Tratamento das Tratamento das cefaleias primáriascefaleias primárias

Lívia Diogo SousaLívia Diogo Sousa

Serviço de Neurologia Serviço de Neurologia

Hospitais da Universidade de Hospitais da Universidade de CoimbraCoimbra

Abordagem terapêutica de um Abordagem terapêutica de um doente com cefaleias primáriasdoente com cefaleias primárias

Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores desencadeantesdesencadeantes

Tratamento sintomático se Tratamento sintomático se necessário !necessário !

Tratamento preventivoTratamento preventivo

Considerar tratamento Considerar tratamento preventivo:preventivo:

Na enxaqueca se freq de crises Na enxaqueca se freq de crises 3 x 3 x mêsmês

SempreSempre na cefaleia tipo tensão crónica na cefaleia tipo tensão crónica

(freq. crises (freq. crises 15 dias / mês) 15 dias / mês)

Na cefaleia tipo tensão episódica Na cefaleia tipo tensão episódica frequente (frequente ( 6 / mês ?) 6 / mês ?)

Migraine-tratamento da criseMigraine-tratamento da crise

1926 -Ergotamina 1926 -Ergotamina Maier-ZuricMaier-Zuric

1945 -Dihidroergotamina 1945 -Dihidroergotamina Horton-Cl Horton-Cl MayoMayo

1976 -Paracetamol 1976 -Paracetamol Diamond-TexasDiamond-Texas 1978 -Aspirina+ Metoclopramida 1978 -Aspirina+ Metoclopramida Volans-Volans-

BMJBMJ

1979 -Ac. Tolfenâmico 1979 -Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-Hakkarainen-LancetLancet

1983 - Cloropromazina 1983 - Cloropromazina serson K-Ann Em serson K-Ann Em MedMed

1991 - Sumatriptano 1991 - Sumatriptano Humphrey- Eur NeurHumphrey- Eur Neur

Migraine-tratamento da Migraine-tratamento da crisecrise

Analgésicos SimplesAnalgésicos Simples - - paracetamol, aspirina, paracetamol, aspirina, aspegicaspegic

+ + antieméticoantiemético - - primperam, motiliumprimperam, motilium

+ + adjuvantesadjuvantes - - cafeínacafeína / /anti-histaminicos /codeína / anti-histaminicos /codeína /

barbitúricosbarbitúricos......

AINES AINES - naproxeno, Ibuprofeno .....- naproxeno, Ibuprofeno ..... Dihidroergotamina Dihidroergotamina nasalnasal / ergotamina / ergotamina oral,oral,

TriptanosTriptanos -- Sumatriptano Sumatriptano SC, oral, nasal SC, oral, nasal Zolmitriptano Zolmitriptano oraloral Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano...Eletriptano...

TriptanosTriptanos

São úteis na fase cefalálgica da migraineSão úteis na fase cefalálgica da migraine Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia

associada associada SC =1-2h, oral =1-4hSC =1-2h, oral =1-4h

Eficazes se administrados cedo ou mais Eficazes se administrados cedo ou mais

tarde, mas geral não na auratarde, mas geral não na aura Geralmente não há beneficio adicional com Geralmente não há beneficio adicional com

a 2ªdose a 2ªdose (exc zolmitriptano e almotriptano? )(exc zolmitriptano e almotriptano? ) se 1ª se 1ª

não foi útil não foi útil

Tratamento escalonadoTratamento escalonado

1ªetapa1ªetapaAnalgésico simples

2ª etapa2ª etapaAnalgésico +antiemético

3ªetapa3ªetapa

Agonista 5HT1Agonista 5HT1

Tratamento estratificadoTratamento estratificado

Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional

Tratamentos combinados

Analgésico simples

Agonista 5HT1

3/4

1

2

Tratamento estratificadoTratamento estratificado

Forma fácil de encontrar o tratamento mais Forma fácil de encontrar o tratamento mais adequado para o doente adequado para o doente

Maior eficácia na redução da dor e Maior eficácia na redução da dor e incapacidade incapacidade

Menos consultas e prescrições ineficazes, com Menos consultas e prescrições ineficazes, com redução dos custosredução dos custos

