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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

ANÁLISE DE DOIS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA EM EQUATORIANOS

MANUEL ESTUARDO BRAVO CALDERON

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para concorrer ao título de

Mestre em Ortodontia.

São Paulo 2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

ANÁLISE DE DOIS MÉTODOS RADIOGRÁFICOS PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE ESQUELÉTICA EM EQUATORIANOS

MANUEL ESTUARDO BRAVO CALDERON

Dissertação apresentada à Universidade

Cidade de São Paulo, como parte dos

requisitos para concorrer ao título de

Mestre em Ortodontia.

Orientadora: Prof. Dra. Rívea Inês Ferreira

São Paulo 2010

Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID B826a

Bravo Calderon, Manuel Estuardo. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos. / Manuel Estuardo Bravo Calderon. --- São Paulo, 2010. 90 p.; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira 1. Indicadores biológicos. 2. Desenvolvimento ósseo. 3. Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês. II. Título.

BLACK D4

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.

São Paulo, ____ / ____/ _____

Assinatura: _____________________________

e-mail:

FOLHA DE APROVAÇÃO

Calderon M. E. B. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

São Paulo, ____/____/_______

Banca Examinadora

1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................

2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................

3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................

Resultado: .............................................................................................................

Dedicatória

Dedico este trabalho aos meus pais Manuel e Leonor, que são meu

exemplo e meu porto seguro.

A minha esposa Mery e meus filhos Ma. Jose, Manolo e Gabriel, que

são o que tenho em minha vida, de mais precioso.

“O essencial é invisível aos olhos; só se vê bem com o coração”

(Saint Exupéry)

Agradecimentos

Obrigado por sonharem comigo, me ajudando a transformar esse

sonho em realidade.

Agradeço, ao Exemplo de meus pais, que nunca pouparam

esforços, e sempre foram meus maiores incentivadores para que eu

chegasse ao fim dessa etapa.

Ao Companheirismo e Cumplicidade de minha esposa Mery,

sempre com paciência e entendimento, não me deixou desanimar pelo

caminho.

A Torcida de meus filhos e de toda família, que sempre estiveram

ao meu lado.

A Dedicação especial a minha orientadora Profa Dra Rívea Inês,

pelo seu profissionalismo e amizade.

Ao Apoio e Compreensão dos professores Dr Flávio Vellini, Dra

Angela e Dr Flávio Cotrim, pelas orientações valiosas e apoio durante a

realização do Mestrado.

Ao Brilhantismo de todo o corpo docente, que participou dessa

jornada, pelos conhecimentos transmitidos.

E, principalmente a Deus, afinal,

“Ele está presente, quando a solidão nos pesa.

Ele nos ouve, quando o silêncio nos responde.

Ele nos ama, quando todos nos abandonam.”

(Santo Agostinho)

Calderon M. E. B. Análise de dois métodos radiográficos para avaliação da maturidade esquelética em equatorianos [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

RESUMO

O estudo do desenvolvimento esquelético de um determinado grupo étnico

representa contribuição científica relevante não apenas aos ortodontistas, mas

também à própria população investigada. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a

maturação esquelética em equatorianos, pelos métodos de Hägg e Taranger (1982)

e Hassel e Farman (1995). Para tanto, foram selecionadas 200 radiografias de mão

e punho e 200 telerradiografias em norma lateral de pacientes na faixa etária dos 9

aos 16 anos (100 do gênero feminino e 100 do masculino), residentes na cidade de

Cuenca, Equador. As imagens foram interpretadas por dois ortodontistas treinados,

em ocasiões distintas. Com o propósito de investigar a reprodutibilidade dos

métodos estudados, os examinadores interpretaram novamente 40 radiografias por

cada método. Foi aplicada a estatística Kappa de Cohen, nas análises de

concordância intra e interexaminador. Testes de Spearman foram empregados para

análise da correlação entre as interpretações dos dois examinadores. A correlação

entre os estágios de maturação esquelética, conforme cada método estudado, e a

idade cronológica foi avaliada por modelos de regressão linear. Os gêneros foram

comparados segundo as variáveis categóricas, em cada grupo etário, empregando-

se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05). A concordância intra-examinador variou de

moderada a alta (κ: 0,533-1), enquanto que a reprodutibilidade interexaminador foi

boa (κ: 0,734; RS > 0,90; p < 0,001). Foram constatadas relações diretamente

proporcionais entre a idade cronológica e os estágios de maturação por radiografias

de mão e punho (R2 = 87,7%) e telerradiografias em norma lateral (R2 = 89,6%). Não

houve dimorfismo entre os gêneros. Conclui-se que os estágios de maturação

esquelética pelos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995)

apresentaram correlações fortemente positivas com a idade cronológica e

consistência quanto à similaridade de comportamentos dos gêneros feminino e

masculino.

Palavras-chave: Indicadores biológicos; Desenvolvimento ósseo; Ortodontia.

Calderon M. E. B. Assessment of two radiographic methods for evaluating skeletal maturity in equatorians [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2009.

ABSTRACT

The study of the skeletal development of a certain ethnic group is a relevant scientific

contribution that benefits not only orthodontists, but the investigated population itself.

The aim of this research was to evaluate skeletal maturation in an Equatorian

population sample, by the methods of Hägg and Taranger (1982) and Hassel and

Farman (1995). For this purpose, 200 radiographs of the hand and wrist and 200

lateral teleradiographs of patients in the age bracket from 9 to 16 years (100 of girls

and 100 of boys), resident in the city of Cuenca, Ecuador, were selected. The images

were interpreted by two trained orthodontists, on two different occasions. With the

purpose of investigating the reproducibility of the studied methods, the examiners

again interpreted 40 radiographs by each method. Cohen’s Kappa statistics were

applied in the intra and inter-examiner agreement analyses. Spearman’s Tests were

used to analyze the correlation between the interpretations of the two examiners. The

correlation between the stages of skeletal maturation, according to each method

studied, and chronological age was evaluated by linear regression models. The

genders were compared according to categorical variables, in each age group, using

the Chi-square test (α = 0.05). Intra-examiner agreement ranged from moderate to

high (κ: 0.533-1), while inter-examiner reproducibility was good (κ: 0.734; RS > 0.90;

p < 0.001). Directly proportional relationships were found between the chronological

age and the stages of maturation determined by hand and wrist radiographs (R2 =

87.7%) and lateral teleradiographs (R2 = 89.6%). There was no dimorphism between

the genders. It was concluded that the stages of skeletal maturation determined by

the Hägg and Taranger (1982) and Hassel and Farman (1995) methods presented

strongly positive correlations with chronological age, and consistency with regard to

the behavior of the female and male genders.

Key Words: Biologic indicators; Bone development; Orthodontics.

LISTA ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

C2 Segunda vértebra cervical

C3 Terceira vértebra cervical

C4 Quarta vértebra cervical

C5 Quinta vértebra cervical

C6 Sexta vértebra cervical

Co Ponto Condílio: ponto cefalométrico situado na parte mais superior e

posterior do côndilo

CVMI Índice de maturação das vértebras cervicais

CVMS Estágio de maturação das vértebras cervicais

PVCP Pico de maior velocidade do crescimento puberal

SCP Surto de Crescimento Puberal

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 4.1 - Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero.......... 38

Tabela 5.1 - Medidas de concordância inter e intra-examinador, pelo índice Kappa................................................................................................. 46

Tabela 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética nas radiografias, segundo os dois métodos estudados. ........................... 49

Tabela 5.3 - Equações de regressão linear ajustadas para os dois métodos por examinador e gênero, por gênero considerando os dois examinadores e gerais. ...................................................................... 50

Tabela 5.4 - P-valores do teste de proporções (Qui-Quadrado) empregado nas comparações entre os gêneros, para cada grupo etário e método de estimativa da maturidade esquelética. .......................................... 52

Quadro 2.1 - Alterações morfológicas das vértebras cervicais e associação entre os estágios de maturação segundo Hassel e Farman (1995) e o potencial de crescimento, em uma curva de crescimento durante o SCP.................................................................................................... 19

Quadro 4.1 - Associação entre os estágios epifisários segundo Hägg e Taranger (1982) e seus significados clínicos em relação ao SCP..................... 41

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1 - Desenho esquemático dos estágios de maturação da falange média do terceiro dedo e do rádio segundo Hägg e Taranger (1982)............. 11

Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vér-tebras cervicais segudo Lamparski (1972)...................................................... 16

Figura 2.3 - Alterações morfológicas das vértebras C3 e C4. ................................. 18

Figura 2.4 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995), utilizando C3 como modelo......................................... 18

Figura 4.1 - Localização geográfica do Equador e da cidade de Cuenca. .............. 36

Figura 4.2 - Imagens radiográficas dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman, em 1995 (PAIVA, 2006).............. 40

Figura 4.3 - Radiografia de mão e punho em que é possível observar o desenvolvimento do extremo distal do rádio e da falange média do terceiro dedo. ....................................................................................... 42

Figura 5.1 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hägg e Taranger (1982), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I). ...................................... 47

Figura 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hassel e Farman (1995), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO). 48

Figura 5.3 - Observações (pontos) e equação da reta ajustada (linha) dos modelos de regressão linear, utilizando-se as interpretações dos dois examinadores (n = 400), pelos métodos de Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) e Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I). ............................................................................................................ 51

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 1

2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................... 6 2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de

mão e punho e sua aplicação em Ortodontia...................................... 7 2.2 Emprego da telerradiografia em norma lateral para estimativa da

maturidade esquelética em Ortodontia ............................................... 15

3 PROPOSIÇÃO................................................................................................. 33

4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 35 4.1 Localização geográfica do país de origem da pesquisa .................... 36 4.2 Seleção da amostra ............................................................................... 37 4.3 Métodos.................................................................................................. 38 4.3.1 Método de Hassel e Farman (1995)............................................. 39 4.3.2 Método de Hägg e Taranger (1982) ............................................. 40 4.4 Tratamento estatístico .......................................................................... 42 4.4.1 Reprodutibilidade dos métodos.................................................... 42 4.4.2 Os estágios de maturação esquelética em relação à idade

cronológica e ao gênero............................................................... 42

5 RESULTADOS ................................................................................................ 44 5.1 Avaliação da Reprodutibilidade ........................................................... 45 5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade

esquelética e a idade cronológica........................................................ 49 5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros ........................................ 51

6 DISCUSSÃO.................................................................................................... 53 6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética em

Ortodontia .............................................................................................. 54 6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados .................. 59 6.3 Correlações entre os métodos de estimativa da maturidade

esquelética e a idade cronológica........................................................ 61 6.4 Estudo do dimofismo entre os gêneros para as características

radiográficas dos estágios de maturação esquelética em equatorianos .......................................................................................... 63

6.5 Considerações finais............................................................................. 64

7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 65

REFERÊNCIAS.................................................................................................... 67

ANEXOS .............................................................................................................. 74

1 INTRODUÇÃO

2

1 INTRODUÇÃO

O crescimento e o desenvolvimento do ser humano são processos graduais e

revelam parâmetros interessantes, uma vez que representam a própria vida e estão

associados a uma série de mudanças físicas. A idade cronológica, ou seja, o

período de tempo compreendido entre o nascimento e a idade em que o indivíduo se

encontra, por si só, não é um critério suficiente para a análise do crescimento e

desenvolvimento. A compreensão dos eventos relacionados ao crescimento e

desenvolvimento físico corporal e sua relação com a aceleração do crescimento do

complexo craniofacial é assunto de grande relevância para o ortodontista e

ortopedista facial (BJÖRK, 1972; MARTINS; SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 2008).

A possibilidade de se predizer e a capacidade de redirecionar o crescimento

craniofacial são importantes não só para o planejamento e a correta execução do

tratamento ortodôntico-ortopédico, mas também para avaliar o prognóstico do caso

clínico, após sua finalização, durante os períodos de contenção e pós-contenção.

Alguns pesquisadores (BURSTONE, 1963; GRABER; VANARSDALL JR., 1996;

TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982; MERCADANTE, 2008) observaram que o

crescimento, influenciado ou não pelo tratamento ortodôntico-ortopédico, apresenta

um papel fundamental nos resultados estéticos e na oclusão final. Isso equivale a

afirmar que a efetividade do tratamento depende do estágio de desenvolvimento em

que o paciente se encontra. O tratamento ortodôntico-ortopédico mostra-se mais

efetivo quando as estruturas craniofaciais apresentam máxima predisposição para

responder as suas influências (O’REILLY; YANNIELLO, 1988). O sucesso e o

fracasso da abordagem de aproximadamente dois terços das más oclusões estão

Introdução 3

diretamente relacionados ao crescimento esquelético (GRABER; VANARSDALL JR.,

1996; VELLINI-FERREIRA, 2008).

