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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO MECÂNICA DE MINI-IMPLANTES DESENVOLVIDOS

PARA A ANCORAGEM ESQUELÉTICA DE DISJUNTORES

MAXILARES

GLEISON FÁBIO DE LIMA

SÃO PAULO

2010

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA

AVALIAÇÃO MECÂNICA DE MINI-IMPLANTES DESENVOLVIDOS

PARA A ANCORAGEM ESQUELÉTICA DE DISJUNTORES

MAXILARES

GLEISON FÁBIO DE LIMA

Dissertação apresentada à

Universidade Cidade de São Paulo –

UNICID, como parte dos requisitos

para obtenção do título de Mestre em

Ortodontia.

Orientador: Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira

SÃO PAULO

2010

Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

L732a

Lima, Gleison Fábio de. Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para a ancoragem esquelética de disjuntores maxilares / Gleison Fábio de Lima. --- São Paulo, 2010. 133 p. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira.

1.Ortodontia. 2. Ancoragem óssea. 3. Movimentação ortodôntica. I. Cotrim-Ferreira, Flávio. II. Titulo.

Black 4

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____ Assinatura: _____________________________ e-mail: [email protected]

FOLHA DE APROVAÇÃO

LIMA GF. Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para a ancoragem

esquelética de disjuntores maxilares. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:

Universidade Cidade de São Paulo: 2010.

São Paulo, ____ /____ / _____.

Banca Examinadora

1) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________. Julgamento:____________. Assinatura: _______________________. 2) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________. Julgamento:____________. Assinatura: _______________________. 3) Prof(a). Dr(a).: ___________________________________________. Julgamento:____________. Assinatura: _______________________. Resultado: _________________________________________________

Dedicatória

Dedico este trabalho

A DEUS, que é o meu sentido desta arte que é viver... A quem

amo e venero sobre todas as coisas e que suplico o auxílio, para

que qualquer das nossas atividades tenha em ti o seu início e o

seu cumprimento.

Aos meus pais, Joaquim (in memoriam) e Maria, pelo

exemplo de vida eticamente correta. Muito obrigado pela

incansável batalha de AMAR, o que foi fundamental nesta

jornada para realização de mais este sonho. A vocês, meus eternos

`` professores ´´, agradeço pelos ensinamentos desta grandiosa

arte que é viver.

À minha irmã, Silvia, pela companhia, amizade e

incentivo de colocar em prática o que os nossos eternos

``professores´´ ensinaram: amar a vida.

Minha eterna gratidão!!!

Agradecimento

Meu reconhecimento e agradecimento especial

Ao Professor Doutor

FLÁVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA,

Orientador deste trabalho, pela confiança em mim

depositada, além de seu constante apoio, orientação e amizade

ao longo desses dois anos e meio de convivência. Uma pessoa

ímpar que sabe conduzir os seus alunos como um maestro rege

sua orquestra. Minha enorme admiração e honra pelo privilégio

de poder me beneficiar de seus ensinamentos. Muito obrigado!!!

Agradecimento

Agradecimento Especial

Ao Professor Doutor FLÁVIO VELLINI FERREIRA,

coordenador do nosso curso de Mestrado, pela forma segura na

condução deste curso, pelo exemplo de amor e dedicação à vida

acadêmica. Meu sincero agradecimento e reconhecimento.

Agradecimento

Agradecimentos especiais

Ao Professor Doutor Paulo Eduardo Guedes Carvalho, pelos

ensinamentos, ajuda inestimável e apoio incondicionais durante

todos os passos da elaboração deste trabalho.

À Professora Doutora Daniela Gamba Garib Carreira, pelos

sábios ensinamentos transmitidos, esforços e dedicação a vida

acadêmica e lindos trabalhos publicados, os quais foram

essenciais para elaboração do tema que resultou nesta

dissertação.

À Professora Doutora Ana Carla Raphaelli Nahás, pelo

carinho e amizade durante todo o curso. Uma pessoa amável e

acessível que com seus ensinamentos contribuiu muito para

minha formação profissional.

À Professora Dra. Rívea Inês Ferreira, pela forma carinhosa

de tratar seus alunos. Obrigado por mostrar que os detalhes faz

toda a diferença.

À Professora Doutora Karyna Martins do Valle-Corotti, pelo

carinho, e amizade.

Ao Professor Doutor Danilo Furquim Siqueira, pelo pouco

tempo juntos, fui agraciado com sua amizade.

Agradecimento

Ao Professor Doutor Hélio Scavone Júnior, pela capacidade

de transmitir conhecimentos, dedicação à profissão e amizade.

Ao Professor Doutor Paulo Francisco César, do

departamento de Materiais Dentários da FO-USP, pela

contribuição inestimável durante a qualificação deste trabalho.

Aos meus colegas de turma, Renata Marinho, Caio

Carinhena, Eduardo Massarelli, Manuel Bravo, Marcos Ferreira,

Maria Helena Menezes, Alex Barbosa e Patrícia Georgevich, pela

convivência especial desses dois anos e meio de Mestrado. A vocês,

o meu eterno agradecimento. Espero que o tempo torne eterna esta

amizade aqui consolidada.

Ao estatístico Washington Steagall Júnior, pela atenção no

tratamento estatístico deste trabalho.

À indústria Morelli que manifestou interesse na

participação deste trabalho.

Aos funcionários da Morelli, Emanoel Ribeiro de Almeida,

coordenador da qualidade assegurada, Wilson Eugênio de

Paula, do setor de metalografia e ensaios, e Willian Robson

Oliveira, da engenharia industrial, pelo profissionalismo e

amizade conquistada.

Agradecimento

À empresa SIN que fabricou os MIDs para a realização dos

experimentos.

À funcionária Arlinda, sempre amável e prestativa.

Aos pacientes que nos acolheram e depositaram suas

confianças ao nosso trabalho, o meu eterno agradecimento.

Enfim, a todos que colaboraram direta ou indiretamente

para a realização deste sonho.

´´O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza dos

seus sonhos``

ELEANOR ROOSEVELT

`` Que a força do medo que tenho não me impeça de

ver o que anseio.

Que a morte de tudo que acredito não me tape os

ouvidos e a boca.

Porque metade de mim é o que eu grito, mas a outra

metade é silêncio. ´´

OSWALDO MONTENEGRO

Resumo

resumo

Resumo

LIMA GF. Avaliação mecânica de mini-implantes desenvolvidos para a ancoragem

esquelética de disjuntores maxilares. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:

Universidade Cidade de São Paulo: 2010.

RESUMO

atresia maxilar é um componente frequente das más oclusões severas.

Para a correção desta desarmonia, os ortodontistas empregam rotineiramente,

desde a década de 1960, aparelhos disjuntores dentosuportados ou

dentomucosuportados. Contudo, durante a disjunção maxilar (DM) costumam

ocorrer efeitos indesejáveis, tais como inclinações dentais descontroladas, danos

teciduais periodontais e radiculares ou na porção alveolar da maxila. O objetivo

deste trabalho foi elaborar um sistema de ancoragem ósseo para DM a fim de evitar

esses efeitos colaterais. Para isso, foram desenvolvidos dois novos desenhos de

mini-implante de titânio autoperfurante, com 1.8 e com 2.0mm de diâmetro,

específicos para a disjunção maxilar, denominados MIDs. Então, foi elaborado um

dispositivo que se assemelhasse ao palato humano e realizado 10 ensaios

mecânicos (5 para o grupo de MIDs 2.0mm e 5 para o grupo 1.8mm) em uma

máquina de aferição de carga EMIC DL2000. Em cada ensaio mecânico, quatro

MIDs foram inseridos em ossos artificiais (espuma de poliuretano) e um parafuso

expansor tipo hyrax foi adaptado de modo que se ancorou em quatro MIDs. Assim, o

parafuso expansor foi ativado manualmente sucessivas vezes até o momento em

que o parafuso, o osso artificial ou algum MID rompesse. As intensidades de cargas

geradas foram mapeadas por um programa de computador. Para a análise de

diferenças dos índices médios quanto ao diâmetro, foi aplicado o teste ―T‖

paramétrico para duas amostras independentes. Os sistemas de ancoragem

esquelética sobre os MIDs testados suportaram cargas médias de

18.55Kgf(dp=3.08) e 19.63Kgf(dp=1.20), respectivamente para os grupos de MIDs

1.8 e 2.0mm, superiores às cargas necessárias para promover DMs convencionais

A

Resumo

(7.00Kgf) descritas na literatura. A dimensão de abertura média do parafuso

expansor foi 7.29mm (dp=0.94) para o grupo 1.8mm e 5.59mm (dp=0.79) para o

grupo 2.0mm. Conclui-se que este sistema de ancoragem óssea pode ser viável

clinicamente, corroborando para que estudos experimentais futuros sejam

realizados.

Palavras chaves: Ortodontia, ancoragem óssea, movimentação ortodôntica.

Abstract

abstract

Abstract

Lima GF. Evaluation mechanics of mini-implantations developed for the bony

anchorage of breakers maxillary. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: University

City of São Paulo: 2010.

ABSTRACT

The atresia to maxillary is a frequent component of the severe malocclusions. For the

correction of this disharmony, the orthodontist use routinely, since the decade of

1960, tooth-borne or tooth-tissue-borne devices. However, during the maxillary

disjunction (MD), to occur effect undesirable, such as dental inclinations uncontrolled

and periodontal tissue damages or in the alveolar bone. The aim of this work was to

elaborate a bone system of anchorage for MD in order to prevent these collateral

effects. For this, two new drawings of titanium mini-implantation, with 1.8 and 2.0mm

of diameter, specific it maxillary disjunction, called had been developed MIDs. Then,

a device was elaborated that if was similar to the palate human and carried through

10 mechanical assays (5 for the group of MIDs 2.0mm and 5 for the group 1.8mm) in

a machine of load gauging EMIC DL2000. In each mechanical assay, four MIDs had

been inserted in artificial bones (polyurethane foam) and a screw expander type

hyrax was adapted in way that if anchored in four MIDs. Thus, the screw expander

was activated manually successive times until the moment where the screw, the

artificial bone or some MID breached. The generated load intensities had been

described by a computer program. For the analysis of differences of the average

indices how much to the diameter, parametric test “T” for two independent samples

was applied. The systems of bone anchorage on the MIDs tested had supported

average loads of 18.55Kgf (sd=3.08) and 19.63Kgf (sd=1.20), respectively for the

groups of MIDs 1,8 and 2.0mm, superiors to conventional loads necessary to

promote MDs (7.00Kgf) described in literature. The dimension of average opening of

the screw expander was 7.29mm (dp=0.94) for the group 1.8mm and 5.59mm

(dp=0.79) for the group 2.0mm. One concludes that this system of bone anchorage

Abstract

can clinically be viable, corroborating so that future experimental studies are carried

through.

Keyword: Orthodontics, suture anchors, tooth movement .

Lista de Figuras

Lista de figuras

Lista de Figuras

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 4.1 - Medidas do Mini-implante para disjunção (MID)...............................65

FIGURA 4.2 - Diâmetros dos Mini-implantes para disjunção

(MID de 2.0 e 1.8mm ).........................................................................66

FIGURA 4.3 - Parafuso expansor tipo Hyrax de 11mm de abertura........................67

FIGURA 4.4 - Chave de ativação do parafuso expansor..........................................68

FIGURA 4.5 - Ponteiras metálicas............................................................................69

FIGURA 4.6 – Osso artificial (espuma de poliuretano).............................................70

FIGURA 4.7- MIDs inserido dentro da espuma de poliuretano

(osso artificial)......................................................................................71

FIGURA 4.8 - Orifícios de encaixe na cabeça dos MIDs voltados para uma

mesma posição..................................................................................72

FIGURA 4.9 - Adaptação dos ossos artificiais nas canaletas retangulares..............72

FIGURA 4.10 - Máquina EMIC DL2000.....................................................................73

FIGURA 4.11 - Marcação das hastes dos parafusos expansores com caneta

para retroprogetor e régua milimetrada............................................74

FIGURA 4.12 - Conformação das hastes dos parafusos expansores.......................75

FIGURA 4.13 – Acoplamento das hastes do parafuso expansor nos MIDs..............76

FIGURA 4.14 - Computador conectado à máquina de ensaio de aferição de

carga EMIC DL2000.........................................................................77

FIGURA 4.15 - Sistema de ancoragem nos MIDs após sucessivas ativações do

parafuso expansor............................................................................78

FIGURA 4.16 – Troca dos ossos, MIDs, parafuso expansor e chave de ativação após

cada ensaio mecânico......................................................................79

Lista de Figuras

FIGURA 4.17 - Remoção dos MIDs nos blocos de osso artificial após os ensaios

mecânicos..........................................................................................80

FIGURA 4.18 - Medição, com paquímetro digital, da dimensão de abertura do

parafuso expansor após realização dos experimentos......................81

FIGURA 5.1 – Avaliação clínica dos MIDs de 2.0mm quanto à deflexão e fratura

após os cinco ensaios mecânicos......................................................97

FIGURA 5.2 – Avaliação clínica dos MIDs de 1.8mm quanto à deflexão e fratura

após os cinco ensaios mecânicos......................................................98

Lista de Tabelas

Lista de tabelas

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

TABELA 5.1 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável

dependente: Intensidade de Carga (C)...............................................84

TABELA 5.2 - Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável

dependente (C)...................................................................................84

TABELA 5.3 – Teste de homogeneidade , para a variável dependente (C).............85

TABELA 5.4 – Teste ―T‖ independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável

Independente Intensidade de Carga (C).............................................85

TABELA 5.5 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável

dependente: Dimensão de Abertura (Ab)...........................................86

TABELA 5.6 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável

dependente (Ab).................................................................................87

TABELA 5.7 – Teste de homogeneidade, para a variável dependente (Ab).............87

TABELA 5.8 – Teste ―T‖ independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável

independente, Dimensão de Abertura (Ab).........................................88

TABELA 5.9 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima

nos cinco testes do grupo B (MIDs de 1.8mm)...................................92

TABELA 5.10 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima

nos cinco testes do grupo A (MIDs de 2.0mm)...................................96

TABELA 6.1 - Intensidade de carga média entre os dois grupos de MIDs (1.8 e

2.0mm)..............................................................................................109

TABELA 6.2 – Intensidade de carga mínimo e máximo entre os dois grupos de MIDs

(1.8 e 2.0mm)....................................................................................109

TABELA 6.3 – Relação de ativações e dimensão de abertura, em milímetros, do

parafuso expansor tipo Hyrax...........................................................111

TABELA 6.4 - Dimensão de Abertura (Ab) média do parafuso expansor nos dois

grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm)...................................................112

Lista de Tabelas

TABELA 6.5 – Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor mínimo e máximo

nos dois grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm).....................................112

TABELA 6.6 – Número de ativações do parafuso expansor até o rompimento sistema

de ancoragem óssea sobre os MIDs ou capacidade de ativações

máxima do expansor(44 ativações)..................................................113

Lista de Gráficos

Lista de gráficos

Lista de Gráficos

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 5.1 - Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos

grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente ―C‖.............86

GRÁFICO 5.2 - Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos

grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente ―Ab‖...........89

GRÁFICO 5.3 - Ilustração comparativa de Ativações versus intensidade de carga

(Kgf=Kilograma força) ) teste 1 do grupo B (MID 1.8mm)..................90

GRÁFICO 5.4 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 2

do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................90

GRÁFICO 5.5 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf= kilograma força) teste 3

do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................91

GRÁFICO 5.6 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 4

do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................91

GRÁFICO 5.7 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 5

do grupo B (MID 1.8mm).....................................................................92

GRÁFICO 5.8 – Ativação versus intensidade de carga(Kgf = Kilograma força) no

teste 1 do grupo A (MID 2.0mm).........................................................93

GRÁFICO 5.9 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no


GRÁFICO 5.10 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no


GRÁFICO 5.11 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no


GRÁFICO 5.12 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no


Lista de Gráficos

GRÁFICO 6.1 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo

A ( MID 2.0mm).................................................................................114

GRÁFICO 6.2 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo

B ( MID 1.8mm).................................................................................115

Sumário

Sumário

Sumário

SUMÁRIO

p.

1. INTRODUÇÃO........................................................................................................1

2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................5

2.1 Disjunção Maxilar..............................................................................6

2.2 Ancoragem esquelética ortodôntica e ortopédica.......................26

2.2.1 Implantes dentários........................................................26

2.2.2 Mini-implantes................................................................40

3.PROPOSIÇÃO........................................................................................................62

4.MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................................64

4.1-Material.............................................................................................65

4.2-Métodos...........................................................................................68

4.2.1-Corpo de Prova..............................................................68

4.2.1.1-Ponteiras Metálicas......................................68

4.2.1.2-Osso Artificial...............................................69

4.2.2-Adaptação do Parafuso expansor...............................74

4.2.3-Divisão dos Grupos Experimentais.............................77

4.2.4-Ensaio Mecânico...........................................................78

4.2.5-Análise Estatística.........................................................81

5. RESULTADOS......................................................................................................83

5.1– Intensidade de Carga (C)..............................................................84

Sumário

5.1.1– Modelo Experimental....................................................84

5.1.2– Teste de Normalidade...................................................84

5.1.3- Teste de homogeneidade..............................................85

5.1.4- Teste “T” para duas Amostras Independentes...........85

5.2- Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor....................86

5.2.1- Modelo experimental.....................................................87

5.2.2- Teste de normalidade....................................................87

5.2.3- Teste de homogeneidade..............................................87

5.2.4- Teste “T” para duas Amostras Independentes...........87

5.3- Gráficos de Ativação por Intensidade de Carga.........................89

5.3.1 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo

B (MIDs de 1.8mm).......................................................89

5.3.2 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo

A (MIDs de 2.0mm).......................................................92

5.4-Avaliação clínica dos MIDs após os ensaios

mecânicos..........................................................................................96

6.DISCUSSÃO...........................................................................................................99

7.CONCLUSÕES.....................................................................................................120

REFERÊNCIAS.......................................................................................................122

ANEXO.....................................................................................................................132

INTRODUÇÃO 1

Introdução 2

1. INTRODUÇÃO

A primeira menção do uso da disjunção maxilar (DM) no tratamento da

maxila atrésica foi feita por Angell, em 1860. A mecânica da DM convencional é

indicada em casos em que há insuficiência transversal maxilar grave, de modo a se

obter rápida separação da sutura palatina mediana. As ativações nos aparelhos

disjuntores liberam intensidade de carga pesada aplicada contra setores laterais da

maxila, promovendo, assim, a disjunção maxilar, gerada num período de uma a duas

semanas. As ativações costumam ser diárias, com um intervalo de doze horas entre

uma ativação e outra, de acordo com os relatos de Haas, em 1961.

Porém, concomitantemente a este desejável efeito ortopédico, alguns

autores como Haas, em 1961, 1970, e 1973, Adkins, Nanda, e Currier, em 1990,

Vanarsdall Junior, em 1994, Handelman et al., em 2000, Rungcharassaeng et al., em

2007, e Garrett et al., em 2008, ralataram que durante a DM convencional,

simultaneamente à abertura gradual da sutura palatina mediana, a carga liberada

pela abertura do aparelho disjuntor provoca elevada compressão do ligamento

periodontal, com inclinação lateral dos dentes posteriores superiores. Assim, a

disjunção maxilar corresponde à expansão esquelética, visando o aumento em

largura da maxila, e expansão ortodôntica com a movimentação dos dentes de

ancoragem para vestibular. Para Krebs, em 1964, o efeito ortodôntico durante as

fases de dentadura decídua e mista corresponde, em média, a 50% da quantidade

de abertura do parafuso expansor, enquanto que durante a dentadura permanente,

pode aumentar para 2/3.

Com o uso cada vez mais rotineiro da tomografia computadorizada (TC),

problemas até então não diagnosticados após a DM convencional, começam a ser

Introdução 3

elucidados. Recentemente, Garib et al., em 2006, em um estudo com tomografia

computadorizada, reportaram que após a DM convencional em jovens na dentadura

permanente, ocorre redução na espessura da tábua óssea vestibular e

desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem. O

resultado da reabsorção óssea alveolar pode induzir a um movimento dentário na

mesma direção da reabsorção e, consequentemente, uma inclinação dos dentes

superiores posteriores, para vestibular. Em conseqüência desta movimentação

ortodôntica, deve-se sobrecorrigir a disjunção maxilar até desenvolver-se uma

mordida cruzada vestibular, antes de se iniciar a fase de contenção, preconizado por

Haas, em 1961. Os relatos de Timms, em 1968, Haas, em 1973 e 1980, e Vardimon

et al., em 1989, concordam que o movimento dentário é a maior causa da recidiva

após a DM convencional.

Harzer et al., em 2004, Tausche et al., em 2007 e Garib et al., em 2007,

indicaram a disjunção maxilar com ancoragem sobre implantes osseointegrados no

palato, com o intento de evitar a inclinação dos dentes superiores posteriores para

vestibular, assim como para evitar reabsorção óssea e radicular nestas regiões.

Após a divulgação das vantagens de utilização clínica dos mini-implantes de

titânio em relação aos implantes osseointegrados, devido principalmente a suas

dimensões reduzidas, que possibilitam utilizá-los em diferentes áreas ósseas da

maxila, assim como seu baixo custo, simplicidade de instalação e remoção, e

possibilidade de ativação ortodôntica imediata, os conceitos dos tratamentos

ortodônticos que utilizam a ancoragem esquelética modificaram. Em uma

abordagem simplificada e segura, vários autores como Kanomi, em 1997, Park e

Kim, em 1999, Park, em 1999, Ohmae et al., em 2001, Lee et al., em 2001, Bae et al.,

em 2002, Kyung et al., em 2003, Miyawaki et al., em 2003, Sugawara et al., em 2004,

Introdução 4

Kuroda, Katayama e Katayama-Yamamoto, em 2004, Ohnishi et al., em 2005,

Mommaerts, Michiels e Pauw, em 2005, Kim et al., em 2005, Marassi et al., em 2005,

Herman et al., em 2006, Park, Jeong e Kwon, em 2006, Park, Kwon e Sung, em

2006, Kyung et al., em 2007, Papadopoulos, em 2008, passaram a utilizar os mini-

implantes como dispositivos de ancoragem esquelética para a movimentação

ortodôntica.

Atualmente utilizam-se os mini-implantes ortodônticos de titânio

autoperfurantes nas clínicas com a mínima intervenção cirúrgica e chegamos a

acreditar que é um dos maiores avanços da Ortodontia Contemporânea, sendo alvo

de grande atenção em pesquisas recentes. Os bons resultados, constatados em

estudos experimentais aplicando-se cargas ortodônticas sobre os mini-implantes,

encorajaram-nos a utilizá-los também para propósitos ortopédicos durante a

disjunção maxilar.

Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar (DM)

utilizando ancoragem óssea sobre mini-implantes. Assim, surgiu à hipótese de

desenvolver um novo sistema de ancoragem esquelética sobre mini-implantes

específicos para a DM. Para isso, um novo desenho de mini-implante para disjunção

(MIDs) foi desenvolvido com finalidade de testá-los mecanicamente quando

submetidos à intensidade de carga ortopédica, semelhante às usadas na disjunção

maxilar convencional, e verificar se é viável como ancoragem esquelética para DM.

REVISÃO DE LITERATURA 2

Revisão de Literatura 6

2. REVISÃO DE LITERATURA

Com o objetivo de facilitar a leitura e também a compreensão dos

assuntos abordados, a pesquisa literária, apresentada a seguir, foi dividida em

tópicos sobre os estudos pertinentes à disjunção maxilar, e ancoragem ortodôntica e

ortopédica com implantes dentários e mini-implantes.

