0,001**
16 0,892 < 0,001**
21 0,651 < 0,001**
22 0,759 < 0,001**
23 0,677 < 0,001**
24 0,575 0,001**
25 0,646 < 0,001**
26 0,899 < 0,001**
31 0,641 < 0,001**
32 0,398 0,029*
33 0,762 < 0,001**
34 0,362 0,050
35 0,568 0,001**
36 0,864 < 0,001**
41 0,520 0,003**
42 0,395 0,031*
43 0,643 < 0,001**
44 0,549 0,002**
45 0,773 < 0,001**
46 0,681 < 0,001**
* Significante; ** Altamente significante
Resultados 88
Figura 5.11 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 89
Figura 5.12 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 90
Figura 5.13 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 91
Figura 5.14 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em imagens por TCFC, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
De acordo com as Tabelas 5.13 e 5.14 e as Figuras 5.15 a 5.21, a maioria
das correlações entre as medidas obtidas em modelos de gesso foram fortemente
positivas, à exceção da profundidade do palato (RS = 0,474, p = 0,008).
Resultados 92 Tabela 5.13 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nos modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas
Modelo de Gesso 1 x Modelo de Gesso 2 Variáveis RS Valor de p
Medidas intra-arco Largura Intercaninos da Maxila 1,000 < 0,001** Largura Intercaninos da Mandíbula 0,961 < 0,001** Largura Intermolares da Maxila 0,973 < 0,001** Largura Intermolares da Mandíbula 0,984 < 0,001** Profundidade da Maxila 0,922 < 0,001** Profundidade da Mandíbula 0,808 < 0,001** Profundidade do Palato 0,474 0,008**
Medidas interarco Sobressaliência 0,693 < 0,001** Sobremordida 0,948 < 0,001** * Significante; ** Altamente significante
Tabela 5.14 - Coeficientes de correlação de Spearman (RS) para as medidas obtidas nos modelos de gesso, aferidas em duas ocasiões distintas
Modelo de Gesso 1 x Modelo de Gesso 2 Variáveis
RS Valor de p 11 0,961 < 0,001** 12 0,893 < 0,001** 13 0,827 < 0,001** 14 0,929 < 0,001** 15 0,931 < 0,001** 16 0,916 < 0,001** 21 0,934 < 0,001** 22 0,914 < 0,001** 23 0,778 < 0,001** 24 0,802 < 0,001** 25 0,870 < 0,001** 26 0,812 < 0,001** 31 0,785 < 0,001** 32 0,742 < 0,001** 33 0,823 < 0,001** 34 0,864 < 0,001** 35 0,772 < 0,001** 36 0,897 < 0,001** 41 0,869 < 0,001** 42 0,922 < 0,001** 43 0,726 < 0,001** 44 0,886 < 0,001** 45 0,851 < 0,001** 46 0,894 < 0,001**
* Significante; ** Altamente significante
Resultados 93
Figura 5.15 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras intercaninos e intermolares da maxila e da mandíbula, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 94
Figura 5.16 - Gráficos de dispersão para as medidas de profundidade da maxila e da mandíbula e profundidade do palato, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 95
Figura 5.17 - Gráficos de dispersão para as medidas da sobressaliência e sobremordida, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 96
Figura 5.18 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores direito, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 97
Figura 5.19 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes superiores esquerdo, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 98
Figura 5.20 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores esquerdo, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
Resultados 99
Figura 5.21 - Gráficos de dispersão para as medidas das larguras mesiodistais dos dentes inferiores direito, aferidas em modelos de gesso, em ocasiões distintas (T1, eixo x; T2, eixo y).
DISCUSSÃO
101
6 DISCUSSÃO
6.1 Aplicação clínica do estudo de características dos arcos dentários em imagens por TCFC e modelos de gesso
Pode-se considerar que a adequada conjugação entre estética e
funcionalidade é a meta principal do tratamento ortodôntico. Contudo, o alcance
dessas condições de maneira harmoniosa não é o bastante para que um tratamento
seja classificado como satisfatório. A estabilidade é outro fator importante a ser
avaliado. Assim, não apenas para diagnóstico, mas também no parecer referente ao
prognóstico do caso tratado, o Ortodontista se utiliza de parâmetros clínicos; alguns
passíveis de uma análise quantitativa e outros que demandam um julgamento
qualitativo.
Não obstante a análise cefalométrica tenha lugar de destaque no
planejamento e nas reavaliações, por revelar o padrão dentoesquelético do paciente,
características como sobressaliência, sobremordida, distâncias intercaninos e
intermolares e as condições de espaço nos arcos dentários podem até condenar um
tratamento ortodôntico. Por isso, são frequentemente analisadas nas investigações
científicas da especialidade Ortodontia e Ortopedia Facial (HILDEBRAND et al.,
2008; LEE, 1999; NOROOZI; HOSSEINZADEH; SAEEDA, 2001; OLIVEIRA et al.,
2004; RABERIN et al., 1993; REDAHAN; LAGERSTRÖM, 2003; STEVENS et al.,
2006; TRIVINO; SIQUEIRA; SCANAVINI, 2007). Outro aspecto de interesse é a
forma do arco dentário, que deve, na maioria dos casos ortodônticos, permanecer a
mesma no início e ao fim do tratamento, em harmonia com a face e os dentes.