Os métodos utilizados para a avaliação da maturação de um indivíduo

consistem na estimativa das idades cronológica, dentária e esquelética, bem como

na observação das variações de peso e altura e da manifestação das características

sexuais secundárias, que acompanham a fase da pré-adolescência e da

adolescência propriamente dita (GENEROSO et al., 2003; MORAES; MÉDICI-

FILHO; MORAES, 1998; TERÇAROLI, 2005). A idade cronológica, que vem a ser o

índice mais conhecido, não é considerada um parâmetro confiável na estimação do

estágio de desenvolvimento de um indivíduo. A idade dentária, assim como a

cronológica, também não é muito aceita para se estimar o estágio de maturação do

ser humano (BURSTONE, 1963; HÄGG; TARANGER, 1980). As variações de peso

e altura, bem como os caracteres sexuais secundários, têm se mostrado pouco

eficazes devido à variabilidade de parâmetros, tais como: raça, predisposição

genética, enfermidades, condições climáticas e socioeconômicas – principalmente

as relacionadas aos aspectos nutricionais (FISHMAN, 1982; MORAES; MÉDICI-

FILHO; MORAES, 1998; URSI, 1999). Deve-se considerar também que cada ser

humano amadurece em um intervalo de tempo individual, em que os processos de

crescimento e desenvolvimento físicos ocorrem de maneira, intensidade e duração

diferentes nos seus diversos setores (CARINHENA, 2006).

A avaliação da idade esquelética representa o meio mais fidedigno para se

estimar a idade biológica, o que despertou o interesse para a determinação dos

estágios de crescimento pela utilização da radiografia de mão e punho (HÄGG;

TARANGER, 1982; SANTOS; ALMEIDA, 1999; TAVANO; FREITAS; LOPES, 1982).

O estudo dos índices ósseos pode ser realizado por meio de avaliações

Introdução 4

radiográficas de várias regiões do corpo, como tornozelo, bacia e cotovelo; no

entanto, a mais utilizada é a da mão e punho, em virtude da facilidade de aquisição

de imagens, do baixo custo operacional e do tempo de exposição reduzido à

radiação ionizante (CARINHENA, 2006; SANTOS-PINTO, 2001). Em adição, têm

sido utilizadas outras estruturas para avaliação da maturidade esquelética, como é o

caso das vértebras cervicais (BERGENSEN, 1972; GARCÍA-FERNANDEZ et al.,

1998; HASSEL; FARMAN, 1995; HUNTER, 1966; LAMPARSKI, 1972; MORIHISA;

FERES, 2005; PAIVA et al., 2007; SANTOS et al., 1998; SANTOS-PINTO, 2001). A

avaliação das alterações morfológicas das vértebras cervicais, por meio das

telerradiografias em norma lateral, que rotineiramente integram a documentação

ortodôntica, pode ser um método alternativo e confiável para a estimativa da

maturidade esquelética de um indivíduo, minimizando a exposição deste à radiação

ionizante, simplificando a interpretação do grau de maturação óssea, bem como

diminuindo o custo adicional.

Segundo Lamparski (1972), as mudanças no tamanho e na forma das

vértebras cervicais estão relacionadas ao crescimento do indivíduo e podem ser

utilizadas com o mesmo valor clínico que a avaliação da região da mão e do punho.

O’Reilly e Yanniello (1988) mostraram que os estágios de maturação das vértebras

cervicais estão sendo relacionados ao crescimento mandibular durante a puberdade.

García-Fernandez et al. (1998) e San-Román et al. (2002) afirmaram que existe

correlação confiável quando se compara a maturidade esquelética estimada pelos

estágios da mão e do punho e a maturação das vértebras cervicais. As vértebras

cervicais passam por alterações morfológicas progressivas que se correlacionam

com o desenvolvimento craniofacial, fornecendo dados para que os ortodontistas

estimem se o paciente está na fase ascendente, no pico ou na fase descendente do

Introdução 5

surto de crescimento puberal (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL;

FARMAN, 1995; MITO; SATO; MITANI, 2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS;

ALMEIDA, 1999).

Ortolani (2005) sugere que a partir do método das vértebras cervicais é

possível identificar se o paciente ortodôntico já está no surto de crescimento puberal

(SCP). O período do SCP em que se verifica maior velocidade de crescimento é

denominado pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP), que, normalmente,

ocorre na metade do surto, precedendo a fase descendente da curva. O SCP, que

pode ser graficamente representado por uma parábola, acontece em idades

precoces nos adolescentes do gênero feminino, porém é mais duradouro nos

indivíduos do gênero masculino (FRANCO et al., 1996).

A confirmação da eficácia de um método para a estimativa da maturidade

esquelética a partir de telerradiografias em norma lateral, que habitualmente estão

presentes na documentação de pacientes ortodônticos, propiciaria a difusão do

referido método entre ortodontistas clínicos e a redução da exposição à radiação X.

Além disso, a avaliação do comportamento de um determinado grupo populacional,

no que se refere ao SCP, com vistas a possíveis comparações com outros grupos

etnicamente distintos constitui-se não apenas em contribuição científica relevante

aos ortodontistas, mas também à própria população estudada, por divulgar

informação sociodemográfica. Desse modo, o presente estudo teve por finalidade

avaliar a maturação esquelética em jovens equatorianos, por meio da análise de

ossos da mão (HÄGG; TARANGER, 1982) e da observação de alterações

anatômicas nas vértebras cervicais C2, C3 e C4 (HASSEL; FARMAN, 1995).

2 REVISÃO DE LITERATURA

7

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Avaliação da maturidade esquelética por meio de radiografias de mão e punho e sua aplicação em Ortodontia

Hunter (1966) correlacionou o crescimento facial com a altura corporal e a

maturidade esquelética na adolescência. O autor avaliou os registros de 25

indivíduos do gênero masculino e 34 do feminino, obtidos do Conselho de Pesquisa

Infantil de Denver, Colorado. As idades cronológica e esquelética e a estatura foram

registradas no mês do nascimento e em intervalos de 6 em 6 meses, por 7 anos,

durante a adolescência. A idade esquelética foi obtida de radiografias de mão e

punho conforme o Atlas de Greulich e Pyle (1959). O autor observou que o início e a

duração do período de crescimento puberal tiveram uma grande variação em

relação à idade cronológica; já a duração média do SCP foi a mesma em ambos os

gêneros. Na relação entre o crescimento facial e a altura corpórea foi observado que

57% do incremento máximo (facial e em altura) ocorreram ao mesmo tempo. O

crescimento mandibular exibiu o mais consistente relacionamento com o

crescimento em altura durante a adolescência.

Bergensen (1972), na tentativa de prognosticar o crescimento craniofacial a

partir dos eventos de crescimento geral do corpo, avaliou 23 jovens do gênero

masculino, desde o nascimento até os 24 anos de idade. Nessa investigação, o

autor comparou o crescimento esquelético geral avaliado pela estatura medida

anualmente, com as radiografias de mão e punho executadas em intervalos de 6

meses e com o crescimento craniofacial, observado nas telerradiografias obtidas

anualmente. Concluiu que a idade esquelética mostrou-se um indicador mais

fidedigno da previsão do SCP em relação à idade cronológica. O osso sesamóide foi

Revisão de literatura 8

significantemente correlacionado com os surtos de crescimento estatural e

craniofacial.

Grave (1973) investigou as relações entre o período de ossificação de quatro

eventos carpais (ossificação inicial do osso pisiforme; ossificação inicial e avançada

do gancho do osso hamato; ossificação inicial do osso sesamóide) e o período do

pico da velocidade de crescimento na altura corporal (medidas da estatura) e em

dez dimensões faciais, na telerradiografia em norma lateral. Utilizou como material,

no mínimo, três radiografias em série de mão e punho e quatro telerradiografias em

norma lateral em série de 52 meninos e 36 meninas aborígines, de 8 a 18 anos.

Após análise da relação entre os períodos, observou que a velocidade do

crescimento das dimensões faciais era alcançada aproximadamente na mesma

idade do pico de velocidade em altura; entretanto, todos os eventos de ossificação

carpal ocorreram antes do PVCP. Verificou também que a ossificação carpal

pareceu ser um indicador confiável de crescimento e, em particular, o osso pisiforme

nas meninas e a fase inicial do hamato nos meninos pareceram estar bastante

relacionados ao PVCP. A fase avançada do hamato e a ossificação do sesamóide

indicaram que o PVCP teria ocorrido ou estaria iminente.

Grave e Brown, em 1976, estudaram longitudinalmente aborígines

australianos, utilizando apenas os registros da estatura desses indivíduos e suas

radiografias de mão e punho para avaliar a correlação existente entre o surto de

crescimento puberal e os eventos de ossificação ocorridos na mão. Os resultados

indicaram que os eventos de ossificação, observados nas radiografias, podem ser

utilizados pelos ortodontistas para avaliar o crescimento dos pacientes. A fase de

aceleração do surto de crescimento puberal foi acompanhada pela largura da epífise

igual à da diáfise, nos dedos da mão e no osso rádio. O pico de crescimento


coincidiu com o capeamento epifisário desses mesmos ossos e com a ossificação

do sesamóide. Os autores observaram ainda que o último processo de ossificação

notado foi a união do osso rádio, indicando uma fase de desaceleração do

crescimento. Sugeriram, então, que essa união poderia ser utilizada para se estimar

o período de contenção do tratamento ortodôntico. Entretanto, os autores

ressaltaram que, apesar da correlação entre o crescimento e os eventos de

ossificação de mão e punho, em função da alta variabilidade nos padrões de

desenvolvimento de cada indivíduo, estes indicadores deveriam ser utilizados

apenas como guias para se observar o crescimento, devendo ser complementados

por um acompanhamento mais criterioso do desenvolvimento de cada paciente.

Fishman (1979) apresentou um estudo em que relacionou o crescimento

facial com registros das idades cronológica e esquelética, utilizando telerradiografias

em norma lateral, radiografias de mão e punho e registros de desenvolvimento

estatural obtidos semestralmente de 60 meninos e 68 meninas, com idade variando

entre 7 anos e meio e 15 anos. Observou que na maioria dos casos não havia

correlação entre a idade cronológica e a esquelética, destacou, ainda, que embora a

época do tratamento ortodôntico seja determinada pela idade cronológica, esse

índice não é suficiente para estabelecer o estágio de desenvolvimento esquelético

do paciente. Enfatizou a importância e a necessidade da estimação do grau de

maturidade esquelética na prática clínica.

Em 1982, Fishman desenvolveu um sistema utilizando quatro fases de

maturação esquelética, verificadas em seis locais anatômicos dos dedos polegar,

terceiro e quinto e do osso rádio. Nesses locais, 11 indicadores de maturação

esquelética de adolescentes foram encontrados representando o período inteiro de

desenvolvimento do adolescente. A sequência dos quatro estágios de ossificação


progredia conforme o alargamento da epífise em falanges selecionadas, a

ossificação do sesamóide do dedo polegar, o capeamento das epífises selecionadas

sobre suas respectivas diáfises e a fusão das epífises e diáfises. A sequência de

ocorrência dos 11 indicadores mostrou-se estável.

Hägg e Taranger (1982) realizaram um estudo longitudinal com 212

indivíduos suecos (90 meninos e 122 meninas) desde o nascimento até a idade

adulta. Cada indivíduo da amostra foi examinado anualmente e os exames incluíam

dados como altura, erupção dentária, desenvolvimento puberal e radiografia de mão

e punho. O surto de crescimento foi observado por meio de gráficos de incremento

de altura, o desenvolvimento dentário foi avaliado por intermédio dos estágios de

erupção dentária e o desenvolvimento esquelético foi analisado por meio de

radiografias de mão e punho executadas anualmente, dos 6 aos 18 anos, segundo o

método de Tanner e Whitehouse (1959). O desenvolvimento puberal foi analisado

dos 10 aos 18 anos pela determinação da menarca nas meninas e pela mudança de

voz nos meninos. Foram descritos cinco estágios epifisários para a falange média do

terceiro dedo: F - a epífise é tão larga quanto a diáfise; FG - a epífise é tão larga

quanto a diáfise, mas suas bordas laterais formam ângulo reto; G: capeamento

epifisário; H - início da fusão epifisária; I - fusão epifisária completa. Os resultados

demonstraram que o surto de crescimento puberal nas meninas ocorreu dos 10 até

os 14,8 anos de idade e nos meninos dos 12,1 até os 17,1 anos de idade. Em

ambos os gêneros, o pico de velocidade de crescimento ocorreu 2 anos após o

início do surto, ou seja, aos 12 anos nas meninas e aos 14,1 anos nos meninos.

Houve diferenças de até 6 anos para as idades na ocorrência dos eventos do

crescimento puberal entre os gêneros e entre indivíduos do mesmo gênero. O

desenvolvimento dentário foi mais adiantado nos meninos do que nas meninas.


Considerando a análise das falanges médias do terceiro dedo, no pico de

crescimento, 90% dos sujeitos estavam em estágios MP3-FG ou MP3-G (FIGURA

2.1).

Figura 2.1. - Desenho esquemático dos estágios de maturação da falange média do terceiro dedo e do rádio segundo Hägg e Taranger (1982).

Chaves, Ferreira e Araújo (1999) realizaram um estudo com o propósito de

verificar a influência racial no processo de maturação esquelética. Foram

selecionadas 60 crianças do gênero feminino, com idade cronológica de 11 anos,

nível sócioeconômico baixo, residentes na cidade de Salvador-Ba. A amostra foi

dividida em dois grupos: o grupo 1, composto por 30 crianças leucodermas, e o

grupo 2, por 30 crianças melanodermas. As participantes foram questionadas acerca

da ocorrência da menarca e submetidas a dois exames radiográficos da mão

esquerda, um da região carpal e outro do polegar, com filme oclusal. Não houve


diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, constatou-se uma

tendência à precocidade na maturação esquelética de meninas melanodermas.