2.1. DISJUNÇÃO MAXILAR

Angell ,em 1860, descreveu a colocação de um dispositivo disjuntor no

palato de uma garota de 14 anos de idade, com o canino superior esquerdo em

infravestibuloversão. O autor mencionou que, depois de duas semanas de ativação

do dispositivo, o arco superior apresentava-se bastante alargado, com um diastema

entre os incisivos centrais, demonstrando que os ossos maxilares haviam se

separado transversalmente. O espaço originado permitiria posicionar o canino no

arco dentário, dispensando extrações dentárias. No mesmo ano, White relatou um

caso de disjunção maxilar, ratificando os achados de Angell. Mais tarde, Goddard,

em 1893, relatou um estudo que descrevia a disjunção maxilar na sutura palatina

mediana, corroborando com os trabalhos de Angell e White.

Todavia, muitos autores se mostravam resistentes a técnica de disjunção

maxilar, como Oppenheim , em 1911, que em um estudo das alterações teciduais no

osso envolvendo dentes movimentados ortodonticamente, acreditava que o método

de disjunção maxilar lesava os tecidos periodontais dos dentes envolvidos e não

proporcionava boa higienização. Durante quase um século, a disjunção maxilar caiu

num limbo de descaso e apatia. Seu ressurgimento, em 1960, à vanguarda dos

procedimentos ortodônticos modernos pode-se atribuir ao cruzamento de dois

caminhos: Korkhaus e Haas.


Korkhaus, em 1953, descreveu que a disjunção maxilar (DM) abre a

sutura palatina mediana mais de dez milímetros em alguns casos, ampliando o

palato e as bases apicais, incluindo o espaço intranasal. Em 1960, Korkhaus relatou

que em muitos casos o aumento do espaço aéreo nasal é beneficiado pela disjunção

maxilar. Esta afirmação foi comprovada pela experiência clínica. Então, Korkhaus

começou a recomendar a disjunção maxilar para pacientes respiradores bucais.

Após os lindos resultados dos trabalhos de Korkhaus, em 1953 e 1960,

sobre disjunção maxilar, Debbane, em 1958, e Haas, em 1961, constataram, por

meio de métodos radiográficos, a abertura da sutura palatina mediana pela

aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar.

Embasado no fato que há possibilidade de abrir a sutura palatina

mediana, Haas , em 1961, desenvolveu um dispositivo capaz de separar a sutura

mediana palatina em humanos. Este estudo envolveu a experiência do autor no

tratamento de quarenta e cinco pacientes com a insuficiência maxilar ou nasal. Dez

casos foram selecionados para este relatório, cinco do gênero masculino e cinco do

gênero feminino com idades de nove a dezoito anos, os quais apresentaram uma

finalidade similar em objetivos do tratamento. O dispositivo que foi usado para a

disjunção maxilar foi constituído por um parafuso expansor central com suas hastes

soldadas em bandas ortodônticas cimentadas nos primeiros pré-molares superiores

e primeiros molares superiores dos dez pacientes selecionados, além de um corpo

de acrílico em contato com o palato duro. O autor preconizou a ativação do

dispositivo com uma volta inteira do parafuso no primeiro dia e depois um quarto de

volta de manhã e um quarto de volta à noite nos dias seguintes. A sutura palatina

mediana foi rompida em todos os casos escolhidos para este trabalho. O autor

concluiu que os dentes inferiores tenderam a seguir os dentes superiores pela


inclinação vestibular e que este procedimento foi o mais benéfico no tratamento da

classe III, nos casos de maxila atrésica severa (que inclui alguns pacientes de

fissura congênita do palato) e pacientes com insuficiência nasal pronunciada.

Isaacson et al.,em 1964, estudaram a quantidade de cargas produzidas

pelos disjuntores ortopédicos durante a disjunção maxilar, durante diversos tipos

de protocolos de ativação. Este estudo foi conduzido em cinco pacientes cuja idade

variava de oito anos seis meses a quinze anos e seis meses de idade, selecionados

do Departamento de Ortodontia da Universidade de Minnesota. Quatro dos

pacientes eram meninas e todos os pacientes demonstraram mordidas cruzadas

bilaterais com algum grau de constrição maxilar. Os dispositivos consistiram em um

parafuso expansor, bandas ortodônticas cimentadas nos dentes superiores

posteriores, uma base de acrílico assentada no palato e um dinamômetro conectado

ao parafuso expansor. O parafuso expansor abria 0.8mm a cada volta completa. Os

autores concluíram que o aparelho disjuntor caracteriza-se por acumular uma carga

de grande magnitude. Ela pode oscilar de 3.0 a 7.0 libras (1.36Kgf a 3.17Kgf) em

uma única ativação e concentrar mais de 16 libras (7.25Kgf) durante as ativações

consecutivas contra os dentes superiores e o palato. Esta é a carga capaz de vencer

a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos na sutura

palatina mediana.

Em 1964, os efeitos da disjunção maxilar sobre as dimensões transversas

do arco dentário superior e da base óssea maxilar, bem como a estabilidade a longo

prazo, foram estudados por Krebs, que posicionou implantes metálicos

bilateralmente, no processo zigomático da maxila, e no palato duro ao nível dos

caninos e primeiros molares permanentes. Avaliou, longitudinalmente, as

radiografias cefalométricas de frente e perfil, e os modelos de gesso de 23

pacientes, de 8 a 19 anos de idade, que inicialmente apresentavam mordida cruzada


posterior bilateral de origem basal e foram tratados com o procedimento de

disjunção maxilar. Os resultados evidenciaram um aumento em largura, em ordem

decrescente, nas dimensões do arco dentário superior, palato duro, base apical

superior e cavidade nasal, o que traduziu a crescente influência desta terapia à

medida que se distancia da base do crânio em direção ao palato. O aumento médio

na distância intermolares correspondeu a 6mm, os implantes no palato separaram-

se 3,7mm, no processo zigomático afastaram-se 2,3mm, e a cavidade nasal alargou

1,8mm. Os maiores aumentos transversos na base óssea maxilar foram observados

antes e durante a puberdade, e à parte da pequena recidiva ocorrida logo após a

disjunção, o efeito ortopédico demonstrou estabilidade.

Cleall et al., em 1965, estudaram a disjunção maxilar em quatro macacos

Rhesus. Foram adaptados bandas ortodônticas nos primeiros molares permanentes

e no primeiro e segundo molares decíduos. Nessas bandas foram soldadas um fio

rígido de maneira que as pontas opostas ficassem dentro de uma massa de acrílico

justaposta a mucosa palatina. Um parafuso expansor foi inserido dentro deste

acrílico. Após as ativações destes disjuntores maxilares, os macacos foram

sacrificados e então realizados estudos radiográficos e histológicos na região da

sutura palatina mediana. Os resultados mostraram um aumento em largura do arco

maxilar devido à separação da sutura palatina mediana.

Objetivando analisar quantitativamente as forças produzidas durante as

fases de expansão e de contenção ativa no procedimento de disjunção maxilar,

Zimring e Isaacson, em 1965, obtiveram uma amostra de quatro pacientes (três do

gênero masculino e um do gênero feminino), com idades variando de 11 anos e seis

meses a 15 anos e seis meses, com mordidas cruzadas posteriores bilaterais e

atresia do arco superior. O aparelho disjuntor consistiu basicamente em bandas

ortodônticas cimentadas nos dentes superiores posteriores, uma base de acrílico


assentada no palato e um dinamômetro conectado ao parafuso expansor. O

Paciente A, treze anos de idade, submeteu a vinte e nove ativações no aparelho

durante dezessete dias com as primeiras cargas residuais evidentes no quarto dia e

uma acumulação gradual para produzir uma carga máxima de 23.3 libras (10.56Kgf)

no décimo quinto dia do tratamento. Um protocolo de ativação de duas vezes por dia

foi mantida durante todo o tratamento, à exceção do décimo primeiro dia quando

somente uma ativação foi feita, resultando uma expansão total de 7.5mm na largura

intermolar e de 7.0mm na largura interpré-molar. No paciente B, doze anos e meio, o

dispositivo foi ativado dezenove vezes sobre os primeiros treze dias com a primeira

carga residual evidente no terceiro dia do tratamento e produziu uma carga máxima

de 16.6 libras (7.52Kgf) no sétimo dia. Durante a disjunção maxilar ativa foi

necessário remover o dispositivo por um período de quatro dias para reposicionar os

fios de ligação devido a uma conexão defeituosa. Uma recidiva de 2.0mm foi

anotada durante o tempo em que o aparelho ficou fora da boca. O parafuso

expansor foi voltado oito ativações para compensar a quantidade de recidiva, e

então, o disjuntor foi cimentado novamente e as treze ativações adicionais foram

feitas durante os próximos cinco dias. Uma programação de ativação duas vezes por

dia foi mantida durante todo o tratamento tendo por resultado uma expansão total de

5.0mm na largura intermolar e de 5.3mm na largura do interpré-molar. O paciente C

foi submetido a vinte e uma ativações durante dezoito dias e logo no início das

ativações observou cargas residuais que acumularam gradualmente até a uma carga

máxima de 24.5 libras (11.11Kgf) no décimo oitavo dia. Um protocolo de ativação,

duas vezes por dia, foi mantida até décimo primeiro dia, quando mudou o protocolo

para uma ativação por dia tendo por resultado uma expansão total de 5.8mm na

largura intermolar e de 5.8mm na largura do interpré-molar. O paciente D foi ativado

dezenove vezes sobre os primeiros dezessete dias. Inicialmente, adotou um


protocolo de ativação, duas vezes por dia, mas o acumulo de cargas residuais no

segundo dia necessitou a adoção de uma ativação diária para evitar a produção de

cargas excessivas. Apesar desta precaução, o limite proporcional do dinamômetro

foi excedido e era necessário remover o dispositivo da boca para a nova aferição.

Durante a remoção do dispositivo, o dinamômetro registrava 34.8 libras (15.78Kgf).

A conseqüência imediata desta remoção prematura do dispositivo era sintoma de

vertigem e o sentimento da grande pressão na ponta do nariz, sob os olhos e

geralmente em toda a face. Uma recidiva de 1.5mm na dimensão transpalatal foi

anotado. O parafuso expansor foi voltado seis vezes de um quarto de volta,

cimentada novamente e ativado durante os próximos dezoito dias, chegando a uma

carga máxima residual de 7.9 libras(3.58Kgf). Todos os sintomas previamente

descritos desapareceram. Uma expansão total de 6.2mm na largura intermolar

transpalatal e de 6.4mm na largura interpre-molar foi obtida. O próprio aparelho foi

mantido como contenção, até que as cargas residuais fossem totalmente liberadas.

Haas, em 1965, discutiu três casos clínicos beneficiados com a disjunção

maxilar, os quais, normalmente, seriam considerados complexos e com pobre

estabilidade, se tratados apenas ortodonticamente. O movimento da maxila para

frente e para baixo mostrou-se evidente em todos os casos, provavelmente devido à

disposição das suturas maxilares que ocasiona o crescimento ósseo nestas mesmas

direções. Como conseqüência do deslocamento maxilar, sucederam-se o aumento

da inclinação do plano oclusal e mandibular, a abertura da mordida, e um aumento

da convexidade facial. O autor enfatizou, ainda, que as alterações posicionais das

bases apicais tendem a mostrar-se temporárias, podendo recidivar total ou

parcialmente. Considerando as alterações no plano frontal, citou um abaixamento do

assoalho da fossa nasal à medida que os processos alveolares inclinam-se

lateralmente, e uma alteração mínima na inclinação do longo eixo dos primeiros


molares permanentes. Acrescentou que o diastema que se abre entre os incisivos

centrais superiores corresponde a aproximadamente metade da abertura do

parafuso expansor, devido a duas justificativas: à inclinação dos processos

alveolares, e à rápida mesialização dos incisivos centrais pela ação das fibras

transeptais.

Starnback et al., em 1966, estudaram as alterações dos ossos da face e

dos dentes após a disjunção maxilar em cinco macacos rhesus. Um aparelho

disjuntor foi adaptado no palato desses animais e ancorado nos primeiros e

segundos molares decíduos superiores e primeiro molar permanente superior. Após

a realização da disjunção maxilar, os macacos foram sacrificados e submetidos a um

estudo histológico e dental. Concluíram que houve reabsorção do osso alveolar na

região dos dentes de ancoragem, e que houve uma compressão periodontal do lado

vestibular dos dentes suporte e um aumento em largura do espaço periodontal do

lado palatino, concluindo que concomitantemente com a abertura da sutura mediana

palatina ocorre alterações nas estruturas adjacentes dos dentes de apoio.

Wertz, em 1968, estudou as alterações na cavidade nasal em crianças

submetidas à disjunção maxilar. O autor comprovou a eficiência da disjunção maxilar

para crianças respiradores bucais, constatando que a disjunção maxilar além de

ampliar o palato e as bases apicais, ocorre um aumento do espaço intranasal.

Concluiu que a disjunção maxilar pode ser indicada a pacientes com deficiência

respiratória.

Davis e Kronman, em 1969, estudaram as alterações anatômicas

promovidas pela disjunção maxilar, através de exames cefalométricos e análise

dental em vinte e seis crianças Norte Americanas Caucasianas que foram

submetidas à disjunção maxilar. Os resultados mostraram um plano mandibular

aumentado, gerando uma mordida aberta anterior, além do deslocamento da maxila


para frente. Os autores relataram ainda que há uma tendência dos molares inferiores

acompanharem a expansão dos molares superiores.

Haas, em 1970, relatou que o principal objetivo da disjunção maxilar

consistia na coordenação das bases apicais superior e inferior, devendo o aparelho

disjuntor apresentar ancoragem máxima, a fim de acentuar o movimento ortopédico

das hemimaxilas e diminuir a inclinação vestibular dos dentes posteriores.

Em 1970, Wertz investigou as alterações esqueléticas promovidas pela

disjunção maxilar com o aparelho de ancoragem máxima (tipo Haas), em 60

pacientes com idades de 7 a 29 anos. Utilizou modelos de gesso, radiografias

oclusais e telerradiografias em norma lateral e frontal, obtidas no início do

tratamento, logo após a expansão e na remoção do aparelho, que permaneceu

como contenção por um período mínimo de três meses. Os resultados mostraram

que a maxila deslocou-se para baixo em todos os casos, apresentando um

comportamento muito variável no sentido anteroposterior, com recidiva destes

deslocamentos em 50% da amostra. O plano palatino demonstrou comportamentos

diversos, predominando sua rotação no sentido horário. A disjunção ocasionou um

aumento do ângulo do plano mandibular, que usualmente retornou aos valores

iniciais no período de contenção. No plano frontal, as hemimaxilas giraram

lateralmente, com o fulcro localizado próximo à sutura frontomaxilar, de modo que a

abertura assumiu uma forma triangular, com base voltada para a cavidade bucal. No

plano transverso, a abertura intermaxilar não se apresentou paralela, visto que a

maior separação processou-se na região anterior, decrescendo em direção à

espinha nasal posterior. A estabilidade das alterações no sentido transverso foram

consideradas excelentes. A porção acrílica, do disjuntor, auxiliou na manutenção da

separação ortopédica dos segmentos maxilares. Os incisivos centrais superiores

inclinaram-se para lingual e os dentes de ancoragem vestibularizaram e extruíram. O


autor aconselhou uma sobrexpansão de maxilas atrésicas para permitir a

subsequente verticalização dos dentes posteriores.

Haas, em 1973, recomendou a disjunção maxilar como procedimento

inicial no tratamento da pseudoclasse III, e da Classe III esquelética. A justificativa

centrava-se no fato de que a expansão, além de corrigir a mordida cruzada posterior,

melhora a relação sagital entre as bases apicais quando provoca o deslocamento da

maxila para baixo e para frente, e a rotação horária da mandíbula, aumentando,

desta maneira, a convexidade facial (ângulos ANB e NAP). Por conseguinte, o

tratamento ortodôntico subsequente exigiria uma menor magnitude de

compensações dentárias para estabelecer uma boa relação interarcos.

Em relação ao período de vida em que a sutura se apresenta fechada, os

estudos de Persson e Thilander, em 1977, avaliaram histologicamente a sutura

palatina mediana, post mortem imediata de indivíduos sadios de 15 a 35 anos de idade,

mortos acidentalmente. Os autores constataram que o fechamento da sutura

palatina mediana mais precoce ocorreu em uma menina de 15 anos de idade e a

mais tardia em uma mulher de 27 anos. Observaram que, em geral, espículas

ósseas surgem na região da sutura entre 15 e 19 anos de idade, e que estas

espículas podem ser removidas por osteoclastos dependendo da necessidade

fisiológica. Concluíram também que um grau maior de obliteração ocorre na região

posterior em relação à região anterior e que, em média, 5% da sutura palatina

mediana estão fechadas aos 25 anos de idade.

Watson, em 1980, ressaltou que a disjunção maxilar, ao inclinar os dentes

de ancoragem para vestibular, poderia incitar o desenvolvimento de deiscências e

fenestrações ósseas, contribuindo para o desenvolvimento de recessões gengivais a

longo-prazo.


Para avaliar a estabilidade a longo prazo dos resultados obtidos pela

disjunção maxilar, Haas, em 1980, publicou dez casos tratados e controlados por

aproximadamente 20 anos. Nenhum dos pacientes demonstrou decréscimo nas

larguras da cavidade nasal e da base apical superior, conseguidas com a expansão

ortopédica da maxila. Em dois casos, observou-se uma suave diminuição na largura

do arco dentário superior, enquanto em outros dois, houve um aumento após a

contenção. Os seis casos restantes não mostraram diferenças na largura do arco

dentário, quando se compararam os modelos pós-contenção com os controles

longitudinais. O autor atribuiu estes bons resultados ao método de tratamento,

inclusive ao tipo de aparelho de expansão (dentomucossuportado), e à longa

duração da contenção após a finalização dos casos.

Greenbaum e Zachrisson, em 1982, compararam três grupos de

pacientes. O primeiro sofreu uma disjunção maxilar com um aparelho disjuntor com

acrílico fixo; o segundo sofreu um expansão maxilar lenta com um dispositivo Quad-

Helix; enquanto o terceiro, ou o grupo controle, sofreu um tratamento rotineiro de

dispositivo lateral, mas sem expansão maxilar. Os grupos de expansão mostraram

um aumento na proporção média entre os primeiros molares de mais ou menos

4,5cm. As condições periodontais eram boas, em todos os grupos, e os níveis de

ligação eram similares, embora houvesse variação individual na resposta. Ocorreu

uma marcada injúria periodontal em alguns indivíduos que sofreram disjunção

maxilar, porque tal disjunção aconteceu antes da rotação molar quando o dispositivo

foi usado. Tais descobertas mostram que a condição periodontal pode ficar em

níveis aceitáveis tanto com a disjunção maxilar como com a expansão lenta, mas os

molares girados representam algum risco com a disjunção maxilar.

Com o propósito de investigar a magnitude das intensidades de cargas

produzidas por disjuntores maxilares, Chaconas e Caputo, em 1982, determinaram


para cada tipo de aparelho disjuntor, o gráfico relacionando a quantidade de

ativação com a carga liberada. Foram utilizados um aparelho removível (placa de

acrílico com parafuso expansor) e quatro fixos (aparelho tipo Haas, Hyrax, expansor

Minn e quadrihélice). Os autores concluíram que os expansores tipo Haas e Hyrax

liberaram as maiores magnitudes de carga, sendo que na primeira ativação chega a

liberar uma intensidade de carga que varia de 900 a 1800g e que aumentavam

progressivamente no decorrer da ativação dos parafusos, chegando a 7000g,

consideradas como cargas ortopédicas, que promovem alterações esqueléticas e

dentoalveolares. O expansor Minn produziu cargas ortopédicas de menor magnitude

em cada ativação. A placa removível com parafuso demonstrou comportamento

semelhante ao expansor Minn, no entanto, a magnitude de carga tendeu a decrescer

com a continuidade das ativações. O quadrihélice produziu cargas mais suaves que

as ortopédicas, sendo indicado apenas para a expansão ortodôntica ou dentária,

exceto em crianças muito jovens com baixa resistência óssea e sutural.

Adkins, Nanda, e Currier, em 1990, no intento de verificarem a relação

entre disjunção maxilar e o aumento no perímetro do arco dentário superior,

realizaram um estudo em 21 jovens submetidos à disjunção com o aparelho Hyrax.

Todos os pacientes encontravam-se no segundo período transitório da dentadura

mista ou na dentadura permanente, com idades entre 11 e 17 anos. Os autores

utilizaram os modelos de gesso pré-disjunção e pós-contenção para realização das

mensurações. Os resultados indicaram que a disjunção maxilar produz um aumento

no perímetro do arco dentário superior equivalente a 0,7 vezes a quantidade de

aumento na largura entre os pré-molares, informação que facilita o planejamento de

casos sem extrações. Observou-se, ainda, um pequeno movimento dos incisivos

superiores para lingual, a inclinação dos dentes de ancoragem para vestibular e uma

suave verticalização compensatória dos dentes póstero-inferiores.


Por meio de implantes metálicos e tomadas radiográficas, em 1992,

Särnas, Björk, Rune, analisaram o deslocamento maxilar nos três planos do espaço,

durante e após a disjunção maxilar (DM) com o aparelho dentomucossuportado, em

uma jovem do gênero feminino com 12 anos de idade. Três implantes foram

inseridos em cada lado da maxila, um medial e superiormente aos ápices dos

incisivos centrais superiores, o segundo no palato, ao nível dos primeiros molares

permanentes e próximo à sutura palatina mediana, e o terceiro no processo

zigomático da maxila. Avaliaram o movimento da hemimaxila esquerda em relação à

direita, em três períodos: após a expansão (23 dias), após a contenção (108 dias) e

depois de dez anos do início do tratamento. A maxila demonstrou uma rotação nos

três planos do espaço, o que traduziu a maior disjunção nas regiões anterior e

inferior da sutura palatina mediana, além da rotação horária do plano palatino.

Ocorreu um grande deslocamento maxilar transverso, enquanto no sentido vertical e

sagital, os movimentos foram desprezíveis. O aumento na distância interimplantes

correspondeu a 2,3mm na região anterior, 2,2mm na região posterior e 1,8mm ao

nível do processo zigomático da maxila. A distância intermolares apresentou um

incremento de 7,2mm. Após dez anos, observaram-se recidivas significantes de

todas as alterações esqueléticas, com exceção da rotação horária do plano palatino,

que aumentou. A distância intermolares apresentou-se apenas 1,2mm maior que no

início do tratamento.

Vanarsdall Junior, em 1994, reportou os resultados de uma avaliação

periodontal longitudinal em jovens tratados ortodonticamente com e sem a disjunção

maxilar. No primeiro grupo, 20% dos pacientes apresentaram recessões gengivais

de 8 a 10 anos após a expansão, contra apenas 6% no grupo tratado somente com

o aparelho edgewise. O interessante foi que os pacientes que desenvolveram

recessões pós-expansão apresentavam, inicialmente, uma atresia maxilar associada


a mandíbulas largas ou protruídas. Portanto, pode-se inferir que, nestes casos, os

dentes superiores foram movimentados para além dos limites do processo alveolar.

O autor acrescentou que quanto maior o efeito ortodôntico em detrimento do efeito

ortopédico da expansão, maiores os riscos de problemas periodontais e recidivas.

Portanto, aconselhou que a correção de deficiências transversas maxilares fossem

realizadas o mais precocemente possível.

Em 1997, comparando adultos tratados ortodonticamente por meio da

disjunção maxilar com aparelho tipo Haas, por meio da disjunção maxilar

cirurgicamente assistida, e sem disjunção, Northway e Meade Junior, depararam-se

com um maior aumento da coroa clínica dos pré-molares e molares superiores no

primeiro grupo.

