INSTITUTO DE PSIQUIATRIA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Terapia cognitivo-comportamental nas cefaleias crônicas

Ronald Moura Fiuza

Monografia apresentada no Curso de Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental no Ambulatório de Ansiedade – AMBAN – USP - 2011

1

2

CONTEÚDO

Agradecimentos ...................................................................................................................................... 4

Resumo .................................................................................................................................................... 5

Abstract ................................................................................................................................................... 6

Palavras-chave ......................................................................................................................................... 7

Introdução ............................................................................................................................................... 8

Material e métodos ............................................................................................................................... 12

Programa de controle dor – síntese .................................................................................................. 13

SESSÃO 1: Introdução ao programa .................................................................................................. 14

SESSÃO 2: Formulação e relaxamento .............................................................................................. 16

SESSÃO 3: Fatores que influenciam a dor ......................................................................................... 17

SESSÃO 4: A técnica cognitivo-comportamental .............................................................................. 18

SESSÃO 5: Questionando um pensamento automático .................................................................... 19

SESSÃO 6: pensamentos alternativos ............................................................................................... 20

SESSÃO 7: Relaxamento muscular progressivo ................................................................................. 21

SESSÃO 8: Crenças ............................................................................................................................. 22

SESSÃO 9: Outras técnicas ................................................................................................................ 23

SESSÃO 10 - Sessão final ................................................................................................................... 24

Discussão ............................................................................................................................................... 25

Conclusão .............................................................................................................................................. 31

Bibliografia ............................................................................................................................................ 31

Anexos ................................................................................................................................................... 35

ANEXO 1: Fatores variáveis da cefaléia ............................................................................................. 36

Anexo 2 - Fatores mais frequentes ................................................................................................... 36

Anexo 3: Monitorização da cefaleia .................................................................................................. 37

ANEXO 4: Anamnese Pessoal ............................................................................................................ 41

ANEXO 5: Questionário Midas .......................................................................................................... 42

ANEXO 6: Programa ABCDE ............................................................................................................... 43

ANEXO 7: Programa de Controle da Dor de Cabeça ......................................................................... 43

ANEXO 8: Estrutura da Sessão .......................................................................................................... 45

ANEXO 9: Formulação de caso .......................................................................................................... 46

3

ANEXO 10: Técnicas de relaxamento ................................................................................................ 48

ANEXO 11: Respiração diafragmática ............................................................................................... 53

ANEXO 12: Biofeedback .................................................................................................................... 55

ANEXO 13: O portão da dor .............................................................................................................. 56

ANEXO 14: O modelo cognitivo-comportamental da dor de cabeça ................................................ 57

Anexo 15: Distinguindo situações, emoções e pensamentos ........................................................... 59

ANEXO 16: Registro em 3 colunas ..................................................................................................... 61

ANEXO 17: Orientações em 3 colunas .............................................................................................. 62

ANEXO 18: Registro em 5 colunas ..................................................................................................... 63

ANEXO 19: Treinamento cognitivo-comportamental em cefaléia .................................................... 64

ANEXO 20: Orientação em 5 colunas ................................................................................................ 66

ANEXO 21: Distorções Cognitivas ...................................................................................................... 67

ANEXO 22:Pensamentos distorcidos sobre a dor ............................................................................. 68

ANEXO 23 - Registro de crenças ........................................................................................................ 71

ANEXO 24: Relaxamento progressivo ............................................................................................... 72

ANEXO 25 - Crenças negativas relacionadas à dor............................................................................ 76

ANEXO 26: Quatro crenças centrais: irracionais x racionais ............................................................. 78

ANEXO 27: Relaxamento muscular progressivo (Jacobson) II........................................................... 79

ANEXO 28: O treinamento autógeno ................................................................................................ 81

ANEXO 29: Atenção-distração ........................................................................................................... 86

ANEXO 30: Componentes do treino de controle do stress ............................................................... 87

ANEXO 31: Assertividade .................................................................................................................. 88

ANEXO 32: Resolução de problemas ................................................................................................. 90

ANEXO 33: Raiva ................................................................................................................................ 92

4

AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi desenvolvido durante o Curso de Terapia Cognitivo-

comportamental no Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) da Universidade de São

Paulo. Agradeço ao corpo docente do curso e aos colegas que ajudaram com

observações e críticas. Agradeço especialmente ao meu orientador Marcelo da Rocha

Carvalho pelas incansáveis sugestões e pela supervisão de pacientes de cefaleia

crônica que seguiram a orientação do protocolo, com boa adaptação e motivação. A

impressão preliminar destes casos é altamente favorável e espero que seja alvo de

publicação posterior.

5

RESUMO

A cefaléia crônica é um transtorno prevalente, que provoca sofrimento ao

paciente, significa um fardo para a sociedade e constitui um desafio para equipe de

saúde. Apesar dos avanços na farmacologia, alguns casos permanecem rebeldes. A

terapia cognitivo-comportamental se mostrou de grande utilidade nestes casos. No

presente trabalho é apresentado um protocolo composto de técnicas cognitivas e

comportamentais aprovadas para o tratamento das cefaléias. Trata-se de um manual

que propõe uma sequencia de instrumentos psicológicos e os detalha “passo a passo”,

revendo também a literatura concernente.

6

ABSTRACT

Chronic headache is a prevalent disorder that causes suffering to the

patient, means a burden to society and is a challenge for the health care team. Despite

advances in pharmacology, some cases remain rebels. The cognitive-behavioral

therapy has proven very useful in these cases. In this paper we present a protocol that

includes some cognitive and behavioral techniques approved for treatment of

headache. It is a manual that offers a sequence of psychological tools and details them

"step by step," also reviewing the concerning literature.

7

PALAVRAS-CHAVE

Cefaléia – Transtornos de Enxaqueca – Cefaléia do Tipo Tensional – Terapia

Cognitiva – Terapia Comportamental – Bioretroalimentação Psicológica – Terapia

de Relaxamento

8

INTRODUÇÃO

A maioria das pessoas sofre com episódios de dor de cabeça. De fato, as

cefaléias destacam-se como uma das queixas mais comuns, em todas as populações.

Alguns estudos epidemiológicos estimam até 93 % de prevalência (BOARDMAN,

THOMAS, et al., 2003; RASMUNSSEN, JENSEN e SCHROLL, 1991). A maior

parte desses pacientes apresenta quadro de dor episódica, mas alguns desenvolvem dor

crônica, quase diária, gerando impacto significativo na qualidade de vida e

repercutindo em seu trabalho, família e lazer (DAHLÖF e SOLOMON, 2006).

Representa ainda ônus econômico e social considerável, tendo em vista não apenas os

custos diretos ao sistema de saúde, mas também os custos indiretos, vinculados ao

absenteísmo e à perda de produtividade na escola ou trabalho (BERG e RAMADAN,

2006).

Apesar de ser uma das mais frequentes causas de consulta médica

(PASCUAL, COMBARROS e LENO, 1995), sabe-se que a maioria dos pacientes

com cefaléia não procura o sistema de saúde, recorrendo à automedicação (LIPTON,

STEWART e SIMON, 1998; LIPTON, SCHER, et al., 2002). Entre os que procuram

o médico, a maior parte é atendida pelo sistema primário de saúde, não tendo acesso

aos níveis secundários ou terciários. Assim sendo, estima-se que cerca da metade dos

pacientes nunca receba um diagnóstico correto e que, por isto, não seja tratado

adequadamente (LIPTON e BIGAL, 2007). Muitos destes pacientes têm como

consequência a transformação de sua doença, que se torna crônica ou recorrente

(MATHEW, STUBITS e NIGAM, 1982). As cefaléias crônicas são justamente as que

trazem o maior impacto para o indivíduo e para a sociedade (STOVNER, HAGEN, et

al., 2007).

Por definição, dor crônica é aquela que se estende por longos períodos –

meses, anos ou mesmo décadas. Causam sofrimento prolongado aos pacientes e

interferem em outras áreas, como a emocional (ANGELOTTI e FORTES, 2007).

Quando a cefaleia é muito frequente e se manifesta por mais do que 15 dias ao mês é

também chamada de cefaléia crônica diária, desde que não seja atribuída a outras

causas sistêmicas e estruturais. A maior parte dessas cefaléias está associada à

9

enxaqueca crônica, à cefaléia tipo tensional crônica e à cefaléia por uso excessivo de

medicação (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994). Estudos de base

populacional estimam que 4 a 5% da população apresente cefaléia crônica diária

(SCHER, STEWART e LIBERMAN, 1998).

Estes pacientes são tidos como de difícil tratamento, apesar dos recentes

avanços da neurobiologia e do advento de novas medicações. Talvez uma das causas

da dificuldade seja o fato de que frequentemente o transtorno é acompanhado por

abuso de medicação e por comorbidades psiquiátricas (MATHEW, REUVENI e

PEREZ, 1987). Para que o tratamento tenha mais possibilidade de êxito várias atitudes

devem ser tomadas, incluindo a confirmação do diagnóstico da cefaléia primária, a

exclusão das cefaléias secundárias, a determinação das comorbidades clinicas e

psiquiátricas e o controle dos fatores desencadeantes e exacerbantes, especialmente o

abuso de medicação. Desta forma, os pacientes devem se abster do excesso de

analgésicos e iniciar medicação preventiva. Esta fase pode ser muito difícil, com

aumento da dor de cabeça e dos sintomas associados. Alguns pacientes precisam ser

hospitalizados. Todos devem ter informação suficiente sobre o problema e suporte

contínuo da equipe de saúde e da família (SILBERSTEIN, LIPTON e SAPER, 2008).

Os pioneiros dedicados ao tratamento das cefaléias já observaram a

importância das variáveis psicossociais e fisiológicas na evolução da enxaqueca e da

cefaleia tensional (WOLFF, 1953). Desde então se valoriza a habilidade que o

paciente pode desenvolver para lidar com seus sintomas e com o próprio tratamento.

Tem-se como especialmente importante sua capacidade de lidar com as consequências

inerentes à convivência com uma condição médica crônica. A participação ativa do

paciente pode tornar-se fundamental, como ao auto monitorar a dor e os fatores

desencadeadores ou associados a esta, ao possuir competências para lidar com estresse

e ainda ao demonstrar motivação e confiança para se engajar em um estilo de vida

saudável (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008).

Estudos clássicos apontaram a eficácia de determinadas práticas não

medicamentosas em casos de cefaléia crônica. Bakal indicou a “abordagem

psicobiológica”, que utiliza componentes cognitivos, comportamentais, fisiológicos e

bioquímicos, focalizando especialmente o combate ao estresse (BAKAL, 1983).

10

Outros estudos investigaram os fatores responsáveis pela melhora dos pacientes e

enfatizaram o biofeedback e técnicas de combate ao estresse (HOLROYD,

ANDRASIK e WESTBROOK, 1977).

Hoje está estabelecido o papel das técnicas comportamentais e cognitivas

no tratamento das cefaléias crônicas. Nas últimas décadas significativa quantidade de

publicações controladas e meta-análises evidenciaram os resultados favoráveis obtidos

por estas técnicas (RAINS, PENZIEN e MCCRORY, 2005). Baseados nestes estudos,

a American Academy of Neurology recomendou algumas técnicas, que apresentaram

nível A de evidência para o tratamento da enxaqueca: o treinamento de relaxamento, o

biofeedback termal combinado com relaxamento, o biofeedback de tensão muscular e

a terapia cognitivo-comportamental (TCC). Sugeriu ainda que a associação destas

técnicas com medicação preventiva poderia aumentar ainda mais a eficácia dos

resultados, com evidência de nível B (SILBERSTEIN, 2000).

Também para cefaléia tipo tensional crônica, uma abrangente meta-análise

envolvendo 107 artigos (35 randomizados e controlados) mostrou melhora dos

pacientes submetidos a terapia cognitivo-comportamental (treinamento de

relaxamento, biofeedback de tensão muscular e TCC) em comparação com grupos

controle (MCCRORY, PENZIEN e HASSELBLAD, 2001).

A TCC pode também ser muito útil nos pacientes com cefaléia por uso

excessivo de medicação e na abordagem de comorbidades psiquiátricas, como

transtornos ansiosos, de humor e de sono (HOLROYD, PENZIEN e RAINS, 2008).

Assim, os métodos da TCC podem ajudar a maioria dos pacientes com

cefaléia crônica e já se dispõem alguns trabalhos em língua portuguesa (ANDRASIK e

ROWAN, 2007; PEREIRA, 2007; FERNANDES e GUIMARÃES, 2002). Algumas

meta-análises consideram o resultado do tratamento comportamental similar ao do

tratamento medicamentoso (ANDRASIK, 2007).

Atualmente os pesquisadores tentam definir as metas que ainda não foram

atingidas e para onde direcionar as pesquisas (PENZIEN, RAINS e LIPCHIK, 2005).

A dificuldade na replicação dos resultados demonstra a necessidade de maior

11

padronização das técnicas e das respectivas indicações. Há principalmente a

premência de se definir quais intervenções cognitivas ou comportamentais devem ser

utilizadas em cada situação. Em outras palavras, os dados da literatura suportam o

emprego da TCC na cefaléia crônica, mas poucas fontes indicam como fazê-lo

(ANDRASIK e ROWAN, 2007).

Paul Martin propôs um modelo que não se restringisse a uma técnica, mas

que levasse em conta as diversas variáveis controláveis das cefaléias. Procurando

determinar os fatores que podem implicar na variância da dor de cabeça, o autor

elaborou um modelo pictórico que pudesse ser facilmente entendido pelos pacientes

(Anexo 1) e aplicado pelo profissional na formulação do caso (MARTIN, 1993). Este

modelo facilita a investigação das características da dor, bem como dos fatores

biológicos, cognitivos e comportamentais que a acompanham. Lembra a importância

de se pesquisarem os antecedentes que desencadeiam ou agravam cada crise e os que

contribuíram para o começo do problema. Salienta ainda o valor do levantamento das

consequências comportamentais da crise, no que concerne ao paciente e aos

familiares. A partir daí pode ser proposto um plano terapêutico que atinja cada uma

das fases, utilizando-se ferramentas da TCC.

Neste trabalho nós procuraremos desenvolver um modelo que possa servir

de manual utilizável em pacientes com cefaléia crônica. A montagem do protocolo foi

feita a partir das informações existentes na literatura, utilizando técnicas já aprovadas

e sugerindo uma estrutura e uma sequencia que possa ser reproduzida.

12

MATERIAL E MÉTODOS

A estrutura básica do modelo está calcada no protocolo desenvolvido por

Thorn para o tratamento cognitivo dos pacientes com dor crônica (THORN, 2004).

Este modelo apresenta, sessão a sessão, cada técnica utilizada no tratamento, incluindo

a maneira de apresentá-la ao paciente.

Adaptamos seu protocolo acrescentando outras técnicas comprovadamente

eficazes no tratamento da cefaleia crônica, como biofeedback e exercícios de

relaxamento. Associamos sugestões diversas encontradas na literatura, especialmente

retiradas dos extensos trabalhos correlatos feitos por Martin (MARTIN, 1993), Beck

(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003) e Borkum (BORKUM, 2007).

Apreciamos também as sugestões feitas nos trabalhos históricos de Bakal (BAKAL,

1983), Holroyd (HOLROYD, ANDRASIK e WESTBROOK, 1977), Blanchard

(BLANCHARD e ANDRASIK, 1985) e outros.

O chamado “programa de controle da dor de cabeça” se divide em 10

temas principais. Cada um deles pode ser a matéria principal de uma sessão semanal

individual de 50 minutos. Na primeira sessão se faz a avaliação do paciente e a

apresentação do programa. Elabora-se então a formulação preliminar do caso,

produzindo-se uma lista de problemas e um plano de tratamento. Na segunda sessão

enfoca-se o fenômeno da dor e avaliam-se os recursos que o paciente utiliza no

momento em que a cefaléia ocorre. Introduzem-se técnicas de relaxamento. A terceira

sessão é educativa, esclarecendo-se a inter-relação entre sintomas (especialmente a

dor), emoções, pensamentos e comportamentos em dada situação. Destaca-se a

influência de estressores e emoções na percepção da dor. Da quarta à sexta sessões o

paciente é treinado em técnicas cognitivas para lidar com a dor, mantendo-se parte da

sessão dedicada ao relaxamento ou biofeedback. Nas últimas sessões aprofunda-se o

treinamento e introduzem-se técnicas cognitivas ou comportamentais complementares,

dependendo da necessidade.

A proposta vai relatada a seguir, passo a passo, iniciando com a síntese do

programa e prosseguindo com a descrição de cada sessão, de sua estrutura, de seus

13

objetivos e exercícios. Na descrição de cada objetivo destacamos os principais tópicos

que devem ser discutidos com o paciente. Como sugestão, disponibilizamos ainda

diversos anexos que podem auxiliar na tarefa do terapeuta ou servir de orientação para

os pacientes.

PROGRAMA DE CONTROLE DOR – SÍNTESE

(As referências encontram-se nos anexos)

1. Introdução ao programa

a. Avaliação dos fatores que influenciam a dor do paciente

b. Anamnese pessoal e avaliação do impacto da dor

c. Apresentação do esquema dos fatores variáveis da cefaléia

d. Apresentação do programa de controle da dor

2. Técnicas de combate à crise de dor / relaxamento

a. Apresentação da formulação (detalhamento) do caso do paciente

b. Aprendizado de técnica de combate à dor: respiração diafragmática

c. Introdução do biofeedback.

3. Introdução do modelo cognitivo

a. Influência de estressores e emoções na percepção da dor.

b. Distinguindo situações, emoções, pensamentos e comportamentos.

4. Identificação de pensamentos automáticos

a. O que é um pensamento automático

b. Como identificá-los

5. Avaliação dos pensamentos automáticos

a. Levantamento das evidências a favor e contra

b. Conhecimento das principais distorções cognitivas

6. Definição de pensamentos alternativos

a. Aprendizagem da construção de um pensamento alternativo.

b. Avaliação da influência dos instrumentos cognitivos (experimento).

7. Relaxamento muscular progressivo

a. Demonstração da técnica de Jacobson

b. Orientação e GRAVAÇÃO para treinamento.