Mito, Sato e Mitani (2002), com o objetivo de obter informações para o

planejamento e tratamento das deficiências mandibulares, estudaram e compararam

o erro previsto de vários métodos usando indicadores de maturidade do esqueleto. A

amostra estudada foi composta por dois grupos (A e B) de indivíduos japoneses do

gênero feminino. O grupo A (média de idade inicial de 8,3 anos e idade final de 18,4

anos) foi utilizado para construir a fórmula do prognóstico; e o grupo B (média de

idade inicial de 10,8 anos e idade final de 18,6 anos) foi examinado para comparar

os valores previstos e os valores verdadeiros. A idade do osso utilizada como

parâmetro foi calculada pelo método TW2 (Tanner e Whitehouse 2) e também pelo

método CASMAS (desenvolvido pelos autores). Com o intuito de estabelecer um

novo índice para a avaliação objetiva da maturação esquelética por meio das

telerradiografias em norma lateral, realizaram um estudo com 176 meninas (oito

grupos etários, com 22 meninas cada, entre 7 e 14,9 anos), cujos corpos das

vértebras cervicais C3 e C4, foram traçados, medidos e utilizados para determinação

da fórmula de regressão, para obtenção da idade do osso vertebral cervical.

Analisando as telerradiografias em norma lateral e as radiografias da mão e do

punho de 66 meninas (8 aos 13,9 anos), determinaram a correlação entre a idade

óssea obtida por meio das vértebras cervicais e a idade óssea usando o método

TW2. Verificaram que o coeficiente de correlação entre as idades ósseas vertebral

cervical e carpal foi significantemente mais alto que a correlação entre a idade óssea

vertebral e a idade cronológica. Esses resultados sugeriram que a idade óssea

vertebral cervical refletia a maturidade esquelética porque se aproximava da idade

óssea carpal, considerada o método mais confiável para se avaliar a maturação


esquelética. Concluíram que o comprimento total da mandíbula (condílio-gnátio) no

estágio final de seu crescimento pode ser precisamente previsto por meio dos

eventos de ossificação falange média do terceiro dedo e do rádio.

Corradi, Rino e Takahashi (2004) realizaram um estudo com o propósito de:

estabelecer uma sequência de ossificação envolvendo os ossos carpais e falanges;

relacionar idade cronológica e sequência de ossificação; estabelecer a época e as

características de ossificação durante os períodos de aceleração, pico e

desaceleração de crescimento; e observar o dimorfismo entre os gêneros. Foram

avaliadas radiografias de mão e punho de 302 estudantes de Erechim - RS, 155 do

gênero feminino e 147 do masculino, com idades entre 9 e 15 anos. A amostra foi

dividida em 24 grupos, com no mínimo 9 crianças em cada grupo. A amostra foi

analisada de forma a enquadrar cada uma das radiografias em um estágio de

ossificação específico, de acordo com uma sequência de ossificação proposta. Cada

radiografia foi avaliada por dois examinadores, que entravam em concordância a

respeito do último estágio de ossificação visualizado. Desta forma, cada radiografia

recebeu um número correspondente ao estágio de maturidade apresentado no

momento da aquisição da radiografia. Para avaliar a correlação entre a idade

cronológica e a sequência de ossificação proposta utilizou-se o coeficiente de

Sperman. Com base nos resultados, foi evidente o dimorfismo entre os gêneros,

sendo que os eventos relativos ao pico ou máximo crescimento puberal ocorreram

dos 10 aos 11 anos nas meninas e dos 12 aos 13 anos nos meninos.

Segundo Stroher, Freitas e Tavano (2004), a ossificação do sesamóide

geralmente precede o pico de crescimento puberal e, em alguns casos, coincide

com este pico; nunca surgindo após. Além disso, sua imagem com contornos nítidos


revela que o crescimento futuro será progressivamente menor, pois o pico da

velocidade de crescimento puberal já ocorreu.

Em uma revisão sistemática para avaliação da radiografia de mão e punho

como método de estimativa da velocidade e época de crescimento facial, Flores-Mir,

Nebbe e Major (2004) analisaram 11 artigos selecionados das bases de dados

PubMed, Medline e Cochrane. Os autores obedeceram aos seguintes critérios de

seleção: uso da radiografia de mão e punho na determinação da maturação

esquelética; crescimento facial por meio de telerradiografia em norma lateral; e

estudos de caráter longitudinal ou transversal. Os resultados demonstraram que as

radiografias de mão e punho possibilitam análises que se relacionam à velocidade

de crescimento vertical e horizontal facial, sendo que a velocidade de crescimento

dos maxilares se relaciona à maturidade esquelética, porém de forma mais sutil.

Grande parte dos artigos revisados não definiu adequadamente a relação entre a

velocidade de crescimento da base craniana e a maturidade esquelética. Desta

forma, os autores comentaram que as análises de maturação esquelética por meio

de radiografias de mão e punho na predição do crescimento facial deveriam incluir

os estágios ósseos, bem como os eventos de ossificação.

A avaliação dos níveis do Fator do Crescimento do Tipo Insulina 1 (Insulin-like

growth factor 1, IGF-1) é empregada por endocrinologistas para o diagnóstico de

distúrbios de hormônio de crescimento. Os níveis de IGF-1 têm sido relacionados

com estágios de maturidade sexual, mostrando o final do SCP. Em 2009, Masoud et

al. tentaram estabelecer uma relação entre este fator sanguíneo e os diferentes

estágios de maturação esquelética, observados em radiografias de mão e punho.

Foram selecionadas 84 pessoas, de ambos os gêneros, entre 5 e 25 anos de idade.

Com base no método de Fishman (1982), foram relacionados cinco estágios


esqueléticos do crescimento mandibular: Pré-Pubertal, de Aceleração, de Alta

Velocidade de Crescimento Mandibular, de Desaceleração e Pós-Pubertal. Os níveis

médios de IGF-1 em cada estágio foram de: 185,5 µg/L (Pré-Pubertal), 235,43 µg/L

(Aceleração), 359,06 µg/L (Alta Velocidade), 328,63 µg/L (Desaceleração) e 234,85

µg/L (Pós-Pubertal). A diferença nos níveis de IGF-1 entre as fases de Alta

Velocidade e Desaceleração não foi estatisticamente significante, indicando que o

IGF-1 permanece elevado por um período de tempo relativamente longo após o pico

de velocidade do crescimento.

2.2 Emprego da telerradiografia em norma lateral para estimativa da maturidade esquelética em Ortodontia

Em 1963, Bench descreveu que o crescimento das vértebras cervicais é

bastante rápido na infância e diminui na adolescência. Relatou também que o

processo odontóide da C2 (Axis) apresenta-se amplamente cartilaginoso ao

nascimento, o que explica as poucas áreas de mineralização dessa estrutura,

quando observada radiograficamente.

Quem primeiro tornou oficialmente pública a aplicabilidade do método de

avaliação da maturação esquelética por meio da telerradiografia em norma lateral foi

Lamparski (1972 apud ARAÚJO, 2001). Em seu estudo examinou o crescimento e a

maturação das vértebras cervicais a fim de verificar se as alterações encontradas

nessa área poderiam ser utilizadas na avaliação da maturidade esquelética, em

substituição à radiografia de mão e punho. Lamparski estabeleceu um padrão

utilizando as vértebras C2, C3, C4, C5 e C6 (FIGURA 2.2). Essa padronização era

composta por seis estágios. As seguintes conclusões foram extraídas do seu

trabalho: as alterações maturacionais que ocorrem entre a segunda e a sexta


vértebra cervical podem ser utilizadas para avaliar a idade óssea de um indivíduo; a

avaliação da idade vertebral é estatisticamente válida e confiável. Segundo esse

autor, as mudanças observadas no tamanho e na forma das vértebras e a

comparação com as modificações ósseas das estruturas da mão e do punho,

avaliadas pelo método de Greulich e Pyle (1959), não foram estatisticamente

significantes, oferecendo como vantagem a redução da exposição do paciente à

radiação X, por não requerer radiografia adicional, além das que fazem parte da

documentação ortodôntica convencional.

Figura 2.2 - Desenho esquemático dos estágios de maturação das vér-tebras cervicais segudo Lamparski (1972).

O’Reilly e Yanniello (1988) analisaram o relacionamento entre as fases de

maturação das vértebras cervicais e as mudanças no crescimento mandibular, por

meio da avaliação de telerradiografias em norma lateral anuais, de 13 meninas

leucodermas, dos 9 aos 15 anos de idade. As alterações ocorridas nas vértebras

cervicais foram analisadas de acordo com o método descrito por Lamparski (1972).

Concluíram que os estágios de maturação das vértebras poderiam ser utilizados

para avaliar o momento em que ocorrem as mudanças no crescimento mandibular,

durante a adolescência. O comprimento mandibular aumentou significativamente

entre os estágios 1 e 2, 2 e 3, 3 e 4; o comprimento do corpo entre os estágios 1 e 2,


2 e 3; e para a altura do ramo, entre os estágios 1 e 2. Na média, os estágios 1 a 3

ocorreram antes do pico de crescimento. Ficou claro, nesse estudo, que os estágios

de maturação das vértebras cervicais têm relação com o crescimento mandibular e

servem de instrumento para a avaliação da época de ocorrência das mudanças

mandibulares na fase da adolescência.

Hellsing (1991), utilizando telerradiografias em norma lateral de 107 pacientes

de ambos os gêneros e correlacionando as alterações de altura e largura das

vértebras cervicais com o crescimento estatural puberal, declarou que tanto a

largura quanto a altura das vértebras cervicais poderiam ser utilizadas como

indicadores de crescimento esquelético. Além do mais, a principal vantagem de se

utilizar o desenvolvimento vertebral como alternativa para a avaliação da maturidade

esquelética consistia da falta de necessidade de mais uma radiografia, podendo ser

utilizada a telerradiografia lateral normalmente empregada para o diagnóstico.

Modificando o método proposto por Lamparski (1972), Hassel e Farman

(1995) comprovaram que existe uma alta correlação entre os indicadores de

maturação e as mudanças anatômicas das vértebras cervicais, dando condições ao

ortodontista para avaliar a maturação esquelética dos pacientes e realizar uma

estimativa do crescimento esperado. Encontraram uma alta correlação entre os

indicadores de maturação vertebral e os propostos por Fishman (1982), para a mão

e o punho. Em uma modificação do método proposto por Lamparski (1972), apenas

a segunda, a terceira e a quarta vértebras cervicais foram avaliadas nesse estudo

(C2-processo odontóide, C3 e C4, respectivamente), em termos de alterações da

altura e largura (FIGURA 2.3). Os autores analisaram uma amostra de 220

indivíduos, com idades entre 8 e 18 anos e propuseram a avaliação das imagens

correspondentes às vértebras C2, C3 e C4, pelo fato de não serem encobertas pelo


uso do protetor de tireóide durante a tomada radiográfica. Seis estágios foram

apresentados pelos autores, conhecidos como integrantes do Índice de Maturação

das Vértebras Cervicais (IMVC): iniciação, aceleração, maturação, transição,

desaceleração e finalização – cada uma dessas fases apresentaria características

próprias e representaria uma provável porcentagem de crescimento esquelético

geral (FIGURA 2.4, QUADRO 2.1).

Figura 2.3 - Alterações morfológicas das vértebras C3 e C4.

Figura 2.4 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995), utilizando C3 como modelo.


Quadro 2.1 - Alterações morfológicas das vértebras cervicais e associação entre os estágios de maturação segundo Hassel e Farman (1995) e o potencial de crescimento, em uma curva de crescimento durante o SCP.

Estágio Alterações morfológicas e potencial de crescimento no SCP

Iniciação

• Bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 são planas. • Bordas superiores das vértebras C3 e C4 são cônicas, de posterior

para anterior. Quantidade muito significativa de crescimento esperado (80% a 100%)

Aceleração

• Concavidades em desenvolvimento nas bordas inferiores de C2 e C3.

• Borda inferior da C4 plana. • C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares. Quantidade significativa de crescimento esperado (65% a 85%)

Transição

• Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2 e C3. • Início do desenvolvimento de concavidade na borda inferior de C4. • C3 e C4 com formatos retangulares. Quantidade moderada de crescimento esperado (25% a 65%)

Desaceleração • Concavidades evidentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4. • Formato de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado. Pequena quantidade de crescimento esperado (10% a 25%)

Maturação • Concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4. • C3 e C4 em forma de quadrado. Quantidade pouco significante de crescimento esperado (5% a 10%)

Finalização

• Concavidades profundas presentes nas bordas inferiores de C2, C3 e C4.

• C3 e C4 apresentam maior altura do que largura. Crescimento clinicamente aproveitável completado

Em uma amostra composta por 113 jovens mexicanos (50 do gênero

masculino e 63 do feminino) entre 9 e 18 anos, Garcia-Fernandez et al. (1998)

avaliaram se as alterações morfológicas das vértebras cervicais apresentavam

correlação com a maturação indicada pela radiografia de mão e punho, segundo o

método de Fishman (1982). As radiografias de mão e punho e as telerradiografias

em norma lateral foram executadas no mesmo dia, como no trabalho de Hassel e

Farman (1995). Os resultados mostraram que não há diferença significativa entre as

duas técnicas de avaliação da maturação esquelética no grupo populacional


mexicano. Sendo assim, as vértebras cervicais poderiam ser usadas para esse tipo

de avaliação. Os autores mencionaram que a avaliação da maturação esquelética

por meio das vértebras cervicais parece não apresentar diferenças raciais.

