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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS VARIÁVEIS DENTOESQUELÉTICAS QUE COMPÕEM A ALTURA
FACIAL ÂNTERO-INFERIOR
MUSTAPHÁ AMAD NETO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2008
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ESTUDO CEFALOMÉTRICO DAS VARIÁVEIS DENTOESQUELÉTICAS QUE COMPÕEM A ALTURA
FACIAL ÂNTERO-INFERIOR
MUSTAPHÁ AMAD NETO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora:Profa.Dra.Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate
São Paulo
2008
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID A481e
Amad Neto, Mustaphá. Estudo cefalométrico das variáveis dentoesqueléticas que compõem a altura facial ântero-inferior / Mustaphá Amad Neto. São Paulo, 2008. 78 p.; anexos Bibliografia Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate. 1. Cefalometria. 2. Mordida aberta. 3. Ortodontia. I. Scocate, Ana Carla Raphaelli Nahás.
BLACK. D433
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail: [email protected]
FOLHA DE APROVAÇÃO
Amad Neto, M. Estudo Cefalométrico das Variáveis Dentoesqueléticas que Compõem a Altura Facial Ântero-inferior [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
São Paulo, ____/____/_______
Banca Examinadora
1) ........................................................................... Julgamento: ......................................... Assinatura: .......................................
2) ........................................................................... Julgamento:.......................................... Assinatura: .......................................
3) ........................................................................... Julgamento:........................................... Assinatura: .......................................
Resultado: .............................................................................................................
Dedicatória
À minha mulher Renata, fonte eterna de
inesgotável inspiração para todas as coisas da vida.
Aos meus filhos Mustapha e Raphael, que me
mostraram o “caminho do meio”.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Flavio Vellini Ferreira pela oportunidade de participar do
programa do curso de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia da
Universidade Cidade de São Paulo.
À Profa. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate pela orientação e dedicação
na elaboração deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Israel Chilvarquer pela orientação em todas as fases de minha
formação.
Aos professores: Prof. Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho, Prof. Dr. Flavio
Augusto Cotrin Ferreira, Profa. Dra. Daniela Gába Garib Correia, Prof. Dr. Helio
Scciavone Jr., Profa. Dra. Karyna Martins do Vale, Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira,
pelos conhecimentos transmitidos durante essa jornada.
Ao Prof. Dr. Daniel Korytnick pela colaboração e amizade prestada desde o
princípio de minha vida acadêmica.
Ao Dr. Carlos Augusto Oliveira Santos pela amizade e inestimável ajuda na
elaboração deste trabalho.
À Profa. Mara Lucia Sanches titular do IMEO – Instituto Mineiro de
Odontologia – por tantos anos de companheirismo, e pelo acesso ao seu importante
arquivo de onde foram coletados os dados desta amostra.
Aos colegas do curso de Pós-Graduação da Universidade Cidade de São
Paulo pelo companheirismo demonstrado.
Ao Prof. Dr. Paulo César Almeida pelo excelente trabalho na elaboração das
análises estatísticas.
À Profa. Maria Nair Moreira pelo carinho e cuidadosa revisão deste trabalho.
Aos funcionários do departamento de Ortodontia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo pelos serviços prestados.
A todos aqueles que direta ou indiretamente colaboraram com a realização
deste trabalho.
A minha família que durante sempre estiveram ao meu lado.
Amad Neto, M. Estudo cefalométrico das variáveis dentoesqueléticas que compõem a altura facial ântero-inferior [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
RESUMO
As normativas cefalométricas utilizadas para a avaliação do terço inferior da face,
quando aplicadas a pacientes com padrões de desenvolvimento diferentes daqueles
estabelecidos como normais, podem dificultar o diagnóstico e tratamento de
pacientes que necessitam de terapia ortodôntica. Com o propósito de analisar
cefalometricamente, em telerradiografias, a real participação dos componentes
maxilar, mandibular e dentoalveolar superior e inferior na composição da altura facial
ântero-inferior, foram utilizadas 40 telerradiografias de uma amostra composta por
pacientes com más oclusões de Classe I e Classe II de Angle, com idade variando
entre 18 e 28 anos de idade, sem terem sido submetidos a tratamento ortodôntico
prévio e com a medida AFAI variando entre 45mm e 80mm e ANB variando entre 0º
e 8º. Nos cefalogramas foram realizadas sete medidas lineares e 2 angulares, que
foram analisadas estatisticamente pelo teste “t” de Student e o coeficiente de
correlação de Pearson, (valor de “p”≤0,05) para a verificação de correlações
significantes entre as diversas variáveis estudadas. Os resultados evidenciaram
correlação positiva entre a altura facial ântero-inferior (ENA-Me) e os componentes
dento alveolares superior e inferior ( 1sA e 1iPm), e bases ósseas maxilar (ENA-A) e
mandibular (Pm-Me). Concluiu-se que os componentes dentoalveolar e ósseo estão
interligados na composição da AFAI, de modo que, na deficiência de um e/ou de
outro, a má oclusão se expressa em sentido vertical.
Palavras chave: Altura facial ântero-inferior; Sobremordida; Mordida aberta.
Amad Neto, M. Cephalometric study of dentoskeletal variations of the lower anterior facial height [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2008.
ABSTRACT
Cephalometric principles used for evaluation of the lower third of the face, when
applied on patients considered as having abnormal development standards, may
raise difficulties for the correct diagnosis and treatment on patients in need of
orthodontic therapy. The aim of this study was to evaluate, through teleradiographies,
the real influence of maxillary, mandibular and upper and lower dentoalveolar
components in the composition of the lower anterior facial height. Forty
teleradiographies of 18 to 28 years old patients showing Angle´s Class I and II
malocclusions were utilized in this study. These patients had no record of previous
orthodontic treatment and showed an AFAI between 45mm and 80mm and an ANB
from 0o to 8o. Seven linear and 2 angular measurements were obtained from
cephalograms and statistically analyzed using Student t test and Pearson correlation
coefficient (“p”≤0,05) for verification of significant correlations among the variables.
Results showed a positive correlation between lower anterior facial height (ENA-Me)
and upper and lower dentoalveolar components (1sA e 1iPm), and maxillary (ENA-A)
and mandibular (Pm-Me) bone bases. From our findings we conclude that
dentoalveolar and bony components are interconnected in AFAI´s composition, in
such way that the lack of one or the other results in a vertical expression of
malocclusion.
Key-words: lower anterior facial height; overbite; open bite
LISTA DE TABELAS
p.
Tabela 5.1 - Análise descritiva do erro do método.............................................. 45
Tabela 5.2 - Análise do coeficiente linear de Pearson ........................................ 45
Tabela 5.3a - Calculo do erro................................................................................ 46
Tabela 5.3b - Calculo do erro................................................................................ 46
Tabela 5.4 - Análise descritiva das nove variáveis estudadas ............................ 47
Tabela 5.5 - Teste de correlação de Pearson e teste t de Student (p≤0,05)....... 47
LISTA DE FIGURAS
p.
Figura 4.1 - Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do perfil tegumentar ........................................................................................ 34
Figura 4.2 - Localização do ponto Xi..................................................................... 37
Figura 4.3 - Localização do ponto Cf .................................................................... 37
Figura 4.4 - Pontos cefalométricos no desenho anatômico .................................. 38
Figura 4.5 - Pontos cefalométricos na telerradiografia.......................................... 38
Figura 4.6 - Plano Cefalométrico de Frankfourt .................................................... 39
Figura 4.7 - Medidas lineares utilizadas................................................................ 41
Figura 4.8 - Medidas angulares utilizadas ............................................................ 41
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 1
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 4
3 PROPOSIÇÃO................................................................................................ 28
4 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................... 30
4.1 Material .................................................................................................. 31
4.2 Método ................................................................................................... 32 4.2.1 Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do perfil
tegumentar (Figura 4.1)................................................................ 33 4.2.2 Demarcação dos pontos cefalométricos de referência (Figuras
4.2 e 4.3) ...................................................................................... 35 4.2.3 Plano Cefalométrico (Figura 4.6) ................................................. 39 4.2.4 Medidas cefalométricas lineares e angulares (Figuras 4.7 e 4.8) 40 4.2.5 Erro do Método ............................................................................ 42 4.2.6 Análise Estatística ........................................................................ 42
5 RESULTADOS ............................................................................................... 43
6 DISCUSSÃO................................................................................................... 48
7 CONCLUSÕES............................................................................................... 60
REFERÊNCIAS.................................................................................................... 62
ANEXOS.................................................................................................................. 65
INTRODUÇÃO
1
2 1 INTRODUÇÃO
Na prática ortodôntica, os profissionais freqüentemente se deparam com
situações conflitantes entre as análises clínica (facial e de oclusão do paciente) e
cefalométrica. As normativas cefalométricas, baseadas em médias estatísticas de
pacientes com boa oclusão, nem sempre conferem com as características reais do
paciente, que muitas vezes necessita de tratamento ortodôntico. Isso significa que
medidas de pacientes com oclusão normal e bom padrão de desenvolvimento
craniofacial, quando aplicadas a pacientes com padrões diferentes de crescimento,
podem dificultar a finalização dos tratamentos dentro das metas pré-estabelecidas.
Dentre as medidas cefalométricas utilizadas na identificação das desarmonias
dento esqueléticas, as que avaliam a relação vertical ântero-inferior deixam dúvidas
quanto à real participação da maxila, da mandíbula e dos processos dento
alveolares na sua composição. Casos em que se verifica mordida aberta anterior ou
mordida profunda podem refletir desenvolvimento dentoalveolar inapropriado, na
tentativa de equilibrar distâncias aumentadas ou diminuídas entre os maxilares
(ISAACSON et al., 1971). Por outro lado, casos com altura facial anterior
aumentada, de acordo com a relação da maxila e da mandíbula com a base do
crânio, podem ser reflexo das alturas dentoalveolar superior e inferior ou, ainda, da
rotação horária das bases apicais (RICKETTS, 1977).
A relação vertical tem uma importância particular, pois auxilia no diagnóstico
do padrão facial, definindo-o como dólico, braqui ou mesofacial, ou seja, fornecendo
a direção de crescimento do complexo craniofacial que o paciente apresenta
(McNAMARA JR., 1984). Com o aprimoramento das técnicas ortopédicas
maxilofaciais, que têm a possibilidade de equilibrar o padrão de crescimento, pela
Introdução 3 sua reorientação, é de suma importância o conhecimento da proporção vertical
inferior da face, para o correto planejamento dos casos.
Tendo em vista as dúvidas concernentes à real composição da altura facial
ântero-inferior, procurar-se-á, neste trabalho, identificar como a maxila, a mandíbula
e os elementos dentoalveolares a influenciam, no sentido de aprimorar o tratamento
ortodôntico e/ou ortopédico e atingir melhores resultados estéticos e funcionais.
REVISÃO DE LITERATURA
2
5
2 REVISÃO DE LITERATURA
Isaacson et al., em 1971, examinaram extremas variações do crescimento
craniofacial, observando o relacionamento entre os parâmetros verticais e a rotação
mandibular. Para alcançar seus objetivos, utilizaram os registros cefalométricos de
vinte pacientes que apresentavam a medida S-N.PM (Linha S-N com o Plano
Mandibular) maior que 38 graus, vinte pacientes com o ângulo menor que 26 graus e
vinte pacientes com o ângulo medido em 32°, que é a média proposta por Riedel. A
média de idade dos indivíduos, para os três grupos, respectivamente, foi de 14,20
anos, 13,34 anos e 13,26 anos. Traçaram-se os cefalogramas e obtiveram-se as
seguintes medidas: 1) dimensão anteroposterior e vertical (PM.SN, PO.SN e
PO.PM); 2) dimensão anteroposterior (SNA, SNB, ANB e distância S-6); e 3)
dimensão vertical (N-Me, N-ENA, ENA-Me, Co-Go, PO-PP, PO-PM, e overbite).