8. Crenças

14

a. Identificação de sistemas de crenças

b. Desafio de crenças distorcidas e negativas e construção de novas crenças

9. Técnicas cognitivas ou comportamentais adicionais

a. Relaxamento progressivo – fase II

b. Treinamento autógeno

c. Apresentação de técnicas de controle de estresse e de raiva, assertividade,

resolução de problemas e outras

d. Definição sobre sessões adicionais ou conclusão do tratamento

10. Sessão final

a. Revisão dos conceitos e habilidades aprendidas durante o programa.

b. Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento

c. Inclusão destas práticas na vida diária.

O tratamento deve consistir no cumprimento dos objetivos do programa, como

descrito. Cada sessão é estruturada (ANEXO 8), iniciando com a revisão da semana e da

monitorização dos episódios de dor de cabeça, seguido da recordação (feita pelo paciente) dos

conceitos da sessão anterior, bem como dúvidas e desconfortos. A seguir é feita avaliação dos

exercícios práticos (trabalhos de casa) estabelecidos. Só então iniciam-se os trabalhos (os

objetivos) principais da sessão. Estes podem seguir a ordem proposta no protocolo, podendo

ser também modificados, de comum acordo entre terapeuta e paciente. Após o trabalho

principal é feito o resumo da sessão e são determinados os exercícios práticos e leituras para a

semana. Podem ser aplicados inventários ou questionários a serem utilizados em sessões

posteriores.

SESSÃO 1: INTRODUÇÃO AO PROGRAMA

OBJETIVO 1 - Apresentar o esquema dos fatores variáveis da dor de cabeça

1. Introduzir ao paciente alguns conceitos preliminares

a. A dor de cabeça é influenciada por fatores recentes e antigos.

b. É preciso avaliar os fatores que podem influenciar nas crises

c. Devem-se focalizar especialmente três aspectos:

i. Que fatores precipitam ou agravam as suas dores?

ii. Como as suas características pessoais contribuem?

15

iii. Quais são as suas respostas e as respostas dos familiares à sua dor?

d. Técnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento

e. Técnicas para lidar com estresse e com emoções negativas.

f. Treinamento de respostas mais adaptativas às crises

2. Apresentar o esquema: Fatores variáveis da dor (ANEXO 1)

3. Destacar: Fatores de influência mais frequentes (ANEXO 2)

4. Acompanhar a monitorização da cefaléia (ANEXO 3)

OBJETIVO 2 - Avaliar os fatores que influenciam na dor do paciente

1. Anamnese pessoal (ANEXO 4)

2. Avaliar o impacto da dor: Questionário Midas (ANEXO 5)

3. Analisar dados da história e da monitorização

4. Definir prioridades entre os fatores agravantes

5. Avaliar influência de nervosismo e estresse

6. Perguntar o pensamento que surgiu em alguma situação estressante ou de dor (anotar).

OBJETIVO 3 - Apresentar o programa de controle da dor

1. Apresentar o programa de controle da dor (ABCDE) (ANEXO 6)

a. Aliviar a dor. Aceitar melhoras parciais.

b. Buscar os fatores que pioram a dor. Batalhar contra estes.

c. Corrigir distorções (crenças e comportamentos).

d. Dedicar-se intensivamente: vida nova!

e. Evitar excessos, especialmente de remédio.

2. Convidar ao programa (ANEXO 7)

3. Enfatizar que este programa tem evidências científicas comprovadas.

4. Esclarecer a estrutura das sessões (ANEXO 8)

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Monitorizar a dor

2. Questionários e escalas para transtornos psicológicos em geral ou específicos, como

ansiedade, depressão e estresse.

3. Resumo da sessão de hoje / apontar dúvidas e sugestões

4. Leitura do programa de controle da dor

5. Análise da abordagem funcional e dos fatores de influência

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO (após a sessão)

1. Formulação do caso (ANEXO 9)

16

2. Traçar os objetivos gerais do programa de tratamento

3. Preencher o modelo do paciente (resumo da formulação) para a próxima sessão

4. Resumo da sessão

5. Planejamento da próxima sessão

SESSÃO 2: FORMULAÇÃO E RELAXAMENTO

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA – (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 – Apresentar a formulação (ANEXO 9)

1. Apresentar o modelo do paciente devidamente preenchido e discuti-lo

2. Apresentar resultados preliminares de questionários

OBJETIVO 2 – Técnicas de combate à dor

1. Iniciar a abordagem ao modelo pelo ponto central: a dor.

2. O relaxamento pode trazer um considerável alívio no momento da dor

a. Reduz os fatores fisiológicos que acompanham a dor (tônus simpático)

b. Envolve o paciente em ambiente agradável, incompatível com a dor

c. Mantém o paciente focalizado em outras sensações internas, não dolorosas

d. Redireciona a atenção

e. Reduz o estresse ligado à dor

3. Material para leitura: aprendendo a relaxar (ANEXO 10)

4. Treinamento em respiração diafragmática (ANEXO 11)

OBJETIVO 3 – Introduzir o biofeedback

1. Leitura: o que é o biofeedback (ANEXO 12)

2. Sessão de biofeedback

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Resumo da sessão de hoje

2. Respiração diafragmática várias vezes ao dia

3. Testar respiração diafragmática em caso de dor.

4. Inventário de estresse(LIPP, 2000)

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

17

6. Resumo da sessão

7. Acréscimos e correções à formulação

8. Planejamento da próxima sessão

SESSÃO 3: FATORES QUE INFLUENCIAM A DOR

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA – (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 – O que é dor e que fatores que a influenciam

1. O paciente que entende sua dor lida melhor com ela.

a. Tem menos ansiedade e depressão.

b. Apresenta menos problemas de incapacidade

c. Mesmo a intensidade da dor tende a diminuir

d. Reconhece emoções e pensamentos que levam a ansiedade

e. Sabe que medo da dor aumenta a dor.

2. A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável

a. Associada a lesão física real ou imaginária

b. Dor crônica (ou rebelde) é a que dura mais de 3 meses

3. A dor é real e relacionada ao estresse.

a. A dor desencadeia o estresse ↔ o estresse piora a dor

b. A maneira como pensamos sobre a dor pode melhorar ou piorar o estresse

c. Aprender a lidar com o estresse pode reduzir a dor.

4. A teoria do portão (MELZACK e WALL, 1965)

a. Antigamente se pensava que dor = lesão.

b. Hoje: centros cerebrais → processamento dos estímulos → a experiência da

dor.

c. A experiência da dor depende de um portão que o estímulo deve abrir.

d. Conhecemos fatores que abrem e fecham o portão (Teoria do portão) (ANEXO

13)

e. Conhecemos as vias anatômicas da dor e da sua modulação

5. Escrever uma lista de situações estressantes.

6. Escrever uma lista de emoções (exemplos de emoções)

18

OBJETIVO 2 – Introduzir o modelo cognitivo-comportamental.

1. O modelo cognitivo: A relação dor, estresse, emoções e pensamentos (ANEXO 14)

2. Pequenas mudanças em uma área provocam mudanças nas demais.

3. Assim, pensamentos influenciam emoções, comportamento e funcionamento físico.

4. Alguns pensamentos podem piorar a dor, por que:

a. Levam a focalizar a atenção na dor ou em fatores relacionados.

b. Atrapalham-nos de distrair da dor.

c. Levam a crença da impossibilidade do controle da dor (desamparo)

d. Resultam na acentuação da percepção da dor.

5. Para melhor lidar com a dor, precisamos saber distinguir situações, emoções e

pensamentos.

6. Sugerir exemplos; pedir que o paciente distinga por escrito

SESSÃO DE BIOFEEDBACK

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Resumo da sessão de hoje

2. Continuar a listar eventos estressores.

3. Continuar a listar as emoções.

4. Exercício: ”Distinguindo situações e pensamentos” (ANEXO 15)

5. Ler texto sobre a teoria do portão

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 4: A TÉCNICA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 - Aprender a identificar pensamentos automáticos (BECK, RUSH, et al., 1997)

1. Pensamentos automáticos vêm espontaneamente em nossas mentes, durante o dia.

a. São pensamentos curtos, que surgem paralelamente ao nosso fluxo de

raciocínio

b. Se não estivermos atentos, eles ficam fora da consciência.

c. Podem ser palavras, recordações ou mesmo imagens

19

d. Para identificá-los, observe o que passa em sua mente durante uma emoção.

e. Aprendendo a reconhecê-los, podemos influenciar as emoções e a dor.

2. Procure identificar pensamentos automáticos recentes

a. Quais pensamentos ocorriam quando estava na sala de espera?

b. Quais pensamentos ocorreram em recente estressor ou recente emoção?

c. Quais pensamentos surgem quando um conhecido que “finge que não o vê”.

3. Questionamento socrático de dados da monitorização e da lista dos estressores.

a. O que aconteceu antes da dor de cabeça (ou do estressor)?

b. E quando piorou a dor?

c. Descreva cada estado emocional, com uma palavra.

d. O que estava passando em sua mente instantes antes da dor de cabeça?

4. Os registros de pensamentos desenvolvem habilidades que melhoram o humor, o

comportamento e os sintomas.

5. Registro em 3 colunas (ANEXO 16)

6. Orientação das 3 colunas (ANEXO 17)

SESSÃO DE BIOFEEDBACK

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Resumo da sessão de hoje

2. Preencher registros em 3 colunas com ocorrências da semana

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 5: QUESTIONANDO UM PENSAMENTO AUTOMÁTICO

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 - Aprender a questionar pensamentos automáticos negativos

1. Avaliando o pensamento automático

a. Considere um pensamento automático como uma hipótese

b. Alguns pensamentos relacionados com dor ou estresse são corretos.

c. A maioria dos pensamentos automáticos é pelo menos parcialmente correta.

d. Alguns pensamentos relacionados à dor ou estresse são distorcidos.

20

e. Distorções negativas de pensamentos têm grande influência negativa nas

emoções, comportamento e funcionamento físico.

f. Avaliar os pensamentos automáticos pode reduzir as distorções e isto pode

exercer influência positiva na capacidade de lidar com a dor e o estresse.

2. Escolha um pensamento no registro em 3 colunas” e transfira para→

3. →Registro em 5 colunas (ANEXO 18)

4. Como questionar um pensamento automático

a. Evidências (dados, informações ou fatos) a favor.

b. Evidências contra

i. Tive alguma experiência de que isto não é verdadeiro o tempo todo?

ii. Existem pequenas coisas que contradizem este pensamento?

iii. Quando não estou me sentindo deste modo, penso de maneira diferente?

iv. Quando me senti assim no passado, sobre o que pensei que me ajudou?

v. Se alguém que amo tivesse este pensamento, o que eu diria a ele(a)?

vi. O que o meu melhor amigo diria a mim, a respeito?

vii. Daqui a 5 anos eu olharei para este fato de maneira diferente?

c. Ainda acredita no pensamento? (0-10)

5. Treinamento cognitivo (ANEXO 19)

6. Orientação das 5 colunas (ANEXO 20)

OBJETIVO 2 - Conhecer as principais distorções cognitivas

1. Há muitas maneiras como um pensamento sobre dor pode ser distorcido, como

incluindo termos como “sempre” ou “nunca” (“nunca me livrarei desta dor”).

2. A distorção pode ser na intensidade atribuída à dor, ou ao seu valor como ameaça

(“Esta dor é intolerável”. “Não posso viver assim.”)

3. Distorções cognitivas frequentes (ANEXO 21)

SESSÃO DE BIOFEEDBACK

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Resumo da sessão de hoje

2. Preencher planilha pensamentos 5

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 6: PENSAMENTOS ALTERNATIVOS

21

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 - Aprender a definir pensamentos alternativos

1. Para desafiar um pensamento é preciso identificar o foco da distorção.

2. “Há uma alternativa mais realista ao pensamento automático original?”

3. “Escreva uma frase que resuma as evidências a favor e contra o pensamento

automático. Faz sentido?”

4. Compare a lista das distorções de pensamento com o padrão habitual de pensamentos.

5. Após gerar a alternativa, reavalie o pensamento original (0-10).

6. Avalie influência dos instrumentos cognitivos nas emoções e sintomas.

OBJETIVO 2 – Como lidar com pensamentos negativos que sejam verdadeiros

1. “Se meu pensamento fosse verdadeiro, qual seria a pior consequência? Qual a melhor?

E qual é a mais realista?”

2. “Se um amigo tivesse um pensamento igual, o que você diria a ele?”

3. “Existe algum ponto forte em mim que estou ignorando?”

4. Avaliar a necessidade do aprendizado de técnicas de resolução de problemas (ANEXO

32)

OBJETIVO 3 – Testar o pensamento alternativo

1. Programar um experimento comportamental.

SESSÃO BIOFEEDBACK

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Resumo da sessão de hoje

2. Continuar com a planilha pensamentos 5

3. Ler sobre pensamentos distorcidos sobre a dor (ANEXO 22)

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO MÉDICO

SESSÃO 7: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

22

OBJETIVO 1 - Aprender o relaxamento muscular progressivo

1. Fazer demonstração da técnica de Jacobson

2. Entregar GRAVAÇÃO e orientação Jacobson I (ANEXO 24)

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Praticar relaxamento progressivo

2. Preencher um inventário de crenças, como o de Ellis (RANGÉ e FENSTER, 2004) ou

Young (YOUNG, 2003)

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 8: CRENÇAS

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 - Identificar sistemas de crenças gerais

• Os sistemas de crenças moldam nossos pensamentos automáticos.

a. As crenças são ideias que aprendemos na infância ou adolescência

b. Nós temos crenças positivas e negativas.

c. As crenças negativas afloram em épocas de estresse.

• Utilize a planilha “registro de crenças” (ANEXO 23)

a. Identifique pensamentos automáticos repetitivos.

b. Use a seta descendente para identificar o pensamento automático e as crenças.

c. Há alguns tipos frequentes de crenças negativas relacionadas à dor (ANEXO

25)

• Pergunte: - Se este pensamento for verdade,

a. “O que isto significa para mim?”

b. “O que isto significa sobre mim?”

c. “O que significa sobre as outras pessoas?”

d. “O que significa sobre o mundo?”

OBJETIVO 2 - Desafiar crenças distorcidas e negativas e construir novas crenças.

1. Crenças são ideias e, como tal, podem não ser 100% verdadeiras.

2. Podem ser testadas: crenças irracionais X racionais (ANEXO 26)

23

3. Considere as evidências a favor e contra sua crença.

a. Pergunte: “Como saber se esta crença é verdadeira?”

b. “Qual é a origem desta regra?”

c. “Esta regra se aplica a todos?”

d. “Esta regra pode ser uma preferência em vez de um princípio?”

e. Pode ser preciso registrar durante longo tempo.

f. Questione as evidências como no registro das crenças (ANEXO 23)

4. Considere as vantagens e desvantagens de manter tal crença.

5. Crie uma crença alternativa.

6. Tente o exercício “como se”: aja como se a nova crença fosse verdade.

7. Avalie a necessidade de um experimento comportamental

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Utilize a planilha “registro de crenças” para identificar e desafiar crenças.

2. Tente usar o exercício “como se” com a nova crença.

3. Aplicar um questionário de assertividade

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 9: OUTRAS TÉCNICAS

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 – Aprofundar conhecimento sobre técnicas de relaxamento

1. Complementar relaxamento muscular progressivo - Jacobson II (ANEXO 27)

2. Apresentar o treinamento autógeno – Schultz (ANEXO 28)

3. Apresentar técnicas de atenção – distração (ANEXO 29)

OBJETIVO 2 – Apresentar técnicas de combate ao estresse

1. Esquema de controle de estresse (ANEXO 30)

2. Treinamento em assertividade (ANEXO 31)

3. Treinamento em resolução de problemas (ANEXO 32)

4. Controle de raiva (ANEXO 33)

OBJETIVO 3 – Decidir sobre a conclusão do programa

24

1. Programar última sessão

2. Programar sessões adicionais

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A SEMANA

1. Jacobson II

2. Schulz

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

SESSÃO 10 - SESSÃO FINAL

EVOLUÇÃO DA CEFALEIA (diário da dor, medicamentos, adesão, gatilhos)

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR (pontos principais, dúvidas, sugestões)

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS PRÁTICOS

OBJETIVO 1 - Rever conceitos e habilidades aprendidas durante o programa.

1. Relaxar pode ajudar a controlar a dor

2. Dor é um fenômeno ligado ao estresse.

3. O estresse dever ser avaliado quanto aos pensamentos e emoções.

4. Pensamentos automáticos e crenças influenciam como as pessoas lidam com a dor.

5. Pensamentos automáticos negativos acarretam descontrole da dor e emocional.

6. A reestruturação cognitiva é um instrumento que nos permite reconhecer estes

pensamentos distorcidos, examiná-los e desafiá-los, construindo alternativas mais

realistas.

7. As crenças sobre a nossa dor e como deve ser tratada também podem estar distorcidas

e podem ser avaliadas.

8. As crenças centrais sobre nós mesmos como pessoas com dor podem ter um forte

impacto na maneira como enfrentamos o processo doloroso. A mudança de uma

postura de “Eu sou um paciente de dor incapacitado” para “Eu sou uma pessoa

saudável que tem dor” é um salto importante.

9. Emoções fortes são parte do processo de enfrentamento da dor e do estresse.

10. As habilidades aprendidas devem continuar a ser praticadas. Quanto mais, mais as

dominamos. Agora começa o trabalho real.

OBJETIVO 2 - Feedback sobre os aspectos mais importantes do tratamento

1. Quais foram as partes mais importantes?

25

2. O que te trouxe mais dificuldade?

3. Quais as perguntas e preocupações que persistem?

OBJETIVO 3: Inclua estas práticas na sua vida diária.

1. Você pode ser seu próprio terapeuta.

2. Use suas anotações para rever o programa.

3. Quanto mais praticar, mais automático tido se tornará.

4. Lembre-se que ocorrerão momentos em que a dor vai aumentar, mas isto não é mais

uma questão de desespero.

5. O momento mais difícil de utilizar as novas habilidades é justamente durante os

episódios de dor, mas é o momento mais importante.

6. Há alguma barreira para continuar a praticar?

AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO

1. Pontos principais

2. Dúvidas

3. Críticas

REVISÃO DO TRATAMENTO PELO CLÍNICO

1. Resumo do tratamento

DISCUSSÃO

26

O profissional que atende pacientes com dor crônica deve estar preparado para

lidar com pessoas sofridas. É necessário desenvolver um estilo de atendimento empático,

procurando avaliar os problemas do paciente com compaixão. Esta pode ser a grande

oportunidade dada ao paciente para que ele possa realizar uma transição no modo como lida

com a dor, passando de um estilo traumático para um auto manejo maduro (BORKUM,

2007).