Santos e Almeida (1999) desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de

verificar se as alterações morfológicas presentes nas vértebras cervicais, avaliadas

nas telerradiografias em norma lateral por meio do método de Hassel e Farman,

eram aplicáveis e eficazes para a estimativa da maturidade esquelética, quando

comparadas ao método de Fishman (1982), que utiliza radiografias de mão e punho.

Para tanto, interpretaram 77 telerradiografias em norma lateral e 77 radiografias de

mão e punho de 33 pacientes do gênero feminino e 44 do gênero masculino, da

cidade de Bauru-SP. Foi possível concluir que o método de observação das

alterações morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode ser empregado

na prática clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas não elimina a

necessidade de ser complementado pelas radiografias de mão e punho, para um

diagnóstico mais preciso e fidedigno, em alguns casos.

Kucukkeles et al. (1999) analisaram a associação entre o Índice de

Maturidade das vértebras C2, C3 e C4, desenvolvido por Hassel e Farman (1995), e

os IMES (Índices de Maturação Esquelética) de mão e punho de Fishman (1982),

bem como a reprodutibilidade da identificação desses exames radiográficos em 180

indivíduos, dos gêneros masculino e feminino, com idades entre 8 e 18 anos. Os

autores concluíram que a utilização das vértebras cervicais na determinação do SCP

proporcionava um método seguro e confiável. Salientaram também que obter a

telerradiografia em norma lateral para analisar a morfologia esquelética e a direção

do crescimento deveria ser um procedimento de rotina, sem gastos extras com

radiografias.


Franchi, Baccetti e McNamara Jr, em 2000, realizaram um estudo longitudinal

com telerradiografias em norma lateral de 24 pacientes, sendo 15 do gênero

feminino e 9 do masculino, provenientes dos arquivos do Departamento de estudo

do crescimento da Universidade de Michigan. O objetivo foi testar a precisão do

método descrito inicialmente por Lamparski (1972), modificado por O`Reilly e

Yanniello (1988) para a estimativa da maturidade esquelética, relacionando-o com o

crescimento mandibular e estatural. Para tanto, dois examinadores avaliaram, em 6

radiografias obtidas ao longo do crescimento dos indivíduos estudados, o formato

das vértebras cervicais e mediram o comprimento mandibular do ponto Condílio (Co)

ao Gnátio (Gn), do Co ao Gônio (Go), do Go ao Gn, bem como a posição mandibular

em relação a outras estruturas craniofaciais. Os dados referentes ao crescimento

estatural, registrados no momento das radiografias, foram comparados aos

resultados obtidos pelas análises cefalométricas e aos estágios de desenvolvimento

das vértebras cervicais. Concluiu-se que os picos do crescimento estatural e

mandibular ocorreram entre os estágios 3 e 4 de maturação das vértebras cervicais.

A reprodutibilidade do método foi de 98,6%, resultado esse encontrado por meio de

um teste interoperador. Os autores destacaram que a precisão do método das

vértebras cervicais fornece indicadores úteis sobre o momento ideal para o

tratamento das deficiências mandibulares.

Armond, Castilho e Moraes (2001) estimaram o crescimento e o

desenvolvimento esquelético, observando radiograficamente as alterações

morfológicas da segunda, terceira e quarta vértebras cervicais, de acordo com o

método proposto por Hassel e Farman (1995), em pacientes que se encontravam no

SCP. As vértebras foram visualizadas por meio de telerradiografias laterais e o SCP

foi identificado em eventos de ossificação da mão e do punho. A amostra constou de


110 brasileiros leucodermas, de ambos os gêneros, entre 8 e 15 anos de idade.

Houve correlação estatisticamente significativa entre os indicadores de maturação

das vértebras cervicais, em pacientes que se encontravam no SCP, quando também

avaliados por meio da radiografia de mão e punho. No entanto, os resultados dessa

pesquisa reforçam que, apesar dos indicadores de maturação das vértebras

cervicais serem úteis e aplicáveis, não deveriam ser utilizados de forma absoluta

como parâmetro na estimativa da maturidade esquelética.

Chang (2001) desenvolveu um estudo para avaliar a confiabilidade do método

de verificação da maturidade esquelética por meio da análise das vértebras cervicais

durante o período puberal. A maturação esquelética foi obtida comparando-se

radiografias de mão e punho (interpretadas pelo método de Fishman, em 1982) e

telerradiografias em norma lateral (pelo método Hassel e Farman, em 1995), de 503

indivíduos (244 do gênero masculino e 259 do feminino), com idades entre 8 e 18

anos. Os resultados demonstraram que o acesso à informação da maturidade

esquelética por meio das vértebras cervicais é confiável e válido.

San-Román et al. (2002), buscando determinar a validade da interpretação

das características radiográficas das vértebras cervicais para avaliar a maturação

esquelética, criaram um método simplificado baseado nas mudanças que ocorrem

na concavidade da borda inferior, na altura e no formato do corpo vertebral,

avaliados separadamente. Os resultados sugeriram que a concavidade da borda

inferior do corpo é o parâmetro morfológico vertebral que melhor estima a

maturação, podendo, eventualmente, vir a substituir a radiografia da mão e do punho

para a avaliação dos estágios de maturação. A altura do corpo vertebral tem baixa

correlação, devido aos fatores externos tais como: padrão facial do paciente,

pressão, posição corporal ou doenças.


Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002) desenvolveram um método próprio

para avaliar o crescimento mandibular por meio da maturação das vértebras

cervicais: a detecção do pico de crescimento mandibular e a identificação da melhor

época para o tratamento, baseados na análise das vértebras cervicais. O estudo de

cada caso foi constituído de duas telerradiografias em norma lateral consecutivas,

abrangendo o intervalo do máximo crescimento mandibular, usando-se o fator Co-

Gn (condílio-gnátio) de McNamara Jr, juntamente com dois cefalogramas sucessivos

antigos e dois cefalogramas consecutivos mais recentes. A análise foi baseada na

avaliação visual e cefalométrica das características morfológicas de três vértebras –

C2, C3 e C4. Esse método baseado nos Estágios de Maturação das Vértebras

Cervicais (Cervical Vertebrae Maturation Stages, CVMS) propõe cinco estágios de

maturação das referidas vértebras CVMS I, CVMS II, CVMS III, CVMS IV e CVMS V.

Foi verificado que o pico de crescimento mandibular ocorre entre os estágios CVMS

II e CVMS III. Os autores relataram que a vantagem da nova versão do método

CVM, é que a maturidade esquelética pode ser avaliada em um simples

cefalograma, analisando-se somente C2, C3 e C4, que usualmente são visíveis

mesmo quando um colar de proteção de radiação X está presente.

Generoso et al. (2003) realizaram um estudo no qual correlacionaram a

maturação das vértebras cervicais por meio dos índices de Hassel e Farman (1995)

com a idade cronológica. A amostra foi constituída de 380 brasileiros leucodermas

com idades entre 6 e 16 anos. Os resultados mostraram relação direta entre o

evolver da idade cronológica por gênero e o aumento gradativo do IMVC. Até os 12

anos, não houve diferença estatística entre os gêneros. Entretanto, a partir desta

idade, houve aceleração na maturação das vértebras cervicais no gênero feminino.

Quanto ao aspecto anatômico dos seis IMVC, os autores comentaram que algumas


vezes não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias, gerando

dúvidas na determinação do IMVC, havendo a possibilidade da existência de

estágios intermediários. Chegaram à conclusão de que a idade cronológica

apresenta uma relação direta com a maturação das vértebras cervicais. À medida

que a idade aumenta, também de maneira similar, o índice de maturação das

vértebras fica maior.

Grave e Townsend (2003) realizaram um estudo longitudinal em crianças

australianas indígenas para comparar os estágios de maturação das vértebras

cervicais (CVM), propostos por Bacetti, Franchi e McNamara Jr (2002), aos eventos

de ossificação carpal descritos por Grave (1973), relacionando-os aos eventos de

pico de crescimento em estatura e mandibular. Para a maioria dos indivíduos o pico

de velocidade do crescimento mandibular coincidiu com o pico de velocidade de

crescimento em estatura e a combinação dos eventos de ossificação na radiografia

de mão e punho e os de maturação cervical ocorreram antes, durante e após o SCP.

Os autores acreditam que o acesso do ortodontista à combinação das interpretações

da maturação de mão e punho e vertebral possibilita o aumento da predição do SCP

do paciente, tornando o acompanhamento dos casos de má oclusão de Classe II

mais objetivo e confiável.

Canali, Brucker e Lima (2003) avaliaram as alterações morfológicas das

vértebras cervicais como método de estimativa da maturação óssea, comparando-o

com a idade cronológica e o gênero do indivíduo. Para este propósito, utilizaram 901

telerradiografias de indivíduos com faixa etária variando dos 5 aos 25 anos, os quais

foram divididos em grupos de acordo a idade e o gênero. A avaliação foi realizada

segundo o método de Hassel e Farman (1995). Os autores concluíram que a idade

cronológica não servia como único parâmetro para uma análise individual da


maturação esquelética. Com relação às diferenças entre os gêneros, os resultados

mostraram uma tendência do gênero feminino em alcançar o pico de crescimento

puberal um ano antes do masculino, ou seja, por volta dos 12 anos de idade, e ainda

revelaram que o feminino atingiu a maturidade esquelética antes do masculino.

Quanto ao método, os autores observaram que as alterações morfológicas das

vértebras cervicais constituíam um meio útil e confiável para estimativa da

maturação óssea.

Mito, Sato e Mitani (2003) analisaram a possibilidade de usar a idade do osso

vertebral cervical como indicador do potencial de crescimento mandibular. Com esse

objetivo utilizaram dois grupos com 20 indivíduos cada um, do gênero feminino

(japonesas). Um grupo serviu para se obter uma fórmula a fim de prever o potencial

de crescimento mandibular; o outro, para comparar valores previstos com valores

verdadeiros. Por meio de uma análise de regressão determinaram uma fórmula

visando prever o potencial de crescimento mandibular. Segundo os autores, a

fórmula obtida a partir desse estudo pode ser útil para o tratamento de pacientes

ortodônticos em estágio de crescimento.

Horliana (2004) avaliou a possível relação entre os estágios de maturidade

óssea analisados em radiografias da mão e do punho e das vértebras cervicais, em

indivíduos com idade média de 13,6 anos. A casuística foi composta por 209

conjuntos radiográficos (radiografias da mão e do punho e telerradiografias em

norma lateral, obtidas na mesma data para cada indivíduo). Dois avaliadores,

devidamente calibrados, classificaram por estágios de maturidade óssea todas as

radiografias, as da mão e do punho, segundo Helm et al. (1971), e as

telerradiografias em norma lateral, segundo O’Reilly e Yanniello (1988) e Baccetti,

Franchi e McNamara Jr (2002). Considerando a classificação de Helm et al. (1971)


como “padrão ouro”, o teste de Spearman foi aplicado para verificar a relação entre

os dois métodos que avaliaram as vértebras cervicais. Os resultados indicaram que

houve forte correlação entre os métodos de avaliação das vértebras cervicais e da

mão e do punho. A análise estatística descritiva indicou que houve maior número de

ocorrências concordantes na identificação do início e do pico máximo do surto. Com

base nesses resultados Horliana concluiu que a avaliação da maturidade óssea

pelas vértebras cervicais oferece a confiabilidade para a identificação dos estágios

de crescimento puberal, mas não para a identificação dos estágios na fase

descendente do SCP, assim, a radiografia da mão e do punho ainda se faz

imprescindível quando é necessária a indicação de algum potencial de crescimento

restante.

De acordo com Santos et al. (2005), o método de estimação da maturação

esquelética por meio das vértebras cervicais mostrou-se reproduzível na avaliação

do estágio em que o indivíduo se encontra na curva de crescimento. Os autores

avaliaram a reprodutibilidade do método de Hassel e Farman (1995), no intuito de

divulgá-lo como elemento de diagnóstico e auxiliar no prognóstico dos tratamentos

das más oclusões. Utilizaram, para isso, 100 telerradiografias cefalométricas laterais

de indivíduos dos gêneros feminino e masculino, com idades de 6 a 16 anos,

classificadas em escores de 1 a 6 por meio de três avaliadores calibrados. O teste

de concordância para avaliação intra e interexaminador foi realizado e demonstrou a

reprodutibilidade do método.