Como resultado, os autores verificaram que os ângulos PM.SN, PO.SN e PO.PM
foram decrescentes do grupo de ângulo aberto para o grupo de ângulo fechado e
que, à medida que o ângulo PM.SN decresceu, os valores médios para SNA e SNB
aumentaram. A altura da face aumentou consideravelmente com o aumento do
ângulo PM.SN, e a maior parte desse incremento ocorreu na altura facial inferior,
com a média da altura facial superior permanecendo constante em,
aproximadamente, 53 mm. Os pesquisadores puderam concluir que apenas três
medidas, de todas as citadas anteriormente, podem ser consideradas agentes
morfológicos causais de ângulos SN-PM abertos ou fechados e de seus respectivos
padrões de crescimento: a altura do processo alveolar posterior da maxila (PO-PP),
a altura do ramo mandibular e a altura do processo alveolar posterior da mandíbula
(PO-PM), e que o primeiro fator (PO-PP) é o mais importante na determinação do
Revisão de literatura 6 padrão de crescimento em sentido horário ou anti-horário. Concluíram, também,
que, ao converter essas três medidas absolutas a uma percentagem referente à
altura facial total, a altura do ramo passa a ser mais importante na determinação
dessa altura do que o processo alveolar posterior da maxila.
Ricketts, em 1972, com o objetivo de definir um método de predição do
tamanho e da forma da mandíbula durante o período de crescimento e comparar o
tipo de crescimento mandibular entre indivíduos com boa e má oclusão, avaliou
telerradiografias de quarenta pacientes (vinte meninos e vinte meninas), dos quais
vinte casos de Classe I e vinte de Classe II, que não se submeteram ao tratamento
ortodôntico. A primeira tomada radiográfica foi realizada aos 8 anos de idade e a
outra, aos 13 anos. Comparações foram feitas, sobrepondo-se as radiografias no
ramo mandibular, tendo como referência o ponto Xi. A partir da sobreposição das
radiografias, o autor observou um crescimento da cabeça da mandíbula e do
processo coronóide para cima e para trás, em uma proporção média de 0,4 mm por
ano de crescimento. Essa avaliação, associada aos fatores de remodelação óssea
na região anterior do ramo mandibular, permitiu ao autor concluir que esse
crescimento também é responsável pelo aumento do comprimento do arco, e
oferece espaço para a erupção dos segundos e terceiros molares.
Em 1977, Ricketts, com o objetivo de avaliar a linha de oclusão e sua relação
com a oclusão vertical dos pacientes, avaliou oitenta pacientes adultos de boa
oclusão, com padrão facial e perfil normais, que não sofreram tratamento
ortodôntico. Por meio de medidas cefalométricas computadorizadas, para definir a
linha de oclusão, o autor propôs a avaliação da altura facial inferior, levando em
conta uma medida obtida a partir dos pontos ENA – Xi – Pm, onde ENA é o ponto
Revisão de literatura 7 mais anterior da espinha nasal anterior, tomada no plano palatal, Xi, obtido a partir
da união dos ângulos internos de um retângulo, que representa o ramo mandibular,
designando o centro do ramo mandibular, e o ponto Pm, o ponto mais súpero-
anterior da sínfise mandibular. A análise estatística mostrou que a média dessa
medida foi de 47° para os referidos pacientes. Identificou também que o plano
oclusal funcional, que passa pelo ponto médio de oclusão dos primeiros molares e
pelos pré-molares, deve passar, em pacientes de boa oclusão, sobre o ponto Xi, e
que os incisivos inferiores devem estar 1 mm extruídos em relação a esse plano.
Trouten et al., em 1983, identificaram as características anatômicas em
pacientes que apresentavam mordida profunda e mordida aberta anterior, em
comparação a um grupo controle sem más oclusões. As mensurações
cefalométricas avaliaram a altura maxilar, o arco mandibular e as inclinações do
plano palatal e mandibular. Os resultados evidenciaram que, quando o ângulo
goníaco (medida do arco mandibular) influencia a rotação mandibular, contribuindo
para o agravamento da mordida profunda ou mordida aberta, ou quando a inclinação
do plano palatal ou plano mandibular é acompanhada da inclinação dos respectivos
planos do arco dentário (planos de oclusão superior e inferior), o tratamento mais
indicado sugere uma complementação cirúrgica.
Em 1984, McNamara descreveu um método de avaliação cefalométrica
utilizado por ele com a finalidade de elaborar planos de tratamento para pacientes
ortodônticos e de cirurgia ortognática. Com base nesse método, o autor propôs
relacionar cefalometricamente as posições da mandíbula e da maxila com as
estruturas cranianas e entre si, bem como relacionar dentes entre si e com os
maxilares. Os padrões normativos para essa análise foram baseados em três
Revisão de literatura 8 amostras obtidas de documentações ortodônticas de pacientes dos centros de
estudo de Bolton, Burlington Growth Center e Ann Arbor, consistindo no total de
111 adultos jovens, com excelente padrão facial. Os pacientes do último grupo
apresentavam oclusão normal e bom equilíbrio esquelético. A média de idade das
mulheres, na amostra, foi de 26 anos e 8 meses e, a dos homens, 30 anos e 9
meses no momento em que os cefalogramas foram tomados. Os valores normativos
apresentados pelo autor foram determinados por combinação arbitrária de valores
médios comparáveis das três amostras. No que diz respeito à dimensão vertical,
verificou-se que a aparência clínica do relacionamento entre os maxilares superior e
inferior é afetada, em grandes proporções, pela altura facial ântero-inferior (AFAI).
Segundo o autor, essa medida linear (da Espinha Nasal Anterior ao ponto
Mentoniano) aumenta com a idade e é correlacionada ao comprimento efetivo da
região média da face que, por sua vez, consiste da distância linear do ponto Condílio
ao ponto A. Constatou-se que o comprimento efetivo da maxila em 94 mm
corresponde a uma AFAI de 66 a 68 mm em mulheres e, em indivíduos masculinos,
o comprimento efetivo da maxila, em 100 mm, corresponde à AFAI de
aproximadamente 70 a 74 mm. O autor afirmou que um aumento ou uma diminuição
da AFAI pode influenciar o relacionamento horizontal dos maxilares, mostrando que,
se a AFAI estiver aumentada, a mandíbula mostra-se mais retruída e, se a AFAI
estiver diminuída, mais protruída . McNamara sugere que este seu método de
análise é mais sensível a mudanças verticais do que uma análise baseada no
ângulo ANB, pois este tenderia a ser insensível ao componente vertical das
discrepâncias maxilares.
Ellis e McNamara, em 1984, com o propósito de verificar a freqüência da
mordida aberta anterior em pacientes adultos com má oclusão de Classe III e
Revisão de literatura 9 apresentar as diferenças entre os componentes dental e esquelético e suas
implicações clínicas, avaliaram telerradiografias de 302 indivíduos, sendo 128
homens e 174 mulheres. Todos apresentavam más oclusões de Classe III e idade
acima de 17 anos. Desses indivíduos, 210 apresentavam mordida normal (81
homens e 129 mulheres) e 92 indivíduos, mordida aberta anterior (47 homens e 45
mulheres), tendo como critério apenas a avaliação clínica. O único critério de
exclusão foi a qualidade das radiografias, dificultando a localização dos pontos
anatômicos. Várias medidas no sentido anteroposterior e vertical foram realizadas, e
seus principais resultados mostraram que: não houve diferença entre os grupos,
com relação às medidas da base de crânio; não houve diferença entre os grupos,
com relação às medidas horizontais da maxila e inclinação do plano palatal; as
medidas horizontais da mandíbula mostraram-se maiores no grupo sem a mordida
aberta. Com relação às medidas verticais, contudo, mostraram-se elas maiores no
grupo com mordida aberta, indicando uma rotação para baixo e para trás da
mandíbula. A posição do incisivo superior manteve-se constante, enquanto a
posição do incisivo inferior, em relação à linha NB, foi maior no grupo com mordida
aberta, em razão da rotação horária da mandíbula. Observou-se aumento de todas
as medidas no sentido vertical, com exceção da altura maxilar, mostrando que o
componente mandibular é o maior responsável pelo aumento da altura facial dos
pacientes com mordida aberta anterior. Nas implicações clínicas, o estudo mostra
que o tratamento da mordida aberta tem grande chance de insucesso, pelo fato de a
maioria dos pacientes apresentarem rotação mandibular no sentido horário, o que
pode ser corrigido com o auxílio da cirurgia ortognática.
Kharbanka, Sidhu e Sundrum, em 1991, propuseram estudar as dimensões
verticais e as proporções da face de pacientes indianos, e obter parâmetros
Revisão de literatura 10 cefalométricos para compará-los com outros grupos étnicos. Para tanto, obtiveram
uma amostra composta de telerradiografias de 48 indivíduos do norte da Índia, 25
homens e 23 mulheres, com idade variando entre 18 e 26 anos. Os critérios de
inclusão foram: indivíduos com boa saúde, bom crescimento e desenvolvimento
craniofacial, harmonia facial, dentadura completa, apresentando os segundos
molares em oclusão, relação molar e canino em Classe I, trespasse vertical e
horizontal aceitáveis, sem apinhamentos, rotações, dentes cruzados e sem história
de tratamento ortodôntico prévio. Efetuaram-se as seguintes medidas
cefalométricas: N-Me, N-ENA, S-Go, Ar-Go, e as seguintes proporções: altura facial
anterior total com altura facial superior (N-ENA / N-Me), altura facial posterior total
com altura facial anterior total (S-Go/N-Me) e altura facial posterior inferior com
altura facial posterior total (Ar-Go/S-Go). Após as análises estatísticas, obtiveram-se
os seguintes resultados: a) diferença significativa para as alturas faciais anterior e
posterior entre homens e mulheres, sendo as médias para os homens maiores que
para as mulheres; b) constante proporção entre altura facial anterior total e inferior
para ambos os sexos, independente da região geográfica da amostra, constituindo
esta proporção um fator importante para o balanço estético da face; c) altura facial
posterior inferior representando 65% da altura facial posterior total, sendo fator
contribuinte para a harmonia facial, e d) diferença significativa na proporção entre a
altura facial anterior total e altura facial posterior total, mostrando que os homens
apresentam melhor desenvolvimento facial posterior.