Para a análise das características supracitadas, os modelos de estudo em
gesso têm sido parte essencial do processo de diagnóstico ortodôntico.
Discussão 102 Tradicionalmente, são confeccionados em gesso e têm duas funções principais:
fornecer informações para diagnóstico e plano de tratamento e o registro
tridimensional da oclusão, antes e após os estágios de correção ortodôntica. Embora
os modelos de estudo em gesso sejam quase indispensáveis ao Ortodontista, estes
apresentam alguns inconvenientes, tais como: necessidade de espaço físico para o
armazenamento, susceptibilidade a fraturas, capacidade limitada de transferência de
informações por intercâmbio entre profissionais e pouca versatilidade de diagnóstico
– porque, atualmente, a Tecnologia da Informação propicia aplicativos que
aprimoram as mensurações e visualizações (JOFFE, 2004). A partir dessas
limitações, foram estudados outros modos de reprodução tridimensional assistida
por computador (BAUMRIND et al., 2003; CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006;
GRACCO et al., 2007; 2008; HAJEER et al., em 2004; HECHLER, 2008;
HILDEBRAND et al., 2008; LUDLOW et al., 2007; MULLEN et al., 2007; OLIVEIRA
et al., 2007; SCARFE; FARMAN, 2008).
Diferentes métodos foram propostos para se avaliar a forma dos arcos, seja
através de medidas e cálculos ou avaliações puramente visuais, pelo uso de
diagramas (TRIVINO; SIQUEIRA; SCANAVINI, 2007; PANDEY et al., 2005;
OLIVEIRA et al., 2004; NOROOZI; HOSSEINZADEH; SAEEDA, 2001; LEE, 1999;
RABERIN et al., 1993; BEAZLEY, 1971). A maioria dos Ortodontistas emprega os
modelos de gesso para o registro da forma dos arcos dentários. Entretanto, Pandey
et al. (2005) realizaram as avaliações dos arcos dentários de pacientes fissurados
em imagens de cortes axiais por TC, categorizando-os de acordo com as formas em
“U” ou “V”.
Vários autores investigaram a eficácia de mensurações e análises de
características dos arcos dentários em modelos de gesso, demonstrando a sua
Discussão 103 aplicação clínica no diagnóstico e planejamento ortodônticos (HILDEBRAND et al.,
2008; MULLEN et al., 2007; STEVENS et al., 2006; ZILBERMAN; HUGGARE;
PARIKAKIS, 2003). As principais mensurações realizadas para avaliação
diagnóstica foram: a largura dos arcos dentários, a sobressaliência, a sobremordida,
a largura mesiodistal dos dentes – para avaliação das condições de espaço e
discrepância dentária interarco, a profundidade dos arcos dentários e a profundidade
do palato. Diversos estudos apontaram o modelo de gesso como o “padrão ouro”,
com variações de reprodutibilidade clinicamente insignificantes (BONDEVIK, 1998;
ESTEVES; BOMMARITO, 2007; HILDEBRAND et al., 2008; REDAHAN;
LAGERSTRÖM, 2003; STEVENS et al., 2006). O modelo de gesso seria eleito um
“padrão ouro” justamente por causa das dificuldades de obtenção de medidas
acuradas diretamente na boca do paciente.
6.2 Análise da reprodutibilidade dos modelos de gesso para estudo de características dos arcos dentários
No que concerne à reprodutibilidade, os resultados do presente estudo
também indicaram a elevada precisão de mensurações realizadas em modelos de
gesso. Conforme as avaliações comparativas, para as variáveis que se
apresentaram estatisticamente diferentes (p < 0,05), as diferenças entre os valores
médios aferidos na primeira e na segunda mensuração foram menores que 1 mm
(TABELAS 5.9 e 5.10). Foi possível observar diferenças significantes entre os
valores médios das medidas lineares de profundidade da mandíbula, pois o método
de mensuração requeria um terceiro instrumento (uma régua) que deveria
permanecer imóvel e tangente às faces distais dos primeiros molares; e da
sobressaliência, uma vez que devido a desgastes dos bordos incisais dos incisivos
Discussão 104 centrais superiores, em algumas situações, era necessário observar um ponto médio
a cada mensuração, o que provavelmente gerou essa variação (TABELA 5.9). Para
as aferições das larguras mesiodistais dos dentes nos arcos superior e inferior em
modelos de gesso, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos dentes
14, 32 e 41, sendo provavelmente decorrentes da presença de apinhamentos
severos e rotações em alguns modelos estudados (TABELA 5.10). Ademais, exceto
pela profundidade do palato (RS = 0,474, p = 0,008), foram observadas correlações
fortemente positivas entre as medidas obtidas em modelos de gesso (TABELAS 5.13
e 5.14). Uma explicação plausível para a fraca correlação entre as medidas de
profundidade do palato estaria relacionada à necessidade de um terceiro
instrumento (uma régua), o qual não deve ter permanecido estável em todas as
mensurações realizadas. Sugere-se a utilização de plataformas, em que se possa
fixar tanto o modelo de gesso sob estudo quanto o paquímetro, para que a
reprodução da medida seja fiel.