O objetivo do estudo de Flores-Mir et al. (2006) foi avaliar a correlação entre o

método de predição de Fishman (FMP, 1982) e a análise das vértebras cervicais

(CVM) para a estimação do estágio de maturação esquelética. Foram utilizadas

telerradiografias em norma lateral e radiografias da mão e do punho de 79 indivíduos


(52 do gênero feminino e 27 do masculino). As radiografias da mão e do punho

foram analisadas segundo o nível de maturação do esqueleto (avançado, médio ou

atrasado) e o estágio (posição relativa do indivíduo na curva de crescimento

puberal). Os esboços das vértebras cervicais (C2, C3 e C4) obtidos das

telerradiografias em norma lateral foram analisados a partir do CVM. A confiabilidade

intraexaminador (pelo coeficiente de correlação intraclasse ICC), para ambos os

métodos foi calculada a partir de 10 telerradiografias em norma lateral e 10

radiografias da mão e do punho, provenientes dos mesmos pacientes. Coeficientes

ICC de 0,985 para FMP e 0,889 para CVM foram obtidos. Um valor de correlação de

Spearman de 0,72 (p < 0,001) foi encontrado entre os estágios de maturação por

ambos os métodos. Quando a amostra foi subagrupada de acordo com o nível de

maturação do esqueleto, os seguintes valores de correlação foram encontrados:

0,73 para adolescentes com desenvolvimento prematuro; 0,70 para adolescentes

com desenvolvimento médio e 0,87 para adolescentes com desenvolvimento tardio.

Os valores de correlação entre ambos os métodos foram moderadamente altos. No

entanto, foi possível usar qualquer um dos métodos indistintamente para os

propósitos da pesquisa, mas não para a avaliação de pacientes individuais.

Na Turquia, Uysal et al. (2006) investigaram a relação entre a idade

cronológica e a maturação das vértebras cervicais (CVM) e dos ossos de mão e

punho. Examinaram telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão e

punho de 503 indivíduos (213 do gênero masculino e 290 do feminino), com idades

entre 5 anos e 3 meses e 24 anos e 1 mês. A correlação foi observada separando-

se os gêneros. A maturação das vértebras cervicais foi avaliada por meio do método

proposto por Hassel e Farman (1995). Concluíram que, clinicamente, as vértebras

cervicais constituem um indicador útil do crescimento puberal.


Em 2006, Ozer, Kama e Ozer desenvolveram um estudo com o objetivo de

determinar a taxa relativa de maturação das vértebras cervicais em relação a uma

modificação do índice da falange média do terceiro dedo. A amostra consistiu de

telerradiografias em norma lateral e radiografias da falange de 150 indivíduos do

gênero masculino com idades compreendidas entre os 9 e 19 anos, que foram

encaminhados para tratamento ortodôntico. Os 6 estágios do índice epifisário

modificado da falange média do terceiro dedo foram correlacionados com os 6

estágios de maturação das vértebras cervicais de Hassel e Farman (1995).

Consideraram que o método de avaliação das vértebras cervicais é um indicador

confiável de maturação esquelética e, portanto, a falange média do terceiro dedo

pode ser usada em vez do primeiro método.

Caldas, Ambrosano e Haiter-Neto (2007) desenvolveram um estudo com o

intuito de determinar de forma objetiva a maturação esquelética das vértebras

cervicais em telerradiografias cefalométricas laterais. Foram selecionados exames

radiográficos de 128 meninas e 110 meninos, com faixa etária variando entre 7 e

15,9 anos, pertencentes à Clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de

Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Os corpos da

terceira e quarta vértebras cervicais foram traçados e medidos e fórmulas de

regressão foram criadas para se estabelecer a idade óssea das vértebras cervicais.

Uma outra amostra composta por telerradiografias em normal lateral e radiografias

carpais de 55 meninas e 54 meninos com a mesma faixa etária foi utilizada para

verificar a confiabilidade das fórmulas criadas, em comparação à idade óssea em

radiografias carpais. A análise da amostra feminina e masculina revelou não haver

diferença estatística significativa entre idade óssea da vértebra cervical, idade

esquelética e idade cronológica, indicando que as fórmulas desenvolvidas podem


ser utilizadas nesta população (p = 0,5721 e p = 0,6007 para meninas e meninos,

respectivamente). Os corpos da terceira e quarta vértebras cervicais aumentaram de

forma acelerada dos 10 aos 13 anos nas meninas. A análise da amostra masculina

revelou aumento acelerado de C3 dos 12 aos 15 anos. A vértebra C4, no entanto,

não aumentou em tamanho. Utilizando a idade óssea de vértebras cervicais, é

possível avaliar a maturidade esquelética de forma objetiva em telerradiografias

cefalométricas laterais.

Paiva et al. (2007) analisaram a aplicação clínica de dois métodos para

estimativa da maturidade esquelética por meio da observação das vértebras

cervicais. Telerradiografias em normal lateral e radiografias de mão e punho de 220

pacientes com 9 a 16 anos de idade (107 do gênero masculino e 113 do feminino),

foram interpretadas por examinador calibrado segundo os métodos de Baccetti,

Franchi e McNamara Jr (2002) e Hassel e Farman (1995), bem como pelo método

de Martins (1979) para ossos de mão e punho. Testes de correlação e Kappa (κ)

intraexaminador foram utilizados para análise da precisão das estimativas. O

dimorfismo entre gêneros foi investigado com a utilização de testes Qui-Quadrado (α

= 0,05). Foram obtidos coeficientes de correlação elevados (Rs > 0,70; p < 0,001) e

índices κ de 0,70 a 1,00. O dimorfismo foi inicialmente comprovado por ambos os

métodos de vértebras na idade de 11 anos. Conforme o método de Baccetti, Franchi

e McNamara Jr (2002), 50% dos meninos foram classificados no estágio CVMS II (p

= 0,012), enquanto que aproximadamente 89% das meninas encontravam-se nos

estágios CVMS III e CVMS IV. Pelo método de Hassel e Farman (1995), 71,4% dos

meninos estavam na fase de Aceleração (p = 0,000), sendo que 36,8% e 26,3% das

meninas encontravam-se nas fases de Desaceleração (p = 0,011) e Maturação (p =

0,037), respectivamente. Os métodos estudados demonstraram boa


reprodutibilidade. Houve dimorfismo nas idades de 11, 12 e 13 anos, pelo método de

Hassel e Farman (1995). De acordo com o método de Baccetti, Franchi e McNamara

Jr (2002), diferenças significativas ocorreram nas idades de 11 e 13 anos.

Soegiharto, Cunningham e Moles (2008) estudaram os estágios de

maturidade esquelética de crianças indonesas de acordo com os eventos de

ossificação de mão e punho e vértebras cervicais, em comparação com crianças

leucodermas. O estudo incluiu 2.167 pacientes com radiografias de mão e punho e

telerradiografias cefalométricas laterais. Destes, havia 648 meninos indonesos e 303

leucodermas (faixa etária: 10-17 anos), 774 meninas indonesas e 442 leucodermas

(faixa etária: 8-15 anos). Um examinador fez todas as observações e houve estudo

de reprodutibilidade para confirmar os resultados. Foi possível notar variações

acentuadas na idade cronológica para cada fase de maturidade esquelética.

Também foram observadas diferenças entre os estágios de maturação esquelética

pelo método de interpretação de radiografias de mão e punho e pela avaliação das

vértebras cervicais entre gêneros e grupos étnicos. Estas diferenças devem ser

consideradas durante o diagnóstico e planeamento em Ortodontia.

Em 2008, Alkhal, Wong e Rabie investigaram a correlação entre a idade

cronológica, a maturação das vértebras cervicais (CVM) e os indicadores de

maturidade de Fishman (1982), para mão e punho, ao sul da China. Radiografias de

mão e punho e telerradiografias cefalométricas laterais de 400 indivíduos foram

selecionadas aleatoriamente e analisadas. Os indivíduos eram pessoas dos gêneros

feminino (entre 10 e 15 anos de idade) e masculino (entre os 12 e os 17 anos de

idade), dentro do período pubertal. O índice CVM foi o método desenvolvido por

Baccetti, Franchi e McNamara Jr (2002). Estes dois métodos e idade cronológica

foram correlacionados por meio do teste de correlação de Spearman. O CVM foi


significativamente correlacionado com o método de avaliação radiográfica de mão e

punho (Spearman r masculino = 0,9206, feminino = 0,9363). Concluíram que o

método CVM é um indicador válido do crescimento esquelético durante a puberdade

e tem uma alta correlação com o método de avaliação dos eventos de ossificação de

mão e punho para a população ao sul da China. No entanto, a baixa correlação

entre a idade cronológica e ambos os métodos de estimativa da maturidade

esquelética mostrou que esta não é um indicador adequado para se aferir maturação

esquelética.

Lai et al. (2008) examinaram a correlação entre os estágios de maturação das

vértebras cervicais e de ossos de mão e punho em radiografias de 709 chineses na

faixa etária dos 8 aos 18 anos. O teste de Spearman foi utilizado para correlacionar

os respectivos estágios de maturação avaliados nas radiografias de mão e punho e

telerradiografias cefalométricas laterais. Os valores foram de 0,910 para meninos e

0,937 para meninas. Os resultados indicaram que os estágios de maturação das

vértebras cervicais podem ser usados para substituir o método que emprega

radiografias de mão e punho, na avaliação da maturidade esquelética em indivíduos

de Taiwan.

Franchi et al. (2008) analisaram a relação entre a maturidade esquelética,

avaliada pelo método de maturação das vértebras cervicais (CVM), e cada uma das

4 fases da dentição (mista inicial, mista intermediária, mista tardia e permanente

inicial). Em um universo de 1.000 indivíduos, foram incluídos na amostra 250 (125

do gênero masculino e 125 do feminino). A fase inicial da dentição mista apresentou

elevado valor de diagnóstico para a identificação do estágio de maturidade

esquelética pré-pubertal, enquanto que a fase intermédia da dentição mista

demonstrou um baixo valor de diagnóstico para este mesmo estágio. Nem a fase da


dentição mista tardia nem tampouco a da dentição permanente precoce parecem ser

indicadores válidos para se evidenciar o início do SCP.

Wong, Alkhal e Rabie (2009) também investigaram a correlação entre a idade

cronológica, a maturação das vértebras cervicais (Baccetti, Franchi e McNamara Jr,

2002) e o método de avaliação dos ossos de mão e punho (Fishman, 1982), em

chineses. Radiografias de mão e punho e telerradiografias laterais de 400 indivíduos

ao sul da China foram selecionadas aleatoriamente e analisadas. As meninas tinham

entre 10 e 15 anos de idade e os meninos, de 12 a 17 anos de idade. Todos os

indivíduos encontravam-se no SCP. A maturação das vértebras cervicais foi

significativamente correlacionada com os estágios de maturidade dos ossos de mão

e punho por teste de Spearman; r = 0,9521 (meninos) e r = 0,9408 (meninas). Todos

os pacientes em estágio CVM III apresentavam correspondência com as fases MP3-

FG ou MP3-G (próximo ou no PVCP). Concluíram que o CVM é um índice válido

para estimativa do crescimento esquelético durante o SCP, provendo informações

para o redirecionamento do crescimento maxilomandibular.

3 PROPOSIÇÃO

34

3 PROPOSIÇÃO

Conforme a Revisão de Literatura, o emprego de outros métodos de

estimativa da maturidade esquelética em substituição à interpretação das

radiografias de mão e punho ainda gera certa controvérsia. Ademais, um estudo

sobre a maturação esquelética em equatorianos pode proporcionar uma contribuição

científica relevante, não somente para comparação com outros grupos

populacionais, mas também como indicador do crescimento e desenvolvimento

destes jovens no SCP. Desse modo, o presente estudo teve como objetivos:

1. Avaliar a reprodutibilidade da estimativa dos estágios de maturação esquelética

em equatorianos da cidade de Cuenca, por meio dos métodos de Hägg e

Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995);

2. Analisar as correlações entre os estágios de maturação pelos métodos

supracitados e a idade cronológica;

3. Investigar possíveis diferenças quanto à maturação esquelética entre os gêneros

masculino e feminino, em diferentes idades cronológicas.

4 MATERIAL E MÉTODOS

36

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Bioética da Universidade

de Cuenca – Equador (ANEXO A) e, subsequentemente, pela Comissão de Ética em

Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID (ANEXO B).

4.1 Localização geográfica do país de origem da pesquisa

O Equador encontra-se situado sobre a Linha do Equador na costa

sulamericana do Oceano Pacífico. Tem fronteira com dois países: Colombia ao norte

e Peru ao sul. Apesar de sua pequena extensão, é dividido em três regiões: a

Cordilheira Andina, as Terras Baixas da Costa e as Selvas. A cidade de Cuenca

encontra-se nas terras baixas do sul, sendo que é a terceira maior e mais importante

cidade do Equador, com aproximadamente 450 mil habitantes (FIGURA 4.1). A

população de Cuenca está composta por 65% de mestiços, 25% de indígenas, 3%

de negros e 7% de outros grupos étnicos, principalmente descendentes de

espanhóis. Aproximadamente 54% vive em centro urbano e o restante em meios

rurais próximos a Cuenca.

Figura 4.1 - Localização geográfica do Equador e da cidade de Cuenca.

Material e método 37

4.2 Seleção da amostra

Foram selecionadas telerradiografias em norma lateral e radiografias de mão

e punho, realizadas na mesma data, de 200 pacientes, 100 do gênero masculino e

100 do feminino, na faixa etária dos 9 aos 16 anos, presumivelmente saudáveis. A

amostra foi obtida a partir do arquivo de pacientes tratados na Clínica da Faculdade

de Odontologia da Universidade de Cuenca, Equador, e em consultórios

particulares, situados em Cuenca, onde são domiciliados todos os pacientes. Os

filmes utilizados para a obtenção das telerradiografias em norma lateral e

radiografias de mão e punho apresentavam dimensões equivalentes a 18 x 24 cm.

