avaliação cognitivo comportamental

Maria Cristina CanavarroFaculdade de Psicologia e de Ciências da Educação

Universidade de Coimbra

Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos IIAulas Práticas

Avaliação Cognitivo-Comportamental

AvaliaçãoAvaliaçãoFormulação de

Caso

(hipóteses)

Formulação de

Caso

(hipóteses)

Protocolo

Terapêutico

Protocolo

Terapêutico

Momentos do processo terapêutico

Características Gerais da

Avaliação

� A avaliação é a base para a definição das estratégias de tratamento.

� É um processo contínuo: a avaliação não termina com a implementação do tratamento.

� A linha existente entre avaliação e intervenção é muito ténue: ao avaliar o terapeuta está também a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do doente à intervenção realizada.

� A avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.

Características Gerais

Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente testando e refinando a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização à medida que o doente muda, testando a eficácias das intervenções realizadas e monitorizando os progressos na terapia.

(Freeman et al., 1990)

Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente testando e refinando a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização à medida que o doente muda, testando a eficácias das intervenções realizadas e monitorizando os progressos na terapia.

(Freeman et al., 1990)

Características Gerais (cont.)

Uma avaliação cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes parâmetros:

� Avaliação multidimensional dos comportamentos, emoções e cognições;

� Os comportamentos, emoções e cognições são uma amostra de um padrão comportamental mais vasto;

� Estabelecimento de relações funcionais entre o meio, os comportamentos, as cognições e as emoções (análise funcional);

� Estreita ligação entre a avaliação e o tratamento.

Objectivos da Avaliação

Objectivos

� Identificar os comportamentos que integram um “problema” e as variáveis que integram o seu aparecimento;

� Estabelecer os objectivos que se pretendem alcançar com a intervenção psicoterapêutica;

� Obter informação relevante para a selecção das técnicas terapêuticas mais apropriadas para cada caso;

� Avaliar, de forma precisa, os resultados da intervenção, tanto à medida que estes vão surgindo, como no final do processo terapêutico.

Objectivos- Kendall, 1981

� Estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de emoções;

� Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao coping;

� Confirmar os efeitos dos tratamentos;

� Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou implicados nos efeitos de manipulação.

O processo de Avaliação Clínica

O Processo de Avaliação Clínica

AvaliaAvaliaçção Inicialão Inicial

� O objectivo é obter informação específica acerca dos problemas do doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia � para elaborar uma conceptualização inicial do caso e formular um plano prévio de tratamento.

� É necessária a recolha de bastante informação num período limitado de tempo � geralmente através de uma entrevista estruturada ou semi-estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilização de outros procedimentos de aaliação.

� O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturação na entrevista inicial. Contudo, não se deve prender demasiado a uma entrevista previamente estruturada, podendo parecer insensível e pouco empático.

Deve existir um equilíbrio entre estruturação e flexibilidade!


AvaliaAvaliaçção ão InicialInicial

� A postura do terapeuta é fundamental nesta fase de avaliação, já que dela pode depender o estabelecimento de uma relação terapêutica adequada.

� O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitação incondicional

� A própria postura corporal, enquanto comunicação não verbal, deve mostrar que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente � não deve adoptar nem uma postura demasiado “relaxada” (pode ser interpretada como sinal de desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rígida (poderáintimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).

Deve deixar claro que o seu papel não é o de julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele colaborativamente, no sentido de encontrar

soluções para os seus problemas.


AvaliaAvaliaçção ão durantedurante o curso da terapiao curso da terapia

� O objectivo é avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais do doente nas situações problemáticas.

� Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente, pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.

� Esta avaliação deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualização clara do problema e um planeamento estratégico das intervenções.


AvaliaAvaliaçção no ão no finalfinal da terapiada terapia

� Nesta fase o objectivo é avaliar até que ponto foram alcançados os objectivos estabelecidos no início do processo terapêutico, ou seja, os ganhos terapêuticos.

� Para tal, contribuem:

� Relatos subjectivos do doente� Dados objectivos obtidos a partir dos questionários de auto-resposta no final da terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores.

� Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.

Métodos de Avaliação

Métodos de Avaliação Cognitivo-Comportamental

Métodos de

Avaliação

Cognitivo-

Comportamental

Métodos de

Avaliação

Cognitivo-

Comportamental

Métodos Indirectos

Métodos Directos

Entrevista CC

Questionários e

Escalas

Observação

Directa

Auto-

Monitorização

Medidas Psicofisiológicas

Entrevista com outros

significativos


1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínicanica

� A entrevista é uma parte integrante de toda a avaliação e processo terapêutico

� É um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental

� O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorrem na situação em que está a ser alvo de discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa � contudo, o doente nem sempre tem acesso às suas cognições, colocando em causa o rigor da informação.

É nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe informação, se tomam decisões e estabelecem os objectivos terapêuticos e prioridades.


1. Entrevista Cl1. Entrevista Clíínica (cont.)nica (cont.)

� Um dos objectivos é estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não psicopatologia.

� Para alcançar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnóstico existentes. Exemplos:

� ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).

� SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First, Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)

� SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders – First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).