Janson, Metaxas e Woodside, em 1994, com o objetivo de avaliar se existe
diferença entre a altura vertical dentoalveolar dos molares em relação à altura
vertical dentoalveolar dos incisivos, em pacientes com AFAI aumentada, utilizaram
telerradiografias, em norma lateral, de 344 pacientes, dos arquivos do Burlington
Revisão de literatura 11 Orthodontic Research Centre, compreendendo 188 homens e 156 mulheres, com
idade de 12 anos, que não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico, e que
não possuíam agenesias ou perdas dentárias. Os pacientes foram divididos em três
grupos, de acordo com a altura e a classificação da oclusão: altura vertical
aumentada, normal e diminuída e má oclusão Classe I, II e III de Angle. Utilizaram-
se as seguintes medidas cefalométricas para a avaliação das desarmonias verticais:
1- Altura facial anterior superior (N-ENA), 2- Altura facial anterior inferior (ENA-ME),
3- Altura dental anterior superior (1s-PP), 4- Altura dental anterior inferior (1i-GoGn),
5- Altura dental superior posterior (6s-PP), 6- Altura dental inferior posterior (6i-
GoGn), 7- Comprimento maxilar (Co-ENA), 8- Comprimento mandibular (Co-Gn), e
9- Altura vertical do molar superior do plano de oclusão à linha SN. Após a análise
estatística, concluíram que a altura dentoalveolar é significantemente maior em
pacientes com altura facial aumentada, indiferente do tipo de má oclusão (Classe I
ou II de Angle) e do sexo, e que a altura dentoalveolar superior é mais significante
do que a altura dentoalveolar inferior, na composição da altura facial aumentada.
Aki et al., em 1994, desenvolveram um estudo com o intuito de determinar até
que ponto a morfologia da sínfise poderia ser utilizada como fator de predição da
direção do crescimento mandibular, e avaliar as mudanças no crescimento da
sínfise. Para tanto, utilizaram dados transversais e longitudinais, os primeiros
compostos de radiografias cefalométricas laterais de 115 adultos (58 mulheres e 57
homens) e os dados longitudinais, compostos de 62 indivíduos (30 mulheres e 32
homens), divididos em quatro grupos de idades. A direção do crescimento
mandibular foi avaliada por meio de sete medidas cefalométricas que incluíram o
eixo-Y, SN-PM, PP.PM, ângulo goníaco, S.Ar.Go, relação da altura facial inferior
anterior com a posterior. As dimensões sinfisais registradas foram altura,
Revisão de literatura 12 profundidade, proporção altura/profundidade e ângulo da sínfise. Os autores
verificaram que a morfologia da sínfise esteve associada com a direção do
crescimento mandibular, especialmente em indivíduos do gênero masculino.
Segundo os autores, uma mandíbula com direção anterior de crescimento foi
associada com pequena altura, larga profundidade, pequena proporção e grande
ângulo da sínfise e, de modo inverso, uma direção posterior de crescimento foi
associada a grande altura, pequena profundidade, grande proporção e pequeno
ângulo da sínfise. As dimensões da sínfise continuaram a mudar até a vida adulta
nos indivíduos do gênero masculino, apresentando uma ocorrência maior e mais
tardia ao serem comparados com os indivíduos do gênero feminino.
Com o propósito de estudar os fatores contribuintes da mordida aberta
anterior, considerando fatores dentários e esqueléticos, Haralabakis, Yiagtziz e
Toutountzakis, em 1994, avaliaram 116 pacientes adultos que foram divididos em
dois grupos. O primeiro grupo foi composto de 22 homens e 34 mulheres, com
média de idade de 23 anos, que foram clinicamente diagnosticados com mordida
aberta anterior de, no mínimo, 2 mm, associados a padrão de face longa, sem
nenhum critério de exclusão. O segundo grupo, denominado grupo controle,
compreendia 27 homens e 33 mulheres, com média de idade de 23,6 anos, com
padrão esquelético e dentário de Classe I, apresentando dentadura completa e sem
histórico de tratamento ortodôntico prévio. Após a obtenção de telerradiografias e
traçados cefalométricos, obtiveram-se 13 medidas lineares. Avaliaram-se as
seguintes medidas: Altura nasal (N-PP), Altura facial (N-Me), Altura maxilar anterior
(1s- PP), Altura maxilar posterior (6s-PP), Altura mandibular anterior (1i-GoGn),
Altura mandibular posterior (6i-GoGn), Comprimento da base do crânio posterior (S-
Ba), Altura do ramo (Co-Go), Largura do ramo (AB-PB), Largura do Gônio (Go-AB),
Revisão de literatura 13 Comprimento maxilar (ENA-ENP), Comprimento facial (Ba-A), e Comprimento
mandibular (Go-Pg). Após a análise estatística intergrupos, observou-se que as
medidas que mais variaram, tanto para os homens como para as mulheres, foram a
altura facial total e três medidas alveolares (1s-PP, 6s-PP e 1i-GoGn), que foram
maiores para o grupo experimental; quanto à medida da altura e profundidade do
ramo, juntamente com o comprimento maxilar, foram menores que os do grupo
controle. Como conclusão, os autores desse trabalho afirmaram que, no grupo com
mordida aberta anterior, as médias verticais anteriores foram sempre maiores que
no grupo controle, e que as médias posteriores foram menores, indicando uma
rotação facial posterior, o que realmente originou a mordida aberta anterior.
Em 1996, Handelmann com a intenção de avaliar a relação do ápice dos
incisivos com suas respectivas corticais ósseas anterior e posterior, avaliou os
cefalogramas de 107 pacientes de diversas más oclusões. Os grupos foram
divididos em três tipos, quanto ao padrão vertical, levando em conta a medida SN-
PM maior que 39º para padrões dolicofaciais, entre 30º e 38º para padrões
mesofaciais e menor que 30º para padrões braquifaciais. Mediram-se também as
distâncias do ápice do incisivo superior ao plano palatal e do ápice do incisivo
inferior ao plano mandibular. De acordo com os resultados a distância do incisivo
superior ao plano palatal e a distância do incisivo inferior ao plano mandibular foram
maiores nos pacientes de Classe III, seguidos dos pacientes de Classe II e, depois,
dos pacientes de Classe I. Quanto ao padrão vertical, os resultados mostraram que,
quanto maior a altura facial, maior a distância entre os incisivos e suas respectivas
bases ósseas.
Revisão de literatura 14
Tsang, Cheung e Samman, em 1997, com a intenção de identificar os
parâmetros esqueléticos que se correlacionam com a severidade da mordida aberta
anterior, no plano vertical, selecionaram, entre oitocentos pacientes do
Departamento de Cirurgia Maxilofacial da Universidade de Hong Kong, 104
indivíduos, dentre os quais 45 homens e 59 mulheres, portadores de mordida aberta
anterior, com idade entre 15 e 45 anos e que apresentavam no mínimo 1 mm e no
máximo 11 mm de separação entre os incisivos superiores e inferiores, quando
medidos perpendicularmente ao plano de Frankfourt, em radiografias pré-
tratamento. Pacientes com histórico de trauma condilar, restaurações nos incisivos
ou cirurgia ortognática prévia foram excluídos da amostra. A utilização de 24 pontos
esqueléticos e 12 dentoalveolares permitiu a aferição de medidas lineares e
angulares, com o objetivo de avaliar as divergências entre os planos horizontais. A
amostra foi dividida em três categorias, de acordo com a severidade da mordida
aberta anterior: 1-mordida aberta discreta, até 3,75 mm (59 pacientes = 57%); 2-
mordida aberta moderada, entre 3,75 mm e 6,8 5mm (32 pacientes = 31%); e 3-
mordida aberta severa, maior que 6,85 mm (13 pacientes = 12%). Os resultados
mostraram que, no plano horizontal, as mulheres apresentaram certa correlação
positiva entre mordida aberta discreta e relação horizontal normal, e mordida aberta
moderada e prognatismo mandibular; no grupo masculino não houve qualquer
correlação entre a severidade da mordida aberta e o relacionamento horizontal dos
maxilares. Com relação às medidas lineares e angulares para a avaliação do padrão
vertical, apenas as seguintes medidas mostraram correlação positiva: plano palatal,
plano oclusal mandibular, altura dento alveolar ântero-superior e póstero-superior,
ou seja, duas medidas lineares relacionadas ao processo alveolar superior e duas
médias angulares entre a maxila e a mandíbula. Neste estudo, verificou-se que o
Revisão de literatura 15 plano oclusal mandibular mostrava-se mais inclinado no sentido horário, conforme
aumentava a severidade da mordida aberta anterior, e este resultado foi atribuído à
combinação da direção de crescimento vertical da mandíbula e dos incisivos
inferiores, com um aumento do ângulo goníaco e da reversão da curva de Spee.
Karlsen, em 1997, acompanhou longitudinalmente crianças dos 6 aos 15 anos
de idade, divididas em dois grupos - ângulo SN.PM fechado (29 crianças) e ângulo
SN-PM aberto (29 crianças), com o propósito de examinar associações entre o
crescimento craniofacial vertical e o tipo de rotação mandibular. Os cefalogramas
foram obtidos aos 6, 12 e 15 anos de idade. A análise das modificações
dimensionais decorrentes do crescimento foi realizada sobre dois eixos (sagital e
vertical), sendo o sagital construído em um ângulo de 8° com a linha SN e chamado
de SN’, e o vertical construído perpendicularmente ao eixo SN’, passando por Násio,
chamado de SNP. As medidas relativas à dimensão vertical foram tomadas sobre o
eixo vertical, como por exemplo, o trespasse vertical interincisivos e as medidas
tomadas sobre o eixo sagital foram o trespasse horizontal interincisivos e a direção
de crescimento do ângulo goníaco. A rotação mandibular foi classificada em: rotação
matriz e rotação intra-matriz, de acordo com o método estrutural proposto por Bjork
e Skieller. Após a análise dos dados, o autor pôde concluir que o aumento da altura
facial inferior posterior foi consistente e positivamente correlacionado com a rotação
anterior do tipo matriz, independentemente do ângulo do plano mandibular ou da
idade. Além disso, ao contrário do que se esperava, o aumento da altura facial
anterior inferior não se correlacionou com a rotação mandibular, mas positivamente
correlacionado com o aumento do comprimento do corpo da mandíbula. Logo,
enfatizou-se que o tipo de rotação mandibular como um determinante da altura facial
anterior inferior é, provavelmente, inválido.
Revisão de literatura 16
Amad Neto (1998), avaliando 30 telerradiografias de pacientes, entre 8 e 15
anos, que necessitavam de tratamentos ortodônticos, baseados na análise
cefalométrica de McNamara, comparou as medidas cefalométricas tomadas pelo
método manual, por 3 profissionais e por 2 métodos computadorizados, concluindo
que houve diferença estatisticamente significante entre os 3 métodos, sendo que a
diferença encontrava-se na determinação dos pontos cefalométricos, os quais
deveriam ser marcados por profissionais habilitados.
Beckmann et al., em 1998a, dividiram um total de 460 indivíduos adultos
brancos, de ambos os sexos, acima dos 17 anos de idade, não tratados
ortodonticamente, em quatro grupos, de acordo com o tipo de trespasse vertical
(aumentado, normal, nulo e negativo), para compará-los e investigar até que ponto
as estruturas ósseas, basal e alveolar, das regiões medianas maxilar e mandibular,
estão relacionadas a essa dimensão vertical. Avaliaram-se, em telerradiografias em
norma lateral, o trespasse vertical, a altura facial ântero-inferior e as áreas
alveolares e basais, sagitais medianas, da maxila e da mandíbula. Calculou-se um
índice, dividindo a dimensão sagital pela dimensão vertical da área sagital mediana
e verificou-se, de acordo com os resultados, que o trespasse aumentado coincidiu
com menor altura facial ântero-inferior, áreas basais e alveolares mais largas e um
formato mais amplo da sínfise mentoniana. Pacientes com trespasse vertical
negativo, contudo, exibiram áreas basais, maxilares e mandibulares
significativamente menores, em comparação aos grupos de trespasse nulo, normal e
aumentado. Constatou-se também que o tamanho e o formato da sínfise mandibular
estão correlacionados ao trespasse vertical aumentado, pois indivíduos que
apresentaram mordida profunda exibiram uma área mais larga e da sínfise, e que a
Revisão de literatura 17 variação do trespasse vertical se correlacionou com relativo hiperdesenvolvimento
ou hipodesenvolvimento da sínfise mandibular.