Maior satisfação do doente o que encoraja Maior satisfação do doente o que encoraja outros doentes com cefaleias na procura de outros doentes com cefaleias na procura de cuidados médicos evitando a auto-medicação cuidados médicos evitando a auto-medicação

Source: Ferrari MD, et al. 2002

Absolute values (mean, 95% CI)

40

45

05

55

60

65

70

75

%

Suma

25 50 100

Zolmi

2.5 5

Nara

2.5

Riza

5 10

Ele

20 40 80

Almo12.5

Frova

2.535

Eficácia - sem dor às 2 horas

2 hour response rates

Source: Ferrari MD, et al. 2002

Absolute values (mean, 95% CI)

40

45

05

55

60

65

70

75

%

Suma

25 50 100

Zolmi

2.5 5

Nara

2.5

Riza

5 10

Ele

20 40 80

Almo12.5

Frova

2.535

Triptanos- eficácia -sem dor às 2 horas

2 hour response rates

Absolute Values (mean, 95% CI)

10

15

20

25

30

35

40

45

%

Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Almotriptan50 100 2,5 2,5 10 12,5

Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Lancet 2001; 358: 1668-75

Recorrência às 24 horas

Efeitos adversos dos Efeitos adversos dos TriptanosTriptanos

Atípicos-Atípicos- (8-42% (8-42% SC) SC)

picadas, formigueiros, dormência, calor, picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade...frio queimadura, pressão, ansiedade...

Torácicos Torácicos - - (2-6% (2-6% SC)SC)

pressão ou dor precordial ou cervical. pressão ou dor precordial ou cervical. ECG-N ECG-N

Mto raro- angor, arritmia, EAMMto raro- angor, arritmia, EAM Outros Outros -- (2-17% (2-17% SC)SC)

astenia, náusea, sonolência,boca seca, astenia, náusea, sonolência,boca seca, zumbidos,vertigem,sabor metálico,lipotímia..... zumbidos,vertigem,sabor metálico,lipotímia.....

TriptanosTriptanos:: contra- contra-indicaçõesindicações

Doença cardíaca isquémicaDoença cardíaca isquémica / / enfarte do enfarte do

miocardio/doença cardiovascular significativamiocardio/doença cardiovascular significativa

A.P. risco significativo de doença A.P. risco significativo de doença

vascularvascular (HTA,diabetes,deslipidémia,AVC)(HTA,diabetes,deslipidémia,AVC)

Migraine basilar, oftalmoplégica ou Migraine basilar, oftalmoplégica ou

hemiplégicahemiplégica Gravidez, amentação, crianças e Gravidez, amentação, crianças e

idososidosos

C.Tipo TensãoC.Tipo Tensão - - tratamento tratamento sintomáticosintomático

Analgésicos simplesAnalgésicos simples Acido acetilsalícilicoAcido acetilsalícilico ParacetamolParacetamol

AINES AINES

IbuprofenoIbuprofeno NaproxenoNaproxeno .... .... MisturasMisturas

analgésicos simples + caféina+ codeína analgésicos simples + caféina+ codeína e ou e ou tranquilisante (anti-histamínico – barbitúrico)tranquilisante (anti-histamínico – barbitúrico)

Relaxantes muculares ??Relaxantes muculares ??

Tratamento PreventivoTratamento Preventivo

C.Tipo Tensão Amitriptilina Amitriptilina ADTADT

TriptyzolTriptyzol 5 HTP 5 HTP cincofarmcincofarm

Antidepressores Antidepressores sedativos sedativos

Trazodone,Dotiepina Trazodone,Dotiepina

SSRI SSRI seroxatseroxat ,zoloft ,zoloft

BZD?BZD?

Enxaqueca Propranolol Propranolol InderalInderal

Flunarizina Flunarizina sibeliumsibelium

5 HTP 5 HTP cincofarmcincofarm

Amitriptilina Amitriptilina Valproato Valproato dipilexildipilexil

TopiramatoTopiramato SSRI e outros SSRI e outros

antidepressoresantidepressores

Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico

Enxaqueca.Enxaqueca. Flunarizina Flunarizina 10mg-1cp noite id 10mg-1cp noite id

(Sibelium/Zinazen(Sibelium/Zinazen).).