Handelman et al., em 2000, estudaram a eficácia da disjunção maxilar

(DM) não assistida cirurgicamente, e determinou a incidência das complicações tais

como recidiva, dor e inflamação tecidual, inclinação dos molares, rotação mandibular

e recessão gengival. Foram examinados 47 pacientes adultos e 47 crianças que

submeteram a disjunção maxilar com o disjuntor tipo Hass. O grupo controle constou

de 52 pacientes adultos tratados ortodonticamente sem disjunção maxilar. A média

do aumento transversal da arcada superior foi similar tanto em adultos quanto

crianças que submeteram a DM; 4.6 +- 2.8 comparados a 5.7 +- 2.4mm para região

de molares e 5.5 +- 2.4 comparados a 5.7 +- 2.5mm para região dos segundos

premolares. Em adultos, a disjunção do arco superior e a correção da mordida

cruzada posterior foi estável mesmo após o período de contenção (média de 5.9

anos). Se o disjuntor for fabricado pessoalmente, e ativado uma vez por dia, o

procedimento também será tolerado. A disjunção maxilar em adultos vestibularizam

os molares três gruas em cada lado. O plano mandibular e altura facial inferior foram


alteradas. Houve perda de ancoragem (0.6 +- 0.5mm) em pacientes femininos

submetidos à DM, mas clinicamente foi aceitável. As complicações foram mínimas.

Os autores concluíram que a DM não assistida cirurgicamente em adultos é

clinicamente aceitável e indicado para correção da maxila atrésica.

Garib, Henriques, e Janson, em 2001, relataram que os efeitos

indesejáveis observados imediatamente após a disjunção maxilar, como a rotação

da mandíbula no sentido horário e o aumento da altura facial ântero-inferior, não

apresentaram expressão significante a longo prazo, e portanto não contra-indicam

este procedimento em pacientes com padrão de crescimento vertical e perfil facial

acentuadamente convexo.

Os custos biológicos da disjunção maxilar foram considerados por França

et al., em 2002. Segundo os autores, a intensidade da força ortopédica liberada pela

ativação do parafuso expansor tem como consequência a hialinização do ligamento

periodontal e a reabsorção radicular por vestibular. Entretanto, com o subseqüente

reparo tecidual, por meio de aposição de cemento e reinserção de fibras

periodontais, tais reabsorções não inviabilizam o procedimento.

Siqueira, Almeida e Henriques, em 2002, realizaram um estudo cefalo-

métrico comparativo dos efeitos de três tipos de disjuntores maxilares, utilizados

para a disjunção maxilar (DM), com o objetivo de observar, por meio de radiografias

póstero-anteriores, as alterações dentoesqueléticas decorrentes da disjunção e as

possíveis diferenças entre os aparelhos. A amostra foi constituída por 63 pacientes

(23 do sexo masculino e 40 do sexo feminino) divididos em três grupos: - Grupo I

utilizaram o disjuntor dentomucossuportado (Haas modificado), - Grupo II utilizaram

o disjuntor dentossuportado (Hyrax modificado), - Grupo III utilizaram o expansor

dentossuportado, com cobertura de acrílico, colado aos dentes superiores.


Concluiram que os três tipos de aparelhos provocaram respostas ortopédicas

semelhantes, que se mantiveram estáveis durante a contenção; os primeiros

molares superiores (dentes de ancoragem) demonstraram comportamentos

semelhantes; e as distâncias intermolares inferiores aumentaram nos três grupos.

Garib, Henriques, Janson, Freitas e Coelho, em 2005, avaliaram efeitos

dentoesqueléticos da disjunção maxilar (DM) por meio da tomografia

computadorizada (TC), compararando aparelhos disjuntores dentosuportado e

dentomucosuportado. A amostra compreendeu oito meninas de 11 a 14 anos com

má oclusão de classe II com mordida cruzada unilateral ou bilateral posterior que foi

dividido aleatoriamente em dois grupos de tratamento, em disjuntores acrílicos (tipo-

Haas) e higiênicos palatais (Hyrax). Todos os dispositivos foram ativados acima da

capacidade total de sete milímetros de abertura no parafuso expansor. Os pacientes

foram sujeitados a uma TC de varredura espiral antes da disjunção e após um

período de contenção de três meses em que o disjuntor foi removido. Os cortes

axiais, de um milímetro de espessura, estavam paralelas ao plano palatal,

compreendendo a área dentoalveolar e a base da maxila até o terço inferior da

cavidade nasal. A reconstrução multiplanar foi usada para medir dimensões

transversais maxilares e inclinação dos dentes posteriores por meio de um método

computarizado. Os resultados mostraram que DM produziu um aumento significativo

em todas as dimensões lineares transversais medidas, diminuindo no valor de arco

dental ao osso basal. O aumento transversal ao nível do assoalho nasal

correspondeu a um terço da quantidade de abertura do parafuso expansor. Os

disjuntores dentosuportados (Hyrax) e dentomucosuportados (tipo Haas) tenderam a

produzir efeitos ortopédicos similares. Em ambos os métodos, DM conduziu a

movimento vestibular dos dentes superiores posteriores. O disjuntor


dentomucosuportado produziu uma mudança maior na inclinação axial dos dentes

de apoio, especialmente nos primeiros pré-molares, comparados com o disjuntor

dentosuportado.

Garib, Henriques, Janson e Coelho, em 2005, descreveram os efeitos

dentoesqueléticos e periodontais da disjunção maxilar (DM), avaliados por meio da

tomografia computadorizada (TC), em uma jovem de 11,6 anos de idade com má

oclusão de Classe I e mordida cruzada posterior unilateral funcional. Durante a fase

ativa da DM, o disjuntor dentossuportado com parafuso expansor tipo Hyrax foi

ativado 7mm. A paciente submeteu-se ao exame de TC helicoidal, antes da

disjunção e após a remoção do aparelho disjuntor, findo o período de três meses de

contenção. Realizaram-se cortes axiais, de um milímetro de espessura,

paralelamente ao plano palatino, englobando as regiões dentoalveolar e basal da

maxila, até o terço inferior da cavidade nasal. Utilizando-se o recurso e

reconstruções multiplanares, mensuraram-se pelo método computadorizado: as

dimensões transversas maxilares, a inclinação dos dentes posteriores, a espessura

das tábuas ósseas vestibular e lingual, e o nível da crista óssea alveolar vestibular. A

disjunção maxilar ocasionou um significante aumento transverso em todas as

regiões aferidas, com magnitude decrescente do arco dentário para a base óssea.

Os dentes posteriores foram movimentados para vestibular, com um componente de

inclinação e translação associado. Tal efeito ortodôntico ocasionou uma redução na

espessura da tábua óssea vestibular, e um concomitante aumento na espessura da

tábua óssea lingual. Após a disjunção, observou-se o desenvolvimento de

deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem.

Garib et al., em 2006, em um estudo com tomografia computadorizada

para avaliar os efeitos periodontais após a disjunção maxilar (DM), reportaram que,

durante a DM em jovens na dentadura permanente, os dentes de ancoragem são


movimentados através do osso alveolar e não em conjunção com ele. Deste modo, a

disjunção induziu o desenvolvimento de deiscências ósseas, por vestibular dos

dentes de ancoragem, principalmente na região dos primeiros pré-molares e,

sobretudo em pacientes com tábua óssea vestibular inicialmente delgada. Os

resultados ainda atestaram que os disjuntores dentossuportados (Hyrax) definiram

maiores reduções no nível da crista óssea vestibular, comparado aos disjuntores

dentomucossuportados (Haas). Os autores concluíram que a carga liberada durante

a DM produz áreas de compressão no ligamento periodontal dos dentes suporte. O

resultado da reabsorção óssea alveolar pode induzir a um movimento dentário

indesejável na mesma direção da reabsorção. A DM reduz a espessura da tábua

óssea do dente suporte de 0. 6 a 0.9 mm e aumenta a espessura da tábua óssea

lingual 0.8 a 1.3 mm.

Rungcharassaeng et al., em 2007, em um estudo, por meio da Tomografia

Computadorizada por feixe cônico, relataram fatores que afetam o osso vestibular na

região dos dentes superior posteriores após a disjunção maxilar (DM) em pacientes

na dentadura permanente com média de idade 13,8 anos. Os pacientes utilizaram o

aparelho disjuntor tipo Hyrax (com duas ou quatro bandas) e foram avaliados antes

da disjunção e 3 meses após a fase ativa de disjunção. Seus resultados sugerem

que a inclinação da coroa para vestibular, redução da espessura do osso vestibular

e da altura do osso marginal vestibular dos dentes posteriores são efeitos imediatos

esperados da DM. Os fatores que demonstraram correlação significante com as

alterações ósseas vestibulares e inclinações dentárias na região de primeiros pré-

molares e primeiros molares foram: idade, desenho do aparelho disjuntor, espessura

inicial do osso vestibular e tipo de expansão (rápida ou lenta). A taxa de expansão e

o tempo de contenção não tiveram associação significante. Nenhuma variável


influenciou na inclinação dentária e alteração óssea vestibular dos segundos pré-

molares.

Gautam et al., em 2007, avaliaram o stress distribuído ao longo da sutura

mediana palatina e deslocamento de várias estruturas craniofaciais durante a

disjunção maxilar (DM). A maxila deslocou-se para frente e para baixo e rodou no

sentido horário em resposta a DM. Os pilares pterigóideos deslocaram lateralmente.

As estruturas distantes do esqueleto craniofacial - osso zigomático, temporal e

frontal – foram também afetados pelas forças ortopédicas transversa. O centro de

rotação da maxila foi algo entre as placas dos pterigóideos laterais e médios. Na

placa frontal, o centro de rotação da maxila foi aproximadamente na fissura superior

orbital. O maior stress foi ao longo das suturas frontonasal, nasomaxilar e

frontomaxilar. O stress de tensão e compressão poderia ser demonstrado ao longo

de algumas suturas. A DM facilita a expansão da maxila nas regiões tanto de

molares quanto caninos. Isto também causa deslocamento maxilar para baixo e para

frente e também pode contribuir para correção de uma má oclusão Classe III leve. O

deslocamento para baixo e a rotação no sentido horário da maxila poderia ser

conveniente para um paciente portador de AFAI excessivo. Grande stress ao longo

das estruturas profundas e as várias estruturas do esqueleto craniofacial tem um

papel significativo no deslocamento para baixo e para frente da maxila após DM.

Holberg et al., em 2007, compararam a força necessária para abertura

sutural durante a disjunção maxilar tradicional em relação à disjunção cirurgicamente

assistida. Relataram que a carga provocada pela disjunção maxilar assistida

cirurgicamente na face média e da base do crânio foi menor nas junções

pterigomaxilar do que na disjunção maxilar sem cirurgia. O stress medido no forame

óptico sem separação da junção pterigomaxilar foi de 122.4MPa, considerando que,


com separação da junção pterigomaxilar, foi somente de 32.7MPa. Os resultados

confirmam a eficiência de uma separação adicional da junção pterigomaxilar como

uma medida de proteção para reduzir o stress dos forames da base craniana. Assim,

para proteger a base craniana dos efeitos indesejáveis, os autores concluíram que

separação da junção pterigomaxilar parece ser razoável e necessária durante a

separação da sutura palatina mediana.

Garrett et al., em 2008, relataram que a disjunção maxilar (DM) possui três

3 componentes: expansão esquelética, expansão alveolar, e inclinação dental. A

disjunção sutural é aproximadamente menor ou igual a 50% do total da expansão

dentoalveolar. Os autores também comentam que os efeitos da DM estendam para

as estruturas nasais e craniofaciais. A largura nasal de 5.08mm aumenta cerca de

1.89mm (37.2%) durante a disjunção maxilar com aparelho disjuntor Hyrax. Esses

relatos confirmam outros estudos, afirmando que a DM aumenta o volume nasal,

possibilitando uma melhor direção e menor resistência para passagem de ar.

Com a finalidade de promoção da saúde periodontal dos dentes

superiores posteriores permanentes durante a disjunção maxilar (DM), Garib et al.,

em 2008, estudaram um novo sistema de ancoragem esquelética sobre implantes

para DM. Uma garota 14 anos que apresentava má oclusão Classe I com mordida

cruzada posterior unilateral foi tratada com disjunção maxilar, usando um parafuso

expansor tipo Hyrax, suportados pelos primeiros molares superiores permanentes e

por implantes palatais colocados bilateralmente entre os primeiros e segundos pré-

molares. Os implantes (3mm no diâmetro, 7mm comprimento) foram projetados

especificamente para este procedimento; são feitos de titânio não osseointegráveis.

A tomografia computadorizada espiral (CT) foi executada antes da disjunção maxilar,

em seguida, e quatro meses após a remoção do disjuntor. Os autores concluíram

que a relação de expansão transversal do osso basal à quantidade de ativação do


parafuso era similar aos disjuntores dentosuportados convencionais, mas havia

significativamente menos inclinação vestibular dos dentes suportes. Assim, o

procedimento reduziu o risco de problemas periodontais, concluindo a eficácia deste

novo sistema de ancoragem esquelética sobre implantes para DM.

Suri et al., em 2008, relataram que a discrepância transversal

maxilomandibular é o maior componente das más oclusões severas. Cargas

ortopédicas e ortodônticas são usadas rotineiramente para correção da deficiência

transversal maxilar em jovens. A correção desta deficiência transversal maxilar em

paciente adulto é mais desafiadora por causa da solidificação das articulações

ósseas da maxila com ossos adjacentes. Disjunção maxilar assistida cirurgicamente

tem sido a opção de tratamento em pacientes adultos. Segundo os autores, o uso da

disjunção cirurgicamente assistida diminui os efeitos indesejáveis da disjunção

ortopédica ou expansão ortodôntica.

Ballanti et al., em 2009, a fim de determinar os efeitos dentários e

periodontais da disjunção maxilar (DM), através de um protocolo de tomografia

computadorizada, avaliou amostra de 17 indivíduos com idade média de 11,2 anos.

As tomografias foram realizadas antes da DM (T0) ao final da fase ativa de

expansão (T1) e após 6 meses de contenção (T2). Na avaliação das mudanças T0-

T1, as medidas periodontais foram significantes no aspecto vestibular dos dentes

bandados com uma redução na espessura do osso alveolar das raízes mesial (-0,5

mm) e distal (-0,4 mm) do primeiro molar direito e raiz mesial do primeiro molar

esquerdo (-0,3 mm). Na avaliação das mudanças totais (TO-T2), a espessura da

tábua óssea lingual de ambos os primeiros molares foi significativamente aumentada

(0,6 mm).


2.2 ANCORAGEM ESQUELÉTICA ORTODÔNTICA E ORTOPÉDICA

2.2.1 IMPLANTES DENTÁRIOS

Em 1945, Gainsforth e Higley, tentaram utilizar implantes como

ancoragem na ortodontia, mas não tiveram sucesso com esse tipo de recurso. Esses

pesquisadores fixaram parafusos vitallium e fios em ramos mandibulares de cães e

aplicaram elásticos que se estendiam do parafuso ao gancho do arco maxilar para

distalização do setor. Todos esses experimentos falharam num período que variava

de 16 a 31 dias.

Utilizando técnicas radiográficas e histológicas para determinar a

efetividade do implante ao osso, Turley et al., em 1980, estudaram a utilização dos

implantes como ancoragem para movimentação dentária. Utilizaram seis cães

mestiços, submetidos à extração dos terceiros e quartos pré-molares, sendo os

implantes colocados em cinco locais diferentes: a) crista alveolar inferior; na área de

terceiro e quarto pré-molares; b) cortical lingual inferior na mesma área; c) crista

alveolar, entre os primeiro e segundo pré-molares; d) osso temporal; e) osso

zigomático. Os movimentos ortodônticos e ortopédicos foram iniciados 20 semanas

após a cirurgia. O processo ocorreu por meio de ativações semanais e emprego de

cargas de 300 gf nos movimentos ortodônticos e de 1000 gf nos ortopédicos. Os

autores relataram que os implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de

ambas as cargas e que os implante mais longos (6 x 4,75 mm) demonstraram-se

mais eficientes do que os menores (6 x 2,4 mm). Concluíram que o comportamento

dos implantes é semelhante aos dentes anquilosados, com grande superfície unida

ao osso, tendo bom potencial de ancoragem.


Gray et al., em 1983, estudaram a capacidade de dois tipos de implantes

cilíndricos osseointegrados para resistir ao movimento quando submetidos a cargas

ortodônticas constantes. Um par de implantes recoberto com material bioativo e um

par de implantes de Vitallium do mesmo tamanho foram implantados no fêmur de

doze coelhos. Após um período de cicatrização de 28 dias, estes implantes foram

submetidos a cargas de 60 gf, 120 gf e 180 gf. A análise de movimento de implante

depois de 28 dias revelou que, estatisticamente, nenhum movimento significante

ocorreu em qualquer dos três níveis de carga, para qualquer tipo de implante.

Histologicamente revelou-se um encapsulamento de tecido conjuntivo com o

implante de Vitallium e um colar ósseo envolvendo o implante Bioglass, sendo que

nenhuma evidência histológica do movimento do implante foi observada para um ou

outro tipo de implante em relação aos níveis de carga aplicados.

Creekrnore e Eklund, em 1983, tentaram determinar se um implante

osseointegrado de vitallium de tamanho pequeno poderia suportar uma carga

constante de magnitude adequada durante um longo período de tempo para retrair

toda a dentição anterior superior sem se tornar frouxo, infeccionado, dolorido ou

patológico. O implante foi inserido logo abaixo da espinha nasal anterior. Dez dias

após o posicionamento, uma ligadura elástica leve foi amarrada da cabeça do

parafuso até o arco. Durante o tratamento, os incisivos centrais superiores foram

intruídos cerca de 6 mm. O implante não se moveu durante o tratamento e

apresentou resistência ao ser removido.

Estudando os implantes de titânio osseointegrados, Roberts et al., em

1984, tiveram como objetivo a investigação de uma técnica cirúrgica para a

preparação do local de inserção dos implantes na cortical óssea, avaliar a

biocompatibilidade óssea destes implantes, determinar os períodos de cicatrização,

descrever a modelação e remodelação óssea após a aplicação de carga e


determinar parâmetros temporais e histomorfométricos nos ciclos de remodelação

da cortical óssea em 14 coelhos de 3 a 6 meses de idade. Para tanto, foram

colocados dois implantes de titânio no fêmur de cada animal e após 6, 8 e 12

semanas de cicatrização foi realizada a cirurgia de reabertura dos implantes e

colocadas molas de aço inoxidável com 100g de carga entre os implantes, os quais

permaneceram por 4 a 8 semanas. Os autores concluíram que implantes de titânio

desenvolveram uma rígida interface óssea e que o período de seis semanas seria o

mais adequado para a cicatrização. Observaram que se uma carga contínua fosse

aplicada sobre os implantes, os mesmos se manteriam estáveis dentro da base

óssea. Além disso, em locais de compressão foi observada formação óssea. Os

autores sugeriram ainda que os implantes endósseos seriam recursos potenciais

para ancoragem óssea rígida na Ortodontia e na Ortopedia Facial.

Block e Hoffman, em 1995, introduziram "onplant" para fornecer

ancoragem ortodôntica. O onplant é um disco delgado constituído de uma liga de

titânio, com dimensão de 2mm de altura e 10mm de diâmetro, tratado e revestido

por hidroxiapatita (HA) em um lado e com uma rosca interna do outro lado.

Utilizando cães e macacos como seus modelos experimentais, os autores

posicionaram um ―onplant” no osso palatino para fornecer ancoragem para

movimentação dentária ortodôntica. Na amostra de cães, os pré-molares

movimentaram-se em direção aos onplants, demonstrando estabilidade do recurso

de ancoragem estudado. Nos macacos, os molares não ancorados se

movimentaram mais do que os molares ancorados ao ―onplant”. Estes foram

ancorados suficientemente ao osso da base de forma a suportar 14 onças de carga

contínua. A interface biointegrada de HA do onplant com o osso resistiu até 160

libras de carga de cisalhamento. Assim, esse método forneceu ancoragem absoluta

para as cargas aplicadas.


Wehrbein et al., em 1996, descreveram a área sagital do palato como um

sítio de inserção para um implante dentário convencional modificado de 3,3 mm de

diâmetro e 4 mm e 6 mm de comprimento. Após 10 semanas de tempo de

cicatrização, ambos primeiros pré-molares superiores foram extraídos. Os sítios de

extração foram fechados completamente após nove meses. A superposição dos

cefalogramas laterais mostrou ausência de movimentação do implante e 0,5mm de

movimentação mesial dos segundos pré-molares implantosuportados. Os incisivos e

caninos foram retraídos em 8mm. Implantes dentários convencionais podem ser

colocados apenas em áreas limitadas como na região retromolar ou em áreas

edêntulas. Outra limitação tem sido a direção da aplicação da carga, quando um

implante dentário é colocado sobre a margem alveolar e é muito grande para a

tração ortodôntica horizontal. Além disto, implantes dentários são preocupantes para

os pacientes devido à severidade da cirurgia, ao desconforto da cicatrização inicial e

da dificuldade de higienização bucal.

Akin-Nergiz et al., em 1998, descreveram a reação tecidual óssea ao redor

do implante osseointegrado quando da aplicação de cargas contínuas. Avaliaram as

reações morfológicas e funcionais do osso adjacente a implantes parafusados

(Bonefit) em três cães, aplicando sobre os implantes cargas contínuas de 2 N

(aproximadamente 204 gf) e 5 N (aproximadamente 510 gf). Oito implantes

endósseos de 12 mm foram inseridos e fixados aproximadamente a 10 mm na

região dos pré-molares inferiores. Os implantes cicatrizaram sem exposição por um

período de 12 semanas, após o qual foram expostos e utilizados como ancoragem

ortodôntica para produzir a distração horizontal com uma carga de 2 N

(aproximadamente 204 gf) em 12 semanas. Posteriormente, receberam uma carga

de 5N (aproximadamente 510 gf) nas outras 24 semanas. À distância e a mobilidade

dos implantes foram determinadas antes e após cada fase de utilização


experimental. Implantes do mesmo tipo, osseointegrados e não expostos, ou

osseointegrados e submetidos à carga mastigatória, foram utilizados como controle.

Como resultado, observou-se que os implantes submetidos à carga contínua não

demonstraram deslocamento significante sob qualquer nível de carga. A mobilidade

dos implantes aumentou suavemente quando avaliada com o periotest (PTV) no final

da experiência. Nenhuma bolsa peri-implantar significante foi observada em

implantes submetidos a cargas mastigatórias ou contínuas. A avaliação histológica e

morfométrica indicaram a densidade do osso como resultado da sobrecarga. Os

implantes osseointegrados apresentaram o potencial de uma ancoragem óssea firme

para o tratamento ortodôntico, podendo resistir a forças horizontais contínuas de 5 N

(aproximadamente 510 gf) durante vários meses. Em comparação, implantes com

cargas mastigatórias têm uma aposição aumentada em relação aos implantes com

cargas contínuas. No entanto, implantes com carga contínua demonstraram a

mesma formação. Radiograficamente, bem como em transluminescência, a

densitometria do peri-implante apresentou resultados semelhantes. Os implantes

submetidos à carga contínua apresentavam-se circundados por tecido compacto e

mineralizado, mostrando uma densidade de aproximadamente 100% a 150% maior

que o osso esponjoso original. Esta zona de alta densidade óssea, associada à zona

de osso compacta observada histologicamente, revelaram a largura máxima de 1500

μm nos lados de pressão e 1200 μm no lado de tensão dos implantes. Em implantes

submetidos mastigação, a zona de alta densidade não ultrapassou 500 μm sendo

menos homogênea do que os implantes submetidos à carga continua. Implantes não

submetidos à carga mostraram uma zona fina e irregular de aderência óssea. Os

autores concluíram que, clinicamente, os implantes com carga contínua

permaneceram estáveis, com deslocamento sagital de 0,03 mm com cargas de 2 N


(cerca de 204 gf) e 0,05 mm para cargas de 5 N (cerca de 510 gf), devido à

compressão latente do osso, resultado da carga sobre o implante.

Majzoub et al., em 1999, investigaram a resposta do osso a cargas

ortodônticas em implantes endósseos. Vinte e quatro implantes de titânio de rosca

curta foram inseridos na área da sutura palatina mediana de 10 coelhos. Duas

semanas após a inserção, uma força de distalização contínua de 150 g foi aplicada

por um período de oito semanas. Todos com exceção de um implante testado

permaneceram estáveis, não exibindo mobilidade ou deslocamento ao longo do

período de carga experimental.