Costalos et al. (2005) mencionaram que muitos Ortodontistas já estão
incorporando registros ortodônticos digitais na prática clínica e utilizando programas
de computador para auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento, assim como para
reduzir o armazenamento de documentações. Nesse contexto, considerando os
avanços tecnológicos na Ortodontia, os resultados deste estudo sugerem a
substituição dos modelos de gesso pelo método de diagnóstico baseado em
imagens por TCFC sempre que esta se torne necessária ao plano de tratamento,
como nos casos de cirurgia ortognática, necessidade de dispositivos de ancoragem
temporária, localização de dentes retidos e tratamento ortodôntico associado à
reabilitação com implantes.
Discussão 105
As imagens por TCFC possibilitam a avaliação das diversas estruturas do
complexo maxilofacial nos três planos espaciais, permitindo visualizações através
dos cortes axiais, parassagitais e coronais. Em adição, proporcionam as
reformatações multiplanares que fornecem cortes oblíquos ou curvos. Dessa forma,
é possível estudar o crânio de um paciente a partir de diversos ângulos, por meio de
projeções criadas, inclusive podendo-se separar os lados direito e esquerdo da
cabeça. Os modelos tridimensionais podem ser produzidos e manipulados em
qualquer direção. Convém ressaltar que também é possível a produção de imagens
similares a radiografias panorâmicas e cefalométricas, em substituição aos exames
radiográficos convencionais (BALLRICK et al., 2008; FARMAN; SCARFE, 2006;
HAJEER et al., 2004; HALAZONETIS, 2005; HASSAN et al., 2007; KUMAR et al.,
2008; LUDLOW et al., 2007; SCARFE; FARMAN, 2008; SCARFE; FARMAN;
SUKOVIC, 2006).
De acordo com Cevidanes, Styner e Proffit (2006), a análise de imagens por
TCFC não envolve apenas o registro e a avaliação visual comparativa de modelos
tridimensionais em momentos diferentes, mas também o cálculo das distâncias entre
as superfícies tridimensionais. Com vistas às mensurações para o diagnóstico
ortodôntico, é interessante e válido mencionar o estudo de Ludlow et al. (2007).
Esses pesquisadores compararam medidas mandibulares lineares, verticais e
horizontais, em imagens tridimensionais (por cortes em projeções axiais) e
reformatações similares a radiografias panorâmicas (adquiridas com cortes de 15
mm ou 20 mm de espessura) do aparelho NewTom™ 9000. A magnitude de erro
média para as mensurações foi de 2,8% pela técnica bidimensional e de 2,5%, para
a tridimensional. Ambas as técnicas proveram medidas aceitáveis e acuradas.
Inclusive, as mensurações não teriam sido influenciadas por alterações nas posições
Discussão 106 dos crânios secos utilizados durante a aquisição das imagens. Entretanto, os autores
explicaram que, diferentemente das mensurações bidimensionais, as realizadas no
modo tridimensional são obtidas a partir de pontos em um volume e não estariam
sujeitas a distorções de projeção. O maior problema residiria no aprimoramento das
ferramentas de software para mensurações tridimensionais.
6.3 Validação e análise da reprodutibilidade de imagens por TCFC para estudo de características dos arcos dentários
Pesquisas mostram que as imagens por TCFC apresentam reprodutibilidade
suficiente para mensurações lineares e angulares (BALLRICK et al., 2008; LUDLOW
et al., 2007; PERIAGO et al., 2008; SAKABE et al., 2007), exibindo uma proporção
de 1:1 quando comparadas com os modelos reais (LAGRAVÈRE et al., 2008). A
tecnologia da TCFC produz imagens com resolução submilimétrica de voxels,
variando de 0,4 mm a 0,076 mm. Em decorrência destes baixos valores, as imagens
secundárias subsequentes (em cortes axiais, coronais e sagitais) e mesmo as
reformatações multiplanares têm um nível de resolução espacial acurado o bastante
para mensurações em que a precisão em todas as dimensões é importante, como
no caso das análises ortodônticas (SCARFE; FARMAN, 2008). Em algumas
investigações científicas, o método de mensuração por TCFC subestimou ou
superestimou os valores reais das medidas, porém essa variação permaneceu
inferior a 0,1 mm ou foi considerada clinicamente aceitável (BALLRICK et al., 2008;
BUENO et al., 2007; KUMAR et al., 2008; LAGRAVÈRE et al., 2008; LOUBELE et
al., 2006; 2008; LUDLOW et al., 2007; PALOMO; RAO; HANS, 2008; SAKABE et al.,
2007). Ludlow et al. (2007) mencionaram que erros de mensuração médios de 0,2
Discussão 107 mm a 2,1 mm estão de acordo com o que tem sido registrado para TC convencional
e TCFC.
Neste estudo, quando foram comparadas as medidas lineares intra-arco, em
imagens por TCFC e modelos de gesso, observaram-se diferenças significantes
para os valores relativos às larguras intermolares tanto na maxila quanto na
mandíbula. Das duas medidas interarco, houve diferença significante para a
sobremordida (TABELA 5.1). Na apuração dos valores médios dessas medidas,
foram verificadas diferenças inferiores a 1 mm. Do ponto de vista clínico, essas
diferenças podem, em muitas situações, ser consideradas pouco notáveis. As
diferenças nas medidas das larguras intermolares provavelmente ocorreram devido
a diferenças na altura das pontas das cúspides mesiovestibulares dos primeiros
molares, pois nem sempre era possível identificar as duas pontas em um mesmo
corte axial. Esta dificuldade em algumas imagens levou à realização da mensuração
a partir da ponta de uma cúspide de um dos primeiros molares (que apresentava
anatomia oclusal mais facilmente perceptível) ao ponto médio da cúspide do primeiro
molar do lado oposto. Já para a sobremordida, houve dificuldades em se visualizar o
limite do bordo incisal do incisivo central inferior em algumas imagens por TCFC,
devido à íntima relação com a face palatina do incisivo central superior, o que pode
ter gerado uma variação significante nas mensurações.