Beckmann et al., 1998b, em outro estudo, visando a investigar as relações
entre a altura facial inferior e a estrutura do processo alveolar frontal e bases ósseas
mandibular e maxilar de indivíduos com sobremordida normal, avaliaram as
diferenças entre os grupos de indivíduos com face curta, face longa e altura facial
inferior normal. Para isso, selecionaram 460 cefalogramas (191 homens com idades
acima de 19 anos e 269 mulheres com idades acima de 17 anos) de pré-tratamento
de indivíduos brancos de origem européia, estabelecendo 22 pontos cefalométricos
(a maioria deles segundo Riolo e Steiner), três linhas de referência e doze medidas;
registraram as áreas e as dimensões das regiões alveolares e basais medianas, em
secção sagital, na maxila e na mandíbula e, a seguir, determinaram um índice por
meio da divisão da dimensão sagital pela dimensão vertical da secção sagital. Da
amostra de 460 indivíduos com sobremordida variando de –10 a +10 mm, 165 que
exibiam sobremordida positiva normal entre +0,5 e 4,0 mm foram selecionados e
divididos em três grupos, de acordo com a altura facial inferior: grupo face curta,
grupo face longa e grupo de controle. Verificaram os autores que altura facial inferior
maior coincidiu com maior área alveolar e basal da maxila e com índice mandibular
alveolar menor, e concluíram que indivíduos de face longa possuem altura alveolar
mandibular maior, que é, por sua vez, associada a formato mais estreito do que a
grande volume da sínfise mandibular.
Betzenberger, Ruf e Pancherz, em 1999, objetivaram analisar as
características esqueléticas de indivíduos, em fase de crescimento, que
apresentavam o ângulo do plano mandibular aberto e os possíveis mecanismos
Revisão de literatura 18 compensatórios dentoalveolares. Utilizaram, para tal, cefalogramas de 191 crianças,
divididas em dois grupos - dentadura mista e permanente. Posteriormente, os
grupos foram subdivididos em subgrupos de acordo com a quantidade de trespasse
vertical interincisivos - overbite (OB), como uma medida de compensação
dentoalveolar para a hiperdivergência entre as bases apicais: OB < 0mm (mordida
aberta) = sem compensação dentoalveolar ou compensação insuficiente; OB de 0 a
4mm (normal) = compensação aceitável; e OB > 4mm (mordida profunda) =
sobrecompensação. Verificou-se que a mordida aberta se apresentou em 20% das
crianças; o overbite normal, em 50% e a mordida profunda em 30%. Observou-se
que a compensação dentoalveolar foi ocorrida por aumentos relativos das alturas
dentoalveolares anteriores, na maxila e na mandíbula, no grupo de dentadura mista,
e com diminuições das alturas dentoalveolares posteriores, na maxila e na
mandíbula, no grupo de dentadura permanente. Como o trespasse vertical positivo
(normal e aumentado) foi encontrado na maioria das crianças (80%), os autores
puderam concluir que a hiperdivergência mandibular é freqüentemente compensada
e que as características esqueléticas e os mecanismos compensatórios
dentoalveolares diferem de acordo com a maturidade dentária e parecem ser
influenciados por fatores como respiração bucal e outros hábitos bucais.
Amad Neto e Chilvarquer (2000) publicaram trabalho avaliando 30
radiografias tomadas para tratamento ortodôntico, tendo suas medidas
cefalométricas mensuradas por 3 profissionais especialistas em ortodontia e por 2
métodos de avaliação computadorizada. Concluiu que o ponto A foi o ponto
cefalométrico que mostrou maior índice de erro nas medidas cefalométricas
independente do método utilizado ser pela técnica manual ou computadorizado.
Revisão de literatura 19
Stuani, Matsumoto e Stuani, em 2000, estudaram a má oclusão de mordida
aberta como sendo um desvio na relação vertical, caracterizado pela falta de
contado entre as faces incisais dos dentes da maxila e da mandíbula. Consideraram
que os fatores etiológicos podem estar relacionados com a característica
morfológica resultante de um desvio do padrão esquelético de crescimento,
anomalia muscular ou posicionamento inadequado dos dentes no sentido vertical,
causado por hábitos bucais. Com o objetivo de comparar o padrão esquelético de
pacientes com mordida aberta anterior com os indivíduos de padrão normal, por
meio de avaliações cefalométricas, selecionaram sessenta crianças, entre 7 e 10
anos de idade. Dividiram os pacientes em dois grupos, o primeiro composto de 30
pacientes com má oclusão de Classe I, com mordida aberta anterior, e o segundo
grupo, composto de 30 crianças com mordida normal. Os critérios de inclusão foram:
crianças com más oclusões de Classe I dentária e esquelética, em fase de
dentadura mista, e com os incisivos superiores e inferiores em estágio 8 de Nolla.
Radiografias panorâmicas foram usadas para excluir casos com ausência congênita,
dentes supranumerários, e para determinar o estágio de formação radicular. Mediu-
se a mordida aberta anterior diretamente nos modelos de estudo, de acordo com o
critério de Graber. As seguintes medidas cefalométricas foram realizadas nos dois
grupos, para a avaliação vertical: medidas angulares ANB, SN.PM, SN-PP, e
ArGo.PM; e as medidas lineares, N-Me, N-ENA, ENA-Me, e S-Go. A partir dessas
medidas lineares, dois índices foram propostos: PFH/AFH, que é a proporção entre
a altura facial anterior e a posterior (S.Go/N.Me), e LFH/AFH, que é a proporção
obtida entre a altura facial inferior e a total (ENA-Me/N-Me). Os resultados
mostraram que o ângulo SN-PM e a proporção LFH/AFH foram estatisticamente
similares entre os dois grupos. Com relação à proporção entre a altura facial anterior
Revisão de literatura 20 e a posterior, a proporção PFH/AFH mostrou-se menor em pacientes com mordida
aberta anterior, sugerindo uma diminuição da altura facial posterior em pacientes
com essa má oclusão. Concluiu-se que a mordida aberta anterior não foi definida por
componentes esqueléticos, e sim, por fatores dentais, como os hábitos bucais.
Orthlieb, Laurent e Laplanche, em 2000, observando que não existia na
literatura um método preciso de avaliar a altura facial inferior, chamada de
“dimensão vertical de oclusão”, realizaram um estudo cuja hipótese procurava
avaliar se existia uma forte correlação entre a altura facial inferior e a morfologia
mandibular. Para isso, avaliaram radiografias cefalométricas de 505 adultos do
arquivo de clínicas austríacas, que não possuíam restaurações dentárias e sem
nenhum tipo de tratamento ortodôntico. A amostra constou de 278 mulheres e 227
homens, cuja média de idade foi de 31,1 anos. As medidas da altura facial foram
realizadas utilizando-se os ângulos ENA.Dc.Me, ENA.Xi.Pm, ENA.PM e FMA,
enquanto as medidas para determinar a forma da mandíbula foram Dc.Xi.Pm e
Ar.Go.Me. Os resultados obtidos após a análise estatística mostraram que a medida
ENA.Dc.Me apresentou uma média de 40°, a medida ENA.Xi.Pm, uma média de 43°
e a medida ENA.Go.Me, uma média de 48,5°. A média do ângulo FMA foi de 23°, a
do ângulo Dc.Xi.Pm foi de 36,5°, e a do ângulo mandibular Ar.Go.Me, 126°. Os
resultados mostraram que existe uma forte correlação entre o aumento da altura
facial inferior e a rotação interna da mandíbula no sentido horário. Contudo, os
autores concluíram que essas médias cefalométricas não são precisas para a
determinação da altura facial inferior, entretanto são úteis como orientação no plano
de tratamento.
Revisão de literatura 21
Ceylan e Eroz, em 2001, em decorrência das divergências que encontraram
na literatura, quanto à morfologia da sínfise mandibular em pacientes com mordida
aberta e mordida profunda, objetivaram avaliar cefalometricamente as diferenças
morfológicas desses dois tipos de mordida. Para isso, selecionaram oitenta
pacientes, quarenta do sexo masculino e quarenta, do feminino, com idade variando
entre 13 e 15 anos, e utilizaram telerradiografias em norma lateral, em estágio inicial,
previamente à colocação de aparelhos ortodônticos. Os critérios de inclusão da
amostra foram indivíduos sem tratamento ortodôntico, sem desordens craniofaciais
severas, e que não tivessem a ausência dos dentes primeiros molares e incisivos
permanentes. Os indivíduos foram divididos em quatro grupos baseados na
sobremordida, mensurada a partir da distância entre as bordas dos incisivos
superiores e inferiores, perpendicularmente ao plano oclusal: Grupo 1 - mordida
aberta (trespasse vertical negativo menor ou igual a –1 mm); Grupo 2 - mordida topo
a topo (trespasse vertical nulo, de -1 mm a + 1 mm); Grupo 3 - mordida normal
(trespasse vertical positivo de +1 mm a + 4 mm); e Grupo 4 - mordida profunda
(trespasse vertical positivo maior a +4 mm). Foram utilizadas doze medidas lineares,
uma angular e três de área para avaliar as morfologias maxilares e mandibulares.
Após a análise dos dados, os autores concluíram que as alturas dentoalveolares
maxilar e mandibular e o tamanho da sínfise são influenciados pelo tipo de trespasse
vertical, e que sujeitos com mordida aberta mostraram a sínfise longa e estreita,
enquanto pacientes com mordida profunda mostraram um formato da sínfise curto e
largo, e que a mudança mais significativa na morfologia mandibular ocorreu no
ângulo goníaco, que é maior nos pacientes com mordida aberta e menor nos
pacientes com mordida profunda.
Revisão de literatura 22
Beckmann e Segner, 2002, decidiram examinar até que ponto uma
combinação de medidas cefalométricas poderia predizer a sobremordida pós-
tratamento de pacientes com mordida aberta e o quanto o incremento de
sobremordida, nestes indivíduos, durante o tratamento, era relacionado a um
mecanismo compensatório dentoalveolar que aumentaria a altura óssea basal e
alveolar anterior. Para isso, selecionaram cefalogramas pré-tratamento de 380
indivíduos, sem levar em consideração fatores como configuração esquelética,
gênero, duração do tratamento, métodos de tratamento, resultados de tratamento ou
idade antes do tratamento. Após uma segunda seleção, extraíram uma amostra final
de 83 pacientes (51 mulheres e 32 homens) cujos cefalogramas pré e pós-
tratamento foram traçados e digitalizados. Vinte e três pontos anatômicos foram
registrados e seis foram adicionalmente construídos; trinta e sete medidas foram
tomadas, inclusive medidas para descrever a morfologia da sínfise e dos ossos
alveolar e basal da maxila, em termos de altura, profundidade e área total anterior
basal e alveolar. A partir desses traçados, os autores calcularam os seguintes
índices: Índice Alveolar Maxilar, Índice Alveolar Mandibular, Índice Basal Maxilar,
Índice Basal Mandibular, Índice da Altura Alveolar Incisal Maxilar, Índice da Altura
Alveolar Incisal Mandibular, Índice da Área Basal Alveolar Maxilar e Índice da Área
Basal Alveolar Mandibular. Os autores puderam concluir que, em pacientes com
mordida aberta, a sobremordida negativa pode ser corrigida por meio de um
mecanismo de compensação dentoalveolar que parece aumentar a altura da sínfise
por meio de aumento no seu volume. Assim, pacientes com sínfise basalmente
ampla, segundo os autores, podem ter maior potencial para crescimento vertical
sinfisal.