Wehrbein et al., em 1999, descreveram um novo sistema de ancoragem

esquelética, usando implante ortodôntico que convencionou chamá-lo de

Orthosystem. O orthosystem é um implante feito de titânio que consiste em um tipo

de parafuso com uma seção endóssea (comprimento de 4 e 6mm), um pescoço

cilíndrico transmucoso, e uma cabeça. Na cabeça do implante há fendas que

fornecem um acessório para fio ortodôntico quadrado (barra transpalatina). O

objetivo do presente estudo prospectivo foi avaliar a capacidade do implante

orthosystem como ancoragem de reforço para os dentes posteriores. A amostra

constou de nove pacientes Classe II (idade 15 a 35 anos) com plano de tratamento

incluindo extração dos primeiros premolares superiores. Cada paciente recebeu um

implante inserido no centro da sutura mediana palatina. Após de uma carga média

num período de três meses, a barra transpalatina foi inserida nos dentes posteriores

e conectada ao orthosystem. A retração dos caninos e incisivos foi realizada sem

uso de ancoragem extraoral ou elásticos de Classe II. O grau de perda de

ancoragem e a retração dos caninos e incisivos foram avaliados pela mensuração

dos moldes e cefalometria lateral. A perda de ancoragem foi 0.7mm do lado direito e

1.1mm no lado esquerdo (P<.05). Os caninos direito e esquerdo foram retraídos 6.6


e 6.4mm respectivamente, e a redução da sobressaliência foi de 6.2mm. As

avaliações clínicas e histológicas revelaram estabilidade no implante e a pequena

perda de ancoragem foi provavelmente devida à deformação da barra transpalatina

pela carga ortodôntica. Não obstante, o objetivo do tratamento foi conseguir, em

todos os pacientes, retração da bateria anterior sem uso de dispositivos ortodônticos

auxiliares. A experiência clínica durante e após inserção do implante, ação do

tratamento ortodôntico, recuperação do implante, e subseqüentemente resolução do

problema ortodôntico em um tempo relativamente curto, sem auxiliares como

elásticos de Classe II e aparelho extraoral, mostrou vantajoso.

Tendo como objetivo investigar a estabilidade das fixações

osseointegrados quando utilizadas como ancoragem para tração ortopédica com

grande magnitude de carga, De Pauw et al., em 1999, colocaram três implantes tipo

Branemark no arco zigomático esquerdo e três no direito de cinco cães adultos. Uma

carga não axial ortopédica de 5 N foi aplicada, utilizando um sistema de mola

intrabucal, sendo o deslocamento inicial medido imediatamente após a aplicação da

carga, por meio da interferometria de espectro. Após dois meses de carga contínua,

foram analisadas as adaptações ósseas e a mineralização ao redor de todos os

implantes. Os autores relataram que todos os implantes com carga permaneceram

imóveis. Foi observada perda óssea marginal significativa na interface

suporte/fixação (< 1 mm) ao redor de cada implante com carga. A remodelação

óssea foi significantemente mais pronunciada no lado com tensão dos implantes,

independentemente do comprimento da fixação. As análises radiográficas e

histológicas mostraram um osso com padrão trabecular normal ao redor dos

implantes.

Singer et al., em 2000, instalaram implantes de Branemark nos pilares

zigomáticos da maxila de uma paciente com idade de 12 anos e um mês, portador


de maloclusão Classe III, causada por um retardo secundário do crescimento

maxilar, decorrente da reparação da fissura labial unilateral e fenda de palato. Os

implantes ficaram em repouso durante seis meses, seguidos da colocação de

suportes feitos sob medida, que foram projetados dentro do sulco bucal. Uma tração

elástica de 400 gf de cada lado foi aplicada sobre a máscara facial a partir dos

implantes, à 30graus em relação ao plano oclusal, 14 horas por dia, durante oito

meses (entre os 12 anos e 10 meses até os 13 anos e 6 meses de idade). A maxila

moveu 4 mm para baixo e para frente, com rotação anterior durante o deslocamento.

A mudança no plano oclusal superior resultou em uma abertura secundária da

mandíbula. Houve aumento de dois graus no ângulo plano SN- Plano mandibular e

aumento de 9 mm da distância nasal para o mento. Clinicamente, isto resultou em

uma maior protuberância da região infraorbital e na correção do prognatismo

mandibular do pré-tratamento. Ocorreu aumento da proeminência nasal à medida

que a maxila avançou o que contribuiu para um aumento da convexidade facial.

Foram evitados efeitos colaterais dentários freqüentemente observados na terapia

padrão com máscara facial. O deslocamento da maxila apresentava-se estável um

ano após a interrupção do uso da máscara facial.

Melsen e Lang, em 2001, também constataram em um estudo sobre as

reações biológicas do osso alveolar frente a uma carga ortodôntica aplicada sobre

implantes dentários osseointegrados, que a magnitude da carga influencia

significativamente o ―turnover” e a densidade do osso alveolar nas proximidades do

implante. Contudo, até mesmo implantes que não sofreram carga ortodôntica

tenderam a manter as características ósseas do processo alveolar. Por outro lado, o

grau de osseointegração parece ser independente da presença ou não de carga

sobre o implante.


Nojima et al., em 2001, descreveram o uso de um implante osseointegrado

para maximizar ancoragem em uma paciente de 24 anos de idade, portadora de

maloclusão Classe ll, Divisão 1. Após a extração dos primeiros pré-molares

superiores, um implante do tipo osseointegrável foi colocado na região do palato

duro para ancoragem ortodôntica máxima e conectado ao primeiro molar superior

por uma barra transpalatina. O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 8 meses. A

sobreposição cefalométrica revelou a realização de ancoragem molar máxima na

maxila, obtendo como resultado melhorias oclusais e faciais. Conclui-se que o

implante osseointegrado colocado dentro do palato mostrou-se ser um efetivo

sistema de ancoragem de ortodontia, que pode ser usado clinicamente como um

artefato de ancoragem intrabucal rígido.

Schlegel et al., em 2002, afirmaram que a ancoragem ortodôntica pode ser

conseguida por meio de implantes, sem efeitos colaterais . Segundo os autores, uma

dentição permanente só permite colocação de implantes endósseos em algumas

regiões, como em espaços de dentes ausentes e no palato. A linha média do palato

é anatomicamente interessante para implante de ancoragem. Embora haja

osseointegração da maioria dos implantes, em alguns casos isto pode não

acontecer. Por isso, dados anatômicos caracterizando a região da linha média do

palato são de suma importância clínica. Os autores realizaram biópsias com o uso

de trefinas, e a avaliação histológica do material revelou que a ossificação completa

da sutura palatina mediana (SPM) é rara antes da idade de 23 anos. Então,

especialmente em tratamento de adultos, o uso de implantes palatais deveria ser

considerado, pois a sutura palatina mediana anterior é menos ossificada que a

região posterior. Os pesquisadores salientaram que, para a colocação de implantes,

deve-se considerar um leito de osso favorável para osseointegração que poderia ser

encontrado posteriormente à linha de inserção dos primeiros pré-molares superiores.


Os implantes palatais têm sido usados nas últimas duas décadas para se tentar

eliminar o uso de arcos extraorais e estabelecer-se ancoragem ortodôntica.

Janssens et al., em 2002, relataram o uso de um ―onplant” para ancoragem

palatina com o objetivo de extruir os primeiros molares superiores impactados

horizontalmente em uma paciente caucasiana de 12 anos de idade com aplasia

dentária e fissura no palato. Após um período de cicatrização de cinco meses, o

―onplant” permaneceu estável durante tensão elástica indireta de aproximadamente

160 g aplicada durante 17 semanas, e os primeiros molares superiores foram

extruídos com sucesso.

Tosun et al., em 2002, realizaram um estudo em que estabeleceu um

protocolo para colocação de implantes osseointegrados . Para tanto, instalaram

implantes de 4,5 mm de diâmetro por 8 mm de comprimento na região palatina em

23 pacientes, oito homens e 15 mulheres. Primeiramente foi realizado um guia

cirúrgico, controlando a angulação de inserção da broca pela radiografia

cefalométrica. Eliminou-se, neste protocolo, a incisão preliminar e o implante foi

colocado em procedimento transmucoso para se evitar um segundo tempo cirúrgico.

Os resultados, depois de três meses de osseointegração, mostraram que todos os

implantes osseointegraram. Sugeriram então que o uso de um guia cirúrgico

tridimensional elimina o risco da instalação do implante em lugar impróprio, diminui

tempo de cadeira e minimiza o trauma aos tecidos, aumentando sua

osseointegração.

Ren et al., em 2003, realizaram um estudo de revisão sistematizada de

mais de 400 artigos sobre carga ideal e média sobre implantes osseointegrados para

movimentação dentária. Os artigos variavam bastante em relação ao tipo de animais

e grupos raciais de seres humanos. Os autores encontraram também grandes

variações em relação aos dentes analisados, tipo de movimento, duração e


reativações. Concluíram que não é possível se estabelecer os níveis de carga

ortodôntica ótima e ou ideal.

Enacar et al., em 2003, descreveram caso clinico de uma menina de 10

anos de idade com uma relação esqueletal classe III, hipoplasia de maxilar e

oligodontia severa. O arco da maxila estava em uma relação de mordida cruzada

completa com o arco mandibular. O plano de tratamento foi o deslocamento anterior

da maxila pelo seu tracionamento, usando uma mascara facial ancorada pelo

implante e os dentes restantes. Após três semanas de implantação foi aplicada uma

carga de 800 gf. Segundo o autor ocorreu um deslocamento anterior significante do

complexo nasomaxilar.

Em 2004, Harzer et al., indicaram a disjunção maxilar assistida

cirurgicamente com ancoragem esquelética absoluta sobre implantes no palato, com

o intento de evitar a inclinação dos dentes póstero-superiores para vestibular, assim

como para evitar reabsorção óssea e radicular nestas regiões.

Concluíram que é viável o uso de um sistema de ancoragem esquelética sobre

implantes para a disjunção maxilar.

Asscherickx et al., em 2005, instalaram implantes osseointegrados na região

mediana do palato de 4 cachorros em crescimento. Após 168 dias comparou se o

crescimento transversal da maxila com o de um cachorro controle em três regiões.

Observaram-se restrições de crescimento transverso na maxila na região dos dentes

caninos. Concluíram, sugerindo que em pacientes em crescimento, a instalação dos

implantes não deva ser feita na região mediana do palato e sim alguns milímetros

lateralmente, para se evitar possíveis efeitos negativos no desenvolvimento

transverso da maxila.


Chen et al., em 2005, avaliaram os efeitos de ancoragem em implantes

palatinos osseointegráveis versus implantes palatinos não osseointegráveis. Um

modelo, composto de dois pré-molares, ligamento periodontal, osso alveolar,

implante palatino, bráquetes, bandas, arco transpalatino foi criado clinicamente. A

carga nos pré-molares foi investigada sobre três condições: carga horizontal

distomesial, carga horizontal vestibulolingual e carga intrusiva vertical. Os

resultados mostraram que o implante palatino osseointegrável poderia reduzir o

``stress`` no ligamento periodontal dos pré-molares superiores (a variação de

estresse foi reduzida 14.44% pela carga horizontal distomesial, 60.28% pela carga

horizontal vestibulolingual, e 17.31% pela carga intrusiva vertical. O implante palatino

não osseointegrável mostrou o mesmo grau de estabilidade que o implante

osseointegrável. O ``stress`` na superfície do implante não osseointegrável foi maior

que na superfície do implante osseointegrável, mas não foi suficiente para resultar

em uma falha no implante não osseointegrável. Esses resultados mostram que a

osseointegração é desnecessária para um implante ortodôntico.

Tausche et al., em 2007, avaliaram tridimensionalmente as alterações

dentárias, alveolares e estruturas esqueléticas causada pela disjunção maxilar

assistida cirurgicamente por meio de um dispositivo osseosuportado apoiado em

implantes dentários chamados Disjuntor Desdren (DD). Os resultados mostraram

que a sutura abriu em forma de V com o maior aumento na parte anterior. A

expansão do arco dentário superior mostrou um formato similar à abertura da sutura.

Os processos alveolares vestibularizaram de 9.9˚ para 13.3˚; na região dos molares

foram de 2.5˚ para 3.5˚ e nos pré-molares de 3.0˚ para 3.9˚. Os autores concluíram

que na disjunção osseosuportada há uma menor inclinação dentária comparado com

inclinação esquelética (mais ou menos 6˚ a 9˚ menor). A disjunção maxilar


osseosuportada protege os dentes induzindo maior alteração esquelética do que

dentária.

Garib et al., em 2007, utilizaram um método para disjunção maxilar, na

dentadura permanente, utilizando implantes como ancoragem. Dois implantes de

titânio foram colocados na região anterior do palato, e o parafuso expansor tipo

Hyrax adaptado de modo que a disjunção ancorou-se nos implantes e nos primeiros

molares permanentes. O experimento laboratorial em crânio seco mostrou que o

procedimento apresenta-se anatômica e operacionalmente viável. Os implantes

suportaram a carga gerada pela ativação do parafuso expansor, redundando na

separação transversal das hemimaxilas. Ao se executar o procedimento da

disjunção maxilar (DM), com finalidade de corrigir a atresia do arco dentário superior,

os autores relataram que o principal efeito almejado pelo ortodontista consiste na

abertura da sutura palatina mediana e conseqüente incremento transversal da base

óssea superior. Porém, concomitantemente a este desejável efeito ortopédico, a DM

inevitavelmente redunda em um efeito ortodôntico de movimentação dentária

vestibular, uma vez que os disjuntores ancoram-se diretamente sobre os dentes

superiores posteriores. Portanto, parte da abertura do parafuso expansor, visando o

aumento em largura da maxila, dissipa-se com a movimentação dos dentes de

ancoragem para vestibular. Estima-se que o efeito ortodôntico corresponda, em

média, a 50% da quantidade de abertura do parafuso expansor, durante as fases de

dentadura decídua e mista, e cerca de 2/3 da quantidade de disjunção, durante a

dentadura permanente. Isto corresponde a dizer que, com o aumento da idade e

com o aumento da resistência óssea e sutural, espera-se um maior efeito dentário,

em detrimento da separação da sutura palatina mediana. A DM traduz-se em um

procedimento rotineiramente utilizado na Ortodontia Corretiva, previamente à

mecanoterapia com aparelhos fixos. Minimizar o efeito ortodôntico da expansão na


fase de dentadura permanente significaria potencializar o efeito ortopédico, o ganho

no perímetro do arco dentário, a estabilidade da disjunção e a preservação da

anatomia e saúde periodontais em longo prazo. Vislumbra-se que a disjunção

maxilar ancorada em implantes poderá potencializar a eficiência da disjunção

maxilar, assim como reduzir o custo periodontal dos procedimentos convencionais

de disjunção.

Segundo Sung, em 2007, após a descoberta da osseointegração em 1965

por Branemark, os estudos foram acompanhados por 10 anos e relatados em 1977.

Com o passar do tempo o conhecimento sobre os implantes chegou em 1982 na

América, e ao Brasil por volta de 1987. Em 1988 a Academia Americana de

Implantodontia reconheceu o uso dos implantes como recursos empregados na

prática odontológica.


2.2.2 MINI-IMPLANTES

A descrição de um mini-implante especificamente desenhado para uso

ortodôntico foi feita por Kanomi, em 1997. Kanomi relatou que mini-implantes de

titânio de 1.2 mm de diâmetro ofereceram ancoragem suficiente para intrusão de

incisivos inferiores. Após quatro meses, os incisivos inferiores foram intruídos 6 mm.

Nem reabsorção radicular nem patologia periodontal foram observadas. Kanomi

aplicou uma carga ortodôntica no mini-implante vários meses após a implantação,

antecipando a osseointegração entre o mini-implante e o osso. Ele também

mencionou a possibilidade dos mini-implantes serem utilizados para tração

horizontal, para intrusões de molares e como ancoragem para distalização e

distração osteogênica.

Luckey e Venugopal, em 1997, Kawahara, em 2005, concluíram que a

liga de titânio Ti-6Al-4V teria alumínio em sua composição, com o objetivo de

aumentar a resistência à fadiga e à corrosão dessas ligas. O alumínio seria um dos

elementos mais abundantes na crosta terrestre na forma de óxido de alumínio

(Al2O3) e seria um dos poucos elementos na natureza que não apresentaram

nenhuma função biológica significativa. Talvez por isso tenha sido considerado

inofensivo, entretanto, a exposição a altas concentrações poderia causar problemas

de saúde, principalmente na forma de íons, quando solúvel em água. Embora

existam controvérsias, a ingestão prolongada do alumínio, em altas concentrações

poderia levar a sérios problemas de saúde como: demência, danos ao sistema

nervoso central, perda de memória, câncer de pulmão, Mal de Alzheimer e fortes

tremores. Algumas pessoas poderiam ainda manifestar alergia ao alumínio, sofrendo

dermatites de contato, inclusive desordens digestivas ao ingerir alimentos cozidos

em recipientes de alumínio.


Costa , Raffini , Melsen , em 1998, utilizaram mini-implantes de titânio de

2 mm diâmetro para ancoragem ortodôntica. Os mini-implantes foram inseridos

manualmente com uma chave de fenda diretamente através da mucosa sem

afastamento de retalho e foram submetidos a intensidade de cargas imediatas. Dos

16 mini-implantes utilizados durante o experimento clínico, dois apresentaram

mobilidade e subseqüentemente foram perdidos antes do tratamento ser finalizado.

Os autores sugeriram que os mini-implantes poderiam ser colocados na superfície

inferior da espinha nasal anterior, na sutura palatina, na crista infrazigomática, na

área retromolar, na área da sínfise mandibular e entre as regiões de pré-molares e

molares.

Park, em 1999, descreveu um sistema de ancoragem esquelética

utilizando mini-implantes de titânio. Após seis meses, conseguiram 4 milímetros de

retração em translação e intrusão dos dentes superiores anteriores. O autor concluiu

que os mini-implantes ofereceram ancoragem suficiente para promover a retração

em bloco dos dentes superiores anteriores.

Park e Kim, em 1999, examinaram 14 pacientes que foram tratados

ortodonticamente com o mesmo sistema de ancoragem esquelética sobre mini-

implantes. Vinte e três dos 28 mini-implantes permaneceram firmes e estáveis

durante cinco meses de forças ortodônticas. Cinco mini-implantes falharam,

possivelmente devido a cargas excessivas durante o tratamento.

Park et al., em 2001, conduziram um estudo do uso da ancoragem através

de mini-implante em um caso de Classe I esquelética com biprotrusão. Eles

inseriram mini-implantes (1,2mm de diâmetro e 6 mm de comprimento) no osso

alveolar vestibular entre segundo pré-molar e o primeiro molar superior e entre

primeiro e segundo molar inferiores. Os dentes superiores anteriores sofreram

movimentos de retração em translação. Os molares inferiores foram alinhados e


intruídos levemente, levando a uma rotação da mandíbula para cima e para frente.

Eles mostraram que mini-implantes de 1,2mm de diâmetro poderiam ser inseridos

entre raízes de dentes para retrair os seis dentes anteriores em massa e intruir

molares inferiores ao mesmo tempo.

Ohmae et al., em 2001, relataram os resultados de uma avaliação clínica e

histológica de mini-implantes de titânio utilizados como ancoragem esquelética para

intrusão ortodôntica em cães da raça beagle. Seis semanas após a inserção dos

mini-implantes, uma carga intrusiva de 150 g foi aplicada. Após 12 a 18 semanas de

intrusão ortodôntica, todos os mini-implantes permaneceram estáveis sem nenhuma

mobilidade ou deslocamento.

A liga de titânio mais utilizada, segundo Kuphasuk et al., em 2001, seria a

Ti-6Al-4V (Titânio tetra-vanádio hexa-aluminio). Uma das suas principais aplicações

foi realizada na Medicina e na Odontologia, pela sua biocompatibilidade, sendo

utilizada em próteses parciais e totais de quadril, joelho, ombro, cotovelo, dedos e

em parafusos de fixação óssea na maxila e mandibula. Essa liga apresenta alta

resistência específica, que seria a proporção entre resistência e densidade, além de

possuir boa resistência à corrosão.

Lee et al., em 2001, relataram o uso de mini-implantes como ancoragem

esquelética para tratamento ortodôntico com a técnica lingual. Os mini-implantes

foram colocados no osso alveolar palatino entre as raízes de primeiros e segundos

molares. Os mini-implantes foram utilizados para retrair, em massa, os seis dentes

anteriores superiores, utilizando molas de NiTi em um paciente com padrão Classe II

esquelético. O tratamento foi finalizado em 16 meses. Os autores demonstraram

nesse estudo que mini-implantes podem fornecer ancoragem absoluta confiável para

tratamento em ortodontia lingual assim como para o tratamento ortodôntico

convencional.


Bae et al., em 2002, relataram o controle da ancoragem ortodôntica

utilizando mini-implantes por meio de um caso clínico em que o paciente

apresentava sorriso gengival e relação de caninos de Classe II. A má oclusão foi

corrigida com intrusão e retração de toda a bateria de dentes anteriores sem perda

de ancoragem. Os mini-implantes com dimensões de 1,2 mm de diâmetro, foram

inseridos entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores

por vestibular, e suportaram a carga ortodôntica para ancorar uma retração em

massa dos seis dentes anteriores. Durante um tempo de tratamento de 26 meses, os

dentes anteriores superiores foram retraídos em translação sem qualquer perda de

ancoragem. Além disso, possibilitariam receber carga imediatamente à sua

colocação, suportando cargas ortodônticas usuais de 200g a 300g durante toda a

duração do tratamento. Os autores concluíram, ainda, que os mini-implantes por não

necessitar de osseointegração, poderia ser facilmente removido pelo ortodontista e

teria a vantagem do baixo custo.

Foi relatado por Kyung et al., em 2003, que o grande desenvolvimento dos

mini-implantes ortodônticos para ancoragem intraoral se deu em função de suas

características positivas, desde que os modelos dos mini-implantes sejam bem

selecionados, assim como os sítios de inserção, o procedimento de colocação, e a

atenção quanto aos cuidados cirúrgicos. O sucesso dos mini-implantes dependeria

também de diversos fatores como a habilidade do cirurgião, as condições físicas do

paciente, além de uma adequada higiene oral. Consideravelmente poucas falhas

foram observadas quando os mini-implantes foram colocados em áreas de gengiva

inserida se comparadas com áreas de gengiva marginal ou livre.

Miyawaki et al., em 2003, estudaram a razão de sucesso e os fatores

associados com a estabilidade do mini-implante de titânio de três diâmetros

diferentes colocado no osso alveolar vestibular posterior. A amostra foi composta de


cinquenta e um pacientes com má oclusão. O sucesso do mini-implante com 1.0mm

diâmetro foi significativamente menor do que os outros mini-implantes de 1.5mm e

2.3mm de diâmetro. Os autores concluíram que a inflamação no tecido peri-

implantar, e o ângulo alto do plano mandibular (p.ex. osso cortical fino), foram

associados com a mobilidade do mini-implante de titânio colocado no osso alveolar

vestibular na região posterior para ancoragem ortodôntica.

É muito difícil a obtenção de um adequado controle do torque durante a

retração dos dentes anteriores, com a ortodontia lingual. Hong et al., em 2004,

descreveram o uso de um cantilever e um mini-implante como ancoragem absoluta

para controlar a retração dos dentes anteriores durante o tratamento ortodôntico

lingual e avaliaram dois casos de biprotrusão tratados com este sistema. Várias

situações clínicas são discutidas e analisadas. Os autores relataram que mini-

implantes são necessários para o controle do ponto da aplicação de carga na área

posterior para produzir uma retração da bateria anterior em massa, sem perda de

ancoragem. Foi possível controlar a retração dos dentes anteriores sem nenhuma

perda de ancoragem. Concluindo que os mini-implantes, em conjunto com cantilever,

são aconselháveis não somente como ancoragem absoluta, mas também para

controlar torque anterior durante a retração usando ortodontia lingual.