Quanto às aferições das larguras mesiodistais dos dentes nos arcos maxilar e
mandibular, houve diferenças significantes nas medidas relativas aos dentes 12, 31
e 43, que não atingiram o limite de 0,5 mm (TABELA 5.2). Os valores médios foram
ligeiramente maiores em imagens por TCFC. Considerando a ocorrência em dentes
isolados, ou seja, em hemiarcos diferentes, essas diferenças provavelmente
ocorreram por dois fatores: geometria da projeção da imagem do dente no corte
Discussão 108 axial e magnificação da imagem por TCFC devido à resolução da tela do
computador utilizado na pesquisa.
De acordo com as análises de correlação entre as medidas em imagens por
TCFC e modelos de gesso, nas mensurações lineares dos arcos dentários, houve
correlações fortemente positivas para a maioria das medidas, exceto no que tange à
profundidade do palato; RS = 0,395, p = 0,031 (TABELA 5.3). Provavelmente, houve
interferência da espessura da mucosa palatal em ambos os métodos: na aquisição
dos moldes para confecção dos modelos de gesso, houve o pressionamento desse
tecido e as imagens por TCFC não exibem janela para tecidos moles. No que
concerne às medidas da largura mesiodistal dos dentes superiores, houve fracas
correlações apenas para os dentes 13 e 25. Por outro lado, no arco inferior, foram
observadas correlações fracas para os dentes 32, 34, 35, 41, 42 e 43 (TABELA 5.4).
Convém explicar que as correlações demonstram o comportamento das variáveis
em termos de progressão ou regressão. Em diversas situações, os valores médios
podem não apresentar-se estatisticamente diferentes (p > 0,05), porém, este fato
não está necessariamente associado a um suposto comportamento similar das
variáveis em questão. As variações encontradas podem ser devidas a maus
posicionamentos dentários, o que envolve inclinações e giroversões, dificultando
assim a mensuração da largura mesiodistal dos dentes nos cortes axiais.
A classificação da forma dos arcos maxilares e mandibulares demonstrou
uma correspondência pelos métodos sob estudo, conforme indicam os dados das
Tabelas 5.5 e 5.6, não apresentando diferenças significativas (p > 0,05).
Portanto, com base nas observações realizadas e nos dados fornecidos por
outros estudos científicos, denota-se a validade clínica e o bom desempenho das
Discussão 109 interpretações de imagens por TCFC em cortes axiais, coronais e parassagitais,
para mensurações e avaliações de características dos arcos dentários.
Na avaliação da reprodutibilidade das mensurações lineares intra e interarco
em imagens obtidas por TCFC, observou-se diferença significante somente para a
medida relativa à sobremordida, o que se justifica pela dificuldade na distinção do
bordo incisal do incisivo central inferior em algumas imagens parassagitais (TABELA
5.7). Em imagens por TCFC, houve correlações fortemente positivas para todas as
medidas lineares dos arcos dentários (TABELA 5.11) e correlações positivas para
dois terços das medidas de largura mesiodistal dos dentes avaliados, de primeiro
molar superior direito a primeiro molar superior esquerdo e de primeiro molar inferior
direito a primeiro molar inferior esquerdo (TABELA 5.12). Nesta análise, deve-se
levar em consideração a presença de rotações e inclinações dentárias, o que
dificulta a mensuração precisa da largura mesiodistal dos dentes no corte axial.
Sugere-se a realização dessas mensurações em outro corte, gerado por
reformatação multiplanar, que forneça a imagem real da largura mesiodistal dos
dentes. Para isso, seria necessário modificar a curva panorâmica, para que esta
evidenciasse o dente mal posicionado em questão.
Conforme os resultados de análises comparativas e de correlação, sugere-se
que, além do bom desempenho, o método de avaliação das características dos
arcos dentários por TCFC demonstrou-se reproduzível.
A TCFC, segundo os resultados desta pesquisa, pode ser empregada como
método de diagnóstico em substituição à documentação ortodôntica convencional
(radiografia panorâmica, telerradiografia em norma lateral, radiografia periapical da
boca toda e modelos de gesso) nos casos de má oclusão de Classes I, II e III de
Angle associadas a dentes impactados, necessidade de cirurgia ortognática,
Discussão 110 presença de disfunções da ATM e utilização de implantes ou mini-implantes durante
o tratamento. A TCFC não deveria ser indicada para mensurações na presença de
sobremordida profunda ou atresia da maxila, pois quando comparada aos modelos
de gesso, as medidas de largura intra-arco, especificamente as distâncias
intermolares, e sobremordida apresentaram diferenças estatisticamente
significantes.