Somente radiografias com imagem de boa qualidade para diagnóstico, isto é, nitidez,

densidade e contraste satisfatórios, bem como ausência de distorções, foram

selecionadas. Em adição, foram excluídas radiografias em que havia

comprometimento da visualização das vértebras cervicais.

A amostra foi coletada com o objetivo de estudar o período em que ocorrem

as maiores alterações em relação aos estágios de maturação esquelética. Desse

modo, as radiografias de pacientes dos gêneros masculino e feminino foram

distribuídas separadamente em oito grupos, conforme a idade cronológica (TABELA

4.1). Cada grupo foi composto por pacientes com idades correspondentes ao

número de anos em um intervalo de zero a 11 meses. Outro fator registrado

correspondeu ao grupo étnico. Nesta amostra, havia 98% de mestiços de indígenas

com leucodermas, preponderantemente espanhóis, e 2% de melanodermas.

Foi confeccionada uma ficha de catalogação da amostra, contendo espaços

para os nomes dos pacientes, a idade cronológica no momento dos exames

radiográficos, o grupo étnico e o gênero.


Tabela 4.1 – Distribuição dos pacientes segundo o grupo etário e o gênero.

Feminino Masculino Total Grupo etário*

n % n % n

9 anos 6 31,6 13 68,4 19

10 anos 19 61,3 12 38,7 31

11 anos 10 52,6 9 47,4 19

12 anos 15 48,4 16 51,6 31

13 anos 7 50,0 7 50,0 14

14 anos 18 50,0 18 50,0 36

15 anos 14 53,8 12 46,2 26

16 anos 11 45,8 13 54,2 24

Total 100 - 100 - 200

*Cada grupo era composto por pacientes com idades correspondentes ao número de anos em um intervalo de zero a 11 meses.

4.3 Métodos

As interpretações radiográficas foram realizadas por dois examinadores,

especialistas em Ortodontia. Os examinadores receberam instruções verbais e

escritas sobre os dois métodos estudados de avaliação da maturidade esquelética.

Em seguida, participaram de um treinamento que consistiu na interpretação de 10

radiografias que não fazem parte da amostra.

As radiografias das amostra tiveram sua identificação coberta por uma tarja

de cartolina preta, com a finalidade de ocultar a idade cronológica e o gênero, para

evitar qualquer tipo de influência sobre os examinadores. Em adição, foram

aleatoriamente numeradas de 1 a 200, sendo atribuída a mesma numeração à

telerradiografia em norma lateral e à radiografia de mão e punho correspondentes ao

mesmo paciente. Posteriormente, foram acondicionadas em envelopes de papel

pardo, também numerados, e entregues aos examinadores, sendo que os conjuntos

de telerradiografias e radiografias de mão e punho foram avaliados em ocasiões


distintas. As telerradiografias e as radiografias de mão e punho foram

acompanhadas por dois gabaritos diferenciados, nos quais eram assinalados os

estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Hassel e Farman (1995) e

os eventos de ossificação de acordo com Hägg e Taranger (1982), respectivamente.

Os conjuntos de envelopes com cada tipo de radiografia e os respectivos

gabaritos (com o número de cada radiografia) foram entregues aos examinadores

juntamente com um negatoscópio contendo máscara de cartolina preta um pouco

menor que o filme, lápis e borracha, para que houvesse padronização durante a

avaliação. Os examinadores foram orientados a interpretar, no máximo, 25

radiografias por dia, para evitar fadiga visual. O prazo mínimo para a interpretação

de radiografias por cada método em estudo foi de 15 dias. Após 1 mês decorrido da

primeira avaliação, os examinadores interpretaram novamente 40 radiografias por

cada método.

4.3.1 Método de Hassel e Farman (1995)

O método proposto por Hassel e Farman, em 1995, permite a classificação

das vértebras C2, C3 e C4, observadas nas telerradiografias em norma lateral, em

seis estágios: iniciação, aceleração, transição, desaceleração, maturação e

finalização. As vértebras são classificadas de acordo com seu formato anatômico.

Inicialmente, as vértebras cervicais C3 e C4 possuem forma de cunha, com

inclinação da borda superior para baixo, de posterior para anterior. A partir desta

fase, deve ocorrer crescimento ósseo expressivo. Com o passar do tempo, as

vértebras assumem uma forma retangular, quadrada e, subsequentemente, um

formato que apresenta a dimensão vertical, correspondente à altura, maior do que a

horizontal, a largura. As bordas inferiores das vértebras C2, C3 e C4 apresentam


uma concavidade que se torna mais acentuada com o decorrer do desenvolvimento.

A ordem de aparecimento dessas concavidades também indica o estágio de

desenvolvimento, ocorrendo sequencialmente da C2 à C4. À medida em que são

observadas as alterações morfológicas supracitadas, pode-se esperar uma

diminuição gradativa do potencial de crescimento, até o término do crescimento

puberal, que coincide com o estágio final de maturação das vértebras cervicais C2,

C3 e C4. Radiograficamente, o estágio de finalização caracteriza-se por aumento em

altura, que supera em muito a largura, e maior evidenciação da concavidade nestas

vértebras (FIGURA 4.2).

Figura 4.2 - Imagens radiográficas dos estágios de maturação das vértebras C2, C3 e C4 segundo Hassel e Farman, em 1995 (PAIVA, 2006).

4.3.2 Método de Hägg e Taranger (1982)

Este método leva em consideração basicamente os estágios epifisários que

ocorrem na falange média do terceiro dedo e no rádio. Em se tratando do rádio,

convém explicar que a união epifisária total indica o final do crescimento na maxila.

INICIAÇÃO ACELERAÇÃO TRANSIÇÃO

DESACELERAÇÃO MATURAÇÃO FINALIZAÇÃO


No entanto, o crescimento estatural, corporal e da cabeça da mandíbula somente

cessam 1 ou 2 anos após este evento. O término real do crescimento clinicamente

aproveitável é radiograficamente evidenciado pela senilidade do rádio, que acontece

após a união epifisária total, quando não há mais uma linha radiolúcida

correspondente a cartilagem entre epífise e diáfise do referido osso (MERCADANTE,

2008). O Quadro 4.1 relaciona os estágios epifisários da falange média do terceiro

dedo à sua importância clínica. A Figura 4.3 apresenta uma radiografia de boa

qualidade para este método de avaliação.

Quadro 4.1 - Associação entre os estágios epifisários segundo Hägg e Taranger (1982) e seus significados clínicos em relação ao SCP.

Estágio Significado clínico

Estágio F • 40% dos pacientes estariam antes

do início do SCP e 60%, após o início mas, antes do pico.

Estágio FG • 90% dos pacientes estariam em

uma fase acelerativa do SCP ou 1 ano antes do pico do SCP.

Estágio G • 90% dos pacientes estariam no pico

do SCP.

Estágio H

• A maioria dos pacientes já teria passado pelo pico do SCP, mas estaria em uma fase anterior ao final do SCP.

Estágio I • A maioria dos pacientes estaria um pouco antes ou no final do SCP.


Figura 4.3 - Radiografia de mão e punho em que é possível observar o desenvolvimento do extremo distal do rádio e da falange média do terceiro dedo.

4.4 Tratamento estatístico

4.4.1 Reprodutibilidade dos métodos

A precisão das estimativas dos estágios de maturação esquelética por parte

dos dois examinadores, com base nos métodos propostos por Hägg e Taranger

(1982) e Hassel e Farman (1995), foi avaliada com a aplicação da estatística Kappa

de Cohen e de testes de correlação não-paramétricos de Spearman. Em adição, foi

utilizada a estatística Kappa de Cohen para análise da concordância intra-

examinador.

4.4.2 Os estágios de maturação esquelética em relação à idade cronológica e ao gênero

A correlação entre os estágios de maturação esquelética, conforme cada

método estudado, e a idade cronológica foi avaliada por modelos de regressão

linear. As variáveis categóricas obtidas por meio das interpretações das radiografias


de mão e punho e avaliações das vértebras cervicais foram comparadas segundo o

grupo etário e o gênero, empregando-se o teste Qui-Quadrado (α = 0,05).

5 RESULTADOS

45

5 RESULTADOS

5.1 Avaliação da Reprodutibilidade

Para avaliar o grau de correlação entre as estimativas dos estágios de

maturação esquelética por parte dos dois examinadores, com base nos métodos

propostos por Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), foram aplicados

testes de correlação de Spearman. Esta análise estatística fornece coeficientes de

correlação que variam entre -1 e +1. As correlações são positivas quando as

variáveis progridem juntas e negativas, quando uma variável progride e a outra

regride. Correlações próximas a +1 ou -1 surgem quando a relação entre as

variáveis é praticamente linear. Coeficientes próximos a zero indicam baixa

correlação entre as variáveis. A concordância entre as interpretações dos

examinadores 1 e 2, considerando o coeficiente de Spearman foi de 0,942 (p <

0,001) para o método Hägg e Taranger e de 0,954 (p < 0,001) para o método Hassel

e Farman.

O indicador Kappa informa a proporção de concordâncias além da esperada

pelo acaso e varia de -1 a +1. Menos 1 significa completo desacordo e mais 1, exato

acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso. Em

síntese, as escalas do índice Kappa estimam que, os valores abaixo de 0,41 indicam

concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,

é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa

frequência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se

a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices Kappa iguais ou inferiores a

0,40.

Resultados 46

O grau de concordância entre as duas interpretações dos dois examinadores

pode ser aferido pelos índices Kappa obtidos (TABELA 5.1). No caso do examinador

1, a concordância foi perfeita, já que as classificações dos estágios de maturação

esquelética nas radiografias foram idênticas, para os dois métodos estudados.

Contudo, para o examinador 2, o grau de concordância foi regular com a utilização

dos dois métodos radiográficos (TABELA 5.1). O objetivo da análise de desempenho

interexaminador, apresentada na Tabela 5.1 e nos gráficos das Figuras 5.1 e 5.2, foi

avaliar o grau de concordância entre os examinadores das radiografias de mão e

punho e das telerradiografias em norma lateral, utilizando separadamente os dois

métodos de estimativa da maturidade esquelética sob estudo.

Tabela 5.1 - Medidas de concordância inter e intra-examinador, pelo índice Kappa.

Examinadores Hägg e Taranger (1982)

Hassel e Farman (1995)

1 versus 2 0,734 0,734

1 versus 1 1,00 1,00

2 versus 2 0,533 0,546

Os resultados obtidos demonstram que a concordância apresentou-se boa

entre os examinadores 1 e 2, aplicando os dois métodos. O gráfico da Figura 5.1

ilustra as distribuições dos estágios de maturação esquelética, classificados nas

radiografias de mão e punho, segundo o método de Hägg e Taranger (1982). Nos

pontos em que há somente círculos vermelhos, depreende-se que a classificação do

examinador 1 foi igual à classificação do examinador 2. Isto ocorre, por exemplo,

com a primeira e a segunda radiografias da avaliação n. 1, ambas com estágios de

maturação esquelética classificados pelos dois examinadores como “G” (3 da

legenda). As divergências são demonstradas pela apresentação de duas cores,

Resultados 47

vermelho e azul. Na oitava radiografia, o examinador 1 classificou o estágio de

maturação esquelética observado como “F” (1 conforme a legenda); por outro lado, o

examinador 2 o classificou como “FG” (2 da legenda). O gráfico da Figura 5.2, que

representa as distribuições dos estágios de maturação esquelética, classificados nas

telerradiografias segundo o método de Hassel e Farman (1995), é idêntico ao

apresentado na Figura 5.1, referente ao método de Hägg e Taranger (1982), o que

demonstra o porquê dos valores do índice Kappa terem sido iguais. Das 80

observações (40 radiografias em duas avaliações), os dois examinadores

concordaram em 63 (78,8%).

Os testes de Spearman ratificam a boa concordância entre as classificações

dos examinadores 1 e 2, evidenciando as correlações fortemente positivas; tanto

para o método de Hägg e Taranger (1982), com coeficiente igual a 0,942 (p < 0,001),

como para Hassel e Farman (1995), com coeficiente equivalente a 0,954 (p < 0,001).

Figura 5.1 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hägg e Taranger (1982), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I).

0

1

2

3

4

5

6

Classificação Hagg e Taranger

Examinador 1

Examinador 2

Avaliação 1 Avaliação 2

Resultados 48

Figura 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética segundo Hassel e Farman (1995), pelos dois examinadores das 40 radiografias, em duas avaliações (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO).

A Tabela 5.2 apresenta a distribuição dos estágios de maturação esquelética,

conforme os dois métodos estudados, para os dois examinadores. Os números

absolutos e valores percentuais relativos às frequências de classificação dos

estágios de maturação são muito próximos, ou seja, na maioria das vezes em que

uma radiografia foi classificada como apresentando estágio “INICIAÇÃO” pelo

método de Hassel e Farman (1995), essa mesma radiografia foi classificada como

“F” pelo método de Hägg e Taranger (1982). As radiografias classificadas com

“ACELERAÇÃO” e “TRANSIÇÃO” pelo método de Hassel e Farman (1995), foram

classificadas como FG pelo método de Hägg e Taranger (1982). Notavelmente, na

maioria das vezes em que uma radiografia foi classificada como apresentando

estágio “DESACELERAÇÃO” pelo método de Hassel e Farman (1995), essa mesma

radiografia foi classificada como “G” pelo método de Hägg e Taranger (1982). Com

0

1

2

3

4

5

6

7

Classificação Hassel e Farman

Examinador 1

Examinador 2

Avaliação 1 Avaliação 2

Resultados 49

base nestes dados, infere-se que realmente houve boa correlação entre os dois

examinadores.