Em um estudo realizado por Park, Kwon, Sung, em 2004, os dentes

posteriores superiores e inferiores foram distalizados com ancoragem esquelética

sobre mini-implantes de 1.2mm de diâmetro e 6 a 10 mm de comprimento. A

distalização procedeu sem efeitos recíprocos indesejáveis durante a mecânica

ortodôntica convencional. O apinhamento anterior foi resolvido sem alteração do

perfil facial. O movimento em massa dos dentes anteriores pode reduzir o período de

tratamento e maximizar a eficiência do tratamento. Os autores concluíram que os


mini-implantes são capazes de fornecer uma ancoragem para retração de todo um

grupo dental.

Para Park, Bae, Kyung, e Sung, em 2004, os mini-implantes auxiliam a

ortodontia clínica com várias vantagens, por exemplo, a eliminação da mecânica

interarcos para correção da discrepância sagital, a redução do tempo de tratamento,

a simplicidade da mecânica, a correção do desvio da linha média sem mecânica

interarcos, e a capacidade de movimentar quadrantes inteiros ao invés de dente a

dente. Para os autores, os mini-implantes podem auxiliar na correção de um

tratamento que não obteve os resultados ideais de ajuste da oclusão.

Com sistema de ancoragem esquelética (SAE) sobre mini-implantes, de

acordo com Sugawara et al., em 2004, é possível distalizar molares para correção de

mordidas cruzadas anteriores, protrusão dos dentes superiores, apinhamento, e

assimetria dental sem extração de pré-molares. Este estudo avaliou as alterações do

tratamento e pós-tratamento durante e após a distalização dos molares inferiores. A

amostra foi composta por 15 pacientes adultos (12 mulheres e 3 homens), um total

de 29 molares inferiores foram distalizados com SAE. Os resultados foram

analisados com radiografia cefalométricas e modelos gesso. A média da distalização

dos primeiros molares inferiores foi 3.5mm ao nível da coroa e 1.8 mm ao nível da

raiz. A média de recidiva foi de 0.3mm tanto de coroa quanto de raiz. Dos 29

molares inferiores, nove foram inclinados para trás, levando primeiro a coroa e

depois a raiz, e os outros foram distalizados em corpo. Os autores concluíram que o

SAE é viável para distalização dos molares inferiores corrigindo mordidas cruzadas

anteriores, apinhamento dos dentes anteriores inferiores, e assimetria dental.

Carano et al., em 2004, procuraram avaliar a resistência mecânica dos

mini-implantes de dois diâmetros diferentes. Os resultados obtidos demonstraram

que o valor médio da resistência à torção de mini-implantes de 1,5 mm foi de 48,7


N/cm e para os de 1,3 mm foi de 23,4 N/cm. Já a resistência à deflexão para os de

1,5 mm e de 1,3mm foram de 120,4 N/cm e de 63,7 N/cm respectivamente.

Liou, Pai e Lin, em 2004, procuraram avaliar, por meio da sobreposição

de telerradiografias, se os mini-implantes sofreriam movimentação quando

submetidos a intensidades de cargas ortodônticas. Os resultados obtidos

demonstraram que os mini-implantes poderiam ser considerados um método de

ancoragem estável, contudo não permaneceriam absolutamente imóveis. Os mini-

implantes inclinaram significativamente para frente, em média 0,4mm, na cabeça do

mini-implante. Os autores ainda recomendaram que eles fossem instalados com

uma margem de segurança de 2mm entre o mini-implante e a raiz do dente

Os mini-implantes, segundo Bezerra et al., em 2004, devido sua

simplicidade de instalação e remoção, aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de

uso clínico, predispõe a uma grande aceitação e conforto por parte do paciente e

torna a mecânica ortodôntica mais efetiva, através do maior controle da unidade de

ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis ou a

necessidade de colaboração do paciente.

A utilização de mini-implantes para correção de mordida aberta anterior

severa de um paciente, do gênero feminino, de 33 anos de idade foi descrita por

Kuroda, Katayama e Katayama-Yamamoto, em 2004. De acordo com os resultados,

o mento retruído e o perfil convexo do paciente foram melhorados pela uma rotação

anti-horária da mandíbula. Os mini-implantes foram úteis para a intrusão de molares

e assim, possibilitariam a conseqüente resolução de casos severos de mordida

aberta anterior.

A extrusão dos molares superiores, segundo Yao et al., em 2004, ocorre

devido a perda do dente oposto e cria uma interferência oclusal e distúrbios

funcionais. Para restaurar a oclusão, a intrusão desses dentes em infraoclusão se


torna essencial. Um procedimento plausível é a intrusão ortodôntica, que necessita

de uma ancoragem que pode ser intraoral ou extraoral. Neste relato, os autores

apresentaram uma versão simplificada dos aparelhos ortodônticos em conjunto com

os mini-implantes para intruir os molares. O propósito do uso dos mini-implantes

como ancoragem esquelética foi eliminar a necessidade da colaboração do paciente.

Os resultados mostraram que a resposta biológica dos dentes e os tecidos ósseos

adjacentes na intrusão apareceram normais e aceitáveis. Após um ano da intrusão

dos molares, a saúde periodontal e a vitalidade dental dos dentes intruídos foram

mantidas.

Segundo Schnelle et al., em 2004, que analisaram radiografias

panorâmicas pré-tratamento ortodôntico, verificaram que poucos espaços

interdentários teriam dimensões suficientes para acomodar mini-implantes, com

exceção das regiões mais apicais, as quais provavelmente estariam em área de

mucosa livre. Nas radiografias pós-tratamento, porém, houve aumento considerável

desses espaços. Os autores então sugeriram, a partir dessas observações, a

necessidade de um alinhamento dentário inicial, em alguns casos, antes da

instalação de mini-implantes.

Gunduz et al., em 2004, entrevistando pacientes submetidos ao uso de

mini-implantes, concluíram que: 95% dos pacientes estavam satisfeitos com o

tratamento. Os pacientes relataram que a pior parte do tratamento foi a anestesia.

Nos mini-implantes que foram submetidos à carga após duas semanas, alguns

pacientes sentiram pressão no implante e poucos sentiram dor no tecido. Os

pacientes permaneceram com os mini-implantes por 24 meses.

Cope, em 2005, apresentou um artigo definindo e classificando os

dispositivos temporários de ancoragem ortodôntica, cobrindo o seu desenvolvimento

histórico, os parâmetros biológicos básicos para o seu uso e as questões que


necessitam de maiores pesquisas experimentais para se tornarem incorporados na

pratica ortodôntica diária. Como por exemplo, qual a carga máxima que pode ser

aplicada a um mini-implante? Pode-se usar mini-implantes para tratamentos

ortopédicos? Estes, além de diversos outros questionamentos, ainda precisam de

maiores pesquisas para a sua elucidação.

Ohnishi et al., em 2005, descreveram um tratamento ortodôntico de uma

paciente do gênero feminino de 19 anos com apinhamento anterior. Há uma

discrepância moderada no comprimento dos arcos no arco dental inferior, uma

sobremordida profunda significante, e um sorriso gengival. Os autores inseriram um

mini-implante ortodôntico como ancoragem para intrusão dos incisivos superiores,

seguidos pelo alinhamento dos arcos dentários superiores e inferiores com aparelho

edgewise sem extração dentária. A sobremordida foi corrigida de +7.2mm para

+1.7mm através da intrusão dos incisivos superiores, e o sorriso gengival foi

melhorado. Boa oclusão e estética facial foram alcançadas e esses resultados foram

mantidos por 2 anos após completa ação do tratamento.

Carano e Melsen, em 2005, responderam a uma série de

questionamentos feitos por Anthony A. Gianelly sobre ancoragem esqueletal.

Iniciaram as respostas definindo que a nomenclatura de implantes se referem a

dispositivos que necessitam de osseointegração prévia, antes de seu uso como

ancoragem esquelética, e os termos miniparafusos ou mini-implantes não haveria

essa necessidade de osseointegração podendo ser utilizados imediatamente após a

colocação. Falam da necessidade da avaliação radiográfica para cada caso antes da

colocação, e que os mini-implantes são um sistema de ancoragem estável, mas não

permanecem absolutamente imóveis durante a ativação no tratamento ortodôntico.

O comprimento mais que o diâmetro, quantidade e qualidade do osso e região de

inserção são de grande importância para determinação da estabilidade dos mini-


implantes, além da quantidade de aplicação de carga. Quanto aos riscos,

argumentaram que são os mesmos dos implantes convencionais, com a

possibilidade de lesões de algumas estruturas anatômicas como vasos, nervos e

raízes dentais, podendo ocorrer ainda a perda durante a colocação, ativação,

inflamação dos tecidos ao redor e a quebra do mini-implantes durante a inserção ou

remoção. Relataram que as vantagens dos mini-implantes em relação aos outros

sistemas que necessitariam de osseointegração seriam a versatilidade nos locais de

inserção, fácil colocação e remoção, ativação imediata de até 50Ncm, utilização em

pacientes em crescimento e custo baixo. Responderam à última pergunta dizendo

que estavam convencidos que os mini-implantes eram uma importante ferramenta

para a Ortodontia, mas que necessitavam ainda de mais estudos científicos para

especificar suas maiores vantagens como ganho em termos de tempo de

tratamento, aumento na qualidade dos resultados e redução da colaboração do

paciente.

Kim et al., em 2005, estudaram a estabilidade dos mini-implantes

autoperfurantes e dos rosqueáveis com carga ortodôntica imediata. Trinta e dois

mini-implantes foram inseridos nas arcadas dentais. Os mini-implantes foram

divididos em dois grupos: o grupo rosqueável (16 mini-implantes) e o grupo

autoperfurante (16 mini-implantes). Mini-implantes do grupo rosqueável foram

inseridos com uma perfuração prévia e os do grupo autoperfurante foram inseridos

sem perfuração prévia. A carga de 200 a 300g foi aplicada usando uma mola de

níquel-titânio por 1 semana após a inserção. Vinte semanas após a inserção,

mobilidade foi testada com Periotest (Siemens AG, Bensheim, Germany), e os mini-

implantes com ossos ao redor foram preparados para avaliação histomofométrica.

Mini-implantes do grupo autoperfurante mostraram menos mobilidade e mais contato

osso-parafuso; eles tinham mais área óssea comparada com o grupo rosqueável,


embora a osseointegração foi encontrada em ambos os grupos. Com uma técnica

apurada, os mini-implantes autoperfurantes podem fornecer estabilidade na

ancoragem ortodôntica.

Laboissière Jr. et al., em 2005, relataram que os mini-implantes

ortodônticos oferecem uma vasta possibilidade de escolha da localização de

instalação no osso alveolar e basal, bem como uma grande variação do ponto de

aplicação da carga no arco. A escolha adequada destes dois pontos pode facilitar o

tipo de movimento desejado, conseqüentemente maior controle sobre o tratamento

ortodôntico. O uso dos mini-implantes ortodônticos como dispositivo para ancoragem

direta, simplifica a aparatologia ortodôntica e minimiza os efeitos colaterais das

cargas indesejáveis. A fratura dos mini-implantes ocorre normalmente durante a

cirurgia de instalação destes. Sua causa está relacionada à utilização de contra-

ângulo e ao excesso de pressão aplicada durante a inserção do mini-implante

durante a cirurgia de instalação. A qualidade e a densidade óssea podem influenciar

na resistência, que aliada à subperfuração pode potencializar a fratura da região

próxima à cabeça do mini-implante. A remoção da parte remanescente é necessária

apesar do titânio ser um metal bioinerte. A remoção consiste na descorticalização da

região ao redor do mini-implante, pinçamento e desenroscamento do remanescente

inserido intraósseo. Se necessário pode-se fazer uso de uma trefina de 2,0 mm de

diâmetro. A escolha adequada do diâmetro e do comprimento do mini-implante para

cada área do osso alveolar, a técnica de perfuração com fresa correta e a inserção

com chave manual de forma lenta são fatores que podem minimizar a fratura do

mini-implante.

Marassi et al., em 2005, avaliaram 190 mini-implantes instalados sem

retalho e com aplicação de carga ortodôntica imediata e obtiveram um índice de

sucesso de 91%, enquanto que a maioria dos estudos anteriores indicou índices


gerais de sucesso entre 84% e 93%. Estes índices de sucesso seriam obtidos se

fossem seguidos adequadamente todos os procedimentos de planejamento e

técnica cirúrgica, de modo a proporcionar uma estabilidade primária dos mini-

implantes. Assim, a escolha do local de instalação, o tipo de mini-implante e o nível

de carga aplicada seriam importantes. Os autores também aconselharam evitar

cirurgias traumáticas, utilizando contra-ângulo de redução, bem como irrigação

adequada para não haver aquecimento do osso durante a perfuração. Quanto ao

local de instalação, dever-se-ia evitar a região de mucosa alveolar. Em relação ao

tipo de mini-implante, os mais espessos estariam indicados para pacientes

dolicofaciais ou com corticais delgadas. Os autores ainda sugeriram evitar cargas

excessivas sobre os mini-implantes durante o tratamento e fornecer orientações pós-

operatórias, instruindo sobre a correta higiene oral ao redor dos dispositivos.

Uma pesquisa feita por Huja et al., em 2005, teve como intenção

investigar, em cães, se a resistência à tração dos mini-implantes inseridos nas

corticais ósseas variavam de acordo com o local de instalação na maxila e na

mandíbula. Os autores acreditavam que a diferença de espessura da cortical óssea

poderia influenciar no potencial de falha destes dispositivos. Os resultados obtidos

demonstraram que a resistência à tração difere significativamente nas diferentes

localizações na mandíbula e na maxila, sendo muito maior na região posterior dos

maxilares. Observou-se também que existe diferente espessura na cortical óssea

nos diferentes locais da maxila e mandíbula, sendo o osso mais fino na região

anterior dos maxilares. Houve uma fraca, mas significante, correlação entre a

resistência à tração e a espessura da cortical óssea. Chegou-se à conclusão que a

resistência à tração dos mini-implantes inseridos nas corticais ósseas é suficiente

para suportar cargas ortodônticas.


Mommaerts, Michiels e Pauw, em 2005, examinaram os relatos das

complicações, ou os fatores que levam a falhas no uso da ancoragem esquelética

sobre mini-implantes ortodônticos. Foram avaliadas 35 ancoragens esqueléticas

sobre mini-implantes ortodônticos, num período de dois anos, e observou-se alguma

mobilidade leve nos mini-implantes, mas sem repercussões clínicas. Constataram

uma perda prematura de 8.6% dos mini-implantes que foi considerada alta, o que os

levou a chegaram à conclusão da necessidade de alterações no protocolo de

instalação assim como na escolha do mini-implante.

Os mini-implantes ortodônticos (MiO) de titânio autoperfurantes

modificaram os conceitos dos tratamentos ortodônticos cirúrgicos que utilizam a

ancoragem esquelética, através de uma abordagem cirúrgica simplificada e segura.

Segundo Vilela et al., em 2006, a aplicação precisa deste novo dispositivo necessita

de conhecimentos específicos da técnica cirúrgica, da aplicação clínica, dos critérios

de seleção dos mini-implantes, bem como da ativação ortodôntica. Os autores

descreveram alguns aspectos relevantes ao sucesso desta recente vertente da

ancoragem esquelética, assim como apresentaram um novo desenho de mini-

implantes autoperfurantes. O mini-implante pode ser dividido em três partes: cabeça,

perfil transmucoso e ponta ativa. O perfil transmucoso é a porção de transição entre

a ponta ativa e a cabeça. O perfil transmucoso poderá ter seu comprimento variado

em quatro tamanhos: curto, médio, longo e ausente. A escolha do comprimento do

perfil transmucoso está diretamente relacionada com a espessura da gengiva, que

pode variar conforme a sua localização. A mucosa ceratinizada vestibular superior e

inferior costuma ter espessura reduzida onde o perfil transmucoso mais utilizado

nestas regiões é o de 1,0 mm. Na mucosa palatina, esta espessura é maior, sendo

necessária a utilização de um perfil transmucoso de 2,0 mm a 3,0 mm. Se houver

dúvidas em relação à espessura do tecido transmucoso pode se lançar mão da


utilização de uma agulha com um cursor de endodontia. Posiciona-se o cursor na

extremidade da agulha e faz-se a perfuração da mucosa; quando a agulha atingir o

osso o cursor se deslocará e indicará a espessura da mucosa medindo a distância

da ponta da agulha para o cursor. Esta escolha deve ser a mais precisa possível,

pois a seleção inadequada de um perfil transmucoso mais longo do que o

necessário pode acarretar dois tipos de problemas:

1. A exposição excessiva da cabeça do mini-implante poderá causar

traumas e conseqüentes lesões de tecidos moles como língua e bochecha; 2. A

invasão desta porção na cortical externa no intuito de diminuir a exposição da

cabeça deve ser evitada, pois poderá levar à perda da estabilidade primária do mini-

implante.

Por outro lado, a escolha de um perfil transmucoso mais curto que o

indicado, também poderá ocasionar dois tipos de problemas: 1. A cabeça do mini-

implante poderá ficar parcialmente submersa em mucosa, o que dificulta a utilização

do mini-implante pelo ortodontista, que terá dificuldades em acessar a cabeça e

conectar seus dispositivos; 2. O contato da rosca do corpo do mini-implante na

mucosa poderá causar inflamações pela irritação local gerada pelo atrito do tecido

mole peri-implantar contra esta área do MiO.

Herman et al., em 2006, em um estudo clínico na Clínica de Graduação

em Ortodontia da Universidade de Oklahoma, avaliaram a estabilidade do mini-

implante, saúde do tecido mole envolvente, o conforto e aceitação pelo paciente

submetido a ancoragem esquelética com mini-implante para retração dos caninos

superiores permanentes. Foram avaliados dezesseis pacientes que tiveram seus

primeiros premolares superiores extraídos. Os pacientes foram submetidos a dois

protocolos de inserção dos mini-implantes. O primeiro protocolo resultou em 51% de

perda do mini-implante, e no segundo protocolo de inserção resultou em 100% de


estabilidade do mini-implante. O tecido mole ao redor dos mini-implantes estáveis

permaneceu saudável, já nos mini-implantes instáveis ou perdidos, o tecido mole

apresentou algum tipo de alteração tecidual. Os pacientes relataram nenhum

desconforto no uso do mini-implante com exceção de um paciente que reclamou de

desconforto associado a dor. A retração dos caninos foi calculada mensalmente e

distalizaram 1.5mm por mês. A inclinação excessiva da coroa dos caninos retraídos

foram observado em 4 dos 28 caninos retraídos e foi concluído que é devido ao

método de ligação da mola NITI no braquete do canino. Os autores concluíram que

os mini-implantes são indicados para ancoragem durante a retração dos caninos

superiores permanentes quando devidamente colocados.

Araujo et al., em 2006, relataram que um dos maiores avanços da

Ortodontia contemporânea, e sendo alvo de grande atenção em pesquisas recentes,

os mini-implantes ortodônticos são fabricados em titânio com diferentes graus de

pureza e tratamento de superfície, podendo variar entre 4.0 a 12.0mm de

comprimento por 1.2 a 2.0mm de diâmetro. Apesar dos distintos desenhos, formas e

medidas, que variam de acordo com a marca comercial, são possíveis dividirmos a

constituição dos mini-implantes em três partes distintas: cabeça, perfil transmucoso

e ponta ativa. A cabeça do mini-implante é a parte que fica exposta clinicamente e é

a área de acoplamento dos dispositivos ortodônticos, como elásticos, molas ou fios

de amarrilho. Também sofre variação dependendo do fabricante, mas como regra

geral possui uma canaleta circunferencial e uma perfuração transversal que

viabilizam a ativação ortodôntica. O perfil transmucoso é a área compreendida entre

a porção intraóssea e a cabeça do mini-implante, onde ocorre a acomodação do

tecido mole peri-implantar. Usualmente constituída em titânio polido, sua altura pode

variar de 0,5 a 4mm e deve ser selecionado de acordo com a espessura da mucosa

da região onde o mini-implante ortodôntico será instalado. Como exemplos,


implantes instalados no palato, usualmente, requerem perfis transmucosos mais

longos, entre 2 e 4mm, ao passo que na face vestibular da mandíbula esta medida é

restrita a 0,5mm . O perfil transmucoso é fundamental para que haja a possibilidade

de manutenção da saúde dos tecidos peri-implantares, sobretudo em regiões de

mucosa ceratinizada, uma vez que a ausência de inflamação, nesta área, é fator

relevante para a estabilidade do mini-implante. A ponta ativa é a porção intraóssea

correspondente às roscas do mini-implante. Certamente, quanto maior quantidade

de roscas, maior será a resistência ao deslocamento e a estabilidade primária.

Os mini-implantes ortodônticos se comportam, de acordo com Padovan et

al., em 2006, de maneira estável depois de instalados; porém tendem a sofrer

pequena inclinação em relação ao seu eixo no sentido da aplicação da carga. A

aplicação de cargas sobre o mini-implante pode ser feita antes mesmo da

cicatrização óssea, pois a estabilidade primária (travamento) seria capaz de suportar

as cargas ortodônticas. Os autores afirmaram que o uso de mini-implantes como

forma de ancoragem ortodôntica tem eficácia comprovada em diversos trabalhos da

literatura, apresentando-se como uma opção viável dentro do caráter custo-benefício

ao profissional e paciente, já que o mesmo se apresenta com baixo custo, eficácia

comprovada, dispensa a cooperação do paciente para obtenção dos resultados

almejados, além de não apresentar comprometimento estético.

Nascimento et al., em 2006, consideraram que um dos principais métodos

utilizados para obtenção de uma ancoragem absoluta é o uso de mini-implantes.

Estes possuem vantagens de utilização clínica quando comparados aos implantes

osseointegráveis ou às miniplacas, devido a suas dimensões reduzidas, que

possibilitam utilizá-los em diferentes áreas da maxila e mandíbula, seu baixo custo,

simplicidade de instalação e remoção e possibilidade de ativação ortodôntica

imediata. Devido as suas dimensões reduzidas, os mini-implantes possuem alta


versatilidade clínica, sendo que o local ideal para sua instalação, assim como o

número de mini-implantes a ser utilizado, dependerá de planejamento conjunto do

ortodontista com o cirurgião. O ortodontista, uma vez definido o plano de tratamento

para a correção da má oclusão em questão, indicará o tipo de movimento desejado

e o melhor ponto de aplicação de cargas em relação ao centro de resistência da

unidade ativa. Em seguida, o cirurgião avaliará anatomicamente a viabilidade de

instalação dos mini-implantes na posição sugerida ou irá propor localizações

alternativas que possam incrementar a estabilidade inicial do mini-implante e/ou

minimizar o risco de lesão a estruturas anatômica.

Visando examinar as taxas de sucesso e os fatores que poderiam afetar o

índice de sucesso clínico dos mini-implantes utilizados como ancoragem ortodôntica,

Park, Jeong, e Kwon, em 2006, analisaram 227 mini-implantes em 87 pacientes. Os

mini-implantes foram instalados de forma a ficarem com angulações de 30º a 40º em

relação ao longo eixo dos dentes superiores, de 10º a 20º em relação aos inferiores

e a 90º na região retromolar e na região distovestibular dos segundos molares

inferiores. Os seguintes fatores foram avaliados: tipo, comprimento e diâmetro dos

mini-implantes, idade e sexo dos pacientes, local que os mini-implantes foram

instalados, ângulo de inserção, método e duração da aplicação de carga, ligadura

utilizada, exposição da cabeça do mini-implante e, ainda, a higiene oral e a presença

de inflamação em torno do mini-implante. O tempo médio de aplicação de carga

sobre os mini-implantes foi de 15 meses. Em relação ao sexo e idade, não foram

encontradas diferenças estatisticamente significantes. Quanto ao local de inserção,

os mini-implantes colocados na maxila tiveram um índice de sucesso maior do que

aqueles colocados na mandibula e os mini-implantes colocados do lado esquerdo

tiveram maior sucesso do que aqueles colocados do lado direito, podendo ser

devido à facilidade de higiene do lado esquerdo pelos pacientes destros. Não houve

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Park+HS%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Jeong+SH%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Kwon+OW%22%5BAuthor%5D


diferença estatisticamente significante em relação aos implantes que ficaram com a

cabeça exposta em relação aos que tiveram a cabeça coberta por tecido mole,

apesar do último ter apresentado maior sucesso clínico. Não houve correlação entre

a taxa de sucesso e o método de aplicação de carga ou ângulo de inserção dos

mini-implantes. Na presença de inflamação e/ou mobilidade, os mini-implantes

apresentaram um índice de sucesso significativamente menor. Os autores

alcançaram um sucesso de 91% no total da amostra e alertaram que, para minimizar

as possíveis falhas, os profissionais deveriam ter cuidados em relação à orientação

de higiene, à inflamação ao redor do mini-implante e com a instalação de mini-

implantes colocados na mandíbula.