Antes de admitir um paciente em programa não medicamentoso de dor de cabeça,

presume-se que seu diagnóstico já tenha sido estabelecido. Segundo a Classificação

Internacional das Cefaléias II, as dores de cabeça são divididas em cefaléias secundárias, para

as quais há uma causa determinada e cefaléias primárias (como a enxaqueca ou a cefaléia tipo

tensional), para as quais não há causa determinada. Nesta classificação se reconhecem 14

grupos e mais de 200 diagnósticos de condições clínicas que provocam dor de cabeça

(HEADACHE COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY, 2004).

Os casos de cefaléia frequente e rebelde (que ocorram em mais do que 15 dias por

mês, durante mais de 3 meses) são classificados como cefaléia crônica. Aí é mandatório que

se determine (e se afaste) qualquer sinal de alarme indicativo de uma cefaléia secundária, cujo

tratamento específico possa ser decisivo para a evolução do paciente, como tumores cerebrais,

aneurismas, meningites e outros. Felizmente a menor parte dos pacientes com cefaléia crônica

apresenta algum tipo de patologia mais grave. Em estudo populacional com 3377

participantes com cefaléia crônica diária, o subtipo mais comum foi o de enxaqueca crônica

(55%), seguido de cefaléia tipo tensional crônica (44%). Trinta e quatro por cento dos

pacientes apresentavam uso excessivo de medicação (LU, FUH, et al., 2001). Em nosso

protocolo utilizamos o termo genérico “cefaléia crônica” e não o termo específico “cefaléia

crônica diária”. Isto porque o protocolo pode ser usado em outras cefaléias crônicas (como

cefaléia cervicogênica ou cefaléia pós-traumática), que não se enquadram na classificação

“diária”, proposta por Silberstein (SILBERSTEIN, LIPTON e SOLOMON, 1994).

Após a adesão de um paciente ao programa de cefaléia, o primeiro passo é avaliá-

lo da maneira mais abrangente possível. Realizando uma anamnese detalhada e utilizando

eventualmente questionários estruturados que auxiliem no entendimento dos problemas do

paciente, é elaborada a peça denominada “formulação do caso”, que indicará o rumo do

tratamento durante todo seu percurso (KUYKEN, PADESKY e DUDLEY, 2010).

27

Desde o primeiro momento e durante todo o tratamento o terapeuta deve se

esforçar para motivar o paciente, convidando-o a se envolver intensamente no programa e a

modificar seu estilo de vida, tornando-o mais saudável (HOLROYD, PENZIEN e RAINS,

2008). Uma das maneiras de motivar ao paciente é fornecer-lhe informação. Pode-se começar

educando-o sobre os conceitos atuais concernentes ao fenômeno da dor, bem como sobre os

fatores que podem influenciá-la e os instrumentos que dispomos para lidar com este

problema. Ele deve sair da primeira sessão convencido, ou pelo menos esperançoso, de que o

programa pode ajudá-lo. Além disso, a informação é um passo importante para reduzir a

ansiedade relacionada à dor, que provoca aumento da vigilância às sensações corporais e

diminuição da sensação de auto controle.

Logo no início dos trabalhos enfatiza-se o fenômeno da dor e as técnicas que

podemos desenvolver para minorar o sofrimento. Diversas técnicas de relaxamento têm sido

empregadas para o controle da dor e do estresse. Há indicação do bom resultado na

diminuição das respostas fisiológicas relacionadas à dor e na manutenção de baixo nível de

excitabilidade no paciente e estima-se que estes resultados têm sido alcançados por técnicas

respiratórias, pelo relaxamento muscular progressivo, pelo treinamento autógeno, por

meditação e outros (MARTIN, 1993). Neste manual iniciamos com o treinamento em

respiração diafragmática e mais tarde abordamos o relaxamento muscular progressivo

(JACOBSON, 1976). Eventualmente utilizamos o treinamento autógeno, com opção

(SCHULZ, 1979). Durante todo o programa dedicamos parte da sessão ao biofeedback,

empregado para aprofundar a capacidade do paciente de se perceber relaxado. É também útil

para controlar a eficácia dos treinamentos feitos em casa (SCHWARTZ, 1987; DONNER,

2001).

Durante todo o programa o paciente monitoriza sua dor de cabeça, anotando as

características de cada episódio, bem como os fatores associados à dor, sejam eles agravantes

ou atenuantes. Neste ponto a ênfase sai do fenômeno da dor e passa para os fatores

antecedentes e consequentes ao mesmo. À medida que estes fatores vão sendo identificados,

novas monitorizações garantem o conhecimento detalhado de variáveis que podem

desencadear um episódio de dor, como menstruação, estresse, alimentos, bebidas, transtornos

do sono, irregularidade de hábitos, clima etc. As informações possibilitam ações corretivas,

como reequilíbrio hormonal, dietas específicas, higiene do sono, exercícios físicos e outras

(PEREIRA, 2007).

28

Na observação da auto monitorização o terapeuta deve também observar o

comportamento do paciente e de outras pessoas no momento da crise e na sequencia à mesma,

procurando reforçadores negativos ou positivos (MARTIN, 1993). Já de início deve-se

observar a tendência à busca de analgésicos e seu eventual abuso. O paciente deverá reduzir

os excessos e, eventualmente, abster-se de analgésicos. Outro fator importante é a atenção que

familiares e amigos dedicam ao paciente durante o episódio. Apoio excessivo pode reforçar o

comportamento doloroso. Se assim for, o excesso de atenção deve ser substituído por outro

tipo de reforço, especialmente quando o comportamento do paciente for adequado. Da mesma

forma deve-se verificar se algum afastamento remunerado do trabalho está atuando como

reforçador. A atuação nestes campos deve ser cautelosa, procurando-se desenvolver objetivos

realistas e apropriados. Além disso deve ser verificada a presença de comportamentos

evitativos (trabalho, escola, tarefas difíceis, sexo etc.), estimulando-se então a exposição

(RACHLIN, 2010).

À medida que o paciente percebe o fortalecimento de sua capacidade de lidar com

a dor, relata diminuição na intensidade da dor e maior tolerância à mesma. Sua sensação de

desamparo diminui e sua colaboração ao tratamento aumenta. A percepção desta aptidão

depende da habilidade do paciente em identificar as emoções, pensamentos e crenças

associadas ao problema doloroso. Depende também da percepção de sua competência (ou

não) para avaliá-los e, eventualmente, modificá-los. Por isto torna-se importante incluir

técnicas de terapia cognitiva em um protocolo de controle de dor (WINTEROWD, BECK e

GRUENER, 2003).

Assim sendo, esse manual enfatiza a reestruturação cognitiva. O início desta fase

também é feito com componente educacional, aprofundando-se as informações sobre

fisiologia e percepção da dor e introduzindo-se a teoria do portão. Esta teoria nos faz entender

que a dor não é simplesmente transmitida ao sistema nervoso central, mas é modificada por

ação deste (SANDKÜHLER, 2006). Assim, funções psíquicas podem modular a percepção da

dor, por meio de conexões descendentes do córtex para o tronco encefálico e medula espinhal.

Estas estruturas só foram descobertas a partir da teoria do portão (MELZACK e WALL,

1965). De posse desta noção fica mais fácil entender como o estresse, a emoção, o

pensamento e o comportamento disfuncionais podem modificar a maneira como sentimos

uma dor de cabeça.

29

Dedicamos várias sessões ao desenvolvimento de técnicas cognitivas para

reconhecer e avaliar os pensamentos automáticos, bem como para produzir alternativas a

pensamentos distorcidos e negativos (BECK, RUSH, et al., 1997; THORN, 2004). Deve-se aí

explorar especialmente duas tendências que podem aumentar a percepção de dor: a

focalização somática (muita atenção às sensações corporais) e a catastrofização (crença de

desamparo ou de incapacidade de lidar com a dor). Devemos reassegurar o paciente de que

sua dor é controlável e encorajá-lo a diminuir sua vigilância à dor (BORKUM, 2007).

Nas sessões finais podemos optar por caminhos variados, dependendo da

necessidade e da evolução do paciente. Uma questão muito importante e frequentemente

negligenciada é como crenças cognitivas podem influenciar no manejo da dor. Deveremos

avaliar a noção que o paciente tem de auto eficácia e de lócus de controle e, antes de tudo, se

ele está pronto para mudanças (NICHOLSON, 2010). Se identificarmos crenças ou esquemas

que estejam mantendo pensamentos distorcidos sobre a dor, deveremos abordá-las

especificamente (FERNANDES e GUIMARÃES, 2002). Por outro lado poderemos utilizar

técnicas para desenvolver crenças ou atitudes que contribuam para tornar mais fácil o manejo

da dor. Como exemplo podemos citar uma técnica denominada ACT (acceptance and

commitment therapy), pela qual o paciente passa a aceitar a realidade da dor crônica ao invés

de lutar desesperadamente contra ela (SARDÁ JR, 2007)

É bem possível que a lista de problemas trazidos pelo paciente aumente ao longo

das sessões. Poderemos então optar pelo treinamento de técnicas de resolução de problemas,

caso ainda não tenha sido feito (CABALLO, 1996).

O paciente com dor crônica necessita ainda comunicar-se bem com sua família,

com seu médico e demais profissionais de saúde, com as pessoas do plano de saúde, com o

pessoal de seu trabalho ou escola, etc. Ele necessita expor adequadamente sua dor, seu

sofrimento, suas necessidades, suas emoções. Para isto pode ser necessário treinamento em

habilidades sociais (PENIDO e RANGÉ, 2007). Poderemos enfatizar técnicas de

assertividade (CABALLO, 1996) ou mesmo de controle de raiva (GREENBERGER e

PADESKY, 1995).

Já salientamos a estreita correlação que existe entre dor de cabeça e estresse.

Sabe-se que o estresse é um dos principais gatilhos dos episódios de cefaléia. Mesmo que o

paciente não reconheça a presença de um estressor como desencadeante da dor, o estresse atua

como fator associado (a dor causa estresse e este a aumenta) e consequente (BAKAL, 1983).

30

Estressores do dia a dia podem promover o redirecionamento da atenção à dor, aumentando-a.

Preocupações sobre a causa e prognóstico da dor, questões financeiras, familiares e

trabalhistas podem dificultar o manejo eficaz do problema doloroso. Além dos estressores em

si, é necessário abordar as estratégias usadas pelo paciente para lidar com os mesmos, já que o

manejo disfuncional pode constituir em barreira para a melhora do paciente (LAKE, 2009).

Portanto, devemos complementar com uma abrangente técnica de combate ao estresse. Esta

fica facilitada com o conjunto de ferramentas já apresentado (LIPP e MALAGRIS, 2001).

No decurso de todo o tratamento e em cada uma das sessões é mantida a estrutura

prevista, com prioridade na monitorização da dor de cabeça e de seus fatores associados, dos

exercícios práticos de casa e do feedback do paciente. Também é mantida a ênfase no

componente educacional, oferecendo textos para maior compreensão dos problemas.

Reforçam-se as técnicas de relaxamento e as cognitivas. É sempre controlada a adesão ao

programa e às medicações (ou à sua abstinência).

A ferramenta que mantém o foco do tratamento desde o início é a formulação do

caso. Esta é atualizada a cada sessão, a medida que novos dados são coletados. O rumo é

corrigido, se necessário. As peculiaridades são tratadas de maneira individual.

O responsável pela condução do programa deve estar atento à evolução do caso,

pois muitas vezes é necessária uma intervenção médica adicional, seja para modificar o

esquema medicamentoso, para solicitar algum exame complementar, ou para indicar alguma

abordagem física (como fisioterapia ou tratamento orofacial) ou mesmo intervenções

invasivas, como infiltrações ou cirurgia. As comorbidades psiquiátricas (especialmente

ansiedade, depressão e somatização) podem demandar a utilização de outras técnicas da TCC

(LIPCHIK, SMITHERMAN e PENZIEN, 2006). As comorbidades médicas (incluindo outras

dores) podem exigir o encaminhamento do paciente. O bom relacionamento de toda a equipe

responsável torna o trabalho possível.

31

CONCLUSÃO

Diversas técnicas cognitivo-comportamentais demonstraram-se eficazes para o

tratamento das cefaléias crônicas. O objetivo deste trabalho foi associá-las em um manual

detalhado que pudesse ser reproduzido e avaliado. Neste protocolo foram enfatizadas as

etapas fundamentais, como a formulação detalhada do caso, a educação do paciente,

monitorização e controle de gatilhos e reforçadores, acompanhamento da aderência ao

tratamento, técnicas de relaxamento e biofeedback. É desenvolvida a terapia cognitiva

tradicional, priorizando a avaliação de pensamentos e crenças distorcidas concernentes à dor e

ao aprendizado de técnicas de resolução de problemas, assertividade e combate ao estresse.

As comorbidades psiquiátricas devem ser reconhecidas e devidamente abordadas. Cada

técnica foi revista segundo sua racionalidade e literatura concernente. A divisão do protocolo

em sessões e a inclusão de anexos torna a proposta pronta para ser testada em qualquer

serviço.

BIBLIOGRAFIA

32

ANDRASIK, F. What does the evidence show? Efficacy of behavioral tratments for recurrent headaches in adults. Neurol Sci, v. 28, p. Suppl 2:S70-77, 2007.

ANDRASIK, F.; ROWAN, A. B. Tratamento cognitivo-comportamental das cefaléias. In: CABALLO, V. E. Manual para o tratamento cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos da atualidade. São Paulo: Santos, 2007.

ANGELOTTI, G.; FORTES, M. A terapia cognitiva e comportamental no tratamento da dor crônica. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.

BAKAL, D. The psychobiology of chronic headache. New York: Springer, 1983.

BECK, A. et al. Terapia cognitiva da depressão. Porto Alegre: Artmed, 1997.

BECK, A. T. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Pinguin, 1991.

BERG, J.; RAMADAN, N. M. Social burden of the headache. In: OLESEN, J., et al. The Headaches. 3rd. ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2006. p. 35-42.

BERNSTEIN, D. A.; BORKOVEC, T. D. Progressive relaxation training. Chapaign: Resarch Press, 1973.

BLANCHARD, E. B.; ANDRASIK, F. Management of chronic headaches. New York: Pergamon Press, 1985.

BOARDMAN, H. F. et al. Epidemiology of headache in an English district. Cephalalgia, v. 23, p. 129-137, 2003.

BORKUM, J. M. Chronic headaches: biology, psychology and behavioral treatment. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates, 2007.

CABALLO, V. E. Manual de técnicas de terapia e modificação do comportamento. São Paulo: Santos, 1996.

CABALLO, V. E. Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos, 2003.

DAHLÖF, C. H.; SOLOMON, G. D. Impact of headache on the individual and family. In: OLESEN, J., et al. The Headaches. 3rd. ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2006. p. 35-42.

DAVIS, M.; ESHELMAN, E. R.; MCKAY, M. Manual de relaxamento e redução de stress. São Paulo: Summus Editorial, 1996.

DONNER, I. O. Biofeedback. In: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2001.

DRYDEN, W. First steps in REBT. New York: Albert Ellis Institute, 2006.

FERNANDES, L. C.; GUIMARÃES, P. T. Abordagem não farmacológica: TCC, manuseio de estresse, relaxamento e biofeedback. In: SPECIALI, J. G.; SILVA, W. F. Cefaléia. São Paulo: Lemos, 2002.

GREENBERGER, D.; PADESKY, C. A. A mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed, 1995.

HEADACHE COMMITTEE OF THE INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. The International Classification of Headache Disorders, v. 24, p. 1-160, 2004.

33

HOLROYD, K. A.; ANDRASIK, F.; WESTBROOK, T. Cognitive control of tension headache. Cognitive Therapy and Research, v. 1, p. 121-133, 1977.

HOLROYD, K. A.; PENZIEN, D. B.; RAINS, J. C. E. A. Behavioral management of headache. In: SIBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; DODICK, D. W. Wolff's headache and other head pain. New York: Oxford, 2008. p. 721-746.

JACOBSON, E. Relax - como vencer as tensões. São Paulo: Cultrix, 1976.

KUYKEN, W.; PADESKY, C. A.; DUDLEY, R. Conceitualização de casos colaborativa. Porto Alegre: Artmed, 2010.

LAKE, A. E. Headache as a stressor: dysfunctional versus adaptative coping styles. Headache, v. 49, p. 1369-1377, 2009.

LIPCHIK, G. L.; SMITHERMAN, T. A.; PENZIEN, D. B. &. A. Basic pronciples and techniquews of cognitive-behavioral therapies for comorbid psychiatric symptoms among headache patients. Headache, v. 46, p. Suppl 3: S119-S132, 2006.

LIPP, M. E. Manual do inventário de sintomas de stress para adultos de Lipp. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.

LIPP, M. E. Stress e o turbilhão da raiva. São Paulo: Casa do psicólogo, 2005.

LIPP, M. E.; MALAGRIS, L. E. O stress emocional e seu tratamento. In: RANGÉ, B. Psicoterapias comportamentais e cognitivas: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001.

LIPTON, R. B. et al. Migraine in the United States: epidemiology and patterns of health care use. Neurology, v. 58, p. 885-94, 2002.

LIPTON, R. B.; BIGAL, M. E. Ten lessons on epidemiology of migraine. Headache, v. 47, n. Suppl. 1, p. S2-9, 2007.

LIPTON, R. B.; STEWART, W. F.; SIMON, D. Medical consultation for migraine: results from the American Migraine Study. Headache, v. 38, p. 87-96, 1998.

LU, S. R. et al. Chronic daily headache in Taipei, Taiwan: prevalence, follow-up and outcome predictors. Cephalalgia, v. 21, p. 980-987, 2001.

MARTIN, P. R. Psychological management of chronic headaches. New York: The Guilford Press, 1993.

MATHEW, N. T.; REUVENI, U.; PEREZ, F. Transformed or evolutive migraine. Headache, v. 27, p. 102-106, 1987.