Revisão de literatura 23
Em 2004, em virtude das controvérsias existentes na literatura e no
diagnóstico clínico quanto à mensuração cefalométrica da altura facial inferior,
Capelozza et al. realizaram um estudo para avaliar a altura facial ântero-inferior em
más oclusões de Classe II, com deficiência mandibular, idealizando uma nova
medida cefalométrica. Para tanto, foi selecionada uma amostra de 26
telerradiografias de indivíduos de ambos os sexos e sem limite de idade. A
modificação preconizada pelos autores na mensuração da altura facial ântero-
inferior, comparada com a medida AFAI de McNamara, procedeu-se da seguinte
forma: traçou-se a medida ENA-Me, perpendicularmente ao plano de Frankfourt, e
mediram-se as distâncias horizontais da mandíbula em relação a essa nova linha.
Dentre os resultados obtidos observou-se que o retrognatismo mandibular aumentou
a medida da altura facial inferior, quando comparada à medida da altura facial
inferior obtida na perpendicular a Frankfourt . Essa modificação mostrou-se mais real
na avaliação vertical do paciente, uma vez que a diminuição horizontal do
comprimento mandibular não deveria influenciar na altura facial ântero-inferior do
paciente, enquanto, na avaliação tradicional tomada pela AFAI de McNamara, essa
alteração horizontal influencia diretamente a avaliação vertical.
Locks et al. em 2005, com a finalidade de estudar cefalometricamente as
alturas faciais anterior e posterior, em indivíduos na fase de dentadura mista e não
submetidos a tratamento ortodôntico, realizaram medidas cefalométricas em
telerradiografias em norma lateral de 79 crianças brasileiras leucodermas, com
idades entre 8 e 11 anos, das quais 33 eram do gênero masculino e 48, do gênero
feminino. De cada criança, obtiveram-se duas radiografias cefalométricas com
intervalo de, no mínimo, 8 meses e, no máximo, 16 meses. As medidas utilizadas
para avaliar a altura facial total, superior e inferior, mostraram que o crescimento das
Revisão de literatura 24 alturas faciais anterior e posterior analisadas manteve-se constante e equilibrado em
todos os períodos estudados, e que as proporções faciais anteriores se mantiveram
em torno de 42% para a dimensão altura facial superior e 58% para a dimensão
altura facial inferior, de modo que a inferior contribuiu de forma mais significativa nas
alterações observadas na altura facial total.
Martina et al, em 2005, avaliando estudos da literatura sobre a relação entre o
padrão de crescimento craniofacial, a altura facial inferior, a inclinação do plano
mandibular, a quantidade de sobremordida e a altura dentoalveolar, observou que a
relação entre a altura facial inferior e a altura dentoalveolar posterior era,
cefalometricamente, bastante arbitrária. Dessa forma, elaborou um estudo com o
intuito de avaliar a relação entre a altura dentoalveolar posterior e a morfologia
craniofacial, enfatizando medidas verticais. De um total de 856 documentações pré-
tratamento, foram selecionados 82 pacientes, 25 homens e 57 mulheres, com média
de idade de 20,7 anos e com diferentes discrepâncias esqueléticas verticais. Os
critérios de exclusão foram: tratamento ortodôntico prévio, mordida cruzada uni ou
bilateral, doença periodontal, perdas dentárias, anomalias na forma dentária, dentes
excessivamente restaurados ou com coroas e assimetria mandibular. Quanto aos
critérios de inclusão foram eles: dentadura completa, com exceção dos terceiros
molares, e idade mínima de 15 anos para as mulheres e 18 anos para os homens.
Dentre as várias medidas utilizadas na sua análise, as que mais foram relevantes
para o estudo foram: MxMDH (distância da cúspide mésio vestibular do primeiro
molar superior ao plano palatal), MdMDH (distância da cúspide mésio vestibular do
primeiro molar inferior ao plano mandibular), S-Go, Na-Me, Ar-Go, N-ENA, ENA-Me,
Pp-FH, FH-Go-Gn e ANB. Após a análise estatística dos dados, concluiu-se que: a
altura dentoalveolar posterior apresenta uma correlação positiva com o aumento da
Revisão de literatura 25 altura facial ântero-inferior; a altura dentoalveolar posterior é influenciada
negativamente pela divergência dos planos maxilares; e que a altura dentoalveolar
posterior é positivamente influenciada pela posição da maxila e da mandíbula no
plano sagital.
Kuitert et al., em 2006, conduziram um estudo cefalométrico para investigar a
compensação dentoalveolar vertical em adultos não tratados que exibiam altura
facial anterior inferior excessiva (face longa) e deficiente (face curta). Eles avaliaram
as relações sagitais e verticais das bases ósseas, dimensão vertical dentoalveolar
da região anterior dos maxilares, inclinação dos incisivos, sobremordida e sobre-
saliência em 112 indivíduos de face curta e em 95 de face longa. Os autores
identificaram e digitalizaram 26 pontos cefalométricos, realizaram 21 medidas e
calcularam duas proporções nos cefalogramas. Os indivíduos foram divididos em
grupos, de acordo com o trespasse vertical: negativo, nulo, normal e aumentado, e,
subseqüentemente, divididos em subgrupos, de acordo com a altura facial inferior
anterior: face curta, normal e face longa. Os autores verificaram que, em indivíduos
de face longa, a sobremordida mostrou-se, principalmente, relacionada à altura
facial anterior inferior e, em indivíduos de face curta, a sobremordida mostrou-se
relacionada às alturas basais e alveolares anteriores da mandíbula. A compensação
dentoalveolar ocorreu, em ambos os grupos, principalmente por meio de adaptações
das alturas alveolares dos incisivos e da altura basal. Os autores puderam concluir
que a altura facial inferior determina a sobremordida, principalmente, em indivíduos
de face longa, enquanto, nos indivíduos de face curta, a morfologia dentoalveolar
inferior influenciou a sobremordida e, ainda, que a compensação dentoalveolar
inferior pode, até certo limite, manter uma sobremordida normal em indivíduos de
face longa.
Revisão de literatura 26
Em 2006, Stuani et al., objetivando comparar as características dento-
alveolares anteriores de pacientes que apresentavam mordida aberta anterior com
aqueles que apresentavam trespasse vertical normal, por meio de telerradiografias
em norma lateral, radiografias panorâmicas e modelos de estudo, selecionaram dois
grupos de pacientes, com idade entre 7 e 10 anos, do arquivo de documentações
da Clínica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Ribeirão
Preto. Designou-se grupo 1 o conjunto dos 30 pacientes com trespasse vertical
anterior negativo (mordida aberta anterior) e grupo 2, o conjunto dos 30 pacientes
com trespasse vertical anterior normal. Ambos os grupos foram selecionados de
acordo com os seguintes critérios de inclusão: as crianças deveriam apresentar uma
relação oclusal dentária e esquelética de Classe I, na fase de dentadura mista, e os
incisivos permanentes superior e inferior deveriam apresentar formação radicular
condizente com o estágio 8 de Nolla. O trespasse vertical anterior foi medido
diretamente nos modelos de estudo, e a radiografia panorâmica foi utilizada para
avaliar possíveis ausências congênitas e o estágio de formação radicular. Utilizaram-
se as seguintes medidas cefalométricas: SN.PLO, 1.1, 1.NA, 1.NB, 1-NA, e 1-NB.
De acordo com os resultados, verificou-se que as medidas 1.1, 1.NA, e 1.NB foram
as únicas que apresentaram diferenças estatisticamente significantes, e que isso
pode ter sido causado por hábitos de sucção não nutritivos, sendo este o motivo
provável da mordida aberta anterior de origem dentária. Com relação à medida SN-
PLO (inclinação do plano oclusal com a base do crânio), esta se revelou sem
diferenças estatisticamente significantes, embora muitos autores relatem a
inclinação desse ângulo, quando comparado ao grupo de controle. Os autores
enfatizaram que, como as crianças desse estudo foram avaliadas antes do surto de
crescimento, é possível considerar que essa inclinação do plano oclusal possa ser
Revisão de literatura 27 ocasionada pelo tipo de crescimento e pela morfologia mandibular das crianças com
mordida aberta anterior.
PROPOSIÇÃO
3
29 3 PROPOSIÇÃO
Em função dos fatores exibidos anteriormente, mostrando a importância da
altura facial ântero-inferior no diagnóstico, planejamento e tratamento ortodôntico
e/ou ortopédico das más oclusões dento esqueléticas, o presente estudo tem o fim
precípuo de analisar cefalometricamente, em telerradiografias, a real participação
dos componentes maxilar, mandibular e dentoalveolar superior e inferior sobre essa
medida.
MATERIAL E MÉTODOS
4
31 4 MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi previamente avaliado pela Comissão de Ética e Pesquisa da
Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – e aprovado em reunião no dia 5 de
dezembro de 2006.
4.1 Material
Foram utilizadas telerradiografias, em norma lateral, obtidas do arquivo de
documentações pertencente á clinica de Pós-graduação em Ortodontia do Instituto
Mineiro de Ensino Odontológico, na cidade de Uberaba – Minas Gerais. A
documentação foi gentilmente cedida pela Profa. Mara Sanches, responsável por
essa entidade.
Para a formação desta amostra, de um total de 380 documentações
analisadas, foram obtidas quarenta telerradiografias que se enquadravam nos
seguintes critérios de inclusão: pacientes adultos com dentadura permanente
completa, sem histórico de trauma e que apresentassem valores cefalométricos das
medidas AFAI de 45 mm a 80 mm e ANB de 0º a 8º, sem graves desarmonias
faciais que sugerissem tratamento cirúrgico. Todos os pacientes apresentavam más
oclusões de Classe I ou II de Angle, na faixa etária entre 18 a 38 anos de idade,
sendo 22 homens e 18 mulheres, sem terem sido submetidos a tratamento
ortodôntico prévio. As telerradiografias foram selecionadas aleatoriamente,
simulando a situação corriqueira na prática odontológica.
Material e métodos 32 4.2 Método
Todas as radiografias utilizadas neste estudo foram obtidas do mesmo
aparelho ASAHI oroentgen ind. So, Ltda., com regime de trabalho de 90 Kvp, 10 mA
e 0,6s, utilizando-se o cefalostato para o correto posicionamento dos pacientes e
tendo como referência o plano de Frankfourt paralelo ao solo.
As telerradiografias foram envoltas por uma máscara negra sobre
negatoscópio, e os cefalogramas, obtidos pelo pesquisador, por meio de traçado
manual. O local de trabalho permaneceu escurecido, para facilitar a visualização e
identificação dos reparos anatômicos e, conseqüentemente, a realização do
desenho anatômico (perfil tegumentar, estruturas esqueléticas e dentárias de
interesse). Utilizaram-se os seguintes materiais: folha de papel acetato transparente
“Ultraphan” de tamanho 17,5 cm X 17,5 cm, com 0,07 mm de espessura; lapiseira
com grafite preto 0,5 mm e borracha branca macia.