Tabela 5.2 - Classificação dos estágios de maturação esquelética nas radiografias, segundo os dois métodos estudados.

Examinador 1 Examinador 2 Hassel e Farman (1995)

Hägg e Taranger (1982) n % n %

INICIAÇÃO F 30 15,0 31 15,5

ACELERAÇÃO FG 20 10,0 19 9,5

TRANSIÇÃO FG 28 14,0 30 15,0

DESACELERAÇÃO G 31 15,5 33 16,5

MATURAÇÃO H 40 20,0 37 18,5

FINALIZAÇÃO I 51 25,5 50 25,0

5.2 Correlação entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica

A Tabela 5.3 apresenta os resultados da correlação entre os métodos de

estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica para cada examinador e

por gênero; também por gênero considerando os dois examinadores conjuntamente

e, finalmente, considerando os resultados dos dois examinadores e gêneros

(amostra total). A análise do R2 (coeficiente de determinação) mostra que o menor

valor encontrado foi de 86,3% e o maior, igual a 90,5%. Este coeficiente avalia o

quanto da variabilidade dos métodos é explicada pela idade e pelo gênero

associadamente, nas equações que não foram separadas por gênero. Sabe-se que

quanto mais próximo de 100% os valores do R2, mais a variabilidade do método é

explicada pela idade. Foram encontrados níveis de explicação excelentes.

Em todas as equações ajustadas, o p-valor da idade cronológica foi menor

que 0,1%, indicando alta correlação linear entre idade e o método de estimativa da

maturidade esquelética. Nas equações em que os gêneros foram considerados

Resultados 50

conjuntamente (duas últimas linhas da Tabela 5.3), o p-valor do coeficiente do

gênero não foi significativo para os métodos de Hägg e Taranger e Hassel e Farman

(p = 0,289 e p = 0,186, respectivamente), indicando que o gênero não exerceu

influência no método quando a idade foi considerada.

Tabela 5.3 - Equações de regressão linear ajustadas para os dois métodos por examinador e gênero, por gênero considerando os dois examinadores e gerais.

Examinador Método Gênero Equação R2(%)

Feminino y = - 5,66 + 0,762*Idade 90,0 Hassel e Farman

Masculino y = - 5,17 + 0,719*Idade 88,8

Feminino y = - 4,53 + 0,612*Idade 89,0 1

Hägg e TarangerMasculino y = - 4,09 + 0,573*Idade 86,3



Feminino y = - 4,39 + 0,600*Idade 87,9 2




Feminino y = - 4,46 + 0,606*Idade 88,5 1 e 2


Hassel e Farman F e M * y = - 5,43 + 0,740*Idade + 0,0604*Gênero 89,6

1 e 2 Hägg e Taranger F e M * y = - 4,29 + 0,592*Idade +

0,0663* Gênero 87,7

* F: Feminino M: Masculino

Com base nas equações gerais, demonstradas nas duas últimas linhas da

Tabela 5.3, é possível estimar a maturidade esquelética sabendo-se a idade do

paciente. Por exemplo, por meio do método de Hassel e Farman (1995), se o

paciente tem 10 anos, o modelo prediz que, em média, a maturidade esquelética

estaria no estágio 1,97 [maturidade(y) = -5,43+0,740*10], como não existe este

estágio, arredonda-se para 2 (ACELERAÇÃO). A Figura 5.3 apresenta graficamente

Resultados 51

os resultados das equações ajustadas para os dois métodos. Sabendo-se a idade

cronológica do paciente (abscissa), observa-se o valor correspondente, segundo a

reta, nas ordenadas e tem-se o estágio de maturidade estimado pelo modelo.

Idade (anos)

Está

gio

161514131211109

6

5

4

3

2

1

Hassel e Farmany = - 5,427 + 0,7397*Idade

Idade (anos)

Está

gio

161514131211109

5

4

3

2

1

Hagg e Tarangery = - 4,321 + 0,5925*Idade

Figura 5.3 - Observações (pontos) e equação da reta ajustada (linha) dos modelos de regressão linear, utilizando-se as interpretações dos dois examinadores (n = 400), pelos métodos de Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) e Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I).

5.3 Avaliação do dimorfismo entre os gêneros

Para avaliar as diferenças entre os gêneros com o emprego de um mesmo

método de estimativa da maturidade esquelética, nos diferentes grupos etários, foi

aplicado o teste Qui-Quadrado (utilizado para variáveis categóricas). O coeficiente

de significância foi de 5%, isto é, as diferenças podem ser consideradas

significativas para p < 0,05. Desse modo, a proporção de pacientes do gênero

masculino em cada estágio segundo a idade cronológica foi comparada com a

respectiva proporção do gênero feminino (Tabela 5.4). Não foram observadas

diferenças significativas entre os gêneros.

Resultados 52

Tabela 5.4 - P-valores do teste de proporções (Qui-Quadrado) empregado nas comparações entre os gêneros, para cada grupo etário e método de estimativa da maturidade esquelética.

Hassel e Farman (1995)* Hägg e Taranger (1982)** Idade

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

9 anos 0,912 0,912 - - - - 0,912 0,912 - - -

10 anos 0,430 0,430 - - - - 0,430 0,430 - - -

11 anos - - 0,227 0,227 - - - 0,227 0,227 - -

12 anos - - 0,610 0,610 - - - 0,610 0,610 - -

13 anos - - - 1,000 1,000 - - - 1,000 1,000 -

14 anos - - - 0,196 0,196 - - - 0,196 0,196 -

15 anos - - - - - 1,000 - - - - 1,000

16 anos - - - - - 1,000 - - - - 1,000

* Hassel e Farman (1: INICIAÇÃO; 2: ACELERAÇÃO; 3: TRANSIÇÃO; 4: DESACELERAÇÃO; 5: MATURAÇÃO; 6: FINALIZAÇÃO) ** Hägg e Taranger (1: F; 2: FG; 3: G; 4: H; 5: I)

6 DISCUSSÃO

54

6 DISCUSSÃO

6.1 Considerações sobre a estimativa da maturidade esquelética em Ortodontia

Constata-se que é um motivo de muita preocupação a determinação do

melhor momento para o início do tratamento ortodôntico nos indivíduos que não

atingiram a idade adulta, bem como a época ideal para a indicação da cirurgia

ortognática (PAIVA, 2006). A avaliação de pacientes no SCP pode revelar as fases

mais favoráveis para o tratamento ortodôntico, que muitas vezes é planejado em

função da expectativa ou não de crescimento. Analisar a maturidade óssea nos

pacientes com más oclusões dentárias se faz necessário no caso destas estarem

associadas a deficiências de crescimento mandibular, como acontece mais

especificamente com grande parte das más oclusões de Classe II (MITO; SATO;

MITANI; 2002). Em razão disso, terapeuticamente, pode-se favorecer a expressão

da totalidade do crescimento e, desta forma, corrigir a causa de uma desarmonia

facial. Portanto, para tirar vantagem do crescimento durante esse tipo de tratamento,

deve ser identificado o momento em que o paciente entra no surto de crescimento

da adolescência, o momento em que está passando pelo pico máximo e quanto

tempo falta para terminar o SCP.

Predições do crescimento baseadas nas aparições de características sexuais

secundárias requerem um longo período de observação e frequentes exames físicos

(RAJAGOPAL; KANSAL, 2002). Foi investigada até a possibilidade da análise de um

fator sanguíneo relacionado ao crescimento como indicador biológico da maturação

esquelética, entretanto, este tipo de exame não se mostrou suficientemente

fidedigno (MASOUD et al., 2009). Pelo fato da idade cronológica não ser

Discussão 55

considerada um indicador válido da maturidade esquelética, convencionalmente, as

radiografias da mão e do punho têm sido usadas para estimar a maturação óssea

(ALKHAL; WONG; RABIE, 2008; FISHMAN, 1979; HÄGG, TARANGER, 1982).

O método mais amplamente utilizado como referência confiável ou padrão

áureo para identificar os diferentes estágios de maturação esquelética durante o

SCP emprega a radiografia da mão e do punho (BJÖRK, 1972; CHAVES;

FERREIRA; ARAÚJO, 1999; GRAVE; BROWN, 1976; GREULICH; PYLE, 1959;

FISHMAN, 1979, 1982; MARTINS, 1979, PAIVA, 2006). A eficácia da avaliação da

maturidade esquelética por meio da radiografia da mão e do punho em relação à

altura (velocidade de crescimento do esqueleto do corpo humano) foi bem

determinada para vários grupos raciais (CHAVES; FERREIRA; ARAÚJO, 1999;

CORRADI; RINO; TAKAHASHI, 2004; FISHMAN, 1979, 1982; GRAVE; BROWN,

1976; MONTALVA; PANDO; LÓPEZ, 2004; PAIVA, 2006; PAIVA et al., 2007).

Porém, foi proposta a avaliação das vértebras cervicais nas telerradiografias em

norma lateral com a mesma finalidade (ARAÚJO, 2001; FRANCHI; BACCETTI;

McNAMARA Jr., 2000; GARCÍA-FERNANDEZ et al., 1998; HASSEL; FARMAN,

1995; HELSSING, 1991; LAMPARSKI, 1972; MITO; SATO; MITANI, 2002;

O’REILLY; YANNIELLO, 1988). Isto porque o acesso à informação da maturidade

esquelética por meio das vértebras cervicais seria confiável e válido (CALDAS;

AMBROSANO; HAITER-NETO, 2007; CANALI; BRUCKER; LIMA, 2003; CHANG,

2001; KUCUKKELES et al., 1999; LAI et al., 2008; WONG; ALKHAL; RABIE, 2009).

O’Reilly e Yanniello (1988) e Franchi, Baccetti e McNamara Jr. (2002)

destacaram que a precisão do método das vértebras cervicais forneceu indicadores

úteis sobre o momento ideal para o tratamento das deficiências mandibulares.

Santos e Almeida (1999) explicaram que o método de observação das alterações

Discussão 56

morfológicas que ocorrem nas vértebras cervicais pode ser empregado na prática

clínica, para a avaliação da maturidade esquelética, mas não elimina a necessidade

de ser complementado pelas radiografias de mão e punho, para um diagnóstico

mais preciso e fidedigno em alguns casos. Armond, Castilho e Moraes (2001)

acreditam que o uso da vértebra cervical como parâmetro para estimativa da

maturidade óssea oferece confiabilidade média. Flores-Mir et al. (2006)

demonstraram que os valores de correlação entre ambos os métodos foram altos o

suficiente para o uso de qualquer um em pesquisa, mas não para avaliação de

pacientes individuais, pois o nível de maturação esquelética influencia nos valores

de correlação. Pode haver redução da correlação entre o desenvolvimento dos

ossos de mão e punho e as alterações nas vértebras cervicais devido a

características fisiológicas relativas à velocidade de maturação esquelética

individual. Lai et al. (2008) verificaram que os estágios de maturação das vértebras

cervicais podem ser usados para substituir o método que emprega radiografias de

mão e punho, na avaliação da maturidade esquelética em indivíduos de Taiwan.

O interesse nas modifcações progressivas de formato e tamanho das

vértebras cervicais de pacientes em fase de crescimento aumentou nas duas últimas

décadas como um indicador biológico da maturidade esquelética, uma vez que a

análise desses aspectos é realizada em telerradiografias em norma lateral,

rotineiramente utilizadas para diagnóstico e planejamento ortodônticos (ARAÚJO,

2001; ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA

Jr., 2002; FLORES-MIR et al., 2006; GARCÍA-FERNANDEZ et al., 1998; HASSEL;

FARMAN, 1995; HORLIANA, 2004; PAIVA et al., 2007; RAJAGOPAL; KANSAL,

2002; SAN-ROMÁN et al., 2002; SANTOS-PINTO, 2001; SANTOS et al., 2005). A

maturação dos ossos de mão e punho e das vértebras cervicais estaria mais

Discussão 57

diretamente relacionada ao desenvolvimento craniofacial (RAJAGOPAL; KANSAL,

2002; SANTOS-PINTO, 2001). Estudos clínicos apontaram correspondência entre o

potencial de crescimento da mandíbula e os estágios de maturação das vértebras

cervicais (BACCETTI; FRANCHI; McNAMARA Jr., 2002; O’REILLY; YANNIELLO,

1988). Soegiharto, Cunningham e Moles (2008) observaram diferenças entre

gêneros e grupos étnicos para os estágios de maturação esquelética pelo método de

interpretação de radiografias de mão e punho e pela avaliação das vértebras

cervicais.