MATHEW, N. T.; STUBITS, E.; NIGAM, M. R. Transformation of episodic migraine into daily headache: analysis of factors. Headache, v. 22, p. 66-68, 1982.

MCCRORY, D. C.; PENZIEN, D. B.; HASSELBLAD, V. E. A. Evidence report: behavioral and physical treatments for tension-type and cervicogenic headache. Des Moines. 2001.

MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v. 150, p. 971-979, 1965.

NAPPI, G. et al. Diaries and calendars for migraine. A review. Cephalalgia, v. 26, p. 905-916, 2006.

34

NICHOLSON, R. A. Chronic headaches: The role of the psychologist. Current Pain Headache Repport, v. 14, p. 47-54, 2010.

OTIS, J. D. Managing chronic pain - a cognitive-behavioral aproach. New York: Oxford, 2007.

PASCUAL, J.; COMBARROS, O.; LENO, C. E. A. Distribuition of headache as diagnosis as the reason for neurological consultation. Med Clin, v. 104, p. 161-164, 1995.

PENIDO, M. A.; RANGÉ, B. Treinamento em habilidades sociais no tratamento da dor crônica. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.

PENZIEN, D. B.; RAINS, J. C.; LIPCHIK, G. L. E. A. Future directions in behavioral headache research: applications for an evolving healthcare environment. Headache, v. 45, p. 526-534, 2005.

PEREIRA, F. M. Tratamento cognitivo-comportamental da enxaqueca. In: ANGELOTTI, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.

RACHLIN, H. Dor e comportamento. Temas em psicologia, v. 18, p. 419-447, 2010.

RAINS, J. C.; PENZIEN, D. B.; MCCRORY, D. C. E. A. Behavioral headache treatment: history, review of empirical literature and methodological critique. Headache, v. 45, p. S91-S108, 2005.

RANGÉ, B.; FENSTER, D. Terapia racional emotivo-comportamental. In: KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004.

RASMUNSSEN, B. K.; JENSEN, R.; SCHROLL, M. E. A. Epidemiology of headache in a general population - a prevalence study. J Clin Epidemiol, v. 44, p. 1147-1157, 1991.

SARDÁ JR, J. Aceitação da dor crônica: novidade conceitual ou resgate de um princípiofundamental no tratamento de doenças crônicas? In: ANGELOTTO, G. Terapia cognitivo-comportamental no tratamento da dor. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.

SCHER, A. I.; STEWART, W. F.; LIBERMAN, J. E. A. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache, v. 38, p. 497-506, 1998.

SCHULZ, J. H. O treinamento autógeno. São Paulo: Mestre Jou, 1979.

SCHWARTZ, M. S. E. A. Biofeedback - a practitioner's guide. New York: The Guilfor press, 1987.

SILBERSTEIN, S. D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache. Neurology, v. 55, p. 754-762, 2000.

SILBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; SAPER, J. R. Chronic daily headache including transformed migraine, chronic tension-type headache and medication overuse headache. In: SILBERTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; DODICK, D. W. Wolff's Headache and other head pain. New York: Oxford, 2008. p. 315-377.

SILBERSTEIN, S. D.; LIPTON, R. B.; SOLOMON, S. E. A. Classification of daily and near daily headaches: proposed revisions to the IHS classification. Headache, v. 34, p. 1-7, 1994.

35

STEWART, W. F.; LIPTON, R. B.; KOLODNER, K. B. E. A. Validity of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score in comparison to a diary-based measure in a population sample of migraine sufferers. Pain, v. 88, p. 41-52, 2000.

STOVNER, L. J. et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia, v. 27, p. 193-210, 2007.

THORN, B. E. Cognitive therapy for chronic pain. New York: The Guilford Press, 2004.

WINTEROWD, C.; BECK, A. T.; GRUENER, D. Cognitive therapy with chronic pain pacients. New York: Springer , 2003.

WOLFF, H. G. Stress and disease. Spriengfield: Charles C Thomas, 1953.

YOUNG, J. E. Terapia cognitiva para transtornos de personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2003.

ANEXOS

36

ANEXO 1: FATORES VARIÁVEIS DA CEFALÉIA

[Adaptado de (MARTIN, 1993)].

Predisposição Constituição e personalidade

Começo Fatores ou fatos que contribuem para o início da dor.

Fatores imediatos Precipitam ou agravam

Dor de cabeça e sintomas associados

Reações imediatas dos pacientes

Reações imediatas de outros

Reações tardias de outros

Antecedentes Dor de cabeça Consequências

Reações tardias dos pacientes

• A dor de cabeça é influenciada por fatores recentes e antigos.

• Avaliaremos os fatores que podem influenciar as crises

• Focalizaremos especialmente três aspectos:

o Que fatores precipitam ou agravam as dores?

o Como as suas características pessoais contribuem?

o Quais são as suas respostas e as respostas dos familiares à sua dor?

• Sugeriremos técnicas de manejo das crises de dor, como relaxamento

• Estudaremos técnicas para lidar com estresse e emoções negativas

• Treinaremos respostas mais adaptativas às crises

ANEXO 2 - FATORES MAIS FREQUENTES

[Adaptado de (MARTIN, 1993)].

37

ANEXO 3: MONITORIZAÇÃO DA CEFALEIA

38

[Adaptado de (NAPPI, JENSEN, et al., 2006)]

Nome:

Dia Dia Dia Dia Dia

Data da dor de cabeça →

/

/

/

/

/

Intensidade da dor (de 1 a 10) (Marque 1 para

a dor mais leve e marque 10 para a dor mais

forte que você pode imaginar)

Hora do início

Hora do fim

Remédio 1 (anote nome ou primeiras letras)

Remédio 2

Marcar com X ou como indicado

A dor se localizou em um lado da cabeça

(Direito: D/Esquerdo: E)

Localizou-se nos dois lados, ou na cabeça

inteira

Localização na frente (testa)

Localização atrás (nuca)

Característica da dor: em peso ou em pressão

Característica latejante ou pulsátil

Em pontadas

Presença de enjoo ou náusea

Presença de vômitos

Intolerância à luz

Intolerância ao barulho

Alterações na visão ou de dormências no

corpo

Tonturas

Lacrimejou, nariz entupiu ou escorreu.

Quais fatores precipitaram ou agravaram a

39

dor?

Menstruação, TPM

Nervosismo, problemas emocionais

Stress, tensão

Ansiedade, preocupação

Depressão, tristeza, baixo astral

Raiva, irritação

O que te deixou nervoso, tenso ou triste?

(Detalhes no verso)

Comidas, alimentos (anotar qual)

Bebidas (anotar qual)

Remédios, drogas ou outras substâncias

(anotar qual)

Fome, jejum prolongado

Mudanças no meio ambiente (luz, sol, calor,

frio, vento, umidade)

Outros fatores que precipitaram ou

agravaram a dor

A dor piora com esforço físico comum, como

subir uma escada

Atividade física mais intensa, ginástica

Atividade sexual

Movimentos do pescoço

Comer, mastigar

Forçar a vista

Cansaço físico ou mental

Insônia, dormiu muito pouco

Sono excessivo, dormiu demais

O que aconteceu com você na hora da dor?

Continuou as atividades normais

Parou ou diminuiu as atividades

Faltou ao trabalho ou à escola

40

Procurou serviço de saúde (hospital, farmácia,

médico, posto, etc.)

Ficou com mais ansiedade ou mais tenso que

antes

Ficou com mais irritação ou raiva

Ficou com mais desânimo ou tristeza

O que aliviou a dor de cabeça?

Remédios

Repouso, sono

Relaxamento

Distração

Massagem, banho, compressas

Outras medidas (anotar o que)

O que as outras pessoas fizeram ao saber

de sua dor?

Apoiaram

Ignoraram

Reclamaram

Incentivaram-te a continuar o que tinha que

fazer

Incentivaram-te a parar o que estava fazendo,

ou a deitar-se

Levaram-te para hospital, pronto socorro ou

farmácia

O que você fez quando a dor diminuiu ou

terminou?

Continuou a repousar ou fez algo mais leve?

Voltou às atividades anteriores?

41

ANEXO 4: ANAMNESE PESSOAL

[Adaptado de (MARTIN, 1993)]

Problema atual:

Há quanto tempo:

Como começou:

Como piorou:

Tipo de dor: característica,

frequência, localização,

intensidade, etc.

Sintomas associados

Fatores desencadeantes

Estresse / nervosismo

Menstruação

Bebidas

Alimentos / jejum

Sono: falta ou excesso

Outros

Fatores agravantes

Fatores atenuantes

O que pensa sobre a dor

Que emoções acompanham a dor

O que faz quando está com dor

Tratamentos anteriores:

Vida atual

Onde mora:

Com quem:

Cônjuge:

Relacionamento conjugal:

Pais:

Relação com os pais:

Filhos:

Relação com os filhos:

Outra (s) pessoa (s) significativa:

Amigos, parentes, vizinhos:

Adaptação à cidade, casa:

Profissão, escola:

Relações no trabalho ou escola:

Situação financeira:

Religião:

Estilo de vida:

Vida social:

Atividades lúdicas (lazer, hobbies):

Atividades físicas:

Sexualidade:

Estressores gerais:

Estressores ligados à dor atual:

Biografia

Infância:

Adolescência:

Escola:

Pais e irmãos:

Doenças importantes:

Doenças psiquiátricas:

Traumas psicológicos:

Personalidade:

Como lida com emoções:

O que pensa sobre si mesmo:

O que pensa sobre as pessoas em

geral:

O que pensa sobre o mundo:

Capacidade de lidar com

estressores:

Pontos fortes, qualidades:

42

ANEXO 5: QUESTIONÁRIO MIDAS

(STEWART, LIPTON e KOLODNER, 2000)

Escala para avaliação de incapacidade causada pela dor de cabeça

Instruções: As seguintes questões se referem a TODAS as dores de cabeça que você teve nos

últimos 3 meses. Escreva sua resposta nos quadrados ao lado de cada questão. Escreva zero se

você não fez a atividade nos últimos 3 meses.

1. Em quantos dias dos últimos 3 meses você faltou ao trabalho ou à escola por causa de sua dor de cabeça? 2. Em quantos dias nos últimos 3 meses a sua produtividade no trabalho ou na escola reduziu pela metade ou mais por

causa de sua dor de cabeça (não inclua os itens contados na questão 1). 3. Em quantos dias dos últimos 3 meses você não fez os trabalhos de casa por causa das dores de cabeça? 4. Em quantos dias nos últimos 3 meses a sua produtividade no trabalho de casa reduziu pela metade ou mais por causa de

sua dor de cabeça (não inclua os itens contados na questão 3, quando você não fez os trabalhos de casa) 5. Em quantos dias nos últimos 3 meses você perdeu atividades sociais, familiares ou de laser por causa de suas dores de

cabeça?

A. Em quantos dias nos últimos 3 meses você teve dor de cabeça? (Se a dor durou mais de 1 dia, conte cada dia) B. Qual foi a intensidade média destas dores em uma escala de 0-10?

(Onde 0 = nenhuma dor, e 10 = a maior dos que se pode imaginar).

43

ANEXO 6: PROGRAMA ABCDE

• Aliviar a dor. Aceitar melhoras parciais.

• Buscar os fatores que pioram a dor. Bani-los

• Corrigir distorções (crenças e comportamentos).

• Dedicar-se intensivamente: vida nova!

• Evitar excessos, especialmente de remédio.

ANEXO 7: PROGRAMA DE CONTROLE DA DOR DE CABEÇA

• O Programa de Controle da Dor de Cabeça é um trabalho conjunto de pacientes e

profissionais de saúde, visando aprender técnicas quer possibilitem o alívio das dores

crônicas, evitando assim o uso abusivo de medicação.

• É um programa intensivo, no qual várias consultas e sessões terapêuticas são

agendadas, nas quais se aprendem instrumentos para controlar a dor e identificar

mecanismos que possam desencadear ou piorar um episódio doloroso.

• Trata-se de avaliação detalhada dos fatores envolvidos no processo da dor, seguido do

treinamento para a modificação dos mesmos.

• Levantam-se inicialmente os mais importantes agentes que contribuem para a dor, seja

precipitando, mantendo, piorando ou aliviando.

• Verificam-se como estes agentes surgiram na linha do tempo, considerando fatores

hereditários e constitucionais, o que aconteceu quando as dores começaram na vida e o

que ocorre cada vez que a dor começa ou piora.

• Averigua-se qual a reação do paciente e as de seus amigos e familiares em cada

episódio de dor.

• Procura-se então modificar cada fator que influi negativamente e reforçar os fatores

que contribuem para o alívio.

• Se forem agentes externos, como determinadas comidas, bebidas ou transtornos nos

hábitos de sono, deve-se identificá-los e corrigi-los.

• Se forem fatores hormonais, como menstruação ou uso de anticoncepcionais, há

maneiras de diminuir o impacto.

• Se houver uso abusivo de medicamentos ou analgésicos, deve ser estabelecido um

plano para inverter a prática.

44

• Se forem fatores emocionais, como estresse, ansiedade ou depressão, aprende-se a

avaliar o papel que podem desempenhar na crise de dor e quais as técnicas para

modificar a situação.

• Desenvolve-se a habilidade de reconhecer os agentes estressores, o estado emocional e

os pensamentos que ocorrem no momento em que a dor começa ou piora.

• Levanta-se a vulnerabilidade do paciente a estes fatores e os recursos que ele dispõe

para lidar com os mesmos e com a dor.

• Em cada sessão do programa dedica-se um tempo para o aprendizado de como aliviar

a dor no momento em que ela ocorre, utilizando técnicas como biofeedback e

relaxamento.

• Este trabalho é intensivo e envolve grande participação do paciente. Os assuntos

envolvidos devem ser analisados em profundidade e as técnicas treinadas com

empenho, durante as consultas e em exercícios práticos, feitos em casa.

• Há evidências científicas dos bons resultados alcançados por estas técnicas no controle

não medicamentoso da dor crônica.

45

ANEXO 8: ESTRUTURA DA SESSÃO

(THORN, 2004)

EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS –

RELATO DO PERÍODO

REVISÃO DA SESSÃO ANTERIOR

4. Pontos principais

5. Dúvidas

6. Críticas

REVISÃO DOS EXERCÍCIOS

PRÁTICOS

OBJETIVO 1

OBJETIVO 2

EXERCÍCIOS PRÁTICOS PARA A

SEMANA

AVALIAÇÃO DA SESSÃO E DÚVIDAS

REVISÃO DA SESSÃO PELO CLÍNICO

2. Resumo da sessão

3. Planejamento da próxima sessão

O que se espera dos pacientes?

• Guardar o material em pasta

específica.

• Não faltar às consultas

• Participar ativamente

• Realizar as atividades entre as

sessões

• Retornar suas impressões ao

terapeuta

46

ANEXO 9: FORMULAÇÃO DE CASO

[Adaptado de (MARTIN, 1993)].

1) Dor de cabeça

i) Dor

ii) Sintomas associados

iii) Tratamentos anteriores

iv) Emoções associadas

v) Pensamentos associados

2) Fatores antecedentes imediatos

i) Estresse / nervosismo

ii) Menstruação

iii) Bebidas

iv) Alimentos / jejum

v) Sono: falta ou excesso

vi) Clima

3) Reações imediatas dos pacientes

i) Distorções cognitivas

ii) Medo de dor forte

iii) Irritação / ansiedade / desespero

iv) Tristeza, desconsolo

v) Remédios em excesso

vi) Fuga do trabalho / escola

vii) Outros reforços negativos

viii) Outras reações mal

adaptativas

ix) Pontos fortes

4) Começo da história

i) Trauma físico / doenças

ii) Trauma psicológico

iii) Doença psiquiátrica

iv) Menarca / parto

5) Predisposição

i) Genética

ii) Personalidade

iii) Estilo de vida

iv) Capacidade de lidar com

estressores

v) Depressão crônica

vi) Ansiedade crônica

vii) Suporte social (ou não)

6) Reações dos outros

i) Apoio (reforço positivo)

ii) Intolerância

iii) Indiferença

7) Reações tardias dos pacientes

i) Ciclo vicioso estresse / dor /

estresse

ii) Crenças negativas à dor

iii) Lida mal com estressores /

dores

iv) Tolerância diminuída à dor /

cefalalgiofobia

v) Comportamento evitativo

(remédios?)

vi) Reclusão social

vii) Diminuição de atividades

viii) Baixa produtividade

8) Adesão aos tratamentos, relação com

profissionais e plano de saúde

9) Impacto na família, amigos, estilo de

vida

10) Impacto na profissão, finanças,

questões legais

11) Resumo

47

• Lista de problemas

• comorbidades

• Vulnerabilidades

• Estressores / emoções / reações

físicas / pensamentos /

comportamento

• Esquemas / crenças

• Pontos fortes / qualidades

• Plano de tratamento

48

ANEXO 10: TÉCNICAS DE RELAXAMENTO

(SCHWARTZ, 1987)

Introdução

A dor que você está tendo muito provavelmente é causada ou agravada pela tensão física. É

por isso que a terapia de relaxamento pode ajudá-lo. Pode diminuir o desconforto de seus

sintomas e reduzir o tempo e a frequência com que ocorrem. Pode até ajudar a se livrar deles.

Tem havido muitos estudos científicos mostrando que terapias especiais de relaxamento

podem funcionar. A terapia de relaxamento tem mostrado eficácia para ajudar as pessoas que

têm dores de cabeça, na coluna, dificuldade para adormecer, pressão arterial elevada, doenças

vasculares e ansiedade. Os estudos mostraram também que o relaxamento pode ajudar as

pessoas que têm problemas com a asma, hiperventilação, bruxismo e muitos outros sintomas.

Você pode aprender a relaxar mais facilmente, mais profundamente, e mais frequentemente

em sua vida cotidiana. Com a prática regular de relaxamento, os sintomas tendem a diminuir.

O relaxamento é uma habilidade Você tem que aprender. E para ser bom no que faz, você tem

que praticar com frequência. Relaxar exige a prática diária em todos os tipos de situações.

Para obter o máximo de relaxamento, você deve praticar, não só quando você se sente mal,

mas também quando você se sentir bem.

Metas

Há oito metas em um programa para que o relaxamento seja terapêutico e eficaz. As primeiras

cinco metas lidam com a aprendizagem do relaxamento. As últimas três visam o aprendizado

de como evitar a tensão e aumentar a sua confiança.