Inderal Inderal 80mg/dia.80mg/dia.

Valproato de Sódio Valproato de Sódio 500-1000mg/dia 500-1000mg/dia ((Diplexil R 250/500 2id.;depaKine Chrono 300-Diplexil R 250/500 2id.;depaKine Chrono 300-

500mg)500mg)

Topiramato Topiramato 50mg 2x ao dia50mg 2x ao dia

Trat:2 meses.Se melhor 4-6m.Trat:2 meses.Se melhor 4-6m.

Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico

Enxaqueca/Cef TensãoEnxaqueca/Cef Tensão CincofarmCincofarm--1capid1capid3id após refeições3id após refeições

Amitriptilina-Amitriptilina- 25-50mg à noite 25-50mg à noite (ADT,Triptyzol)(ADT,Triptyzol)

Paroxetina Paroxetina 1cp/d (1ªsem ½ cp; 1cp/d (1ªsem ½ cp;

Seroxat,Paxetil)Seroxat,Paxetil) Alprazolan Alprazolan XXanax,Pazolan anax,Pazolan 0.5 0.5 (½+½+1)(½+½+1)

Anticoncepcionais orais e Anticoncepcionais orais e enxaquecaenxaqueca

Agravamento VariávelAgravamento Variável (18-50%) (18-50%)

Relação com a dose de estrogénio Relação com a dose de estrogénio pílulas de alta dosagem e trifásicaspílulas de alta dosagem e trifásicas

com o tempo de administraçãocom o tempo de administração Após a suspensão,benefício tardio (meses)Após a suspensão,benefício tardio (meses) frequência menor nos estudos de ginecologia frequência menor nos estudos de ginecologia

( ( 5%-6ºM) que clínicas de neurologia 5%-6ºM) que clínicas de neurologia

Indicação para mudança de Indicação para mudança de AOCAOC

Aura de início de novoAura de início de novo

Cefaleia diária e severa de início de Cefaleia diária e severa de início de novonovo

da frequência e severidade das crisesda frequência e severidade das crises ? Excepção: benefício com tratamento clássico da ? Excepção: benefício com tratamento clássico da

enxaquecaenxaqueca

Opções: pílula progestativaOpções: pílula progestativa

Consenso no uso dos Consenso no uso dos AnticoncepcionaisAnticoncepcionais

Na população geral não há risco significativo de AVC com Na população geral não há risco significativo de AVC com ACOs de baixa dosagem (M <35 A sem outras causas)ACOs de baixa dosagem (M <35 A sem outras causas)

Na Na Migraine Sem AuraMigraine Sem Aura na ausência outros factores de na ausência outros factores de risco o uso dos ACO de baixa dosagem risco o uso dos ACO de baixa dosagem não hánão há risco AVC risco AVC significativo significativo

A A Migraine Com AuraMigraine Com Aura é em si mesma factor de risco para é em si mesma factor de risco para AVC (OR=3,81 a 8,6);AVC (OR=3,81 a 8,6);O risco de AVC O risco de AVC com AOC para com AOC para qualquer dose ( OR= 6,59 a 16,9) qualquer dose ( OR= 6,59 a 16,9)

Tratamento sintomático das Tratamento sintomático das cefaleias na urgênciacefaleias na urgência

EnxaquecaEnxaqueca ClusterCluster: : OO2 -2 -7L/min7L/min

Imigran:Imigran:Spray nasal ou SC- Spray nasal ou SC- 1 dose1 dose

Largactil Largactil 25-50mg iv/im (TA pulso)25-50mg iv/im (TA pulso)

DexametasonaDexametasona 5-10mg repetidas 3a4x /dia-5-10mg repetidas 3a4x /dia-

(estado(estado de mal migrenoso)de mal migrenoso)

Nevralgia do trigémioNevralgia do trigémio Hidantoina 500 -1000mg perfusãoHidantoina 500 -1000mg perfusão