Teixeira et al., em 2006, avaliaram a deformação de mini-implantes

ortodônticos submetidos a intensidade de carga na direção perpendicular ao seu

comprimento. Foi avaliada a resistência à deflexão de mini-implantes ortodôntico da

marca comercial SIN (Sistema Nacional de Implantes). Foram analisados no total 16

mini-implantes ortodônticos. Quinze mini-implantes ortodônticos de comprimento de

6 mm por 1,2 mm de diâmetro foram fixados em resina acrílica para embutimento de

amostras metalográficas da marca Arotec. A base de resina com o mini-implante foi

fixada na máquina de ensaio e foi aplicada uma carga crescente perpendicular ao

seu comprimento, determinando-se a força necessária para deformar os mini-

implantes em quatros situações: 0, 5, 1,0, 1,5 e 2,0 milímetros. Os dados foram

analisados pela análise de variância e teste de Tukey. Os ensaios mecânicos foram

executados na máquina de ensaio Universa Emic DL 10000 (Emic Equipamentos e

Sistemas de Ensaio Ltda, Paraná, Brasil) com célula de carga de 50 N. Os

resultados mostraram que para deflexionar o mini-implante 0,5mm foi preciso uma

carga de 7,001N, para 1,0mm uma carga de 12,971N, para 1,5mm uma carga de

15,324N e para 2,0mm uma carga de 16,437N. Dos dezesseis mini-implantes, três


foram escolhidos para analise no microscópio eletrônico de varredura – MEV (Jeol

JSM 5800 –Tóquio, Japão). Após o ensaio mecânico foram selecionados os dois

mini-implantes que apresentaram maior deformação plástica visível e um implante

que não foi submetido ao teste de esforço. Em conclusão os resultados obtidos

mostraram que nenhum dos mini-implantes fraturou quando deformado até 2mm.

Todos os mini-implantes apresentaram deformação quando submetido a cargas

usadas neste ensaio.

Park, Kwon, e Sung, em 2006, relataram um caso clínico onde uma garota

de 16 anos com mordida aberta anterior foi tratada com terapia sem extração que

incluiu intrusão dos dentes posteriores superiores e inferiores com mini-implantes.

Mini-implantes (diâmetro, 1.2 mm; comprimento, 8 ou 6 mm) foram colocados dentro

do osso alveolar próximo dos dentes posteriores e usados como ancoragem para

carga de intrusão. Para prevenir efeitos colaterais de vestibuloversão e linguoversão

os dentes posteriores durante a intrusão foram ancorados com uma barra

transpalatina na maxila e um arco lingual na mandíbula. Uma recidiva da intrusão

dos posteriores ocorreu no estágio inicial de retenção, nos oito meses; depois disso,

nenhuma recidiva foi evidente na intrusão posterior pelo uso dos mini-implantes que

foram efetivos, mas ainda requer um protocolo de retenção próprio.

Gadêlha et al., em 2007, estudaram a resistência mecânica dos mini-

implantes avaliando e classificando o torque máximo de ruptura (TMR) dos mini-

implantes de titânio autoperfurantes de vários diâmetros de três fabricantes

nacionais: Conexão, Neodent e Sin. Foram avaliados 36 mini-implantes divididos por

diâmetro em 6 grupos. Os diâmetros avaliados foram 1.3mm, 1.4mm, 1.5mm, 1.6mm

e 1.8mm. Os mini-implantes da Neodent e Sin se apresentaram com uma correlação

estatística que leva a acreditar em um modelo linear cujo torque de ruptura esteja

diretamente relacionado ao tamanho do diâmetro. Os mini-implantes de 1.3mm da


Neodent e o de 1.5mm da Conexão apresentaram torques de ruptura médios abaixo

de 30 N.cm. Já os mini-implantes de 1.4 mm da Sin e o de 1.6mm da Neodent

apresentaram torques médios entre 30 e 40 N.cm. Somente os mini-implantes de 1.6

e 1.8 mm da Sin apresentaram torques de ruptura médios acima de 40 N.cm. Os

mini-implantes testados puderam ser classificados de acordo com seu limite de

fratura em:

Abaixo de 30 N.cm – os mini-implantes 1.3 mm da Neodent e o 1.5

mm da Conexão;

Entre 30 e 40 n.cm – os mini-implantes 1.4mm da Sin e 1.6 mm da

Neodent;

Acima de 40 N.cm – os mini-implantes 1.6 e 1.8 mm da Sin.

Em relação à superfície óssea, Kyung et al., em 2007, relataram que o mini-

implante inserido obliquamente, normalmente entre 30º e 60º em relação ao longo

eixo dos dentes, tanto por vestibular quanto por palatina, o caminho percorrido pelo

mini-implante na cortical óssea, que é a principal responsável pelo travamento inicial,

é ligeiramente maior quando comparado com a direção perpendicular, sendo,

portanto, esta inclinação a mais indicada. Outra vantagem da direção diagonal

(obliqua) é o fato de ela representar menor risco de promover lesões radiculares

sendo, portanto, mais indicada quando os espaços interradiculares para a inserção

dos mini-implantes estão reduzidos. Quando o mini-implante é inserido

perpendicularmente, formando um ângulo próximo aos 90º em relação ao longo eixo

dos dentes, é a mais fácil de ser executada, isto porque não existe o risco do mini-

implante deslizar em um plano inclinado, como em uma posição obliqua, porém, o

risco de lesão radicular é maior quando utilizada esta trajetória, já que o mini-

implante irá percorrer, durante sua inserção, o espaço interradicular. Esta trajetória


deve ser adota sempre que a inserção do mini-implante for mais para a apical, isto,

para evitar possíveis lesões de estruturas como seio maxilar e o canal mandibular.

Segundo Papadopoulos, em 2008, pacientes com má oclusão de Classe

II que apresentam insatisfação com tratamentos convencionais tais como arcos

extraorais, aparelhos funcionais, ou aparelhos fixos com elásticos intermaxilares,

podem contar com uma nova opção de tratamento . Este artigo descreve o

tratamento ortodôntico de uma garota, entre 11.5 anos de idade, com má oclusão de

Classe II, mordida profunda, e aumento da sobressaliência. Inicialmente, os mini-

implantes foram usados como sistema de ancoragem para distalização dos primeiros

molares superiores. A ancoragem temporária foi devido a dois mini-implantes que

foram colocados paralelamente à sutura palatina mediana um de cada lado. Após a

distalização, o sistema foi utilizado como ancoragem para retração dos dentes

anteriores, em massa, através do aparelho fixo. Após 18 meses de tratamento, a

relação de Classe I de molar foi obtida e a mordida profunda, a sobressaliência, a

intercuspidação posterior, e o perfil facial foram melhorados. O autor relatou que o

uso da ancoragem esquelética com mini-implante para distalização de molares e

retração dos dentes anteriores, sem extração, é eficaz no tratamento da má oclusão

de Classe II.

Schemann et al., em 2008, estabeleceu valores máximos de resistência à

torção até a fratura de mini-implantes de titânio autoperfurantes. Para tanto, foi

utilizada uma amostra de quarenta e cinco mini-implantes, sendo quinze mini-

implantes de 1.5mm de diâmetro por 8mm de comprimento da marca Conexão,

quinze mini-implantes de 1.3mm por 9mm da marca Neodent e quinze mini-

implantes de 1.4mm por 8mm da marca Sin. A amostra foi dividida em três grupos

de quinze, com cinco mini-implantes de cada marca, de acordo com o número de


inserções e remoções feitas previamente em um fragmento de osso, isto é,

nenhuma, uma e duas inserções, todas realizadas pelo mesmo operador. Os

resultados mostraram que o torque médio de ruptura dos 45 mini-implantes testados

foi de 12.2N.cm, e que quando os mini-implantes foram submetidos a uma inserção

e remoção, esse torque de ruptura aumentou nos mini-implantes da marca Sin (14

N.cm) e diminuíram nos mini-implantes das marcas Conexão (10.8 N.cm) e Neodent

(9.0 N.m). Quando os mini-implantes foram submetidos a duas inserções e

remoções em mandíbulas de suínos, houve aumento do torque de ruptura para as

três marcas: Conexão (14.6 N.cm), Neodent (11.2 N.cm) e Sin (15.4 N.cm). Assim,

conclui-se que houve alterações no comportamento mecânico dos mini-implantes

autoperfurantes em relação à resistência à fratura nas três marcas comerciais

avaliadas, de diferentes espessuras e comprimentos, quando inseridos e removidos

em ossos mandibulares de porco por uma vez e que o torque de ruptura aumentou

quando os mini-implantes foram inseridos e removidos por duas vezes.

PROPOSIÇÃO 3

Proposição 63

3. PROPOSIÇÃO

Este estudo busca testar, por meio de ensaios mecânicos in-vitro com osso

artificial, um inédito modelo de mini-implante para disjunção (MID) a ser utilizado na

ancoragem esquelética de aparelhos disjuntores.

Para tanto propomo-nos a:

3.1 - Aferir a intensidade média de carga que o novo sistema de

ancoragem esquelética suporta nos dois grupos (1.8mm e 2.0mm);

3.2 - Comparar estaticamente se há diferença de intensidade de carga

suportada para os dois grupos (1.8mm e 2.0mm);

3.3 - Mensurar a dimensão média de abertura dos parafusos expansores

para os grupos de MIDs 1.8mm e 2.0mm;

3.4 - Avaliar estatisticamente se a dimensão de abertura média do

parafuso expansor é semelhante para os dois grupos (1.8 e

2.0mm).

MATERIAL E MÉTODOS 4

Material e Métodos 65

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1- Material

Para a realização deste experimento foi desenvolvido no laboratório da

empresa SIN®* um novo desenho de mini-implante autoperfurante para disjunção

maxilar, denominado MID, composto de liga titânio tipo V, Ti-6Al-4V (Titânio hexa-

alumínio tetra-vanádio).

O MID pode ser dividido em três partes distintas: cabeça com orifício de

encaixe de 1,5mm de diâmetro; perfil transmucoso de 1,0mm comprimento e ponta

ativa de 10,0mm de comprimento (FIGURA 4.1).

Figura 4.1 - Medidas do Mini-implante para disjunção (MID)

* Sistema Nacional de Implantes – São Paulo-SP/Brasil (www.sinimplante.com.br)


Foram confeccionados 40 MIDs em duas diferentes versões: 20 com 1.8mm

e 20 com 2.0mm de diâmetro na ponta ativa (FIGURAS 4.2).

Figura 4.2 - Diâmetros dos Mini-implantes para disjunção(MID de 2.0 e 1.8mm)


Foram empregados também, neste experimento, dez parafusos

expansores ortodônticos tipo Hyrax para disjunção maxilar. Estes dispositivos,

facilmente encontrados no mercado brasileiro, são fabricados em aço inoxidável, e

comercializados pelo código (65.05.012)* (Figura 4.3).

Figura 4.3 - Parafuso expansor tipo Hyrax de 11mm de abertura

Os parafusos expansores tipo hyrax apresentam quatro hastes de 36,8mm

de comprimento e 1,50mm de diâmetro, além de um expansor capaz de promover

uma abertura máxima de 11,0mm.

Para as ativações destes parafusos foram usadas chaves de ativação, que

acompanham os expansores (FIGURA 4.4).

* Indústria Morelli® - Sorocaba-SP/Brasil (www.morelli.com.br)


Figura 4.4 - Chave de ativação do parafuso expansor

4.2- Métodos

Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar com

ancoragem óssea sobre mini-implantes, assim surgiu à hipótese de usar mini-

implantes de titânio autoperfurante como ancoragem esquelética para a disjunção

maxilar.

O objetivo dos ensaios mecânicos foi reproduzir as intensidades de

cargas geradas pela disjunção maxilar (DM) convencional, imitando o que ocorre em

uma DM convencional em humanos, e assim avaliarmos se o sistema de ancoragem

óssea sobre os MIDs é viável.

4.2.1 – Corpo de Prova

Os corpos de prova utilizados neste experimento são constituídos de

ponteira metálica e osso artificial.

4.2.1.1 – Ponteiras Metálicas

Para a realização dos testes mecânicos in vitro foram utilizadas duas

ponteiras metálicas fabricadas em aço inoxidável (FIGURA 4.5).


Figura 4.5 – Ponteiras metálicas

Estas ponteiras metálicas apresentam dimensões de 30 milímetros de

largura, 48 milímetros de comprimento e 9,0 milímetro de espessura. Em uma das

extremidades destas ponteiras foram confeccionadas canaletas retangulares com

dimensões de 6,0mm de largura, 16mm de comprimento e 9,0mm de espessura.

4.2.1.2 – Osso Artificial


Para a simulação do osso do palato humano, onde se inserem os mini-

implantes, foram utilizados quarenta blocos de osso artificial (espuma de poliuretano

rígido). Este é um material padrão para teste de dispositivos ortopédicos e fabricada

pela ASTM international*, originalmente conhecida como American Society for

Testing and Materials (ASTM), entidade responsável por produtos e normas técnicas

para análise de materiais e produtos. Os ossos artificiais foram preparadas em

blocos sob medidas de 20 milímetros de comprimento, 6,0 milímetros de espessura

e 16 milímetros de altura para se adaptarem às canaletas retangulares localizadas

nas ponteiras metálicas (FIGURA 4.6). O objetivo dos ossos artificiais foi reproduzir

um meio de resistência semelhante ao osso palatino humano, aproximando assim

de uma situação real à disjunção maxilar em humanos.

Figura 4.6 - Osso Artificial (Espuma poliuretano)

* ASTM website (www.astm.org); comercializado pela Nacional Ossos (www.ossos.com.br) em Jaú – SP/Brasil.

http://www.astm.org/

http://www.ossos.com.br/


Vinte MIDs de 1,8mm e vinte de 2,0mm foram inseridos nos fragmentos de

osso artificial. Para a padronização da inserção dos MIDs foram marcados nos ossos

artificiais, com caneta para retroprojetores e um paquímetro digital, um ponto central

(FIGURA 4.7).

Figura 4.7 - MIDs inserido dentro da espuma de poliuretano (osso artificial)

Os MIDs foram inseridos nos ossos artificiais perpendicularmente ao seu

longo eixo de maneira que o perfil transmucoso e a cabeça dos MIDs ficaram

expostos e os orifícios de encaixe localizado na cabeça dos MIDs ficaram voltados

para uma mesma posição (FIGURA 4.8). O objetivo de colocar os orifícios de

encaixe na mesma posição foi para facilitar a adaptação do parafuso expansor.


Figura 4.8 - Orifícios de encaixe na cabeça dos MIDs voltados para uma mesma posição

Após os MIDs serem devidamente inseridos, os ossos artificiais com os

MIDs foram colocados nas canaletas retangulares situados nas ponteiras metálicas

e estabilizados por meio de parafusos situados lateralmente às canaletas

retangulares (FIGURA 4.9).

Figura 4.9 - Adaptação dos ossos artificiais nas canaletas retangulares


Então, os corpos de prova foram adaptados à máquina de ensaio de

aferição de intensidade de carga, da marca EMIC DL2000* (FIGURA 4.10). Esta

adaptação consistiu por meio de parafusos e roscas feitas sob medidas nas

ponteiras metálicas.

A máquina de ensaio estava devidamente calibrada, com sua última

calibração realizada em 11 de novembro de 2009 e promovida pela Emic-Dcame**.

Figura 4.10 - Máquina EMIC DL2000

* pertencente ao Departamento de Controle de Qualidade da Morelli® (Indústria Morelli – Sorocaba, SP – Brasil) **laboratório de calibração acreditado pela Cgcre/Inmetro de acordo com a ABNT NBR ISO/ IEC 17025, sob o número 197.


4.2.2 – Adaptação do parafuso expansor

O acoplamento do parafuso expansor nos MIDs foi realizado com

simplicidade, de maneira que assemelhasse a qualquer procedimento que o

ortodontista realiza no consultório frente ao paciente.

Para melhor padronização dos ensaios mecânicos, os dez parafusos

expansores tipo Hyrax tiveram suas hastes demarcadas, por um único operador,

com o auxílio de uma caneta para retroprojetores, paquímetro digital, e régua

milimetradas (FIGURA 4.11).

Figura 4.11 – Marcação das hastes dos parafusos expansores com caneta para retroprogetor e régua milimetrada.

Com o auxílio de um alicate 139, as hastes dos dez parafusos expansores

foram conformadas, por um único operador, com finalidade de acoplarem nos MIDs

(FIGURA 4.12).


Figura 4.12 - Conformação das hastes dos parafusos expansores

As hastes dos expansores, já conformadas e padronizadas, foram

adaptadas aos orifícios de encaixe nas cabeças dos MIDs, de maneira que o

parafuso expansor se ancorou em quatro MIDs (FIGURA 4.13).


Figura 4.13 - Acoplamento das hastes do parafuso expansor nos MIDs

Após a montagem do sistema de ancoragem esquelética sobre os MIDs na

máquina de ensaio EMIC DL2000, todos os testes foram realizados pelo mesmo

operador, durante dois dias. As intensidades de cargas liberada pelas ativações do

parafuso expansor durante cada teste mecânico foram mapeadas por um programa

de computador Tesc versão 3.01 conectado à máquina de ensaio (FIGURA 4.14).


Figura 4.14 – Computador conectado à máquina de ensaio de aferição de carga EMIC DL2000

4.2.3 – Divisão dos grupos experimentais

Para uma maior homogeneidade dos ensaios, os testes foram divididos em

dois grupos de acordo com o diâmetro dos MIDs inseridos nos fragmentos de osso

artificial (grupo A: 20 MIDs de 1,8mm; grupo B: 20 MIDs de 2,0mm). Foram

realizados dez testes mecânicos, sendo cinco testes com o grupo A e cinco com o

grupo B.


4.2.4 – Ensaio mecânico

O objetivo do ensaio mecânico foi produzir uma situação semelhante ao que

ocorre durante a disjunção maxilar convencional na clínica ortodôntica, na qual o

parafuso expansor é ativado manualmente, com a chave de ativação que o

acompanha, sucessivas vezes, gerando cargas em direção aos setores laterais da

maxila.

No grupo A, foram realizados cinco testes mecânicos e as ativações do

parafuso expansor foram realizadas manualmente através da chave de ativação,

pelo mesmo operador, em intervalos de cinco segundos até que os MIDs, e/ou o

parafuso, e/ou a chave de ativação rompesse ou o osso artificial cedesse (FIGURA

4.15).

Figura 4.15 – Sistema de ancoragem nos MIDs após sucessivas ativações do parafuso expansor


No grupo B, foram realizados cinco ensaios mecânicos, pelo mesmo

operador do grupo A. Os procedimentos foram os mesmos realizados no grupo A.

Após cada teste mecânico, os ossos artificiais com os MIDs inseridos, o

parafuso expansor e a chave de ativação foram substituídos por outros novos. Esses

equipamentos testados foram então acondicionados em um saco plástico e

identificados (FIGURA 4.16).

Figura 4.16 - Troca dos ossos, MIDs, parafuso expansor e chave de ativação após cada teste mecânico

Após a realização de todos os testes mecânicos, os equipamentos

acondicionados em sacos plásticos foram retirados, e então os MIDs foram

removidos dos ossos artificiais para serem analisados se houve deformação

(FIGURA 4.17).


Figura 4.17 - Remoção dos MIDs nos blocos de osso artificial após os ensaios mecânicos

A dimensão de abertura (Ab) de cada parafuso expansor, após a realização

de cada teste mecânico, tanto do grupo A quanto do grupo B, também foi medida,

por um único operador, com auxílio de um paquímetro digital. Os resultados foram

anotados (FIGURA 4.18).


Figura 4.18 – Medição, com paquímetro digital, da dimensão de abertura do parafuso expansor após realização dos experimentos.

Após as anotações da dimensão de abertura dos parafusos expansores, os

resultados foram enviados para análise estatística que permitiu a realização da

estatística descritiva de cada grupo avaliado através de gráficos e tabelas.

Os resultados das intensidades de carga registradas pelo programa de

computador após os testes mecânicos também foram enviados para análise

estatística com finalidade da realização da estatística descritiva de cada grupo

avaliado através de gráficos e tabelas.

4.2.5 – Análise Estatística

O modelo estatístico escolhido para a análise dos dados deste estudo

experimental foi o teste ―T‖ paramétrico para duas amostras independentes, sendo a

variável dependente, Intensidade de Carga (C) (unidade = Kilogramas Força ―Kgf‖) e

o fator de variação único, Diâmetro do parafuso, em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm. A

coleta dos dados, obtida por meio das tabelas, permitiu a realização da estatística

descritiva de cada grupo avaliada, na qual foi calculadas medidas como: média,

desvio padrão, mínimo e máximo, além de gráficos. Esse foi importante, pois, deram


informações de como a amostra ficou distribuída com relação ao diâmetro dos MIDs,

permitindo fazer uma comparação prévia entre os grupos avaliados.

RESULTADOS 5

Resultados 84

5. RESULTADOS Os resultados apresentados a seguir compreendem as medidas aos valores

de Intensidade de Carga, aos de Dimensão de Abertura dos parafusos expansores e

ativações versus intensidade de carga. Foram divididos em quatro partes: a primeira

diz respeito aos valores sobre intensidade de carga, a segunda à dimensão de

abertura, na terceira parte foi descrito um comparativo, através de gráficos, entre

ativações versus Intensidade de Carga e na quarta parte os mini-implantes para

disjunção (MIDs) foram analisados se houve deflexão e fratura.

5.1 - Intensidade de Carga (C)

A primeira parte deste trabalho experimental possui uma variável

dependente, intensidade de Carga (C). O fator de variação é único, o diâmetro do

mini-implante para disjunção (MID). A tabela 5.1 traz a estatística descritiva os

parâmetros estatísticos dos dados.

Tabela 5.1 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável dependente: Intensidade de Carga (C).

Diâmetros Amplitude Mínimo Máximo Soma Média Erro Padrão Desvio Padrão Variância C.V.

1.8mm 7.97 14.37 22.34 92.74 18.55 1.38 3.08 9.50 16.62%

2.0mm 2.92 18.56 21.48 98.15 19.63 0.53 1.20 1.43 6.09%

*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (Kgf)

5.1.1 - Modelo experimental



variável dependente, Intensidade de Carga (C) (unidade = Kilogramas Força ―Kgf‖) e

o fator de variação único, Diâmetro do MID , em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm.

5.1.2 - Teste de normalidade Tabela 5.2 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável dependente (C).

Variável gl Estatística Prob(H0)<W

―C‖ 10 0.95 0.64 *gl = Graus de Liberdade

Resultados 85

O teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW) (TABELA 5.2) foi não

significante (P=0.64), apontando que a variável ―C‖ está normalmente distribuída ao

nível de 0.05.

5.1.3 - Teste de homogeneidade Tabela 5.3 – Teste de homogeneidade , para a variável dependente (C).

Variável F gl1 gl2 Prob(H0) > F

―C‖ 6.64 4 4 0.09 *gl1 = Graus de Liberdade do Numerador; gl2 = Graus de Liberdade do Denominador

O teste de ―F‖ de homogeneidade para duas amostras (TABELA 5.3)

apontou que F(4;4)=6.64,P=0.09, não significante, sendo então os dados

homogêneos ao nível de 0.05.