Aprendendo técnicas de relaxamento:

1. Aprenda a tornar-se mais profundamente relaxado. Isto não se aplica apenas às áreas

musculares envolvidas diretamente em seus sintomas, mas também para todos os músculos de

seu corpo. Em alguns músculos, como nas mãos e braços, você pode sentir pequenas

diferenças de tensão muscular. Em outras áreas, como no pescoço, cabeça e nas costas, é mais

difícil de sentir estas pequenas diferenças de tensão muscular.

Músculos da cabeça, pescoço e das costas têm poucos nervos conectados ao cérebro e,

portanto, muito menos “feedback interno”. Portanto, você pode não conseguir sentir

diferentes graus de tensão nestes músculos. Instrumentos de biofeedback podem medir quanta

tensão existe nestes músculos, fornecer estas informações para você e ajuda-lo a perceber a

profundidade de seu relaxamento. Este biofeedback externo pode ser considerado um

49

complemento temporário no seu sistema de feedback interno.

A profundidade do relaxamento difere de pessoa para pessoa. Nós não podemos prever o

quanto você vai precisar para evitar, reduzir ou interromper os seus sintomas, mas geralmente

é melhor quando se alcançam os níveis mais profundos de relaxamento.

2. Aprenda a tornar-se relaxado rapidamente, diminuindo logo a sua tensão. Para ilustrar

a importância disto, imagine-se carregando uma mala ou um saco que pese vários quilos.

Você quer relaxar logo seus braços. É melhor acabar com tudo de imediato do que um pouco

de cada vez.

Músculos da cabeça, face, pescoço precisam relaxar da mesma forma, mas isto é um pouco

mais difícil de fazer. Muitos dos músculos da cabeça e da face são mais finos, menores ou não

tão fortes, mas eles são usados com frequência e não toleram muita tensão.

Você precisa se tornar mais consciente da tensão nestes músculos e, em seguida, ser capaz de

liberar a tensão rapidamente. Isso fará com que os músculos e as outras partes do seu corpo

relaxem também. Instrumentos de biofeedback fornecem uma medida exata da taxa de

relaxamento e, portanto, podem ajudá-lo a relaxar mais rapidamente.

Relaxar rapidamente não deve ser considerado uma competição com você mesmo ou qualquer

outra pessoa. A meta importante é desenvolver a habilidade de baixar a tensão profundamente

ao cabo de alguns segundos ou, no máximo, em um minuto.

3. Relaxe por períodos suficientemente longos. Esta meta depende em parte da rapidez e

profundidade do relaxamento que você estiver conseguindo. Assim, se você está diminuindo a

tensão do seu corpo de forma demasiado lenta e não relaxar profundamente, então você

provavelmente vai precisar de mais tempo para alcançar resultados. À medida que você

aprender a relaxar mais rápido e mais profundamente, vai demorar menos tempo.

4. Relaxe com frequência suficiente. Ao transportar uma carga pesada, não faria sentido

para você colocá-la no chão apenas algumas vezes e transportá-lo por longos períodos. É

necessário equilibrar a tensão e o relaxamento. Muitos períodos de duração variável são

importantes para ajudar você a tomar consciência da tensão e relaxamento.

5. Relaxe nos momentos necessários e em situações apropriadas. Os exercícios rotineiros

de relaxamento não são suficientes. Você tem que usar suas habilidades quando e onde você

precisar delas. Use relaxamento antes, durante e imediatamente após as situações de maior

tensão ou excitação. Você deve usar relaxamento em todos os tipos de situações, mesmo se

você não se sentir tenso ou excitado. Muitas vezes a tensão e outros estímulos do sistema

nervoso ocorrem sem a sua consciência.

No começo você nem sempre pode relaxar o suficiente ou na altura certa. Nós o incentivamos

50

a trabalhar nesse sentido.

6. Aumente a sua consciência de tensão excessiva e desnecessária. Se você se tornar mais

consciente da tensão, pode evitar melhor o excesso de tensão.

7. Evite a tensão excessiva, prolongada ou desnecessária.

8. Aumente a sua confiança em suas habilidades para relaxar, e seu sucesso na

realização de todas as anteriores. Assim como o atleta e o artista devem praticar, por vezes,

na frente das audiências para ganhar confiança, você também deve fazer. O atleta pode ser

muito bom quando está sozinho, mas ainda pode se sentir desconfortável na frente dos outros.

Praticar sozinho e com outras pessoas ao redor ajuda a preparar-nos para as situações em que

essas habilidades são mais úteis. A confiança não só melhora o relaxamento, mas pode

realmente impedir alguma tensão e excitação. À medida que você experimentar os efeitos de

relaxamento quando sozinho, com os outros, no consultório do médico, do terapeuta ou em

outro lugar, você vai ganhar a confiança em si mesmo. Você vai sentir que você desenvolveu

formas de controlar o seu corpo que você jamais imaginaria antes.

O uso da gravação de relaxamento

Uma gravação de relaxamento pode ser ferramenta útil para aprender a relaxar, especialmente

nos primeiros estágios de aprendizagem. Pode atuar como guia para você começar a aprender

a diminuir a tensão e excitação.

Você não deve usar estas gravações durante muito tempo. Depois de algumas semanas é

melhor reduzir o tempo de usá-los. Você deve tentar criar o mesmo efeito, sem a gravação. É

bom ouvir a gravação de vez em quando para refrescar sua memória.

Além de ensinar você a relaxar, as gravações têm algumas outras vantagens:

1. Eles podem reduzir o custo do aprendizado.

2. Eles podem ajudá-lo a seu ritmo sessões.

3. Eles podem reduzir ou se livrar de distrações.

4. Se você morar longe, as fitas podem criar uma sensação de não estar muito longe do seu

médico.

5. Com as gravações, você pode ter uma sessão tão frequentemente como você gostaria.

6. A gravação também ajuda o seu médico a proporcionar um tratamento uniforme para você.

Antes de usar a gravação, é importante que você entenda como o relaxamento pode ajuda-lo a

se sentir melhor.

Prática diária do relaxamento

Existem três maneiras principais em que você deve praticar relaxamento e usá-lo em sua vida

51

diária: 1) relaxamento prolongado, 2) relaxamento breve, e 3) mini relaxamento.

1) O relaxamento prolongado dura 15 a 30 minutos. Eles devem ser feitos pelo menos uma

vez por dia, de preferência duas vezes por dia, durante várias semanas. Você pode usar as

gravações de relaxamento durante alguns ou a maioria destas sessões.

As sessões de relaxamento prolongado devem ser feitas em posição deitada em uma cama

firme ou chão acolchoado, ou sentado em uma cadeira confortável. Uma poltrona reclinável é

boa no começo, mas em algum ponto um deve aprender a relaxar em qualquer cadeira e até

mesmo em pé. Em sua primeira sessão, todas as partes do seu corpo (por exemplo, cabeça,

braços, pés, etc.) devem ser apoiadas. A roupa deve ser solta e confortável. Sapatos, óculos e

lentes de contato devem ser removidos. Fique confortável e preparado antes do início da

gravação. Diminua a iluminação. Depois, você pode aprender a relaxar sem a fita e sem outras

condições especiais.

Essas sessões devem ser feitas num momento em que você não seja interrompido. Você pode

pedir aos membros da família para não perturbá-lo neste momento. Evite praticar o

relaxamento após uma refeição ou tarde da noite quando você pode estar muito cansado, a

menos que o relaxamento seja necessário nesses momentos.

Durante toda a sessão você deve concentrar sua atenção em seus músculos e outras partes do

corpo e sobre as sensações descritas na gravação. Evite pensar em problemas ou outras coisas

que você precisa fazer. Se os seus pensamentos vagarem ou se você se tornar muito

consciente das coisas ao seu redor, você deve centrar a sua atenção de volta para as palavras

de relaxamento, o processo e as sensações.

A mente errante é normal e esperado, especialmente nas fases iniciais de aprendizagem.

Algumas pessoas acham útil imaginar-se relaxando em um lugar muito agradável, lugar

calmo, como um gramado macio, uma praia tranquila, uma cama confortável ou outro local de

sua escolha. Fechar os olhos suavemente, abrir ligeiramente seus lábios e afastar um pouco os

dentes também irá ajudá-lo.

Não se surpreenda se, ao praticar, você sentir partes de seu corpo (como braços e pernas)

formigando ou como se flutuassem, ou senti-los mais pesados e mais quentes. Essas

sensações são normais e indicam um reajuste saudável de seu corpo. Você pode perder o

sentido do tempo ou até mesmo sentir ligeiras contrações em alguns dos seus músculos. Você

também pode se tornar mais consciente da sua respiração, batimento cardíaco e pulso.

Lembre-se, a meta é tornar-se muito relaxado. Você também deve aprender a relaxar

rapidamente e facilmente. Eventualmente, você deve ser capaz de fazê-lo sem gravação e

fazê-lo em diferentes contextos e posições do corpo.

52

2) Relaxamento breve significa parar suas atividades para relaxar o mais profundamente

possível em 2 a 10 minutos. Você pode fazer isso em praticamente qualquer lugar ou posição

que você estiver. O relaxamento breve deve ser feito várias vezes ao dia, nas mais diversas

situações da vida diária: sentado em sua mesa, em uma parada de ônibus, andando em um

carro, à espera em linha telefônica, etc. Podem ser feitas com os olhos abertos ou fechados.

O objetivo é relaxar profundamente a maioria de seus músculos (exceto aqueles que são

necessários no momento), apesar do ruído e da ação em torno de você. Você deve limpar sua

mente de pensamentos estressantes, centrando-se em imagens relaxantes e sensações de seu

corpo. Isto só é possível com a paciência e prática frequente

Se você continuar a praticar relaxamentos breves várias vezes por dia, isso vai ajudar a

reduzir acúmulos de tensão e os sintomas.

3) Mini relaxamentos são muito breves - de alguns segundos a poucos minutos. Podem ser

feitas enquanto você está trabalhando, conversando, comendo, dirigindo, etc.

O objetivo do mini relaxamento é relaxar os músculos não necessários para o que você estiver

fazendo no momento. Por exemplo, enquanto caminhava com uma mala pesada, você pode

relaxar os músculos de sua testa, queixo, e de outras partes de sua cabeça e rosto. Enquanto

estiver dirigindo, você pode avaliar os músculos da cabeça, pescoço, ombros e de outras

partes do corpo, para liberá-los de qualquer tensão desnecessária. Ao falar ao telefone, relaxe

as pernas, braços, ombros e pescoço.

Mini relaxamentos devem ser feitos várias vezes ao longo do dia (pelo menos algumas vezes

em cada hora). Dessa forma, você pode transformar o relaxamento em um hábito, capaz de

ajudá-lo em diversas situações de sua vida. Se você acha que vai ter dificuldade em lembrar

de fazer relaxamentos breves e minis, coloque lembretes nos diversos locais onde você

costuma estar. Se você tem uma área de problemas específicos, como a mandíbula, ombros,

ou na testa, pode ser útil para relaxar os músculos tensos, contando lentamente de 10-0 toda

vez que você vê um lembrete. Você também pode repetir uma frase calmante cada vez que

você se tornar consciente de estar tensa. Esta prática deve ajudá-lo a adquirir o hábito de

relaxar os músculos incômodos. Lembre-se que com a prática, você vai se tornar consciente

de excitação, mesmo das leves tensões musculares e de outros sinais que indiquem que seus

sintomas podem estar começando ou intensificando. Desta maneira você será capaz de evita-

los.

53

ANEXO 11: RESPIRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA

(OTIS, 2007)

Esta é uma técnica de relaxamento que pode ajudá-lo a ter mais controle sobre seu corpo. Os

benefícios que o relaxamento traz para a saúde incluem aumento da energia, diminuição da

tensão muscular, pressão arterial mais baixa e diminuição da dor. As pessoas pensam que

aprender a relaxar significa ficar mais devagar ou menos produtivo, mas na realidade, quando

você está relaxado, pode pensar mais claramente e funcionar melhor.

Aprender a respirar corretamente é provavelmente a maneira mais fácil e uma das mais

efetivas para aprender a relaxar. Embora a respiração seja automática, à medida que se

envelhece há a tendência de respirar de forma mais superficial e curta. Isto frequentemente

resulta em tensão muscular aumentada, especialmente em momentos de estresse e dor. Este

tipo de respiração fornece menos oxigênio para seu corpo e pode causar enrijecimento de

musculatura do tórax e ombros. Entretanto você pode treinar a respirar de uma maneira que

ajude o relaxamento e reduza a dor.

Uma maneira diferente de respirar é a “respiração diafragmática”, que requisita o uso dos

músculos do diafragma e abdome. O diafragma é o músculo em forma de cúpula localizado

abaixo das costelas, entre o tórax e a cavidade abdominal. Durante a respiração diafragmática

correta, o diafragma se contrai e puxa a parte inferior de seu pulmão para baixo, de maneira

que mais ar pode ser inalado. À medida que você inspira, o abdome cresce (sua barriga se

projeta um pouco para fora), as costelas se expandem e, no fim da inspiração, há expansão da

parte superior do tórax. Se você observar bebês ou criancinhas pequenas dormirem, verá que

suas barrigas sobem e descem com a respiração, e não o peito.

Passos para a respiração diafragmática.

1. Escolha um lugar para treinar: Encontre um lugar sossegado, onde você não será

perturbado. Se necessário, desligue os telefones e peça aos outros aquele tempo só

para você. Afrouxe as roupas apertadas ou use algo confortável. A seguir, sente-se

com seus pés apoiados no chão e as mãos no seu colo, ou nos braços da cadeira. Você

não deve se deitar, para não cair no sono. A técnica só pode ser aprendida se você

estiver acordado. Comece quando se sentir confortável.

2. Monitorize: Coloque uma de suas mãos sobre seu abdome e a outra sobre seu tórax.

Respire normalmente e verifique qual das duas mãos se move mais. Geralmente é a

54

mão do tórax. Isto significa que você respira superficialmente, como mencionado.

Tente agora respirar pelo abdome. Você sentirá como se estivesse empurrando a

barriga para fora.

3. Pratique: Agora feche os olhos. Inspire profundamente pelo nariz. Faça isto

lentamente: conte até três e depois expire pela boca, também contando até três. Sua

expiração deve durar mais ou menos como sua inspiração. Continue respirando em um

ritmo confortável. Puxe o ar pelo nariz, conte até três e solte pela boca, contando até

três. Se sentir tontura, tente respirar menos profundamente, em um ritmo normal.

Se você repetir algumas frases para você mesmo, pode ajudar o relaxamento:

• Em cada respiração eu sinto meu corpo afundar na cadeira.

• Em cada respiração sinto meu corpo mais pesado e mais quente.

• Em cada respiração eu me sinto mais relaxado e mais calmo.

• Eu posso me sentir assim relaxado sempre que quiser, bastando tirar um tempo para

respirar profundamente.

Tente usar esta técnica no mesmo lugar e hora em que você não será perturbado. Logo que

você tiver prática e conseguir relaxar sempre, pode usá-la em outros momentos do dia, em

diferentes situações. Cada vez precisará de menos tempo para se sentir relaxado.

55

ANEXO 12: BIOFEEDBACK

(SCHWARTZ, 1987)

O biofeedback é uma técnica que utiliza equipamentos eletrônicos para revelar ao paciente os

eventos fisiológicos normais ou anormais, na forma de sinais visuais e/ou auditivos, com o

objetivo de ensiná-lo a manipular estes eventos involuntários ou imperceptíveis, através da

manipulação dos dados mostrados na tela.

O biofeedback ensina como controlar as funções corporais, como frequência cardíaca, pressão

arterial e tensão muscular, que geralmente são considerados fora do controle voluntário. Décadas

de pesquisa demonstraram que, com a prática diária, os pacientes podem ser ensinados a ter esse

controle voluntário e usá-lo eficazmente.

É uma técnica cada vez mais difundida e utilizada por médicos, fisioterapeutas, educadores

físicos, psicólogos, dentistas, entre outros. Trata-se de uma modalidade terapêutica que

proporciona dados mais quantitativos e confiáveis. Tem indicação no tratamento de diversas

patologias relacionadas às disfunções osteo-musculares, neuro-motoras e psico-comportamentais.

Sua aplicabilidade clínica enquadra-se dentro da área física e comportamental. Envolve a

reabilitação de lesões músculo-esqueléticas diversas, lesões relacionadas aos esportes, lesões

neurológicas, ginecológicas e reumatológicas. O biofeedback eletromiográfico visa o relaxamento

de grupos musculares tensos e o incremento de atuação e recrutamento muscular de grupos fracos

ou pouco atuantes. Promove o equilíbrio funcional e postural entre agonistas e antagonistas,

facilitando a conscientização corporal e a estruturação motora, além de atuar e solucionar

problemas relacionados à fadiga e de poder avaliar as atividades funcionais e gestos esportivos.

Outra aplicação muito importante se dirige ao tratamento da dor crônica, como dores de cabeça,

da coluna e outras. O aprendizado de técnicas de relaxamento assistidas pelo biofeedback já

demonstrou sua eficácia no tratamento não medicamentoso destas situações de difícil solução.

É assim é uma forma de terapia não medicamentosa, cientificamente comprovada, para controlar,

por exemplo, os sintomas de dor de cabeça e reduzir a frequência de crises. A habilidade

adquirida pode alterar as respostas do corpo e diminuir ou até mesmo parar a dor de cabeça. É

assim um método muito útil para os pacientes à procura do controle de sua dor de cabeça, além de

medicamentos.

56

ANEXO 13: O PORTÃO DA DOR

(MELZACK e WALL, 1965)

• Lesões no corpo provocam estímulos que viajam por nervos e pela medula até o

cérebro.

• O cérebro interpreta o sinal como lesão e percebe-se a dor.

• No caminho de estímulo (na medula e no tronco encefálico) existem estruturas que

modulam o impulso doloroso e podem facilitar ou impedir que este atinja o cérebro.

• Estas estruturas funcionam como um portão que permite que alguns estímulos passem

e outros não.

• Elas são influenciadas por atividades cerebrais, como pensamentos e emoções.

O que abre o portão (OTIS, 2007)

• Fatores físicos: Inflamação, trauma, excesso de analgésicos, tensão muscular.