Felizmente, uma única pesquisa não contempla todos os aspectos e prismas
de um determinado tema. Se por um lado ficam questões a serem melhor
investigadas; por outro, abrem-se possibilidades de desenvolvimento de mais
estudos científicos voltados a abordagens inovadoras. A expectativa que motivou
esta pesquisa requeria uma resposta clínica. Seria possível realizar avaliações dos
arcos dentários em imagens por TCFC? Sim, os resultados apontaram uma
possibilidade, haja vista o bom desempenho clínico e a reprodutibilidade satisfatória
do método – em que pese a necessidade de aprimoramento das técnicas de
mensuração.
Há que se comparar a imagem ao real, como o fizeram Sakabe et al., (2007)
e Ludlow et al. (2007), para finalidades distintas das pressupostas neste estudo.
Contudo, o Ortodontista estima a maioria das características estudadas em modelos
de gesso. Estudos futuros poderiam tentar contornar esse impasse utilizando crânios
secos de indivíduos com dentadura permanente completa. Para aprimorar mais as
constatações, poderiam ser introduzidas manipulações e produções de diferentes
imagens por reformatação. Ademais, softwares poderiam ser comparados. Talvez,
sejam necessários diversos estudos, pois o avanço da tecnologia e do pensamento
científico é motivado pela busca de respostas que surgem a cada investigação
finalizada.
Discussão 111 6.4 Limitações do uso das imagens por TCFC na prática clínica
A substituição permanente dos modelos de gesso ortodônticos por imagens
digitais ainda é algo futurista e foge ao escopo deste trabalho, que visou investigar a
possibilidade de se obter medidas fidedignas dos arcos dentários em imagens por
TCFC, empregando-se os primeiros elementos de diagnóstico para validação. Por
outro lado, sem dúvida, o plano de tratamento ortodôntico torna-se refinado com o
uso da TCFC, tanto para interpretações planas quanto tridimensionais, além de
proporcionar a duplicação de toda a região maxilofacial, ou parte dela, e observação
dessas imagens a partir de qualquer ângulo de visualização (FARMAN; SCARFE,
2006). No entanto, para a maioria dos profissionais da Odontologia, o uso rotineiro
de imagens por TCFC tem sido limitado devido ao custo, disponibilidade e
considerações sobre a dose de radiação (SCARFE, 2006).
A quantidade de aparelhos de TCFC disponíveis tem aumentado desde a sua
idealização (ARAI et al., 1999; SCARFE; FARMAN, 2008). Por sua vez, observa-se
a evolução destes aparelhos e, em conjunto com a melhoria técnica, há ampliação
da oferta aos pacientes. Esses fatores determinam uma relativa diminuição dos
custos e maior acessibilidade.
Quanto à dosagem de radiação ionizante, em Ortodontia, as imagens
radiográficas são frequentemente requisitadas para planejamento, avaliação do
tratamento e acompanhamento. Muitas dúvidas, na prática ortodôntica, podem ser
respondidas pelas radiografias convencionais, embora uma visão tridimensional seja
por vezes necessária. No entanto, o critério de seleção para uma imagem em
qualquer fase de tratamento deveria seguir o princípio ALARA (As Low As
Reasonably Achievable), que restringe a indicação da exposição à radiação ao
mínimo possível sem comprometer o diagnóstico.
Discussão 112
A escolha do exame por TCFC deveria estar relacionada às necessidades do
paciente. Considerando apenas a dose de radiação, o uso de imagens por TCFC
não deveria ser recomendado rotineiramente, porque este método implica em doses
de radiação ionizante que variam de 5 a 74 vezes a requerida para uma radiografia
panorâmica, a depender do regime de trabalho do aparelho (SCARFE; FARMAN,
2008). Quando informações adicionais são substanciais, como no caso de dentes
impactados, reabsorções dentárias, anquilose ou no planejamento cirúrgico, a TCFC
deveria ser o método de escolha (HECHLER, 2008). Atualmente, existe uma
tendência em se utilizar imagens tridimensionais para o planejamento ortodôntico e
para a pesquisa de variações anatômicas inesperadas, que podem expandir ou
mudar o plano de tratamento. Outra constatação a favor da TCFC é que alguns
pacientes ortodônticos também requerem radiografias seriadas da ATM e
combinações de projeções que englobam radiografias postero-anterior, periapicais,
oclusais e interproximais; além da soma das doses apresentar-se maior do que a
empregada para radiografia panorâmica e telerradiografia em norma lateral (que
fazem parte da documentação padrão), ainda não se consegue uma avaliação
tridimensional (SILVA et al., 2008).
Comparando-se a dose de radiação ao paciente para registro da região
maxilofacial por TC convencional (2000 µSv), os aparelhos de TCFC podem fazer
uma leitura completa da cabeça em poucos segundos, propiciando reduções entre
98,5% e 76,2% (SCARFE; FARMAN, 2008). Vários fatores contribuem para essa
dose de radiação relativamente reduzida, entre eles o fato de que o principal foco
dos exames por TCFC é a imagem óssea, diferentemente da TC convencional, que
frequentemente exibe janela para tecidos moles. A dose de radiação também varia
de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas
Discussão 113 selecionadas (campo de visão ou FOV, tempo de exposição, miliamperagem e
quilovoltagem), o que influencia na qualidade da imagem (BALLRICK et al., 2008;
BUENO et al., 2007; GARIB et al., 2007; HALAZONETIS, 2005; LUDLOW et al.,
2006; SCARFE; FARMAN; SUKOVIC, 2006; SILVA et al., 2008; SWENNEN;
SCHUTYSER, 2006; WHITE, 2008).