5.1.4 - Teste “T” para duas Amostras Independentes

Devido a não significância dos testes de homogeneidade, o teste T (TABELA

5.3) foi realizado levando-se em consideração variâncias equivalente.

Tabela 5.4 – Teste “T” independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável Independente Intensidade de Carga (C).

1.8mm 2.0mm

Média 18.55 19.63

Variância 9.50 1.43

Observações 5 5

Variância agrupada 5.46

Hipótese da diferença de média 0

gl 8

Stat t (calculado) -0.73

P(T<=t) bi-caudal 0.48

t crítico bi-caudal 2.31

Resultados 86

A tabela 5.4 aponta que o teste T entre os grupos de 1.8mm (18.55±3.08a) e

2.0mm (19.63±1.20a) foi não significante, com valor de T calculado (-0.73), menor

que o valor T crítico tabelado de 2.31. Logo não há diferença estatística entre os

dois diâmetros ao nível de 0.05. O gráfico 5.1, ilustra este comportamento.

Gráfico 5.1. Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente “C”.

A não significância do teste ―T‖ está representada graficamente na ilustração

acima, pela intercalação dos intervalos de confiança.

5.2 - Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor

A segunda parte deste trabalho experimental possui uma variável

dependente, Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor. O fator de variação

é único, o diâmetro do mini-implante para disjunção (MID). A tabela 5.5 traz a

estatística descritiva os parâmetros estatísticos dos dados.

Tabela 5.5 - Estatística descritiva e os parâmetros estatísticos dos dados. Variável dependente: Dimensão de Abertura (Ab).

Diâmetros Amplitude Mínimo Máximo Soma Média Erro Padrão Desvio Padrão Variância C.V.

1.8mm 2.56 6.19 8.75 36.47 7.29 0.42 0.94 0.89 12.95%

2.0mm 2.00 4.87 6.87 27.95 5.59 0.35 0.79 0.62 14.06%

*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (mm)

Resultados 87

5.2.1 - Modelo experimental



variável dependente, Dimensão de Abertura (Ab) (unidade = Milímetros ―mm‖) e o

fator de variação único, Diâmetro do MID, em 2 níveis : 1.8mm e 2.0mm.

5.2.2 - Teste de normalidade Tabela 5.6 – Teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW), para a variável dependente (Ab).

Variável gl Statistic Prob(H0)<W

Ab 10 0.95 0.72 *gl = Graus de Liberdade

O teste de normalidade de Shapiro-Wilk (SW) (TABELA 5.6) foi não

significante (P=0.72), apontando que a variável ―Ab‖ está normalmente distribuída ao

nível de 0.05.

5.2.3 - Teste de homogeneidade Tabela 5.7 – Teste de homogeneidade, para a variável dependente (Ab).

Variável F gl 1 gl 2 Prob(H0) > F

Ab 1.44 4 4 0.73 *gl1 = Graus de Liberdade do Numerador; gl2 = Graus de Liberdade do Denominador

O teste de ―F‖ de homogeneidade para duas amostras (TABELA 5.7)

apontou que F(4;4)=1.44,P=0.73, não significante, sendo então os dados

homogêneos ao nível de 0.05.

5.2.4 - Teste “T” para duas Amostras Independentes

Devido a não significância do testes de homogeneidade, o teste T (TABELA

5.7) foi realizado levando-se em consideração variâncias equivalente.

Resultados 88

Tabela 5.8 – Teste “T” independente para os diâmetros de 1.8 e 2.0mm. Variável independente, Dimensão de Abertura (Ab)

P 1.8mm P 2.0mm

Média 7.29 5.59

Variância 0.89 0.62

Observações 5 5

Variância agrupada 0.75

Hipótese da diferença de média 0

gl 8

Stat t 3.10

P(T<=t) bi-caudal 0.01

t crítico bi-caudal 2.31

A tabela 5.8 aponta que o teste T entre os grupos de 1.8mm e 2.0mm foi

significante, com valor de T calculado (3.10), maior que o valor T crítico tabelado de

2.31. Logo há diferença estatística entre os dois diâmetros ao nível de 0,05, sendo

que o grupo de 1.8mm (7.29±0.94a) apresentou valores de ―Ab‖ maiores que o grupo

de 2.0mm (5.59±0.79b). O gráfico 5.2, ilustra este comportamento.

Resultados 89

Gráfico 5.2. Ilustração comparativa dos intervalos de confiança em 95% dos grupos de 1.8mm e 2.0mm para a Variável Dependente “Ab”.

5.3 - Gráficos de Ativação por Intensidade de Carga.

Os gráficos a seguir são exemplos de número de ativações versus

intensidade de carga. Os resultados confirmam que após algumas ativações a

intensidade de carga atinge a carga máxima e começa a declinar.

5.3.1 – Ativações versus intensidade de carga para o grupo B (MIDs de

1.8mm)

As ativações versus intensidade de carga para o grupo B (MIDs de 1.8mm)

são observados nos gráficos a seguir.

No gráfico 5.3 observamos que após 29 ativações no parafuso expansor

atinge a intensidade de carga máxima no sistema de ancoragem sobre os MIDs,

durante o teste 1 do grupo B (MID 1.8mm). As ativações continuam, e observa um

declínio da intensidade de carga até atingir o número de ativação máxima que o

parafuso expansor suporta (44 ativações).

Resultados 90

Gráfico 5.3 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) teste 1 do grupo B (MID 1.8mm)

Durante o teste 2 do grupo B, a carga máxima foi atingida após 20

ativações, sendo que chegou a 34 ativações até que alguma parte do sistema de

ancoragem sobre os MIDs rompesse (GRÁFICO 5.4).


No gráfico 5.5 mostra a intensidade de carga máxima após 35 ativações

do parafuso expansor. Neste teste 3 do grupo B, após as 35 ativações um dos MIDs

fraturou.

0

5

15

20

Kg

f

0

5

10

15

20

Kg

f

29

44

20

34

10

Resultados 91

Gráfico 5.5 - Ativação versus intensidade de carga (Kgf= kilograma força) teste 3 do grupo B (MID 1.8mm)

Podemos observar no gráfico 5.6 que o sistema atingiu a intensidade de

carga máxima após 21 ativações, durante o teste 4 do grupo B e o sistema resistiu

às pressões até a vigésima nona ativação do parafuso expansor.


No teste 5 do grupo B (MID de 1.8mm) , na vigésima oitava ativação do

parafuso expansor atingiu a intensidade de carga máxima, sendo que o sistema

resistiu até 37 ativações (GRÁFICO 5.7).

0

5

10

15

20

Kg

f

0

5

10

15

20

Kg

f

35

21

29

Resultados 92


No grupo B (MIDs de 1.8mm) apresentou uma variação significante entre

intensidade de carga mínima e máxima, no qual no teste 3 foi que apresentou

intensidade de carga mais alta e no teste 4 a mais baixa, ambas superiores a

vigésima ativação do parafuso expansor.

Na tabela 5.9 observamos que o número de ativações até chegar a

intensidade de carga máxima que variou de vinte a trinta e cinco ativações no

parafuso expansor para o grupo B (MIDs de 1.8mm).

Tabela 5.9 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima nos cinco testes do grupo B (MIDs de 1.8mm)

T1 T2 T3 T4 T5

N° ativações.* 29 20 35 21 28

* Número de ativações até atingir a intensidade de carga máxima.

5.3.2 - Ativações versus intensidade de carga para o grupo A (MIDs de

2.0mm)

Nos gráficos seguintes observamos as ativações versus intensidade de

carga para o grupo A (MIDs de 2.0mm).

0

5

10

15

20

Kg

f 28

37

Resultados 93

No gráfico 5.8 observamos que após 19 ativações atingiu a intensidade de

carga máxima, durante o teste 1 do grupo A (MIDs 2.0mm), e que o sistema resistiu

até a vigésima terceira ativação.

Gráfico 5.8 – Ativação versus intensidade de carga(Kgf = Kilograma força) no teste 1 do grupo A (MID 2.0mm)

No gráfico 5.9 notamos que atingiu a intensidade de carga máxima após

21 ativações do parafuso expansor, durante o teste 2 do grupo A. Após a vigésima

quarta ativação houve uma resistência à abertura do parafuso expansor,

impossibilitando, através do mapeamento da intensidade de carga, continuar com a

contagem do número de ativações.

0

5

10

15

20

Kg

f

19

23

Resultados 94

Gráfico 5.9 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no teste 2 do grupo A (MID 2.0mm)

No gráfico 5.10 podemos observar, durante o teste 3 do grupo A, que

atingiu a intensidade de carga máxima após 22 ativações do parafuso expansor,

sendo que o sistema resistiu até 26 ativações.

Gráfico 5.10 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = Kilograma força) no teste 3 do grupo A (MID 2.0mm)

No teste 4 do grupo A, após 19 ativações atingiu a intensidade de carga

máxima, sendo que na vigésima primeira ativação houve uma resistência à abertura

do parafuso expansor, impossibilitando a contagem do número de ativações

(GRÁFICO 5.11).

0

5

10

15

20

Kg

f

0

5

10

15

20

Kg

f

21

22 26

Resultados 95

Gráfico 5.11 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no teste 4 do grupo A (MID 2.0mm).

No gráfico 5.12 observamos a intensidade de carga máxima foi atingida

na vigésima primeira ativação, durante o teste 5 do grupo A, sendo que o sistema

resistiu até 33 ativações.

Gráfico 5.12 – Ativação versus intensidade de carga (Kgf = kilograma força) no teste 5 do grupo A (MID 2.0mm)

No grupo A (MIDs de 2.0mm) não houve uma variação significativa entre

uma intensidade de carga máxima e mínima, apresentando uma homogeneidade

entre as intensidades de cargas após algumas ativações do parafuso expansor.

0

5

10

15

20

0

Kg

f

0

5

10

15

20

0

Kg

f

19

21

33

Resultados 96

Na tabela 5.10 observamos que o número de ativações até atingir a

intensidade de carga máxima variou de dezenove a vinte e duas ativações no

parafuso expansor para o grupo A (MIDs de 2.0mm).

Tabela 5.10 – Número de ativações até alcançar a intensidade de carga máxima nos cinco testes do grupo A (MIDs de 2.0mm)

T1 T2 T3 T4 T5

N° ativações.* 19 21 22 19 21

* Número de ativações até atingir a intensidade de carga máxima.

5.4 - Avaliação clínica dos MIDs após os ensaios mecânicos.

Após a realização dos testes mecânicos, os MIDs foram removidos dos

ossos artificiais para uma avaliação clínica quanto à deflexão e fratura. No grupo A

(MIDs de 2.0mm) somente no teste 2 houve deflexão dos MIDs, sendo que em

nenhum dos cinco testes realizados houve fratura dos MIDs de 2.0mm (FIGURA 5.1)

Resultados 97

Teste 1 Teste 2 Teste 3

Teste 4 Teste 5 Figura 5.1 – Avaliação clínica dos MIDs de 2.0mm quanto à deflexão e fratura após os cinco ensaios mecânicos

A remoção dos MIDs nos ossos artificiais para avaliação clínica quanto a

deflexão e fratura também foram realizados para o grupo B (MIDs de 1.8mm) após

os testes mecânicos. Todos os cinco testes realizados apresentaram algum grau de

deflexão dos MIDs, sendo no teste 3, um dos MIDs fraturou (FIGURA 5.2).

Resultados 98

Teste 1 Teste 2

Teste 3 Teste 4

Teste 5 Figura 5.2 – Avaliação clínica dos MIDs de 1.8mm quanto à deflexão e fratura após os cinco ensaios mecânicos.

DISCUSSÃO 6

Discussão 100

6. DISCUSSÃO

A atresia maxilar ou discrepância transversal maxilomandibular é um

componente frequente das más oclusões severas. Forças ortopédicas e ortodônticas

são usadas rotineiramente para a correção da deficiência transversal maxilar. A

primeira menção sobre a disjunção maxilar (DM) no tratamento da maxila atrésica,

que é um procedimento pelo qual a maxila é ``dividida`` em duas partes na sutura

palatina mediana, resultando um aumento em largura, foi realizada por Angell, em

1860. O autor afirmava que se expandia o palato mediante a disjunção da sutura

palatina mediana com a ajuda de um aparelho metálico que obtém sua força através

das ativações de um parafuso. Uma vez que isso acontecia nos dias anteriores ao

advento da radiologia, a evidência que Angell cita era estritamente empírica. Como

se pode imaginar, encontrou uma extrema resistência da comunidade científica da

época, uma vez que suas idéias foram consideradas absurdas. O que é incrível é

que mesmo após o desenvolvimento dos raios X, pouco depois de seu

descobrimento em 1895 por Roentgen, a resistência às técnicas de separação da

sutura palatina mediana continuava íntegra, apesar das provas indiscutíveis

apresentadas pelas radiografias. Seu relato, que foi baseado em observações

clínicas, foi corroborado pelas publicações de White, em 1860, e Goddard, em 1893.

Todavia, alguns autores se mostravam resistentes a essa técnica, como Oppenheim,

em 1911, que acreditava que o método lesava os tecidos e não proporcionava boa

higienização. Durante quase um século, o aparelho disjuntor caiu em descaso e

apatia. Seu ressurgimento, em 1960, à vanguarda dos procedimentos ortodônticos

modernos pode-se atribuir ao cruzamento de dois caminhos: Korkhaus e Haas.

Discussão 101

Baseado nos trabalhos de Korkhaus, em 1953 e 1960, sobre disjunção

maxilar, Debbane, em 1958, e Haas, em 1961, constataram bons resultados, por

meio de métodos radiográficos, na abertura da sutura palatina mediana pela

aplicação de forças ortopédicas na arcada maxilar. Embasado nesse fato, Haas, em

1961, publicou um artigo que preconizou um aparelho disjuntor dentomucosuportado

capaz de promover a ruptura da sutura palatina mediana. O autor preconizou a

ativação do aparelho disjuntor com uma volta inteira (quatro ativações de um quarto

de volta) do parafuso expansor no primeiro dia e depois um quarto de volta (uma

ativação) de manhã e outra à noite nos dias seguintes, sendo boa parte das suas

condutas adotadas até os dias atuais.

Atualmente, a comunidade ortodôntica utiliza, basicamente, dois tipos de

aparelhos disjuntores: aparelho disjuntor tipo Haas (dentomucosuportado) e o

aparelho disjuntor tipo Hyrax (dentosuportado). Estes aparelhos tem as mesmas

funções, mas com arquiteturas e sistemas de ancoragem diferentes. Estes aparelhos

consistem em um parafuso expansor que geralmente é fixado mediante bandas

ortodônticas e/ou coroas de aço inoxidável aos primeiros molares superiores

permanentes e aos primeiros pré-molares superiores de cada lado. O que diferencia

o aparelho disjuntor tipo Haas é que utiliza um sistema de ancoragem

dentomucossuportado, com uma camada de acrílico que incorpora o parafuso

expansor. A DM convencional, mediante um aparelho disjuntor, é conseguida num

período de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar, criando

assim pressões bastante grandes para separar ortopedicamente o palato na sutura

palatina mediana, de acordo com os relatos de Haas, em 1961.

Haas, em 1970, 1973,1980 e 2000, afirmou que, somente com o apoio

acrílico, o aparelho poderia otimizar o efeito ortopédico da disjunção maxilar, e ainda

Discussão 102

preservar a separação da sutura palatina mediana durante a fase de contenção,

evitando com que o ―osso se movimentasse através dos dentes‖. Isto equivale a

dizer que o Hyrax, para uma mesma quantidade de expansão, ocasionaria maior

efeito ortodôntico em detrimento do desejável efeito ortopédico. Entretanto, os

estudos de Garib et al., em 2005, contradizem as hipóteses defendidas por Hass. Os

autores avaliaram efeitos dentoesquelético da disjunção maxilar (DM) por meio da

tomografia computadorizada (TC), compararando dois grupos de aparelhos

disjuntores (dentosuportado e dentomucosuportado) e concluíram que após a fase

de contenção da DM, houve alterações semelhantes nos dois grupos de estudo,

corroborando os estudos de Siqueira, Almeida e Henriques, em 2002.

Durante uma DM convencional, nem toda força gerada pelas ativações do

parafuso expansor para separar a sutura palatina mediana é dissipada para ossos

da face e suturas. Isto ocorre devido à articulação da maxila com os outros ossos da

face, oferecendo uma resistência à abertura da sutura palatina mediana. A carga

não absorvida permanece armazenada no aparelho disjuntor (carga residual) e sua

concentração nas primeiras ativações é bem maior que nas ativações subsequentes,

de acordo com os relatos de Issacson e Ingram, em 1964, Issacson, Wood e

Ingram, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e Chaconas e Caputo, em 1982,

além de serem mais acentuadas no adulto que nos jovens, ratificado por Capelozza

Filho et al., em1996. Ela também pode ser cumulativa, à medida que se ativa o

parafuso expansor, sendo, às vezes, necessário aumentar o intervalo de tempo

entre as ativações, quando se percebe sucessiva permanência de carga residual

indicada pela presença de dor ou mal-estar. Assim, nas regiões do ligamento

periodontal dos dentes de suporte, em geral, do lado de compressão ligamentar,

ocorre um fenômeno conhecido por hialinização, de acordo com relatos de França et

Discussão 103

al., em 2002. As áreas hialinizadas atrasam a movimentação dental, visto que um

tecido conjuntivo saudável é indispensável à remodelação óssea. Quanto maior o

número de áreas hialinizadas, mais lento será o movimento ortodôntico, assim

conclui que, quanto maior a força, menor será a velocidade de migração dental.

Essas forças pesadas (aquelas que produzem grande quantidade de áreas de

hialinização) transformam os dentes suporte em unidades de apoio para o

movimento ortopédico maxilar. Consequentemente, no início da disjunção maxilar,

as cargas acumuladas são usadas para promover a separação do osso palatino na

sutura palatina mediana. Mais tarde, durante aproximadamente três meses de

contenção para o preenchimento ósseo na sutura palatina mediana, com a

permanência das cargas residuais deixadas, ocorre o movimento dentário,

permitindo que os segmentos ósseos se reposicionem enquanto os dentes sejam

mantidos na mesma relação um ao outro, resultando numa expansão ortopédica

menor do que a quantidade de abertura do parafuso expansor, de acordo com os

relatos de Krebs, em 1964, Garib et al., em 2005 e 2007, e Garrett et al., em 2008.

A disjunção maxilar convencional incita o desenvolvimento da deiscência

e fenestrações ósseas nas regiões dos dentes de ancoragem, devido ao movimento

ortodôntico, de acordo com relatos de Watson, em 1980, Greenbaum e Zachrisson,

em 1982, Vanarsdall Jr., em 1994, Northway e Meade Jr., em 1997, e Handelman et

al., em 2000. A deiscência óssea e a diminuição tanto da espessura como da largura

do tecido gengival promove um ambiente em que a placa bacteriana e/ou o trauma

da escovação possam causar recessões gengivais, ratificado por Nahás et al., em

2000. Porém, logo após a DM convencional não se evidencia muito a recessão

gengival, não descartando, contudo, a possibilidade do aparecimento a longo prazo.

Discussão 104

Os efeitos da disjunção maxilar (DM) convencional no osso alveolar em

humanos não foram muitos relatados dentro da literatura, provavelmente devido às

dificuldades metodológicas. Os exames radiográficos convencionais compreendem

registros de imagens bidimensionais, além de sobreposições de estruturas, e não

mostram a espessura e o nível do osso alveolar vestibular e lingual. Com o uso cada

vez mais rotineiro da tomografia computadorizada (TC), trabalhos como Garib et al.,

em 2006, Rungcharassaeng et al., em 2007, e Garret et al., 2008, Ballanti et al., em

2009, mostram uma análise mais quantitativa e qualitativa das áreas que envolvem

as raízes dos dentes suporte permanentes após a DM convencional, através de

imagens tridimensionais proporcionada pela TC, e problemas até então

desconhecidos agora já começam a serem elucidados, como por exemplo,

diminuição da espessura da tábua óssea vestibular e deiscências ósseas por

vestibular dos dentes de ancoragem. No entanto, estes trabalhos foram realizados

durante a dentadura permanente ou dentadura mista tardia. Já na dentadura mista

precoce, a DM convencional não ocasiona alterações na espessura das tábuas

ósseas vestibular e lingual dos dentes posteriores decíduos e permanente e nem

deiscências ósseas nos dentes de ancoragem decíduos, de acordo com Menezes et

al., em 2010.

Para a prática ortodôntica atual fica evidente a necessidade de um

aprimoramento na mecanoterapia para disjunção maxilar a fim de elaborar um

sistema de ancoragem esquelética absoluta para DM de maneira a evitar estas

indesejáveis alterações locais no periodonto dos dentes suportes permanentes

ocasionadas durante DM convencional.

Após a descoberta da osseointegração e introdução dos implantes de

titânio como solução protética na Odontologia, por Branemark, vários autores, como

Discussão 105

Turley et al., em 1980, Gray et al. e Creekrnore e Eklund, em 1983, Block e Hoffman,

em 1995, Wehrbein et al., em 1996 e 1999, Akin-Nergiz et al., em 1998, Majzoub et al.,

em 1999, Melsen e Lang, em 2001, Nojima et al., em 2001, Janssens et al., em 2002,

Chen et al., em 2005, passaram a utilizar os implantes osseointegráveis como

dispositivos de ancoragem para a movimentações ortodônticas. Os bons resultados

encorajaram a sua utilização também para propósitos ortopédicos. Assim, autores

como De Pauw et al., em 1999, Singer et al., em 2000, Enacar et al., em 2003, Harzer

et al., em 2004, Garib et al. e Tausche et al., em 2007, utilizaram implantes de titânio

osseointegráveis como dispositivos de ancoragem esquelética para as

movimentações ortopédicas. Apesar do uso de implantes osseointegráveis serem

cada vez mais rotineiros na odontologia, deparamos com algumas desvantagens

para seu uso na prática ortodôntica, pois é um procedimento cirúrgico invasivo, gera

alto grau de desconforto da cicatrização inicial, e possui regiões limitadas para

inserção na cavidade bucal, de acordo com os relatos de Wehrbein et al., em 1996, e

Schlegel et al., em 2002.

Os mini-implantes devido sua simplicidade de instalação e remoção,

aliada ao baixo custo e alta flexibilidade de uso clínico, predispõe a uma grande

aceitação e conforto por parte do paciente quando comparados aos implantes

dentários osseointegrados, o que é ratificado no trabalho de Bezerra et al., em 2004.

Eles tornam a mecânica ortodôntica mais efetiva, graças ao maior controle da

unidade de ancoragem, sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis ou

a necessidade de colaboração do paciente, como relatado por Padovan et al., em

2006.

Devido aos bons resultados de alguns autores como Kanomi, em 1997,

Costa et al., em 1998, Park, em 1999, Park e Kim, em 1999, Park et al., em 2001,

Discussão 106

Ohmae et al., em 2001, Lee et al., em 2001, Bae et al., em 2002, Kyung et al., em 2003,

Miyawaki et al., em 2003, Hong et al., em 2004, Park et al., em 2004, Sugawara et al.,

em 2004, Liou, Pai e Lin, em 2004, Kuroda et al., 2004, Yao et al., 2004, Ohnishi et al.,

em 2005, Kim et al., 2005, Marassi et al., em 2005, Mommaerts et al., em 2005, Herman

et al., em 2006, Teixeira et al., em 2006, Park, Jeong e Kwon, em 2006, Park, Kwon e

Sung, em 2006, Gadêlha et al., em 2007, Papadopoulos, em 2008, Schemann et al.,

em 2008, constatados em estudos experimentais aplicando-se cargas ortodônticas

sobre os mini-implantes, encorajamo-nos a utilizar os mini-implantes também com

propósitos de aplicar cargas ortopédicas.