• Fatores cognitivos: Atenção na dor, pensamentos que ela é incontrolável, crenças que

ela é algo misterioso ou terrível.

• Fatores emocionais: Ansiedade, estresse, medo, depressão, raiva.

• Fatores comportamentais: Atividades físicas de mais ou de menos, desequilíbrio entre

trabalho e lazer.

• Fatores sociais: Pouco suporte da família e amigos, ou suporte exagerado.

O que fecha o portão

• Fatores físicos: Analgésicos, cirurgia, relaxamento.

• Fatores cognitivos: Distração, pensamentos de controle sobre a dor, crenças de que a

dor é predizível e manejável, aceitação.

• Fatores emocionais: Estabilidade emocional, calma, humor positivo.

• Atividades: Ritmo apropriado, hábitos saudáveis, equilíbrio entre trabalho, lazer e vida

social.

• Fatores sociais: Suporte familiar, com envolvimento razoável e encorajamento de

enfrentar a questão.

57

ANEXO 14: O MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DOR DE CABEÇA

(THORN, 2004; WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)

• É necessário conhecer o que é dor e que fatores a influenciam

• Quem entende sua dor lida melhor com ela.

o Tem menos ansiedade e depressão.

o Apresenta menor incapacidade

o Mesmo a intensidade da dor diminui.

o Emoções e pensamentos que levam a ansiedade e medo da dor aumentam a

dor.

• A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável

o Associada a lesão física real ou imaginária

o Dor crônica (ou rebelde) é a que dura mais de 6 meses

• A dor é real e relacionada ao estresse.

o A dor desencadeia o estresse ↔ o estresse piora a dor

o A maneira como pensamos sobre a dor pode melhorar ou piorar o estresse

o Aprender a lidar com o estresse pode reduzir a dor.

• O modelo cognitivo-comportamental

o Há relação dor, estresse, emoções, pensamentos e comportamento

o Pequenas mudanças em uma área provocam mudanças nas demais.

o Assim, pensamentos influenciam emoções, comportamento e funcionamento

físico.

o Alguns pensamentos podem piorar a dor, por que:

▪ Levam a focalizar a atenção na dor ou em fatores relacionados.

▪ Atrapalham-nos de direcionar pensamentos para longe da dor.

▪ Levam a crença da impossibilidade do controle da dor (desamparo)

▪ Resultam na acentuação da percepção da dor.

• Para melhor lidar com a dor, precisamos saber distinguir situações, emoções e

pensamentos.

• Descubra que sua dor ocorre principalmente em determinada circunstância ou situação

o Observe em cada episódio de dor

o Perceba como sua dor piora quando está nervoso ou tenso

58

o Veja que alguns problemas (estressores) causam emoções negativas ou mesmo

dor

• Por sua vez as emoções ou pensamentos automáticos negativos pioram a dor

• Portanto há frequente relação entre:

o Sintomas físicos e os estados de humor (emoções)

o Emoções e pensamentos

o Pensamentos e comportamento

• A nossa mente está cheia de pensamentos automáticos

• Pode-se aprender a identificar e avaliar pensamentos automáticos

• Pode-se procurar desenvolver mecanismos para:

o Questionar pensamentos automáticos negativos

o Lidar melhor com emoções negativas

o Aliviar sintomas físicos

o Corrigir comportamentos inadequados

Estressores

Sintomas Emoções

Pensamentos

Comportamento

Situação

59

ANEXO 15: DISTINGUINDO SITUAÇÕES, EMOÇÕES E PENSAMENTOS

(GREENBERGER e PADESKY, 1995)

Distinguindo Situações, Emoções e Pensamentos

Esta folha é um exercício para ajudar a distinguir melhor os pensamentos, as emoções (estados de humor) e as situações. Escreva na linha à direita se o item da coluna à esquerda é um pensamento,

emoção ou situação. Os três primeiros itens foram completados como exemplos.

Situação, Emoção ou Pensamentos?

1.Nervoso. _____emoção______________________

2.Em casa. _____situação___________________

3.Não vou conseguir fazer isso. _____pensamento____________________

4.Triste. ________________________________ 5.Falando com um amigo ao telefone. ________________________________ 6.Irritado. ________________________________ 7.Dirigindo meu carro. ________________________________ 8.Eu sempre vou me sentir assim. ________________________________ 9.No trabalho. ________________________________ 10.Estou enlouquecendo. ________________________________ 11.Bravo. ________________________________ 12.Eu não presto. ________________________________ 13.4:00 da manhã. ________________________________ 14.Algo terrível vai acontecer. ________________________________ 15.As coisas nunca dão certo. ________________________________ 16.Desanimado. ________________________________ 17.Eu não vou superar isso. ________________________________ 18.Sentado em um restaurante. ________________________________ 19.Estou fora de controle. ________________________________ 20.Sou um fracasso. ________________________________ 21.Falando ao telefone com minha mãe. ________________________________ 22.Ela está sendo injusta. ________________________________ 23.Deprimido. ________________________________ 24.Sou um perdedor. ________________________________ 25.Culpado. ________________________________ 26.Na casa de meu filho. ________________________________ 27.Estou tendo um ataque cardíaco. ________________________________ 28.Tiraram partido de mim. ________________________________ 29.Deitado na cama, tentando dormir. ________________________________ 30.Isso não vai funcionar. ________________________________ 31.Vergonha. ________________________________ 32.Vou perder tudo que tenho. ________________________________ 33.Pânico. ________________________________

A Mente Vencendo o Humor, de Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. © 1995 Guilford Press

60

A seguir, encontram-se as respostas da Folha de Exercícios.

1.Nervoso ...................................................... Emoção

2.Em casa ...................................................... Situação

3.Não vou conseguir fazer isso ..................... Pensamento

4.Triste .......................................................... Emoção

5.Falando com um amigo ao telefone ........... Situação

6.Irritado ........................................................ Emoção

7.Dirigindo meu carro ................................... Situação

8.Eu sempre vou me sentir assim .................. Pensamento

9.No trabalho ................................................. Situação

10.Estou enlouquecendo ................................ Pensamento

11.Bravo ........................................................ Emoção

12.Eu não presto ............................................ Pensamento

13.4:00 da manhã .......................................... Situação

14.Algo terrível vai acontecer ....................... Pensamento

15.As coisas nunca dão certo ........................ Pensamento

16.Desanimado .............................................. Emoção

17.Eu não vou superar isso ............................ Pensamento

18.Sentado em um restaurante ...................... Situação

19.Estou fora de controle .............................. Pensamento

20.Sou um fracasso ....................................... Pensamento

21.Falando ao telefone com minha mãe ........ Situação

22.Ela está sendo injusta ............................... Pensamento

23.Deprimido ................................................. Emoção

24.Sou um perdedor ...................................... Pensamento

25.Culpado .................................................... Emoção

26.Na casa de meu filho ................................ Situação

27.Estou tendo um ataque cardíaco ............... Pensamento

28.Tiraram partido de mim ............................ Pensamento

29.Deitado na cama, tentando dormir ........... Situação

30.Isso não vai funcionar .............................. Pensamento

31.Vergonha .................................................. Emoção

32.Vou perder tudo que tenho ....................... Pensamento

33.Pânico ....................................................... Emoção

61

ANEXO 16: REGISTRO EM 3 COLUNAS

[Adaptado de (BECK, RUSH, et al., 1997)]

Situação

Data e hora

Emoções (estados de

humor)

Avaliar de 0 a 10

Pensamentos automáticos

Imagens

Estressores ou problemas Sintomas

(O que sentiu no corpo?)

Comportamento

(O que você fez)

62

ANEXO 17: ORIENTAÇÕES EM 3 COLUNAS

[Adaptado de (GREENBERGER e PADESKY, 1995)]

SITUAÇÃO

EMOÇÃO / HUMOR PENSAMENTO

Quando foi? (data e hora)

Que você estava fazendo?

Onde você estava?

Com quem você estava?

Descreva cada estado emocional

(com uma palavra)

O que você estava sentindo?

Tenso, estressado

Ansioso, preocupado, inseguro

Deprimido, triste, para baixo, infeliz

Assustado, com medo, apavorado, em pânico

Aborrecido, irritado, zangado, irado

Envergonhado, humilhado,constrangido

Decepcionado, frustrado, desapontado

Culpado

Ferido, magoado

Desconfiado.

Avalie a intensidade do humor (0 – 10)

O que estava passando em sua mente

instantes antes de modificar seu humor

ou de começar o sintoma?

Quais os seus pensamentos se relacionavam com

aquele estado emocional?

Qual o pensamento mais importante?

Quais imagens ou lembranças você teve?

Avalie o quanto você acredita nisto (0 – 10)

E quando piorou o humor ou o sintoma?

ESTRESSORES SINTOMAS COMPORTAMENTO O que aconteceu?

Houve algum problema? O que foi?

Você se incomodou?

Teve algum aborrecimento?

Sentiu alguma coisa no corpo?

Algum sintoma físico?

Alguma dor? Tontura?

Enjoo? Vômitos?

Falta de ar? Sudorese?

Algum outro sintoma?

Qual foi sua reação?

O que você fez?

63

ANEXO 18: REGISTRO EM 5 COLUNAS

[Adaptado de (BECK, RUSH, et al., 1997)]

Situação.

Data e hora.

Emoções (estados de humor)

Avaliar de 0 a 10

Pensamentos automáticos

(imagens). Destacar o “quente”

Evidências favoráveis ao

pensamento automático quente

Pensamento alternativo

Estressores ou problemas

(O que causou ou influiu

neste episódio?)

Sintomas

(O que você sentiu no corpo?)

Comportamento

(Qual foi sua reação?)

(O que você fez?)

Evidências contra o pensamento

automático

Emoções mais tarde

(avaliação posterior - 0 a 10)

64

ANEXO 19: TREINAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM CEFALÉIA

(THORN, 2004; WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)

• Entre os desencadeantes mais comuns de dor estão: estresse e emoções fortes

• Aprender a lidar com estes fatores pode ajudar

• A dor, o estresse e as emoções sempre estão ligados a outros fatores:

o Situação

o Emoção

o Pensamento (DRYDEN, 2006)

o Comportamento

• Deve-se primeiro aprender a identificar estes fatores

o Identificar as situações que acompanham a cefaléia

▪ Quais são os seus problemas?

▪ Quais são os mais importantes?

o Identificar e quantificar as emoções que acompanham a cefaléia

o Identificar os pensamentos automáticos

▪ O que estava passando em minha cabeça?

• Agora

• Na hora do momento emocional

• Na piora da cefaléia

o Identificar os comportamentos resultantes.

• Deve-se avaliar se o pensamento automático é ou não correto

o Alguns pensamentos relacionados com dor ou estresse são corretos.

o A maioria dos pensamentos automáticos é pelo menos parcialmente correta.

o Alguns pensamentos relacionados à dor ou estresse são distorcidos.

o Distorções negativas de pensamentos têm grande influência negativa nas

emoções, comportamento e funcionamento físico.

o Avaliar os pensamentos automáticos pode reduzir as distorções e isto pode

exercer influência positiva na capacidade de lidar com a dor e o estresse.

• Perguntas para avaliar a validade dos pensamentos

o Quais são as evidências?

▪ Que apóiam?

▪ Contra?

o Existe uma explicação alternativa?

65

o Qual é o pior que poderia acontecer?

▪ Eu poderia suportar?

▪ O que poderia acontecer de melhor?

▪ Qual o resultado mais realista?

o O que eu diria a um amigo se ele estivesse nesta situação?

o Avaliar a utilidade dos pensamentos

• Deve-se então aprender a lidar com os fatores prejudiciais

o Emoções negativas

o Pensamentos disfuncionais

o Aprender a respondê-los

66

ANEXO 20: ORIENTAÇÃO EM 5 COLUNAS

[Adaptado de (GREENBERGER e PADESKY, 1995)]

Situação.

Data e hora.

Emoções (estados de humor)

Avaliar de 0 a 10

Pensamentos automáticos

(imagens). Destacar o importante

Evidências favoráveis ao

pensamento automático importante

Pensamento alternativo

Conte o ambiente em que

você estava quando

começou a sentir o sintoma

ou a emoção.

O que você estava

fazendo?

Quando foi? (data e hora)

Onde você estava?

Com quem você estava?

Descreva cada estado

emocional, com uma palavra.

O que você estava sentindo?

Tenso, estressado

Ansioso, preocupado, inseguro.

Deprimido, triste, para baixo.

Assustado, cm pânico

Aborrecido, irritado, zangado.

Envergonhado, humilhado,

constrangido.

Decepcionado, frustrado

Culpado

Ferido, magoado

Avalie a intensidade da emoção

(0 a 10)

O que estava passando em sua

mente instante antes de modificar

seu humor ou de começar o

sintoma?

Quais os seus pensamentos se

relacionavam com aquele estado

emocional?

Qual o pensamento mais

importante?

O que ele tem a ver com você, ou

com a sua vida?

Quais imagens ou lembranças

você teve?

Avalie o quanto você acredita

nisto (0 – 10)

E quando piorou o humor ou o

sintoma?

Circule o pensamento importante

da coluna anterior para o qual você

está procurando evidência.

Escreva evidências (fatos) para

apoiar esta conclusão.

(Apenas os fatos. Tente evitar a

interpretação).

(Evite também tentar adivinhar o

que as outras pessoas pensam a

respeito).

Faça a você as perguntas para

criar pensamentos alternativos ou

compensatórios.

Há outras maneiras de interpretar

o que ocorreu? Quais?

Escreva uma frase que resuma as

evidências a favor e contra o

pensamento quente. Faz sentido?

Se meu pensamento for

verdadeiro, qual é a pior

consequência? Se não for, qual a

melhor? Qual é a mais realista?

Qual o conselho que eu daria

para uma pessoa que eu amo com

pensamento semelhante?

Existe algum ponto forte em mim

que estou ignorando?

Classifique o quanto você

acredita em cada pensamento

alternativo ou compensatório (0 a

10)

Estressores ou problemas

(O que causou ou influiu

neste episódio?)

Sintomas

(O que você sentiu no corpo?)

Comportamento

(Qual foi sua reação?)

(O que você fez?)

Evidências contra o pensamento

automático

Emoções mais tarde

(avaliação posterior - 0 a 10)

O que aconteceu?

Houve algum problema? O

que foi?

Você se incomodou?

Teve algum

aborrecimento?

Sentiu alguma coisa no corpo?

Algum sintoma físico?

Alguma dor? Tontura?

Enjoo? Vômitos?

Falta de ar? Sudorese?

Algum outro sintoma?

Qual foi sua reação?

O que você fez?

Faça para você as perguntas para

descobrir evidências que não

apoiam o seu pensamento.

Quais erros de raciocínio eu estou

cometendo?

Tive alguma experiência que

mostra que o pensamento não é

verdadeiro o tempo todo?

O que meu melhor amigo me diria

a respeito?

Quando não estou me sentindo

deste modo, penso de maneira

diferente?

Quando me senti assim no

passado, sobre o que pensei que

me ajudou?

Existem pequenas coisas que

contradizem meus pensamentos?

Daqui a 5 anos eu olharei para este

fato de maneira diferente?

Avalie novamente a emoção,

após ter definido um pensamento

alternativo.

67

ANEXO 21: DISTORÇÕES COGNITIVAS

(BECK, 1991)

• Generalização (conclusão a partir de dados isolados)

o “Esqueci o nome do filme. Será um início de Alzheimer?.”

• Pensamento tipo tudo-ou-nada (tudo bom ou tudo ruim)

o “Todos os meus colegas se dão bem Tudo vai mal comigo.”

• Adivinhação pessimista - catastrofização (previsão negativa do futuro)

o “Vou ficar vermelho na frente de todos. Não vou aguentar o vexame.”

• Magnificação (atenção exagerada ao negativo)

o “Com este pé horroroso, jamais terei um namorado.”

• Minimização (desqualificação do positivo)

o “Também foi muito fácil. Qualquer um faria isto.”

• Inferência arbitrária (conclusão sem evidência)

o “Estou com tontura. Vou ter um ataque cardíaco.”

• Argumentação emocional (algo é verdade porque “eu sinto que é”)

o “Sei que irei mal na entrevista.”

• Rotulação (fixação de um conceito)

o “Ela é mesmo imprestável.”

• Leitura mental (imaginação do que os outros pensam)

o “Ele acha que eu sou um fracasso.”

• Atribuição de culpa (atribuir responsabilidade indevida)

o “Meu marido não seria alcoólatra se eu fosse uma esposa melhor.”

• Radicalização de valores (o que é certo, “é sempre certo”)

o “É um absurdo votar neste candidato.”

• Afirmações com “deveria” (você sabe como as coisas devem ser)

o “Você deveria se vestir melhor.”

• Subordinação à autoridade (e não aos fatos)

o “Se andar descalço, pega gripe.”

68

ANEXO 22:PENSAMENTOS DISTORCIDOS SOBRE A DOR

(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)

1. Pensamen to tudo-ou-nada. Você vê a sua dor, você mesmo, pessoas ou eventos

como situados em extremos, como categorias opostas (por exemplo, bom ou mau,

bonito ou feio, perfeito ou defeituoso, sem dor ou morrendo de dor) em vez de ver

como vários pontos em uma linha contínua (vê branco ou preto, mas não vê cinza).

Exemplos:. "Eu não posso fazer nada. Com esta dor me sinto um fracasso total. "

"Eu estou com dor o tempo todo. Nunca para de doer. Acho que nunca vai terminar."

"Nada que você fizer vai me ajudar a lidar com essa dor."

2. Generalização. Você tira conclusões negativas com base em pouca evidência. Ou

você vê um evento negativo como um padrão definitivo.

Exemplos: "Se o médico não pode me ajudar, ninguém pode." (Todos os médicos

são iguais.)

"Este tratamento também não vai ajudar na minha dor. Não dá pra confiar nos

médicos. Para que tentar de novo?"

3. Filtro mental negativo (abstração seletiva). Você tende a concentrar-se seletivamente

em detalhes negativos fora de contexto (visão em túnel), ignorando o panorama geral

da situação, que pode incluir experiências positivas (desqualificando o positivo).

Visão de túnel: Você só vê os aspectos negativos de uma situação.

Exemplo: "Só vejo coisas ruins acontecendo comigo."

Desqualificar o positivo. Você filtra as experiências positivas, por isso elas não entram

sua consciência. Você não dá crédito para as coisas boas ou para os aspectos positivos

da vida.