A possibilidade de existir uma associação entre os dois métodos supracitados

de estimativa da maturidade esquelética significa que seria possível prescindir das

radiografias de mão e punho e realizar a avaliação diretamente em uma

telerradiografia em norma lateral, que de qualquer forma já estaria na documentação

ortodôntica, implicando em menor exposição à radiação para o paciente, economia

de tempo, dinheiro e menos documentos para arquivar (FLORES-MIR et al., 2006;

HELLSING, 1991; HORLIANA, 2004; KUCUKKELES et al., 1999; LAMPARSKI,

1972; PAIVA et al., 2007). Em adição, convém ressaltar a importância da

observação radiográfica da coluna cervical dos pacientes ortodônticos, podendo-se

observar algumas variações da normalidade ou mesmo patologias (HASSEL;

FARMAN, 1995). Algumas patologias na coluna vertebral podem interferir na

qualidade de vida do paciente.

Nesta pesquisa, a maturação esquelética em equatorianos residentes na

cidade de Cuenca foi avaliada pelos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e

Farman (1995). Por meio do primeiro método, foram analisados os estágios de

maturação de epífise-diáfise da falange média do terceiro dedo; o método de Hassel

e Farman (1995) proporciona a avaliação das alterações morfológicas das vértebras

Discussão 58

C2, C3 e C4. Madhu, Hegde e Munshi (2003) e Ozer, Kama e Ozer (2006)

ponderaram que a avaliação das vértebras cervicais pelo método de Hassel e

Farman (1995) é um indicador confiável de maturação esquelética e a falange média

do terceiro dedo pode ser analisada em vez da interpretação das alterações

morfológicas vertebrais. Convém expor que Madhu, Hegde e Munshi (2003)

mencionaram que a avaliação da maturidade esquelética utilizando imagens da

falange média do terceiro dedo (método MP3), adquiridas com filme periapical, seria

simples, altamente confiável e mais barata, podendo ser convenientemente

realizada como ferramenta de diagnóstico por todos os cirurgiões-dentistas, para um

planejamento efetivo. É importante esclarecer que, no presente estudo, foram

interpretadas radiografias de arquivos de documentações ortodônticas; porém,

ressalta-se que os dois estudos supracitados não somente confirmam a

aplicabilidade clínica dos métodos de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman

(1995), mas também evidenciam a possibilidade de uso de um modo simplificado de

obtenção de uma radiografia para avaliação da maturidade esquelética, por meio de

um filme periapical.

O presente estudo foi realizado com um número relativamente pequeno de

pacientes por idade, para ambos os gêneros. Entretanto, o número amostral total foi

considerado satisfatório, sendo possível a aplicação das análises estatísticas

apropriadas. Os pacientes selecionados fazem parte da população residente na

cidade de Cuenca, Equador, que é composta predominantemente por mestiços de

indígenas com leucodermas. O grupo estudado estava sob as mesmas influências

nutricionais e ambientais, indicando que os pacientes compunham uma amostra

elegível para a avaliação da maturação esquelética em equatorianos da referida

cidade.

Discussão 59

6.2 Avaliação da reprodutibilidade dos métodos estudados

O primeiro passo para a análise da aplicabilidade de um método de

diagnóstico, neste caso, de um método de estimativa da maturidade esquelética, é a

determinação da consistência das informações emitidas. A consistência implica na

reprodutibilidade das informações quando o método é utilizado por vários

examinadores para um mesmo paciente, ou quando o método é aplicado pelo

mesmo examinador em duas ocasiões distintas. Em princípio, a escolha de dois

examinadores foi importante para a avaliação da reprodutibilidade interexaminador.

Houve correlações fortemente positivas entre as estimativas dos examinadores 1 e

2, tanto para o método Hägg e Taranger (RS = 0,942; p < 0,001) como para o

método Hassel e Farman (RS = 0,954; p < 0,001). Além disso, os índices κ obtidos

(0,734 para os dois métodos) denotam boa concordância entre os examinadores

(TABELA 5.1). Por outro lado, com base ainda nos índices κ, infere-se que houve

discrepância na reprodutibilidade intra-examinador, porque enquanto para o

examinador 1 a concordância foi perfeita (κ = 1,00), para o examinador 2 foi regular

(κ variando de 0,533 a 0,546) ao aplicar os dois métodos estudados(TABELA 5.1).

Convém esclarecer que, apesar de os dois examinadores terem sido devidamente

calibrados, a interpretação radiográfica não depende somente do conhecimento

sobre os métodos, mas também da prática e da experiência do profissional, o que

pode ter influenciado os resultados de reprodutibilidade do examinador 2.

Considerando os dados apresentados, sugere-se que os métodos

radiográficos de estimativa da maturação esquelética por meio da análise de ossos

da mão (HÄGG; TARANGER, 1982) e da observação de alterações anatômicas nas

vértebras cervicais C2, C3 e C4 (HASSEL; FARMAN, 1995) demonstraram

reprodutibilidade razoável ou até mesmo satisfatória. A boa concordância

Discussão 60

interexaminador e a possibilidade de perfeita concordância intra-examinador (neste

caso, para o examinador 1) conduzem ao pensamento de que um treinamento

persistente pode elevar a consistência das estimativas realizadas a níveis bastante

satisfatórios. Esses achados concordam com os de Horliana (2004), Santos et al.

(2005) e Paiva et al. (2007). Em particular, o método de Hassel e Farman (1995) foi

descrito como prático, de boa reprodutibilidade e que permitiria uma estimativa da

maturidade esquelética, após a rápida observação da telerradiografia em norma

lateral do paciente (ARMOND; CASTILHO; MORAES, 2001; HASSEL; FARMAN,

1995; PAIVA, 2006; SANTOS; ALMEIDA, 1999; SANTOS et al., 2005).

O tópico do capítulo Resultados que analisa a reprodutibilidade dos métodos

apresenta informações interessantes quanto à frequência de classificação dos

estágios de maturação esquelética, pelos métodos de Hassel e Farman (1995) e

Hägg e Taranger (1982), para os dois examinadores, na Tabela 5.2. Embora

ratifique a alta correlação entre os examinadores, aponta certa falta de

correspondência entre os significados clínicos dos estágios classificados pelos

referidos métodos. Tendo em vista as explicações e correspondências entre as

alterações morfológicas das vértebras cervicais e a quantidade esperada de

crescimento, mencionadas por Hassel e Farman (1995) e Baccetti, Franchi e

McNamara Jr. (2002), sugere-se que o pico de velocidade do crescimento puberal

ocorreria antes do estágio de Transição, em que uma quantidade moderada de

crescimento é esperada. Conforme o método de Hägg e Taranger (1982), no estágio

G, em que se observa o capeamento epifisário na falange média do tercerio dedo,

90% dos pacientes estariam no pico do SCP. Grave e Brown (1976) e Martins (1979)

também evidenciam o capeamento na falange média do terceiro dedo como sinal

associado ao pico de velocidade do crescimento puberal. No entanto, como mostra a

Discussão 61

Tabela 5.2, o estágio G de Hägg e Taranger (1982) foi muito frequentemente

relacionado ao estágio de Desaceleração de Hassel e Farman (1995); ao passo que

estágio de Transição foi associado ao estágio FG (90% dos pacientes estariam em

uma fase acelerativa do SCP ou um ano antes do pico do SCP).

Em termos clínicos, essa reflexão sobre a correspondência dos estágios pela

avaliação das vértebras e de ossos da mão tem duas implicações. A correlação

entre dois métodos bastante distintos com quantidades diferentes de estágios de

maturação pode gerar certa falta de correspondência, talvez, inerente ao processo

de classificação. Subsequentemente, quanto às características anatômicas dos seis

estágios de Hassel e Farman (1995), Generoso et al. (2003) comentaram que certas

vezes estas não se aplicavam aos aspectos observados em algumas radiografias,

gerando dúvidas na interpretação; havendo a possibilidade da existência de estágios

intermediários. Ao interpretar as alterações morfológicas das vértebras cervicais e

dos ossos de mão e punho em radiografias, o profissional deveria ter em mente a

informação clínica de que o pico do crescimento craniofacial, em geral, ocorre cerca

de seis meses depois do pico de crescimento estatural no SCP (MOORE; MOYER;

DUBOIS, 1990).

6.3 Correlações entre os métodos de estimativa da maturidade esquelética e a idade cronológica

Apesar da idade cronológica não ser um fiel indicador das fases do SCP, é

um parâmetro independente e que aumenta de maneira contínua, podendo ser

analisada em conjunto com outros indicadores biológicos em diversos grupos

étnicos como base para comparações. Por isso, é interessante analisar o

comportamento dos métodos de estimativa da maturidade esquelética por meio da

Discussão 62

aplicação de testes de correlação entre estes e a idade cronológica. A partir dos

dados obtidos com as interpretações dos dois examinadores, utilizando os métodos

de Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), foram desenvolvidos

modelos de regressão linear simples para avaliar a correlação entre os referidos

métodos e a idade cronológica. Por conseguinte, foram calculados coeficientes de

regressão (R2). A análise do R2 mostra que o menor valor encontrado foi de 86,3% e

o maior, de 90,5% (TABELA 5.3). Sabe-se que quanto mais próximo de 100% o

valor do R2, mais a variabilidade do método é explicada pela idade. Foram

encontrados níveis de explicação excelentes. Este achado evidencia correlações

fortemente positivas entre o referido método e a idade cronológica, ratificando a

ideia de que a maturação esquelética em indivíduos saudáveis é um processo

contínuo e crescente durante o SCP, ainda que seja autolimitado.

Verifcou-se que a estimativa da maturidade esquelética pelos dois métodos

demonstrou tendência de progressão dos estágios de maturação conforme o

aumento da idade cronológica (FIGURA 5.3). À medida que os estágios de

desenvolvimento das vértebras cervicais avançavam, os estágios de ossificação da

mão também progrediam. O mesmo pôde ser observado por Araújo (2001), com

relação à progressão da idade cronológica e dos estágios de ossificação da mão e

do punho e de desenvolvimento das vértebras cervicais. Lamparski (1972, apud

Araújo 2001), Generoso et al. (2003), Horliana (2004), Paiva (2006) e Zapata et al.

(2006) também observaram correlação direta entre o desenvolvimento das vértebras

cervicais e o aumento da idade cronológica.

Discussão 63

6.4 Estudo do dimofismo entre os gêneros para as características radiográficas dos estágios de maturação esquelética em equatorianos

A análise estatística por meio da aplicação do teste Qui-Quadrado foi utilizada

com o propósito de se detectar melhor as diferenças pontuais entre os gêneros

masculino e feminino, nos estágios de maturação esquelética, por faixa etária.

Considerando os dados de ambos os examinadores, empregando os métodos de

Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), constatou-se que não houve

diferenças significativas entre os gêneros para esta amostra de equatorianos na

faixa etária dos 9 aos 16 anos, domiciliados na cidade de Cuenca. Provavelmente,

isto se deva a fatores sistêmicos e ambientais da região de serra, onde vivem os

integrantes da amostra. Algo similar foi observado por Montalva, Pando e López

(2004), ao analisar a correlação entre os estágios de mineralização dentária e os

eventos de maturação esquelética segundo o método de Fishman (1982), em

pacientes peruanos na faixa etária dos 8 aos 15 anos anos, bem como por Fereira et

al. (2007), aplicando o método de Demirjian et al. (1985) para estimar a idade

dentária e método de Greulich e Pyle (1959) para o cálculo da idade óssea, em

pacientes venezuelanos na faixa etária dos 6 aos 12 anos. Esses autores não

observaram dimorfismo entre gêneros para as correlações estudadas, embora as

curvas do SCP tenham sido distintas para meninos e meninas. Dermijian et al.

(1985) verificaram que o desenvolvimento dentário, observado em radiografias

panorâmicas, não demonstrou correlação significativa com os indicadores de

maturação esquelética, contudo, foi o que mostrou maior correlação com a idade

cronológica.

Discussão 64

6.5 Considerações finais

Aconselha-se que as radiografias de mão e punho não sejam solicitadas para

todos os pacientes ortodônticos, indiscriminadamente. A solicitação de um exame

complementar deve ter o objetivo de responder a uma eventual dúvida sobre a

época de início do tratamento ou sobre a possibilidade de correção ortopédica em

certos pacientes, principalmente os que se apresentam para tratamento em

determinadas faixas etárias, precoces ou tardias, levando-se em consideração o tipo

de má oclusão existente. A observação das alterações morfológicas das vértebras

cervicais pode prover informações suficientes para a estimativa da maturidade

esquelética em casos individualizados.

7 CONCLUSÃO

66

7 CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia empregada e com base nos resultados obtidos,

foi possível concluir que:

1. Em se tratando da reprodutibilidade da estimativa dos estágios de maturação

esquelética em equatorianos da cidade de Cuenca, por meio dos métodos de

Hägg e Taranger (1982) e Hassel e Farman (1995), verificou-se que a

concordância intra-examinador variou de moderada a elevada; enquanto que a

precisão das interpretações interexaminador foi boa;

2. Houve alta correlação linear entre a idade cronológica e os métodos estudados

de estimativa da maturidade esquelética;

3. Não foram observadas diferenças significativas, quanto à maturação esquelética,

entre os gêneros masculino e feminino.

REFERÊNCIAS

68

REFERÊNCIAS*

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ANEXOS

Anexos 75

ANEXO A - DECLARAÇÃO DA COMISSÃO DE BIOÉTICA DA UNIVERSIDADE DE CUENCA, EQUADOR

Anexos 76

ANEXO B - DECLARAÇÃO DA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO – UNICID

universidade cidade de sÃo...

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