Material e métodos 33 4.2.1 Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do perfil tegumentar (Figura 4.1).
O traçado obedeceu aos seguintes detalhes anatômicos:
a) Contorno do perfil tegumentar – a partir da metade inferior da fronte até
completar o contorno do mento, interrompido na altura dos lábios, quando
entreabertos.
b) Glabela e perfil dos ossos frontal e nasal – delineados o contorno exterior do
osso frontal (glabela) e o limite anterior dos ossos nasais, interrompidos na
sutura frontonasal.
c) Borda póstero-inferior da cavidade orbitária – desenhada a média da imagem
radiográfica do contorno póstero-inferior da órbita.
d) Sela turca – aloja-se no osso esfenóide, numa concavidade ocupada pela
glândula hipófise. Desenhados seus contornos anterior, inferior e posterior e
também os processos clinóides.
e) Meato acústico externo – localizado atrás da cabeça da mandíbula, apresenta
forma ovalada. Desenhado o contorno da imagem radiolúcida do meato acústico
externo.
f) Fissura pterigomaxilar – formada, na sua porção anterior, pelo limite posterior da
tuberosidade maxilar e, na sua parte posterior, pelo limite anterior da apófise
pterigóide do osso esfenóide. Radiograficamente tem a forma de uma gota
invertida.
g) Maxila – no contorno superior da maxila, delineou-se o centro da linha radiopaca
no limite superior da maxila, desde sua porção anterior até a posterior, no limite
do palato mole. Do limite anterior da maxila, continuou-se o traçado em curva até
Material e métodos 34
o limite amelodentinário do incisivo superior. A face inferior da maxila, o palato
duro, delineado numa curva próxima à face palatina dos incisivos superiores.
h) Mandíbula – desenhado o contorno da cortical externa da sínfise e média das
bordas do corpo mandibular, dos ramos mandibulares, dos processos coronóides
e das cabeças da mandíbula.
i) Incisivo superior – desenhado o contorno da coroa e da raiz da imagem do
incisivo superior permanente mais vestibularizado.
j) Primeiro molar superior – desenhado o contorno da coroa e da raiz da média das
imagens dos primeiros molares superiores permanentes.
k) Incisivo inferior – desenhado o contorno da coroa e da raiz da imagem do incisivo
inferior permanente mais vestibularizado.
l) Primeiro molar inferior – desenhado o contorno da coroa e da raiz da média das
imagens dos primeiros molares inferiores permanentes.
Figura 4.1 – Delimitação das estruturas dentoesqueléticas e do perfil tegumentar.
Material e métodos 35 4.2.2 Demarcação dos pontos cefalométricos de referência (Figuras 4.4 e 4.5).
Na (Násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal no plano sagital mediano.
Ba (Básio): ponto mais posterior e inferior da margem anterior do forame magno no
plano sagital mediano.
Po (Pório): Ponto mais superior do contorno da imagem do meato acústico externo.
Or (Orbitário): Ponto que representa a porção mais inferior da órbita.
ENA (Espinha Nasal Anterior): Ponto mais anterior e superior da maxila, localizado
na intersecção da parte ântero-superior da maxila com o assoalho da fossa
nasal.
A (Subespinhal): Ponto mais profundo da concavidade do osso alveolar
vestibular, na região anterior da maxila.
Pm (Protuberância mentoniana): Ponto da borda anterior da sínfise mandibular,
onde a curvatura passa de côncava para convexa.
Me (Mentoniano): Ponto mais inferior à superfície externa da cortical anterior da
sínfise mandibular.
Isi (Incisal do Is): Ponto correspondente à borda incisal da coroa do incisivo
superior mais vestibularizado.
Iii (Incisal do Ii): Ponto correspondente à borda incisal da coroa do incisivo inferior
mais vestibularizado.
Pt (Pterigóide): Ponto mais superior posterior da fossa Pterigomaxilar.
Material e métodos 36 Pontos cranianos construídos. (Figuras 4.2 e 4.3)
Xi: ponto cefalométrico correspondente ao centro geométrico do ramo da
mandíbula. Determina-se este ponto pela intersecção das bissetrizes de um
retângulo, observando que os lados deste se situam sobre os bordos do ramo
mandibular, tangentes aos pontos R1 (ponto mais posterior sobre o bordo
anterior do ramo mandibular, determinado por inspeção), R2 (ponto sobre o
bordo posterior do ramo mandibular na mesma distância, em milímetros, de R1
ao plano de Frankfurt, ou seja, eqüidistante do R1), R3 (ponto mais inferior da
chanfradura sigmóide, determinado por inspeção) e R4 (ponto inferior do ramo
mandibular, na mesma distância, em milímetros, de R3 à vertical que passa
pelo ponto Pt, perpendicular a Frankfourt, ou seja, eqüidistante do ponto R3).
As linhas tangentes aos pontos R1 e R2 são perpendiculares ao plano de
Frankfourt, e as linhas tangentes aos pontos R2 e R3 são paralelas a ele.
(Figura 4.2)
Cf: (Centro da face): Intersecção do plano de Frankfourt e uma linha vertical a este,
que passa tangente à parede posterior da fissura pterigomaxilar. (Figura 4.3)
Material e métodos 37
Figura 4.2 - Localização do ponto Xi
Figura 4.3 - Localização do ponto Cf
Material e métodos 38
Figura 4.4 – Pontos cefalométricos no desenho anatômico
Figura 4.5 - Pontos cefalométricos na telerradiografia.
Material e métodos 39 4.2.3 Plano Cefalométrico (Figura 4.6).
Plano de Frankfourt – plano que passa pelos pontos Po e Or.
Figura 4.6 – Plano Cefalométrico de Frankfourt
O conjunto de pontos e plano de referência adotado possibilitou a
interpretação de nove mensurações cefalométricas, sete lineares e duas angulares,
sendo algumas delas derivadas de trabalhos como o de Ricketts (1977) e de
McNamara (1984).
Material e métodos 40 4.2.4 Medidas cefalométricas lineares e angulares (Figuras 4.7 e 4.8).
Todas as medidas cefalométricas lineares foram obtidas tendo como
referência um plano perpendicular ao plano de Frankfourt (Capelozza et al., 2004).
1- Na – ENA - Altura facial anterior superior – distância linear entre os pontos Násio
e Espinha Nasal Anterior.
2- ENA – Me - Altura facial anterior inferior – distância linear entre os pontos
Espinha Nasal Anterior e o ponto Mentoniano.
3- ENA . Xi . Pm - Altura da dentição – medida angular entre os pontos Espinha
Nasal Anterior, Centro do ramo e Pré-Mentoniano.
4- ENA – A - Distância linear entre os pontos Espinha Nasal Anterior e o ponto A.
5- A – Pm - Distância linear entre os pontos A e Protuberância Mentoniana.
6- Pm – Me - Distância linear entre os pontos Protuberância Mentoniana e
Mentoniano.
7- Incisivo superior – A - Distância linear entre o ponto A e a Incisal do incisivo
superior.
8- Incisivo inferior – Pm - Distância linear entre a Incisal do incisivo inferior e o
ponto Protuberância Mentoniana.
9- Na . Cf . A - Altura maxilar – medida angular entre os pontos Násio, Centro da
face e ponto A.
Material e métodos 41
Figura 4.7 – Medidas lineares utilizadas.
Figura 4.8 – Medidas angulares utilizadas.
Material e métodos 42
4.2.5 Erro do Método
O erro metodológico foi concretizado, tendo-se selecionado, aleatoriamente,
dez radiografias, que foram retraçadas uma semana após o traçado inicial. Os
resultados das primeiras medições e das segundas medições foram submetidos a
uma comparação estatística, com a finalidade de verificar a confiabilidade dos
resultados desta pesquisa. Para tal, utilizaram-se dois métodos estatísticos que
foram: análise do coeficiente linear de Pearson e teste de Dalberg. Foram
considerados estatisticamente significativos os resultados com valores de p≤ 0,05.
4.2.6 Análise Estatística
Aplicou-se o coeficiente de correlação linear de Pearson (r) para a verificação
de possíveis correlações existentes entre as variáveis estudadas e o teste t de
Student, para constatar se as correlações eram estatisticamente significativas. O
nível de confiança utilizado foi de 5%.
RESULTADOS
5
44 5 RESULTADOS
A análise descritiva do erro do método está apresentada na tabela 5.1, e os
resultados provenientes do cálculo do erro do método intra-examinador na tabela 5.2
(Análise do coeficiente linear de correlação de Pearson) e nas tabelas 5.3a e 5.3b
(Teste de Dalbergh).
Em seguida, a análise descritiva das nove variáveis estudadas pode ser vista
na tabela 5.4, bem como, o teste de correlação de Pearson e o teste t de Student na
tabela 5.5.
Resultados 45
Tabela 5.1 - Análise descritiva do erro do método.
Paciente Na-ENA ENA-A ENA-Me A-Pm Pm-Me 1s-A 1i-Pm Na.Cf.A ENA.Xi.Pm
2 F – 22,5 48 5 61 42,5 13 21,5 25 50 37
3 F – 34 49 6 64,5 42,5 16,5 20,5 24 48,5 38
4 F – 31,5 54,5 5 63 42,5 15,5 23 23,5 53,5 38
5 F – 34,5 54 11 70,5 42,5 16,5 18 28 66 44
6 M – 38 55 6 70 51 12,5 23 31,5 51,5 46
7 M – 20,1 58 10,5 78 53 14 27 31,5 60 46,5
8 M – 26,6 59 7,5 71 44 19 20 29,5 58 37
10 F – 37,6 57 4,5 69 49,5 15 23 28 58 44
18 M – 26,7 64 4 71 51,5 15,5 25 30,5 58 43
36 M – 18 57 7,5 81,5 59 14,5 28 33,3 54,5 48,5
Tabela 5.2 – Análise do coeficiente linear de Pearson.
NaENA2 ENAA2 ENAMe2 Apm2 Pm Me2 1S A2 1iPm2 Na.Cf.A2 ENA.Xi
Pm2
r 1.000 NaENA p ,000
r 1.000 ENAA
p ,000
r 1.000 ENAMe
p ,000
r 1.000 Apm
p ,000
r 1.000 PmMe
p ,000
r 1.000 1sA
p ,000
r 1.000 1iPm p ,000
r ,993 Na.Cf.A
p ,000
r ,803ENA.Xi Pm p ,002
À exceção das duas últimas variáveis, cujos valores de r foram 0,993 e 0,803, todas as outras tiveram uma correlação perfeita, pois todos os valores de r foram iguais a 1,00.
Resultados 46 Tabelas 5.3a e b – teste de Dalbergh para avaliação do erro do método
Tabela 5.3a– Calculo do erro.