Outro assunto que merece atenção é a logística do arquivamento das
imagens por TCFC. Uma imagem radiográfica digital é composta unitariamente por
pixels, pequenos elementos quadrados arrumados em linhas e colunas que
compõem a matriz da imagem. Cada pixel tem um valor (brilho ou escala de cinza)
que representa a capacidade de atenuação dos raios X da estrutura correspondente.
Estendendo uma imagem plana à terceira dimensão, obtém-se volume. O volume é
composto por voxels, os quais podem ser definidos como pequenos cubos
arrumados lado a lado. Semelhante às imagens planas, o valor (brilho) de cada cubo
representa a densidade da estrutura anatômica correspondente. Um volume
composto de 1000 voxels de cada lado precisará de 1 GB (ou seja, 1024 MB) de
espaço de memória, e neste momento é que as coisas começam a ficar difíceis. Os
computadores demandarão uma memória maior do que a referente ao valor
supracitado. Senão, o manuseio de 1 GB causará um problema sério de velocidade
de processamento (HALAZONETIS, 2005). Em uma grande clínica, os profissionais
necessitarão de capacidades ampliadas para o arquivamento das documentações
digitais. Tanto que se cogita a solicitação de memória em terabyte, o equivalente a
1012 bytes.
Enfim, para que os benefícios das imagens por TCFC sejam totalmente
explorados, os profissionais que executam os exames de diagnóstico por imagem e
os que realizam as interpretações devem empreender esforços com o propósito de
Discussão 114 alcançar eficiência máxima. Nesse ponto, apesar de as constatações de Ludlow et
al. (2007) não ratificarem esta recomendação, sugere-se que a TCFC é sensível a
movimentos da cabeça do paciente, devendo-se tomar cuidado durante a aquisição
da imagem para que não haja distorções, o que pode influenciar na acurácia das
mensurações para fins de diagnóstico. Os Ortodontistas também precisam de
softwares com ferramentas que proporcionem facilidade e acurácia nas análises de
modelos virtuais tridimensionais (CEVIDANES; STYNER; PROFFIT, 2006; LUDLOW
et al., 2007).
CONCLUSÃO
116
7 CONCLUSÃO
A partir da análise dos resultados obtidos, sob as condições metodológicas
delineadas para o presente estudo, julga-se lícito concluir que:
Para a maioria das medidas lineares intra e interarco, bem como de largura
mesiodistal dos dentes permanentes, não houve diferenças estatisticamente
significantes entre os métodos de mensuração em imagens por TCFC e modelos
de gesso. Quanto às variáveis que demonstraram valores médios
estatisticamente diferentes, ressalta-se que as diferenças apresentaram-se
inferiores a 1 mm;
Houve elevado número de correlações fortemente positivas entre os valores
obtidos em imagens por TCFC e modelos de gesso, bem como ausência de
diferenças significantes entre as avaliações da forma dos arcos dentários por
ambos os métodos;
Sugere-se que o método de mensuração em imagens por TCFC apresenta bom
desempenho e aplicabilidade clínica para mensurações de características dos
arcos dentários;
Em termos de reprodutibilidade, os testes comparativos entre as medidas obtidas
na primeira e na segunda aferição, em imagens por TCFC e modelos de gesso,
demonstraram ausência de diferenças significativas em 90% das comparações.
As diferenças entre os valores médios calculados na primeira e na segunda
avaliação foram menores que 1 mm;
Foram constatadas correlações fortemente positivas para todas as medidas
lineares intra e interarco, entre a primeira e a segunda avaliação, por meio de
Conclusão 117
imagens por TCFC. No que concerne às medidas de largura mesiodistal, houve
correlações positivas para dois terços dos dentes;
Por outro lado, a maioria das correlações entre as medidas obtidas em modelos
de gesso na primeira e na segunda aferição foram fortemente positivas, à
exceção da profundidade do palato;
Com base nas análises comparativas e testes de correlação, aplicados às
mensurações repetidas, sugere-se que os métodos de aferição em imagens por
TCFC e modelos de gesso são reproduzíveis para avaliações de características
dos arcos dentários.