Exemplo: "Mesmo se eu concluir o projeto, levou-me cinco vezes mais tempo para

terminá-lo por causa da dor. "

"Se o médico é bom para mim, não faz mais que sua obrigação. É o seu trabalho. "

4. Ampliação (do negativo) e minimização (do positivo). Você amplia ou exagera a

importância de qualidades negativas em si mesmo (por exemplo, os pontos fracos) e

ao mesmo tempo minimiza ou diminui a importância de qualidades (os pontos fortes).

Exemplos: "Quando eu estou com dor, sinto que sou um fracasso, sinto-me totalmente

inseguro. "(aumento)

"Meus esforços não adiantam para nada, agora que estou com essa dor. "(minimizar).

69

5. Catastrofização (tirar conclusões precipitadas). Você tende a assumir o pior e deixar

de considerar as possibilidades mais realistas. Você pode saltar para conclusões e

prever o pior, seja em seus relacionamentos (por "leitura da mente") ou em geral (por

"previsão negativa" ou "adivinhação").

Leitura da mente: Você assume que as pessoas estão reagindo de forma muito negativa

com você, sem provas suficientes. Ao tentar “ler mentes de outras pessoas”, você

interpreta mal os sinais verbais e não-verbais, como sinais de rejeição ou fracasso.

Exemplo:. "Meu parceiro não se importa comigo e minha dor. Eu sei disso mesmo ele

não dizendo. "

Previsão negativa (erro da leitura da sorte): Você antecipa resultados negativos no

futuro, sem provas suficientes.

Exemplos: "Estou condenado a essa dor para sempre."

"Ter esta dor crônica é uma catástrofe. Não há nada a esperar no futuro. "

6. Raciocínio emocional. Quando você pensa guiado por emoções, imagina que estes

pensamentos mostram as coisas como realmente são, sem considerar outras

explicações possíveis. Quando algumas pessoas sentem dor, eles usam sua dor

e suas emoções para explicar por que eles não podem se envolver com o mundo

ao seu redor ou assumir o controle de suas vidas.

Exemplos: "Mesmo que eu esteja tomando medidas para lidar com a minha dor, eu

ainda me sinto como um fracasso. "

"Eu sinto essa dor roubou da minha identidade."

"A dor me lembra que eu não posso fazer nada. Por que tentar?"

"Eu me sinto como se as pessoas não quisessem ficar perto de mim quando estou

com a dor. "

7. Declarações "deveria". Você tem idéias fixas e precisas de como os eventos ocorrem

na vida e como você ou outras pessoas devem se comportar. Quando suas expectativas

de si mesmo, dos outros, ou eventos não forem cumpridas, você vê isso como horrível

ou ruim. Utilizando a expressão "deveria", você pode estar tentando motivar a você

mesmo ou a alguém. No entanto, o seu "deve", muitas vezes acaba por punir, ao invés

de motivar, a si mesmo ou a outros. "Deveria", dirigido em relação a si mesmo

normalmente resulta em culpa. "Deveria", voltada para os outros ou situações, em

geral, normalmente resulta em raiva.

Exemplos: "Eu não deveria ter que lidar com essa dor crónica. Ninguém deveria. É

injusto. "

70

"Meu médico deveria me ajudar a encontrar uma solução para minha dor. Não deveria

demorar tanto”

"A vida não é justa. As pessoas não deveriam ter que sofrer com esse tipo de dor. "

"Eu deveria ser capaz de trabalhar de novo."

8. Rotulação. Você tende a usar termos simplistas, fixos ou globais para descrever a si

mesmo, aos outros, ou a uma situação específica, sem reconhecer os aspectos gerais

ou a complexidade da situação.

Exemplos: "Eu sou idiota, por pensar que eu posso confiar nos outros."

"Meu amigo foi um imbecil, por ter contado a outra pessoa sobre a minha dor. "

"Sou um aleijado."

9. Personalização (culpa). Você tende a assumir a responsabilidade negativa por eventos

ou interações, sem considerar outras possíveis explicações ou prova em contrário.

Exemplos: "Meu médico foi muito apressado comigo durante a minha última visita ao

consultório. Devo ter feito alguma coisa que o irritou. "

"Meus amigos não me chamam há semanas. É minha culpa, porque eu sempre fico

falando da minha dor. "

71

ANEXO 23 - REGISTRO DE CRENÇAS

(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)

Crença antiga:

Crença nova:

Evidências a favor da crença antiga Evidências contra a crença antiga e a

favor da crença nova

Vantagens da crença antiga (ela ajuda?) Vantagens da crença nova

72

ANEXO 24: RELAXAMENTO PROGRESSIVO

(JACOBSON, 1976)

As técnicas de relaxamento visam ensiná-lo a controlar sensações corporais,

diminuindo a frequência dos sintomas de ansiedade ou de dor. Relaxar é algo fácil de dizer,

mas nem sempre fácil de fazer e, como qualquer outra habilidade, requer muita prática para

ser aprendida.

O relaxamento muscular progressivo é um exercício que envolve a prática da

contração e relaxamento dos principais grupos musculares do corpo. Uma vantagem dessa

abordagem é que você aprenderá a distinguir os músculos que estão tensos daqueles que estão

relaxados. Ao identificar a tensão na sua forma inicial e aplicar o relaxamento, você poderá

impedir o surgimento de sintomas físicos de ansiedade ou de determinados tipos de dor.

O relaxamento progressivo pode ser praticado em posição deitada ou sentada em uma

cadeira reclinada, com a cabeça apoiada. Cada músculo ou agrupamento muscular é contraído

de cinco a sete segundos e então relaxado, de vinte a trinta segundos. Este procedimento é

repetido pelo menos uma vez. Se determinada região continuar tensa, pode-se praticar até

cinco vezes.

Método básico (16 grupos musculares) (BERNSTEIN e BORKOVEC, 1973)

Fique numa posição confortável e relaxe. Feche os olhos. Você vai relaxar um grupo

muscular de cada vez. Comece prestando atenção nos músculos de sua mão e antebraço

direitos. Agora, feche a mão direita, cada vez com mais força, examinando a tensão enquanto

realiza esse movimento. Mantenha-a fechada por cerca de 5 segundos e observe a tensão na

mão e no antebraço. Agora relaxe, de uma vez. Sinta o relaxamento em sua mão direita e

perceba o contraste com a tensão. Repita este procedimento ainda com a mão direita, sempre

observando, enquanto relaxa, que este processo é o oposto da tensão – relaxe e sinta a

diferença.

Agora aperte cotovelo direito para baixo, contra o braço da cadeira ou contra o colchão.

Mantenha a tensão no máximo e observe a sensação de rigidez na região do bíceps. Relaxe

agora o braço. Deixe o relaxamento aumentar e sinta a diferença. Observe o relaxamento do

braço direito. Note ainda que a mão e o antebraço direitos também continuam relaxados.

Repita este exercício, sempre ficando 5 segundos em contração e cerca de 20 segundos

relaxado.

Repita agora todo o processo com a mão esquerda, depois com o braço esquerdo. Faça

duas vezes em cada grupo muscular.

73

Vamos agora para a face. Faça todos os procedimentos seguintes, repetindo pelo menos

uma vez. Dê um espaço entre os movimentos, para sentir bem a sensação do músculo

relaxado.

Concentre a atenção na cabeça, enrugue a testa o máximo que puder. Agora relaxe e

deixe-a ficar lisa. Imagine a testa e o couro cabeludo ficando lisos e descansados. Agora

novamente, eleve as sobrancelhas tão alto quanto possível e perceba a tensão espalhando-se

pela testa. Solte. Deixe as sobrancelhas novamente relaxadas. Agora, enrugue a testa e o nariz.

Perceba a tensão. Agora relaxe. Mantenha os olhos suave e confortavelmente fechados.

Agora, morda com força, aperte os maxilares, e puxe para traz os cantos da boca. Repare na

tensão em todo o maxilar. Relaxe os maxilares. Quando os maxilares estão relaxados, os

lábios permanecem ligeiramente afastados. Perceba o contraste entre tensão e relaxamento.

Relaxe os lábios. Observe que a testa, o couro cabeludo, os olhos, os maxilares e os lábios

estão todos relaxados.

Incline a cabeça para frente. Empurre o queixo contra o peito, mas evite tocar no tórax.

Você deve contrapor os músculos da frente do pescoço e os de traz. Faça o máximo que puder

sem sentir desconforto e observe a tensão no pescoço. Endireite a cabeça e relaxe. Consegue

sentir o pescoço relaxado?

Deixe todo o seu corpo relaxado. Sinta o conforto e o peso. Agora inspire e encha

completamente os pulmões. Prenda a respiração. Perceba a tensão. Agora expire, deixe o

tórax ficar solto, deixe o ar sair. Continue relaxando, respirando livre e suavemente. Repita

algumas vezes, observando que a tensão abandona o seu corpo enquanto você expira.

Agora você vai se concentrar nos músculos do tórax, ombros e costas. Vai combinar a

contração de vários músculos com uma respiração profunda. Inspire então profundamente,

prenda a respiração e, ao mesmo tempo, puxe ambos os ombros para traz, como se quisesse

encontrá-los. Segure 5 segundos e solte a respiração e a tensão. Relaxe. Repita o

procedimento.

A seguir, o abdome. Puxe a respiração, retese o estômago e mantenha. Repare na tensão,

então relaxe. Observe o abdome solto. Mantenha também o resto do corpo tão relaxado

quanto possível. Repita novamente a contração do abdome. Concentre-se na tensão na região

da barriga. Agora relaxe, cada vez mais.

Flexione agora a coxa direita, forçando os calcanhares para baixo, o máximo que puder.

Aperte o chão com o pé. Relaxe e sinta a diferença. Repita. Agora incline os dedos dos pés na

direção do rosto, criando tensão na panturrilha. Relaxe novamente. Mais uma vez. Curve

agora o pé direito para dentro, formando um arco, para contrair os músculos do pé. Relaxe.

74

Repita o processo para a coxa, perna e pé esquerdos.

Pronto. Você já treinou os 16 grupos musculares. Fique agora alguns minutos relaxado,

usufruindo da sensação da tensão diminuída. Lembre-se de cada grupo muscular treinado e

veja como ele está agora. Respire calmamente. Sinta seu corpo.

Faça este treinamento duas vezes ao dia. Dura 20 a 30 minutos. Após algumas semanas

você estará dominando a técnica e poderá aprender o método abreviado. Terá aí um

instrumento de grande valor para toda sua vida, no combate ao stress, insônia, tensões

diversas e dores crônicas.

Sinta o peso em toda a parte inferior do corpo enquanto o relaxamento se aprofunda.

Relaxe os pés, tornozelos, barriga da perna, canelas, joelhos, coxas e nádegas. Agora deixe o

relaxamento se espalhar até o estômago, a região inferior das costas e o tórax. Solte-se cada

vez mais. Sinta o relaxamento se aprofundando nos ombros, braços e mãos. Cada vez mais.

Experimente a sensação de liberdade e relaxamento no pescoço, maxilares e em todos os

músculos faciais.

Considerações especiais

1. Se você gravar uma fita com o método básico para facilitar o seu programa de

relaxamento, lembre-se de deixar um espaço entre cada procedimento, para que possa

experimentar a tensão e o relaxamento antes de passar para o próximo músculo ou

grupo de músculos.

2. No início do relaxamento muscular profundo, a maior parte das pessoas só consegue

um sucesso limitado, mas isto é apenas uma questão de prática. Embora no início vinte

minutos de trabalho possam proporcionar apenas um relaxamento parcial,

posteriormente você conseguirá relaxar o corpo em poucos minutos.

3. Algumas vezes, no início, você pode achar que o relaxamento foi completo. Mas,

embora o músculo ou grupo de músculos possa estar parcialmente relaxado, algumas

fibras musculares ainda estarão contraídas. O relaxamento dessas fibras adicionais é

que proporcionará os efeitos emocionais que você deseja. É bom dizer-se, durante a

fase de relaxamento, “Solte-se cada vez mais”.

4. Deve se ter cuidado ao tensionar o pescoço e as costas. O excesso de retesamento pode

provocar danos nos músculos ou na coluna vertebral. Observou-se também que,

geralmente, o excesso de retesamento nos dedos dos pés provoca cãibras.

Resumo dos grupos musculares

A. Estiramento braços e as mãos

75

1. Mão direita e antebraço (feche a mão com força)

2. Bíceps direito (aperte cotovelo para baixo contra a cadeira)

3. Mão e antebraço esquerdos.

4. Bíceps esquerdo.

B. Estiramento do rosto e pescoço

1. Fronte (elevar sobrancelhas tão alto quanto possível)

2. Parte central (enrugar testa e nariz)

3. Mandíbula e boca (morder forte e puxar para trás cantos da boca)

4. Pescoço (empurre o queixo contra o peito, evitando tocar de peito)

C. Estiramento do tórax e abdômen (prendendo a respiração)

1. Peito, ombros e parte superior das costas (puxe ombros juntos)

2. Abdômen (endureça a barriga)

D. Estiramento para pernas e pés

1. Coxa direita (aperte o chão com o pé; contraponha musculaturas da coxa)

2. Panturrilha direita (puxe os dedos do pé em direção à cabeça)

3. Pé direito (aponte os dedos, virando o pé para dentro)

4. Coxa esquerda

5. Panturrilha esquerda

6. Pé esquerdo

76

ANEXO 25 - CRENÇAS NEGATIVAS RELACIONADAS À DOR

(WINTEROWD, BECK e GRUENER, 2003)

Temas de desamparo

• Estou desamparado / ninguém pode me ajudar

• Eu sou fraco / eu não consigo lidar com a dor

• A dor está acabando comigo

• Estou completamente dependente

• Estou vulnerável / não aguento esta dor

• Perdi o controle (da minha dor / do meu corpo)

• Não posso fazer mais nada

• Não há saída para mim

• Estou sofrendo demais / sou uma vítima

Temas de inutilidade

• Eu sou inútil / não tenho o que fazer nesta vida

• Eu sou incompetente

• Sou um fracasso

• Devo me preocupar com os outros / o que eu quero vem depois

Temas de disfunção

• Não sou normal / eu não sou mais o mesmo

• Meu corpo não funciona mais / não consigo fazer mais nada

• Coitado de mim

• Não estou mais inteiro

• Estou velho / meu corpo ficou velho

• Eu sou um fardo para os outros

Temas de inadequação relacionada com expectativas irracionais

• Tenho vergonha de mim mesmo / não sou bom o suficiente

• Eu tenho o direito de fazer o que eu quizer

• Estou sendo desrespeitado

• Estou sendo punido / esta dor é um castigo

77

Temas de desconexão

• Estou sendo abandonado, rejeitado

• Não posso confiar em ninguém

• Eu sou um desajustado

• Estou só / isolado

• Nunca me darão o que eu preciso

• As pessoas não me valorizam, não acreditam na minha dor

Temas de inutilidade social

• Sou detestável

• Sou socialmente incompetente

• Não sou atraente / ninguém pode me desejar

• Sou uma pessoa inadequada

• Eu sou mau / sou uma pessoa ruim

78

ANEXO 26: QUATRO CRENÇAS CENTRAIS: IRRACIONAIS X RACIONAIS

(DRYDEN, 2006)

Demanda (Exigência) X

Preferência

Deveria ser assim Seria bom, mas não é

essencial

Crença catastrófica X

Crença realista

Será terrível Será ruim, mas não terrível

Baixa tolerância X

Alta tolerância

Eu não aguento É difícil, mas eu consigo

Autodepreciação X

Autoaceitação

Eu não presto Sou imperfeito, em

dificuldades

• Disputa empírica (evidências a favor e contra)

• Disputa lógica (se é lógico ou se não faz sentido)

• Disputa heurística (se a crença ajuda e traz resultados saudáveis ou não)

• Resultado: qual das duas crenças você vai apoiar?

79

ANEXO 27: RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO (JACOBSON) II

(BERNSTEIN e BORKOVEC, 1973)

A) Relaxamento para dezesseis grupos musculares: duas vezes ao dia por 3 a 4 semanas

B) Relaxamento progressivo para sete grupos musculares: duas ao dia, mais 2 semanas

1. Os músculos do braço direito são tensionados em conjunto: mão, antebraço e braço.

Feche o punho e ao mesmo tempo comprima o antebraço contra a coxa.

2. Repita o mesmo procedimento com o membro superior esquerdo.

3. Combine em uma só contração os três grupos dos músculos faciais: enrugue as

sobrancelhas e o nariz, feche os olhos, morda os dentes e puxe os cantos da boca, tudo

de uma vez. Produza tensão em toda a face.

4. Esta é a contração do pescoço, igual ao procedimento para 16 grupos musculares.

5. Combinação do tórax, ombros, costa e abdome: respire fundo , segure, puxe os

ombros para traz e ao mesmo tempo endureça a barriga.

6. Músculos da coxa, perna e pé são contraídos ao mesmo tempo: levante um pouco a

perna para frente e aponte os dedos do pé para dentro.

7. Repita o processo com o membro inferior esquerdo.

C) Relaxamento progressivo para quatro grupos musculares: mais duas semanas

1. Contraia ao mesmo tempo os músculos de ambos os braços, antebraços e mãos. Use

combinadas as estratégias aprendidas anteriormente para a direita e esquerda.

2. Contração combinada dos músculos da face e pescoço.

3. Combinação de respiração profunda com a contração dos músculos de tórax, ombros,

costas e abdome. É igual ao exercício com 7 grupos musculares.

4. Contraia ao mesmo tempo os músculos de ambas as coxas, pernas e pés.

D) Relaxamento por recordação: mais uma semana.

Esta técnica não utiliza tensão muscular. Você já deve estar bem treinado com as técnicas

anteriores e utilizará somente a sensação de relaxamento utilizada para os quatro grupos

musculares do último procedimento.

1. Volte sua atenção para os músculos dos braços e mãos e tente identificar sinais de

tensão. Relaxe agora, lembrando a sensação de músculo relaxado. Deixe a tensão

dissolver.

80

2. Agora observe a musculatura da face e do pescoço. Veja com cuidado se há alguma

tensão e relaxe.