1I-PM mm Na-ENA mm ENA-A Mm A-Pm mm 1S-A mm Paciente 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
2 25,0 25,0 48,0 48,5 5,0 5,0 42,5 42,5 21,5 21,5
3 24,0 24,0 49,0 49,0 6,0 6,0 42,5 42,5 20,5 20,5
4 23,5 23,5 54,5 54,5 5,0 4,5 42,5 42,0 23,0 23,0
5 28,0 28,0 54,0 54,0 11,0 11,0 42,5 42,5 18,0 18,0
6 31,5 31,5 55,0 55,0 6,0 6,0 51,0 51,5 23,0 23,0
7 31,5 31,0 58,0 58,0 10,5 10,5 53,0 53,0 27,0 27,0
8 29,5 29,5 59,0 59,0 7,5 7,5 44,0 44,0 20,0 20,0
10 28,0 28,0 57,0 57,0 4,5 4,5 49,5 49,5 23,0 23,0
18 30,5 30,5 64,0 64,5 4,0 4,0 51,5 51,5 25,0 25,0
36 33,3 34,0 57,0 57,0 7,5 8,0 59,0 59,0 28,0 28,0
Dahlberg 0,3 0,2 0,2 0,2 0,0
Tabela 5.3 b- Calculo do erro.
PM-ME mm ENA-XI-
PM Graus ENA-ME mm Na-CF-
A Graus Paciente
1 2 1 2 1 2 1 2
2 13,0 13,0 37,0 37,0 61,0 60,5 50,0 50,0
3 16,5 16,5 38,0 38,0 64,5 65,0 48,5 48,5
4 15,5 15,5 38,0 38,0 63,0 63,0 53,5 53,5
5 16,5 16,5 44,0 44,0 70,5 70,0 66,0 66,5
6 12,5 12,5 46,0 46,0 70,0 70,0 51,5 51,5
7 14,0 14,0 46,5 46,5 78,0 78,0 60,0 60,0
8 19,0 19,0 37,0 37,0 71,0 71,0 58,0 58,0
10 15,0 15,0 44,0 44,0 69,0 68,5 58,0 58,0
18 15,5 15,5 43,0 43,0 71,0 71,0 58,0 58,0
36 14,5 14,5 48,5 48,5 81,5 82,0 54,5 55,0
Dahlberg 0,0 0,0 0,4 0,2
Resultados 47
Tabela 5.4 – Análise descritiva das nove variáveis estudadas.
Descriptive statistics
N Mínimo Máximo Média Desvio
Idade 40 18,00 38,00 26,4475 6,10695
NaENA 40 47 65 54,59 4,279
ENAA 40 3 14 6,68 2,411
ENAMe 40 47 84 70,76 7,488
Apm 40 42 60 49,59 5,326
PmMe 40 9 21 14,49 2,777
@1Sa 40 15,00 29,00 23,513 3,4334
@1iPm 40 23 34 28,76 3,291
Na.Cf.A 40 27 67 56,16 6,367
ENA.Xi.Pm 40 35 76 45,94 9,719
Tabela 5.5 – Teste de correlação de Pearson e teste t de Student (p≤0,05).
Matriz de correlação para as variáveis quantitativas
NaENA ENAA ENAMe Apm PmMe 1sA 1iPm Na.Cf.A ENA.Xi.Pm
r ,137 -,210 ,122 -,048 ,363 ,121 ,088 -,240 -,041Idade p ,401 ,193 ,454 ,767 ,021 ,458 ,590 ,136 ,802
r -,093 ,151 ,217 ,224 ,054 ,188 ,148 -,175NaENA
p ,569 ,353 ,178 ,165 ,739 ,246 ,362 ,281
r ,500 ,019 ,060 -,161 ,391 ,428 ,350ENAA
p P=0,001 ,909 ,714 ,322 ,012 ,006 ,027
r ,610 ,346 ,460 ,604 ,021 ,287ENAMe
p ,000 ,029 ,003 ,000 ,899 ,072
r -,003 ,494 ,419 ,081 ,285Apm
p ,988 ,001 ,007 ,618 ,075
r ,169 -,099 -,137 -,121PmMe
p ,298 ,545 ,400 ,457
r ,421 -,163 ,3741sA
p ,007 ,315 ,017
r ,136 ,3471iPm
p ,402 ,028
r ,178Na.Cf.A
p ,273
DISCUSSÃO
6
49
6 DISCUSSÃO
No diagnóstico e tratamento dos diversos tipos de más oclusões dentárias e
esqueléticas, muitos aspectos, como a oclusão estática e funcional do paciente, a
estética, a harmonia facial e os fatores etiológicos envolvidos, devem ser
considerados para que os objetivos da mecânica ortodôntica e/ou ortopédica
possam ser alcançados com sucesso ao final do tratamento. A altura facial ântero-
inferior, dimensão atribuída à distância do ponto ENA ao ponto Me, que pode ser
influenciada pelo componente esquelético e/ou dentoalveolar, é um aspecto
importante que deve ser avaliado durante o diagnóstico e o tratamento, devido a
fatores que podem vir a alterar essa distância (Isaacson, 1971). No entanto, a
identificação dos componentes que realmente influenciam a composição da altura
facial ântero-inferior esquelética ainda não é muito bem definida na literatura,
quando se utilizam avaliações clínicas e radiográficas baseadas em dados
cefalométricos conhecidos. Por exemplo, as medidas cefalométricas disponíveis que
levam em consideração a altura facial inferior não avaliam a relação dentária na
composição da mordida profunda e da mordida aberta, enquanto as medidas que
avaliam a relação dentária, conhecida como altura da dentição preconizada por
Ricketts (ENA-Xi-Pm), não se relacionam com a altura facial inferior (Ricketts, 1977).
Nota-se uma evidente dissociação dos fatores dentários e esqueléticos na
composição da altura facial anterior. Adicionalmente, na má oclusão esquelética, a
relação deficiente da altura facial ântero-inferior com a ântero-superior pode ser
causada pelo aumento da distância entre a Espinha Nasal Anterior e o Mento ou
pela diminuição da altura facial superior (McNamara, 1984; Ricketts, 1977). O
trespasse vertical interincisivos positivo pode não estar relacionado com altura facial
Discussão 50 inferior diminuída, assim como trespasse vertical interincisivos negativo pode não
estar relacionado com altura facial inferior aumentada. Verifica-se, pois, que as
medidas individualizadas, mesmo sendo bem definidas, quando em conjunto,
interagem de maneira influente e intensa nas mais diversas formas, resultando em
más oclusões dentoesqueléticas, contudo não descritas na literatura.
Com base nessas justificativas, este estudo objetivou identificar a real
participação dos ossos basais (maxila e mandíbula) e das estruturas dentoalveolares
(superior e inferior) na composição dessa dimensão vertical ântero-inferior, de forma
a tentar estabelecer correlações entre as medidas, no intuito de identificar com
segurança as variáveis anatômicas que realmente interferem no desenvolvimento
das más oclusões no sentido vertical.
Aspectos da amostra e da metodologia
Para obter a amostra deste estudo, avaliaram-se documentações ortodônticas
pertencentes ao arquivo de documentação do Instituto Mineiro de Odontologia, na
cidade de Uberaba, Minas Gerais, que possuía, aproximadamente, 1.500
radiografias de pacientes com as mais diversas más oclusões, a serem tratados
ortodonticamente. Nesse vasto universo de documentos, 380 telerradiografias em
norma lateral de pacientes adultos foram selecionadas inicialmente, das quais foram
obtidas 40, que se enquadravam nos critérios de inclusão pré-estabelecidos, que
eram: pacientes de ambos os sexos; idade variando entre 18 e 38 anos; medida do
ângulo ANB entre 0º a 8º; medida da AFAI entre 45 e 80 mm; presença de todos os
elementos dentários; e ausência de graves desarmonias faciais capazes de sugerir
tratamento cirúrgico. Na escolha dessa amostra, objetivou-se reproduzir, na atual
Discussão 51 pesquisa, as condições normais da prática clínica ortodôntica, uma vez que os
resultados obtidos de pacientes com apenas um tipo de má oclusão não poderiam
ser aplicados a outras desarmonias dentoesqueléticas.
Com relação à metodologia, optou-se por medidas lineares projetadas
perpendicularmente a Frankfourt, pois, ao utilizar o recurso da projeção dos pontos
ENA e ME sobre uma perpendicular a Frankfourt, em concordância com o trabalho
publicado por Capeloza et al. (2004), elimina-se o risco de obter resultados de AFAI
aumentada, para pacientes sabidamente braquicefálicos. Essa modificação, no
entanto, não evita que a forma anatômica da sínfise mandibular possa interferir
nesta avaliação, conforme se pode verificar em Aki et al. (1994), que desenvolveram
um estudo com a finalidade de determinar até que ponto a morfologia da sínfise
poderia ser utilizada como fator de predição do crescimento mandibular.
A cefalometria realizada manualmente foi o método de escolha deste estudo,
com vistas a minimizar a incidência de erros na avaliação, pois, de acordo com os
trabalhos de Amad Neto e Chilvarquer (2000), o método manual é mais fidedigno
que o computadorizado. Todos os cefalogramas foram obtidos de radiografias de
boa qualidade, obtidas pelo mesmo aparelho de raios X, considerando os critérios
corretos de posicionamento do paciente e de técnicas de exposição e de revelação
das radiografias. O erro metodológico foi concretizado, selecionando-se
aleatoriamente dez radiografias que foram retraçadas uma semana após o traçado
inicial. A avaliação do erro do método deste estudo mostrou confiabilidade para a
interpretação dos resultados obtidos. Vale ressaltar que as mensurações Na.Cf.A e
ENA.Xi.Pm não mostraram uma correlação perfeita, uma vez que medidas
angulares apresentam maior dificuldade de medição (Amad Neto e
Chilvarquer,1998).
Discussão 52 Interpretação e discussão dos resultados
O primeiro passo estatístico foi verificar a existência de correlação entre as
nove grandezas cefalométricas, por meio do coeficiente de correlação “r” de Pearson
(tabela 5.5). Em seguida, aplicou-se o teste t de Student, para verificar se as
correlações existentes eram significantes estatisticamente. Para todos os testes,
fixou-se o nível de significância de 5% (p ≤ 0,05).
ENA-Me x ENA-A e ENA-Me x Pm-Me
Observou-se, na análise dos resultados, que existe correlação positiva entre
as medidas que avaliam a altura facial ântero-inferior total e suas correspondentes
bases ósseas maxilar (ENA-A) e mandibular (Pm-Me). Isso mostra que, quando há
compensação vertical, na forma de sobremordida, mesmo quando o plano
Mandibular se encontra inclinado, a compensação vertical ocorre pela compensação
dentoalveolar, e não apenas pelo componente ósseo. Já em casos de mordida
aberta anterior, embora a altura das bases ósseas esteja aumentada, o trespasse
vertical interincisivos negativo evidencia a falta de compensação dentoalveolar. Esse
resultado esclarece dúvidas da literatura, citadas em alguns trabalhos, como, por
exemplo, o de Betzenberger, Ruf e Pancherz (1999), que não identificaram a real
participação do componente ósseo na compensação vertical das más oclusões.
Mais uma vez se confirma que os resultados dos tratamentos com aparelhos
ortodônticos e/ou ortopédicos geram mais compensações dentoalveolares.
Discussão 53 ENA-A x 1i-Pm e 1s-A x Pm-Me
A correlação ENA-A x 1i-Pm mostrou-se positiva, no entanto 1s-A x Pm-Me
não se correlacionou, evidenciando que não se aconselha avaliar medidas
dentoalveolares com medidas ósseas independentes, logo, não existe aplicação
clínica na avaliação entre a relação do incisivo inferior com a base óssea maxilar, e
o incisivo superior com a base óssea mandibular.