REFERÊNCIAS
119
REFERÊNCIAS1
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ANEXOS
Anexos 125
Anexo A – Protocolo da Comissão de Ética em Pesquisa
APÊNDICES
Apêndices 127
APÊNDICE A
Exemplos de planilhas para a anotação dos dados (mm) coletados
PACIENTE SEXO IDADE LgCMx LgCMd LgMMx LgMMd ProfMx ProfMd PP SS SM A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD
PACIENTE 11 12 13 14 15 16 21 22 23 24 25 26 31 32 33 34 35 36 41 42 43 44 45 46 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD
Apêndices 128
APÊNDICE B
Exemplo de planilha para a anotação dos dados relativos à forma dos arcos
dentários
Arco Superior TCFC
Arco Inferior TCFC
Arco Superior Modelo de
Gesso Arco Inferior
Modelo de Gesso
Apêndices 129
APÊNDICE C
Calibração Intra-examinador (teste de Wilcoxon para análise do erro
sistemático)
Comparação das mensurações em imagens obtidas por TCFC e modelos de gesso Avaliação Valores de p Variáveis A1TC A1MG A2TC A2MG Valor de p1 Valor de p2 Valor de p3 Valor de p4 Média ± D.P Média ± D.P Média ± D.P Média ± D.P LgCMx 33,73 ± 3,03 33,65 ± 3,04 33,83 ± 3,01 33,67 ± 3,04 p(1) = 0,436 p(1) = 0,919 p(1) = 0,057 p(1) = 0,241 LgCMd 26,72 ± 1,81 26,49 ± 1,73 26,75 ± 1,87 26,41 ± 1,75 p(1) = 0,683 p(1) = 0,236 p(1) = 0,819 p(1) = 0,091 LgMMx 49,07 ± 3,55 48,89 ± 4,07 49,66 ± 3,44 49,37 ± 2,78 p(1) = 0,066 p(1) = 0,074 p(1) = 0,646 p(1) = 0,953 LgMMd 44,23 ±3,24 44,06 ± 3,30 44,24 ± 3,32 43,63 ± 3,26 p(1) = 0,483 p(1) = 0,071 p(1) = 0,538 p(1) = 0,139 Lg 11 8,64 ± 0,54 8,45 ± 0,55 8,51 ± 0,54 8,50 ± 0,58 p(1) = 0,441 p(1) = 0,721 p(1) = 0,327 p(1) = 0,483 Lg 12 7,06 ± 0,49 6,87 ± 0,50 7,08 ± 0,52 6,86 ± 0,50 p(1) = 0,715 p(1) = 0,528 p(1) = 0,321 p(1) = 0,765 Lg 13 7,82 ± 0,71 7,84 ± 0,73 7,80 ± 0,60 7,79 ± 0,61 p(1) = 0,799 p(1) = 0,799 p(1) = 0,767 p(1) = 0,499 Lg 14 7,23 ± 0,55 6,91 ± 0,59 7,17 ± 0,47 7,12 ± 0,51 p(1) = 0,541 p(1) = 0,169 p(1) = 0,066 p(1) = 0,407 Lg 15 6,89 ± 0,53 7,05 ± 0,60 6,96 ± 0,56 6,95 ± 0,49 p(1) = 0,314 p(1) = 0,386 p(1) = 0,374 p(1) = 0,889 Lg 16 10,37 ± 0,82 10,14 ± 0,46 10,28 ± 0,81 10,37 ± 0,78 p(1) = 0,575 p(1) = 0,285 p(1) = 0,185 p(1) = 0,333 Lg 21 8,54 ± 0,65 6,68 ± 0,56 8,45 ± 0,68 8,39 ± 0,69 p(1) = 0,528 p(1) = 0,059 p(1) = 0,314 p(1) = 0,284 Lg 22 7,00 ± 0,53 6,81 ± 0,54 6,99 ± 0,53 6,83 ± 0,52 p(1) = 0,317 p(1) = 0,361 p(1) = 0,074 p(1) = 0,053 Lg 23 7,81 ± 0,53 7,74 ± 0,44 7,88 ± 0,54 7,77 ± 0,59 p(1) = 0,386 p(1) = 0,508 p(1) = 0,594 p(1) = 0,263 Lg 24 6,95 ± 0,46 7,00 ± 0,43 7,09 ± 0,41 7,05 ± 0,43 p(1) = 0,236 p(1) = 0,575 p(1) = 0,678 p(1) = 0,176 Lg 25 6,69 ± 0,44 6,79 ± 0,47 6,83 ± 0,50 6,82 ± 0,45 p(1) = 0,236 p(1) = 0,721 p(1) = 0,575 p(1) = 0,919 Lg 26 10,62 ± 0,84 10,52 ± 0,75 10,60 ± 0,72 10,50 ± 0,72 p(1) = 0,672 p(1) = 0,285 p(1) = 0,445 p(1) = 0,123 Lg 31 5,36 ± 0,33 5,39 ± 0,36 5,39 ± 0,25 5,38 ± 0,26 p(1) = 0,682 p(1) = 0,959 p(1) = 0,646 p(1) = 0,721 Lg 32 5,94 ± 0,41 6,17 ± 0,34 5,98 ± 0,38 5,95 ± 0,51 p(1) = 0,374 p(1) = 0,241 p(1) = 0,192 p(1) = 0,260 Lg 33 6,94 ± 0,28 6,78 ± 0,43 6,85 ± 0,54 6,83 ± 0,43 p(1) = 0,799 p(1) = 0,507 p(1) = 0,415 p(1) = 0,594 Lg 34 7,08 ± 0,68 7,11 ± 0,45 7,14 ± 0,49 7,10 ± 0,46 p(1) = 0,594 p(1) = 0,646 p(1) = 0,721 p(1) = 0,678 Lg 35 7,26 ± 0,41 7,01 ± 0,60 