De acordo com os trabalhos de Gautam et al. , em 2007, e Holberg et al.,

em 2007, a magnitude da aplicação das intensidades de forças para promover a

ruptura da sutura palatina mediana está diretamente relacionada com as articulações

da maxila com outros ossos da face. A intensidade de força ideal para promover

disjunção maxilar (DM) é um valor individual variável com a idade do paciente,

maturação óssea, sexo, padrão esquelético facial e padrão muscular. A esses

fatores soma-se a presença de carga residual. Alguns autores como Issacson e

Ingran, em 1964, Issacson, Wood e Ingran, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e

Chaconas e Caputo, em 1982, relataram que, em pacientes jovens, a intensidade de

carga acumulada no parafuso expansor durante uma DM convencional pode atingir

valores próximos a 7.00Kgf que é capaz de vencer a resistência promovida pelas

articulações da maxila com os outros ossos da face e iniciar a abertura da sutura

palatina mediana. Baseado no exposto fica evidente que um sistema de ancoragem

esquelética absoluta para DM deve suportar cargas superiores a 7.00Kgf. Assim, foi

desenvolvido um novo desenho de mini-implante para este fim, que convencionou

denominar mini-implante para disjunção (MID).

Discussão 107

O MID é autoperfurante, por apresentar menor mobilidade e mais contato

osso-parafuso em relação aos rosqueáveis, de acordo com Kim et al., em 2005. Além

disso, o MID foi fabricado em liga de titânio Ti-6Al-4V (Titânio tetra-vanádio hexa-

aluminio) pela sua biocompatibilidade, alta resistência específica e boa resistência à

corrosão, de acordo com Luckey e Venugopal, em 1997, Kuphasuk et al., em 2001,

Kawahara, em 2005. Acreditamos que os mini-implantes ortodônticos de titânio

autoperfurantes modificaram os conceitos dos tratamentos ortodônticos cirúrgicos

que utilizam a ancoragem esquelética, pois requer uma abordagem simplificada e

segura. Atualmente os mini-implantes autoperfurantes são rotina nas clínicas

ortodônticas e chegamos a acreditar que é um dos maiores avanços da Ortodontia

contemporânea, sendo alvo de grande atenção em pesquisas recentes, como Kyung

et al., em 2003, Park, Kwon, e Sung, em 2006, Gadêlha et al., em 2007,

Papadopoulos, em 2008, Schemann et al., em 2008 .

O efeito esperado durante a DM ancorada nos MIDs consiste em toda força liberada

pela abertura do parafuso expansor se reverta em esforços para promover a

separação da sutura palatina mediana. Pois, na DM convencional, simultaneamente

à abertura gradual da sutura palatina mediana, a força liberada pelo parafuso

expansor provoca elevada compressão do ligamento periodontal, com inclinação

lateral dos dentes posteriores. Assim, parte da força liberada pela abertura do

parafuso expansor, visando o aumento em largura da maxila, dissipa-se com a

movimentação dos dentes de ancoragem para vestibular e o efeito ortodôntico

durante as fases de dentadura decídua e mista corresponde, em média, a 50% da

quantidade de abertura do parafuso expansor, enquanto que durante a dentadura

permanente, essa porcentagem pode aumentar para 2/3, de acordo com os relatos

Krebs, em 1964, Garib et al., em 2007, e Garrett et al., em 2008. Além disso,

Discussão 108

disjunção maxilar produz um aumento no perímetro do arco dentário superior

equivalente a 0,7 vezes a quantidade de aumento na largura entre os pré-molares,

de acordo com Adkins, Nanda e Currier, em 1990. Canuto et al., em 2010, relataram

que o aumento no perímetro do arco dentário superior após a DM é estável a longo

prazo.

Nenhum estudo prévio propôs ou investigou a disjunção maxilar com

ancoragem sobre mini-implantes, assim a proposta desta pesquisa foi usar os MIDs

como ancoragem esquelética em uma simulação mecânica de uma disjunção

maxilar, realizando testes mecânicos deste inédito sistema de ancoragem

esquelética. Neste experimento optamos por um fator de variação único, o diâmetro

do MID. Há de se esperar que quanto maior o diâmetro do mini-implante maior a

carga suportada por ele, de acordo com os relatos de Carano et al., em 2004, e

Gadêlha et al., em 2007. Entretanto nos estudos de Schemann et al., em 2008, os

mini-implantes de 1.4mm de diâmetro apresentaram uma resistência a torção maior

que os mini-implantes de 1.5mm de diâmetro, mas este fato deveu-se a serem

marcas diferentes. São comercializados atualmente mini-implantes de diâmetros

que variam de 1.2mm a 2.0mm. Então, para realização deste presente trabalho foi

produzido e comparado mini-implantes com os maiores diâmetros encontrados no

mercado, que são de 1.8mm e 2.0mm.

Os resultados foram conclusivos em dizer que houve uma variação na

intensidade de carga entre os grupos A e B (grupo A com MIDs de 2.0mm e grupo B

com MIDs de 1.8mm), sendo que o grupo B apresentou um coeficiente de variação

de 16.62%, e o grupo de A teve um coeficiente de variação 6.09% (TABELA 6.1). Os

resultados não mostraram diferenças estatísticas significantes entre os dois

Discussão 109

diâmetros quanto à intensidade de carga, o que nos leva a concluir que tanto o

sistema com MIDs de 1.8mm quanto os de 2.0mm suportam cargas semelhantes.

Portanto, os resultados apresentados comprovam que tanto o sistema de

ancoragem esquelética sobre os MIDs de 1.8mm quanto os de 2.0mm de diâmetros

suporta intensidades de cargas ortopédicas bem superiores a 7.00Kgf. Para o grupo

com MIDs com 1.8mm de diâmetro, a intensidade de carga média foi de 18.55Kgf

enquanto que para o grupo de 2.0mm foi de 19.63Kgf (TABELA 6.1).

Tabela 6.1 – Intensidade de carga média entre os dois grupos de MIDs (1.8 e 2.0mm)

Diâmetro Média C.V.

1.8mm 18.55 16.62%

2.0mm 19.63 6.09%

*C.V. – Coeficiente de Variação; Unidade Experimental = (Kgf)

Na Tabela 6.2 observamos que o valor máximo da intensidade de carga

para o grupo A (MIDs de 2.0mm) foi menor que para o grupo B (MIDs de 1.8mm). No

grupo A, a intensidade de carga máxima não chegou a 22.00Kgf, enquanto que no

grupo B, ultrapassou esse valor. Já o valor mínimo da intensidade de carga foi

menor para o grupo B, chegando a valores inferior a 15.00Kgf enquanto que no

grupo A não apresentou nenhum valor inferior a 18.00Kgf. Essa variação maior no

grupo B deve-se aos MIDs com este desenho deflexionarem sob intensidade de

cargas pesadas mais rapidamente que os do grupo A. Mesmo assim, tanto o sistema

do grupo A quanto do grupo B suportam cargas ortopédicas para a realização de

uma disjunção maxilar.

Tabela 6.2 – Intensidade de carga mínimo e máximo entre os dois grupos de MIDs (1.8 e 2.0mm)

Diâmetro Mínimo Máximo

1.8mm 14.37 22.34

2.0mm 18.56 21.48

Unidade Experimental = (Kgf)

Discussão 110

Assim como na disjunção maxilar convencional, à medida que as

ativações se procedem, as cargas são dissipadas para os ossos e suturas, na

disjunção laboratorial também ocorreu dissipação dessas cargas para as hastes do

parafuso expansor, para os MIDs e também para os ossos artificiais. Com o

aumento cumulativo dessas cargas no sistema de ancoragem óssea nos MIDs, há

de se esperar que alguma parte ceda. Os resultados mostraram que não houve

padronização quanto ao primeiro elemento a ceder, sendo que algumas vezes as

hastes do parafuso expansor deflexionaram e em outras vezes os MIDs

deformaram-se. No grupo dos MIDs de 1.8mm, durante o terceiro teste mecânico,

um dos MIDs fraturou com uma intensidade de carga de 22.34Kgf, carga que

dificilmente será atingida durante uma disjunção maxilar em humanos. Em nenhum

dos dez testes realizados os ossos artificiais cederam.

Os resultados validaram que uma única ativação de um quarto de volta do

parafuso expansor pode liberar uma intensidade de carga em torno de 2.50Kgf, e

que pode ser cumulativa, à medida que se ativava o parafuso expansor, sendo a

concentração das cargas nas primeiras ativações foram maior que nas ativações

subseqüentes, durante os testes realizados no grupo A (MIDs de 2.0mm), estes

valores corrobora com os achados de Issacson e Ingram, em 1964, Issacson e

Wood e Ingran, em 1964, Zimring e Isaacson, em 1965, e Chaconas e Caputo, em

1982.

No início deste trabalho temia-se que os MIDs não suportassem tal carga

capaz de vencer a resistência promovida pela articulação da maxila (7.00Kgf).

Alguns autores como Gadêlha et al., em 2007, e Schemann et al., em 2008,

estudaram a intensidade de carga que os mini-implantes de diferentes diâmetros

suportam e nenhum trabalho mencionou uma carga próxima a 7.00Kgf. Já, Carano et

Discussão 111

al., em 2004, relataram que mini-implantes podem suportar intensidades de cargas

próximas de 12.00Kgf. Como o parafuso expansor tipo hyrax apresenta quatro

hastes, seria necessário quatro MIDs para seu acoplamento e acreditávamos que

assim, ancorados em quatro MIDs o sistema suportaria uma intensidade de carga

diferente do que o mini-implante suporta individualmente. Os resultados foram

positivos, mostrando que o novo sistema de ancoragem esquelética absoluta sobre

os MIDs suporta cargas bem superiores ao esperado, validando-o como um sistema

de ancoragem óssea para uso em disjunção maxilar.

Quanto à abertura dos parafusos de disjunção, em uma DM convencional

um disjuntor tipo Hyrax de 11mm de expansão chega à sua abertura máxima após

quarenta e quatro ativações, sendo cada ativação corresponde a um quarto de volta

no parafuso expansor. Nos experimentos realizados foram utilizados parafusos

expansores de 11mm de abertura máxima com capacidade dilatadora que

proporciona uma expansão de um milímetro em cada volta completa, dividida em

quartos de volta, assim, para cada um quarto de volta corresponde a 0,25mm de

abertura no parafuso expansor (TABELA 6.3).

Tabela 6.3 – Relação de ativações e dimensão de abertura, em milímetros, do parafuso expansor tipo Hyrax

Ativações Dimensão de Abertura

1 0,25

44 11*

*Abertura máxima

Durante os ensaios mecânicos, nenhum dos parafusos expansores

chegaram a sua capacidade de abertura total de 11mm. Podemos observar na

Tabela 6.4 que para o grupo B (MIDs de 1.8mm) houve uma dimensão de abertura

média de 7.29mm, enquanto que o grupo A (MIDs de 2.0mm) apresentou uma média

de 5.59mm. Isso provavelmente ocorreu pelo fato dos MIDs do grupo A demoravam

a deflexionarem, por serem menos delgados, as hastes do parafuso expansor

Discussão 112

deformavam-se até o seu desacoplamento do sistema de ancoragem esquelética

sobre os MIDs, ou o sistema apresentava uma alta resistência que inviabilizava a

continuação das ativações, deformando assim a chave de ativação. Já os MIDs do

grupo B, mais delgados, cediam após algumas ativações. Em todos os testes as

ativações continuavam, mesmo com a deformação parcial do sistema de

ancoragem óssea e consequente declínio da intensidade de carga, até que alguma

parte deste sistema rompesse ou o número de ativações máxima fosse atingida (44

ativações).

Tabela 6.4 – Dimensão de Abertura (Ab) média do parafuso expansor nos dois grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm)

Diâmetro Média

1.8mm 7.29

2.0mm 5.59

Unidade Experimental = (mm)

Na Tabela 6.5 observamos que o valor máximo da dimensão de abertura

do parafuso expansor para o grupo A (MIDs de 2.0mm) foi menor que para o grupo

B (MIDs de 1.8mm). No grupo A, a dimensão de abertura máxima não chegou a

7.0mm, enquanto que no grupo B, ultrapassou esse valor. O valor mínimo da

dimensão de abertura foi menor também para o grupo A, chegando a valor inferior a

5.0mm, já no grupo B o valor mínimo da dimensão de abertura do parafuso expansor

foi superior a 6.0mm.

Tabela 6.5 – Dimensão de Abertura (Ab) do parafuso expansor mínimo e máximo nos dois grupos de MIDs (1.8mm e 2.0mm)


1.8mm 6.19 8.75

2.0mm 4.87 6.87

Unidade Experimental = (mm)

Os resultados dos números de ativações dos parafusos expansores para

o grupo A com MIDs de 2.0mm mostraram um míninmo de 23 ativações e máximo

Discussão 113

de 33 ativações, até o rompimento do sistema de ancoragem esquelética. Já do

grupo B com MIDs de 1.8mm, durante um dos testes, chegaram ao número máximo

que o parafuso expansor suporta (44 ativações) (TABELA 6.6). Mas tanto no grupo A

quanto o B atingiu a intensidade de carga máxima semelhante.

Tabela 6.6 – Número de ativações do parafuso expansor até o rompimento sistema de ancoragem óssea sobre os MIDs ou capacidade de ativações máxima do expansor(44 ativações).


1.8mm 29 44

2.0mm 23 33

As ativações dos parafusos expansores foram realizadas até o momento

que alguma parte do sistema de ancoragem sobre os MIDs cedesse ou atingisse o

número máximo de ativação (GRÁFICO 6.1). Durante os ensaios mecânicos no

grupo A (MIDs de 2.0mm), a chave de ativação deformou e o parafuso expansor

soltou dos MIDs após 22 ativações, durante o primeiro teste. No segundo teste, as

hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 19 ativações e a chave

de ativação deformou, após 29 ativações, impossibilitando continuar com o

experimento. O terceiro teste, após 27 ativações, o parafuso expansor soltou dos

MIDs. No teste 4, as hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 19

ativações e a chave de ativação deformou, após 33 ativações, impossibilitando

continuar com o teste. E no quinto teste, o parafuso expansor soltou dos MIDs, após

33 ativações. Após a realização de cada teste, os MIDs foram removidos do osso

artificial para avaliação clínica quanto à deflexão e fratura. Somente no teste 2 houve

deflexão dos MIDs sendo que não ocorreu fratura dos MIDs de 2.0mm em nenhum

teste do grupo A.

Discussão 114

Kgf

0

Gráfico 6.1 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo A ( MID 2.0mm)

O início da separação da sutura palatina mediana em jovens na disjunção

maxilar convencional é alcançado por volta da sexta ativação do parafuso expansor,

a qual atinge uma intensidade de carga em torno de 7.00Kgf, de acordo com os

relatos de Chaconas e Caputo, em 1982. Os resultados dos testes mecânicos com

ancoragem nos MIDs mostraram que, na sexta ativação, durante o teste 1 do grupo

A (2.0mm), atingiu a intensidade de carga de 9.00Kgf, devido a dissipação das

cargas durante experimento laboratorial ser menor, uma vez que não há

articulações. Os resultados mostraram que o novo sistema de ancoragem

esquelética ancorada nos MIDs suportou mais de dezoito ativações, o que é mais

que suficiente para iniciar uma separação da sutura palatina mediana em humanos.

Durante os experimentos no grupo B (MIDs de 1.8mm), no primeiro teste

os MIDs e a hastes do parafuso expansor começaram a deflexionar após 20

5

15

51

15

20

20

T1 T2 T5

10

T3 T4

Discussão 115

ativações, e as ativações continuaram até a capacidade máxima de ativação que o

expansor suporta (44 ativações). No segundo teste os MIDs começaram a

deflexionar após 19 ativações e o parafuso expansor soltou dos MIDs na trigésima

terceira ativação. Um MID fraturou, durante o terceiro teste, após 35 ativações do

parafuso expansor. No teste 4 e 5, os parafusos expansores soltaram dos MIDs

após 31 e 37 ativações respectivamente (Gráfico 6.2). Após a ralização dos

experimentos do grupo B, os MIDs foram removidos dos ossos artificiais para uma

avaliação. Todos os MIDs do grupo B sofreram deflexão, sendo no teste 3, um dos

MIDs fraturou.

Kgf

0

Gráfico 6.2 – Ativação versus Intensidade de Carga nos cinco testes para o grupo B ( MID 1.8mm)

No teste 1 do grupo B (MID de 1.8mm) ocorreu o máximo número de

ativações que o parafuso expansor suporta que é 44 ativações e foi observado que

não chegou a sua abertura máxima de 11 milímetros, concluindo que o parafuso

expansor espanou.

Na disjunção maxilar (DM) convencional em adultos, durante a fase de

pré-disjunção, a dor é sentida nos dentes e nas suturas faciais (maxilozigomática e

T2

T2

5

15

20 20

T1 T5 T3 T4

10

Discussão 116

maxilofrontal). Quando este evento demora a ocorrer, geralmente, a dor é localizada

no palato, com uma sensação de queimadura, o que não é um bom sinal na fase

pré-disjunção, ou seja, depois de, pelo menos, quatro voltas completas no parafuso

expansor (16 ativações), de acordo com os relatos de Capelozza Filho et al., em

1996. Nos experimentos realizados, todos os dez ensaios mecânicos apresentaram

resultados que validam o novo sistema de ancoragem esquelética sobre os MIDs

para DM, suportando ativações superiores a quatro voltas completas (16 ativações)

nos parafusos expansores antes de atingir a intensidade de carga máxima.

A proporção entre os efeitos ortopédicos e ortodônticos, suscitados pela

disjunção maxilar convencional, depende principalmente da articulação da maxila

com outros ossos da face. Nosso plano, nesta investigação, foi elaborar um sistema

de disjunção maxilar que se assemelhasse com o que ocorre na clínica ortodôntica e

para isso usamos osso artificial (espuma de poliuretano) que apresenta uma

consistência semelhante ao osso palatino humano. Mas a resistência óssea

aumenta com a idade, e como norma geral, essa resistência tende a ser pequena

em crianças e grande na fase de crescimento, de acordo com os relatos de Silva

Filho e Capelozza Filho, em 1988, e Capelozza Filho et al., em 1996. O osso artificial

usado neste experimento apresenta uma densidade 40 e foi padronizado para

realização de todo o experimento. Com base neste relato, não podemos concluir se

é compatível ao osso humano mais jovem ou mais idoso, mas os resultados

demonstraram que o osso artificial resistiu às pressões recebidas, sendo que em

nenhum momento houve ruptura do osso artificial.

Os mini-implantes possuem vários benefícios: fácil inserção e remoção,

baixo custo, pequeno tamanho, possibilidade de ser implantado no osso alveolar

sem complicações significativas, aumento dos locais possíveis de inserção criando

Discussão 117

para ortodontista novos desenhos de sistemas de ancoragem, de acordo com os

relatos de Park, Bae, Kyung, e Sung, em 2004, Bezerra et al., em 2004, Carano e

Melsen, em 2005, Padovan et al., em 2006. Em uma entrevista com pacientes

submetidos ao uso de mini-implantes, Gunduz et al., em 2004, concluíram que: 95%

dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento. Os pacientes relataram que a

pior parte do tratamento foi a anestesia. Em adição ao conceito da intensidade de

carga imediata, a intensidade de carga ortodôntica pode ser aplicada imediatamente

após inserção dos mini-implantes no osso alveolar, de acordo com os relatos de

Costa Â, Raffini M, Melsen B, em 1998, Bae et al., em 2002, Carano e Melsen, em

2005, Nascimento et al., em 2006. Estas vantagens tem expandido o uso de mini-

implantes para vários tipos de tratamento ortodôntico e estimulado para que

pudéssemos realizar este presente trabalho. Devido à versatilidade dos mini-

implantes e dos resultados deste trabalho, vislumbra-se que a disjunção maxilar

ancorada nos MIDs poderá potencializar a eficiência da disjunção maxilar, assim

como reduzir o custo tecidual dos procedimentos convencionais da disjunção

maxilar. Além disso, as vantagens da maior eficiência ortopédica da DM ancorada

nos MIDs também seriam estendidas para um campo crítico da Ortodontia e da

disjunção maxilar: a estabilidade longitudinal. Trabalhos como o de Timms, em 1968,

Haas, em 1973 e 1980, Vardimon et al., em 1989, e Handelman et al., em 2000,

mostraram que o movimento ortodôntico representa a alteração mais instável após a

disjunção maxilar, sendo a principal causa das recidivas. Assim, já que este novo

sistema de ancoragem em MIDs é totalmente esquelética podemos esperar que uma

vez não obtendo o efeito ortodôntico, a recidiva diminuirá consideravelmente.

Além das diversas vantagens biológicas da disjunção maxilar com

ancoragem nos MIDs, também se deve destacar uma interessante vantagem

Discussão 118

operacional. Durante o período convencional de contenção e neoformação óssea na

região da sutura palatina mediana, o nivelamento superior pode ser iniciado sem a

necessidade de remoção do aparelho disjuntor maxilar ancorada nos MIDs. O

próprio aparelho disjuntor poderá ser mantido como ancoragem prolongada,

concomitantemente à mecanoterapia com aparelhos fixos, dispensando o uso das

placas removíveis de contenção. Após o término da correção ortodôntica, os MIDs

seriam removidos sem intervenções cirúrgicas e com mínimo desconforto ao

paciente.

Outra vantagem deste novo sistema de ancoragem esquelética sobre os

MIDs para DM é que ela prescinde da sobrecorreção. A DM convencional produz

certa inclinação lateral dos dentes superiores posteriores, em conseqüência, deve-se

supercorrigir a má oclusão até desenvolver uma mordida cruzada vestibular, antes

de iniciar a retenção, de acordo com os relatos de Hass, em 1961, uma vez que o

movimento dentário é a maior causa da recidiva após a DM, devido a subsequente

verticalização dos dentes posteriores superiores, de acordo com Wertz, em1970.

Com a DM ancorada nos MIDs, não ocorrerá movimentação dentária e

consequentemente não há motivo para a sobrecorreção. Apesar do efeito ortopédico

da DM também mostrar algum grau de recidiva, de acordo com relatos de Krebs, em

1964, e Sarnas, em 1992, alguns trabalhos prévios como Timms, em 1968, Haas,

em 1973 e 1980, e Vardimon, em 1989, mostraram que o efeito dentária representa

a alteração mais instável após a disjunção maxilar convencional. Espera-se assim

que quanto maior o efeito esquelético e menor a movimentação dentária, para uma

determinada quantidade de ativação do parafuso expansor, melhor seja o

prognóstico em termos de estabilidade.

Discussão 119

Após a idealização deste novo sistema de ancoragem esquelética sobre

os MIDs para disjunção maxilar, algumas questões como o protocolo para adequada

inserção dos MIDs no palato humano e o travamento das hastes do parafuso

expansor nos MIDs devem ainda ser elucidadas para que estudos experimentais

futuros sejam realizados com a finalidade de atestar sua aplicabilidade clínica.

CONCLUSÃO 7

Conclusões 121

7. CONCLUSÕES Baseando-se nos resultados obtidos e na metodologia utilizada, julga-se

lícito concluir que:

7.1 A intensidade média de carga que os sistemas de ancoragem

esquelética suportam é 18.55Kgf (dp=3.08) e 19.63Kgf (dp=1.20), respectivamente

para os grupos de MIDs 1.8mm e 2.0mm;

7.2 Não há diferença estatística para a intensidade de carga entre os dois

grupos (1.8 e 2.0mm) ao nível de 0.05;

7.3 A dimensão de abertura média foi 7.29mm (dp=0.94) para o grupo

1.8mm e 5.59mm (dp=0.79) para o grupo 2.0mm;

7.4 Há diferença estatisticamente significante, ao nível de 0.05%, entre a

dimensão de abertura média do parafuso expansor nos dois grupos, sendo que o

grupo 1.8mm apresentou valores maiores que o grupo de 2.0mm.

referências

Referências 123

¹De acordo com o estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo Bases de Dados MEDLINE.

REFERÊNCIAS¹

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aNEXOS

Anexo 133

ANEXO A – Cerificado de aprovação da Comissão de Ética e pesquisa da UNICID

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