ENA-A x Na.Cf.A e ENA-A x ENA.Xi.Pm
Houve correlação positiva entre a altura facial superior (Na.Cf.A) e a altura do
osso maxilar (ENA-A), mostrando que, quando a altura maxilar aumenta, o ponto A
se desloca inferiormente, aumentando assim o componente ósseo maxilar. Da
mesma forma, a altura facial inferior de Ricketts (1977) representada pela medida
ENA.Xi.Pm, também se correlaciona positivamente com a altura do osso maxilar
(ENA- A). Uma vez que os pontos A e ENA se deslocam para inferior ou superior, as
medidas que levam em consideração esses pontos se alteram na mesma proporção
e no mesmo sentido.
ENA-Me x A-Pm
Os resultados mostram que a altura facial ântero-inferior (ENA-Me) se
correlaciona com a altura da dentição (A-Pm), evidenciando que esta última
acompanha as variações da AFAI. Janson, Metaxas e Woodside (1994) verificaram
que a altura dento alveolar é significantemente maior em pacientes com altura facial
aumentada, indiferentemente do tipo de má oclusão (Classe I ou II de Angle), o que
Discussão 54 vem corroborar com os achados deste estudo e indica que há correlação entre a
estrutura esquelética e a dentoalveolar.
ENA-Me x 1s-A e ENA-Me x 1i-Pm
De acordo com os resultados, existe correlação positiva entre a medida que
avalia a altura facial inferior (ENA-Me) com os componentes dentoalveolar superior e
inferior, pois, quando a AFAI aumenta, a distância dos incisivos às suas respectivas
bases ósseas tende a aumentar, como forma de compensação dentoalveolar, na
tentativa de obter contato entre os incisivos (Ellis e McNamara 1984). Isso também
explica a compensação do processo dentoalveolar anterior na obtenção de uma
oclusão normal para os casos de tendência a mordida aberta anterior esquelética,
causada pela divergência do plano Mandibular. Isaacson et al. (1971), em seus
estudos, também estabelecem uma correlação importante entre o aumento da altura
da face e o aumento do ângulo PM.SN, com maior incremento na face inferior, e
atribuem esse aumento aos processos alveolares da maxila e da mandíbula. Com
base nessa justificativa, obteve-se um índice de proporcionalidade entre altura facial
ântero-inferior (ENA-Me) e altura dentoalveolar inferior (1i-Me), que é a somatória de
1i-Pm com Pm-Me, de 1,64, podendo ser representada por ENA-Me = 1i-Me x 1,64.
A-Pm x 1s-A e A-Pm x 1i-Pm
Da mesma forma como a AFAI de McNamara mostra correlação entre as
alturas dentoalveolares, também a altura da dentição, medida linearmente, se
mostrou correlacionada com essas alturas, comprovando a compensação
dentoalveolar no equilíbrio da face inferior. Handelmann, em 1997, avalia a relação
Discussão 55 do ápice dos incisivos com suas respectivas corticais ósseas anterior e posterior, em
cefalogramas de 107 pacientes com os mais diversos tipos de más oclusões. Foram
medidas as distâncias do ápice do incisivo superior ao plano palatal e do ápice do
incisivo inferior ao plano mandibular. Quanto ao padrão vertical, os resultados
mostram que, quanto maior a altura facial, maior a distância entre os incisivos e suas
bases ósseas. Isso parece lógico como mecanismo de compensação, uma vez que
ocorre na região anterior inferior da face, de forma proporcional entre a porção
maxilar e a mandibular, e determina os coeficientes de proporcionalidade verificados
em nosso estudo.
Vários são os fatores que contribuem para a mordida aberta anterior,
considerando-se os fatores dentários e esqueléticos. Yagtzys e Toutountzakis, em
1994, concluem que, em um grupo com mordida aberta anterior, as médias verticais
anteriores foram sempre maiores que as verificadas no grupo controle e que as
médias posteriores foram menores, indicando uma rotação facial em sentido
posterior, o que realmente originava a mordida aberta anterior.
Outra forma de analisar as mordidas abertas de caráter dentário consiste na
observação das relações de proporcionalidade entre os componentes da AFAI.
Quando existem fatores etiológicos que podem interferir na relação vertical anterior,
como, por exemplo, a interposição de língua e a sucção de polegar, como afirmaram
Stuani, Matsumoto e Stuani (2000), o índice de proporcionalidade dentoalveolar
ântero-inferior pode indicar qual região mais sofreu com o hábito, se a superior ou a
inferior, auxiliando, assim, ao planejar o tratamento.
Discussão 56 1s-A x 1i-Pm
Os resultados evidenciaram que há correlação entre as alturas
dentoalveolares superior (1s-A) e inferior (1i-Pm), e mostram que a compensação
dentoalveolar na altura facial ântero-inferior se dá positivamente com os incisivos
buscando um contato com o antagonista, na tentativa de obter uma oclusão
funcional anterior. Com base nessa evidência, buscou-se avaliar o índice de
proporcionalidade entre essas duas medidas tendo-se verificado que 1i-Pm é 1s-A x
1,24, o que constitui, assim, uma contribuição cefalométrica, na tentativa de permitir
a correção de discrepâncias verticais dentoalveolares na região anterior.
ENA.Xi.Pm x 1s-A e ENA.Xi.Pm x 1i-Pm
A medida da altura da dentição (ENA.Xi.Pm), quando correlacionada com as
alturas dentoalveolares superior (1s-A) e inferior (1i-Pm), mostrou-se positiva,
corroborando com a idéia da tendência à compensação dentoalveolar na tentativa
de obter uma oclusão funcional nos diversos tipos de más oclusões no sentido
vertical. Após detalhado estudo cefalométrico para investigar a compensação
dentoalveolar vertical em adultos não tratados que exibiam altura facial anterior
inferior excessiva (face longa) e deficiente (face curta), Kuitert et al. (2006)
descobriram que essa compensação ocorreu principalmente por meio de
adaptações das alturas alveolares dos incisivos e da altura basal e que, ainda, a
compensação dentoalveolar inferior pode, até certo limite, manter uma sobremordida
normal em indivíduos de face longa.
Discussão 57 Considerações finais
Na avaliação da altura facial ântero-inferior, deve-se levar em conta a posição
no sentido ântero-posterior da mandíbula, uma vez que, numa visão lateral, o
retrognatismo mandibular sugere um aumento da AFAI e, no mesmo caso, em uma
visão anterior, esta pode não se mostrar aumentada (Tsang, Cheung e Samman,
1997). Ao utilizar o recurso da projeção dos pontos ENA e Me sobre uma
perpendicular à Frankfourt, em concordância com o trabalho publicado por Capeloza
et al., em 2004, elimina-se o risco de obtenção da AFAI aumentada, em pacientes
diagnosticados braquicefálicos. Essa modificação, no entanto, não evita que a forma
anatômica da sínfise mandibular possa interferir nesta avaliação, conforme
mencionado por Aki et al. (1994), que desenvolveram um estudo para determinar até
que ponto a morfologia da sínfise pode ser utilizada como fator de predição do
crescimento mandibular. Os autores verificaram que a morfologia da sínfise esteve
associada com a direção de crescimento mandibular. Segundo eles, uma mandíbula
com direção anterior de crescimento está associada a pequena altura e ângulo
aumentado da sínfise, com características respectivas diametralmente opostas, em
que uma direção posterior de crescimento esteve associada a altura aumentada e
ângulo da sínfise diminuído.
Ainda, ao avaliar a composição das alturas verticais da face, de acordo com a
trabalho de Locks et al., a composição da altura facial total, se a proporção obtida for
de 42% para a altura superior e 58%, para a inferior, não fica esclarecida a relação
entre a altura facial maxilar (altura da espinha nasal anterior à incisal do incisivo
superior) e a altura facial mandibular (altura da incisal do incisivo inferior ao ponto
Me). Ao avaliar a proporção entre a altura facial total e a altura facial inferior e,
Discussão 58 levando em conta a influência que a forma da sínfise exerce sobre a AFAI, é
possível utilizar o índice de proporcionalidade entre a AFAI e a altura
dentomandibular que, segundo os resultados deste estudo, deve ser de 1,64. Ou
seja, para melhor definir o plano de tratamento, quando a modificação esquelética
da altura facial inferior for necessária, deve-se dirigi-lo para a região maxilar, quando
houver um aumento da altura vertical anterior da maxila, ou para a região
mandibular, quando houver um aumento vertical da região anterior da mandíbula.
Como aspecto clínico dos resultados obtidos, quando diante de um paciente
com AFAI aumentada e sobremordida, fazendo-se necessária a correção da
sobremordida com a intrusão dos incisivos, pode-se, pelo índice de
proporcionalidade, melhor definir se a intrusão deverá ocorrer na arcada superior ou
na inferior. Ou seja, se a medida do incisivo inferior ao ponto Pm for maior que a
medida do incisivo superior x 1,24, isso significa que houve extrusão dos incisivos
inferiores como causa da sobremordida, devendo estes serem intruídos. Nos casos
em que essa proporção for menor, houve um processo de extrusão dos incisivos
superiores na composição da sobremordida.
Uma das causas do aumento da altura facial ântero-inferior é o aumento da
altura alveolar posterior. Segundo trabalhos de Beckmann e Segner e Martina et al.,
quando esses autores medem o índice alveolar superior e inferior, sugerem uma
compensação da mordida aberta por meio do aumento da altura mandibular, o que
seria possível com a extrusão dos incisivos. No entanto, essa terapia não tem se
mostrado estável, estando sujeita à recidiva. Outros tipos de terapias para estas más
oclusões são a extração de pré-molares, com a mesialização dos molares, ou
mesmo a extração de molares na tentativa de obter uma rotação anti-horária da
mandíbula, para diminuir a AFAI. Contudo, se esses pacientes mostrarem um índice
Discussão 59 da altura mandibular desproporcional, essa rotação pouco vai interferir na altura
facial ântero-inferior, uma vez que não diminui a altura mandibular, indicando-se,
então, para estes casos, uma correção cirúrgica da altura do mento (Haralabakis,
Yiagtziz e Toutountzakis 1994).
CONCLUSÕES
7
61 7 CONCLUSÕES
Em linhas gerais, de acordo com os resultados obtidos neste estudo, a
composição da altura facial ântero-inferior é influenciada, de forma harmônica, pelos
componentes dentoalveolar e ósseo. Ambos estão interligados na composição da
AFAI, de modo que, na deficiência de um e/ou de outro, a má oclusão se expressa
em sentido vertical. Concluímos também em nosso trabalho que os índices de
proporção entre a altura facial inferior total e a altura mandibular, bem como, a
proporção entre a altura da dentição total e a altura da dentição inferior, podem ser
de grande valia na identificação dos componentes esqueléticos e dentoalveolares na
composição da AFAI. No diagnóstico de mordidas abertas anteriores e/ou
sobremordidas em pacientes com perfis equilibrados, por exemplo, evidencia-se
falha na compensação dento alveolar, causada, provavelmente, por hábitos
deletérios e/ou interferências musculares. Nesses casos, o campo de ação do
Ortodontista concentra-se no movimento dentário induzido. Quando, porém, estiver
presente o trespasse vertical anterior negativo ou aumentado, em pacientes com
perfis esteticamente deficientes, sugere-se a insuficiência da compensação
dentoalveolar, devido à influência exacerbada e/ou diminuída do componente ósseo
na composição da AFAI, devendo o Ortodontista planejar o tratamento integrado à
cirurgia ortognática.
REFERÊNCIAS
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ANEXOS
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