7,23 ± 0,41 7,19 ± 0,43 p(1) = 0,767 p(1) = 0,241 p(1) = 0,050 p(1) = 0,397 Lg 36 11,13 ± 0,58 11,35 ± 0,57 11,01 ± 0,51 11,04 ± 0,50 p(1) = 0,575 p(1) = 0,241 p(1) = 0,674 p(1) = 0,919 Lg 41 5,43 ± 0,39 5,37 ± 0,27 5,41 ± 0,35 5,37 ± 0,40 p(1) = 0,508 p(1) = 0,919 p(1) = 0,575 p(1) = 0,286 Lg 42 5,84 ± 0,39 5,96 ± 0,42 5,91 ± 0,37 5,89 ± 0,37 p(1) = 0,285 p(1) = 0,799 p(1) = 0,594 p(1) = 0,674 Lg 43 7,15 ± 0,42 6,90 ± 0,45 6,84 ± 0,59 6,88 ± 0,62 p(1) = 0,058 p(1) = 0,721 p(1) = 0,123 p(1) = 0,441 Lg 44 7,22 ± 0,49 7,24 ± 0,40 7,19 ± 0,43 7,17 ± 0,49 p(1) = 0,721 p(1) = 0,721 p(1) = 0,878 p(1) = 0,726 Lg 45 7,38 ± 0,50 7,42 ± 0,37 7,41 ± 0,40 7,40 ± 0,34 p(1) = 0,760 p(1) = 0,799 p(1) = 0,721 p(1) = 0,865 Lg 46 10,95 ± 0,68 10,87 ± 1,12 10,87 ± 0,60 10,76 ± 0,72 p(1) = 0,594 p(1) = 0,241 p(1) = 0,959 p(1) = 0,507 ProfMx 42,75 ± 3,28 42,75 ± 3,24 42,86 ± 3,38 42,86 ± 3,24 p(1) = 0,109 p(1) = 0,066 p(1) = 0,678 p(1) = 0,508 ProfMd 41,94 ± 3,00 41,68 ± 3,01 42,01 ± 2,94 41,40 ± 2,97 p(1) = 0,285 p(1) = 0,161 p(1) = 0,127 p(1) = 0,287 PP 19,90 ± 2,18 20,05 ± 1,94 18,76 ± 1,75 18,95 ± 2,37 p(1) = 0,333 p(1) = 0,074 p(1) = 0,515 p(1) = 0,953 SS 2,52 ± 1,62 2,49 ± 1,64 2,52 ± 1,62 2,46 ± 1,64 p(1) = 0,257 p(1) = 0,612 p(1) = 0,386 p(1) = 0,233 SM 3,15 ± 1,20 2,96 ± 1,17 2,56 ± 1,56 2,67 ± 1,54 p(1) = 0,074 p(1) = 0,575 p(1) = 0,075 p(1) = 0,185
(*): Diferença significante a 5,0%. p1 = Relativo à comparação entre A1TC e A2TC. p2 = Relativo à comparação entre A1MG e A2MG. P3 = Relativo à comparação entre A1TC e A1MG. P4 = Relativo à comparação entre A2TC e A2MG. (1): Através do teste de Wilcoxon pareado (Wilcoxon Signed Ranks Test).
Apêndices 130
APÊNDICE D
Calibração Intra-examinador (Aplicação da fórmula de Dahlberg para análise
do erro casual)
Medidas de Dahlberg por variável para as comparações entre as imagens obtidas por TCFC e modelos de gesso Medidas de Dahlberg Variáveis I II III IV LgCMx 0,1351 0,2625 0,0978 0,3117 LgCMd 0,1188 0,1847 0,2576 0,3579 LgMMx 0,6690 1,3405 0,7285 0,8227 LgMMd 0,2278 0,4396 0,1783 0,5580 Lg 11 0,2971 0,1915 0,3270 0,0563 Lg 12 0,0658 0,0446 0,2146 0,2209 Lg 13 0,2801 0,2850 0,3095 0,0437 Lg 14 0,2298 0,3456 0,3939 0,1027 Lg 15 0,1752 0,2368 0,3556 0,1107 Lg 16 0,2718 0,3932 0,3972 0,1694 Lg 21 0,3005 0,3390 0,3530 0,1030 Lg 22 0,0157 0,0573 0,2209 0,2080 Lg 23 0,1755 0,3850 0,2706 0,1682 Lg 24 0,2444 0,3070 0,3643 0,0607 Lg 25 0,2548 0,1955 0,2883 0,0726 Lg 26 0,1707 0,0516 0,1925 0,1126 Lg 31 0,1403 0,2011 0,2068 0,0648 Lg 32 0,1376 0,3857 0,3529 0,1408 Lg 33 0,2962 0,2652 0,3274 0,1393 Lg 34 0,1943 0,3750 0,3775 0,1429 Lg 35 0,2295 0,3211 0,2934 0,0806 Lg 36 0,4349 0,4383 0,4717 0,1640 Lg 41 0,2277 0,2313 0,2472 0,0699 Lg 42 0,2782 0,3130 0,3133 0,1199 Lg 43 0,3473 0,4671 0,4284 0,1618 Lg 44 0,1781 0,3131 0,2118 0,0991 Lg 45 0,2344 0,2466 0,2286 0,0532 Lg 46 0,2475 0,4654 0,4299 0,2378 ProfMx 0,1738 0,1609 0,5483 0,4939 ProfMd 0,1924 0,5164 0,2279 0,6154 PP 1,9276 1,3812 0,5303 2,0848 SS 0,0059 0,0851 0,0626 0,1003 SM 0,8323 0,7652 0,2768 0,2231 I = Relativo à comparação entre A1TC e A2TC. II = Relativo à comparação entre A1MG e A2MG. III = Relativo à comparação entre A1TC e A1MG. IV = Relativo à comparação entre A2TC e A2MG.