� Há uma estreita ligação entre os conteúdos pesquisados naentrevista e a informação necessária para a elaboração da históriaclínica �� a avaliação segue os parâmetros da história clínica.


1. Entrevista Clínica (cont.)

Fases:

1) Avaliação Cognitivo-Comportamental (recolha de informação relativamente aos parâmetros da história clínica);

2) Elaboração de hipóteses funcionais (formulação);

3) Estabelecimento de prioridades e definição de objectivos;

4) Selecção de procedimentos terapêuticos;

5) Intervenção terapêutica;

6) Avaliação dos resultados da intervenção.


2. 2. Entrevista com outros significativos

� Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar a recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão.

� Permite avaliar mais facilmente aspectos como:

� Extensão dos problemas;

� Situações específicas que determinam a ocorrência dos problemas;

� Grau em que a família mais próxima está envolvida e éafectada.

� É útil para averiguar o papel da família na manutenção dos problemas.


3. Registos de auto3. Registos de auto--monitorizamonitorizaççãoão

� É uma técnica de aplicação simples, que permite avaliar:

� as cognições e os comportamentos relevantes,

� a sua frequência,

� a sua duração,

� emoções associadas,

� e os determinantes situacionais.

� Este procedimento pode assumir várias formas:

� Diário

� Gravações áudio

� Questionários estruturados

� Folhas de registo adaptadas ao caso


33. Registos de auto-monitorização (cont.)

� Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas émuito utilizado. É também frequente a inclusão de uma coluna destinada àprodução, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das emoções, depois destes serem elaborados.

� Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informação relativamente a:

� Situação estímulo

� Respostas emocionais

� Cognições

� Intensidade das emoções

� Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos automáticos


33. Registos de auto-monitorização (cont.)

• Identificação de pensamentos automáticos (“O que me está a passar pela cabeça neste momento?”)

• Compreensão da associação pensamentos emoções e comportamentos

• Formas de gerar pensamentos alternativos


• Como construir pensamentos alternativos?(Através da formulação de perguntas a si próprio… Beck, 1995):

- “Que provas tenho de que este pensamento é verdadeiro?”- “Que provas é que me permitem dizer que é falso?”- “Existe alguma explicação alternativa?”- “Qual a pior oisa que me poderia acontecer?”- “Será que eu era capaz de a ultrapassar?”- “ O que é que de melhor poderia aontecer?”- “Qual é a consequência mais realista?”-“Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automático?”- “Quais seriam as consequênias, se mudasse esta minha maneira de

pensar?”- “O que é que eu posso fazer para tal?”-” Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o

que é que eu lhe diria?”- “Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?”

-


4. Questionários de Auto-Resposta

� Instrumentos de fácil administração;

� São cotados através de sistemas numéricos que permitem uma rápida interpretação das respostas;

� A existência de dados normativos faculta a comparação dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos;

� A possibilidade de aplicação antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clínico avaliar a eficácia da intervenção;

� Por apresentarem a vantagem da quantificação são muito utilizados na investigação;

� Existem questionários de auto-resposta específicos para os principais quadros clínicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);

� São um complemento importante da entrevista.


5. Observa5. Observaçção Directa (ão Directa (In Vivo/RoleIn Vivo/Role--Playing/Testes Playing/Testes ComportamentaisComportamentais))

� É um complemento na avaliação cognitivo-comportamental;

(A) In Vivo(A) In Vivo

� Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo só ocorre na presença de outros acontecimentos ou em locais que não podem ser recriados no gabinete;

� Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento-alvo e interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural;

� Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.



(B) Role(B) Role--PlayingPlaying

� A observação directa pode ser feita no gabinete, através do recurso a role-playing;

� Os role-play são utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente em situações de interacção social;

� Técnica que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o sujeito deve responder de acordo com a sua forma habitual;

� Coloca em prática situações problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade para o doente, e avalia as cognições presentes nessas situações. Permite compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus ciclos interpessoais disfuncionais.



(C) Testes de Evitamento Comportamental(C) Testes de Evitamento Comportamental

� Vários testes de evitamento comportamental têm sido utilizados para avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade;

� Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única (Taylor, 1998): o terapeuta apresenta ao doente uma situação que encerra um estímulo temido para si. Posteriormente, é pedido ao doente que se aproxime o mais possível do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximação máxima. O comportamento de evitamento é avaliado, por exemplo, através da distância a que ficou do objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontação do mesmo.

� Teste de Evitamento Comportamental de tarefas múltiplas (Rachmanet al.): o doente tem que completar um número de diferentes tarefas relacionadas com o medo.



(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)

Limitações:

� Um dos problemas que poderá surgir com a sua utilização resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser específicos de determinadas situações;

� Quando um teste é realizado no gabinete poderá falhar por não ser capaz de identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito.


6. Medidas Psicofisiol6. Medidas Psicofisiolóógicasgicas

� Permitem uma avaliação mais precisa.

� Confrontação do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que verdadeiramente é.

� Exemplo: auto-monitorização da frequência cardíaca numa situação ansiógena.

� Limitações:

� Avaliação de uma situação emocional através de uma parcela�Meios dispendiosos� Exemplo: a frequência cardíaca é diferente da percepção da frequência cardíaca

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