3. Preste atenção a seguir nos músculos das costas e abdome. Relaxe.

4. Observe finalmente suas coxas, pernas e pés, tanto à direita como à esquerda.

81

ANEXO 28: O TREINAMENTO AUTÓGENO

(SCHULZ, 1979; DAVIS, ESHELMAN e MCKAY, 1996)

O treinamento autógeno é um programa sistemático que ensinará o seu corpo e a sua mente a

responderem, com rapidez e eficiência, aos comandos verbais para relaxar e retomar a um

estado normal, equilibrado. É um dos redutores mais eficientes e completos do estresse

crônico.

As fórmulas verbais de Schultz estão divididas em três tipos principais de exercícios: os

exercícios padrão concentram-se no corpo, os exercícios de meditação focalizam a mente e os

exercícios especiais destinam-se à normalização de problemas específicos.O objetivo dos

exercícios padrão é a reversão do estado de alarme ou resposta "lutar ou fugir" que ocorrem

quando somos submetidos a um estresse físico ou emocional. O primeiro exercício padrão

inclui o tema da sensação de peso. Ele promove o relaxamento dos músculos estriados do

corpo, que são músculos voluntários utilizados para movimentar os braços e as pernas. O

segundo exercício padrão estimula a vasodilatação periférica. Isto é, quando você diz "A

minha mão direita está quente", os músculos lisos que controlam o diâmetro dos vasos

sanguíneos da mão relaxam, permitindo um maior afluxo de sangue para a mão. Isto ajuda a

reverter o acúmulo de sangue no tronco e na cabeça, uma característica da reação lutar ou

fugir ao estresse.

Seguem outros temas, que procuram especificar a respiração, a cabeça e o coração. Os

especialistas em TA recomendam um ritmo lento, porém constante, no aprendizado desses

exercícios, com duração de quatro a dez meses para o' completo domínio de todos os seis

exercícios.

Ao fazer esses exercícios, é essencial manter uma atitude de concentração passiva. Isto é,

experimente qualquer resposta física, mental ou emocional aos exercícios, sem nenhuma

expectativa. Apenas deixe acontecer o que quer que aconteça. Concentração passiva não

significa "sair do ar" ou dormir. Você permanece alerta à sua experiência, sem analisá-la. Esta

atitude casual contrasta com a concentração ativa, que ocorre quando você fixa a sua atenção

em determinados aspectos da experiência e tem um interesse e um investimento específicos.

A concentração ativa é essencial para atividades como preparar uma nova receita ou consertar

um carro. A concentração passiva é exigida para o relaxamento.

Cada exercício introduzirá uma fórmula verbal que você deverá ter sempre em mente,

enquanto passivamente se concentra em determinada parte do corpo. Repita a fórmula para si

82

mesmo, continuamente, mantendo uma corrente verbal firme, silenciosa, constante. É muito

importante diminuir os estímulos externos ao máximo. Escolha um local tranquilo, onde você

não será perturbado. Mantenha a temperatura do local num nível confortável, moderadamente

aquecido. Diminua as luzes. Use roupas folgadas. Deixe o corpo relaxar e feche os olhos antes

de começar esses exercícios.

Sente-se numa poltrona, com a cabeça, as costas e as extremidades confortavelmente

apoiadas, ficando o mais relaxado possível, ou

1.Sente-se num banco, incline-se ligeiramente para a frente, com os braços descansando sobre

as coxas e as mãos entre os joelhos, ou

2.Deite-se com a cabeça apoiada, as pernas afastadas mais ou menos vinte centímetros, os

dedos dos pés ligeiramente voltados para fora, e os braços descansando confortavelmente ao

lado do corpo, sem tocá-lo.

Examine o seu corpo para certificar-se de que a posição escolhida está livre de tensões.

Particularmente, verifique se não há extensão excessiva de membros, como braços, cabeça ou

pernas sem apoio, se os membros não estão sendo forçados nas articulações ou se a coluna

não está arqueada.

Há seis tipos de exercício, cada um com uma fórmula verbal particular. A seguir,

apresentamos um programa para o seu aprendizado. Talvez você ache que precisa de mais ou

de menos tempo do que o recomendado, portanto, adapte o programa ao seu próprio ritmo.

Um dos erros mais comuns, cometido por quem está começando, é ficar impaciente e executar

os exercícios muito depressa, deixando de aprender totalmente cada exercício. Por outro lado,

se o seu corpo estiver lhe oferecendo uma resposta consistente e óbvia, mostrando que o

exercício está sendo executado com eficiência e correção, passe para o próximo exercício. Se

você sentir que não está progredindo ou experimentar efeitos colaterais desagradáveis

du¬rante um determinado período de tempo, passe para o próximo exercício e adie o

exercício difícil para o final do seu treinamento. Dez por cento de todos os praticantes talvez

jamais tenham experimentado as sensações básicas de peso ou calor. Isto não importa. A

fórmula só é utilizada para provocar uma mudança funcional no corpo, que você pode ou não

sentir. Concentre-se apenas em executar corretamente o exercício.

No início, você não será capaz de manter uma concentração passiva perfeita. A sua mente irá

vagar. Tudo bem. Quando isso acontecer, volte à fórmula o mais rápido possível. Além disso,

você poderá sentir alguns sintomas iniciais, descritos como "descargas autogênicas", que são

normais, porém, motivos de distração. Por exemplo, você pode perceber uma mudança no seu

83

peso ou temperatura, formigamento, correntes elétricas, movimentos involuntários, rigidez,

um pouco de dor, ansiedade, vontade de chorar, irritabilidade, dores de cabeça, náusea ou

alucinações. Quer as descargas autogênicas que você estiver experimentando sejam

agradáveis ou desagradáveis, lembre-se que elas são passageiras, que elas não' são o objetivo

do TA e que desaparecerão à medida que você continuar com o programa.

Quando você estiver pronto para encerrar uma sessão de TA, diga para si mesmo: "Quando eu

abrir os olhos, estarei me sentindo revigorado e alerta". Então, abra os olhos e respire

profundamente algumas vezes, enquanto estende e flexiona os braços. Ao continuar com as

suas atividades regulares, certifique-se de não estar mais num estado de transe.

Exercício padrão para um programa de oito semanas

Tema do peso

1ª. semana. Repita as seguintes fórmulas verbais por um minuto e meio, de cinco a oito vezes

por dia. Sempre que disser uma fórmula, pronuncie-a lentamente, mais ou menos durante

cinco segundos, e então faça uma pausa de três segundos. Repita cada fórmula mais ou menos

quatro vezes. Sempre comece com o braço dominante. Isto é, se você escreve com a mão

direita, comece com o braço direito. Repita quatro vezes "O meu braço direito está pesado" e,

então, passe para a próxima frase, "O meu braço esquerdo está pesado", e repita quatro vezes

etc. Você pode “falar” mentalmente, sem vocalizar as palavras ou “cochichar”, falando

baixinho para você. Escolha a maneira que se sentir melhor.

Meu braço direito está pesado.

Meu braço esquerdo está pesado.

Meus braços estão pesados.

2ª. semana. Repita as seguintes fórmulas verbais durante três minutos, de quatro a sete vezes

por dia:

Meu braço direito está pesado.

Meu braço esquerdo está pesado. Meus braços estão pesados.

Minha perna direita está pesada. Minha perna esquerda está pesada. Minhas pernas estão

pesadas.

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

3ª. semana. Repita o seguinte, durante quatro minutos, de quatro a sete vezes por dia:

84

Meu braço direito está pesado

Meus braços estão pesados

Minhas pernas estão pesadas.

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

Nota: Se você tiver dificuldades para conseguir uma sensação de peso utilizando as fórmulas

verbais, talvez queira acrescentar imagens mentais visuais. Por exemplo, você pode imaginar

pesos amarrados em seus braços e pernas, suavemente puxando-os para baixo. Ou talvez

queira pensar que os seus braços e as suas pernas são feitos de chumbo pesado, afundando no

chão. Pense no peso a partir dos ombros, percorrendo todo o braço e descendo até as pontas

dos dedos.

Tema do calor

4ª. semana. Repita o seguinte, durante cinco minutos, de quatro a sete vezes por dia

Meu braço direito está pesado

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

Meu braço direito está aquecido.

Meu braço esquerdo está aquecido.

Meus braços estão aquecidos.

5ª. semana. Repita o seguinte, durante oito minutos, de três a seis vezes por dia

Meu braço direito está pesado.

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

Meu braço direito está aquecido.

Meu braço esquerdo está aquecido.

Minha perna direita está aquecido.

Minha perna esquerda está aquecida. Minhas pernas estão aquecidas.

Meus braços e minhas pernas estão aquecidos

6ª. semana. Repita o seguinte, durante dez a quinze minutos, de três a seis vezes por dia

Meu braço direito está pesado.

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

Meus braços estão aquecidos.

Minhas pernas estão aquecidas.

Meus braços e minhas pernas estão pesados e aquecidos.

85

7ª. semana. Repita o seguinte, durante dez a vinte minutos, de três a seis vezes por dia

Meu braço direito está pesado

Meus braços e minhas pernas estão pesados.

Meus braços e minhas pernas estão aquecidos.

Meus braços e minhas pernas estão pesados e quentes.

Nota: Se você tiver alguma dificuldade para experimentar uma sensação de calor utilizando as

fórmulas verbais, tente as imagens mentais visuais. Por exemplo, imagine seu braço direito

descansando sobre uma almofada elétrica. Sinta o calor da almofada através da mão e do

braço. Imagine que você está tomando um banho morno de chuveiro ou de banheira, com o

calor da água envolvendo seu corpo. Imagine a sua mão mergulhada numa panela com água

morna. Visualize-se sentado sob o sol, sentindo o suave calor em seus braços e suas pernas.

Pense que você está segurando em sua mão uma caneca morna, gostosa, contendo a sua

bebida quente favorita. Pense no sangue fluindo suavemente até as pontas dos dedos das mãos

e dos pés.

8ª. semana. Tema da respiração. Este exercício aumenta a tendência dos temas anteriores de

aprofundar e tornar a respiração mais lenta.

Meu braço direito está pesado e aquecido.

Meus braços e minhas pernas estão pesados e aquecidos.

Meus batimentos cardíacos estão tranquilos e regulares.

O ar entra em mim.

9ª. semana. Tema da testa. É melhor fazer este exercício deitado de costas, pois ele pode

provocar tontura.

Meu braço direito está pesado e aquecido.

Meus braços e minhas pernas estão pesados e aquecidos.

Meus batimentos cardíacos estão tranquilos e regulares.

O ar entra em mim.

Minha testa está fresca.

86

ANEXO 29: ATENÇÃO-DISTRAÇÃO

(MARTIN, 1993)

• Distração interna

o Atividade mental

▪ Fazer contas (subtrações sucessivas)

▪ Recitar poesias / letras de música

▪ Listas de coisas a fazer

o Sensações corporais

▪ Direcionar atenção para partes do corpo relaxadas, como respiração.

• Distração externa

o Focalizar o ambiente

▪ Contar as telhas de um teto

▪ Estudar a construção dos objetos do quarto

▪ Estudar as formas das nuvens, árvores, casas.

▪ Detectar e analisar os sons do ambiente

o Envolvimento em tarefas

▪ Suficientes para demandar a atenção

▪ Toleráveis com a dor

▪ Leitura, cinema, internet, hobby.

▪ Sair para caminhar, telefonar para um amigo, limpar o armário, conferir o

talão de cheques, procurar um vizinho.

• Educação

o Atenção é exclusiva de uma coisa por vez (lanterna)

o A decisão de qual coisa é voluntária.

o É difícil, mas não impossível desviar atenção de dor para outra coisa.

o Dor piora quando nossa atenção se dirige só a ela

• Treinamento

o Ver para onde a atenção está dirigida

o Dirija atenção para estímulo interno (respiração) ou externo (sons)

o Discutir métodos de distração

o Treinar como nos métodos anteriores

o Usar na dor

87

ANEXO 30: COMPONENTES DO TREINO DE CONTROLE DO STRESS

(LIPP e MALAGRIS, 2001)

1. Avaliação do nível e sintomatologia do stress

2. Avaliação de estressores auto-produzidos

3. Treino comportamental-cognitivo

a. Mudança no estilo cognitivo;

b. Redução da excitabilidade emocional;

c. Redução da excitabilidade física;

d. Treino de assertividade;

e. Treino em resolução de problemas;

f. Auto-controle da ansiedade;

g. Manejo da hostilidade, irritabilidade

h. Administração do tempo;

i. Redução do Padrão Tipo A do comportamento;

4. Mudança de estilo de vida com relação a:

a. ATIVIDADE FÍSICA;

b. NUTRIÇÃO;

c. RELAXAMENTO

5. Seguimento para incentivar a adesão ao tratamento

88

ANEXO 31: ASSERTIVIDADE

(CABALLO, 1996; CABALLO, 2003)

• É a eficácia de se conseguir os objetivos

• É a eficácia para manter ou melhorara a relação com outra pessoa

• É a eficácia para manter a auto-estima

• É uma característica do comportamento e não da pessoa.

• É ter dificuldades em:

o Iniciar ou manter conversações.

o Falar em público.

o Exprimir amor, agrado ou afeto.

o Defender os próprios direitos.

o Pedir ou recusar favores.

o Aceitar elogios.

o Exprimir opiniões pessoais, especialmente a s discordantes.

o Exprimir incômodo ou desagrado.

o Desculpar-se ou admitir ignorância.

o Pedir mudança no comportamento do outro.

o Enfrentar críticas.

• O treinamento de assertividade envolve:

o Treinamento das habilidades

o Redução da ansiedade

o Reestruturação cognitiva

o Aprender a distinguir entre comportamento

▪ Assertivo (coopera para objetivos: “Estou contigo”)

▪ Não assertivo (pouca ambição, desejo, opinião)

▪ Agressivo (“A minha maneira ou nada”)

o Treinamento de solução de problemas

1. Avalie a situação

a. Descrição da situação-problema

b. Representação do que o paciente faz normalmente nesta situação.

c. Identificar possíveis distorções cognitivas

i. Que evidencias a apóiam

ii. Em que ela ajuda

89

d. Identificar quais os direitos e deveres das diferentes partes

e. Identificar resposta(s) alternativa(s)

f. Conseqüências dos diferentes caminhos

2. Ensaio comportamental

a. Simulação da nova alternativa em cenas imaginadas da vida real

b. Aprender assim a modificar modos de resposta não adaptativos.

c. Limitar a um problema em uma situação.

d. Escolher uma situação recente ou próxima

e. Ensaio repetido. Começar pelo mais fácil.

f. Mudança de papel entre o paciente e o terapeuta

g. Avaliação da efetividade do ensaio (repetir se necessário)

3. Avaliação do comportamento

a. Determine sua ansiedade na situação (SUDS)

b. Avalie a expressão corporal, facial, prosódia

c. Avalie o conteúdo verbal

4. Prática na vida real

a. Pense nos seus direitos

b. Planeje hora e local para discutir a situação

c. Defina o problema especificamente

d. Descreva seus sentimentos usando mensagens “eu”

e. Expresse o pedido de maneira simples e firme

f. Reforce o pedido. Aponte conseqüências positivas.

g. Comporte-se de forma assertiva em situação real (tarefa)

h. Prossiga lentamente para outras situações

Registre tudo

90

ANEXO 32: RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

(CABALLO, 1996)

• Orientação para o problema

o Reconhecer o problema no momento em que ocorre (veja as emoções!)

o “Problemas são normais na vida. Enfrentá-los é a solução.”

o Cada pessoa é capaz de exercer soluções de problemas

o Compromisso de dedicação de tempo e esforço para a solução.

• Especificar o problema

o Busca de informações (detetive)

o Descrição dos fatos e diferenciá-los do que é suposição ou interpretação

o Diferenciação do que é relevante do que não é

• Projetar soluções

o Listar todas as soluções possíveis

▪ Quanto mais, melhor.

▪ Quanto mais variadas, melhor.

▪ Adie julgamentos

o Selecione soluções gerais

o Soluções intermediárias (passos mais fáceis)

o Soluções também focadas na emoção (como conviver com o problema)

o Rever “soluções” mal adaptativas do passado

o Avaliar prós e contras

• Identificar obstáculos

o Demandas conflitivas

o Comprometimento cognitivo (baixa concentração, pensamento lento etc.)

o Sobrecarga emocional (ansiedade, depressão)

o Distorções cognitivas

o Evitação (procrastinação, esquecimento)

o Fatores sociais (falta de apoio, críticas, conselhos contraditórios)

o Problemas práticos (falta de recursos, tempo, poder)

o Fatores estratégicos (perfeccionismo, procura de solução ampla demais)

• Tomada de decisão

91

o Antecipação dos resultados de cada solução proposta

▪ Conseqüências positivas e negativas, a curto e longo prazo

o Comparar os resultados das soluções propostas

▪ Pela capacidade de resolver o problema

▪ Pela capacidade do indivíduo de aplicá-la

▪ Pelo tempo e esforço empregados

▪ Pelo bem estar ou mal estar pessoal e geral gerados

o Preparar a aplicação da solução

▪ Definir tarefas principais

▪ Listar tarefas secundárias

▪ Definir recursos

▪ Definir prazos

▪ Definir sistema de controle

o Decidir!

• Implementar o plano

o Registrar cada etapa concluída

o Criar sub-planos dependendo dos obstáculos

• Avaliar→ controlar→ retomar plano

92

ANEXO 33: RAIVA

(GREENBERGER e PADESKY, 1995; LIPP, 2005)

• Relaxamento

• Distração

• Reestruturação cognitiva

o Emoções (irritado, zangado, irado)

o Pensamentos (É injusto! Ele é mau! A regra foi quebrada!)

o Reações físicas (Contração muscular, vermelhidão, taquicardia)

o Comportamento (Defesa, ataque, agressão)

• Antecipação e preparação de eventos

o Imaginar situações

o Ensaiar reações

• Reconhecimento dos primeiros sinais

o Sinais físicos

o Emoções

• Dar um tempo

o Faça um intervalo (curto? longo?)

o Saia de perto

• Enfrentamento ativo

o Usar auto conversa que esfria

o Evitar as que esquentam

o Empatizar

• Exposição

o Classificar as situações que causam raiva

o Ponderar as intensidades de 0 a 10

o Exposição imaginária às situações, começando pelas que causam menos raiva

o Associar com relaxamento SN

Exposição ao vivo.